Dermatología

17 octubre 2012

Síndrome de Gianotti-Crosti luego de vacunación

Filed under: Reacciones adversas — dermatologia @ 9:49

Dres. Retrouvey M, Koch LH, Williams JV.
Pediatr Dermatol. 2012 Sep;29(5):666-8.

En 1955, Gianotti y Crosti describieron una dermatosis pediátrica caracterizada por presentar pápulas color piel a eritematosas, llamada acrodermatitis papular de la infancia o Síndrome de Gianotti-Crosti (GSC).  El síndrome de Gianotti Crosti es más común en niños de 2 a 6 años, con pápulas que miden de 2 a 5 mm de diámetro y se distribuyen simétricamente en cara, glúteos y extremidades.  Las lesiones son típicamente no dolorosas y no pruriginosas y resuelven en 8 a 12 semanas.  Puede presentarse linfoadenopatía y hepatitis aguda anictérica.  Se ha reportado luego de infecciones virales y de vacuna.

Ver

21 septiembre 2010

Hipersensibilidad a medicamentos

Filed under: Reacciones adversas — dermatologia @ 15:34

Dermatología Peruana
ISSN 1028-7175 versión impresa

 
Dermatol. peru. v.14 n.1 Lima ene./abr. 2004

®download el artículo en el formato PDF
  
 Como citar este artículo
 
 

ARTÍCULOS DE REVISIÓN

 

Síndrome de Hipersensibildad *

Hypersensitivity syndrome

 

Martín Moreno 2; Mariana Díaz 2; Elina Dancziger 3 y Ana Kaminsky 4.

* Unidad de Dermatología, Hospital Carlos Durand, Buenos Aires, Argentina.

2 Médicos del Servicio. Unidad de Dermatología, Hospital Carlos Durand, Buenos Aires, Argentina.
3 Jefe de Servicio. Unidad de Dermatología, Hospital Carlos Durand, Buenos Aires, Argentina.
4 Profesor Titular de Dermatología Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires.

 
——————————————————————————–

 

RESUMEN

El síndrome de hipersensibilidad es una severa reacción por drogas caracterizada por presentar una erupción eritematosa de tipo morbiliforme, con acentuación folicular, edema, poliadenopatías, compromiso de órganos internos y de posible evolución fatal. Las drogas más frecuentemente involucradas son los anticonvulsivantes y las sulfonamidas. Otros fármacos capaces de desencadenar este proceso son los antirretrovirales y la minociclina, terfenadina, allopurinol, etc.Se describe su posible patogenia, las características clínicas y la terapéutica.

Palabras clave: Hipersensibilidad a medicamentos, anticonvulsivantes, sulfonamidas
——————————————————————————–

 

SUMMARY

The hypersensitivity syndrome is a severe drug reaction which presents a characteristic cutaneous involvement, which usually begins as a morbilliform eruption, which later becomes edematous, often with follicular accentuation, poliadenopathies, visceral involvement and possible fatal evolution.The drugs most frequently involved are anticonvulsants and sulfonamides. Other drugs that may induce this syndrome are, among others, antiretrovirals, minocycline, terfenadine and allupurinol. Its possible pathogenesis and its clinical aspects and treatment, are described.

Key words: Drug hypersensitivity, anticonvulsivants, sulfonamides
——————————————————————————–

 

INTRODUCCIÓN

El síndrome de hipersensibilidad (SH) es un tipo de farmacodermia idiosincrática de presentación rara y potencialmente fatal, que se produce entre una y ocho semanas después de la exposición al fármaco(1). Se caracteriza por presentar la tríada de fiebre, erupción cutánea y compromiso de órganos internos. Las drogas más frecuentemente involucradas son los anticonvulsivantes y las sulfonamidas, si bien se describen otras drogas capaces de desencadenarlo, como minociclina, allopurinol, terfenadina, antirretrovirales, etc.. La suspensión del medicamento es esencial para el manejo de este síndrome. Los glucocorticoides pueden ser de utilidad en los casos severos.

Dado el carácter potencialmente mortal de esta entidad, se describirán sus características con el propósito de facilitar el diagnóstico precoz.

HISTORIA

Las primeras descripciones de reacciones sistémicas a las sulfonamidas y a los anticonvulsivantes (fenitoína) fueron efectuadas a partir de 1930 luego de su introducción al mercado y fueron publicadas como “fiebre medicamentosa”. Nuevos casos siguieron describiéndose como””síndrome de hipersensibilidad a las sulfas/fenitoína” o “síndrome mononucleosiforme”, sin ningún consenso.

En 1959 Salzstein propuso el nombre de “pseudo linfoma inducido por drogas”, a un cuadro que mostraba una histología semejante a un linfoma maligno(2).En 1988 Shear y col. definieron el “síndrome de hipersensibilidad a los anticonvulsivantes” estableciendo sus características principales(3).

En 1996 Boquet y col. propusieron el acrónimo “DRESS” (Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symtoms) basándose en la presentación clínica e intentando unificar la nomenclatura(4). Dado que todavía no hay un criterio unificador, se mantiene su denominación inicial.

INCIDENCIA

La verdadera incidencia del DRESS es desconocida, ya que las diversas manifestaciones clínicas y anormalidades de laboratorio han producido informes incompletos acerca de su presentación. Se estima entre 1 en 1.000 y 1 en 10.000 exposiciones para la mayoría de las drogas que causan este síndrome(5). Las formas severas son más frecuentes en mujeres y en la raza negra(6). Las erupciones cutáneas y las reacciones por drogas son cien veces más frecuentes en los enfermos HIV + debido a que constituyen un grupo especial de riesgo, mayor a la población general. En pacientes en tratamiento con anticonvulsivantes, representa la primera causa de hospitalización por complicaciones dermatológicas(7).

ETIOPATOGENIA

Los anticonvulsivantes aromáticos fenitoína, fenobarbital y carbamazepina, son los agentes más comúnmente involucrados, seguidos por las sulfas, especialmente dapsona y sulfasalazina. Los antirretrovirales (nevirapina y abacavir) se han convertido en una causa frecuente de SH, que se explica, en cierta forma, por la gran expansión de la pandemia del SIDA y la prolongación de la sobrevida de los enfermos, debido a los adelantos en la terapéutica contra el VIH. Otras drogas menos comunes que pueden ocasionar este síndrome son: minociclina, metronidazol, azatioprina, bloqueantes de los canales de calcio, allopurinol, ranitidina, terfenadina, talidomida y lamotrigina(4,8-10).

Distintas teorías intentan explicar la patogenia de este síndrome, pero ninguna de ellas logra demostrarla claramente. Se postulan mecanismos tóxicos de hipersensibilidad alérgica e inmunológicos (del tipo de enfermedad injerto versus huésped)(11).

La exposición a la droga es necesaria para que ocurra el SH, sin embargo no es suficiente en si misma, hace falta además que ocurra en un individuo predispuesto. Los pacientes muestran una susceptibilidad incrementada, en parte hereditaria con posible patrón autosómico, a los efectos tóxicos de los metabolitos oxidativos de las drogas implicadas (Cuadro I).

 

 

 

Existen factores predisponentes que reducen la capacidad de detoxificación del individuo o lo hacen más susceptible a la toxicidad de los metabolitos reactivos. Estos pueden ser farmacogenéticos, deficiencias o alteraciones enzimáticas, y/o adquiridas como una infección viral activa, la administración concomitante de otra droga, deficiencias nutricionales o depleción de las defensas antioxidativas por otros procesos(1). La interacción de los diversos factores determina que un individuo tolere la droga o desarrolle SH.

Los anticonvulsivantes aromáticos siguen una vía metabólica común a compuestos aromáticos hidroxilados. Los productos intermedios de esta reacción, denominados metabolitos arena-óxidos, son tóxicos y se producen por la acción del citocromo P450 y son capaces de unirse a macromoléculas celulares y producir daño celular o iniciar una respuesta inmunológica secundaria(12). La epóxido-hidrolasa es una enzima celular que es crítica para la detoxificación de los metabolitos arena-óxidos, a través de su participación en la fase de conjugación de estas drogas. Se postula que la deficiencia hereditaria de esta enzima permite la acumulación de metabolitos tóxicos (arena-óxidos) y predispone a ciertos individuos al SH(13).

Algo similar ocurre con las sulfonamidas. Se metabolizan por acción del citocromo P450 a metabolitos oxidativos reactivos (hidroxilamina y nitrosamina), éstos son tóxicos y son capaces de alterar la función celular e iniciar una respuesta inmunológica secundaria en individuos genéticamente predispuestos (fenotipo enzimático acetilador lento)(3).

