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Martes 19 / febrero / 2013

Cervicalgia y dorsalgia

Filed under: guias clinicas — José Pedro Martínez — febrero 19th, 2013 — 4:06 PM

Cervicalgia y dorsalgia

fisterraFecha de la última revisión: 02/06/2011
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Índice de contenidos

¿De qué hablamos?
¿Cómo llegamos al diagnóstico?
Algoritmo
¿Cómo tratamos el dolor cervical y dorsal?
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¿De qué hablamos?

Tras el dolor lumbar, la cervicalgia y la dorsalgia son una de las causas más frecuentes de consulta en atención primaria. Se calcula que el 10% de la población presentará dolor cervical, y en un 25% de los casos de forma crónica (>3 meses) y/o recidivante (Castellón P, 2004; Bordas JM, 2002). Además es origen de numerosas bajas laborales, estimándose que hasta entre un 11-14% de los trabajadores ven limitada su actividad por dolor cervical. El 1% desarrolla déficits neurológicos.

La cervicalgia es el dolor en la región cervical que puede extenderse al cuello, cabeza o a la extremidad superior y que limita los movimientos.

La mayor parte de los dolores cervicales están causados por patología mecánica (90%) (Fernández M, 2009; Martinez C, 2010). Es frecuente la cervicalgia postraumática secundaria a un accidente de tráfico (“latigazo cervical”).

El dolor cervical afecta más a mujeres, tiende a aumentar con la edad y se relaciona con trabajos con alta exigencia o en los que haya que realizar un mayor esfuerzo físico (posturas forzadas, trabajos sedentarios, sobrecarga física, y movimientos repetitivos). El ser fumador o la exposición al tabaquismo también incrementa el riesgo de cervicalgia. Además se relaciona con el estrés psíquico. Se ha observado que la personalidad neurótica y la presencia de cuadros depresivos son factores que aumentan la probabilidad de recurrencia de dolor cervical (Côté P, 2010; Haldeman S, 2008).

La dorsalgia es menos frecuente que el dolor en región cervical y lumbar, pero es frecuente que exista juntamente con éstos. Es importante considerar que muchos dolores dorsales son referidos, es decir, son manifestación de patología existente en órganos torácicos y abdominales (Hogg-Johnson S, 2010; Mulero J, 2005).

Las causas más frecuentes de dolor cervical se describen en la Tabla 1.
Tabla 1. Causas de dolor cervical.

Cervicalgia simple o aislada
Dolor cervical mecánico
Cervicalgia irradiada
  • No segmentaria
  • Segmentaria: radiculopatías.
Dolor cervical inflamatorio
Enfermedades reumáticas
  • Artritis reumatoide.
  • Fibromialgia.
  • Artritis crónica juvenil.
  • Polimialgia reumática.
  • Espondilitis anquilosante y otras espondiloartropatías.
  • Polimiositis.
  • Enfermedad Forestier-Rotes Querol.
  • Hiperostosis anquilosante vertebral.
Tumores (primarios o metastáticos)
Infecciones
  • Discitis.
  • Osteomielitis.
  • Meningitis.
  • Herpes zoster.
  • Enfermedad de Lyme.
Dolor cervical referido
  • Enfermedades abdominales y diafragmáticas: vesícula biliar, absceso subfrénico, páncreas, hernia hiatal, úlcera péptica.
  • Cardiopatía isquémica.
  • Aneurisma de aorta.
  • Tumores del vértice pulmonar.
  • Insuficiencia vertebrobasilar.
  • Patología acromioclaviculares.
  • Patología temporomandibular.
  • Síndrome del desfiladero torácico.

