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Martes 18 / diciembre / 2012

Neurofibromatosis I. Aspectos moleculares, psicosociales y dermatoglifos

Filed under: Buenas prácticas — genetica — diciembre 18th, 2012 — 9:39

nfm-1Las displasias neuroectodérmicas o más propiamente las neurocristopatías son trastornos genéticos del sistema nervioso y en general de la mayoría de los derivados del ectodermo. Ocurren en ambos sexos y en todos los grupos étnicos. La neurofibromatosis tipo I (NFI) es la más común y ocurre aproximadamente en 1 de cada 3,000 personas, de herencia autosómica dominante, penetrancia completa y expresividad variable, con alta tasa de mutaciones. El gen relacionado con la NF1 ha sido mapeado en el cromosoma 17 (q11.2). Se trata de un mega gen con una longitud de 350 kb de largo y un transcripto de 11-13kb, que contiene alrededor de 59 exones. Este codifica para la neurofibromina, una proteína del tipo GTPase activating protein (GAP). Shen y col. (1996) resumieron la genética molecular de la NF I y determinaron que esta proteína era ampliamente expresada en una gran variedad de tejido. Cuatro transcriptos del NF I han sido identificados. Tres de esas isoformas de los transcriptos (cada uno con un exon extra: 9br, 23a, y 48a, respectivamente) muestran diferencias de diverso grado según el tejido donde se encuentren. Cerca del 80% de las mutaciones germinales parecen predecir un severo truncamiento de la neurofibromina (OMIM).
Al menos el 50% de los casos con NF1 se deben a nuevas mutaciones, la mayor parte de ellas son originadas en alelos heredados por vía paterna y se ha especulado sobre el posible efecto de la variable edad como causa de mutaciones.
La neurofibromina se expresa, principalmente, en las células nerviosas especializadas: los oligodendrocitos y las células de Schwann que rodean los nervios. Esta funciona como una proteína que inhibe el crecimiento y la división celular al inactivar otra proteína (Ras), que normalmente estimula estos procesos.
Alrededor de 500 mutaciones en el gen NF I han sido identificadas. Una gran cantidad de mutaciones producen una neurofibromina extremadamente corta, que no puede realizar su función habitual, la de inhibir la división celular excesiva. Las células de Schwann que rodean a los nervios deben adquirir dos mutaciones en el gen NF I para que se produzcan los neurofibromas. Investigaciones recientes indican que la formación de neurofibromas requiere además de la interacción de las células de Schwann con los mastocitos, células involucradas normalmente en la reparación de tejidos.
El diagnóstico molecular de la enfermedad no está aun disponible para el uso clínico de rutina, debido a la alta tasa de nuevas mutaciones y la heterogeneidad alélica de la entidad. Recientemente han sido reconocidas formas de mosaicismo en la NFI. Las mutaciones somáticas ocurridas en la embriogénesis temprana producen la enfermedad con características clínicas que no resultan distinguibles de la NFI clásica. Su diagnóstico se realiza usualmente cuando concurren en un paciente determinados criterios clínicos del Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos (NIH). Sin embargo en muchas ocasiones se hace difícil por la gran expresividad y variabilidad intra e interfamiliar, por lo cual algunos autores han propuesto criterios clínicos secundarios que incluyen macrocefalia, baja talla y retraso mental entre otros.
DermatoglifosLos dermatoglifos son configuraciones geométricas que adoptan las crestas dérmicas en el pulpejo de los dedos, palmas y plantas de los animales superiores, privativos de algunos mamíferos, entre ellos el hombre, y que favorecen la función prensil, aumentando la resistencia al deslizamiento. Estas configuraciones de las crestas epidérmicas son en muchos aspectos una historia de la embriogénesis, momento crítico en la morfogénesis del ser humano. Comienzan su desarrollo en el tercer mes después de la fertilización y no se completan hasta el cuarto mes, no cambian a través del tiempo, se caracterizan por su alto grado de heredabilidad y no se alteran por factores postnatales. Un defecto que altere el crecimiento de un miembro antes de que se hayan desarrollado los patrones dérmicos, se reflejará en los dermatoglifos posteriormente. El estudio dermatoglifico resulta útil en la identificación de patrones típicos que ayudan a perfilar el diagnóstico de las enfermedades de origen genético.
Desde el punto de vista de los estudios dermatoglíficos la NFI presenta características interesantes con figuras complejas en los espacios interdigitales de la palma en ambas manos que no son frecuentes en la población cubana y no han sido reportados en la literatura revisada. Este hallazgo dio lugar a la propuesta de una clasificación de los espacios interdigitales en los patrones palmares de estos individuos que la caracterizan desde el punto de vista de los dermatoglifos y constituyen una herramienta más en su diagnóstico.