La piel es un órgano con actividad metabólica (contiene enzimas de fase I y II como por ej. isotipos del citocromo P450) e inmunológica (células de Langerhans y células dendríticas). Este doble rol ayuda a explicar, en parte, la razón de ser el órgano más frecuentemente afectado por reacciones adversas a drogas(5).

También han sido implicados mecanismos inmunes, por ejemplo, la interleuquina-5 liberada por linfocitos T activados, los que contribuyen a generar la eosinofilia, hecho fundamental de este síndrome(14). Ha sido propuesto que este síndrome se asocia a la reactivación del Citomegalovirus(15).

Recientemente se ha propuesto el posible rol de los herpes virus tipo HHV-6 y HHV-7 en la patogénesis del DRESS(16-18).

CLÍNICA

El SH se desarrolla entre la primera semana y los tres meses de iniciada la terapéutica, dependiendo de la droga utilizada. El intervalo promedio para los anticonvulsivantes es de 17 días para la fenitoína y 28 días para la carbamazepina y de 14 días para las sulfonamidas(19-21). Si bien existen muchas similitudes de las reacciones que producen estos fármacos, preferimos describir por separado el SH a los anticonvulsivantes y el SH a la dapsona.

Síndrome de hipersensibilidad a los anticonvulsivantes

El primer signo clínico es la fiebre, a veces acompañada con linfadenopatias y faringitis(22) (Cuadro II). Generalmente es de baja intensidad, pudiendo llegar a los 40 grados en algunos casos. Las linfadenopatías son generalizadas, dolorosas y se caracterizan por resolverse lentamente luego de la interrupción de la droga. A veces solo tienen localización cervical.

La segunda fase se inicia con el compromiso cutáneo, que se presenta en el 85% de los casos(19,23). Puede tener distintos grados de severidad (Cuadro III). Comienza como una erupción macular eritematosa de tipo morbiliforme que aparece primero en la cara (Fig 1) y el tronco para luego extenderse a las extremidades. Luego evoluciona a una erupción eritemato papulosa, confluente, simétrica y pruriginosa, con infiltración edematosa y especialmente perifolicular. Se destaca el edema facial, principalmente en la frente y región periorbitaria y en manos y pies; como así también la presencia de conjuntivitis (Figs. 1, 2, 3 y 4). Estas manifestaciones pueden ser muy severas y conducen al diagnóstico. Otras formas de presentación de mayor intensidad y menor frecuencia son eritrodermia, eritema multiforme ampollar, síndrome de Stevens-Johnson y necrolisis epidérmica tóxica (NET)(3,24). La erupción cutánea puede asociarse con vesículas, ampollas, pústulas, lesiones en blanco de tiro atípicas, púrpura y descamación. Otra forma de presentación es la dermatitis exfoliativa, con queilitis y erosiones. El polimorfismo lesional puede hacer confundir este cuadro con otras dermatosis.

 

 

 
 

 

SS-J (síndrome de Stevens-Johnson); NET (necrolisis epidérmica tóxica); CPK (creatinfosfoquinasa); IRA (insuficiencia renal aguda); ICC (insuficiencia cardíaca congestiva); SDRA(síndrome de distres respiratorio del adulto)

La tercera fase compromete los órganos internos. Aparece entre una y dos semanas después de la reacción cutánea, pudiendo o no dar sintomatología(3,19,25). El hígado es el órgano más afectado; las manifestaciones van desde hepatomegalia asintomática y hepatitis con ligero aumento de las transaminasas hasta hepatitis fulminante, hecho poco frecuente. También se ha mencionado hepatitis granulomatosa(3). En segundo lugar se compromete el riñón con nefritis intersticial. Otros órganos involucrados son corazón (miocarditis), pulmón (neumonitis intersticial, síndrome de distress respiratorio del adulto), músculos (miositis, rabdomiolisis que puede inducir fallo renal agudo), páncreas (pancreatitis), epidídimo (epididimítis), conjuntiva (conjuntivitis), tiroides (tiroiditis) y aún puede observarse infiltración del cerebro por eosinófilos. Virtualmente cualquier órgano puede estar involucrado.
Las alteraciones de laboratorio más frecuentes son leucocitosis con eosinofilia y linfocitosis atípica. Las enzimas hepáticas pueden estar aumentadas. Otras alteraciones más graves y raras son: agranulocitosis, anemia aplásica, anemia hemolítica Coombs negativa, trombocitopenia e hipogamaglobulinemia(3,19).

 

 

 

  

 

 

 

 
Síndrome de hipersensibilidad a la dapsona

Las sulfonas forman parte del esquema terapéutico más utilizado para la enfermedad de Hansen. La más empleada es un derivado, la dapsona (4,4′-diaminodifenilsulfona). Su empleo se extiende a diversas dermatosis, siendo en alguna de ellas de primera elección y en otras de tratamiento alternativo o coadyuvante(26).

Se describen variados efectos adversos, siendo los más severos: hemólisis, metahemoglobinemia, leucopenia con agranulocitosis, hepatitis, ictericia colestática, necrosis papilar renal, neuropatía, cefaleas, intolerancia gástrica y, más raramente, el Síndrome de Hipersensibilidad a la Dapsona (SHD)(27). La anemia hemolítica y la metahemoglobinémia son las causas más frecuentes que obligan a discontinuar el tratamiento.

El SHD, conocido también con el nombre de “dermatitis de las seis semanas” fue descrito por primera vez por Smith y Lowe, en 1949 en Nigeria(28). Un 12% de pacientes, luego de recibir dapsona como tratamiento para lepra lepromatosa, desarrollaron fiebre, mal estado general y linfadenopatías múltiples “mononucleosis like”. En 1950, Allbay y Barnes comunicaron nuevos casos de SHD(29-31).

Esta es una entidad impredecible, es decir, ocurre en individuos susceptibles, independiente de la acción farmacológica de la droga administrada y no está en relación con la dosis recibida.

La incidencia del SHD es relativamente baja en relación con el amplio uso de esta sulfona, afectando a menos del 0,5% de los individuos tratados y eventualmente puede ser fatal(31).

Se caracteriza por comenzar durante las primeras 4 a 8 semanas de iniciado el tratamiento. Se presenta generalmente con fiebre de intensidad variable, erupción generalizada de tipo papuloso o descamativo (Fig. 5), poliadenopatías múltiples, sobre todo a nivel cervical posterior y anemia con recuento elevado de eosinófilos.Puede presentarse una hepatitis mixta con o sin hepatomegalia e ictericia, con aumento de las transaminasas y de la fosfatasa alcalina(32). En el examen físico pueden evidenciarse membranas amigdalinas(33). La evolución habitualmente es favorable, resolviéndose el cuadro en 3 a 8 semanas posteriores a la suspensión del fármaco(34).

La fisiopatogenia es aún controvertida, algunas hipótesis sugieren la mediación del sistema inmune celular, con la presencia de células T activadas; y humoral con la producción de anticuerpos IgG anti-DDS, produciendo una reacción de hipersensibilidad tardía citotóxica. Actualmente se acepta que el metabolismo y la detoxificación del fármaco por N-acetilación y N- hidroxilación (vía citocromo P450-oxidasa), podría producir metabolitos tóxicos, que serían importantes en su desarrollo y evolución y en la presencia de discrasias sanguíneas(35).

Smith en 1988, destaca los pocos casos observados entre 1956 y 1980, período anterior a la utilización de rifampicina (importante inductor del sistema citocromo-oxidasa), y enfatiza la necesidad de considerar la posibilidad de SHD cuando se comienza el tratamiento con dapsona, ya sea como monoterapia o asociada a otras drogas, especialmente si el paciente desarrolla una erupción cutánea durante los dos primeros meses del comienzo de este tratamiento(36,37).

HISTOLOGÍA

Se observa un infiltrado linfocitario denso, superficial y perivascular localizado en la dermis papilar, que en ocasiones puede invadir la epidermis (Fig. 6). Puede haber edema dérmico y presencia de eosinófilos y, otras veces, un infiltrado linfocítico atípico que se dispone en banda con epidermotropismo, simulando una micosis fungoide (seudolinfoma)

Los ganglios linfáticos pueden mostrar dos patrones histológicos definidos:

a) hiperplasia linfoide benigna 
b) aspecto de seudolinfoma con presencia de células atípicas, plasmocitos, histiocitos y eosinófilos, con áreas de necrosis, edema y mitosis pero sin células de Reed-Sternberg o invasión capsular. Este último patrón puede simular un linfoma maligno.