La cervicalgia aislada o simple es aquella que se limita a la región cervical. Puede presentarse bruscamente, en relación a espasmos musculares que afectan a los músculos paravertebrales y se extienden hasta el músculo trapecio. Cursa con gran impotencia funcional y se relaciona con movimientos bruscos y forzados, corrientes de aire o frío. Suele ceder en unos días, pero puede durar hasta 6 semanas. La causa más frecuente de dolor cervical es la artrosis cervical (cervicoartrosis), sobre todo en las zonas de más presión C4-C5 y C5-C6. Suele tener un comienzo más insidioso. En algunos casos, el dolor no desaparece nunca existiendo periodos de exacerbación. Se acompaña de parestesias y rigidez. Puede irradiarse el dolor, pero no de forma segmentaria. Aún siendo el origen más frecuente de dolor, no toda artrosis observada en una radiografía es causa de cervicalgia. Hay una pobre relación entre el grado de artrosis observado en la radiografía y el grado de dolor. Son frecuentes las alteraciones radiográficas de cervicoartrosis en adultos asintomáticos a partir de los 30 años. El 85% de los mayores de 60 años tienen algún grado de degeneración discal (Pastor A, 2005; Contreras MA, 2002; Rojas M, 2002).

El dolor cervical puede irradiarse a región occipital e incluso frontal, descrito como dolor opresivo, generalmente de curso crónico con brotes, más frecuente en mujeres. Es el síndrome cervicocefálico. Es frecuente la asociación con múltiples síntomas inespecíficos: mareos, parestesias, artralgias, epigastralgia, disfagia, etc. relacionados con patología ansiosodepresiva.

Cuando el dolor se extiende por la metámera de una raíz o territorio de un nervio periférico, hablamos de una radiculopatía. El paciente suele describir un dolor lancinante con parestesias. Las raíces que con más frecuencia se afectan son C7, C6 y C5. El dolor suele aumentar con la hiperextensión de la cabeza. Los reflejos están abolidos o son anormales. Es más frecuente a partir de los 60 años. En la Tabla 2, se recogen las radiculopatías cervicales.

Cuando se produce la compresión de la medula espinal por artrosis o la existencia de hernias/protusiones, aparece debilidad progresiva en piernas y brazos y espasticidad. Es lo que se conoce como mielopatía. Es una causa rara de dolor cervical. Es más frecuente en varones. A diferencia de las radiculopatías la irradiación puede ser o no segmentaria. Hay que hacer el diagnóstico diferencial con patologías neurológicas como esclerosis múltiple, degeneración subaguda combinada de la médula, esclerosis lateral amiotrófica (Mendioroz M, 2005).
Tabla 2. Radiculopatías cervicales.

abla 2. Radiculopatías cervicales.
Raíz
Espacio
Dolor y/o
Parestesias
Reflejo
afectado
Pérdida
motora
C5 C4-C5 Cara externa del hombro y del brazo hasta el codo. Bicipital Abducción y flexión del brazo (deltoides y bíceps).
C6 C5-C6 Cara externa del hombro, brazo, antebrazo, 1º dedo y a veces 2º dedo. Bicipital y estiloradial Flexión del brazo y supinación de la muñeca.
C7 C6-C7 Cara posterior del hombro, brazo, antebrazo, 2º, 3º, 4º dedo. Tricipital Extensión del brazo.
C8 C7-D1 Cara interna del brazo y antebrazo, 4º, 5º dedo. Tricipital, estilocubital. Extensión del brazo y de la muñeca.

Cuando el dolor es de características inflamatorias es importante realizar el diagnóstico diferencial entre enfermedades reumáticas (muy frecuentemente espondilitis anquilosante y artritis reumatoide), y menos frecuente con tumores (generalmente metástasis de cánceres de próstata, mama, riñón, pulmón y tiroides) e infecciones (espondilodiscitis, ocasionada por s. aureus, M. tuberculosis y brucella, entre otros).

Ante una dorsalgia es importante diferenciar si el dolor ha comenzado bruscamente o si por el contrario ha aparecido lentamente. Debemos sospechar una fractura patológica en una mujer que ante un traumatismo de baja intensidad o una sobreesfuerzo comienza con dolor. Toda fractura osteoporótica que asiente por encima de D6 debe hacernos sospechar de neoplasia. La región dorsal es también asiento frecuente de mieloma.

