Diabetes mellitus

31 enero 2020

¿Deben aceptar los médicos regalos de sus pacientes?

Filed under: Temas varios — Arturo Hernández Yero @ 21:19

Medico revisando historia clinicaHace años muchos médicos recibían pagos en especies. ¿Dónde marcar en los tiempos actuales la línea roja: en una botella de vino o en un crucero por las Antillas?
Joel Dunnington, un radiólogo que se retiró en 2014 del Centro de Cáncer MD Anderson de la Universidad de Texas en Houston, es un Papá Noel habitual. El año pasado, horneó y distribuyó 50 tartas de frutas (usando la receta de su madre) y 150 pastelitos entre el personal del Anderson. Pero cuando se trata de obsequios de pacientes agradecidos, Dunnington se transforma en un Scrooge despreciativo: no acepta ningún regalo. Según confiesa en MedPage Today, “estos obsequios generalmente solo crean conflictos entre pacientes y médicos”, como el sesgo preferencial que se puede establecer.
La Navidad es tiempo de aguinaldos, de regalos a parientes y bienhechores, de recuerdos y sentimientos de gratitud hacia quienes nos han ayudado, como ese médico de cabecera que nos aguanta con tanta paciencia o aquel otro que nos puso la prótesis. ¿Deben los médicos aceptar esas expresiones de gratitud envueltas en papeles de colores? ¿Cuál sería un valor monetario razonable? ¿O habría que declinar cortésmente? La respuesta no es unánime. Hay una especie de instinto ancestral de recompensar al que se preocupa por nosotros, aunque se le haya pagado la tarifa estipulada. Las propinas a un taxista o camarero reflejan las diferencias de atención. Lynda Gorov, escritora y editora de Los Ángeles, confiesa cierta congoja por no haber mostrado su gratitud a los médicos que la han tratado: “Siempre me pregunto por qué le doy propina a la persona que me sirve el café, pero no a la persona que me hace una extracción de sangre perfecta”.
“No existen regulaciones definitivas sobre la aceptación de obsequios de los pacientes, y existen puntos de vista opuestos”, escribía hace unos años en Canadian Family Physician la psiquiatra Lara Hazelton, de la Universidad Dalhousie, en Halifax. “Algunos creen que los médicos nunca deberían aceptarlos porque podrían influir en la atención o debilitar la relación; otros piensan que en ciertas circunstancias permiten a los pacientes expresar gratitud y fortalecen el vínculo médico-paciente”.
Ética de los incentivos
Hace unos años, en un informe de la Organización Médica Colegial titulado Ética de los incentivos a los profesionales sanitarios y dirigido por Diego Gracia y Juan José Rodríguez Sendín, se leía que “desde el punto de vista de la ética profesional, no es lo mismo aceptar un presente que trae el paciente (o familia) que ha establecido una relación más allá del mero acto médico, que recibir un regalo por actuar de una determinada manera. Lo segundo aleja al profesional sanitario de su tarea de informar y tratar al paciente de manera objetiva basada en criterios clínicos, y de su obligación de respetar el principio de justicia y no discriminar injustificadamente y tratar con equidad a todos los potenciales receptores”. Tanto la OMC española como la British Medical Association, la Canadian Medical Association o el American College of Physicians coinciden en que lo más adecuado es supeditar la decisión a la particularidad de cada caso, si bien hay unanimidad en que no deben aceptarse regalos que condicionen o puedan condicionar la profesionalidad del médico.
Dunnington, que fue delegado de la American Medical Association (AMA), se decantó por prohibir todos los obsequios, pues conducirían a favoritismos, por ejemplo en las listas de trasplantes. Una encuesta realizada en 1980 a casi 400 médicos británicos concluyó que el 20% recibieron regalos en los últimos tres meses. El valor promedio de los obsequios fue inferior a 15 dólares, siendo las bebidas alcohólicas lo más común, seguidas de bombones y dinero en efectivo. No faltaban viajes en cruceros o entradas para un partido de fútbol o un concierto.
El Consejo de Asuntos Éticos y Jurídicos de la AMA actualizó sus principios deontológicos en 2016 después de una revisión de ocho años. Al no haber un consenso claro, decidió permitir a los médicos cierto margen de maniobra para aceptar o rechazar un regalo.
¿Pero cuando un regalo se convierte en un soborno? Tampoco hay directrices diáfanas ante este dilema. La AMA no establece límites en dólares, aunque algunas instituciones sí lo han hecho. Así, el MD Anderson limitó el valor de los regalos a 50 dólares. Y claro, siempre hay clases: los resultados clínicos de un cirujano o un pediatra son más visibles que los de un radiólogo o un anestesiólogo, y también por tanto las ofrendas que se les hacen.
George Annas, especialista en Ética Médica en la Universidad de Boston, dice que debería haber límites, pero con matices. “¿Qué pasa si su paciente se presenta con un salmón ahumado? Probablemente valga entre 25 y 50 dólares. Realmente creo que no vale la pena discutir por eso, si bien algunas personas demasiado puristas lo rechazarían”. La cuestión básica es si los pacientes están comprando un tratamiento especial con sus obsequios o sencillamente manifiestan su agradecimiento: “Habría que preguntarles a ellos”. La AMA dictaminó que los médicos deben “rechazar los obsequios que sean desproporcionadamente o inapropiadamente grandes, o cuando el médico se sentiría incómodo si sus colegas supieran que había aceptado ese regalo”.
Consejos orientadores
En un artículo publicado el año pasado en Actualización en Medicina de Familia, revista de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (Semfyc), y firmado por los médicos de atención primaria Ana Valverde Prados y José Antonio Castro Gómez, de Granada, y Rosario Perez García, de Tarragona, se brindaban algunos criterios útiles: el mejor antídoto contra la perversión del regalo es la transparencia; nunca debe importarnos que se conozcan los regalos que recibimos; no es ético aceptar un regalo de carácter íntimo, como lencería; no es ético aceptar un regalo que sea caro (concepto que varía, claro, según el país o lugar en el que se trabaje); los regalos que se hacen con la intencionalidad de modificar la relación médico-paciente para obtener un beneficio por parte del último (un trato especial respecto al resto de los pacientes) han de ser rechazados.
Lara Hazelton se enfrentó a un problema de límites cuando un paciente anciano que le había obsequiado con galletas, bizcochos y libros, le insistió en “hacer algo especial” por ella. Hazelton le sugirió que hicieran una donación al hospital cuando finalizara el tratamiento. Y le explicó que los dulces los repartiría entre el personal del centro y los libros los donaría a la biblioteca de pacientes. Martha Howard, médico de familia de Chicago, suele rechazar los regalos, pero cuando trabajaba en los Servicios Sociales hizo una excepción cuando sus “maravillosos pacientes mexicanos a veces me traían tamales porque veían que no tenía tiempo para almorzar. Me los comí con gratitud”.
Flores, libros, tiestos, alimentos caseros, cerveza artesanal, bolsas de fruta o de tomates son regalos habituales en ciudades pequeñas o ambientes rurales. Paul Speckart, médico generalista y endocrinólogo en San Diego, California, está acostumbrado a esos pequeños detalles, resultado de los estrechos vínculos con algunos pacientes. “Uno de mis pacientes piensa que tengo un gran déficit cultural y me trae dos entradas para la ópera cada año. Y en Navidad recibiré seis u ocho tiques de regalo para restaurantes locales”. Pero hace unos años se enfrentó a una ‘oferta’ de 40.000 dólares. Procedía de un paciente, empresario retirado y también amigo personal, que sabía que los ingresos de Speckart eran de unos 150.000 dólares al año y que a su hijo lo habían aceptado en la Universidad de Stanford, cuya matrícula en 1991 costaba 40.000 dólares. Speckart, ex miembro de la Junta Directiva del American College of Physicians, sabía que los obsequios en efectivo generalmente no eran apropiados y que uno tan grande parecía indecoroso. Pero después de consultarlo con algunos socios, aceptó el regalo de su amigo. Eran otros tiempos.
José R. Zárate

Fecha: 30/1/2020
Fuente:Diario Médico, España.

https://www.diariomedico.com/opiniones/el-escaner/deben-aceptar-los-medicos-regalos-de-sus-pacientes.html

Cómo prevenir el nuevo coronavirus

Filed under: Mensaje,Temas varios — Arturo Hernández Yero @ 9:42

Medico con nasobucoLos expertos de la Escuela de Enfermería Johns Hopkins ofrecen ideas clave para los profesionales de la salud y los ciudadanos
El nuevo coronavirus de 2019 (2019-nCoV) es un nuevo virus respiratorio que se identificó por primera vez en Wuhan, China. Se cree que comenzó a través de una fuente animal, el virus ahora se está propagando de persona a persona. La tasa de infección continúa aumentando a nivel mundial, y como con cualquier virus nuevo, la salud pública es la principal preocupación.
Los expertos de la Escuela de Enfermería Johns Hopkins ofrecen ideas clave para los profesionales de la salud y los ciudadanos sobre cómo prevenir enfermedades, mientras permanecen listos para enfrentar un brote en desarrollo.
Quizás lo más importante en este momento para los residentes de EE. UU. es que perciben un sentido de riesgo de un agente infeccioso. Todos deberían tomar medidas para reducir el riesgo de contraer las infecciones más comunes que circulan en esta época del año, a saber, la gripe y el resfriado común “.
Y las medidas preventivas simples pueden ser muy útiles.
“Use constantemente buenas prácticas de higiene como lavarse las manos y evitar tocarse la cara, especialmente la nariz, la boca y los ojos, ya que son puntos de entrada para los virus respiratorios”.
Tener Veenema, PhD, MPH, MS, RN, un experto reconocido internacionalmente en preparación para emergencias de salud pública, dice que los profesionales de la salud deben recordar el mayor riesgo que todavía está en el horizonte.
“Cada día, los profesionales de la salud participan en actividades de vigilancia, detección y contención de enfermedades con el fin de proteger a sus pacientes y sus comunidades de la transmisión de enfermedades infecciosas. Dada la mayor amenaza del nuevo coronavirus ahora en los Estados Unidos, todos los profesionales de la salud deberían tenga en cuenta el riesgo de un brote más grande. Mientras mantenemos constantemente los procedimientos estándar de control de infecciones en su lugar de trabajo, debemos estar preparados para responder a una emergencia de salud pública a gran escala “.
Y según el investigador epidemiológico Paul Stamper, MSPH, es una buena noticia que los gobiernos de todo el mundo estén respondiendo lo más rápido posible a la información que tenemos sobre el virus.
“Parece que muchos profesionales de la salud están muy involucrados. El gobierno de los EE. UU. es muy consciente y está al tanto de la situación”.