A nivel hepático suele haber un infiltrado eosinófilo o granulomas, lo que se acompaña de necrosis de hepatocitos y colestasis.

 

 

 

 

 

DIAGNÓSTICO Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

El diagnóstico de SH es fácil de realizar cuando están presentes las anormalidades clínicas y de laboratorio características. En ocasiones éstas son menos típicas, con síntomas incompletos (hepatitis sin erupción cutánea o infiltrado pulmonar aislado sin eosinofilia), que pueden hacer confundir el SH con otras enfermedades.

Los estudios de laboratorio son importantes para evaluar el grado de afectación sistémica. Se debe solicitar: hemograma completo, hepatograma, uremia, sedimento urinario y estudios de la función tiroidea, estos últimos al comienzo de la reacción y a los tres meses de suspendida la droga(38). Si hubiera sintomatología respiratoria se deberá realizar el estudio radiológico. Las demás pruebas estarán en relación a la clínica y al examen físico. En caso de lesiones ampollares o pustulosas, puede ser de utilidad el estudio histopatológico.

Los criterios diagnósticos del DRESS, propuestos por Bocquet y col. son tres(4):

1) Presencia de erupción cutánea.
2) Anormalidades hematológicas:
    i) eosinofilia >1.5 x 109/L 
    ii) presencia de linfocitosis atípica.
3) Compromiso sistémico:
    i) adenopatías > 2cm de diámetro o hepatitis (transaminasas > 2N)
    ii) nefritis intersticial
    iii) neumonitis intersticial
    iv) carditis.

Deben estar presentes los 3 criterios.

Existen pruebas confirmatorias útiles como el test de provocación oral, que no deja de tener un riesgo significativo, y las pruebas epicutáneas, mucho más seguras, que ponen de manifiesto el desarrollo de hipersensibilidad tipo IV a la sustancia que se prueba, mediante el uso de parches cutáneos. Para la carbamazepina la positividad varía del 24% al 100%(39).

El diagnóstico diferencial incluye otras reacciones cutáneas a drogas (pustulosis eritematosa generalizada aguda, síndrome de Stevens-Johnson, NET y seudolinfoma), infecciones agudas (virus de Epstein Barr, virus de hepatitis B y C, virus influenza, citomegalovirus, HIV, estreptococo, etc.), linfoma o pseudolinfomas, síndrome hipereosinofílico, enfermedades del colágeno y reacción tipo enfermedad del suero.

TRATAMIENTO

La suspensión de la droga en etapas tempranas es esencial para evitar la progresión de los síntomas y es la medida más importante para la curación. No se debe intentar reintroducirla, ni siquiera a dosis mínimas (Fig. 7).

 
 

Los corticoesteroides son las drogas de primera línea para el tratamiento del SH, aunque su eficacia es discutida por algunos autores que no han observado respuesta favorable por su uso(20,24,38,40).

En casos leves la terapéutica tópica mejora las manifestaciones cutáneas(39). Si los síntomas son severos, sobre todo cuando hay compromiso de órganos internos, se recomienda utilizar prednisona en dosis de 1-2 mg/kg/día(3,20,38). En casos graves, de evolución rápida hacia NET, se utilizan pulsos de metilprednisolona en dosis de 1g/día por tres días, los que ayudan a detener la progresión de los síntomas(24). Con este régimen se produce mejoría, pudiendo haber rebrotes al disminuirlos o suspenderlos. En otras ocasiones los pacientes pueden continuar deteriorándose o presentar recidivas por períodos prolongados, a pesar de la medicación(21).

La segunda línea terapéutica es el interferón alfa y se utiliza en los casos de SH de larga evolución(38).

Redondo y colaboradores comunicaron un caso de SH y NET tratado con N-acetilcisteina, compuesto similar al glutation, que interviene en la fase de conjugación y permite disminuir las uniones covalentes entre los metabolitos tóxicos y las células con contenido deficiente de glutation(24).

CURSO Y PRONÓSTICO

El curso es habitualmente benigno. La recuperación se produce luego de discontinuar la droga pudiendo persistir los síntomas por semanas. Puede presentarse un recrudecimiento, después de la mejoría, con erupción cutánea, fiebre e incluso compromiso de órganos internos. La hepatitis puede empeorar durante algún tiempo y tardar meses en resolver completamente.

Aproximadamente el 10% de los pacientes muere por compromiso visceral. La falla hepática es la principal causa, seguida por la insuficiencia renal. Otras causas de deceso son coagulopatía y re-exposición accidental a la droga.

Un grupo minoritario de pacientes continúa presentando erupciones inespecíficas y malestar general hasta un año después de la reacción inicial. Dichos pacientes tienen riesgo de desarrollar posteriormente enfermedades autoinmunes(5).

La re-exposición a la droga es extremadamente peligrosa, ya que es seguida de una rápida y severa reaparición de los síntomas. En el transcurso de horas puede aparecer eritrodermia, fallo hepático, cuadros más severos como el síndrome de Stevens-Johnson o el NET, etc.. Por este motivo, es de suma importancia advertir a los pacientes que no deben recibir la droga originalmente indicada ni medicamentos de la misma composición química. Por ejemplo, si tuvieron reacción con fenitoína, fenobarbital o carbamazepina, tienen un 75% de posibilidad de presentar una reacción cruzada entre ellas por lo que todas deben ser evitadas(41). En el caso de las sulfas, se debe tener precaución respecto de otras sulfonamidas así como con dapsona, procainamida y otras drogas que posean un grupo amino aromático (Cuadro 1).

Los pacientes deben ser controlados periódicamente, prestando especial atención a la función tiroidea. Los casos más complejos y aquellos que fueron tratados con corticoides sistémicos deben ser controlados con mayor frecuencia.

COMPLICACIONES

En algunos pacientes, debido al compromiso inflamatorio de la tiroides o de las glándulas salivales se observa hipotiroidismo o síndrome símil-Sjögren dos a tres meses después del cuadro inicial. Estas complicaciones suelen ser transitorias, desapareciendo entre los 12 y 18 meses(42).

En un grupo reducido de pacientes, que presentaron una erupción persistente, se observó el desarrollo de enfermedades autoinmunes, como lupus eritematoso sistémico(5).

Salztein comunicó la ocurrencia de un linfoma en un paciente, cuatro años después del episodio de SH. Es aconsejable el seguimiento del paciente con la finalidad de detectar precozmente la presencia de fenómenos linfoproliferativos, si bien la relación entre la reacción aguda y el posterior desarrollo de linfoma es controversial(43).

CONCLUSIONES

El síndrome de hipersensibilidad a drogas es una reacción rara, que cobra importancia debido a su imprevisibilidad y potencial severidad. Los pacientes que reciban las drogas desencadenantes del mismo deben ser controlados de cerca en busca de las manifestaciones típicas. Se debe suspender el medicamento causante, medida que ha demostrado ser la más efectiva para el control de esta patología.

Está absolutamente contraindicada la re-exposición a la droga responsable del SH, aún a dosis mínimas. Hay casos de suministro accidental con desarrollo de reacciones de mayor gravedad como eritrodermia, síndrome de Stevens-Johnson, NET y desenlace fatal(24).

Es importante destacar que los familiares en primer grado de pacientes que desarrollaron SH, tienen un riesgo cuatro veces mayor, a la población general, de susceptibilidad a estos fármacos. Por este motivo debe realizarse el correspondiente asesoramiento familiar.

Si bien existen pruebas confirmatorias útiles como el test de provocación oral y las pruebas epicutáneas, estas tienen la desventaja de que son poco accesibles y todavía no están establecidos los estándares respectivos. Es de esperar que, en un futuro no muy lejano, tales pruebas puedan ser utilizadas con anterioridad a la administración de los medicamentos capaces de producir el síndrome de hipersensibilidad.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Sullivan JR, Shear NH. The drug hypersensitivity syndrome: what is the pathogenesis? Arch Dermatol 2001; 137:357-64.

2. Salzstein SL, Jaudon JC, Luse SA et al. Lymphadenopathy induced by phenythoin: clinical and pathology mimicking of malignant lymphoma. JAMA 1958; 167: 1618-20.

3. Shear NH, Spielberg SP. Anticonvulsant hypersensitivity syndrome. In vitro assessment of risk. J Clin Invest 1988; 82:1826-32.

