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Martes 19 / febrero / 2013

Artrosis

Filed under: guias clinicas — José Pedro Martínez — febrero 19th, 2013 — 3:40 PM

Artrosis

fisterraFecha de la última revisión: 28/02/2012
Guía

Algoritmos

Índice de contenidos

¿De qué hablamos?
¿Cómo se manifiesta clínicamente?
Diagnóstico de la OA
Tratamiento
Algortimo de tratamiento de la artrosis
Bibliografía
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¿De qué hablamos?

La artrosis (OA) es una enfermedad degenerativa que se produce al alterarse las propiedades mecánicas del cartílago y del hueso subcondral y que, a su vez, es expresión de un grupo heterogéneo de patologías de etiología multifactorial, con manifestaciones biológicas, morfológicas y clínicas similares (De Miguel, 2000).

La OA es la enfermedad articular más frecuente y es la causa más importante de discapacidad entre los ancianos en nuestro país y en otros del mundo occidental. Su prevalencia en España es de un 10,2% para OA de rodilla y de 14% para OA de manos. Las enfermedades osteomusculares están relacionadas con el 50,7% de las incapacidades laborales. La OA es la enfermedad más frecuente tanto en número de episodios de incapacidad temporal como en número de días de pérdida laboral (Lafflon, 2001).

Aunque las causas de OA no son completamente conocidas, se sabe que en el desarrollo de la enfermedad intervienen factores bioquímicos, biomecánicos, inmunológicos y de la respuesta inflamatoria. La teoría más generalizada defiende que se produce un desequilibrio entre el programa catabólico y el anabólico del condrocito, cuyo resultado final es una destrucción acelerada de la degradación de la matriz extracelular (De Miguel, 2000).

La OA puede estar asociada o ser causada por:

Factores genéticos.
Sexo femenino.
Edad (mayor edad).
Obesidad (IMC > 30).
Ocupación y actividad laboral.
Práctica de deporte profesional.
Alteraciones de la alineación.
Traumatismos o artritis previas (sépticas, sobre todo).
Trastornos del desarrollo o enfermedades congénitas: factores mecánicos y locales (diferente tamaño de las piernas, varo o valgo exagerado, síndrome de hipermovilidad, escoliosis), displasias óseas.
Menopausia.
Enfermedades por depósito de calcio.
Enfermedades metabólicas: hemocromatosis, ocronosis, enfermedad de Gaucher, hemoglobinopatía, Ehlers-Danlos.
Enfermedades endocrinas: diabetes mellitus, acromegalia, hipotiroidismo, hiperparatiroidismo.
Otras enfermedades óseas y articulares: necrosis avascular, artritis reumatoide, artritis gotosa, artritis séptica, enfermedad de Paget, osteoporosis, osteocondritis.
¿Cómo se manifiesta clínicamente?
Desde el punto de vista clínico se caracteriza por:

Dolor de características mecánicas, en relación con el uso de la articulación. Puede ser intermitente y autolimitado en su inicio y más persistente conforme avanza la enfermedad. Cuando aparece durante el reposo y por la noche suele indicar enfermedad grave, aunque hay que descartar otros diagnósticos.
Rigidez: después de un período de inactividad. Es característica la rigidez matutina menor de 30 minutos.
Limitación de la función articular e inestabilidad.
Deformidad articular y aumento del tamaño articular.
Grados variables de inflamación local.
Incapacidad funcional, que ocasiona problemas de dificultad para la deambulación o realización de tareas de la vida diaria, que pueden generar trastornos ansiosos y depresivos.

Cualquier articulación puede verse afectada por OA, aunque tiene predilección por algunas de ellas y suele respetar otras. Las localizaciones más frecuentes de OA primaria son: manos (interfalángicas distales y proximales, articulación trapeciometacarpiana de primer dedo), rodillas, caderas, columna cervical y lumbar y pies (metatarsofalángica del primer dedo). Es raro que afecte a: hombro, codo, carpo, tarso y tobillo. Su implicación debe hacernos buscar otra etiología, sobre todo traumática y metabólica.

