Diabetes mellitus

2 julio 2018

Una historia de amor con metformina: ¿Continuar con ella o reemplazarla?

Filed under: Temas interesantes — Arturo Hernández Yero @ 18:44

Orlando, USA. Un debate sobre el hecho de que metformina deba seguir siendo el tratamiento de primera línea para la diabetes de tipo 2 generó muchas sonrisas durante la inauguración del Congreso Anual de la American Diabetes Association (ADA) de 2018(1).
Una de las especialistas durante el debate, Dra. Alice Cheng, de la University of Toronto, en Ontario, Canadá, argumentó en contra de la moción, y describió a metformina como “un primer amor en la adolescencia -y el primer amor nunca muere. Pero luego te das cuenta de que hay muchos peces en el mar y es hora de seguir adelante”.
Asimismo, presentó “cinco razones por las cuales terminar con metformina”.
Representando el movimiento opuesto, la Dra. Vanita R. Aroda, del Brigham and Williams Hospital, en Boston, Estados Unidos, simplemente dijo: “Metformina se ha mantenido firmemente como la terapia de primera línea”, y señaló que numerosas sociedades médicas de diabetes y endocrinología de todo el mundo afirman que la terapia con metformina debe ser el paso inicial para tratar esta enfermedad.
Metformina es efectiva, barata, segura, y aún recomendada como primera línea
La Dra. Aroda mostró una serie de diapositivas que ilustran el historial de ensayos con metformina, demostrando su eficacia, seguridad, y el hecho de que su función como terapia inicial está “bien establecida”.
Y costando “4 dólares estadounidenses por mes”, es difícil discutir con la economía, señaló.
Los medicamentos más nuevos que han mostrado beneficios cardiovasculares en los ensayos que incluyen los inhibidores SGLT-2 empagliflozina (Jardiance, Boehringer Ingelheim) en EMPA-REG OUTCOME, y canagliflozina (Invokana, Johnson & Johnson) en CANVAS, y los agonistas GLP-1 liraglutida (Victoza, Novo Nordisk) en LEADER, y semaglutida (Ozempic, Novo Nordisk) en SUSTAIN-6.
Pero estos estudios se realizaron principalmente en pacientes con diabetes de tipo 2 de alto riesgo que habían tenido la enfermedad durante largo tiempo y ya presentaban enfermedad cardiovascular o una serie de factores de riesgo para esta.
“Así que estos datos no se traducen directamente a 87% de nuestra población” que requiere terapia de primera línea para la diabetes de tipo 2, puntualizó la Dra. Aroda.
También señaló la seguridad, reconociendo que “todos sabemos el potencial de presentar trastornos gastrointestinales con metformina, y la deficiencia de B12″, pero esto palidece, en comparación con las numerosas advertencias de seguridad emitidas para los medicamentos más nuevos en los últimos años.
Recientemente, una nueva investigación demostró que metformina se puede usar de forma segura en pacientes con enfermedad renal mucho más avanzada, contrario a lo que se pensaba anteriormente, agregó.
“La monoterapia con metformina debe iniciarse al momento del diagnóstico de diabetes de tipo 2, a menos que existan contraindicaciones. Metformina es efectiva, segura, y de bajo costo, y puede reducir el riesgo de eventos cardiovasculares, y el número de muertes”.
Estas fueron las conclusiones más recientes de los estándares de tratamiento de la ADA 2018, comentó la Dra. Aroda al final de su presentación.
Cinco razones por las cuales terminar con metformina: No puedes salvar mis riñones, mi corazón, ni mi vida.
Al comenzar su argumento en contra de metformina como terapia de primera línea, la Dra. Cheng enfatizó: “Me encanta metformina, de hecho, la comunidad con diabetes ama el fármaco. En el año 2017, la European Association of the Study of Diabetes dedicó una edición completa de Diabetología al fármaco, una especie de carta de amor”.
Pero al igual que su ejemplo del primer romance, luego citó las razones por las cuales considera que esta historia de amor debería terminar.
En primer lugar, metformina no aborda las fisiopatologías centrales de la diabetes de tipo 2, y en segundo lugar, “no mejora los parámetros metabólicos tan bien como otros medicamentos pueden hacerlo”. Aunque metformina reduce la HbA1c, es bastante neutral en lo que se refiere a los beneficios sobre el peso, la presión arterial, y los lípidos, por ejemplo.
Además, “no puede salvar los riñones, como potencialmente hacen otros medicamentos”, señaló, argumentando los beneficios renales observados en muchos ensayos de resultados cardiovasculares con los agentes más nuevos.
