Paula T. Einhorn, Barry R. Davis, Jackson T. Wright Jr, Mahboob Rahman, Paul K. Whelton y Sara L. Pressel, para el Grupo Cooperativo de Investigación del ALLHAT.  Current Opinion in Cardiology:  July 2010 – Volume 25 – Issue 4 – p 355–365.

Se realizó una reevaluación del Estudio de Tratamiento Antihipertensivo e Hipolipemiante para Prevenir el Infarto Cardíaco (ALLHAT) teniendo en cuenta la información obtenida en recientes análisis exploratorios y de subgrupos, así como otros meta-análisis y ensayos clínicos de reciente realización. Los análisis de ALLHAT hacen especial hincapié en los hallazgos relacionados con la insuficiencia cardiaca, los resultados relacionados con participantes negros y personas con enfermedad renal crónica, la selección y dosificación de los diuréticos tiazídicos y otros similares, y la asociación del uso de medicamentos antihipertensivos con la diabetes de nueva aparición y sus consecuencias cardiovasculares.

La conclusión inicial del ALLHAT de que los diuréticos tiazídicos son superiores a los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), los antagonistas del calcio (BCC) y los bloqueadores alfa en la prevención de uno o más resultados clínicos mayores, incluidos la insuficiencia cardiaca y los accidentes cardiovasculares, y que son insuperables para prevenir significativamente los resultados cardiovasculares y renales, ha sido validada nuevamente para pacientes con diabetes, enfermedad renal, y/o síndrome metabólico. Las evidencias son incluso más claras en los pacientes negros. La diabetes de nueva aparición asociada con las tiazidas no incrementó los resultados cardiovasculares. El diurético fue superior a los demás agentes en la prevención de la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) conservada, y similar al IECA en la prevención de la insuficiencia cardiaca con FEVI afectada. También fue superior en la prevención de la fibrilación auricular.

Basados en los resultados de ensayos comparativos publicados recientemente, prominentes investigadores del tema de la hipertensión se han preguntado si existe una relación fija entre la reducción de la PA y resultados beneficiosos al menos en todos los rangos de PA, a todos los niveles de riesgo cardiovascular y con todas las combinaciones de fármacos [67]. El tema también aparece planteado en los resultados del ALLHAT y en otros ensayos publicados poco después [16, 17]. Nosotros lo abordamos en la revisión de Wright et al [38**] y llegamos a la conclusión de que las pequeñas diferencias de PA observadas en el ALLHAT pueden estar relacionadas con algunas de las ventajas observadas con la tiazida, pero no todas.

En resumen, la evidencia más actualizada coincide en confirmar los hallazgos iniciales del ALLHAT de que ni los bloqueadores alfa ni los IECA ni los BCC superan a las tiazidas (a dosis apropiadas) como terapia antihipertensiva inicial para la reducción del riesgo cardiovascular o renal. La tiazidas son superiores para la prevención de una o más formas mayores de ECV, incluida la insuficiencia cardiaca, versus los tres fármacos comparadores, y los accidentes cerebrovasculares y resultados cardiovasculares combinados versus los IECA y los bloqueadores alfa. La dosis recomendada de la tiazida es equivalente a los 12.5 – 25mg de clortalidona (aproximadamente 25 – 50mg de hidroclorotiazida). La dosis puede ser especialmente importante para la prevención de los accidentes cerebrovasculares. Es posible que las tiazidas de más largo efecto ofrezcan beneficios adicionales, pero incluso sin esa evidencia se puede afirmar que son menos exigentes con respecto a las dosis omitidas. También presentamos la hipótesis – basada en muchos ensayos clínicos – de que la adición de un IECA a una tiazida puede optimizar la prevención de la insuficiencia cardiaca [34].

Dada la totalidad de la evidencia, reafirmamos la conclusión inicial del ALLHAT de que la tiazida y otros diuréticos similares (a dosis basadas en evidencias) constituyen la terapia inicial preferida para la mayoría de los pacientes hipertensos. Es posible que análisis futuros de biomarcadores y genes en la población del ALLHAT creen las bases para el desarrollo de recomendaciones de tratamiento más personalizadas.

Management of essential hypertension.

Giuseppe Mancia* and Guido Grassi**
*Clinica Medica, Dipartimento di Medicina Clinica e Prevenzione, Università Milano, Milan, Italy
**Bicocca, Ospedale San Gerardo, Monza, Milan, Italy. Istituto Auxologico Italiano, Milan, Italy
* Correspondence to: Giuseppe Mancia, Clinica Medica, Ospedale San Gerardo, Via Pergolesi, 33, 20052 Monza, Milan, Italy. E-mail: giuseppe.mancia@unimib.it
British Medical Bulletin 2010 94(1):189-199.

