Diabetes mellitus

11 mayo 2019

Lo que Sherlock Holmes y House enseñan sobre los sesgos cognitivos en el diagnóstico

Filed under: Temas varios — Arturo Hernández Yero @ 8:51

Matías A. Loewy

PUNTA DEL ESTE, URY. Sherlock Holmes, el famoso detective creado por el médico Arthur Conan Doyle (1859 – 1930), suele ser celebrado por su aguda capacidad de observación y deducción para la resolución de casos criminales.[1] Y House (Dr. House), el nefrólogo e infectólogo misántropo, posiblemente autista y adicto a las drogas, que protagonizó una serie emitida entre 2004 y 2012, se transformó en algo así como el arquetipo del médico sagaz capaz de diagnosticar aquellas enfermedades en las que nadie piensa.
Pero para el Dr. Roberto Parodi, profesor de la Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Rosario (Argentina), vicedirector de la carrera de especialización en clínica médica de esa casa de estudios y presidente del Foro de Medicina Clínica Argentina, ambos personajes de ficción también pueden servir para alertar sobre una de las principales causas de error médico: los sesgos cognitivos, aquellas “trampas de la mente” o inclinación por lo general involuntaria e inconsciente a pensar de cierta manera.
Sobre dicho tema expuso en el XI Congreso Latinoamericano de Medicina Interna SOLAMI 2019, que se celebró en esta ciudad del 13 al 16 de marzo.
Se estima que 70% de los errores médicos está en el diagnóstico y no en otros procesos; 10% – 15% de las veces que hacemos diagnósticos nos equivocamos o lo retrasamos. Aunque muchas ocasiones lo atribuimos a la falta de conocimiento, en realidad suelen producirse por errores de razonamiento”.
“Y tanto Sherlock Holmes como House ilustran en algunos casos sobre los sesgos cognitivos que uno puede tener para equivocarse”, comentó el Dr. Parodi a Medscape en Español.
¿Qué frases o conductas de Holmes pueden ser aleccionadoras?
Holmes decía que es un error formular teorías antes de tener todos los hechos recabados. Es un error capital teorizar antes de tener datos. Sin darse cuenta, uno empieza a deformar los hechos para que se ajusten a las teorías, en lugar de ajustar las teorías a los hechos, afirmó en Escándalo en Bohemia.
En efecto, podemos hacer un cierre prematuro del diagnóstico o adaptar la información a la hipótesis diagnóstica que tenemos, deformando los hechos para que encajen en las teorías, cuando debería ser al contrario. Ejemplos de este sesgo son los diagnósticos intuitivos y los ‘empaquetados’, cuando alguien hizo antes el diagnóstico por nosotros.
¿Cuál es el riesgo de teorizar?
Si desde la guardia nos llaman para ver “una embolia de pulmón” o “una neumonía”, la mente ya empieza a jugar trampas. Es un proceso inconsciente. Empezamos a dar más jerarquía a los signos y síntomas que van a favor del diagnóstico que vamos a buscar, o supusimos en primera instancia, y omitimos aquellos que se oponen a él.
Respecto a House, ¿el ‘ojo clínico’ predispone a sesgos?
House usa scripts o guiones de enfermedad derivados de la experiencia previa en algunos diagnósticos instantáneos. Pero también advierte sobre el principio de la navaja de Ockham, fraile franciscano fallecido a mediados del siglo XIV, quien aseguraba que ante varias explicaciones alternativas, la más probable es la más simple.
House refuta que la más simple es la más probable, pero no necesariamente la verdadera. Son sesgos que no tienen que ver con recabar la información, sino en cómo se interpreta. Nuestra mente suele buscar las cosas más probables y por eso creemos que son verdaderas. Pero a veces, si se oye galopar, no son caballos, sino cebras.
¿Es incorrecto que el médico piense primero en el diagnóstico más probable?
