Dermatología

9 octubre 2016

Radicales Libres y Enfermedades de la piel

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RADICALES LIBRES Y ENFERMEDADES DERMATOLOGICAS

 

Los Radicales Libres o Especies Reactivas de Oxigeno constituyen los elementos patológicos que inducen al estrés oxidativo y a partir de este a múltiples enfermedades en el ser humano.

El sistema cardiovascular, el nervioso, el aparato ocular, el sistema respiratorio, el aparato osteoarticular, el tubo digestivo, el riñón, la glándula mamaria y el útero, son ejemplos de sistemas diana para los radicales libres y el estrés subsiguiente.

La piel es el órgano mas extenso del ser humano, estructuralmente contiene altas cantidades de lípidos, proteínas y DNA, elementos que la hacen extremadamente sensible a los procesos oxidativos. El daño cutáneo por especies reactivas de oxigeno puede ser de origen endógeno, ambiental o en la propia piel (1,2)

El Vitiligo y el Daño Solar son los ejemplos mas destacados y estudiados en los últimos años sobre el efecto de los radicales libres y el estrés oxidativo sobre el tegumento. (3,4,5)

VITILIGO.

El Vitiligo es una afección cutánea clásica, pues es evidente para todos y porque afecta solo a la piel, pudiera decirse que es una de las afecciones de la piel que más rechazo provoca, nótese que en la India le dicen manchados y que cuando una persona comienza a padecer vitiligo, la pareja sexual tiene derecho a divorciarse sin ningún beneficio para el enfermo. Se le denomina también, Leucoderma Adquirida Idiopática, y vulgarmente se le conoce como: Pinto, Pintado, Nostálgico, Manchado y Carare por citar algunos ejemplos (6, 7,8)

Clínicamente se caracteriza por la presencia de manchas o máculas acrómicas, la enfermedad se caracteriza por exclusivamente por lesiones cutáneas, las cuales consisten en áreas sin pigmentación sin otra alteración de la piel a su nivel, el color es blanco marfil, habiendo sido comparado con la leche y el queso (6, 7,8)

 

 

Las lesiones pueden aparecer en cualquier sitio de la superficie cutánea, aunque tienen predilección por: dorso de las manos, alrededor de la boca y los ojos, regiones genitales y perigenitales y dorso de los pies. (6, 7,8)

Tienen una simetría relativa, existiendo lesiones en puntos simétricos del cuerpo, sin que necesariamente sean lesiones en espejo; puede hallarse, un halo hipercrómico rodeando las maculas, lo que, aunque frecuente, no es en la actualidad tan constante como se considero e otros tiempos. Muchas veces las maculas o placas acrónicas tienen distintos tonos de perdida del pigmento en su configuración, lo que ha sido señalado, según el numero de tonalidades en el interior, como vitiligo dicrómico, tricrómico, cuadricrómico y hasta pentacrómico (6, 7,8)

La incidencia de la enfermedad varía entre el 0.5 y el 4% de la población mundial; sin embargo, en América Latina  llega hasta el 8.8%, destacándose México donde alcanza hasta un 15% de la población, es de señalar que en pacientes con enfermedades autoinmunes también existe un aumento de la incidencia del vitiligo que llega hasta el 10% (6,7,8)

Desde el punto de vista fisiopatológico, se han postulado múltiples teorías, entre las que se destacan: estrés, autoinmunidad, herencia, factores neurohumorales, autotoxicidad y exposición química exógena, o sea, que debe ser considerada como una enfermedad multifactorial (6,7,8)

Los estudios sobre el estrés oxidativo han demostrado un aumento de los radicales libres y una disminución de las defensas antioxidantes en las lesiones acrónicas de los pacientes que padecen vitiligo; por tanto, el estrés oxidativo juega un papel determinado en la fisiopatología de la afección (3)

Se ha documentado, tanto in vitro como in vivo la acumulación de peroxido de hidrogeno en asociación con bajos niveles de catalasa en la epidermis, explicable, pues la sobreproducción de peroxido de hidrogeno puede causar inactivación de la catalasa así como vacuolización de los melanocitos con una traducción clínica evidente, la pérdida de pigmento y la aparición del vitiligo (3,9,10)