Los estudios epidemiológicos han demostrado de manera inequívoca que la hipertensión (HTA) es un importante factor de riesgo cardiovascular (CV) y tiene una relación lineal directa entre la severidad de la presión arterial (PA), su altitud y la incidencia de eventos CV.

Las áreas de acuerdo y controversia: Los efectos beneficiosos de las intervenciones de disminución de BP han sido reconocidas desde hace varios años. Estos incluyen no sólo la reducción de la morbilidad y mortalidad CV, sino también la regresión (o el retraso de la progresión) de daño de órgano HT-relacionados, tales como hipertrofia ventricular izquierda, el remodelado vascular, la disfunción endotelial y el daño renal. Junto con estas características bien establecida, el tratamiento farmacológico antihipertensivo todavía se enfrenta a una serie de objetivos incumplidos y preguntas sin respuesta, como el objetivo de lograr valores de presión arterial en pacientes de alto riesgo, el umbral de tratamiento en pacientes de bajo riesgo, así como la elección de los de los enfoques terapéuticos más probable que ofrezcan una mejor protección CV.

A pesar de los enormes progresos obtenidos en los últimos 20 años en el tratamiento de la hipertensión, varios objetivos del tratamiento antihipertensivo no se puede considerar como logrados. Esto se refiere en particular a la cuestión relacionada con el control de la presión arterial, dada la evidencia, recogida tanto en los ensayos clínicos como en la práctica clínica actual, donde el 20% a 25% del control de la presión arterial es insuficiente esto es especificamente en el caso de la PA sistólica. Los objetivos del tratamiento antihipertensivo no satisfechos se refieren a la necesidad de que todos los BF disponibles en la práctica clínica actual (la clínica, el hogar y 24 h PA) deben ser controladas.

Esto se debe a las pruebas recopiladas por nuestro grupo en la Pressioni Arteriose Monitorate E Loro Associazioni (PAMELA) Estudio, en que cada una de estas presiones lleva un riesgo independiente y por lo tanto las necesidades se gestionan individual y adecuadamente.
Junto con los objetivos antes mencionados no satisfechos, el tratamiento farmacológico antihipertensivo moderno necesita hacer frente a una serie de preguntas sin respuestas.
Estos se refieren, por ejemplo, a la cuestión sobre el nivel de BP a los que el tratamiento farmacológico debe iniciarse en grupos específicos de pacientes, como aquellos con valores de presión arterial dentro del rango normal-alto, pero un bajo riesgo CV. Estos también se refieren al nivel de la PA que deben alcanzarse en pacientes de alto riesgo o en pacientes diabéticos hipertensos. La cuestión también ha sido discutida en el documento de actualización que ya se ha mencionado reciente de las directrices ESH.

A pesar de los objetivos incumplidos, el tratamiento antihipertensivo ha ofrecido durante todos estos años un resultado satisfactorio. Esfuerzos futuros se necesitan para lograr un mejor control de la PA en la población y así lograr una mayor protección CV.

Keywords: hypertension • antihypertensive treatment • blood pressure control • cardioprotection • compliance to treatment.

Autor: Lorn E, Yusuf S.  [Current Opinion in Lipidology 2009, 20:453–459] Publicado por: [IntraMed News 597. Abril 25 de 2010 | Polipíldora]

Este trabajo necesita de inscribirse para poder verlo en su totalidad. Lo referimos en nuestra página por la polémica actual en torno a este medicamento, sus efectos cruzados y los beneficios potenciales.
La polipíldora surgió como una posible solución a la falta de cumplimiento terapéutico, para simplificar el tratamiento y para atacar todos los factores de riesgo. Sin embargo, las desventajas son numerosas y se centran principalmente en la incapacidad de ofrecerle al paciente un tratamiento adecuado a sus particulares necesidades y a la imposibilidad de regular la dosis de cada componente.

Introducción:

A pesar de que se conocen debidamente los factores de riesgo que predicen la mayoría de las enfermedades cardiovasculares (ECV) y existen enfoques farmacológicos que pueden reducir el riesgo de las mismas, las estrategias de prevención no alcanzan los resultados óptimos.

Las barreras que obstaculizan los beneficios de una prevención incluyen:

* El empleo de algoritmos complejos con estratificación insuficiente para identificar las personas que deberían recibir tratamiento farmacológico en prevención primaria.

* Ausencia de implementación sistemática de tratamientos probados en prevención secundaria.

* Costos, especialmente en los países en desarrollo.

* El temor de que el consumo de fármacos pueda facilitar el mantenimiento de estilos de vida poco saludables.