Declaración sobre la reunión del Comité de Emergencia del Reglamento ‎Sanitario Internacional (2005) acerca del brote de nuevo coronavirus ‎‎(2019-nCoV)‎
A la República Popular China
Se le aconseja:
-Proporcionar más información sobre las medidas de gestión de riesgos adoptadas por sus administraciones públicas, incluidos los sistemas de gestión de la crisis a nivel nacional, provincial y municipal, así como otras medidas de ámbito interno.

-Mejorar la ejecución de medidas racionales de salud pública en materia de confinamiento y de control del brote.

-Mejorar la vigilancia y la detección activa de casos en todo su territorio, sobre todo durante la celebración del Año Nuevo Chino.

-Colaborar con la OMS y sus asociados para realizar estudios que permitan conocer las características epidemiológicas y la evolución del brote, y, más específicamente, para determinar la fuente de este nuevo coronavirus, en particular los animales que actúan como reservorio y los involucrados en la transmisión zoonótica, así como la comprensión del alcance que puede alcanzar el contagio entre personas y, allí donde se esté transmitiendo el virus, las características clínicas de la infección y el tratamiento necesario para reducir la morbilidad y la mortalidad.

-Seguir proporcionando a la OMS datos completos sobre todos los casos, entre ellos secuencias del genoma vírico y detalles sobre cualquier caso o grupo de casos de profesionales sanitarios infectados.

-Realizar pruebas de detección a la salida de los aeropuertos y puertos internacionales en las provincias afectadas con el fin de detectar a tiempo a las personas que presenten síntomas y, posteriormente, someterlas a una exploración más detallada y tratarlas si es necesario, intentando al mismo tiempo perturbar lo menos posible el tráfico internacional.

-Fomentar la detección en los aeropuertos, estaciones de ferrocarril y estaciones de autobuses de larga distancia de ámbito nacional, según sea necesario.

A los demás países
Es posible que se registren más casos exportados en cualquier país. Por tanto, todos los países deben estar preparados para adoptar medidas de confinamiento, como la vigilancia activa, la detección temprana, el aislamiento y el manejo de los casos, el seguimiento de contactos y la prevención de la propagación del 2019-nCoV, así como para proporcionar a la OMS todos los datos pertinentes.
En virtud del RSI, los países deben proporcionar información a la OMS.
En la página https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019 se ofrecen recomendaciones de carácter técnico (en inglés). Los países deben procurar, principalmente, prevenir el contagio de personas, evitar la transmisión secundaria y la propagación internacional y colaborar con la respuesta internacional mediante la comunicación y la colaboración multisectoriales y la participación activa para incrementar los conocimientos sobre el virus y sobre la enfermedad, así como para impulsar las investigaciones. Además, deberían respetar las recomendaciones de la OMS relativas a los viajes[1].
A la comunidad internacional
Nos encontramos ante un coronavirus nuevo. Como hemos podido comprobar en el pasado con coronavirus similares, estos eventos requieren un gran esfuerzo de la comunidad internacional en materia de investigación e intercambio regular de información. Por ello, debe continuar demostrando su solidaridad y su capacidad de cooperación, de conformidad con el artículo 44 del RSI (2005), para prestarse mutuamente apoyo a fin de determinar la fuente de este nuevo virus, conocer el alcance que puede tener la transmisión interpersonal, estar preparados ante la posible aparición de casos importados y llevar a cabo investigaciones para encontrar un tratamiento.
Directora de la OPS instó a estar preparados para detectar casos del nuevo coronavirus en las Américas
Asimismo, pidió que se informe a los trabajadores de la salud sobre el virus y que se refuercen las medidas de prevención y control de infecciones en los centros de salud para prevenir que contraigan enfermedades respiratorias agudas
Washington, DC, 24 de enero de 2020 (OPS)- La Directora de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), Carissa Etienne, instó hoy a los países de la región de las Américas a estar preparados para detectar tempranamente, aislar y cuidar a pacientes infectados con el nuevo coronavirus, ante la posibilidad de recibir viajeros provenientes de países donde hay transmisión del virus.
“Los servicios de salud tienen que estar preparados porque muy probablemente serán ellos el punto de entrada donde se detectarán casos del nuevo coronavirus, como ya ha sucedido con epidemias anteriores”, afirmó Etienne. “La OPS está lista para apoyarlos porque detectar tempranamente los casos puede prevenir la propagación de la enfermedad”, sostuvo durante una sesión informativa para los embajadores ante la Organización de los Estados Americanos (OEA) en Washington.
Según el reporte de situación de la OMS emitido el 24 de enero, en el mundo se notificaron 846 casos confirmados de infección por 2019-nCoV, 830 en China. De ellos, 177 casos fueron severos y 25 fallecieron. De los casos confirmados, el 80% eran personas mayores de 40 años y el 64%, hombres.
Otros casos se reportaron en Tailandia (4), Japón (2); Hong Kong (2), la República de Corea (2), Macao (2) y Singapur (1). En las Américas, los Estados Unidos confirmaron 2 casos de viajeros provenientes de China, y otros países descartaron o están investigando posibles casos.
En Wuhan, China, los trabajadores de salud fueron uno de los grupos afectados, algo que ha puesto bajo presión a los servicios de salud. Por esta razón, Etienne subrayó la importancia de informar y entrenar al personal de salud de la región y promover entre ellos el uso del equipo de prevención de infecciones para protegerlos de cualquier enfermedad.
La Directora de la OPS mencionó que la organización ha activado su sistema de manejo de incidentes, y que desde inicios de enero ha compartido información con los ministerios de Salud a través de los canales del Reglamento Sanitario Internacional (RSI), y a través de sus representantes en los países. También manifestó que continuará actualizando la información sobre lo que los países pueden hacer para responder en forma efectiva a este nuevo virus acerca del que todavía hay mucha incertidumbre.
El 22 y 23 de enero de 2020, el Director General de la OMS, doctor Tedros Adhanom Ghebreyesus, convocó al Comité de Emergencia para asesorarlo sobre si el brote en China constituye una emergencia de salud pública de interés internacional (PHEIC). El Director de la OMS decidió no declarar una emergencia de salud pública en este momento. Sin embargo, afirmó que es una emergencia en China, y que el brote representa un alto riesgo a nivel regional y mundial.
“El hecho de que la OMS no haya declarado una emergencia no significa que no estemos ante un desafío grande en salud pública”, consideró el Subdirector de la OPS, doctor Jarbas Barbosa. “Con la globalización y los viajes internacionales no es inesperado que los países de la región puedan recibir personas con el virus”, dijo, pero aclaró que “tener un caso importando no es lo mismo que tener transmisión local o sostenida en un país”.
El Director del Departamento de Emergencias de la OPS, doctor Ciro Ugarte, destacó que la vigilancia epidemiológica para la detección temprana de casos, así como el manejo de pacientes con el equipo de protección adecuado pueden limitar la transmisión de persona a persona, reducir la posibilidad de que se produzcan casos secundarios y evitar una propagación de la enfermedad.
“La naturaleza del 2019-nCoV es muy similar a la gripe, y los síntomas son similares a los del SARS (síndrome respiratorio agudo grave): fiebre, tos, dificultad para respirar y neumonía”, indicó Ugarte. Agregó que aún se desconoce el tratamiento para el nuevo coronavirus y que no hay disponible una vacuna.
Fecha:30/1/2020

https://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoid=95410&pagina=2

25 enero 2020

Envejecimiento: un reloj, tres declives y cuatro senotipos

Filed under: Temas varios — Arturo Hernández Yero @ 11:22

limite-vida_0Desde su nacimiento, la naturaleza ha sentenciado a los humanos a una muerte inevitable. El instrumento de ejecución es el proceso de envejecimiento. He aquí tres hipótesis sobre cómo y por qué envejecemos.