Por supuesto. Uno se maneja con la epidemiología y con la probabilidad, porque de otra manera un paciente acudirá con una gastroenteritis y pensaremos en una porfiria. No debería ser así. No hay que salir a buscar de manera antojadiza cebras por el camino, o unicornios, pero tampoco hay que cerrarse a la posibilidad de que el paciente pueda tener algo improbable.
En cuanto a diagnósticos ‘empaquetados’, ¿cuánto influye o condiciona la opinión de un experto en el juicio propio?
Mucho. El peso que tiene la opinión de un maestro, el magister dixit o argumento de autoridad, bloquea el razonamiento y la consideración de una hipótesis alternativa. Si lo dijo el maestro, ¿para qué pensar algo distinto? Nuestra mente empieza a cerrarse y a desechar datos que no encajan con esa afirmación.
Hace un año tuvimos una paciente derivada con un diagnóstico de hepatitis fulminante. Vino el hepatólogo, lo confirmó y recomendó que se transfiriera a un centro de trasplantes. Desde ese momento, todos los diagnósticos diferenciales quedaron “clausurados”, aun cuando había hallazgos inesperados que no coincidían con esa entidad, como, por ejemplo, alteraciones en el electrocardiograma al ingreso.
Finalmente, después de presentar una serie de complicaciones (como sobrecarga hídrica y signos de insuficiencia cardiaca), se descubrió que la paciente tenía miocarditis. Ahí también jugó otro sesgo muy común, la “heurística de anclaje”: uno queda fijado a un diagnóstico y le cuesta despegarse de este.
¿En los errores diagnósticos pueden sumarse varios sesgos cognitivos?
Por supuesto. Cuando era residente de primer año me llamaron de madrugada a la guardia para ver una exacerbación de enfermedad pulmonar obstructiva crónica. El paciente, gran fumador, tenía más falta de aire de lo habitual, poco más de tos; todo parecía encajar. Pero a la mañana siguiente, cuando presenté el caso a los residentes superiores y mostré la placa de tórax, apareció de modo evidente que tenía un neumotórax.
Me pregunté: “¿Cómo no lo vi anoche?”. La reacción inicial ante estas situaciones es flagelarse, pensar que uno es un inepto. Pero hoy puedo analizarlo de otro modo. Además del cansancio por la hora, el paciente venía con un diagnóstico previo empaquetado. Otro sesgo que pudo haber actuado es el sesgo de disponibilidad y apuesta de frecuencia: son mucho más frecuentes las exacerbaciones de enfermedad pulmonar obstructiva crónica que los neumotórax.
Otro sesgo pudo ser la sobreconfianza: creer que uno sabe más de lo que realmente sabe, por lo cual actúa con datos incompletos. Ese exceso de confianza puede ser incluso más alto entre los residentes.
¿En qué medida puede sesgar el diagnóstico el antecedente reciente de otros pacientes?
Nuestra mente cree que aquello que pensamos más rápidamente es más probable. Y eso tiene que ver mucho con las experiencias recientes de enfermedades. Si en la sala un paciente terminó con una hepatitis E, cuando poco después aparezca otro caso de hepatitis es más probable que no se escape pensar en ese virus.
La contrapartida son aquellos diagnósticos que hace mucho no vemos, y al no tenerlos “disponibles”, no los contemplamos de forma rápida y automática. Hace tiempo entró al hospital un hombre accidentado con un petardo [pirotecnia]. El cuadro parecía una infección de piel y partes blandas. Pero cuando vino una residente de primer año, que tomó la guardia de cero y no conocía al paciente, advirtió que en realidad tenía tétanos.
¿Por qué lo omitieron los instructores y médicos más experimentados? Porque hacía 20 años que el hospital no atendía un caso de tétanos. No era un diagnóstico disponible.
¿Por qué pudo darse cuenta la residente?
La explicación sería que un residente de pocos meses tiene pocos scripts o guiones de enfermedades, y para ella está al mismo nivel la infección de piel y partes blandas, que uno ve 10 casos por semana, que el tétanos. Tiene la misma disponibilidad mental para optar por una u otra enfermedad.
¿Cómo juega en los sesgos la relación con los pacientes?
