Diabetes mellitus

5 febrero 2013

Qué necesitan saber los médicos de asistencia primaria sobre el uso seguro y eficaz de los agonistas del receptor de GLP1

Filed under: Temas interesantes — Arturo Hernández Yero @ 11:16
Dr. Eduard Montanya, Profesor del Departamento de Ciencias Clínicas en la Universidad de Barcelona y Jefe de Sección de Diabetes en el Hospital Universitario de Bellvitge.
El GLP1 tiene un papel central en la regulación de la homeostasis de la glucosa. Actúa a nivel pancreático aumentando la biosíntesis y la secreción de insulina, reduciendo la de glucagón y en consecuencia reduce la producción hepática de glucosa y aumenta su consumo a nivel periférico, con lo cual disminuye la glicemia. Además, actúa sobre el sistema digestivo enlenteciendo el vaciado gástrico, con lo cual disminuye la hiperglicemia postprandial. A nivel del sistema nervioso central disminuye el apetito y aumenta la saciedad, por lo que tiene efectos sobre el control del peso, reduciéndolo o evitando su aumento. Estos efectos del GLP1 han dado lugar al desarrollo de fármacos que aprovechan su acción para el tratamiento de la diabetes, en concreto los inhibidores del DPP4 y también los agonistas del receptor de GLP1
Los agonistas del receptor de GLP1 han sido incorporados en las guías de tratamiento de la diabetes tipo 2, y también en recientes posicionamientos como el de la Sociedad Americana y la Sociedad Europea de Diabetes. En concreto, se contempla su uso en doble terapia una vez metformina es insuficiente para el control de la diabetes; y también, en fases más avanzadas de la enfermedad, en terapia triple en combinación con metformina y sulfonilureas, en combinación con metformina y glitazonas, y también en combinación con insulina.
Estos efectos de los agonistas del receptor de GLP1, nos llevan a considerar cuál sería su uso en nuestra práctica clínica. Para saber lo que podemos esperar cuando los utilicemos, podemos recurrir a los resultados de los ensayos clínicos que se han realizado.  
Así, los ensayos LEAD con liraglutida han demostrado que este agonista del receptor de GLP1 consigue reducciones en la hemoglobina glicada de entre 1,2 y 1,6% cuando se utiliza en las distintas fases de progresión de la enfermedad. Por ejemplo en monoterapia, más tarde en combinación con metformina o en combinación con sulfonilureas, y también, más adelante, en terapia triple con metformina y glitazonas o metformina y sulfonilureas.
El agonista del receptor de GLP1 de corta duración, exenatida, en administración dos veces al día, consigue reducciones de la hemoglobina glicada entre 0,7 y 1%, también en estas distintas fases de progresión la enfermedad. 
Y el agonista de más larga duración de uso semanal, exenatida semanal, consigue una reducción de la hemoglobina glicada en los ensayos clínicos que se ha situado alrededor de 1,5 %. Por tanto, se consigue una buena reducción de la hemoglobina glicada.
Esta eficacia en el tratamiento se observa en pacientes que tienen hemoglobinas glicadas iniciales francamente elevadas, en los cuales las reducciones que se pueden conseguir son superiores al 2%, pero es destacable y significativo el hecho que los análogos del receptor de GLP1 mantienen también su eficacia en pacientes que tienen elevaciones moderadas de la hemoglobina glicada, de 7,5% o inferiores a 8%. En estos pacientes la reducción que se puede conseguir es aún del 1% o más alta, consiguiendo alcanzar los objetivos del control glicémico, cuando otros fármacos pierden su eficacia en esta franja de control glucémico. Es el caso por ejemplo, de los inhibidores de DPP4, que consiguen reducciones menores en los pacientes con hemoglobinas glicadas más bajas.
La mejoría en el control metabólico se consigue sin un riesgo significativo de hipoglucemia cuando se utilizan los análogos del receptor de GLP1.
Estos fármacos consiguen reducir el peso al mismo tiempo que disminuyen la hemoglobina glicada. Por lo tanto, nos encontramos con una situación de un doble beneficio. La reducción de peso que podemos esperar como media se sitúa alrededor de los 2-3.5 kg , a los 6 meses de tratamiento, variando un poco en función del fármaco que se utiliza. Esta reducción del peso se mantiene al año de tratamiento en base a los ensayos de que disponemos.  (Enlarge Slide)
Por tanto, desde el punto de vista de la eficacia en el tratamiento de los pacientes, se puede conseguir en un porcentaje muy significativo un triple objetivo de reducción de la hemoglobina glicada por debajo del 7%, sin que se produzca ganancia de peso y sin que además el paciente desarrolle hipoglucemia. El porcentaje de pacientes que consiguen este triple objetivo es muy superior al que se produce cuando se utiliza cualquiera de los fármacos de los que tenemos disponibles para el tratamiento de los pacientes diabéticos, sulfonilureas, glitazonas, inhibidores de la DPP4, o incluso la insulina en uso basal.
Hemos visto, por tanto, que se consigue una reducción del peso lo cual puede tener un efecto beneficioso cardiovascular. 