La exploración articular muestra áreas de sensibilidad y dolor a la presión y al movimiento, crepitación, deformidad, ensanchamiento óseo, restricción de movimientos articulares y, en etapas avanzadas, subluxaciones. Los derrames articulares no son infrecuentes. En la OA de rodilla la debilidad y la atrofia muscular también son frecuentes.

Diagnóstico de la OA

El diagnóstico de la OA es clínico y radiológico. La radiología por sí misma no es diagnóstica; mientras el 60-70% de las personas mayores de 60 años presentan alteraciones radiográficas de OA, sólo el 20% tienen sintomatología de enfermedad. En las extremidades es aconsejable realizar radiografía de la articulación contralateral, ya que habitualmente las lesiones son bilaterales y asimétricas.

Los hallazgos radiológicos traducen los cambios patológicos que ocurren en la OA y son:

Pinzamiento o estrechamiento del espacio articular.
Esclerosis subcondral.
Osteofitos.
Quistes subcondrales.
Luxaciones articulares y/o alteraciones del alineamiento óseo.

Actualmente, desde el punto de vista clínico, no está justificado realizar una ecografía o una RMN para el diagnóstico de OA; sin embargo, estas dos técnicas pueden ser de ayuda para descartar otras patologías asociadas (bursitis, meniscopatías…).

La artroscopia es un procedimiento que permite la visualización e instrumentación en patología articular sin necesidad de apertura quirúrgica. Su principal finalidad es terapéutica, permite realizar lavados articulares para la extracción de cuerpos libres y reparar lesiones que se pueden asociar a la OA como meniscopatía degenerativa.

No existen pruebas de laboratorio específicas para la OA. La velocidad de sedimentación globular, el hemograma, bioquímica y orina elemental son normales. El líquido sinovial es viscoso, filante, transparente y con escasa celularidad (con menos de 2.000 células por microlitro).
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Tratamiento

Los objetivos del tratamiento de la artrosis son: fomentar la educación sanitaria del paciente respecto a la artrosis y su tratamiento, aliviar el dolor, mantener o mejorar la función articular y retrasar la progresión del daño estructural de las distintas articulaciones (Jordan, 2003). El tratamiento de esta enfermedad debe ser individualizado y multidisciplinar (Conhaghan, 2008).

Las modalidades terapéuticas pueden clasificarse en tres grandes grupos: tratamiento no farmacológico, tratamiento farmacológico y tratamiento quirúrgico.
Tratamiento no farmacológico

En la artrosis de rodilla, cadera y mano el tratamiento no farmacológico constituye la piedra angular para su manejo y debe mantenerse siempre para el control de la enfermedad. Las medidas farmacológicas son más efectivas cuando se combinan con medidas no farmacológicas. El tratamiento de la artrosis debe individualizarse en función de los factores de riesgo de la misma, la sintomatología y discapacidad, los signos inflamatorios, localización y grado de lesión estructural, y de los deseos y expectativas del paciente (Jordan, 2003; Zhang, 2005; Zhang, 2007; Conhaghan, 2008).

La información al enfermo y a sus familiares acerca de la artrosis, autocuidados, ejercicios y nutrición mejora la relación médico paciente y algunos parámetros relacionados con la calidad de vida.

La educación pretende estimular la autoeficiencia y modificar el comportamiento. Su objetivo debe ser enseñar al paciente a vivir de acuerdo con sus limitaciones articulares, evitando sobrecargas, modificando posturas incorrectas y realizando actividades adecuadas (Tejedor Varillas, 2009).

El apoyo de los servicios sociales, la terapia ocupacional y las terapias físicas pueden resultar útiles en determinadas ocasiones.

El sobrepeso es un factor de riesgo de artrosis, por lo que es aconsejable intentar conseguir un peso apropiado. Un meta-análisis ha concluido que la reducción de peso mejora la discapacidad y el dolor en pacientes con artrosis de rodilla (Christensen, 2007).