En los niños y jóvenes puede existir dolor dorsal por la existencia de alteraciones en la alineación como cifosis y escoliosis. Aunque es más frecuente en los adultos ya que además existen lesiones artrósicas asociadas. La enfermedad de Scheuermann o cifosis juvenil es un dolor en D5-D12. Se caracteriza por ir produciendo un acuñamiento progresivo de las vértebras, por lo que se genera una cifosis.

La artrosis dorsal por sí sola rara vez es causa de dolor. Sí es más frecuente encontrar mujeres entre los 16-40 años con dolor continuo de diferentes características en región dorsal, sobre todo D2-D5, que se asocia a contracturas musculares y se acompaña de parestesias y sensación de pérdida de fuerza. Es la dorsalgia crónica benigna. Aparece aumentada en profesiones con flexión del tronco (por ejemplo, administrativas) y durante la lactancia.

En la Tabla 3, se recogen las causas más frecuentes de dorsalgia.
Tabla 3. Causas de dolor dorsal.

Tabla 3. Causas de dolor dorsal.
Dorsalgia Mecánica Aguda
  • Fractura (patológica o no) vertebral.
  • Hernia discal.
Crónica
  • Enfermedad Scheuermann (cifosis juvenil o displasia de crecimiento).
  • Cifosis y escoliosis.
  • Espondiloartrosis.
  • Dorsalgias funcionales: dorsalgia funcional benigna.
Dorsalgia Inflamatoria Enfermedades Reumáticas
  • Fibromialgia.
  • Espondiloartrosis y degeneración discal.
  • Espondilitis anquilosante y otras espondiloartropatías.
  • Osteoporosis (aplastamientos vertebrales/fracturas).
  • Síndrome dolor miofascial.
Tumores: primarios, metastáticos, mieloma.
Infecciones
Dorsalgia Referida
  • Enfermedades abdominales: vesícula biliar, páncreas, úlcera péptica.
  • Cardiopatía isquémica.
  • Pericarditis.
  • Aneurisma de aorta.
  • Herpes zoster.

¿Cómo llegamos al diagnóstico?

Lo más importante es realizar una buena anamnesis y una correcta exploración física. Las pruebas de imagen no son necesarias desde el inicio, y su solicitud debe venir a confirmar las sospechas diagnósticas y correlacionarse con los síntomas y signos que presenta el paciente.

Antecedentes personales. Tipo de trabajo, práctica de deportes, antecedentes familiares de enfermedades inflamatorias, problemas psíquicos.
Características del dolor. En principio, debemos diferenciar si se trata de un dolor mecánico o bien es de características inflamatorias (Tabla 4). Además se debe registrar cuando apareció, donde se localiza, por donde se extiende, síntomas acompañantes. Una forma de comienzo aguda sugiere contractura muscular o irritación radicular, mientras que una forma progresiva es más habitual en la patología degenerativa. El dolor referido suele tener una localización profunda e imprecisa y no suele acompañarse de parestesias. La afectación neurológica viene determinada por la existencia de déficit motor, disminución o abolición de reflejos osteotendinosos y maniobras radiculares positivas. El grado de limitación funcional puede registrarse de acuerdo a la siguiente clasificación:

Grado I: no signos de patología grave y mínima interferencia en las actividades diarias.
Grado II: no signos de patología grave pero interferencia en las actividades diarias.
Grado III: cervicalgia con síntomas o signos neurológicos (radiculopatía).
Grado IV: cervicalgia con patología grave (fractura, mielopatía, infección tumores, etc.).

Esta clasificación puede ser útil para determinar la realización de pruebas de imagen desde el inicio y la necesidad de tratamientos más agresivos (grados III y IV).

Tabla 4. Tipos de dolor.