4. Bocquet H, Bagot M, Roujeau JC. Drug induced pseudolinfoma and drug hypersensivity (Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms). Sem Cutan Med Surg 1996; 15:250.

5. Shapiro L, Shear N. Mechanisms of drug reactions: the metabolic track. Sem Cutan Surg 1996; 15:217-27.

6. Rapp R, Newton J, Young B, et al. Cutaneous reactions in head injured patients receiving phenytoin for seizure prophylaxis. Neurosurgery 1983; 13:272-5.

7. Tennis P, Stern RS. Risk of serious cutaneous disorders after initiation of use of phenytoin, carbamazepine, or sodium valproate: a record linkage study. Neurology 1997; 49:542-6.

8. Busso y col. Síndrome de hipersensibilidad a los anticonvulsivantes. Arch Argent Dermatol 1994; 44:61-5.

9. Vittorio CC, Muglia JJ. Anticonvulsant hypersensitivity syndrome. Arch Intern Med 1995;155:2285-90.

10. Cabrera H y col. Síndrome de hipersensibilidad a la dapsona. Arch Argent Dermatol 1997; 47:255-58.

11. Gleichmann H. Studies on the mechanism of drug sensitization: T-cell-dependent popliteal lymph node reaction to diphenylhydantoin. Clin Immunol Immunopathol 1981; 18:203-11.

12. Spielberg S, Gordon G, Blake D, et al. Anticonvulsivant toxicity in vitro: possible role of arene oxides. J Pharmacol Exp Ther 1981; 217:386-9.

13. Yoo JH, Kang DS, Chun WH et al. Anticonvulsant hypersensitivity syndrome with an epoxide hydrolase defect. Br J Dermatol 1999; 140:181-3.

14. Choquet-Kastylevsky G, Intrator L, Chenal C, Bocquet H, Revuz J, Roujeau JC. Increased levels of interleukin 5 are associated with the generation of eosinophilia in drug-induced hypersensitivity syndrome. Br J Dermatol 1998; 139:1026-32.

15. Aihara M, Sugita Y, Takahashi S. et al. Anticonvulsant hypersensitivity syndrome associated with reactivation of cytomegalovirus. Br J Dermatol 2001; 144:1231-4.

16. Descamps V, Bouscarat F, Laglenne S, et al. Human herpesvirus 6 infection associated with anticonvulsant hypersensitivity syndrome and reactive haemophagocytic syndrome. Br J Dermatol 1997; 137:605-8.

17. Suzuki Y, Inagi R, Aono T, Yamanishi K, Shiohara T. Human herpesvirus 6 infection as a risk factor for the development of severe drug-induced hypersensitivity syndrome. Arch Dermatol 1998; 134:1108-12.

18. Le Cleach L, Fillet AM, Agut H, Chosidow O.Human herpesviruses 6 and 7. New roles yet to be discovered? Arch Dermatol 1998; 134:1155-7.

19. Cabrera H y col. Síndrome de hipersensibilidad a la sulfasalazina. Act Terap Dermatol 2002; 25:250.

20. Knowels S, Shapiro L, Shear N. Anticonvulsivant hypersensitivity syndrome. Incidence, prevention and management. Drug Safety 1999; 21:498-501.

21. Handfield-Jones S, Jenkins R, Whittaker S, Besse C, et al. The anticonvulsivant hypersensitivity syndrome. Br J Dermatol 1991; 129:175-7.

22. Silverman A, Fairley J, Wong C. Cutaneous and immunologic reactions to phenytoin. J Am Acad Dermatol 1988; 4:721-41.

23. Iemoli E, Vivirito M, Coen M, et al. Anticonvulsivant hypersensitivity syndrome due to carbamazepine. Inmunology 1999; 54:1329-30.

24. Redondo P, de Felipe I, de la Iña A, Aramendia JM, et al. Drug-induced hypersensivity syndrome and toxic epidermal necrolisis. Treatment with N-acetylcysteine. Br J Dermatol 1997; 136:645-46.

25. De Vriese AS, Philippe J, Van Renterghem DM, et al. Carbamazepine hypersensitivity syndrome: report of 4 cases and review of the literature. Medicine (Baltimore). 1995; 74:144-51.

26. Casanova J, Rubio M, Papel actual de las sulfonas en dermatología. Piel 1987; 1: 68-72.
27. Cabrera H, Valente E, Gallegos M et al. Síndrome de hipersensibilidad a la dapsona. Arch Arg Dermatol 1997; 47: 255-58.

28. Leta G, Dos Santos Simas M, Oliveira M et al. Síndrome de hipersensibilidade a dapsona: revisao sistemática dos criterios diagnósticos. Hansen Int 2003; 28:79-84.

29. Frey HM, Gershon AA, Borkowsky W, Bullock WE. Fatal reaction to dapsone during treatment of leprosy. Ann Intern Med 1981; 94:777-9.

30. Risse L, Bernard P, Brosset A et al. Syndrome d´hypersensibilite a la disulone. Ann Dermatol Venereol 1994; 121: 242-4.

31. Saito S, Ikezawa Z, Miyamoto H. A case of the “Dapsone syndrome”. Clin Exp Dermatol 1994; 19: 152-6.

32. Prussick R, Shear NH. Dapsone hypersensitivity syndrome. J Am Acad Dermatol 1996; 35(2 Pt 2):346-9.

33. Chang H, Lee K Tonsillar membrane in the DDS (dapsone) syndrome. Int J Dermatol 1991; 30:216-7.

34. Troub B, Stun R. Cutaneous drug reactions. In: Fauci, A.S. Harrison’s principles of internal medicine. 13 ed. Madrid: Mc Graw-Hill 1998.p. 304-10.

35. Bocquet H, Bourgault-Villada I, Delfau-Larue M, et al. Syndrome d´hypersensibilite a la dapsona. Clon T circulant transitoire. Ann Dermatol Venereol 1995; 122: 514-6.

36. Bluluhn R. Development of dapsone toxicity in patient with inflammatory dermatoses. Activity of acetylation and hydroxylation of dapsone as risk factor. Clin Pharmacol Ther 1999; 65:598-603.

37. Richardus J, Smith T. Increased incidence in leprosy of hypersensitivity reactions to dapsone after introduction of multidrug therapy. Leprosy Rev 1989; 60:267273.

38. Roujeau JC et al. Treatment of severe drug eruptions. J Dermatol 1999; 26: 718-722.

39. Arranz F y col. Hipersensibilidad a la carbamazepina: El valor de la prueba epicutánea. Med Cutan Iber Lat Am 1999; 27:147-8.

40. Chopra S, Levell NJ, Cowley G, Gilkes JJ. Systemic corticosteroids in the phenytoin hypersensitivity syndrome. Br J Dermatol 1996; 134:1109-12.

41. Reents SB, Luginbuhl WE, Davis SM. Phenytoin-carbamazepine cross-sensitivity. DICP 1989; 23:235-6.

42. Gupta A, Eggo MC, Uetrecht JP, et al. Drug-induced hypothyroidism: the thyroid as a target organ in hypersensitivity reactions to anticonvulsants and sulfonamides. Clin Pharmacol Ther 1992; 51:56-67.

42. Saltzstein S, Burrows R. Lymphadenopathy induced by pseudolynfoma anticonvulsant drugs and mimicking clinically and pathologically malignant lymphomas. Cancer 1959; 12:164-82.

 

Prof. Dra Ana Kaminsky
Ayacucho 1570
1112 Buenos Aires, Argentina
e mail: anakaminsky@fibertel.com.ar

 
  

——————————————————————————–

© 2010  Sociedad Peruana de Dermatología

Gregorio Paredes 386. Lima 1 – Perú
Teléfono: (511) 332-9596
Telefax: (511) 423-8428

 

spederma@chavin.rcp.net.pe

13 mayo 2010

Afecciones por Hipersensibilidad

Filed under: Reacciones adversas — dermatologia @ 20:02

AFECCIONES POR HIPERSENSIBILIDAD.

Dermatitis por contacto, Dermatitis Atópica, Urticaria, Eritema Multiforme y Eritema Nodoso.

Actualmente se debe utilizar el término de afecciones por hipersensibilidad en todas aquellas enfermedades reaccionales en que interviene un mecanismo inmunológico en su patogenia. LOS TERMINOS DE ATOPIA Y ALERGIA SE INCLUYEN DENTRO DE LOS FENOMENOS POR HIPERSENSIBILIDAD.