Hay suficiente evidencia científica sobre la eficacia del ejercicio en el alivio del dolor, mejoría subjetiva global del paciente y mejoría de parámetros funcionales en los pacientes con OA. Aún no se ha determinado la pauta de ejercicio óptima (Jordan, 2003), a pesar de lo cual se recomienda realizar ejercicio de forma regular o, al menos, 3 días por semana, durante no menos de 20 o 30 minutos en cada sesión. Se debe evitar la sobrecarga articular, eliminando fuertes y repetidos impactos sobre las articulaciones dañadas, a fin de preservarlas de un posible desgaste adicional por sobreuso. Debemos recomendar la práctica regular de ejercicio suave y adaptado a las diferentes condiciones del paciente, como una indicación más de su tratamiento.

El uso de dispositivos externos en pacientes con artrosis de rodilla está respaldado por una evidencia débil, excepto para los dispositivos de ortosis de la rodilla que reducen el dolor y mejoran la función (Jordan, 2003). No hay evidencia que avale el uso de estos dispositivos en la artrosis de cadera. (Zhang, 2005).

En las recomendaciones EULAR para la artrosis de manos se recomienda el uso de calor local o ultrasonidos, antes o en combinación con ejercicio. Esta recomendación está basada en la opinión de expertos, no hay estudios que lo avalen (Zhang, 2007).

Tratamiento farmacológico

El tratamiento farmacológico está orientado básicamente al control de síntomas. Actualmente no existe ningún fármaco al que se le haya reconocido de forma definitiva capacidad para frenar la enfermedad.

La mayor parte de los estudios que evalúan el tratamiento farmacológico de la artrosis se realizan en población seleccionada y homogénea, sobre todo con artrosis de rodilla y/o cadera, por lo que la evidencia obtenida puede no ser directamente aplicable a la totalidad de la población con artrosis, ya que se excluyen variables que pueden influir en el resultado (Tejedor Varillas, 2009; Zhang, 2007; Zhang, 2005).

Paracetamol

La mayoría de las guías para el tratamiento de la OA recomiendan el paracetamol como fármaco de primera elección para el control del dolor y sólo el fracaso de este fármaco implica iniciar otra terapia. La indicación de paracetamol se basa en su eficacia, seguridad y en la relación coste-beneficio (Jordan, 2003; Zhang, 2005; Towheed, 2005; Zhang, 2007; Conhaghan, 2008).

Tiene eficacia comprobada en el tratamiento del dolor de la OA leve y es seguro a largo plazo. Es menos efectivo que los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) en el control del dolor moderado-grave (Zhang, 2004). Ha habido controversia respecto a la seguridad gastrointestinal del paracetamol; se ha demostrado que el uso de este fármaco a dosis mayores de 2 g/día incrementa el riesgo gastrointestinal (Berenbaum, 2008; González-Pérez, 2006). Actualmente la conclusión clínica aboga por un mejor perfil del paracetamol comparado con los AINEs no selectivos en cuanto a seguridad gastrointestinal y se recomienda como fármaco de primera elección (Jordan, 2003; Zhang, 2005; Zhang, 2007; Conhaghan, 2008).

Debería usarse con precaución en: hepatopatías, tratamiento anticoagulante con cumarínicos (sigue siendo el fármaco de elección, aunque es necesario hacer un control más estricto del INR) y consumo excesivo de alcohol. Está indicado en pacientes con función renal alterada.

Opioides

En pacientes con dolor crónico importante que no se controla con paracetamol o con AINEs o en los casos en que éstos estén contraindicados, una alternativa adecuada pueden ser los opiáceos menores como la codeína o el tramadol (Jordan, 2003; Conhaghan, 2008; Zhang, 2005). Pueden utilizarse solos o en combinación con paracetamol y/o AINEs. También pueden ser útiles en pautas cortas en pacientes con exacerbaciones agudas para tratar el dolor. Muchos pacientes incumplen el tratamiento con opioides por sus efectos secundarios, motivo por el que no se recomienda su uso rutinario incluso en el dolor grave (Noble, 2010; Nüesch, 2009).

