Autor: Lorn E, Yusuf S. [Current Opinion in Lipidology 2009, 20:453–459] Publicado por: [IntraMed News 597. Abril 25 de 2010 | PolipÃldora]
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La polipÃldora surgió como una posible solución a la falta de cumplimiento terapéutico, para simplificar el tratamiento y para atacar todos los factores de riesgo. Sin embargo, las desventajas son numerosas y se centran principalmente en la incapacidad de ofrecerle al paciente un tratamiento adecuado a sus particulares necesidades y a la imposibilidad de regular la dosis de cada componente.
Introducción:
A pesar de que se conocen debidamente los factores de riesgo que predicen la mayorÃa de las enfermedades cardiovasculares (ECV) y existen enfoques farmacológicos que pueden reducir el riesgo de las mismas, las estrategias de prevención no alcanzan los resultados óptimos.
Las barreras que obstaculizan los beneficios de una prevención incluyen:
* El empleo de algoritmos complejos con estratificación insuficiente para identificar las personas que deberÃan recibir tratamiento farmacológico en prevención primaria.
* Ausencia de implementación sistemática de tratamientos probados en prevención secundaria.
* Costos, especialmente en los paÃses en desarrollo.
* El temor de que el consumo de fármacos pueda facilitar el mantenimiento de estilos de vida poco saludables.
En 2002,Yusuf desarrolló la hipótesis de que la combinación de 4 fármacos (aspirina, un beta-bloqueante, una estatina y un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina [IECA]), podrÃan reducir la ECV en un 75% en la prevención secundaria. En 2003, Wald y Law ampliaron este concepto y propusieron una combinación fija, denominada polipÃldora que contendrÃa 3 agentes antihipertensivos de diferentes clases (tiazidas, beta-bloqueantes, IECA, bloqueantes de los receptores de angiotensina [BRA] y bloqueantes del calcio), cada uno a la mitad de la dosis. Además aspirina, una estatina y ácido fólico.
Los autores realizaron metaanálisis donde estimaron que en las personas mayores de 55 años este tratamiento podrÃa reducir los episodios coronarios isquémicos en un 88% y el accidente cerebrovascular en un 80%. La tasa de episodios adversos serÃa baja (8–15%) causando una interrupción del tratamiento aún más baja (1–2%).
Este concepto audaz generó una gran controversia siendo considerado por unos un tratamiento revolucionario y por otros un intento de exceso de medicación.
La polipÃldora en la prevención primaria de ECV
¿Cuál es la necesidad de la polipÃdora en la prevención primaria?
Las personas sin ECV se encuentran en un riesgo que oscila desde un grado muy bajo hasta un grado importante que se aproxima al riesgo que tienen los pacientes con ECV.
La predicción de riesgo en la prevención primaria continúa siendo un tópico impreciso, especialmente cuando se consideran los riesgos a largo plazo. La estrategia de tratar una amplia gama de personas con la polipÃldora podrÃa desviar el grado de riesgo de la población y prevenir una alta proporción de ECV. Las estrategias para reducir el nivel de los factores de riesgo en prevención primaria son los cambios en los hábitos de vida y la medicación. Los cambios de hábitos de vida, si bien son atractivos, son también muy costosos y sólo producen reducciones modestas de los factores de riesgo. Esto se debe en gran parte a que muchas personas no mantienen estos cambios a lo largo del tiempo.
La polipÃdora podrÃa actuar simultáneamente sobre varios factores de riesgo y teóricamente tendrÃa un gran efecto para reducir el riesgo de ECV y habrÃa un mayor cumplimiento terapéutico que con la administración de múltiples medicamentos en individuos que están sanos.
Selección de fármacos para la polipÃldora en prevención primaria
Entre los fármacos sugeridos por Wald y Law para constituir la polipÃldora se incluyen antihipertensivos y una potente estatina, junto con aspirina y ácido fólico. Sin embargo, existe controversia sobre la utilidad de la aspirina en la prevención primaria y la reducción de la homocisteÃna por el ácido fólico no demostró que disminuya la incidencia de ECV en los estudios controlados.
El estudio Indian Polycap (TIPS).
El TIPS evaluó por primera vez la posibilidad de formular una polipÃldora para prevención primaria que podrÃa ser eficaz sobre los factores de riesgo con un perfil aceptable de efectos colaterales. El estudio realizado en la India incorporó a 2053 personas de 45–80 años sin ECV y con un factor de riesgo. Un grupo recibió la fórmula conteniendo tiazida (12,5 mg), atenolol (50 mg), ramipril (5 mg), simvastatina (20 mg) y aspirina (100 mg), otros 8 grupos recibieron aspirina sola, simvastatina sola, hidroclorotiazida sola, tres combinaciones de dos antihipertensivos, o la combinación de 3 antihipertensivos más aspirina. El tratamiento duró 12 semanas. Comparada con los grupos que no recibieron antihipertensivos, la polipÃldora redujo la presión arterial sistólica en 7,4 mmHg y la diastólica en 5,6 mmHg, que fue similar a lo logrado con el uso de 3 antihipertensivos con o sin aspirina.
El colesterol LDL se redujo en 0,70mmol/l, siendo menos eficaz que la simvastatina sola (0,83mmol/l); la frecuencia cardÃaca se redujo en 7 latidos/m, similar al atenolol y el 11-dehydrotromboxano B2 (una medición de la actividad plaquetaria), a un grado similar a la aspirina.