“Y no puede salvar mi corazón como los demás”, enfatizó.
Los estudios con estos cuatro medicamentos más nuevos (empagliflozina, canagliflozina, liraglutida, y semaglutida) han demostrado conferir una protección cardiovascular, con reducciones en el resultado cardiovascular compuesto primario, y algunos mostraron disminución en otros resultados cardiacos, como hospitalización por insuficiencia cardiaca.
“Estas son afirmaciones de lo que metformina no puede hacer hoy en día”, destacó la Dra. Cheng.
Por último, “No puede salvar mi vida, como otros medicamentos”, recalcó, citando las reducciones en la mortalidad, observadas con empagliflozina y liraglutida.
“Los números necesarios a tratar para prevenir una muerte en pruebas históricas en pacientes con alto riesgo cardiovascular son asombrosos”, señaló la Dra. Cheng, mostrando que con empagliflozina, el número necesario para tratar es solo de 39 en 3 años, y para liraglutida es de 72 sobre 3,8 años. Esto se compara contra un número necesario para tratar de 30 a lo largo de 5 años para simvastatina, y 56 a lo largo de 5 años para el inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA), ramipril.
Y aunque la Dra. Cheng reconoció que muchos de los impresionantes resultados de los agentes más nuevos se han observado en poblaciones de prevención secundaria (pacientes con diabetes de tipo 2 con alto riesgo de enfermedad cardiovascular, o con un diagnóstico de enfermedad cardiovascular), señaló que algunos ensayos en el mundo real (como CVD-Real) incluyeron como población de estudio, en su mayoría, a pacientes en prevención primaria (más de 80% de los participantes), “y todos estamos esperando ansiosamente los resultados de la población de prevención primaria de DECLARE con dapagliflozina”.
“Estos agentes pueden prevenir la muerte en una cohorte de prevención primaria, así que debemos reconsiderar si seguimos utilizándolos antes”, insistió.
Por el contrario, metformina “no ha demostrado ningún beneficio hacia la mortalidad”, concluyó.
Pero podemos seguir siendo amigos…
Sin embargo, la Dra. Cheng señaló las numerosas terapias combinadas que incluyen metformina en el mercado, incluyendo una serie de agentes más nuevos, como las combinaciones de los inhibidores SGLT-2 con metformina.
“Entonces ya estás de nuevo jugando en el campo”, bromeó. “Pero aún podemos seguir siendo amigos. Sigue adelante. Es solo un capítulo del pasado. Pero no cerramos el libro, solo cambiamos la página”.
En refutación, la Dra. Aroda señaló el voto 50:50 de la audiencia sobre apoyar la moción de que metformina deba seguir siendo la terapia de primera línea o no, lo que en realidad no cambió después de escuchar ambos lados del argumento.
“¿Por qué hay tanta angustia?”, cuestionó. La verdad es que “la evidencia es más fuerte para metformina en este momento”.
Respondiendo, la Dra. Cheng señaló el problema de los costos con respecto a metformina. Si bien es cierto que “no se puede superar 4 dólares al mes de metformina, el verdadero ahorro está en cambiar el curso de la enfermedad”, enfatizó, al prevenir o reducir, en el futuro, las complicaciones microvasculares y macrovasculares de la diabetes.
“Si bien las mejores cosas en la vida no son gratis, lo barato no siempre es bueno, y recibes lo que estás pagando. Pregúntate: ¿Qué medicamento le darías a tu madre, y cuál le darías a tu suegra?”, concluyó.
Sin embargo, el debate terminó en una nota amistosa, ya que ambas coincidieron en que es más probable que la terapia combinada salga a la luz muy pronto, con un número creciente de pacientes utilizando más de un medicamento para la diabetes, a medida que emergen más datos que demuestran que probablemente este es el camino a seguir.
La Dra. Aroda es asesora de Adocia, Astra Zeneca, Novo Nordisk, Sanofi, y recibió apoyo de investigación de Astra Zeneca/BMS, Calibra, Eisai, Janssen, Novo Nordisk, Sanofi, Theracos. La Dra. Cheng ha participado en conferencias, juntas consultivas y/o actuado como consultora para Abbott, Astra Zeneca, Boehringer Ingelheim, Eli Lilly, Janssen, Merck, Novo Nordisk, Sanofi, Servier, Takeda. Ha recibido apoyo de investigación de Boehringer Ingelheim y Sanofi.
-Referencias
Should Metformin Remain the First-Line Therapy for Type 2 Diabetes? Congreso Anual de la American Diabetes Association (ADA) de 2018. Presentado el 22 de junio de 2018; Orlando, Estados Unidos.
Lisa Nainggolan

