Diabetes mellitus

11 julio 2012

Se subestima la hemorragia grave por ácido acetilsalicílico en la prevención primaria

Filed under: Temas varios — Arturo Hernández Yero @ 8:02
aspirina
(Artículo original en inglés, heartwire; 5 jun 2012) Perugia, Italia — La utilización de ácido acetilsalicílico en una extensa cohorte demográfica de pacientes con prevención primaria se relacionó con un incremento del riesgo de hemorragia digestiva grave y episodios de hemorragia cerebral y este incremento de la frecuencia de hemorragia es más alto que lo comunicado con anterioridad en estudios clínicos aleatorizados prospectivos, según los resultados de un nuevo estudio [1].
“No creo que se deba recomendar el ácido acetilsalicílico en dosis bajas a personas con un riesgo cardiovascular inicial inferior al 10% a 10 años” dijo a heartwire el investigador principal Dr. Antonio Nicolucci (Consorzio Mario Negri Sud, Italia). “Creo que en estos pacientes los efectos secundarios del ácido acetilsalicílico pueden contrarrestar las ventajas esperadas. En personas con un riesgo a 10 años de entre un 10% y un 20%, al decidir la prescripción de ácido acetilsalicílico probablemente se debieran tomar en cuenta los factores de riesgo de cada paciente. Así que en los pacientes ancianos, en los que tienen un antecedente de hemorragia grave o en los que toman otros fármacos que puedan aumentar el riesgo de hemorragia probablemente no es conveniente la prevención primaria con ácido acetilsalicílico».
El estudio publicado en el Journal of the American Medical Association demostró que el ácido acetilsalicílico se relacionaba con un incremento relativo del 55% en el riesgo de hemorragia grave, una cifra que se traduce en dos episodios hemorrágicos excesivos por cada 1000 pacientes tratados cada año. Esta frecuencia de hemorragia es más o menos igual al número de episodios cardiovasculares graves que se evitan en la prevención primaria de pacientes con un riesgo a 10 años del orden del 10% al 20%, señalan los investigadores. Nicolucci dijo que para quienes tienen un riesgo inicial muy alto, como los que presentan un riesgo a 10 años superior al 20%, el ácido acetilsalicílico probablemente logrará ventajas que superan los efectos adversos.
La Dra. Jolanta Siller-Matula (Universidad Médica of Viena, Austria), autora de un comentario editorial concomitante al estudio [2], dijo a heartwire que el ácido acetilsalicílico se utiliza ampliamente para la prevención primaria y secundaria de las enfermedades cardiovasculares, aun cuando los datos que respaldan su uso en la prevención primaria sean controvertibles y con frecuencia debatidos.
No creo que el ácido acetilsalicílico en dosis bajas se debiera recomendar a personas con un riesgo cardiovascular inicial inferior al 10% a 10 años.
“En los últimos años, según las observaciones realizadas en el ejercicio clínico cotidiano, el ácido acetilsalicílico se ha convertido un poco en un “fármaco maravilloso””. A veces los médicos no siempre piensan en las indicaciones para el ácido acetilsalicílico y se suele recetar a muchos cardiópatas, no solo para la prevención primaria, sino también por trastornos que no se relacionan con el riesgo trombótico, como los pacientes con cardiopatía estructural. Creo que se ha utilizado en demasía y esto se podría deber a las recomendaciones contradictorias. Mi sentir es que en cardiología realmente nos estábamos enfocando en la minimización de los trastornos trombóticos y no tanto en la hemorragia, pero tenemos que ponderar los riesgos y las ventajas».
La US Preventive Services Task Force recomienda el uso de ácido acetilsalicílico en los hombres de 45 a 79 años de edad y en las mujeres de 55 a 79 años de edad cuando el potencial para reducir el IM supera el daño potencial por hemorragia. En cambio, en las directrices sobre prevención cardiovascular de la European Society of Cardiology no se recomienda el ácido acetilsalicílico para la prevención primaria, dadas las características de riesgos/beneficios desfavorables. En un grupo hipotético de 10.000 pacientes, dijo Siller-Matula, la utilización de ácido acetilsalicílico en la prevención primaria evita siete episodios graves y causa un accidente cerebrovascular hemorrágico y tres hemorragias extracraneales graves, un cociente beneficio/riesgo aproximado de 2:1.
“Si se analiza la frecuencia de hemorragia en la prevención primaria, la frecuencia es baja, pero el riesgo de episodios isquémicos también es bajo”, dijo a heartwire Siller-Matula. “El cociente riesgo/beneficio no es favorable”.
Datos de una población de pacientes de la vida real