El uso de opiáceos mayores no parece justificado en el tratamiento de la artrosis por sus potenciales efectos secundarios y sobre todo porque la tolerancia y dependencia a esta clase de fármacos limita su uso en la artrosis a situaciones excepcionales (Langford, 2006).

La guía NICE sugiere la utilización de opioides en pacientes tratados con paracetamol y/o AINEs tópicos con insuficiente alivio del dolor, una vez valorados los riesgos/beneficios de estos fármacos sobre todo en ancianos (Conhaghan, 2008).

Analgésicos y otros AINEs tópicos

Puede ser útil la capsaicina tópica en pacientes con OA de rodilla con dolor leve-moderado, que no responden al paracetamol y/o que no quieren tomar medicación sistémica (Conhaghan, 2008; Jordan, 2003; Zhang, 2007). Puede usarse en monoterapia o asociada a paracetamol. Su mayor beneficio se obtiene por el uso repetido a partir de tres a siete días de uso. Se recomienda aplicar 4 veces al día en la zona del dolor durante 6-8 semanas. Su mayor utilidad es en OA de manos y rodilla. Como efecto secundario destaca la sensación de calor y enrojecimiento local durante los primeros días de tratamiento, aunque existe cierta preocupación de que produzca insensibilidad no completamente reversible y, que su efecto sobre el sistema nervioso autónomo pueda aumentar el riesgo de úlceras cutáneas en pacientes diabéticos (Altman, 2011).

Los AINEs tópicos son muy usados y bien tolerados. Son preparados seguros sin presentar efectos secundarios gastrointestinales, siendo las reacciones locales cutáneas su principal secundarismo (Underwood, 2008; Roth, 2011).

Han demostrado que mejoran el dolor y la funcionalidad de pacientes con artrosis de rodilla y mano. El estudio TOIB (Underwood, 2008) concluye que aconsejar preparaciones tópicas u orales tiene un efecto equivalente en la artrosis de rodilla.

Pueden considerarse una opción eficaz en el tratamiento del dolor leve-moderado mono y oligoarticular, en articulaciones accesibles, tras las medidas no farmacológicas, asociados o no a paracetamol (Zhang, 2005; Zhang, 2007; Conhaghan, 2008; Tejedor Varillas, 2009).

El único AINE tópico aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) para el manejo de la OA es el diclofenaco (formulaciones en gel y en solución) (Roth, 2011).

AINEs

Los AINEs son fármacos más efectivos que el paracetamol para el control del dolor en pacientes con artrosis. Pueden indicarse cuando el tratamiento con paracetamol o AINEs tópicos ha fracasado o es insuficiente (Jordan, 2003; Zhang, 2005; Zhang, 2007; Conhaghan, 2008).

En general es conveniente iniciar el tratamiento con dosis bajas en caso de dolor leve o moderado y sólo utilizar dosis máximas cuando han fracasado las anteriores, o en caso de dolor grave, o en presencia de signos inflamatorios. Como norma, se evitará la asociación de AINEs, se usará la menor dosis posible y durante el menor tiempo posible.

Respecto a la elección del AINE a utilizar, no existen diferencias significativas en cuanto a la eficacia de uno u otro, pero puede haber variaciones en las respuestas individuales. La elección debe ser individualizada según las patologías concomitantes que padezca el enfermo, la medicación concomitante que esté recibiendo, el riesgo cardiovascular y los factores de riesgo de sufrir un evento gastrointestinal alto grave.

Los factores de riesgo de sangrado gastrointestinal alto en pacientes tratados con AINEs son (Rostom, 2002):
Pacientes de 65 años o más.
Historia de úlcera péptica o sangrado digestivo alto.
Uso concomitante de corticoides orales.
Uso concomitante de anticoagulantes.
Comorbilidad.
Posiblemente consumo de alcohol y tabaco.