Fuente:Medscape, https://espanol.medscape.com/verarticulo/5902887?nlid=123389_4001&src=WNL_esmdpls_180702_mscpedit_gen&uac=120961CT&impid=1674558&faf=1

¿Es posible diagnosticar diabetes mediante una sola prueba de sangre?

Filed under: Noticias — Arturo Hernández Yero @ 18:33

Glucometro 4Es posible diagnosticar diabetes determinando la glucemia en ayunas y la hemoglobina glucosilada (HbA1c) en la misma muestra de sangre sin que tenga que regresar el paciente a una segunda consulta, señalan nuevos datos.(1)
Los hallazgos, del estudio prospectivo del Riesgo de ateroesclerosis en las comunidades (ARIC), fueron publicados el 18 de junio en la versión electrónica de Annals of Internal Medicine por Elizabeth Selvin, Ph. D., de la Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, en Baltimore, Estados Unidos, y sus colaboradores.
La American Diabetes Association (ADA) recomienda que se utilice una prueba de glucemia en ayunas, HbA1c o una prueba de tolerancia a la glucosa oral para la detección inicial de la diabetes(2). Si los resultados superan los umbrales diagnósticos, recomiendan una segunda prueba (una repetición de la misma o una diferente) a menos que el paciente tenga signos claros de hiperglucemia. Esta segunda prueba, dice la ADA, se debería “realizar sin demoras, utilizando una nueva muestra de sangre para la confirmación del diagnóstico”.
Sin embargo, de acuerdo con nuevos hallazgos de un seguimiento a 25 años de 12.199 participantes en ARIC sin diabetes diagnosticada al inicio, utilizar la misma muestra para determinar la glucemia en ayunas y la HbA1c tuvo un alto valor predictivo positivo para el diagnóstico subsiguiente de diabetes, así como enfermedad cardiovascular y nefropatía y mortalidad.
“Los resultados de nuestro estudio indican que las dos pruebas en una misma muestra de sangre proporcionan confirmación adecuada de la diabetes, lo que puede permitir una simplificación importante de las guías de práctica clínica actuales”, dijo Selvin en un comunicado de prensa de su institución.
“Los médicos ya están haciendo estas pruebas al mismo tiempo; si un paciente es obeso, por ejemplo, y tiene otros factores de riesgo para diabetes, es probable que ordenen pruebas tanto para la glucosa como para la HbA1c de una sola muestra de sangre”, señaló. “Es solo que las guías no permiten claramente utilizar las pruebas de una muestra de sangre para establecer el diagnóstico inicial de diabetes”.
“Espero que estos resultados den lugar a un cambio en las guías clínicas cuando sean revisadas a principios de 2019, lo cual podría volver mucho más eficiente la identificación de la diabetes en muchos casos”, añadió Selvin.
¿Innovadoras y prácticas? Pero los resultados requieren replicación
Los resultados también demostraron una sensibilidad relativamente baja para los incrementos aislados de la glucosa en ayunas o la HbA1c en un solo momento. Por consiguiente, en estas situaciones sería necesaria una segunda prueba en un futuro “para garantizar que no se pasen por alto casos, lo cual es congruente con las recomendaciones clínicas actuales”, señalan los investigadores.
Además, añaden, “estos resultados necesitarán confirmarse en otras series de datos”.