Según las nociones científicas modernas que recogía Alexander G. Trubitsyn, del Instituto de Biología de la Academia de Ciencias de Rusia, en el número de noviembre pasado de Current Aging Science, solo habría dos causas fundamentales del envejecimiento: el daño fisiológico estocástico (aleatorio, azaroso) o la activación de un programa genético especial. Los experimentos confirman que las infecciones producen toxinas, que las mitocondrias generan especies reactivas de oxígeno (ROS) que causan mutaciones en el ADN nuclear y mitocondrial, que se producen errores en los procesos de reduplicación, transcripción y traducción del ADN, que la peroxidación de lípidos ocurre en las membranas, que hay glucólisis no enzimática y entrecruzamiento de moléculas, y más. Todo esto se acumula con el tiempo. Casi todos los experimentos destinados a aumentar la longevidad máxima de los animales, fallidos en su mayor parte, se reducen en última instancia a métodos que implican la prevención o restauración de tales daños.
A juicio de Trubitsyn, esto indicaría que el concepto de acumulación de daños fisiológicos estocásticos es incorrecto y, por lo tanto, habría que respaldar el concepto alternativo de envejecimiento genéticamente programado y las actuaciones sobre los genes. Tal enfoque ha tenido cierto éxito en animales, pero se ha visto inadecuado en los humanos debido a sus peligrosos efectos secundarios. Para el biólogo ruso los procesos estocásticos destructivos serían el mecanismo de ejecución del programa de envejecimiento. Dicho programa estaría regulado por un reloj especial de envejecimiento bioenergético que establecería la longevidad máxima específica de cada especie. Se entendería así “el efecto de alargamiento de la vida bajo restricción calórica (RC) y numerosos factores miméticos” de ese ayuno. “Nos da la oportunidad de entender por qué un murciélago vive diez veces más que un animal terrestre de tamaño similar”, así como la asombrosa longevidad de la rata topo (Heterocephalus glaber) en comparación con un ratón doméstico, la insignificante senescencia de algunas especies y por qué las células cancerosas son inmortales, entre otros fenómenos.
Vuelcos degenerativos
Ese reloj vital tendría tres momentos cruciales, según publicaba en diciembre pasado en Nature Medicine un equipo internacional dirigido por Benoit Lehallier y Tony Wyss-Coray, de la Universidad de Stanford en California: hacia los 34, 60 y 78 años el organismo experimentaría una especie de cambio de marcha sustancial. El envejecimiento no sería así un proceso largo y continuo con velocidad constante, sino que sufriría varios frenazos o declives degenerativos.
El equipo analizó datos del plasma sanguíneo de 4.263 personas de 18 a 95 años, en concreto de unas 3.000 proteínas diferentes que actúan como una instantánea de lo que sucede en el cuerpo: de ellas, observaron que 1.379 varían con la edad. Si bien los niveles de estas proteínas a menudo permanecen relativamente constantes, se hallaron grandes cambios en las lecturas de muchas proteínas en torno a la madurez (34 años), la mediana edad tardía (60 años) y la vejez (78 años). No está muy claro por qué se dan tales cadencias, pero los vínculos entre envejecimiento y proteínas sanguíneas pueden ayudar a establecer escalas de deterioro: “Hemos sabido durante mucho tiempo que ciertas proteínas en la sangre brindan información sobre la salud de una persona: lipoproteínas para la salud cardiovascular, por ejemplo”, dice el neurólogo Tony Wyss-Coray, del Centro de Investigación de Alzheimer de Stanford. “Pero no se había visto antes que tantos niveles de proteínas diferentes, aproximadamente un tercio de las que observamos, cambien notablemente con la edad”.
Después seleccionaron un conjunto de 373 proteínas que podrían usarse para predecir la edad de alguien con un margen de tres años más o menos. Cuando este sistema fallaba y predecía por ejemplo una edad demasiado joven para la real, significaba la excelente salud del sujeto: su edad cronológica no coincidía con su edad biológica o plasmática. Confirmaron también otra sospecha histórica: los hombres y las mujeres envejecen de manera diferente. De las 1.379 proteínas que cambiaban con la edad, 895 (casi dos tercios) eran significativamente más predictivas para un sexo que para el otro. Los autores advierten de que se trata de hallazgos incipientes, aún sin aplicación clínica, y que llevará mucho trabajo convertir estas proteínas en marcadores válidos para calibrar la velocidad del envejecimiento celular.
Un proceso no sistémico
En esta misma línea, otro equipo también de la Universidad de Stanford publica este mes en Nature Medicine que, así como las personas tienen un genotipo individual, también tendrían un senotipo (ageotype), una combinación de cambios moleculares y fisiológicos. Un varón de 50 años puede tener el metabolismo de un adolescente y otro de 45 puede padecer ya diabetes de tipo 2, pero con un sistema inmune fuerte, en función de múltiples factores genéticos, aleatorios y de estilo de vida; el envejecimiento no sería sistémico. “Todo el cuerpo envejece -explica Michael Snyder, director del estudio-, pero en un individuo determinado algunos sistemas envejecen más rápido o más lento que otros. Una persona es cardio-senescente, otra metabólico-senescente y otra inmuno-senescente”, como lo demuestran los cambios a lo largo del tiempo en casi 100 moléculas clave que juegan un papel en esos sistemas. “Hay bastante diferencia en cómo las personas experimentan el envejecimiento a nivel molecular”. Para observarlo analizaron a 43 personas sanas de entre 34 y 68 años al menos cinco veces durante dos años (midieron 10.343 genes, 306 proteínas sanguíneas, 722 metabolitos y 6.909 microbios). Así determinaron cuatro rutas de envejecimiento: metabólica, inmune, hepática y nefrótica. Los metabólico-senescentes por ejemplo, pueden tener mayor riesgo de diabetes o signos de hemoglobina A1c elevada; y los inmuno-senescentes pueden generar altos niveles de marcadores inflamatorios.
“Las diferencias en el envejecimiento entre personas sanas y resistentes a la insulina es algo que no se había visto antes”, afirma Snyder. “En general, encontramos que había alrededor de 10 moléculas que diferían significativamente entre las personas sensibles a la insulina y las resistentes a la insulina a medida que envejecían”. Muchos de esos marcadores estaban involucrados en la función inmune y la inflamación.
Si el envejecimiento es único e intransferible, el senotipo de un individuo podría conducir a intervenciones más precisas. Los cardiólogos, por ejemplo, podrían beneficiarse del control estricto del colesterol, los ECG periódicos y la detección de fibrilación auricular. En el periodo de estudio, los investigadores presenciaron cómo algunos marcadores seniles mejoraban con cambios saludables en el estilo de vida. De hecho, 15 personas se volvieron biológicamente más jóvenes durante el ensayo. La identificación de esos talones de Aquiles fisiológicos abre la puerta a intervenciones en ejercicio, dieta o farmacológicas. Idealmente, un hombre de 50 podría tener un riñón de 60 años y un corazón de 40: una mayor atención renal mejoraría su salud sistémica. “El senotipo es más que una etiqueta; puede ayudar a las personas a concentrarse en los factores de riesgo para la salud y encontrar las áreas en las que es más probable que tengan problemas en el futuro”, añade Snyder. “Nuestro estudio muestra que es posible envejecer mejor”.
José Ramón Zárate Covo
Fecha:20/1/2020
Fuente: Diario Médico, España.

https://www.diariomedico.com/opiniones/el-escaner/envejecimiento-un-reloj-tres-declives-y-cuatro-senotipos.html

9 enero 2020

Pseudociencia, el lado oscuro: Cuantico cuentico

Filed under: Temas varios — Arturo Hernández Yero @ 19:55

El autor explica que la denominada “medicina cuántica” es una pseudoterapia y que si alguien mezcla lo cuántico con la salud está engañado.

Dr Emilio PseudotrapiaEmilio Molina. Vicepresidente de la Asociación para Proteger al Enfermo de Terapias Pseudocientíficas (Apetp) y colaborador del Observatorio contra las Pseudociencias, Pseudoterapias, Intrusismo y Sectas Sanitarias de la Organización Médica Colegial (OMC)

“Lo que falta a los oradores en profundidad os lo dan en longitud”. Montesquieu describe en pocas palabras un mal que atañe a las pseudoterapias en general: la profusión de explicaciones profusas para avalar delirios. Explicaciones que a un entendido les producen desdén y vergüenza ajena, pero a un lego pueden deslumbrar. La esencia de la charlatanería, vaya.
En este ámbito de las explicaciones peregrinas ha ido habiendo una evolución en las últimas décadas. La llegada y auge de la New Age nos legó toda una suerte de términos usados pseudocientíficamente (pero por supuesto bellos y convincentes, incluso poéticos) como vibración, resonar, armonía, energía, cristales, conciencia, holismo o paradigma. El uso de esta última es, probablemente, uno de los mejores indicadores de alerta de que podemos estar ante un charlatán.
Las pseudociencias siguen, por supuesto, arrastrando todos estos términos y muchos más por el estilo, términos que en su día -los años sesenta del siglo pasado- emergieron como una contestación ante una sociedad entendida como beligerante, artificial, machista y fascista. En contraprestación, surgieron como un alegato a la paz, al regreso a la naturaleza, al feminismo y a un comunismo de corte hippie.
Con las décadas, y el devenir del avance científico, estas “palabras mágicas” sociales han sufrido cierto desgaste. Aunque siguen teniendo plena vigencia y salud en determinados círculos de fomento de la irracionalidad, para el ciudadano de a pie tienen un toque etéreo que no termina de cuajar en un entorno en el que estamos cada vez más acostumbrados a términos más “duros”.
Y aquí es donde entra con fuerza el mundo de lo cuántico. Por resumir mucho, la física cuántica es un compendio de herramientas matemáticas que modelan los comportamientos del mundo subatómico (hasta escalas que pueden llegar a unos cuantos átomos). Tras fórmulas con nombres como “función de onda” u operaciones poco oídas como el “Hamiltoniano”, la mecánica cuántica permite representar y manejar los antintuitivos resultados de las evoluciones de aquello muy pequeño, donde la física clásica deja de ser descriptiva y entran en juego propiedades mucho más fundamentales de la materia y la energía.
Dicho de otro modo: la física cuántica no es muy distinto conceptualmente a la aplicación de las leyes de Newton o Kepler a la hora de intentar explicar y predecir la mecánica celeste, por ejemplo, solo que a escalas infinitesimalmente pequeñas. No hablan del devenir personal, ni de la prosperidad, ni de la salud, ni de un millón más de cosas con las que los chamanes del siglo XXI intentan darle pompa y boato a sus propuestas.
Por ejemplo, la bioneuroemoción se saca de la manga que el espectador determina la realidad con su pensamiento por una delirante interpretación del denominado “experimento de la doble rendija”. Lo que este experimento realmente viene a concluir es, aproximadamente, que una partícula se comporta como una onda mientras no existan interferencias energéticas que provoquen que la distribución de probabilidad que describe la onda (de posición, momento lineal u otras características) se concrete en un valor definido de la misma. Como estas interferencias, en dicho experimento, se provocan en forma de fotones emitidos y recibidos por un dispositivo de medida (una cámara, vaya), y a dicho dispositivo se le refiere como “observador”, se ha distorsionado el mensaje de que un dispositivo de medida altera aleatoriamente el sistema medido, para convertirlo en que un observador consciente modifica la realidad a su voluntad. Y esto lo cuentan así en las versiones menos disparatadas de sus explicaciones sui géneris del fenómeno.
Hay propuestas para hartar: desde la “curación cuántica” del infame Deepak Chopra hasta la “inmortalidad cuántica” que ha llegado a provocar suicidios por la premisa de que, al intentar suicidarse, uno se despertará en un universo en el que las cosas le irán mejor. Un buen momento de este artículo para recordar que la desinformación es peligrosa en cualquiera de sus expresiones, por inocua que pueda parecer.
Por supuesto, propuestas como la homeopatía no se quedan atrás de esta denominada “querencia por lo cuántico” (traducción libre del más establecido “quantum woo” inglés), de la que desde hace un tiempo vengo recopilando en Twitter con la etiqueta #ChorradasCuánticas, por si alguien gusta de ver más plasmaciones. En el caso de la homeopatía, es el Deus ex machina que se han sacado algunos para intentar dar una pátina de verosimilitud al desmantelado hasta la saciedad mito de la “memoria del agua” (que a su vez explica, según ellos, el funcionamiento terapéutico de las pastillas de azúcar remojadas con agua, lactosa o alcohol rebajado en el que se diluyó hasta la desaparición total un producto que, a su parecer, produce los mismos síntomas que se quieren tratar).
No importa que, por parte de físicos y químicos -incluyendo entidades como la Real Sociedad Española de Física y hasta varios premios Nobel de estas áreas- vengan diciendo por activa y por pasiva que la física cuántica no avala en absoluto ninguno de estos sinsentidos. Es un mensaje atractivo que, a día de hoy, se sigue difundiendo incluso por parte de “médicos homeópatas” colegiados (que, irónicamente, llegan a denunciar judicialmente por supuestas injurias y calumnias a críticos como quien esto escribe por señalar públicamente que están difundiendo desinformación con un temerario desprecio hacia la verdad y hacia su deontología, con la permisividad y connivencia de sus Colegios Médicos). Busquen por “nanopartículas” o “electrodinámica cuántica” junto a “homeopatía” para más ejemplos de estos abusos discursivos pseudocientíficos para defender lo indefendible.
Quien sepa un poco del mundo de las pseudoterapias será consciente de que hay varias de ellas que, para explicar convenientemente por qué lo son, hay que entrar en muchos grises. La denominada “medicina cuántica” no es una de ellas: si alguien mezcla lo cuántico con la salud (y no está hablando del funcionamiento interno de las avanzadas máquinas de diagnóstico como el PET), está engañado o intentando engañar a otro. En distendidas palabras del tuit de la Real Sociedad Española de Física (que en 2016 emitió un comunicado a petición mía sobre el asunto que aquí trato), “la medicina cuántica es una trangallada”.
Fecha: 8/1/2020
Fuente: Diario Médico, España.

https://www.diariomedico.com/salud/cuantico-cuentico.html

25 noviembre 2019

Eficacia y seguridad de Alirocumab 300 mg cada 4 semanas para la diabetes tipo 2 con estatina máximamente tolerada.