Para comprender los fenómenos de hipersensibilidad es necesario conocer como se produce la respuesta inmune del individuo. Si un individuo se expone por primera vez a una sustancia inmunogénica (ALERGENO, ATOPENO O SUSTANCIA SENSIBILIZANTE), se produce la respuesta inmunológica primaria o de reconocimiento, en esta se forman los anticuerpos (INMUNOGLOBULINAS) si se estimula el componente humoral de la respuesta inmune (LINFOCITOS B), o se desarrollan células específicamente sensibilizadas si se estimula el componente celular de la respuesta inmune (LINFOCITOS T)

Así, queda preparado el sistema inmune para un ulterior contacto con la sustancia, cuando este fenómeno ocurre sucesivamente pueden suceder dos cosas.

1. El organismo INMUNIZADO desencadena una respuesta que destruye la sustancia extraña sin lesión tisular, lo que se conoce como INMUNIDAD y es la base para el uso de las vacunas.

2. El organismo HIPERSENSIBILIZADO desencadena una respuesta exagerada (patológica), con lesión tisular intensa y traducción clínica evidente según el órgano diana, lo que se conoce como HIPERSENSIBILIDAD.

Los fenómenos o reacciones por hipersensibilidad se clasifican según Gell y Combs en cuatro grandes grupos:

HIPERSENSIBILIDAD TIPO I ANAFILACTICA, INMEDIATA
HIPERSENSIBILIDAD TIPO II CITOTOXICA
HIPERSENSIBILIDAD TIPO III  INMUNOCOMPLJOS CIRCULANTES
HIPERSENSIBILIDAD TIPO IV RETARDADA. LINFOCITOS T

HIPERSENSIBILIDAD TIPO I.

Es mediada por inmunoglobulinas (reaginas, anticuerpos), fundamentalmente por la Inmunoglobulina E (IgE). Incluye clínicamente a los cuadros atópicos heredados (asma bronquial, rinitis alérgica, fiebre del heno, dermatitis atópica) y a los cuadros alérgicos verdaderos (urticaria inmunológica, angioedema, prurigo). Como se ha expresado, quedan incluidos en este grupo tanto la atopía (alergia heredada o constitucional), como la alergia verdadera o no heredada; es por ello que preferimos el término de hipersensibilidad para englobar a todos los procesos y así evitar confusiones conceptuales.

HIPERSENSIBILIDAD TIPO II.

En estas reacciones, el anticuerpo (IgG o IgM) reacciona con el antígeno que se encuentra en la superficie de ciertas células, provocando la DESTRUCCION CELULAR, en ocasiones interviene el sistema de complemento, aunque esta situación no es imprescindible, el típico cuadro clínico es la reacción tranfusional y algunas anemias hemolíticas.

HIPERSENSIBILIDAD TIPO III.

Mediada también por inmunoglobulinas (IgG o IgM). En la misma se producen complejos antígeno anticuerpos circulantes (INMUNOCOMPLEJOS), los cuales se depositan en el endotelio vascular de diferentes órganos de la economía, fijan el complemento y desencadenan la lesión tisular. Ejemplos típicos lo constituyen : La enfermedad del suero, algunas vasculitis y el pulmón del granjero.

HIPERSENSIBILIDAD TIPO IV.

En este tipo de hipersensibilidad interviene el componente celular de la respuesta inmune (LOS LINFOCITOS T). Cuando los linfocitos T son estimulados por la sustancia inmunogénica (generalmente en el contexto de las células presentadoras de antígenos) se produce la transformación blástica y la consiguiente producción de linfoquinas, éstas provocan la lesión tisular. El cuadro clínico típico de este tipo de reacción es la dermatitis alérgica por contacto.

DERMATITIS ALERGICA POR CONTACTO.

Las dermatitis por contacto, son aquellas inflamaciones simples de la piel originadas por el contacto con un producto o sustancia que puede ser:

• IRRITANTE PRIMARIO: Producen dermatitis en la inmensa mayoría de las personas. No interviene ningún mecanismo de hipersensibilidad.
• SENSIBILIZANTE: Produce dermatitis en aquellos pacientes sensibles a ellas. Interviene un mecanismo de hipersensibilidad en su génesis.

En este capitulo abordaremos a la dermatitis alérgica por contacto, nombre que utilizamos por los antecedentes históricos y no porque estemos de acuerdo con él.

Formas clínicas:

• Por su extensión pueden ser:
Universales. Prácticamente toda la piel esta afectada
Generalizadas. Mas parte enferma que sana
Diseminadas. Mas parte sana que enferma
Localizadas. Se afectan sitios o lesiones especificas

• Por su intensidad
Sobreagudas, Agudas, Subagudas y Crónicas. Ya fueron explicadas.

Síntomas clínicos:
Lo característico es la inflamación simple de la piel, polimorfismo lesional, tendencia a la vesiculación y los síntomas subjetivos de prurito y ardor, y en casos intensos, sensación de quemadura.
Según la parte de la piel afectada tiende a predominar uno u otro síntoma, así, en la palma de las manos y las plantas de los pies, el eritema es mínimo y lo predominante son las vesículas profundas en los periodos de mayor agudeza. En la piel de los parpados predomina el edema, en el cuero cabelludo la formación de escamas y la fisuración de la piel.
Las lesiones cutáneas dibujan aproximadamente la figura de la sustancia o el objeto que la produjo, pero no tienen limitación precisa de su borde con la piel sana. De inicio los síntomas (subjetivos y objetivos) van en aumento, después se estacionan y regresan entonces lentamente en forma espontánea, a menos que se produzcan nuevos contactos. En ocasiones dejan pigmentación al curar, pero en general la curación es total, con restitución integra.

ETIOLOGIA

Cualquier sustancia aplicada sobre la piel puede producir dermatitis por el mecanismo de hipersensibilidad; sin embargo, las más frecuentes son: plantas, productos químicos, medicamentos y productos usados en oficios y profesiones.
En Cuba, las sustancias que con mas frecuencia producen este cuadro son:

PLANTAS Guao, salvadera, manzanillo

PRODUCTOS QUIMICOS Tintes de pelo, esmaltes de uñas, creyones de labio, polvos para la cara, gomas del calzado, cueros
PRODUCTOS DE OFICIOS Y PROFESIONES Cemento y concreto, fijadores, reveladores, material de yesos
MEDICAMENTOS Penicilinas, sulfas, yoduros, bromuros, merthiolate, mercuro cromo.


PATOGENIA.

La dermatitis alérgica por contacto representa una típica reacción de hipersensibilidad retardada (Tipo IV de la clasificación de Gell y Coombs), mediada por linfocitos T.
La sustancia sensibilizante es captada por las células de Langerhans de la piel, la cual actúa como célula presentadora de antígeno, este proceso estimula la proliferación de los linfocitos T y la liberación de linfoquinas inflamatorias, desencadenándose el cuadro clínico de la enfermedad.

DIAGNOSTICO.

En términos generales el diagnostico de las dermatitis en fase aguda y subaguda es fácil, mientras que, en la fase crónica resulta difícil a veces.

El diagnóstico se realiza por:

• La configuración de la dermatitis, que remeda la forma de contacto.
• La historia del contacto. Puede ser dada por el paciente; en su defecto, la habilidad en el interrogatorio la descubrirá.
• Pruebas de contacto. Son de gran importancia para el diagnóstico, las mismas tratan de reproducir la dermatitis bajo condiciones de control, se utilizan los productos sospechosos de ser los agentes etiológicos de la enfermedad. Se leen a las 48 o 72 horas. Una prueba de contacto bien hecha y que resulte positiva, es una fuertísima indicación de que el producto en cuestión es el agente causal de la dermatitis.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

En fase aguda estos cuadros con de fácil diagnóstico; sin embargo, en fase crónica, muchas veces son indistinguibles de otras afecciones, la psoriasis y la dermatitis atópica entrañan problemas distintivos.

Psoriasis. Cuando el cuadro de psoriasis es típico no hay dudas; sin embargo, algunos casos de psoriasis palmo plantar se tornan muy difíciles de diferenciar, muchas veces es necesario recurrir a las pruebas de contacto y a la histopatología para lograr el diagnostico distintivo. Clínicamente la psoriasis tiende a formar una placa de borde bien definido, mientras la dermatitis crónica no.

Dermatitis atópica. Se dispone en las flexuras, el prurito es mas intenso, hay presencia de pápulas pequeñas y redondas que la hacen distintiva de la dermatitis crónica por contacto, el dermografismo blanco y los antecedentes familiares y/o personales de atopía ayudan a diferenciarlas, amen de que existan atópicos que puedan desarrollar dermatitis por contacto.