En un editorial adjunto, el Dr. K. M. Venkat Narayan y Ram Jagannathan, Ph. D., de la Emory University, en Atlanta, Estados Unidos, consideraron el enfoque del estudio “innovador y práctico”, mientras que “utilizar una prueba repetida en una nueva muestra de una consulta subsiguiente para confirmar la diabetes puede ser engorroso, inconveniente y costoso desde el punto de vista logístico, y puede demorar el tratamiento del paciente”.[3]
El Dr. Narayan y Jagannathan añaden: “La detección temprana y el diagnóstico de la diabetes son decisivos para el inicio apropiado de intervenciones que prevengan o retrasen las complicaciones. Simplificar los métodos para identificar y confirmar diabetes facilitará esta prioridad clínica y de salud pública importante”.
Sin embargo, al igual que los autores, los editorialistas advierten que el enfoque “necesita reproducirse en otras poblaciones antes que sea un procedimiento clínico aceptado”.
La diabetes no diagnosticada confirmada predice un diagnóstico más tardío
El reclutamiento en ARIC, un estudio prospectivo que se está realizando en casi 16.000 adultos caucásicos y de raza negra de cuatro poblaciones de Estados Unidos, comenzó durante el periodo de 1987 – 1989. Para este estudio, Selvin y sus colaboradores utilizaron la consulta 2, en 1990 – 1992, como referencia pues esta fue la primera vez que se determinó la HbA1c.
Se utilizó la información de un total de 12.199 participantes sin diabetes inicial para el análisis de nuevos casos de diabetes.
La diabetes no diagnosticada confirmada se definió como una HbA1c ≥ 6,5% y una glucemia en ayunas ≥ 126 mg/dl (≥ 7,0 mmol/l) entre los individuos sin diabetes diagnosticada. La diabetes no diagnosticada confirmada se definió como la falta de diagnóstico de diabetes y elevación en solo una de las dos determinaciones.
La diabetes diagnosticada inicial se definió por la utilización de medicamento hipoglucemiante comunicada por el participante o un diagnóstico por médico durante el seguimiento.
Hubo 978 individuos con elevación de la glucemia en ayunas o de la HbA1c cuando se evaluaron en 1990 – 1992, incluyendo a 39% con diabetes no diagnosticada confirmada y 61% con diabetes no diagnosticada no confirmada.
Cabe hacer notar que la elevación aislada de la glucosa en ayunas fue 4 veces más común que la elevación aislada de la HbA1c (4% frente a 1%).
Selvin y sus colaboradores encontraron que el incremento de las concentraciones de glucosa en ayunas y HbA1c a partir de una sola muestra de sangre inicial tuvo una sensibilidad moderada (54,9%) pero una alta especificidad (98,1%) para identificar a los pacientes a los que se diagnosticó diabetes durante 5 años de seguimiento, aumentando la especificidad a 99,6% a los 15 años.
En general, las incidencias acumuladas ajustadas de diabetes entre los participantes con las dos pruebas positivas al inicio fueron 42,0% a los 5 años, 97,3% a los 15 años y casi 100% hacia los 20 años.
En cambio, los que solo tuvieron un resultado con valores elevados mostraron una incidencia acumulada ajustada de solo 9,9% a los 5 años y 71,7% a los 15 años.