Filed under: Temas varios — Arturo Hernández Yero @ 9:31

En el ensayo ODYSSEY CHOICE I, se evaluó alirocumab 300 mg cada 4 semanas (Q4W) en pacientes con hipercolesterolemia. La eficacia y seguridad de alirocumab se evaluaron en un subgrupo de pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) y que estaban recibiendo estatinas con tolerancia máxima con o sin otras terapias hipolipemiantes.
Métodos
Los participantes recibieron alirocumab 300 mg Q4W (n = 458, incluyendo 96 con T2DM) o placebo (n = 230, incluyendo 50 con T2DM) durante 48 semanas, con un ajuste de dosis de alirocumab a 150 mg cada 2 semanas en la semana (W) 12 si Los niveles de colesterol de lipoproteína de baja densidad W8 (LDL-C) fueron ≥70 mg / dL o ≥ 100 mg / dL, dependiendo del riesgo cardiovascular, o si la reducción de LDL-C fue <30% desde el inicio. Los puntos finales de eficacia incluyeron el cambio porcentual desde el inicio hasta W24 para los lípidos, y el LDL-C promediado en el tiempo sobre W21 a W24.
Resultados
En individuos con DM2, las reducciones de LDL-C desde el inicio hasta W24 y el promedio de W21 a W24 fueron significativamente mayores con alirocumab (−61.6% y −68.8%, respectivamente) frente a placebo. En W24, el alirocumab redujo significativamente los niveles de colesterol de lipoproteínas de baja densidad (HDL-C) y otros lípidos. En W24, el 85.9% y el 12.5% de los individuos en los grupos de alirocumab y placebo, respectivamente, alcanzaron tanto HDL-C <100 mg / dL como LDL-C <70 mg / dL. En W12, en total, el 18% de los participantes tratados con alirocumab recibieron un ajuste de dosis. Los eventos adversos emergentes más comunes del tratamiento fueron la infección del tracto respiratorio superior y la reacción en el lugar de la inyección. No se observaron cambios clínicamente significativos en la glucosa plasmática en ayunas y la hemoglobina glucosilada.
Conclusión
En individuos con DM2, alirocumab 300 mg Q4W fue generalmente bien tolerado y eficaz para reducir las lipoproteínas aterogénicas.

Fecha: 22/11/2019
Fuente: https://academic.oup.com/jcem/article/104/11/5253/5510497

11 noviembre 2019

Nexo entre obesidad y cáncer de tiroides

Filed under: Temas varios — Arturo Hernández Yero @ 9:38

cinta metrica obesidadSe ha demostrado la asociación entre la obesidad y el colesterol LDL y varios tipos de cáncer, a los que investigadores del Hospital de Sant Pau de Barcelona han sumado otro:el cáncer de tiroides de estirpe epitelial.

Se ha demostrado la asociación entre la obesidad y el colesterol LDL y algunos tipos de cáncer, como los de mama o colon, a los que ahora hay que sumar otro:el cáncer de tiroides de estirpe epitelial (el más frecuente, no hereditario).
Científicos clínicos y básicos del Instituto de Investigación Biomédica del Hospital de la Santa Creu y el Sant Pau, de Barcelona (IBB Sant Pau), publicaron en julio en Scientific Reports un artículo que abre una importante línea de investigación para la prevención, diagnóstico y tratamiento del cáncer de tiroides de estirpe epitelial, puesto que lo relaciona con el colesterol LDL y uno de sus principales metabolitos, el 27-hidroxicolesterol (27HC), con su crecimiento y su agresividad.
En concreto, han demostrado que las células tumorales tiroideas proliferan más rápidamente en cultivos que contienen colesterol LDL que en su ausencia, debido a su posterior transformación en 27HC en el interior de esas células. Los estudios in vitro fueron corroborados en tejidos de cáncer epitelial de tiroides humano, donde se observó una asociación directa entre la agresividad del tumor y una disminución de la expresión génica de la principal enzima que elimina la molécula 27HC, la CYP7B1.
Este tipo de tumor es la neoplasia más común del sistema endocrino; se diagnostican unos 122.000 casos nuevos al año en todo el mundo (unos 3.000 en España) y es tres veces más frecuente en mujeres que en hombres.
La evolución al alza en el número de casos en los últimos veinte años en Occidente, que se ha imputado a la mejora en la detección y el diagnóstico (se suele consultar con rapidez ante la aparición de ganglios y nódulos en el cuello, que en su mayoría resultan benignos), ha provocado que el cáncer de tiroides sea ya uno de los diez tipos de tumores con más prevalencia, superando a los de ovario, vejiga y páncrea
Raros en la infancia
Se trata de tumores muy raros en la infancia, con una prevalencia de alrededor del 1 por ciento, pero, cuando en un niño o adolescente se detecta un nódulo tiroideo, el riesgo de que sea maligno es mayor que en los adultos (aproximadamente el doble).
El incremento en el número de casos ha sido paralelo al aumento del sobrepeso y la obesidad tanto en adultos como en niños en países occidentales, lo que apoyaría que la asociación fuera causal.
La mayoría de estos tumores (aproximadamente el 90 por ciento) tiene un curso favorable con cirugía y terapia con yodo radiactivo. No obstante, hay un 10-15 por ciento de pacientes en los que el tumor resulta muy agresivo, con una tasa de supervivencia a los diez años del 50-70 por ciento. En los pacientes que no responden de manera adecuada, las metástasis más frecuentes se producen en pulmón y huesos; la falta de respuesta a las terapias se asocia inversamente con la supervivencia.
Según ha informado Eugènia Mato, coinvestigadora de este proyecto, junto con Joan Carles-Escolà, a pesar de que se han propuesto como factores responsables de la asociación entre la obesidad y los tumores tiroideos la resistencia a la insulina, la inflamación asociada a la obesidad, las alteraciones inmunitarias, las dislipemias y productos del metabolismo intermediario del colesterol, “no se han identificado los mecanismos celulares, moleculares y bioquímicos implicados en dicha asociación (…). En caso de confirmar nuestra hipótesis, el colesterol y algunos de sus metabolitos podrían ser considerados nuevas dianas terapéuticas en los tumores tiroideos de mal pronóstico”.
Mato es investigadora del CiberBBN (Centro de Investigación Biomédica en Red de Bioingeniería, Biomateriales y Nanomedicina, cuya investigadora principal es Rosa Corcoy) y forma parte del grupo de investigación de Endocrinología, Diabetes y Nutrición del IIB Sant Pau, que lidera Didac Mauricio, director del Servicio de Endocrinología del Hospital de Sant Pau. Escolà es investigador del IIB Sant Pau y miembro del grupo de investigación de Bases Metabólicas del Riesgo Cardiovascular, que encabeza Francisco Blanco-Vaca.
En la línea de investigación sobre el papel del colesterol y sus metabolitos en el desarrollo y comportamiento agresivo de los tumores de tiroides del IIB Sant Pau, iniciada hace cuatro años, participan diferentes equipos de investigación que ya suman tres décadas en el estudio de esta enfermedad (desde la clínica hasta la investigación básica traslacional): endocrinología, diabetes y nutrición; bases metabólicas de riesgo cardiovascular; cirugía general y digestiva; investigación clínica en oncología, y patología molecular del cáncer.
Estos investigadores se proponen ahora analizar el papel de las estatinas y otras terapias hipocolesterolemiantes en la progresión tumoral, utilizando modelos celulares establecidos y, en la fase preclínica en modelo experimental de cáncer epitelial de tiroides, realizar un ensayo de eficacia terapéutica de las estatinas y otras terapias. El grupo interdisciplinar considera que, en el caso de confirmar su hipótesis, podría plantearse probar su utilización en un ensayo clínico.
En Oncología
Teresa Ramón y Cajal, oncóloga médica especializada en tumores endocrinos del Hospital de Sant Pau, ha informado que a su especialidad sólo le llegan el 10 por ciento de los casos; en concreto, los pacientes que no han respondido a cirugía y a yodo radiactivo (refractarios iniciales o con el tiempo). En oncología, ha precisado, se valora el curso: “Si es indolente (enfermedad estable) no se justifica tratar; y si es más agresivo, es cuando se va a nuevos tratamientos dirigidos a dianas moleculares específicas (inhibidores selectivos contra diana molecular o antiangiogénicos), que han demostrado alargar la supervivencia libre de progresión, que puede impactar en supervivencia global, que es el máximo objetivo en enfermedad incurable”.
Hasta la aparición de estos tratamientos, la quimioterapia ofrecía respuesta muy baja y con mucha toxicidad, por lo que dejó de indicarse.
Si los resultados del proyecto del IIB Sant Pau resultan favorables a la hipótesis planteada -para financiar esta línea de investigación el grupo desarrolla una campaña de micromecenazgo a través de la plataforma Precipita de la Fundación Española para la Ciencia y la Tecnología (Fecyt)-, podrían promover un cambio en la clínica, comenzando por tener en cuenta el sobrepeso, la obesidad y el colesterol LDLen pacientes con sospecha de tumor de tiroides.
Por otro lado, hay que recordar que este tipo de cáncer, del que hay varios tipos -diferenciados (incluyendo papilar, folicular y célula Hurthle), medular y anaplásico-, es multifactorial: influyen la genética, estilos de vida y factores ambientales como la exposición a fuentes de radiación (tratamientos médicos y precipitación radiactiva de armas nucleares o accidentes en plantas energéticas) y a disruptores endocrinos.
Experiencia (negativa) de Corea del Sur
Antonio Moral Duarte, director de Cirugía General y Digestiva del Hospital de Sant Pau, de Barcelona, y uno de los dos cirujanos del centro que operan tumores de tiroides en adultos y niños, insta a analizar la experiencia negativa de Corea del Sur con el cribado poblacional de diagnóstico precoz. Ese país asiático puso en marcha un programa público, de detección por ecografía, que afloró muchos casos (más de 40.000) de los cuales la mayor parte fueron sometidos a tiroidectomía radical, lo que causó muchas complicaciones quirúrgicas (extirpación de glándulas paratiroides, parálisis de cuerdas vocales…) y obligó a tratarlas de por vida.
La experiencia, recogida por la revista New England en 2014, dio pie a una polémica mundial sobre el sobrediagnóstico y el sobretratamiento, incluyendo el quirúrgico, de algunas patologías.
Moral explica que hay pocos cirujanos especializados en tiroides, muy necesarios para evitar complicaciones, y que la cirugía ha evolucionado mucho, incluyendo el acceso al tiroides a través de la boca, la axila o la mama para no dejar cicatrices en el cuello (la mayoría de afectadas son mujeres). El uso del neuromonitor también ha mejorado los resultados.
Nuevas técnicas quirúrgicas
A medida que avanza la investigación básica y la clínica, también lo hace la quirúrgica. En enero del año pasado informamos de que la cirugía clásica de la glándula tiroides comienza con una incisión de unos cuatro a seis centímetros en el cuello, que está siendo sustituida, en algunos casos, por técnicas impulsadas sobre todo por cirujanos asiáticos, muchos de ellos de Corea del Sur, donde culturalmente este tipo de cicatrices tienen connotaciones estéticas muy negativas. En el Hospital Universitario Gregorio Marañón, de Madrid, por ejemplo, ya se ofrece el abordaje bilateral áxilo-mamario (BABA, por sus siglas en inglés) para la tiroidectomía. El acceso se hace a través de las dos axilas y desde la areola de ambas mamas. Es una técnica diferente a la transaxilar pura, que realiza una sola incisión en una axila para introducir las herramientas.
Carmen Fernández Fernández
Fecha:16/9/2019
Fuente: Diario Médico, España.