Dentro de todos estos sesgos, un gran capítulo sería el referente a los sesgos afectivos. La relación con los pacientes nos puede llevar a apresurar a hacer el cierre de un diagnóstico por intolerancia a la incertidumbre, o incluso por vanidad.
A veces el mismo médico se autoconvence de esa certeza y es muy difícil recalcular cuando aparecen nuevos datos inesperados, como la huella que encuentra Robinson Crusoe en una isla desierta: se le puede tomar en cuenta para replantear el escenario (“no estoy solo en la isla” o “quizás el diagnóstico es otro”), o se le puede pasar el pie por encima y seguir adelante con la presunción inicial.
También está estudiado que, si tenemos un vínculo muy importante con el paciente, de empatía hacia simpatía, tendemos a pensar menos en diagnósticos de mal pronóstico. Nuestro cerebro nos dice: “no quiero que tenga X”, dejo de pensar en eso y a veces dejo de buscarlo, aunque haya muchos indicios que lo sugieran.
¿Qué se hace para luchar contra todos esos sesgos?
Lo primero es crear un ambiente de trabajo en equipo, que pueda dejar de lado las jerarquías y los prejuicios, y tener tolerancia a la incertidumbre. Otro factor es tener un ambiente de error no punitivo, tomarlo como una gran oportunidad de aprendizaje: a veces se acierta y a veces se aprende. También tratamos de hacer metacognición, de ver qué fue lo que me hizo equivocar: si fue el diagnóstico previo que me dieron en la guardia, no haberle dado importancia a un dato, etcétera.
Trabajar sobre eso. Creo que es un camino que se puede seguir y que nos puede ayudar en la práctica diaria. Pero no hay una solución simple. Otro punto central es enfatizar la importancia de una buena historia clínica, porque hay más probabilidad de que falle el razonamiento cuando hay datos insuficientes o incompletos. Por eso se dice que después de una historia clínica, la mejor herramienta complementaria es repetirla.
¿Podría ser de ayuda recurrir a colegas externos que no estén “contaminados” con un diagnóstico presuntivo previo?
Por supuesto. Algún médico me dijo que lo que hacía en caso de duda era pedirle a un colega de la misma especialidad que viera a su paciente, pero sin contarle nada previamente. Es más, siempre que me llamaban de la guardia, les pedía que no me dieran su impresión diagnóstica.
“Prefiero verlo primero y después discutimos el caso”. Porque de otra forma nuestra mente focaliza la atención en los signos y síntomas que concuerdan con ese diagnóstico, aunque tengamos la ilusión de atender globalmente todo el contexto.
Es como ese famoso experimento en el que los participantes se concentran en ver cuántas veces se pasan la pelota un grupo de basquetbolistas, y no advierten que un gorila atraviesa el campo de juego. ¿Por qué no lo ven? Porque están enfocados solo en un punto, en contar los pases.
¿El médico que cuestiona sistemáticamente los diagnósticos previos no pasa a ser resistido por sus colegas?
Es que no puede ser sistemático: hay que poner en duda los diagnósticos si tengo elementos. Los escépticos dicen que los sesgos son algo inherente a la heurística de nuestro sistema de razonamiento intuitivo, rápido, automático, y que por eso son muy difíciles de controlar. Que por más que los hagamos conscientes mediante la metacognición, puede que no los resolvamos.
También argumentan que someter al razonamiento analítico todas las situaciones puede generar médicos temerosos, muy cautelosos, hiperalertas y proclives a indicar un exceso de estudios. Pero no hay que ir a los extremos. Hay que ser conscientes de las trampas que nos puede jugar la mente y ser capaces de identificar aquellos casos seleccionados que dejan un espacio para la revisión del diagnóstico. Los griegos decían que lo óptimo es la mesura.
Siga a Matías A. Loewy de Medscape en Español en Twitter @MLoewy.
Fecha:16/4/2019