Al elegir un AINE también debemos tener en cuenta características del propio fármaco, por ejemplo, el uso de indometacina debe evitarse por su efecto condrolesivo.

Los AINEs tienen más probabilidad de producir eventos gastrointestinales que el paracetamol. Esta toxicidad gastrointestinal es dosis dependiente y mayor en los AINEs tradicionales que en los AINEs inhibidores selectivos de la isoenzima 2 de la ciclooxigenasa (COX-2) (celecoxib y etoricoxib) que, por otro lado, tienen una eficacia similar a los AINEs tradicionales. En las situaciones en las que debemos iniciar tratamiento con AINEs y el paciente tiene riesgo alto de desarrollar eventos graves gastrointestinales, el fármaco seleccionado debe ser un COX-2 o un AINE clásico asociado a un agente gastroprotector: inhibidores de la bomba de protones (IBP), misoprostol o dosis dobles de antagonistas del receptor H2 (Rostom, 2002; Laine, 2007; Wang, 2011; Mallen, 2011).

La guía NICE recomienda el uso concomitante de IBP con AINEs no selectivos o COX-2 y, en el caso de precisar tratamiento con dosis bajas de aspirina desaconseja el uso de estos fármacos (Conhaghan, 2008).

Los AINEs tienen importantes efectos adversos cardiovasculares, por lo que deberían utilizarse con mucha precaución en pacientes con factores de riesgo cardiovascular (RCV) (Antman, 2007). Los mejor tolerados en este caso son el naproxeno y el ibuprofeno a dosis bajas (Berenbaum, 2008; McGettigan, 2011; Trelle, 2011).

Los AINEs también tienen efectos secundarios cardiorrenales, pueden producir alteraciones de la tensión arterial, hepatopatías y empeoramiento de la insuficiencia cardíaca congestiva (Conhaghan, 2008; Krum, 2009; Combe, 2009; Laine, 2009).

Glucocorticoides intraarticulares

Hay evidencia de que los glucocorticoides intraarticulares son eficaces en el alivio del dolor y de la función articular, pero sus beneficios son a corto plazo. La evidencia de predictores de respuesta está poco clara y se precisan más estudios para resolver esta cuestión. No se ha demostrado que dañen el cartílago articular. Podrían ser útiles en pacientes con dolor moderado-grave, con exacerbación del dolor y/o signos de derrame articular, y cuando no responden a tratamiento analgésico o antiinflamatorio (Jordan, 2003; Zhang, 2005; Zhang, 2007; Conhaghan, 2008), pudiendo administrarse en monoterapia o asociados a estos tratamientos. La aplicación guiada por ultrasonidos obtiene mejores resultados clínicos y la guía EULAR de cadera recomienda el empleo de dicha técnica o radiografía. Es aconsejable una inyección a intervalos no inferiores a 2 semanas, con un máximo de 3-4 inyecciones al año (Tejedor Varillas, 2009).

Sulfato de glucosamina, condroitín sulfato y diacereína

Agrupados como SYSADOA (Symptomatic Slow Aching Drugs for Osteoarthritis), es decir, fármacos que tienen en común su acción lenta sobre los síntomas de la artrosis. En algunos países están clasificados como suplementos nutricionales y no como fármacos de prescripción. Son ampliamente autoadministrados y seguros, con pocos efectos secundarios, sobre todo gastrointestinales, y generalmente reversibles.

Su uso es controvertido en la artrosis, a pesar de la publicación de estudios que demuestran una respuesta terapéutica de inicio lento pero que persiste hasta 3 meses después de finalizado el tratamiento, un metanálisis de la Cochrane (Reichenbach, 2007) desaconseja el uso del condroitín sulfato de forma rutinaria. Otra revisión Cochrane concluyó que la glucosamina (preparación Rotta) se mostró más eficaz que placebo en el alivio del dolor y de la mejoría funcional. Las presentaciones no-Rotta no demostraron ningún beneficio (Towheed, 2005). La heterogeneidad entre los estudios publicados puede sobreestimar los resultados; también las diferencias metodológicas en los metanálisis pueden influir en los mismos (Bruyere, 2008).