https://www.diariomedico.com/especialidades/oncologia/el-nexo-entre-obesidad-y-cancer-de-tiroides-empieza-a-dar-la-cara.html

7 octubre 2019

Consenso internacional sobre tratamiento con testosterona para mujeres

Filed under: Temas varios — Arturo Hernández Yero @ 9:28

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La Endocrine Society respalda una declaración que aclara los beneficios y los riesgos de la terapia con testosterona
Autor: Susan R Davis, Rodney Baber, Nicholas Panay, Johannes Bitzer, Sonia Cerdas Perez, et al Fuente: The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, jc.2019-01603, https://doi.org/10.1210/jc.2019-01603 Global Consensus Position Statement on the Use of Testosterone Therapy for Women
La Endocrine Society y otras 10 sociedades médicas de prestigio internacional han emitido la primera declaración de posición global sobre el uso de testosterona en el tratamiento de las mujeres. La declaración fue publicada en cuatro revistas médicas internacionales líderes y ha sido autor de un equipo diverso de expertos líderes en todo el mundo.
Sigue a muchos años de debate sobre la terapia de testosterona para mujeres y, por primera vez, proporciona un acuerdo entre expertos y sociedades médicas sobre cómo se podría recetar testosterona para las mujeres.
“Esta declaración de posición tiene consecuencias globales de largo alcance. No solo asegura a los médicos que un ensayo de terapia con testosterona es apropiado para mujeres con Disfunción del Deseo Sexual Hipoactivo (HSDD), sino que enfatiza que, en la actualidad, la evidencia disponible no respalda el uso de testosterona para cualquier otro síntoma o afección médica “, dijo la coautora Susan Ruth Davis, FRACP, Ph.D., MBBS, de la Universidad de Monash en Melbourne, Australia.
“También informa claramente que cuando se administra la terapia con testosterona, los niveles sanguíneos resultantes no deberían ser superiores a los observados en mujeres jóvenes sanas. Esperamos que esto permita que las mujeres que se puedan beneficiar reciban tratamiento y, al mismo tiempo, protejan a las mujeres de recibir una terapia de testosterona inapropiada “.
Una fuerza de trabajo internacional de expertos de las principales sociedades médicas, reunida por la Sociedad Internacional de la Menopausia, produjo la Declaración de posición global para proporcionar una guía clara sobre la prescripción y medición de testosterona para la terapia de testosterona femenina, así como consejos sobre las prácticas de prescripción de testosterona que tienen potencial para ser ineficaz o causar daño.
Llegaron a la conclusión de que la testosterona puede ser efectiva para mejorar el bienestar sexual de las mujeres posmenopáusicas con HSDD.
Los beneficios reconocidos incluyeron un mejor deseo sexual, excitación, orgasmo y placer, junto con una menor preocupación y angustia por el sexo.
Se cree que el HSDD afecta a alrededor del 32 por ciento de las mujeres en la mediana edad; y, aunque es común que las mujeres pierdan interés en el sexo en el momento de la menopausia y después, el uso de testosterona como tratamiento ofrece a las mujeres un enfoque que puede mejorar significativamente su bienestar sexual y emocional relacionado.
El panel internacional hace un llamado a la industria, los investigadores y las organizaciones de financiación para que reconozcan la necesidad de realizar más investigaciones sobre la terapia de testosterona para mujeres de todas las edades y el desarrollo y licencia de productos formulados específicamente para mujeres.
La declaración fue desarrollada por una fuerza de trabajo multinacional y multidisciplinaria, cuyos miembros eran delegados de las principales sociedades médicas, y fue revisada por pares por comités de expertos de sociedades de todo el mundo.
Se ha traducido a 13 idiomas y tiene como objetivo mejorar el bienestar sexual de las mujeres a escala mundial.
Resumen y mensajes clave
-El panel internacional concluyó que la única indicación basada en evidencia para la terapia de testosterona para mujeres es para el tratamiento de HSDD, con datos disponibles que respaldan un efecto terapéutico moderado.

-Hay datos insuficientes para respaldar el uso de testosterona para el tratamiento de cualquier otro síntoma o afección clínica, o para la prevención de enfermedades.

-Los metaanálisis de los datos disponibles no muestran eventos adversos graves durante el uso fisiológico de testosterona, con la advertencia de que las mujeres con alto riesgo cardiometabólico se excluyeron de las poblaciones de estudio.

-No se ha establecido la seguridad de la terapia de testosterona a largo plazo.

-Se consideró de suma importancia que el diagnóstico de HSDD implique una evaluación clínica completa y que otros factores que contribuyen a la FSD deben identificarse y abordarse antes de iniciar la terapia de testosterona.

-Un nivel de testosterona total en sangre no debe usarse para diagnosticar HSDD.

-El tratamiento solo debe ser con formulaciones que logren concentraciones sanguíneas de tes-tosterona que se aproximen a las concentraciones fisiológicas premenopáusicas.

-Debido a que ningún producto femenino aprobado está aprobado actualmente por un organismo regulador nacional, las formulaciones masculinas se pueden usar juiciosamente en dosis femeninas y las concentraciones de testosterona en sangre se deben monitorear regularmente.

-El panel recomendó el uso de testosterona compuesta.

-El panel destacó la necesidad apremiante de más investigación sobre la terapia de testosterona para las mujeres y el desarrollo y licencia de productos indicados específicamente para las mujeres.
Fecha: 29/9/2019
Fuente: IntraMed

https://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoid=94816&fuente=inews&utm_source=inews&uid=445164

10 junio 2019

Diez maneras en las que el cambio climático afecta a los pacientes

Filed under: Temas varios — Arturo Hernández Yero @ 8:47

Dr. Bruce Y. Lee

¿Conoce a este paciente? Es esférico y de edad avanzada, de aproximadamente 4.500 millones de años, y últimamente ha pasado por algunos cambios perturbadores, como el aumento de su temperatura, especialmente en décadas recientes.
No cualquier día se presenta el planeta Tierra a su clínica, servicio de urgencias, hospital o sala de operaciones, pero ¿ha notado lo que sucede a la Tierra? Una gran cantidad de datos científicos muestra que el clima de la Tierra ha estado cambiando:
-La temperatura promedio de la superficie de la Tierra ha aumentado aproximadamente 1,62 grados Fahrenheit (0,9 °C) desde fines del siglo XIX; la mayor parte de este aumento ocurrió en los últimos 35 años.
-Los cinco años más cálidos en la historia ocurrieron a partir de 2010.
-Cada año, de 1993 a 2016, Groenlandia ha perdido un promedio de 281 mil millones de toneladas de hielo y la Antártida un promedio de 119 mil millones de toneladas, triplicando el índice de pérdida (en la Antártida) de la última década.
-Los niveles del mar aumentaron 8 pulgadas en el siglo pasado, duplicando los valores del siglo anterior en las últimas dos décadas.
-Los eventos de lluvias intensas están aumentando.
-La acidez del agua superficial del océano ha aumentado 30% desde el comienzo de la Revolución Industrial.
El cambio climático es real y, como dice una página web de la NASA, “97% o más de los científicos del clima que publican activamente está de acuerdo: las tendencias del calentamiento global en el último siglo son principalmente debidas a las actividades humanas”.
Por supuesto, la Tierra no está realmente en la lista de pacientes. Sin embargo, ya que el cambio climático también afecta la salud humana, podemos considerar que está bajo su cuidado. Aquí hablamos sobre 10 formas en las que los pacientes pueden verse afectados por el cambio climático y qué podemos hacer al respecto.