La tasa de abandono del tratamiento fue alta (15% en 3 meses), pero los efectos colaterales y la tolerabilidad fueron similares a los otros.
Sobre las bases de estos resultados, los autores consideraron que la polipÃldora puede reducir la enfermedad coronaria isquémica en un 62% y el accidente cerebrovascular en un 42%.
La polipÃldora en la prevención secundaria ¿Cuál es su necesidad?
De por sÃ, la polifarmacia es ampliamente utilizada en prevención secundaria y mostró ser eficaz asociada con los cambios de hábitos de vida. La dramática declinación de la mortalidad cardiovascular lograda en las últimas décadas en los paÃses desarrollados, señala la importancia de la prevención secundaria.
Existen algunos problemas sobre el tratamiento de la prevención secundaria: no todos los pacientes lo reciben o las dosis son subóptimas. En los paÃses en vÃas de desarrollo y en los subdesarrollados, la situación es peor. En pacientes con ECV menos del 50% reciben medicación antihipertensiva y sólo el 20,8% reciben hipolipemiantes.
Otro inconveniente es el cumplimiento terapéutico que sólo alcanza el 50% debido a razones multifactoriales de tipo social, demográfico, psicológico y económico. Es bien sabido también que la interrupción del tratamiento produce un impacto fuertemente negativo en el paciente.
Estas barreras sugieren que la simplificación del tratamiento como serÃa la administración de dosis fijas de varios fármacos en una polipÃdora, podrÃa mejorar la prevención secundaria.
Sin embargo, hasta el presente no hay resultados publicados que acrediten la eficacia de la polipÃldora en prevención secundaria, aunque existen estudios en planes avanzados.
El estudio Antiplatelet Trialists’ Collaboration demostró que después de un infarto de miocardio por cada 1000 pacientes tratados con aspirina, se podÃan prevenir 18 infartos no mortales, 5 accidentes cerebrovasculares no mortales y 14 muertes vasculares.
Por su parte, el Cholesterol Treatment Trialists’ Collaboration analizó la eficacia y seguridad de las estatinas en 14 estudios aleatorios sobre 90.056 participantes, la mayorÃa ingresados para prevención secundaria. Durante una media de 5 años, la incidencia de ECV mayores se redujo a una quinta parte por cada mmol/l de reducción del colesterol LDL. Beneficios similares se observaron en pacientes con diabetes.
Respecto de los beta bloqueantes, los estudios de las décadas del 70 y del 80, mostraron que estos fármacos reducen la mortalidad en un 20% y la muerte súbita en un 34% en pacientes que habÃan sobrevivido a un infarto de miocardio.
Más recientemente, los BRA mostraron ser tan seguros y mejor tolerados que los IECA. Por lo tanto, estos fármacos deberán ser tenidos en cuenta dentro la fórmula de la polipÃldora.
DesafÃos y futuros cursos de acción
Antes de que la polipÃldora se incorpore a la práctica clÃnica, existen varios interrogantes y desafÃos que se deben resolver.
* Existe reticencia por parte de los médicos, la sociedad y los pacientes sobre un enfoque agresivo en la prevención cardiovascular que según los autores es inexplicable comparado con otros enfoques agresivos para el cáncer que son ampliamente aceptados.
* El uso de una polipÃldora que es fácil de indicar y controlar puede ser percibida como una amenaza a la función del médico en la prevención.
* No existe certeza respecto de la ventaja económica de la polipÃldora.
* Falta información sobre los efectos farmacoquinéticos y farmacodinámicos de los distintos componentes administrados juntos y su impacto sobre los factores de riesgo.
* Se requieren grandes estudios para evaluar la eficacia especialmente en la prevención primaria sobre la morbimortalidad. Estos estudios son caros y complejos.
* Se ignora cual puede ser la composición ideal de la polipÃldora. Las experiencias incipientes hasta ahora realizadas utilizan media dosis de los antihipertensivos y de la estatina incluida en la polipÃldora. Estas dosis pueden ser insuficientes para muchos pacientes. La polipÃldora constituye un obstáculo al ajuste de la dosis en un determinado paciente.
* La inclusión de la aspirina en la prevención primaria es un aspecto controvertido ya que los beneficios son escasos y aumenta el riesgo de hemorragia gastrointestinal.
* Se cuestiona la necesidad de producir distintos tipos de polipÃldoras según los factores de riesgo de cada individuo.
* El cumplimiento terapéutico y los efectos colaterales hacia un componente de la polipÃldora puede llevar a la interrupción del tratamiento en detrimento de los otros componentes.
* La polipÃldora puede afectar negativamente los hábitos de vida ya que puede ser considerada como un remedio mágico que ataca todos los aspectos de la ECV llevando al abandono o descuido del ejercicio fÃsico a menos que el médico lo indique como un complemento y especifique claramente que no reemplaza los cambios de hábitos de vida.
Conclusión
La ECV es la principal causa de muerte y discapacidad en una población. La polipÃldora surgió como una posible solución a la falta de cumplimiento terapéutico, para simplificar el tratamiento y para atacar todos los factores de riesgo. Sin embargo, las desventajas son numerosas y se centran principalmente en la incapacidad de ofrecerle al paciente un tratamiento adecuado a sus particulares necesidades y a la imposibilidad de regular la dosis de cada componente.
Varios estudios en evolución y otros que se encuentran en planeamiento podrÃan aclarar estos interrogantes.