A los 15 años y después del ajuste completo, los odds ratios (OR) para nuevos casos de diabetes diagnosticada fueron 4,17, 4,82 y 15,93 para la hiperglucemia en ayunas aislada, la elevación aislada de la HbA1c y las elevaciones en ambas (diabetes no diagnosticada confirmada) en comparación con no diabetes, respectivamente (todas significativas).
La categoría de “diabetes no diagnosticada confirmada” también predijo en grado significativo nefropatía crónica (OR: 1,51), enfermedad cardiovascular (OR: 1,52), artropatía periférica (OR: 2,48) y mortalidad por todas las causas (OR: 1,49) a los 15 años.
“Nuestros hallazgos respaldan la utilización clínica de una combinación de cifras de HbA1c y de glucosa en ayunas de una sola muestra de sangre para identificar casos de diabetes no diagnosticada en la población”, reiteran los investigadores.
Advertencias: “Intercambio necesario entre sensibilidad y especificidad”
El Dr. Narayan y Jagannathan citan algunas limitaciones del estudio, algunas de las cuales los autores también señalaron. En primer lugar, los intervalos de 5 años entre las determinaciones de glucosa en el estudio fueron mucho más prolongados que lo que cabría esperar en la práctica clínica. En segundo lugar, el estudio incluyó únicamente a estadounidenses de raza negra y caucásicos de 45 a 64 años, de manera que es dudosa la posibilidad de generalización a otros grupos de pacientes.
Es muy importante, dicen, que la concordancia entre la elevación de las cifras de HbA1c y de glucosa en ayunas en las muestras únicas fue de aproximadamente 40% en este estudio, en comparación con cerca de 70% para las determinaciones repetidas de la glucosa en ayunas en diferentes lapsos de tiempo, según se basa en los criterios habituales.
Por consiguiente, dicen los editorialistas, “los criterios propuestos por Selvin y sus colaboradores pueden pasar por alto un gran número de personas con diabetes. Este intercambio entre sensibilidad y especificidad es importante dado que la evidencia ahora favorece a las intervenciones tempranas para las personas con diabetes no diagnosticada e incluso prediabetes”.
El estudio ARIC fue financiado por el National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases y el National Heart, Lung, and Blood Institute. Los autores y los editorialistas han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.
Referencias
1.Selvin E, Wang D, Matsushita K, Grams ME, Coresh J. Prognostic Implications of Single-Sample Confirmatory Testing for Undiagnosed Diabetes: A Prospective Cohort Study. Ann Intern Med. 19 Jun 2018. doi: 10.7326/M18-0091. PMID: 29913486. Resumen
2.American Diabetes Association. 2. Classification and Diagnosis of Diabetes: Standards of Medical Care in Diabetes-2018. Diabetes Care. Ene 2018;41(Suppl 1):S13-S27. doi: 10.2337/dc18-S002. PMID: 29222373. Artículo
3.Narayan KMV, Jagannathan R. Two in One: Diagnosing Type 2 Diabetes With Single-Sample Testing. Ann Intern Med. 19 Jun 2018. doi: 10.7326/M18-1477. PMID: 29913515. Editorial
Miriam E. Tucker
Fecha:26/06/2018

Fuente: Medscape ¿Se puede diagnosticar diabetes mediante una sola prueba sanguínea? – Medscape – 26 de jun de 2018.

https://espanol.medscape.com/verarticulo/5902876?nlid=123389_4001&src=WNL_esmdpls_180702_mscpedit_gen&uac=120961CT&impid=1674558&faf=1

Autor: Arturo Hernández Yero | Contáctenos
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