Fuente: Lo que Sherlock Holmes y House enseñan sobre los sesgos cognitivos en el diagnóstico – Medscape – 16 de abr de 2019.

https://espanol.medscape.com/verarticulo/5903928?src=mkm_latmkt_190510_mscmrk_top5latam_nl&uac=120961CT&impID=1959249&faf=1

La obesidad y la inflamación crónica de bajo grado

Filed under: Artículos cubanos — Arturo Hernández Yero @ 8:46

Dr.José Hernández Rodríguez

Resumen

La obesidad (Ob) es una enfermedad crónica con múltiples orígenes y constituye un fenómeno mundial generalizado que conlleva a complicaciones potencialmente graves, lo que requiere para su tratamiento de un enfoque multidisciplinario debido a las importantes repercusiones clínicas y los elevados costos de salud asociados con esa dolencia.1 La epidemia de Ob y de diabetes mellitus tipo 2 (DMT2), cuenta, además, con un sutil tercer integrante: la resistencia a la insulina (RI), componente esencial en la etiopatogenia de la DMT2…

Revista Cubana de Endocrinología                            Volumen 29, Número 3 (2018): septiembre-diciembre

Un ensayo acerca la aprobación del primer fármaco indicado en esteatohepatitis no alcohólica

Filed under: Noticias — Arturo Hernández Yero @ 8:35

Higado
Los resultados obtenidos en el estudio “Regenerate”, en fase III, con el ácido obeticólico en pacientes con fibrosis hepática en estadio 2-3 por esteatohepatitis no alcohólica(NASH) perfilan al fármaco como el primero que puede aprobarse para esa indicación.