Se han publicado estudios (Reginster, 2001; Pavelka, 2002; Dougados, 2001) que demostraron la capacidad de glucosamina y diacereína de regenerar el cartílago articular. También han salido a la luz recientemente estudios sobre la capacidad para reducir la pérdida de volumen de cartílago y lesiones en hueso subcondral atribuidas al condroitín sulfato (Hochberg, 2010; Wildi, 2011). Sin embargo, a día de hoy son necesarios nuevos estudios de investigación en esta línea que avalen estas conclusiones.

La guía NICE no recomienda el uso de glucosamina y condroitín sulfato para el tratamiento de la artrosis.

Ácido hialurónico

También considerado un SYSADOA, el ácido hialurónico es útil en el alivio del dolor y mejora de la función articular (Migliore, 2011; Navarro-Sarabia, 2011; Bannuru, 2011) y, a pesar de un inicio de acción lento, su efecto es más duradero que el de corticoides (Bannuru, 2009), aunque un estudio ha encontrado que la asociación de ambos tiene un efecto más beneficioso sobre el dolor (Ozturk, 2006). No daña el cartílago articular y se ha sugerido que tiene actividad modificadora de la enfermedad, pero se necesitan nuevos estudios que puedan confirmarlo. Las recomendaciones de la EULAR para la artrosis de rodilla ven limitada su eficacia por la necesidad de varias inyecciones semanales, con problemas logísticos y de coste. La guía semFYC considera que no es un tratamiento para utilizar en Atención Primaria por razones de coste-efectividad.

La guía NICE no recomienda el uso de ácido hialurónico para el tratamiento de la artrosis.
Tratamiento quirúrgico

Cuando el paciente con OA sintomática presenta un dolor que no responde a tratamiento médico o una limitación progresiva para la realización de las actividades de la vida diaria deben valorarse las opciones quirúrgicas. La derivación al segundo nivel asistencial es recomendable antes de que la limitación funcional sea prolongada y el dolor importante (Conhaghan, 2008). El recambio articular proporciona alivio del dolor y mejoría funcional.

La artroplastia total de rodilla mejora la calidad de vida, la función articular y reduce el dolor. Se ha consensuado entre cirujanos que los criterios para indicar esta operación son la existencia de dolor diario importante y evidencia radiológica de estrechamiento del espacio articular (Jordan, 2003).

En la cadera, la artroplastia total es la intervención indicada para la artritis degenerativa primaria. La indicación de artroplastia total de cadera es: evidencia radiológica de daño articular y dolor persistente moderado a grave, o incapacidad, o ambos, que no muestra alivio sustancial tras un periodo significativo de tratamiento no quirúrgico. Se ha visto que el recambio articular es más coste efectivo en mujeres jóvenes (Zhang, 2005).

La cirugía de la OA grave de la base del pulgar (artroplastia, osteotomía o artrodesis) es un tratamiento efectivo. Se indica en pacientes con dolor grave y/o discapacidad cuando los tratamientos conservadores fracasan. La combinación de 2 procedimientos quirúrgicos no ofrece ventajas pero sí más complicaciones, por lo que deberían ser evitados (Zhang, 2007).

Algortimo de tratamiento de la artrosis
Tratamiento de la artrosis

Bibliografía

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Autores
Ana Castaño Carou Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria

Centro de Salud Pontecarreira. Frades. A Coruña. España.

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Domingo 18 / diciembre / 2011

Tratamiento de la Artrosis

Filed under: reumatología — José Pedro Martínez — diciembre 18th, 2011 — 12:22 PM

tratamiento de la Artrosis

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