1. Aumenta el riesgo de presentar problemas respiratorios, como alergias, asma, enfermedades pulmonares crónicas y cáncer de pulmón. Los cambios en las concentraciones de dióxido de carbono, la temperatura del aire y la precipitación, pueden generar más ozono, polen, esporas de moho, partículas finas y sustancias químicas en el aire, que pueden irritar y dañar los pulmones y las vías respiratorias.
Qué decir a sus pacientes: preste atención a las mediciones y alertas sobre la calidad del aire, y permanezca en casa durante los días con mala calidad del aire. Informe a su médico acerca de cualquier síntoma respiratorio o alérgico de nuevo inicio y cuándo y dónde se presentan, ya que su médico puede solicitar exámenes, como una prueba para alergias. Considere mudarse a otro lugar si la calidad del aire no mejora y si los síntomas persisten.
2. Aumenta el riesgo de cáncer de piel y cataratas. La disminución del ozono permite que se filtre más radiación ultravioleta, lo que puede provocar cáncer de piel y cataratas.
Qué decir a sus pacientes: utilice protección solar y para los ojos, no pase mucho tiempo bajo el sol y cúbrase de este cuando sea posible. Consulte a su médico periódicamente para que le revise la piel.
3. Aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular y accidente cerebrovascular. El aumento de la temperatura, junto con una mala calidad del aire y el estrés de los fenómenos meteorológicos extremos, pueden afectar el sistema cardiovascular. Además, el cambio climático puede fomentar la propagación de algunos insectos que transmiten enfermedades que quizá afecten el corazón, como la enfermedad de Lyme y la enfermedad de Chagas.
Qué decir a sus pacientes: esté pendiente de los informes meteorológicos. Protéjase de las temperaturas extremas quedándose en casa o al menos bajo suficiente sombra o un refugio adecuado. Consulte a su médico periódicamente para evaluar su función cardiovascular, y no ignore los síntomas cardiovasculares, como el dolor de pecho o del brazo, y la dificultad para moverse, hablar o pensar. Trate de manejar su estrés. Protéjase de los insectos.
4. Agotamiento por calor o golpe de calor. Por las crecientes temperaturas.
Qué decir a sus pacientes: esté atento a los informes meteorológicos y la temperatura. Utilice el aire acondicionado cuando sea apropiado, y minimice el tiempo al aire libre cuando haga calor. Use protección solar y ropa para climas cálidos.
5. Problemas de nutrición, como desnutrición u obesidad. El cambio climático puede influir en la producción de alimentos al afectar adversamente tanto a las plantas como a los animales, lo que lleva a una menor disponibilidad de alimentos más naturales y saludables, como frutas y verduras.
El cambio climático también puede aumentar la población de insectos, lo que provoca el uso de más pesticidas y sustancias químicas que podrían permanecer en los alimentos. Los fenómenos meteorológicos extremos pueden provocar la contaminación del suministro de alimentos con toxinas, como plomo, mercurio y arsénico. Además, pueden producirse floraciones de algas tóxicas, que luego pueden afectar a la población de peces, y en última instancia, su salud.
Todo esto puede llevar a una mayor dependencia de alimentos procesados y poco saludables.
Qué decir a sus pacientes: preste atención a los ingredientes de su comida. Trate de consumir alimentos menos procesados, que no tengan demasiada azúcar agregada, sal o ingredientes artificiales. Discuta su dieta con un médico o nutriólogo, no con alguien que abogue por dietas de moda que no estén respaldadas por evidencia científica. Es mejor confiar en sus alimentos para obtener los nutrientes necesarios, que en los suplementos.
6. Enfermedades transmitidas por los alimentos. Los cambios en la temperatura, la precipitación y el nivel del mar, así como los fenómenos meteorológicos extremos, pueden crear las condiciones propicias para la propagación de microbios causantes de enfermedades (por ejemplo, la bacteria Vibrio), que pueden contaminar los alimentos.
Qué decir a sus pacientes: mantenga un registro de las alertas de enfermedades transmitidas por los alimentos de los Centers for Disease, Control and Prevention y la Food and Drug Administration de Estados Unidos. Esté al tanto de los registros de seguridad para las diferentes compañías de producción de alimentos y minoristas. Verifique que las regulaciones de seguridad alimentaria estén vigentes y qué tan bien se cumplen. Existen regulaciones para proteger al consumidor.
Practique buenas técnicas de seguridad alimentaria, como lavarse las manos con frecuencia y minuciosamente, y limpiar los utensilios y otros objetos que hayan tocado alimentos crudos o potencialmente contaminados; cocine los alimentos de forma adecuada y completa.
Si cree que puede estar sufriendo de una enfermedad transmitida por alimentos, comuníquese con su médico lo antes posible. Algunos casos pueden ser peligrosos y mortales. Además, su médico puede notificar a las autoridades si sospecha un brote.
7. Salud mental y problemas relacionados con el estrés. Los eventos climáticos extremos, como inundaciones, incendios forestales y tornados, no son divertidos, a menos que sea Tormenta de los Hombres-X o Tornado Rojo (a quien Supergirl derrotó en la primera temporada). Tampoco lo es la contaminación, a menos que de alguna manera se beneficie de ella. Incluso pequeños cambios en la temperatura, precipitación y nivel del mar, pueden afectar sus síntomas.
Qué decir a sus pacientes: preste atención a su salud mental. No debe haber vergüenza o estigma en admitir que no se siente bien o que enfrenta desafíos de salud mental. Discuta su salud mental con su médico y otros profesionales de la salud con frecuencia. Es posible que su médico realice un chequeo regular de salud mental para ver cómo se encuentra. No tenga miedo de hablar con su médico o profesional de salud mental sobre cualquier tema.
8. Enfermedades transmitidas por insectos. Los cambios en la temperatura, la lluvia, la humedad y otros patrones climáticos pueden facilitar la propagación, la persistencia y el comportamiento de picadura y succión de mosquitos, chinches, garrapatas y otros insectos que pueden transmitir enfermedades como malaria, dengue, Zika y enfermedad de Chagas, fiebre del oeste del Nilo y enfermedad de Lyme.
Qué decir a sus pacientes: infórmese sobre dónde se encuentran estos insectos y si existen cambios. Use repelente de insectos y ropa protectora si va a estar expuesto a estos. Permanezca en casa durante las horas en las que estos insectos son más activos. Deshágase de cualquier cosa que permita que se reproduzcan, como agua estancada en cubetas, tinas o llantas.
Informe a su médico cuando viaje o esté de vacaciones en un lugar nuevo que pueda tener una enfermedad endémica transmitida por insectos. Es posible que su médico requiera una prueba de detección para algunas enfermedades transmitidas por insectos, así que infórmele acerca de sus hábitos al aire libre.
9. Eventos extremos relacionados con el clima y desastres que causan daño, angustia, enfermedad y muerte. Incluso los cambios relativamente pequeños en la temperatura, la humedad y otras condiciones ambientales pueden desencadenar eventos extremos, como incendios forestales, deslaves, huracanes o inundaciones. Por ejemplo, usted puede recoger todas las hojas secas, pero las condiciones ambientales aún crearán condiciones primordiales para un incendio forestal.
Qué decir a sus pacientes: prepárese para tales eventos extremos. Asegúrese de que sus habitaciones estén provistas de suministros para emergencias, e infórmese sobre el manejo de diferentes tipos de eventos. Manténgase al tanto de las advertencias y alertas de desastres. Busque atención médica si sufre algún daño debido a un evento extremo. Puede sufrir lesiones más graves de lo que aparenta.
10. Otros problemas metabólicos, endocrinos, microbiológicos y de fertilidad. Solo conocemos la punta del iceberg (que puede estar derritiéndose, por cierto) de cómo el cambio climático puede estar afectando nuestros cuerpos. Por ejemplo, la investigación de la University of California, Los Angeles sugiere que el cambio climático puede estar afectando la fertilidad.
Qué decir a sus pacientes: el cambio climático es un problema de salud humana. Se deben fomentar más investigación y ciencia, con menos negación de la ciencia. Debemos hacer lo que podamos para reducir la contaminación y las emisiones de carbono. Debemos fomentar las políticas y regulaciones que reduzcan la contaminación.
Por tanto, aunque técnicamente la Tierra no está en su lista de pacientes, acompaña a cada uno. Por tanto, tiene sentido hablar abiertamente con ellos sobre el cambio climático, cómo puede afectarlos y qué pueden hacer al respecto. Su salud y los entornos no están separados, sino que están integrados en un sistema complejo.
Lea sobre el cambio climático y sus potenciales efectos adversos. No piense que no es un problema médico o de salud. Sus pacientes necesitan sentir que pueden discutir cualquier cosa que pueda afectar su salud.
Si sus pacientes cuestionan el cambio climático, proporcióneles datos científicos y fuentes confiables, como sitios web gubernamentales. Deje en claro que no tiene una agenda, además de querer proteger la salud de las personas.
El Dr. Bruce Y. Lee es experto en salud digital, escritor, director ejecutivo del Global Obesity Prevention Center, profesor asociado de salud internacional en Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, y profesor asociado en Johns Hopkins Carey Business School. Es colaborador habitual de Forbes y ha escrito artículos para diversos medios de comunicación, como Time, The Guardian, STAT y MIT Technology Review, así como tres libros.
Fecha: 7/5/2019
Fuente: https://espanol.medscape.com/verarticulo/5903972?nlid=128998_4001&src=WNL_esmdpls_190506_mscpedit_gen&uac=120961CT&impid=1956471&faf=1

22 mayo 2019

¿Prohibir la sal a los pacientes con hipertensión puede ser contraproducente?

Filed under: Temas varios — Arturo Hernández Yero @ 13:50

MAR DEL PLATA, ARG. Prohibir de manera terminante la ingestión de sal después del diagnóstico de hipertensión no es una medida racional y puede interferir con la adherencia de los pacientes, por lo que habría que impulsar recomendaciones nutricionales más realizables. Así lo señaló el Dr. Patricio López-Jaramillo, director de Investigaciones y de la Clínica de Síndrome Metabólico, Prediabetes y Diabetes del centro FOSCAL, en Bucaramanga, Colombia, durante su conferencia sobre controversias nutricionales, en el XXVI Congreso Argentino de Hipertensión Arterial, que tuvo lugar del 11 al 13 de abril.[1]