Los resultados de un ensayo clínico avalan la eficacia y seguridad de un fármaco para el tratamiento de la enfermedad del hígado graso no alcohólico, la primera opción terapéutica para estos pacientes. Los datos de este ensayo se presentaron en la última reunión anual de la Asociación Europea para el Estudio del Hígado (EASL), que se celebró en Viena. El estudio Regenerate, en fase III, evalúa la eficacia de la administración de ácido obeticólico durante 18 meses en 931 enfermos con fibrosis hepática en estadio 2 ó 3 debida a NASH. El objetivo principal del trabajo era la regresión de la fibrosis en la biopsia hépatica, y al año y medio de tratamiento se consiguió de manera significativa respecto al grupo de pacientes que recibió placebo.
“Detener o revertir la fibrosis es un objetivo terapéutico clave en los pacientes con NASH, así que los resultados a los 18 meses de tratamiento en el estudio Regenerate son muy significativos y clínicamente importantes”, afirma Zobair M. Younossi, profesor en la Universidad Commonwealth de Virginia, y autor principal en el estudio. Además destaca que los datos del estudio, impulsado por la compañía estadounidense Intercept Pharmaceuticals, indican que el ácido obeticólico también mejora otros indicadores de salud hepática, como las pruebas bioquímicas con las que se controla de forma rutinaria a estos pacientes en la práctica clínica habitual.
Para Manuel Romero, especialista en Aparato Digestivo del Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla e investigador responsable del grupo SeLiver, del Instituto de Biomedicina de Sevilla (IBIS), valora positivamente los datos aportados, en especial el hecho de que se haya alcanzado de forma significativa con respecto a placebo la regresión de la fibrosis con este tratamiento. “Es verdad que un 25% de respuesta parece un resultado subóptimo, sobre todo acostumbrados a los excelentes resultados en el tratamiento de la hepatitis C, pero en el manejo de enfermedades complejas con objetivos muy difíciles como la regresión de la fibrosis hepática, creo que son muy esperanzadores por tres motivos: primero, existe una opción terapéutica para pacientes con fibrosis significativa y fibrosis avanzada; segundo, puede ser un excelente punto de partida para la búsqueda de combinaciones con otros fármacos que aumenten la tasa de respuesta, y tercero, el diseño de un estudio como Regenerate con tantos pacientes, con dobles biopsias, debe ayudar a la búsqueda de factores de respuesta que permitan acercarnos a la medicina personalizada (y así tratar al grupo que se va a beneficiar más) y al desarrollo de nuevos biomarcadores que permitan monitorizar la respuesta sin necesidad de volver a hacer una biopsia hepática”.
A la luz de estos datos, y con los pertinentes controles de las agencias reguladoras, el ácido obeticólico será el primer fármaco aprobado para el tratamiento de la enfermedad hepática metabólica grasa no alcohólica con fibrosis significativa. “En pacientes con factores de riesgo de progresión de la enfermedad (los más importantes son los trastornos metabólicos y la propia fibrosis en el hígado, junto a factores genéticos) supone una opción terapéutica hasta ahora inexistente. El ácido obeticólico, por su mecanismo de acción pleiotrópico, podrá utilizarse para revertir la fibrosis en estos pacientes”, expone a DM Manuel Romero.
Este fármaco es una de las diversas moléculas que se están investigando para el manejo de esta enfermedad, “aunque los éxitos y los fracasos se contemplan al unísono”, matiza. “Las moléculas que se han probado en fase tres son -además del ácido obeticólico- el afibranor, un agonista dual PPAR, con un fuerte impacto en el control metabólico y selonsertib, un inhibidor ASK-1 cuyo desarrollo ha sido interrumpido por falta de eficacia en dos estudios en fase 3 en pacientes con cirrosis hepática y en pacientes con fibrosis en estadio 3. En estos estudios con miles de pacientes, se demostró que la tasa de regresión de la fibrosis era escasa y similar a la que se conseguía con placebo. Agonistas GLP-1 como semaglutida están avanzando con pie firme, sobre todo por los resultados en fase 2 y por la importancia de la pérdida de peso en la regresión de la fibrosis, como demostramos en nuestro artículo publicado en Gastroenterology. Ahora se abre la puerta a las combinaciones que, abordando diferentes dianas terapéuticas, podrán mejorar los resultados en el control de la enfermedad”.
Hígado graso, un problema de salud que requiere compromiso social
El especialista recuerda que la enfermedad hepática metabólica grasa no alcohólica emerge como “un problema de salud de dimensiones enormes porque afecta a una amplia parte de la población, se asocia con complicaciones metabólicas, cardiovasculares, e incluso neoplásicas y por supuesto supone la principal causa de enfermedad hepática de forma que junto al alcohol y tras controlar la hepatitis B y eliminar la hepatitis C, serán las principales causas de cirrosis hepática, trasplante hepático, y cáncer de hígado. El camino hasta la curación de esta enfermedad es muy complejo y requiere una concienciación de todos los agentes sociales desde la ciudadanía, padres, profesores, profesionales sanitarios, políticos y al mismo tiempo desarrollar nuevas formas de investigar e interpretar una enfermedad que rebasa las fronteras de cualquiera de las especialidades que están implicadas. Por ello, necesitamos concienciación y trabajo multidisciplinar para abordarla con éxito. La búsqueda de dianas terapéuticas, junto con biomarcadores útiles para monitorizar la enfermedad serán tan importantes como el descubrimiento de nuevas combinaciones capaces de resolver el problema hepático y sistémico”.
Sonia Moreno

Fecha: 9/5/2019
Fuente: Diario Médico, España.

https://www.diariomedico.com/especialidades/aparato-digestivo/un-ensayo-acerca-la-aprobacion-del-primer-farmaco-indicado-en-nash.html

Autor: Arturo Hernández Yero | Contáctenos
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