En 2002,Yusuf desarrolló la hipótesis de que la combinación de 4 fármacos (aspirina, un beta-bloqueante, una estatina y un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina [IECA]), podrían reducir la ECV en un 75% en la prevención secundaria. En 2003, Wald y Law ampliaron este concepto y propusieron una combinación fija, denominada polipíldora que contendría 3 agentes antihipertensivos de diferentes clases (tiazidas, beta-bloqueantes, IECA, bloqueantes de los receptores de angiotensina [BRA] y bloqueantes del calcio), cada uno a la mitad de la dosis. Además aspirina, una estatina y ácido fólico.

Los autores realizaron metaanálisis donde estimaron que en las personas mayores de 55 años este tratamiento podría reducir los episodios coronarios isquémicos en un 88% y el accidente cerebrovascular en un 80%. La tasa de episodios adversos sería baja (8–15%) causando una interrupción del tratamiento aún más baja (1–2%).

Este concepto audaz generó una gran controversia siendo considerado por unos un tratamiento revolucionario y por otros un intento de exceso de medicación.

La polipíldora en la prevención primaria de ECV

¿Cuál es la necesidad de la polipídora en la prevención primaria?

Las personas sin ECV se encuentran en un riesgo que oscila desde un grado muy bajo hasta un grado importante que se aproxima al riesgo que tienen los pacientes con ECV.

La predicción de riesgo en la prevención primaria continúa siendo un tópico impreciso, especialmente cuando se consideran los riesgos a largo plazo. La estrategia de tratar una amplia gama de personas con la polipíldora podría desviar el grado de riesgo de la población y prevenir una alta proporción de ECV. Las estrategias para reducir el nivel de los factores de riesgo en prevención primaria son los cambios en los hábitos de vida y la medicación. Los cambios de hábitos de vida, si bien son atractivos, son también muy costosos y sólo producen reducciones modestas de los factores de riesgo. Esto se debe en gran parte a que muchas personas no mantienen estos cambios a lo largo del tiempo.

La polipídora podría actuar simultáneamente sobre varios factores de riesgo y teóricamente tendría un gran efecto para reducir el riesgo de ECV y habría un mayor cumplimiento terapéutico que con la administración de múltiples medicamentos en individuos que están sanos.

Selección de fármacos para la polipíldora en prevención primaria

Entre los fármacos sugeridos por Wald y Law para constituir la polipíldora se incluyen antihipertensivos y una potente estatina, junto con aspirina y ácido fólico. Sin embargo, existe controversia sobre la utilidad de la aspirina en la prevención primaria y la reducción de la homocisteína por el ácido fólico no demostró que disminuya la incidencia de ECV en los estudios controlados.

El estudio Indian Polycap (TIPS).

El TIPS evaluó por primera vez la posibilidad de formular una polipíldora para prevención primaria que podría ser eficaz sobre los factores de riesgo con un perfil aceptable de efectos colaterales. El estudio realizado en la India incorporó a 2053 personas de 45–80 años sin ECV y con un factor de riesgo. Un grupo recibió la fórmula conteniendo tiazida (12,5 mg), atenolol (50 mg), ramipril (5 mg), simvastatina (20 mg) y aspirina (100 mg), otros 8 grupos recibieron aspirina sola, simvastatina sola, hidroclorotiazida sola, tres combinaciones de dos antihipertensivos, o la combinación de 3 antihipertensivos más aspirina. El tratamiento duró 12 semanas. Comparada con los grupos que no recibieron antihipertensivos, la polipíldora redujo la presión arterial sistólica en 7,4 mmHg y la diastólica en 5,6 mmHg, que fue similar a lo logrado con el uso de 3 antihipertensivos con o sin aspirina.

El colesterol LDL se redujo en 0,70mmol/l, siendo menos eficaz que la simvastatina sola (0,83mmol/l); la frecuencia cardíaca se redujo en 7 latidos/m, similar al atenolol y el 11-dehydrotromboxano B2 (una medición de la actividad plaquetaria), a un grado similar a la aspirina.

La tasa de abandono del tratamiento fue alta (15% en 3 meses), pero los efectos colaterales y la tolerabilidad fueron similares a los otros.

Sobre las bases de estos resultados, los autores consideraron que la polipíldora puede reducir la enfermedad coronaria isquémica en un 62% y el accidente cerebrovascular en un 42%.

La polipíldora en la prevención secundaria ¿Cuál es su necesidad?

De por sí, la polifarmacia es ampliamente utilizada en prevención secundaria y mostró ser eficaz asociada con los cambios de hábitos de vida. La dramática declinación de la mortalidad cardiovascular lograda en las últimas décadas en los países desarrollados, señala la importancia de la prevención secundaria.