TRATAMIENTO

Existen varios puntos cardinales en el tratamiento de la afección.

A. Encontrar y eliminar la causa, de no ser posible, eliminar las posibles causas.
B. No usar aplicaciones locales irritantes de ningún tipo
C. Alivio del prurito
D. Variar las aplicaciones locales de acuerdo con el estado de la piel, usando en cada momento lo apropiado en el curso del tratamiento.

Un método local seria el siguiente.

Recomendamos los fomentos de alúmina de forma constante durante 2 o 3 días, cuando desaparezca la exudación comenzar a aplicar la loción de zinc con fenol y, finalmente en la fase crónica aplicar dos veces al día la pasta de Lassar, la pomada de oxido de zinc o alguna crema esteroides de baja potencia como la triamcinolona.

Por via sistemica.
Antihistaminicos H-1. Una tableta cada 6 u 8 horas según el caso.
En casos muy extensos utilizar Prednisona (5 mg) Comenzar con 15 o 20 mg al día e ir reduciendo rápidamente hasta hacer un ciclo de no mas de 12 dias.
En casos muy extensos se recomienda, además, la inyección en vena lentamente, de un ámpula de gluconato de calcio al 10% disuelta en dextrosa al 5%.

URTICARIA. (CNIDOSIS)

La urticaria es una afección cutánea caracterizada por una erupción monomorfa cuya etiología es muy variada.
Históricamente ha sido considerada como un cuadro ¡alérgico!; sin embargo, además de obedecer a cusas inmunológicas o por hipersensibilidad, presenta causas no inmunológicas.
Según la clasificación de los trastornos por hipersensibilidad, esta afección puede producirse por los tres primeros mecanismos, o sea, puede obedecer a un fenómeno de hipersensibilidad inmediata (el mas frecuente), a uno citotóxico, o a uno mediado por inmunocomplejos. Por otro lado, existen mecanismos no inmunológicos que pueden desencadenar un cuadro urticariano.

CLASIFICACION ETIOPATOGENICA DE LA URTICARIA.

I-URTICARIA INMUNOLOGICA.
A-DEPENDIENTE DE LA INMUNOGLOBULINA E. Hipersensibilidad tipo I.
1-Por sensibilidad a antígenos específicos.
Alimentos, inhalantes, aditivos, preservos, colorantes, medicamentos, bacterias, virus, hongos, parasitos, picaduras de insectos.
2-Físicas.
Presión , dermografismo, angioedema migratorio, frío, luz solar, acuagénica, calor, colinérgica, psicógena.
B-CON MEDIACION DEL COMPLEMENTO. Hipersensibilidad II y III
Angioedema hereditario, angioedema adquirido asociado a linfoma, en el curso de vasculitis, enfermedad del suero, reacción transfusional.

II-URTICARIA NO INMUNOLOGICA.
A-POR DESGRANULACION DIRECTA DEL MASTOCITO.
Opiáceos, antibióticos, curare, d’tubocuramina, contraste radiológico, por contacto, por alimentos.
B-POR ALTERACION DE LA CASCADA DEL ACIDO ARAQUIDONICO.
Aspirina, antiinflamatorios no esterideos, colorantes azoicos, benzoatos.

III. URTICARIA IDIOPATICA.

FISIOPATOGENIA.

En esencia, todas las causas de urticaria, provocan la desgranulación del mastocito o célula cebada, seguido de liberación de sustancias vasoactivas como la histamina, bradiquininia, leucotrienos y prostaglandinas; estas provocan aumento de permeabilidad capilar y vasodilatación lo que se traduce clínicamente por edema y eritema (RONCHA O HABON TIPICO), en algunos casos el edema es tan intenso que comprime los vasos vecinos impidiendo la vasodilatación y provocando ausencia de eritema (RONCHA ANEMICA), la estimulación subsiguiente de los filetes nerviosos situados en la región subepidérmica produce prurito intenso, síntoma peculiar de la afección. Si los eventos descritos anteriormente ocurren en la profundidad del tejido subcutáneo o en ciertas mucosas, se produce clínicamente el edema angioneurótico.

CUADRO CLINICO.

La urticaria es un cuadro caracterizado por la aparición de ronchas o habones, rojizos generalmente, intensamente pruriginoso, evanescentes y con sensaciones de picaduras o pinchazos, la erupción puede ser localizada o generalizada, siendo este último caso el mas frecuente. El tamaño de las ronchas puede variar desde medio centímetro a dos o mas y suelen aparecer en áreas cubiertas, tales como el tronco, regiones glúteas o el pecho. Las palmas de las manos y las plantas de los pies son lugares favoritos para la urticaria a la presión.
Desde el punto de vista cronológico, la urticaria puede ser aguda o crónica, la aguda debe desaparecer antes de las 6 semanas, pasado este tiempo se considera una urticaria crónica.

DIAGNOSTICO.

Es, fundamentalmente clínico, se confirma con la búsqueda del signo de dermografismo rojo. Debe realizarse una búsqueda detectivesca de la causa de la enfermedad, UNA HISTORIA CLINICA EXTREMADAMENTE MINUCIOSA DEBE ARROJAR LA O LAS POSIBLES CAUSAS DE LA AFECCION. En muchos casos no se detecta causa alguna y se clasifica entonces como idiopática, a éste diagnóstico  solo debe llegarse cuando se han agotado todas las otras posibilidades etiológicas.

TRATAMIENTO.

1-ELIMINAR o CONTROLAR EL PRURITO mediante:
a- El uso de antihistamínicos H-1. Indicándose una tableta cada 6 u 8 horas según la intensidad. Se podrán combinar con H-2 sobre todo en casos de urticaria crónica.
b- Empleo de la loción recomendada para la urticaria en el tema de terapéutica externa.

2-ELIMINAR EL ALIMENTO CULPABLE SI SE DEMUESTRA COMO CAUSA.
El mejor método para determinar una alergia alimentaria consiste en instaurar una dieta de eliminación que permita exclusivamente alimentos blandos no alergénicos.
Se permite generalmente: carne de cordero, buey, arroz, patatas, zanahorias, judías verdes, guisantes, calabazas, mermelada de manzana, melocotones o cerezas, mantequilla, azúcar, té y café.
Esta dieta se sigue durante tres semanas, añadiendo luego uno a un los alimentos sospechosos y observando las reacciones provocadas en el paciente, cuando aparezcan lesiones se confirmará el alimento culpable del cuadro.

3-REMOCION DE FOCOS SEPTICOS O DE PARASITOSIS.

4-GLUCOCORTICOIDES.
Prednisona (5 mg) 30 a 40 mg diarios e ir disminuyendo la dosis según los resultados. Especialmente indicados en el edema angioneurótico.

5- Gluconato de calcio al 10%, un ámpula diaria en vena, diluida en 10 ml de dextrosa al 5%

6-EL PRICIPIO DE ELIMINAR LA CAUSA O LAS POSIBLES CAUSAS, TIENE INESTIMABLE VALOR EN EL MANEJO DE ESTOS PACIENTES.

DERMATITIS ATOPICA.

Es una dermatitis, intensamente pruriginosa, relacionada con episodios de asma y coriza, personal y/o familiar, hereditaria, endógena, de evolución crónica con episodios de mejoría y recurrencia de las lesiones.

Formas clínicas.
1. Eczema del Lactante
2. Eczema de la Niñez
3. Dermatitis atópica de los adolescentes y los adultos.

Eczema del Lactante

Aparece entre los dos meses y los dos años. Clínicamente existe polimorfismo lesional, exudación, vesículas, pápulas pequeñas, costras; pueden aparecer signos de infección debido al rascado, prurito intenso que se traduce por intranquilidad del infante. Las lesiones se localizan en la cara, pero respetando el área peribucal, puede extenderse a otras zonas del cuerpo, fundamentalmente  las extensoras y en especial en las rodillas. En ocasiones la exudación es notable y a ella se añaden costras, pústulas y áreas infiltradas. El prurito intenso es el síntoma predominante. En algunos casos en lugar del tipo húmedo, se observa sequedad excesiva de la piel y xerosis que llevan a la eczematización. Estos niños padecen neumonías frecuentes y en la mayoría de los casos se describe alergia a las proteínas alimentarias.

Eczema de la Niñez.

Las lesiones son menos exudativas que en el eczema del lactante y su localización típica es en espacios poplíteos, pliegues de codos y alrededor del cuello. Puede; sin embargo, tener la misma localización del eczema del lactante.
Los alergenos alimentarios están menos implicados en la génesis, adquiriendo mayor valor los alergenos inhalantes (lana, pelos de perros y gatos, pólenes).