Este último análisis incluyó datos administrativos de individuos afiliados al Servicio Italiano de Salud Nacional identificados como nuevos usuarios de ácido acetilsalicílico en dosis bajas (<300 mg) durante el periodo comprendido entre 2003 y 2008. De la cohorte inicial de 241.844 individuos que tomaban ácido acetilsalicílico, se seleccionaron 186.425 utilizando la similitud en la calificación de propensión y se les comparó con un número igual de personas que en el curso del estudio no estaban tomando ácido acetilsalicílico en dosis bajas. Durante una mediana de seguimiento de 5,7 años la tasa de observación fue de 1,6 millones de años-personas.
En general, se presentaron 6907 episodios iniciales de hemorragia grave que precisaron hospitalización, lo que comprendió 4487 hemorragias digestivas y 2464 hemorragias intracraneales. En las personas que en la actualidad estaban tomando ácido acetilsalicílico, la tasa de episodios hemorrágicos totales por 1000 años-persona fue 5,58, en tanto que la tasa fue de 3,60 por 1000 años-persona en quienes no estaban tomando ácido acetilsalicílico. El cociente de tasa de incidencia (IRR) para los episodios hemorrágicos totales, hemorragia digestiva y hemorragia intracraneal mostró un incremento del riesgo de hemorragia en los pacientes tratados con ácido acetilsalicílico (IRR: 1,55, 1,55 y 1,54 por 1000 años-persona respectivamente).
Nicolucci dijo: “La frecuencia de hemorragia fue cinco veces más alta que la frecuencia de hemorragia esperada con base en los resultados de estudios clínicos aleatorizados publicados con anterioridad”. “Incluso en los pacientes que no tomaban ácido acetilsalicílico, el riesgo de hemorragia fue mucho más alto que el observado en estudios clínicos aleatorizados. Así mismo, el riesgo es mucho más alto en personas ancianas. Así que cuando sopesamos el riesgo y las ventajas del ácido acetilsalicílico, tenemos que recordar que el riesgo inicial de hemorragia puede ser muy alto en algunos subgrupos de pacientes”.
Hallazgos en la diabetes
Resulta interesante que independientemente de la utilización de ácido acetilsalicílico, los pacientes con diabetes tuvieron un incremento significativo del 36% en el riesgo de episodios de hemorragia grave (IRR: 1,36), lo que comprendió un incremento del riesgo de hemorragia digestiva e intracraneal. Al analizar las tasas de hemorragia en pacientes con diabetes tratados con ácido acetilsalicílico, los investigadores no observaron ningún incremento del riesgo. En las personas con diabetes, la tasa de incidencia de hemorragia grave fue 5,35 por 1000 años-persona en los que nunca tomaron ácido acetilsalicílico en comparación con 5,83 para los que tomaron ácido acetilsalicílico en dosis bajas, una diferencia no significativa.
El ácido acetilsalicílico se ha convertido un poco en un “fármaco maravilloso”.
“Lo que nos sorprende es que el ácido acetilsalicílico no incremente el riesgo de hemorragia en pacientes con diabetes”, dijo Nicolucci. “Es sorprendente porque cabría esperar que con un riesgo inicial más alto que el de la población general, la administración de ácido acetilsalicílico tendría una repercusión adicional sobre el riesgo de hemorragia”. La posible hipótesis de esto es que en personas con diabetes, el ácido acetilsalicílico no puede suprimir la función plaquetaria. Desde un punto de vista, los pacientes no sangran, pero desde otra perspectiva significa que las plaquetas se siguen agregando en pacientes con diabetes pese a las dosis bajas de ácido acetilsalicílico.
La American Diabetes Association (ADA), la American Heart Association (AHA) y el American College of Cardiology (ACC) recientemente recomendaron criterios más estrictos para la utilización de ácido acetilsalicílico en la población diabética. Estas organizaciones señalan que sólo los hombres mayores de 50 y las mujeres mayores de 60 años que tienen uno o más factores de riesgo importantes adicionales se debieran tratar con ácido acetilsalicílico como prevención primaria de los episodios cardiovasculares.
1.De Berardis, Lucisano G, D’Ettorre A, et al. Association of aspirin use with major bleeding in patients with and without diabetes. JAMA 2012; 307:2286-2294.
2.Siller-Matula JM. Hemorrhagic complications associated with aspirin: An underestimated hazard in clinical practice. JAMA 2012; 307:2318-2320.
6 DE JULIO DE 2012 Michael O’Riordan
•http://www.theheart.org/es/article/1413037.do

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Autor: Arturo Hernández Yero | Contáctenos
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