Dr.Patricio Lopez Jaramillo“Si el paciente es hipertenso, primero tiene que bajar la ingestión de sal, pero no a límites intolerables: de un consumo alto (más de 5 g diarios de sodio) a uno moderado (3 – 5 g). Si uno le prohíbe la sal al paciente, ese paciente no vuelve, se pierde”, comentó el Dr. López-Jaramillo a Medscape en Español.
Durante su exposición, el especialista citó una frase que escribió hace más de medio siglo el Dr. George Pickering (1904 – 1980), profesor distinguido de Medicina de la University of Oxford, Inglaterra: “Una dieta rígida baja en sodio es insípida, no apetecible, monótona, inaceptable e intolerable. Y para seguirla hay que tener el ascetismo de un fanático religioso”.[2]
“Necesitamos fomentar estrategias que requieran de menos perseverancia”, manifestó el Dr. López-Jaramillo, también director de Investigaciones de la Facultad de Medicina de la Universidad de Santander y profesor de la Facultad de Salud de la Universidad Autónoma de Bucaramanga, ambas en Bucaramanga, Colombia.
Sin embargo, otros participantes de la sesión manifestaron su discrepancia con la propuesta.
“El cloruro de sodio es un factor causal de hipertensión arterial, no puede haber controversia en ese aspecto. Y la recomendación poblacional de la Organización Mundial de la Salud para adultos es menos de 5 g de sal por día, lo que significa 2 g de sodio.[3] Creemos que esa es una situación muy favorable para evitar el riesgo cardiovascular cuando se piensa en prevención”, afirmó el Dr. Felipe Inserra, director médico de los Programas de Salud Renal de Fresenius Medical Care Argentina y expresidente de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial.
El Dr. Inserra añadió que “el mensaje de comer sal libremente es tóxico e inadecuado. No podemos estar de acuerdo con eso”, dijo.
La justa medida
Pero el Dr. López-Jaramillo replicó que no habla de recomendar una dosis “tóxica” o indiscriminada de sodio, sino de un consumo moderado. “Hay que volver a lo racional”, sostuvo.
Para fundamentarlo, el Dr. López-Jaramillo se basó en distintos hallazgos del estudio internacional Epidemiología rural urbana prospectiva (PURE), un estudio observacional de cohorte en más de 200.000 personas de 25 países de los cinco continentes, en el que participa como uno de los nueve investigadores principales de Latinoamérica.[4]
Los resultados del estudio PURE ya han provocado controversia en otros campos de la cardiología y la nutrición. En 2017 los autores del estudio concluyeron que la ingesta moderada de lípidos saturados en realidad es beneficiosa y que, su reemplazo por carbohidratos es contraproducente en términos de salud cardiovascular, lo que contradice las recomendaciones de la American Heart Association.
Los hallazgos del estudio PURE respecto del sodio y su relación con la salud humana también provocaron “molestia” entre los “fundamentalistas” de las restricciones estrictas, señaló el Dr. López-Jaramillo.
Un trabajo anticipado en congresos en 2013 y publicado en 2014 en New England Journal of Medicine, realizado sobre más de 100.000 participantes de 18 países con un seguimiento promedio de 3,7 años constató que la incidencia de mortalidad o eventos cardiovasculares era menor cuando la excreción urinaria de sodio (un marcador subrogante de la ingesta diaria de sodio) oscilaba entre 3 g/día y 5,99 g/día.
En cambio, el riesgo cardiovascular aumentaba con consumos más altos, como era de esperar, pero también cuando estaban por debajo de ese rango. Un muy debatido estudio europeo de 2011 publicado en Journal of the American Medical Association había llegado a conclusiones similares. Y un análisis agrupado de los datos de cuatro estudios, incluyendo el estudio PURE, mostró en 2016 que “comer mucho sodio es malo, comer poco, también”, dijo el Dr. López-Jaramillo.[5]
“Esto significa que el sodio es un nutriente importante para el ser humano. ¿Por qué sacar el sodio del partido?”, preguntó el Dr. López-Jaramillo, quien citó un estudio de 1972 que explicaría el porqué del efecto perjudicial de los niveles muy bajos de ingesta.[6] “Si disminuye la excreción urinaria de sodio, el organismo produce renina y eso aumenta la angiotensina II (un potente péptido vasoconstrictor)”, señaló.
Un análisis posterior sobre la misma cohorte del estudio PURE, ahora con un seguimiento de 8,1 años, mostró que el riesgo de accidente cerebrovascular o enfermedades cardiovasculares solo se ve incrementado en comunidades que consumen más de 5 g diarios de sodio. También identificó un efecto protector sobre la mortalidad y los eventos cardiovasculares de la mayor ingesta de potasio, que de alguna manera contrarresta los efectos negativos de la alta excreción de sodio.
Sin embargo, el Dr. Inserra cuestionó la interpretación de los resultados, en especial los supuestos eventos adversos asociados a la restricción que plantean las guías. Y destacó que los grandes estudios epidemiológicos poblacionales incluyen enfermos, personas que están haciendo prevención, personas sin factores de riesgo, etcétera, por lo cual la información obtenida de esas investigaciones “no avala para nada la causalidad”.
Por ejemplo: podría ser que las personas que tienen niveles más bajos de ingestión de sodio ya hayan sido pacientes con antecedentes cardiovasculares que la están limitando por indicación médica, y no que sea esa restricción de sal lo que produzca el desenlace (muerte o evento) al que de por sí son más proclives.
“Los estudios epidemiológicos solo establecen asociaciones, y esas asociaciones después deben probarse. Y hasta que no estén esos estudios clínicos, creo que el consejo es seguir cuidándose, que no hace tan mal”, opinó el Dr. Pablo Rodríguez, de la Sección Hipertensión Arterial del Instituto Cardiovascular de Buenos Aires, en Argentina.
El problema del cumplimiento bajo
Los datos del estudio PURE también confirmaron que una proporción muy baja de la población consume por debajo de los niveles máximos de sodio recomendados por la Organización Mundial de la Salud (2 g) o la American Heart Association (límite ideal para la mayoría de la población: 1,5 g).
“De las más de 100.000 personas estudiadas, solo 0,6% llega a consumir menos de 1,5 g diarios”, dijo el Dr. López-Jaramillo.
“Una recomendación puede ser magnífica. Pero si la gente no la toma y no la adhiere, la recomendación queda en nada”, aseguró.
En su comentario posterior, el Dr. Inserra lamentó esos bajos niveles de cumplimiento, pero recordó que “la estrategia con la sal es básicamente de salud pública y del adecuado manejo de los alimentos procesados”. Según la American Heart Association, 70% de la sal que consumen los estadounidenses viene de los alimentos envasados, preparados o consumidos en restaurantes, no del salero.[7]
En cualquier caso, el Dr. López-Jaramillo recomendó no concentrar todos los esfuerzos en limitar la sal, sino en estimular una mayor ingestión de potasio a través de verduras, frutas y leguminosas.
También propuso que se realicen estudios clínicos controlados para dimensionar los riesgos y beneficios de establecer límites bajos recomendados a la ingestión de sodio.
“Una cosa son los estudios epidemiológicos como arma para la salud pública, y otra es la epidemiologia para decisiones clínicas. No puedes tomar decisiones clínicas en base a los datos epidemiológicos”, indicó a Medscape en Español.
A modo de síntesis de su posición, el Dr. López-Jaramillo cerró su conferencia con un párrafo del consenso latinoamericano para el manejo de la hipertensión arterial en el paciente con diabetes y síndrome metabólico, de la que fue el primer autor: “El impacto de la reducción del consumo de sodio en la disminución de enfermedades cardiovasculares debe ser motivo de estudios clínicos controlados, los cuales ya comienzan a implementarse, lo que permitirá resolver las controversias”.[8]
“La recomendación de disminuir el consumo de sodio como medida preventiva de control de hipertensión arterial y enfermedades cardiovasculares debe ser, más que una intervención poblacional universal, dirigida e implementada en aquellas comunidades e individuos en los cuales el consumo de sodio es más de 5 g/día, lo cual evitará la dispersión de recursos”, concluyó el especialista.
Los Dres. López-Jaramillo, Inserra y Martínez han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.
Referencias
1. López-Jaramillo P. Reevaluando el papel de la nutrición en el riesgo de HTA y Enfermedad Cardiovascular. XXVI Congreso Argentino de Hipertensión Arterial. Presentado el 13 de abril de 2019; Mar del Plata, Argentina. Fuente
2. Pickering G. The nature of essential hypertension. Churchill, Londres;1961
3. Organización Mundial de la Salud. Directrices: Ingesta de sodio en adultos y niños. OMS. Consultado en versión electrónica. Fuente
4. PURE (Prospective urban and rural epidemiological study). Consultado en versión electrónica. Fuente
5. Mente A, O’Donnell M, Rangarajan S, Dagenais G, y cols. Associations of urinary sodium excretion with cardiovascular events in individuals with and without hypertension: a pooled analysis of data from four studies. Lancet. 30 Jul 2016 Jul;388(10043):465-75. doi: 10.1016/S0140-6736(16)30467-6. PMID: 27216139. Fuente
6. Brunner HR, Laragh JH, Baer L, Newton MA, y cols. Essential hypertension: renin and aldosterone, heart attack and stroke. N Engl J Med. 2 Mar 1972;286(9):441-9. doi: 10.1056/NEJM197203022860901. PMID: 4257928. Fuente
7. American Heart Association. How much sodium should I eat per day? Consultado en versión electrónica. Fuente
8. López-Jaramillo P, Barbosa E, Molina DI, Sanchez R, y cols. Latin American Consensus on the management of hypertension in the patient with diabetes and the metabolic syndrome. J Hypertens. Jun 2019;37(6):1126-1147. doi: 10.1097/HJH.0000000000002072. PMID: 30882601.

Matías A. Loewy
Fecha: 7/5/2019
¿Prohibir la sal a los pacientes con hipertensión puede ser contraproducente? – Medscape – 7 de mayo de 2019.

Fuente:https://espanol.medscape.com/verarticulo/5904005?nlid=129781_4001&src=WNL_esmdpls_190513_mscpedit_gen&uac=120961CT&impid=1962536&faf=1#vp_2

11 mayo 2019

Lo que Sherlock Holmes y House enseñan sobre los sesgos cognitivos en el diagnóstico