Dermatitis atópica de los adolescentes y los adultos.

Son placas francamente liquenificadas, con engrosamiento cutáneo, pápulas redondas y aplanadas alrededor de la placa y cuya localización preferente es en flexuras de codos y rodillas. La piel suele ser seca, el dermografismo blanco es positivo en las placas.

FISIOPATOLOGIA.

La dermatitis atópica se considera una genodermatosis autosómica dominante con gran penetración, aunque con expresividad variable. Lo que se hereda es la capacidad para desarrollar sensibilizaciones a alimentos o inhalantes, el mecanismo patogénico corresponde al tipo I de la clasificación de Gell y Combs, mediada por el componente humoral de la respuesta inmune, generalmente se implica a la inmunoglobulina E.

Los niveles elevados de inmunoglobulina E, se deben a un defecto en las células T supresoras, este defecto provoca una hiperproducción de IgE por los linfocitos B productores de la misma.

DIAGNOSTICO.
1-Criterios diagnósticos absolutos.
a-Prurito intenso.
b-Morfología y distribución típica de las lesiones. Liquenificación felxural en adultos y compromiso facial y extensor en lactantes. Gran tendencia a la cronicidad.

2-Otros criterios.
a-Deermografismo blanco
b-Antecedente as asma y/o coriza.
c-Cataratas subcapsulares anteriores (cataratas atópicas)
d-Xerosis
e-Líneas muy profundas en las palmas de las manos
f-Pitiriasis alba.
g-Queratocono

3-Diátesis atópica.
a-Cuando se inyecta, de forma intracutánea 0,1 ml de solución de histamina, no se produce el segundo pasa de la triple respuesta de Lewis.
b-En casi todos los pacientes se observa un fenómeno de blanqueo tras la inyección intradérmica de 1 ml de acetilcolina.

4-Métodos de diagnóstico.
a-Determinación de inmunoglobulina E. Elevada.
b-Escarificación. Suele llevarse a cabo en la espalda del paciente, que ha sido lavada previamente con una torunda empapada en alcohol. La piel se escarifica sin provocar sangramiento, se aplican alergenos alimentarios, pólenes, proteínas epidérmicas. Las sustancias de prueba se dejan durante 15 minutos, después de lo cual se lavan con agua estéril y se seca la piel, la respuesta positiva consiste en una reacción inmediata basada en una roncha.
c-Pruebas intracutáneas. En este caso el alergeno se inyecta intradermicamente, la respuesta esperada es la misma, una roncha de tipo inmediato.
d-La prueba de transferencia pasivo (Técnica de Prautnitz-Kustner) ha perdido valor en la actualidad.

TRATAMIENTO.

Para las formas clínicas del lactante y los niños:

• Evitar el contacto con los factores desencadenantes: lana, pelo de gato, pelo de perro, plumas de aves, sedas, polvos de casa y pintura de laca de los juguetes.
• Evitar jabón e irritantes en las lesiones cutáneas.
• Antihistamínicos H-1. Según dosis recomendadas por peso del niño.
• En cuanto a los alimentos, es imprescindible confeccionar una dieta de eliminación.
• Fomentaciones antisépticas en fase aguda, para usar esteroides tópicos de baja potencia en fase crónica. Los esteroides por vía oral o parenteral no se recomiendan.
• Recomendamos en términos generales y de forma muy particular a las madres atópicas o con antecedentes de atopía la fomentación de la lactancia materna.

Para la forma de los adolescentes y los adultos.

• Evitar los factores desencadenantes: polvo de casa, lana y pelos de animales.
• Confeccionar dietas de eliminación.
• No jabón en las lesiones.
• Antihistamínicos H-1 a dosis adecuadas para controlar el prurito.
• Sedantes. Preferimos el fenobarbital.
• Cremas esteroideas de baja potencia.
• Puede utilizarse la crema  mento-fenoladfa para calmar el prurito.
• En casos demasiados molestos por su agudeza y extensión, recurrir a los esteroides por vía oral o parenteral, observando las precauciones y cuidados propios de esta medicación.
• Si existen signos de infección bacteriana sobreañadida, utilizar antibióticos de amplio espectro.

ERITEMA MULTIFORME.

Es una enfermedad aguda, reaccional, con lesiones de varios tipos y que se acompaña casi siempre de síntomas constitucionales, siendo sus lesiones habituales en la piel: eritema con edema e infiltración.

Sintomatología.

Generalmente comienza  por malestar general y fiebre y la aparición de lesiones cutáneas con tendencia a la simetría.  En breves días se agrava el cuadro apareciendo anginas y artralgias.
Las lesiones iniciales son de eritema y edema con infiltración, que después se convierten en eritemato bulosas infiltradas o lesiones de varios colores del centro a la periferia, el prurito esta ausente o es muy ligero.
Los lugares de predilección son los lados del cuello y de la cara, superficies dorsales de cara y antebrazos, abdomen y piernas. Las lesiones de esta enfermedad desaparecen a la vitropresión, cuando estas lesiones involucionan en su centro y crecen en su periferia conforman el típico eritema iris de Rabyer, si sobre las mismas aparece una ampolla pequeña se denominan lesiones de tipo herpes iris, ambas son muy típicas del diagnóstico de eritema multiforme.

Un cuadro de mayor intensidad es el síndrome de Stevens-Johnson, el cual se caracteriza por ser grave, a menudo fatal, la fiebre es alta y persistente, aparece cefalea, malestar general, dolor en la boca y en la garganta. Muy pronto se agravan los síntomas con pulso débil y acelerado, postración y dolores articulares; la estomatitis es un signo precoz con ampollas sobre el labio, lengua y mucosa bucal, lo cual se agrava con la aparición de pseudomembranas, pérdida de sangre, salivación y ulceraciones que hacen muy difícil la alimentación e ingestión de bebidas, se desarrolla conjuntivitis bilateral ulceras de la córnea, epistaxis y rinitis. Lesiones irisadas diseminadas por todo el cuerpo.

La vaginitis y balanitis pueden ser graves. Los pacientes con esta forma clínica pueden sufrir convulsiones, arritmias cardiacas y pericarditis.

Otra variante muy grave del eritema multiforme es el síndrome de Lyell o Necrolisis tóxica epidérmica, la cual comienza con un eritema diseminado y aparición de ampollas flácidas, grandes, desprendimiento de la epidermis en hojas extensas que dejan expuesto el dermis y otorgan a la piel aspecto escaldado.

Hay astenia intensa, lumbalgias, angina y diarrea, en días se completa el cuadro, de extrema gravedad, encontrándose al paciente postrado, con fiebre alta y signo de Nikolsky positivo, los labios se fisuran, enrojecimiento y erosión de la mucosa bucal, conjuntivitis, generalmente el cuadro termina con la vida del paciente en pocos días sin toma visceral detectable, existe un cuadro similar en niños, el cual se ha achacado a una infección por estafilococos y que se denominó Síndrome de la piel escaldada estafilococcica o enfermedad de Ritter von Rittershain y que hoy se incluye como la variante infantil de la necrolisis toxica epidérmica, por lo cual se denomina enfermedad de Ritter – Lyell

Las formas clínicas de eritema multiforme pueden evolucionar en el tiempo desde las formas más leves a las formas más graves y terminar en una necrosis epidérmica extensa y muerte del paciente.

FORMAS CLINICAS.

1-FORMAS LEVES O ERITEMA MULTIFORME MENOR
A-Forma maculo infiltrada
B-Forma infiltrada ampollar
2-FORMAS GRAVES O ERITEMA MULTIFORME MAYOR
A-Ectodermosis erosiva pluriorificialis. Síndrome de Stevens y Johnson
Incluimos bajo esta denominación al síndrome de Fiessinger y Rendú y al síndrome mucocutáneo ocular de Fuschs.
B-Necrolisis tóxica epidérmica o enfermedad de Ritter – Lyell
Incluimos aquí al síndrome de Lyell o variante del adulto y al síndrome de la piel escaldada estafilococcica (SSSS) o enfermedad de Ritter von Rittershain o variante infantil del cuadro.

ETIOLOGIA.

• Enfermedades infecciosas: Bacterianas, virales, clamidias, hongos, protozoos.

La Infección por el virus del herpes simple es la responsable de al menos la tercera parte de los casos de eritema multiforme, incluso en muchas descripciones clínicas del síndrome de Stevens-Johnson se encuentran a las lesiones de herpes simple como la manifestación inicial del cuadro.