Tabla 4. Tipos de dolor.
Dolor Mecánico
  • No constante.
  • Se produce con la movilización.
  • Mejora con el reposo.
  • Puede dificultar el inicio del sueño, pero no despierta al paciente.
  • Patología degenerativa.
  • Lesiones óseas, ligamentosas y de partes blandas.
Dolor Inflamatorio
  • Constante.
  • Aumenta con los movimientos.
  • No mejora con reposo.
  • Despierta al paciente por la noche.
  • Inflamaciones articulares.
  • Infecciones.
  • Tumores.

La exploración física debe basarse en 4 puntos:

Inspección de todo el raquis con el paciente en bipedestación. Hay que observar las curvaturas, si existen asimetrías, posiciones antiálgicas, atrofias musculares.
Palpación de zonas dolorosas, musculatura paravertebral, y si existen masas.
Comprobar la movilidad, primero la activa y posteriormente la pasiva y la movilidad contrarresistencia (sólo en la columna cervical). Cuando la movilidad activa está limitada o es dolorosa sugiere lesión articular y/o extraarticular (músculos o tendones). En la artrosis cervical está limitado principalmente los movimientos de lateralización.
En columna cervical es importante explorar la sensibilidad, la fuerza y los reflejos.

Existen una serie de maniobras especiales para explorar la región cervical. Las llamadas radiculares provocan estiramiento o compresión de las raíces nerviosas, por tanto si son positivas, indican lesión de las mismas:

Tabla 5. Maniobras de exploración cervical.

Tabla 5. Maniobras de exploración cervical.
No radiculares
Maniobra de Adson Paciente en bipedestación y el explorador detrás y a un lado. Se palpa pulso radial, se lleva brazo hacia atrás en extensión y rotación externa y se gira la cabeza hacia el lado explorado. Si disminuye pulso radial sugiere síndrome del escaleno o costilla cervical.
Maniobra de Bustos Paciente sentado. Se desliza el dedo por la línea media occipital desde C2 hasta C6-C7. No se debe palpar relieve alguno.
Radiculares
Síntoma de Lhermitte Flexión de la columna cervical. Es positivo si el paciente refiere dolor como descarga eléctrica que desciende por el raquis incluso hasta EEII.
De estiramiento o de Lassegue del brazo. Brazo en abducción 90 ºC y el antebrazo vertical. Se extiende el codo tirando del brazo hacia abajo y hacia atrás. Con la otra mano se flexiona lateralmente la cabeza del paciente hacia el lado contrario. Es positivo si aumenta o desencadena dolor.
De compresión caudal de la cabeza o de Spurling. Paciente sentado y explorador detrás. Con ambas manos el explorador presiona la cabeza del paciente en sentido craneocaudal y con una ligera inclinación sobre el lado afecto. Es positivo si aumenta o desencadena dolor.

La prueba de imagen fundamental será la radiografía de columna cervical y dorsal. Se solicitarán 2 proyecciones anteroposterior (AP) y lateral. La proyección AP es útil para valorar la altura y alineación de los cuerpos vertebrales, las articulaciones unciformes, así como las apófisis espinosas. La lateral es la de mayor valor, ya que visualiza el 70% de las alteraciones detectables. Se considera una proyección lateral adecuada cuando permite visualizar desde la base occipital hasta T1. En algunos casos está indicada una proyección oblicua, cuando se sospecha afectación de los agujeros de conjunción y de la articulación interapofisaria, si existe clínica de radiculopatía. Cuando exista traumatismo previo las radiografías se solicitaran desde el inicio.

La existencia de clínica neurológica obliga a solicitar una RMN, ya que es la técnica que mejor visualiza la patología intrarraquídea. Se puede complementar con el electromiograma para localizar las raíces o nervios afectados. El TAC es útil para el estudio de las partes blandas (McRae R, 2004; Sanfélix G, 2005).