Los agonistas del receptor del GLP1 ejercen también otros efectos beneficiosos sobre el sistema cardiovascular, en concreto se ha visto que de forma consistente reducen la presión arterial en unos 2-6 mmHg como media, y al mismo tiempo también tienen algún efecto beneficioso sobre el perfil lipídico, aunque francamente menor que los efectos que se consiguen en reducción del peso o en reducción de la presión arterial sistólica. No sabemos en estos momentos si estos efectos beneficiosos sobre los factores de riesgo cardiovascular se van a traducir en un reducción efectiva de la enfermedad cardiovascular y para ello hará falta esperar los resultados de los ensayos clínicos que actualmente están en marcha, a largo plazo y con un número muy elevado de pacientes, que van dirigidos específicamente a establecer la seguridad cardiovascular de estos fármacos.
Junto con los efectos positivos es importante que conozcamos también que los agonistas del receptor de GLP1 tienen también efectos adversos. Entre ellos los principales, por su mayor prevalencia, son los gastrointestinales, en concreto la presencia de náusea y en algunos pacientes también de diarreas o de vómitos. Estos efectos son moderados en la gran mayoría de los pacientes y transitorios. Y es útil que cuando iniciemos el tratamiento con estos fármacos hagamos saber a los pacientes que pueden desarrollar estos efectos gastrointestinales, que van a ser transitorios y cederán, porque esto permite aumentar la adherencia al tratamiento. También puede facilitarla el indicar al paciente que reduzca la cantidad de comida en las ingestas, porque esto puede disminuir las náuseas. A la hora de escoger el fármaco, también es conveniente que tengamos presente que los análogos de acción prolongada tienen menos efectos gastrointestinales que los análogos de acción más corta.
Los pacientes con diabetes tipo 2 tienen un aumento del riesgo de pancreatitis. En los pacientes tratados con fármacos basados en el efecto de GLP1, ya sea los inhibidores de DPP4 o los agonistas del receptor de GLP1, se ha descrito la presencia de pancreatitis. En estos momentos resulta difícil saber, en base a los datos de que actualmente disponemos, si el tratamiento con agonistas del receptor de GLP1 aumenta el riesgo de pancreatitis. Mientras tanto, es sin duda importante que conozcamos la posibilidad de que en pacientes tratados con agonistas de GLP-1 se presente este problema aunque no esté claro que vaya a ocurrir en mayor medida de lo que se presentaría espontáneamente, y por otra parte no tratar a pacientes que tienen antecedentes de pancreatitis.
El carcinoma medular de tiroides es una enfermedad rara en humanos pero más habitual en roedores, en los cuales se ha descrito un aumento cuando se les administran fármacos basados en el efecto de GLP1. Este mayor riesgo no se ha visto en humanos y tampoco en primates a los cuales se les ha administrado el tratamiento durante periodos prolongados y a altas dosis. Sin embargo, no debemos usar esta familia de fármacos en pacientes con riesgo de carcinoma medular de tiroides, como son los pacientes que tienen la rara enfermedad de la neoplasia endocrina múltiple tipo II.
Estos son fármacos inyectables, una vía de administración menos cómoda que la vía oral. A pesar de ello, el incremento en la satisfacción que los pacientes han mostrado cuando se les ha preguntado específicamente, en el marco de ensayos clínicos con análogos del receptor de GLP-1, por su nivel de satisfacción con el tratamiento, ha sido superior al que tuvieron con la administración de otros fármacos. Esto se debe probablemente a la facilidad de uso de la mayoría de los dispositivos que están en estos momentos al alcance de los pacientes, y por otra parte también a la percepción del paciente de la eficacia del tratamiento y la pérdida de peso acompañante.
Son fármacos que debemos considerar como caros, y esto puede ser una limitación en algunas situaciones. Y por otra parte debemos tener en cuenta que al ser un tipo de fármacos que se ha introducido en el tratamiento de forma reciente, la seguridad a largo plazo no es aún conocida.
Por tanto, habiendo visto los aspectos de eficacia del tratamiento y también los aspectos adversos que debemos tener presentes, ¿en qué pacientes con diabetes tipo 2 sería adecuado plantearnos el uso de los agonistas del receptor de GLP1? Lo que hemos revisado es que son efectivos en cualquiera de las fases de evolución de los pacientes con diabetes tipo 2. Sin duda, en aquellos pacientes en los cuales metformina se ha mostrado ya insuficiente, el plantearse añadir un agonista del receptor de GLP1 es adecuado. También lo es en fases más avanzadas, cuando los pacientes están en doble terapia y necesitan incrementar con un tercer fármaco el tratamiento de la diabetes para optimizarlo, y eso sería especialmente válido además en pacientes en los cuales la hipoglicemia sea particularmente indeseable, o cuando la reducción de peso o evitar su aumento se considere un aspecto importante del tratamiento.
Gracias por ver este programa, espero que lo hayan encontrado interesante y que la información que hemos revisado les sea útil a la hora de mejorar el tratamiento con agonistas del receptor de GLP1 en sus pacientes con diabetes tipo 2. Muchas gracias.
http://www.medscape.org/viewarticle/774330_transcript

No hay comentarios

Aún no hay comentarios.

Suscripción RSS a los comentarios de esta entrada.

Disculpa, los comentarios están cerrados.

Autor: Arturo Hernández Yero | Contáctenos
Actualidad sobre diabetes mellitus