Aspectos psicosociales en la NF1
Las deformidades físicas ocasionadas por el progreso y la severidad de la enfermedad pueden provocar gran discapacidad estética que generan en el individuo serios problemas de autoestima y de adaptación al medio, porque en muchos casos se sienten rechazados y marginados de su grupo familiar-social.
Los griegos crearon el término ESTIGMA para referirse a los signos corporales con los cuales se intentaba exhibir algo malo y poco habitual en el status moral de quien los presentaba. Existen tipos de estigmas entre los que se encuentran las llamadas Abominaciones del cuerpo, que se refieren a las deformidades físicas. Aunque el término estigma, por regla general, hace referencia a “un atributo profundamente desacreditador”, es relativo, de tal modo que un atributo que estigmatiza a un tipo de poseedor puede confirmar la normalidad de otro.
En enfermedades progresivas como la NFI las deformidades físicas son aún más estigmatizadas en las sociedades contemporáneas, donde la belleza física según los parámetros occidentales se ha sobredimensionado, al punto que en muchas ocasiones estas cualidades están implicadas en la obtención de ventajas sociales y una buena aceptación en el entorno social.
Si bien es cierto que a medida que se avanza en el conocimiento de las enfermedades genéticas, desde la lógica de las prácticas médicas se trata con mayor profesionalidad al enfermo, informándole de las características, tratamientos y riesgos de su padecimiento, con toda la actualidad científica con que se cuente, es cierto también que una vez realizadas todas las pruebas de laboratorio e interconsultas con otras especialidades, que ayudan a corroborar el diagnóstico, se concluye el estudio con el asesoramiento genético que ayuda en alguna medida a la persona a asimilar, comprender y a manejar su situación dentro del grupo, aunque en no pocas ocasiones se pierde de vista al paciente, hasta que surge alguna complicación propia de la enfermedad, que trae consigo el regreso al hospital para resolver el problema apremiante de salud. En este sentido para la NF1 como para otras enfermedades que se expresan con manifestaciones físicas, la solución de una afección orgánica no es solamente lo que resuelve el problema, sino el manejo integral clínico, psicológico y de la vida cotidiana del sujeto afectado.
En el caso de las enfermedades genéticas, incurables hasta el momento, el concepto tradicional de salud, como ausencia de enfermedad o invalidez, obviamente no se ajusta del todo a lo que sucede en los sujetos con NFI puesto que no en todas las etapas los síntomas de su padecimiento se hacen evidentes.
Para definir la salud se precisa de toda una teoría del hombre, a partir de la cual pueda entenderse mejor la noción de enfermedad y atención. Por tanto, no podemos hablar de enfermedad sin sus dos corolarios: salud y atención, tampoco podemos hablar de enfermedad-salud-atención sin sus corolarios socioculturales y se añadiría de la persona, su historia, sus relaciones interpersonales, su satisfacción personal y su modo de enfrentamiento a los procesos de la vida cotidiana.
Numerosos y variados son los estudios sobre la NF1, en sus inicios abordados desde la óptica clínica y posteriormente con el desarrollo de la tecnología a través de los estudios moleculares. Sin embargo, existe un vacío de conocimientos en características antropológicas, en lo que se refiere al estudio de los dermatoglifos por una parte y por la otra el comportamiento social de las personas que padecen este trastorno genético. En el presente el interés científico se ha diversificado a otros puntos de mira, como el estudio de la enfermedad y de los afectos desde una perspectiva antropológica, física y sociocultural, que ayuden a hacer una interpretación más completa de la que se tiene hasta hoy.

Artículo elaborado por la Licenciada Martha María Acosta Sabatés del servicio de Genética del Hospital Pediátrico William Soler.

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