• Enfermedades por disregulación del sistema inmune: Frecuentemente asociado al lupus eritematoso sistémico.

• Fármacos: Cada día mas implicados en la génesis de esta afección: Bromuros, yoduros, hidralacina, penicilina, fenobarbital, fenoftaleína, fenilbutazona, sales de oro, arsénico.

• Enfermedades malignas: Linfomas, mieloma múltiple, policitemia vera.

• Otras situaciones: Embarazo y menstruación.

ETIOPATOGENIA.

Se produce por una reacción vascular del dermis a diferentes elementos antigénicos, consideramos este cuadro como una reacción de hipersensibilidad tipo III, apoyados en la identificación de depósitos de inmunocomplejos en la microcirculación dérmica y en el hallazgo de IgM y C-3 en los  mismos.

En el foco antigénico primario, sea viral, bacteriano, micótico, células malignas, se producen los inmunocomplejos que circulan en sangre y se depositan en las paredes de los vasos dérmicos, se estimula y se fija el complemento desencadenándose la lesión tisular.

La intensidad de la reacción, más que la etiología, es la que determina la variante clínica (leve o grave) que se presente. De hecho, si la reacción de hipersensibilidad vascular se intensifica progresivamente, el cuadro clínico puede evolucionar hacia las formas más graves  y dar al traste con la vida del paciente. Se excluiría de este proceso patogénico al síndrome de la piel escaldada estafilococcica en el que la necrosis epidérmica se debe a un proceso toxico y no a un fenómeno de hipersensibilidad, amen de que el cuadro clínico sea similar.

Coincidimos con el Profesor Carlos Castanedo Pardo en plantear que el eritema multiforme es una entidad morfológica y no etiológica, como ocurre en casi todas las enfermedades producidas por un mecanismo de hipersensibilidad.

TRATAMIENTO.

1-FORMAS LEVES O ERITEMA MULTIFORME MENOR.

• Las formas leves, sin lesiones en mucosas, se benefician con el uso de antihistamínicos H-1.
• Encontrar y eliminar la causa es la piedra angular en el tratamiento de estas formas clínicas.
• Si existen lesiones bulosas molestas, se beneficiaría al paciente indicándole fomentaciones antisépticas o baños del mismo tipo según la extensión lesional
• No recomendamos el uso de esteroides de forma intempestiva en estos cuadros, solo deben utilizarse cuando las lesiones y el cuadro tiendan a la progresión en gravedad, por lo que recomendamos ingreso de estos pacientes.

2-FORMAS GRAVES O ERITEMA MULTIFORME MAYOR.

• INGRESO INMEDIATO DEL PACIENTE. Si es posible en una sala de cuidados intensivos.
• Vigilancia de equilibrio hidromineral
• Esteroides. Están indicados de inicio. El uso de prednisona por via oral o hidrocortisona por via parenteral. Recomendamos una dosis inicial de 60 a 80 de prednisona o su equivalente en hidrocortisona, disminuyendo la dosis según la evolución y tomando las precauciones necesarias para la esteroideterapia.
• Antibióticos de amplio espectro si existe evidencia de infección secundaria, o inicialmente si sospechamos un síndrome de la piel escaldada estafilococcica
• Localmente los pacientes se benefician con baños emolientes o calmantes y colutorios y embrocaciones alcalinas.
• ENCONTRAR LA CAUSA Y ELIMINARLA

ERITEMA NODOSO

Es una vasculitis inflamatoria no necrotizante, que se caracteriza por la presencia de nódulos o placas eritematosas, dolorosos al tacto y que por regla general toman la cara anterior de las piernas, entre 1 y 5 cms de diámetro y que la piel que la recubre es roja, lisa y lustrosa.

Sintomatología.

Se observa con mayor frecuencia en adultos jóvenes y con mayor frecuencia en el sexo femenino, en número de 4 a 6 nódulos en cada cara anterior de las piernas, pueden aparecer en brazos y muslos y excepcionalmente en la cara. El comienzo de una lesión va precedido de dolor al tacto y se puede palpar una zona de infiltración dérmica del tamaño de un guisante o aún mayor.

El conjunto de fenómenos que se observa en la evolución del nódulo, recuerda a los de una contusión por lo cual recibe el nombre de eritema contusiforme. La aparición de un brote de eritema nodoso va precedida siempre de una reacción general benigna caracterizada por malestar general, fiebre ligera y dolores articulares leves, otros casos evolucionan sin manifestaciones generales.

Etiopatogenia.

Constituye un estado de reacción por hipersensibilidad tipo III con depósitos de inmunocomplejos en los vasos del tejido celular subcutáneo.

Etiología.

1. Enfermedades por micobacterias. Tuberculosis y Lepra
2. Sarcoidosis.
3. Micosis profundas. Coccidioidomicosis, histoplasmosis.
4. Fármacos. Yoduros, bromuros, sulfamidados, cada día se observan más casos atribuidos al uso de anticonceptivos orales.
5. Infección por estreptococo beta hemolítico. Las amigdalitis por estreptococos constituyen una causa muy frecuente de eritema nodoso.
6. Colitis ulcerativa inmunológica. Presenta con frecuencia brotes de eritema nodoso como manifestación extraintestinal.
7. Otros trastornos por disregulación del sistema inmune. Lupus eritematoso, enfermedad mixta del tejido conectivo.

En los países donde existen casos endémicos de Lepra, hay que descartar fuertemente esta posibilidad etiológica, si bien clínicamente las lesiones del eritema nodoso leproso no se circunscriben a la cara anterior de las piernas, sino que son generalizadas y acompañadas de gran variedad de síntomas constitucionales.

DIAGNOSTICO.

El diagnóstico es eminentemente clinico. Las investigaciones complementarias deben ir en búsqueda de las causas productoras.

De forma general se debe indicar:

• Hemoquímica
• Exudado nasofaríngeo
• Baciloscopía
• Radiografía de tórax.
• V.D.R.L.
• Prueba de tuberculina.
• Otras que sean necesarias en dependencia de los hallazgos anteriores.

TRATAMIENTO.

Reposo en cama. Como método de trabajo, ingresamos al  paciente mientras investigamos la causa.
Antihistamínicos H-1. En dosis adecuadas.
Investigar y eliminar la causa productora.
Vendajes compresivos en las lesiones.
Solo utilizamos los esteroides en casos muy aparatosos.
El tratamiento del Eritema Nodoso Leproso se verá en el capítulo correspondiente.

BIBLIOGRAFIA.
1. Abreu A.: et al.: Dermatología. La Habana. Pueblo y Educación. 1973
2. Castanedo C.: Dermatología para el médico práctico. La Habana. Universitaria. 1965
3. Castanedo C.: Alergia dermatológica y fenómenos asociados. Cuidad Habana. Científico Técnica. 1973
4. Collazo S.; et al.: Eritema Multiforme e Histoplasmosis. Gaceta Médica Hosp. Hermanos Ameijeiras. 1(1), 1990
5. Días de la Rocha J.; et al.: Síntesis actualizada de algunos temas dermatológicos. Actualizad en Dermatología 2 (1), 1979
6. Domonkos A N.: Tratado de Dermatología de Andrews. Ciudad Habana. Científico Técnica. 1984
7. Imamura S.; et al.: Erythema multiforme demostration of inmune complexes in the sera and skin lesions. Br J Dermatol 102, 1980
8. Larraga V.; et al.: Inmunología. Nuevas tendencias. Ciudad Habana. Científico Técnica. 1987
9. Moncada B.: URTICARIA. J. PH. 1986
10. Nasemann. Sauerbrey. Calap.: Enfermedades cutáneas e infecciones venéreas. Ciudad Habana. Científico Técnica. 1985
11. Ortega H.: Alergia a alimentos. J. PH. 1985
12. Roit I.: Inmunología esencial. Barcelona. JIMS. 1975
13. Rook A, ; DS Wilkinson. ; et al.: Tratado de dermatología. Cuarta Edición. Barcelona. DOYMA. 1986
14. Séller V. : Herpes simples virus as a cause of erythema multiforme JAMA. 201, 1967
15. Tonnesen M,; et al.: Erythema multiforme. J Am Acad Dermatol. 1, 1979

 

 
Dr. Rubén José Larrondo Muguercia
Editor Principal.
Sitio Web
Dermatología
Infomed. Cuba

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Autor: dermatologia | Contáctenos
Otro blog más de Art