Filed under: Temas varios — Arturo Hernández Yero @ 8:51

Matías A. Loewy

PUNTA DEL ESTE, URY. Sherlock Holmes, el famoso detective creado por el médico Arthur Conan Doyle (1859 – 1930), suele ser celebrado por su aguda capacidad de observación y deducción para la resolución de casos criminales.[1] Y House (Dr. House), el nefrólogo e infectólogo misántropo, posiblemente autista y adicto a las drogas, que protagonizó una serie emitida entre 2004 y 2012, se transformó en algo así como el arquetipo del médico sagaz capaz de diagnosticar aquellas enfermedades en las que nadie piensa.
Pero para el Dr. Roberto Parodi, profesor de la Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Rosario (Argentina), vicedirector de la carrera de especialización en clínica médica de esa casa de estudios y presidente del Foro de Medicina Clínica Argentina, ambos personajes de ficción también pueden servir para alertar sobre una de las principales causas de error médico: los sesgos cognitivos, aquellas “trampas de la mente” o inclinación por lo general involuntaria e inconsciente a pensar de cierta manera.
Sobre dicho tema expuso en el XI Congreso Latinoamericano de Medicina Interna SOLAMI 2019, que se celebró en esta ciudad del 13 al 16 de marzo.
Se estima que 70% de los errores médicos está en el diagnóstico y no en otros procesos; 10% – 15% de las veces que hacemos diagnósticos nos equivocamos o lo retrasamos. Aunque muchas ocasiones lo atribuimos a la falta de conocimiento, en realidad suelen producirse por errores de razonamiento”.
“Y tanto Sherlock Holmes como House ilustran en algunos casos sobre los sesgos cognitivos que uno puede tener para equivocarse”, comentó el Dr. Parodi a Medscape en Español.
¿Qué frases o conductas de Holmes pueden ser aleccionadoras?
Holmes decía que es un error formular teorías antes de tener todos los hechos recabados. Es un error capital teorizar antes de tener datos. Sin darse cuenta, uno empieza a deformar los hechos para que se ajusten a las teorías, en lugar de ajustar las teorías a los hechos, afirmó en Escándalo en Bohemia.
En efecto, podemos hacer un cierre prematuro del diagnóstico o adaptar la información a la hipótesis diagnóstica que tenemos, deformando los hechos para que encajen en las teorías, cuando debería ser al contrario. Ejemplos de este sesgo son los diagnósticos intuitivos y los ‘empaquetados’, cuando alguien hizo antes el diagnóstico por nosotros.
¿Cuál es el riesgo de teorizar?
Si desde la guardia nos llaman para ver “una embolia de pulmón” o “una neumonía”, la mente ya empieza a jugar trampas. Es un proceso inconsciente. Empezamos a dar más jerarquía a los signos y síntomas que van a favor del diagnóstico que vamos a buscar, o supusimos en primera instancia, y omitimos aquellos que se oponen a él.
Respecto a House, ¿el ‘ojo clínico’ predispone a sesgos?
House usa scripts o guiones de enfermedad derivados de la experiencia previa en algunos diagnósticos instantáneos. Pero también advierte sobre el principio de la navaja de Ockham, fraile franciscano fallecido a mediados del siglo XIV, quien aseguraba que ante varias explicaciones alternativas, la más probable es la más simple.
House refuta que la más simple es la más probable, pero no necesariamente la verdadera. Son sesgos que no tienen que ver con recabar la información, sino en cómo se interpreta. Nuestra mente suele buscar las cosas más probables y por eso creemos que son verdaderas. Pero a veces, si se oye galopar, no son caballos, sino cebras.
¿Es incorrecto que el médico piense primero en el diagnóstico más probable?
Por supuesto. Uno se maneja con la epidemiología y con la probabilidad, porque de otra manera un paciente acudirá con una gastroenteritis y pensaremos en una porfiria. No debería ser así. No hay que salir a buscar de manera antojadiza cebras por el camino, o unicornios, pero tampoco hay que cerrarse a la posibilidad de que el paciente pueda tener algo improbable.
En cuanto a diagnósticos ‘empaquetados’, ¿cuánto influye o condiciona la opinión de un experto en el juicio propio?
Mucho. El peso que tiene la opinión de un maestro, el magister dixit o argumento de autoridad, bloquea el razonamiento y la consideración de una hipótesis alternativa. Si lo dijo el maestro, ¿para qué pensar algo distinto? Nuestra mente empieza a cerrarse y a desechar datos que no encajan con esa afirmación.
Hace un año tuvimos una paciente derivada con un diagnóstico de hepatitis fulminante. Vino el hepatólogo, lo confirmó y recomendó que se transfiriera a un centro de trasplantes. Desde ese momento, todos los diagnósticos diferenciales quedaron “clausurados”, aun cuando había hallazgos inesperados que no coincidían con esa entidad, como, por ejemplo, alteraciones en el electrocardiograma al ingreso.
Finalmente, después de presentar una serie de complicaciones (como sobrecarga hídrica y signos de insuficiencia cardiaca), se descubrió que la paciente tenía miocarditis. Ahí también jugó otro sesgo muy común, la “heurística de anclaje”: uno queda fijado a un diagnóstico y le cuesta despegarse de este.
¿En los errores diagnósticos pueden sumarse varios sesgos cognitivos?
Por supuesto. Cuando era residente de primer año me llamaron de madrugada a la guardia para ver una exacerbación de enfermedad pulmonar obstructiva crónica. El paciente, gran fumador, tenía más falta de aire de lo habitual, poco más de tos; todo parecía encajar. Pero a la mañana siguiente, cuando presenté el caso a los residentes superiores y mostré la placa de tórax, apareció de modo evidente que tenía un neumotórax.
Me pregunté: “¿Cómo no lo vi anoche?”. La reacción inicial ante estas situaciones es flagelarse, pensar que uno es un inepto. Pero hoy puedo analizarlo de otro modo. Además del cansancio por la hora, el paciente venía con un diagnóstico previo empaquetado. Otro sesgo que pudo haber actuado es el sesgo de disponibilidad y apuesta de frecuencia: son mucho más frecuentes las exacerbaciones de enfermedad pulmonar obstructiva crónica que los neumotórax.
Otro sesgo pudo ser la sobreconfianza: creer que uno sabe más de lo que realmente sabe, por lo cual actúa con datos incompletos. Ese exceso de confianza puede ser incluso más alto entre los residentes.
¿En qué medida puede sesgar el diagnóstico el antecedente reciente de otros pacientes?
Nuestra mente cree que aquello que pensamos más rápidamente es más probable. Y eso tiene que ver mucho con las experiencias recientes de enfermedades. Si en la sala un paciente terminó con una hepatitis E, cuando poco después aparezca otro caso de hepatitis es más probable que no se escape pensar en ese virus.
La contrapartida son aquellos diagnósticos que hace mucho no vemos, y al no tenerlos “disponibles”, no los contemplamos de forma rápida y automática. Hace tiempo entró al hospital un hombre accidentado con un petardo [pirotecnia]. El cuadro parecía una infección de piel y partes blandas. Pero cuando vino una residente de primer año, que tomó la guardia de cero y no conocía al paciente, advirtió que en realidad tenía tétanos.
¿Por qué lo omitieron los instructores y médicos más experimentados? Porque hacía 20 años que el hospital no atendía un caso de tétanos. No era un diagnóstico disponible.
¿Por qué pudo darse cuenta la residente?
La explicación sería que un residente de pocos meses tiene pocos scripts o guiones de enfermedades, y para ella está al mismo nivel la infección de piel y partes blandas, que uno ve 10 casos por semana, que el tétanos. Tiene la misma disponibilidad mental para optar por una u otra enfermedad.
¿Cómo juega en los sesgos la relación con los pacientes?
Dentro de todos estos sesgos, un gran capítulo sería el referente a los sesgos afectivos. La relación con los pacientes nos puede llevar a apresurar a hacer el cierre de un diagnóstico por intolerancia a la incertidumbre, o incluso por vanidad.
A veces el mismo médico se autoconvence de esa certeza y es muy difícil recalcular cuando aparecen nuevos datos inesperados, como la huella que encuentra Robinson Crusoe en una isla desierta: se le puede tomar en cuenta para replantear el escenario (“no estoy solo en la isla” o “quizás el diagnóstico es otro”), o se le puede pasar el pie por encima y seguir adelante con la presunción inicial.
También está estudiado que, si tenemos un vínculo muy importante con el paciente, de empatía hacia simpatía, tendemos a pensar menos en diagnósticos de mal pronóstico. Nuestro cerebro nos dice: “no quiero que tenga X”, dejo de pensar en eso y a veces dejo de buscarlo, aunque haya muchos indicios que lo sugieran.
¿Qué se hace para luchar contra todos esos sesgos?
Lo primero es crear un ambiente de trabajo en equipo, que pueda dejar de lado las jerarquías y los prejuicios, y tener tolerancia a la incertidumbre. Otro factor es tener un ambiente de error no punitivo, tomarlo como una gran oportunidad de aprendizaje: a veces se acierta y a veces se aprende. También tratamos de hacer metacognición, de ver qué fue lo que me hizo equivocar: si fue el diagnóstico previo que me dieron en la guardia, no haberle dado importancia a un dato, etcétera.
Trabajar sobre eso. Creo que es un camino que se puede seguir y que nos puede ayudar en la práctica diaria. Pero no hay una solución simple. Otro punto central es enfatizar la importancia de una buena historia clínica, porque hay más probabilidad de que falle el razonamiento cuando hay datos insuficientes o incompletos. Por eso se dice que después de una historia clínica, la mejor herramienta complementaria es repetirla.
¿Podría ser de ayuda recurrir a colegas externos que no estén “contaminados” con un diagnóstico presuntivo previo?
Por supuesto. Algún médico me dijo que lo que hacía en caso de duda era pedirle a un colega de la misma especialidad que viera a su paciente, pero sin contarle nada previamente. Es más, siempre que me llamaban de la guardia, les pedía que no me dieran su impresión diagnóstica.
“Prefiero verlo primero y después discutimos el caso”. Porque de otra forma nuestra mente focaliza la atención en los signos y síntomas que concuerdan con ese diagnóstico, aunque tengamos la ilusión de atender globalmente todo el contexto.
Es como ese famoso experimento en el que los participantes se concentran en ver cuántas veces se pasan la pelota un grupo de basquetbolistas, y no advierten que un gorila atraviesa el campo de juego. ¿Por qué no lo ven? Porque están enfocados solo en un punto, en contar los pases.
¿El médico que cuestiona sistemáticamente los diagnósticos previos no pasa a ser resistido por sus colegas?
Es que no puede ser sistemático: hay que poner en duda los diagnósticos si tengo elementos. Los escépticos dicen que los sesgos son algo inherente a la heurística de nuestro sistema de razonamiento intuitivo, rápido, automático, y que por eso son muy difíciles de controlar. Que por más que los hagamos conscientes mediante la metacognición, puede que no los resolvamos.
También argumentan que someter al razonamiento analítico todas las situaciones puede generar médicos temerosos, muy cautelosos, hiperalertas y proclives a indicar un exceso de estudios. Pero no hay que ir a los extremos. Hay que ser conscientes de las trampas que nos puede jugar la mente y ser capaces de identificar aquellos casos seleccionados que dejan un espacio para la revisión del diagnóstico. Los griegos decían que lo óptimo es la mesura.
Siga a Matías A. Loewy de Medscape en Español en Twitter @MLoewy.
Fecha:16/4/2019

Fuente: Lo que Sherlock Holmes y House enseñan sobre los sesgos cognitivos en el diagnóstico – Medscape – 16 de abr de 2019.

https://espanol.medscape.com/verarticulo/5903928?src=mkm_latmkt_190510_mscmrk_top5latam_nl&uac=120961CT&impID=1959249&faf=1

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Autor: Arturo Hernández Yero | Contáctenos
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