Existen algunos problemas sobre el tratamiento de la prevención secundaria: no todos los pacientes lo reciben o las dosis son subóptimas. En los países en vías de desarrollo y en los subdesarrollados, la situación es peor. En pacientes con ECV menos del 50% reciben medicación antihipertensiva y sólo el 20,8% reciben hipolipemiantes.

Otro inconveniente es el cumplimiento terapéutico que sólo alcanza el 50% debido a razones multifactoriales de tipo social, demográfico, psicológico y económico. Es bien sabido también que la interrupción del tratamiento produce un impacto fuertemente negativo en el paciente.

Estas barreras sugieren que la simplificación del tratamiento como sería la administración de dosis fijas de varios fármacos en una polipídora, podría mejorar la prevención secundaria.

Sin embargo, hasta el presente no hay resultados publicados que acrediten la eficacia de la polipíldora en prevención secundaria, aunque existen estudios en planes avanzados.

El estudio Antiplatelet Trialists’ Collaboration demostró que después de un infarto de miocardio por cada 1000 pacientes tratados con aspirina, se podían prevenir 18 infartos no mortales, 5 accidentes cerebrovasculares no mortales y 14 muertes vasculares.

Por su parte, el Cholesterol Treatment Trialists’ Collaboration analizó la eficacia y seguridad de las estatinas en 14 estudios aleatorios sobre 90.056 participantes, la mayoría ingresados para prevención secundaria. Durante una media de 5 años, la incidencia de ECV mayores se redujo a una quinta parte por cada mmol/l de reducción del colesterol LDL. Beneficios similares se observaron en pacientes con diabetes.

Respecto de los beta bloqueantes, los estudios de las décadas del 70 y del 80, mostraron que estos fármacos reducen la mortalidad en un 20% y la muerte súbita en un 34% en pacientes que habían sobrevivido a un infarto de miocardio.

Más recientemente, los BRA mostraron ser tan seguros y mejor tolerados que los IECA. Por lo tanto, estos fármacos deberán ser tenidos en cuenta dentro la fórmula de la polipíldora.

Desafíos y futuros cursos de acción

Antes de que la polipíldora se incorpore a la práctica clínica, existen varios interrogantes y desafíos que se deben resolver.

* Existe reticencia por parte de los médicos, la sociedad y los pacientes sobre un enfoque agresivo en la prevención cardiovascular que según los autores es inexplicable comparado con otros enfoques agresivos para el cáncer que son ampliamente aceptados.

* El uso de una polipíldora que es fácil de indicar y controlar puede ser percibida como una amenaza a la función del médico en la prevención.

* No existe certeza respecto de la ventaja económica de la polipíldora.

* Falta información sobre los efectos farmacoquinéticos y farmacodinámicos de los distintos componentes administrados juntos y su impacto sobre los factores de riesgo.

* Se requieren grandes estudios para evaluar la eficacia especialmente en la prevención primaria sobre la morbimortalidad. Estos estudios son caros y complejos.

* Se ignora cual puede ser la composición ideal de la polipíldora. Las experiencias incipientes hasta ahora realizadas utilizan media dosis de los antihipertensivos y de la estatina incluida en la polipíldora. Estas dosis pueden ser insuficientes para muchos pacientes. La polipíldora constituye un obstáculo al ajuste de la dosis en un determinado paciente.

* La inclusión de la aspirina en la prevención primaria es un aspecto controvertido ya que los beneficios son escasos y aumenta el riesgo de hemorragia gastrointestinal.

* Se cuestiona la necesidad de producir distintos tipos de polipíldoras según los factores de riesgo de cada individuo.

* El cumplimiento terapéutico y los efectos colaterales hacia un componente de la polipíldora puede llevar a la interrupción del tratamiento en detrimento de los otros componentes.

* La polipíldora puede afectar negativamente los hábitos de vida ya que puede ser considerada como un remedio mágico que ataca todos los aspectos de la ECV llevando al abandono o descuido del ejercicio físico a menos que el médico lo indique como un complemento y especifique claramente que no reemplaza los cambios de hábitos de vida.

Conclusión

La ECV es la principal causa de muerte y discapacidad en una población. La polipíldora surgió como una posible solución a la falta de cumplimiento terapéutico, para simplificar el tratamiento y para atacar todos los factores de riesgo. Sin embargo, las desventajas son numerosas y se centran principalmente en la incapacidad de ofrecerle al paciente un tratamiento adecuado a sus particulares necesidades y a la imposibilidad de regular la dosis de cada componente.
Varios estudios en evolución y otros que se encuentran en planeamiento podrían aclarar estos interrogantes.