El diagnóstico del dolor cervical y dorsal es similar y viene recogido en el Algoritmo (Villarroel JN, 2005; Isaac Z, 2011).
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Algoritmo
Actuación ante el dolor cervical


¿Cómo tratamos el dolor cervical y dorsal?
(Anderson BC, 2011; González S, 2005; Robinson J, 2011)

La mayoría de los pacientes con cervicalgia y dorsalgia mecánica mejorarán en 2-3 semanas. El tratamiento debe incluir modificación de la postura sobre todo al dormir y ejercicios en casa (reeducación muscular y medidas higiénicas de la columna). Si a pesar de estos tratamientos, persiste el dolor se puede realizar rehabilitación. No se recomienda la realización de tracción cervical como tratamiento.

Tabla 6. Medidas higiénicas de la columna.

Posturales

  • Acostado boca arriba: deberá colocarse una almohada pequeña en cabeza sin abarcar hombros, y una almohada pequeña bajo las rodillas para mantener una flexión de 15 grados.
  • Acostado de lado: colocar una almohada grande entre cuello y hombro y una almohada entre las rodillas.
  • Acostado boca abajo: colocar una almohada bajo la cintura y una pequeña bajo los tobillos; la cabeza rotarla del lado que se desee.
  • Sentado: utilizar de preferencia una silla con respaldo recto con flexión de cadera a 90 grados y de rodillas a 90 grados.
  • De pie: se recomienda semiflexionar una rodilla (posición de descanso del soldado) o apoyarla en un banquito de aproximadamente 20 centímetros de altura. Así mismo, se deberá alternar la semiflexión de la rodilla con ambas piernas.
  • Adoptar las posiciones a las actividades de la vida diaria y laborales.

Manejo de cargas

  • Al recoger objetos del piso, pesen o no, deberá agacharse con las rodillas flexionadas y cargar el objeto pegado al cuerpo.
  • Al cargar un objeto, se deberá intercambiar el peso en cada brazo.
  • Al cargar dos objetos se deberá realizar simétricamente para nivelar la carga.
  • Para cargar objetos muy pesados se deberá auxiliar con carritos, ganchos y montacargas.
  • Para empujar o jalar objetos, se deberá colocar una pierna adelante, flexionando la rodilla al realizar el movimiento.
Fuente: González Ramírez et al. Guía clínica para rehabilitación de esguince cervical.
  • Para el alivio del dolor en dolores moderados se recomiendan tratamientos breves con paracetamol y anitinflamatorios no esteroideos, a los que se pueden añadir  opioides menores si el dolor es grave. Si el dolor interfiere con el descanso nocturno, se puede prescribir un antidepresivo tricíclico y un relajante muscular por la noche o dosis muy bajas durante el día si existe contractura muscular.
  • El collarín cervical no debería ser utilizado más de 3 horas al día, sólo si existe un dolor muy importante y no más de 1-2 semanas. Se puede retirar mientras el cuello no soporte el peso de la cabeza. No retirar durante el sueño, cuando la relajación es máxima y existe más riesgo de movilidad incontrolada.
  • La cirugía no se recomienda en ausencia de síntomas de radiculopatía o mielopatía. Si existe radiculopatía se debe comenzar por un tratamiento conservador con analgésicos orales y si el dolor es importante se puede añadir dosis bajas de prednisona. Cuando el dolor está controlado, se puede iniciar rehabilitación. Si a pesar del tratamiento persisten los síntomas de dolor, pero no existe empeoramiento neurológico, se pueden administrar esteroides vía epidural, antes de plantearse la cirugía.

Bibliografía

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Más en la red
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Autores
Sonia López Cuenca Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (1)
Daymi Luján Morera Médico Especialista en Medicina del Deporte (2)
Rosario Lucinda Osorio Prudencio Médico Residente de Medicina Familiar y Comunitariao (3)
(1) Hospital Universitario de Getafe. Madrid.

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