Queda aún por responder el hecho de cómo y por qué se desencadena el estrés oxidativo en estos pacientes. Existe una alta relación entre el vitiligo y otras enfermedades autoinmunes, habiéndose demostrado la presencia de autoanticuerpos frente a los melanocitos epidérmicos entre estos pacientes. Se considera, además, que las catecolaminas podrían ser elementos de neurotoxicidad frente a los melanocitos, nótese que un gran número de pacientes asocian el debut de la enfermedad con fenómenos de estrés emocional, en estas condiciones y en individuos con predisposición genética a padecerla, los melanocitos podrían ser autotóxicos (6,7,8)

Vamos a partir del hecho de la predisposición genética a padecer vitiligo, y esto explica un tanto la asociación a otras enfermedades autoinmunes, en las cuales también existe una alta predisposición genética; estos individuos tendrían una hiperreactividad a los elementos neurotóxicos liberados en estados de estrés o tensión emocional, hecho que DESENCADENARIA el estrés oxidativo a nivel epidérmico con la acumulación de especies reactivas de oxigeno, inactivación de las defensas antioxidantes y vacuolización de los melanocitos, así, éstos últimos serian reconocidos por los elementos inmunes autoreactivos con la consiguiente producción de autoanticuerpos, se produciría un proceso de mayor estrés oxidativo y de mayor producción de autoanticuerpos con la traducción clínica hacia el vitiligo. Ya en aquel paciente con lesiones clínicas de vitiligo, el estrés oxidativo provocado por las radiaciones ultravioletas seria aun mas intenso que en individuos normales por lo que se agregaría otro elemento negativo tanto en la evolución del paciente como en la respuesta a los diferentes esquemas de tratamiento.

Seria entonces, el estrés oxidativo un eslabón importante en la génesis de la enfermedad y por tanto, una diana hacia las perspectivas terapéuticas de esta enfermedad. Deben incluirse; sin duda, los antioxidantes en cualquier esquema terapéutico destinado a la curación de la enfermedad.

DAÑO SOLAR.

El daño solar se produce por la exposición indiscriminada y sin protección  a las radiaciones ultravioletas, las cuales tienen efectos agudos y crónicos sobre el tegumento cutáneo

Respuestas cutáneas frente a la radiación ultravioleta:

 Agudas:

Eritema
Pigmentación
Engrosamiento cutáneo

 Crónicas:

Envejecimiento
Premalignidad
Malignidad

Sin duda, los efectos crónicos de las radiaciones ultravioletas son los más temidos y los de mayor importancia clínica.

El fotoenvejecimiento cutáneo o dermatoheliosis constituye el primer paso hacia la premalignidad y la posterior malignidad. Los individuos presentan una piel francamente engrosada, con elastosis (arrugas gruesas y evidentes) de un tinte bronceado mas o menos intenso y que se define claramente cuando comparamos áreas de piel expuestas al sol con áreas cubiertas por los vestidos habituales, se les denomina igualmente piel de marino o piel de campesino debido a que en ellos el sol deja su marca debido a sus labores habituales durante años de trabajo. (6,11)

Sobre esta piel dañada y preparada, aparecen lesiones premalignas y posteriormente lesiones malignas.

La premalignidad se caracteriza por la aparición de lesiones debidas al daño solar del tipo de las queratosis actínicas y el cuerno cutáneo que en un periodo mas o menos corto conducirían a la aparición de carcinomas cutáneos y la melanosis circunscrita de Dubreuilh que en un periodo similar conduciría a la aparición del melanoma maligno. Existen otras lesiones premalignas, que si bien no son dependientes directas del daño solar crónico, si son influenciadas negativamente por la exposición a las radiaciones solares y deben ser mencionadas. Cicatrices secundarias a lupus vulgar, leishmaniasis, lupus vulgar o quemaduras, ulceras cutáneas de larga duración, las dermatitis ocupacionales y la atrofia senil de la piel evolucionan a carcinomas cutáneos tanto mas rápido cuanto mayor sea el abuso de la exposición al sol. De igual manera los nevos pigmentados, sobre todo los y los displásticos evolucionan  melanoma maligno de forma mas rápida si la exposición interviene (11,12)

La malignidad cutánea es; sin duda, la más frecuente de todas, se estima que entre el 40 y el 50% de toda la población habrá padecido al menos de un tipo de cáncer cutáneo al llegar a los 65 años. Se destacan, entre otras, el carcinoma basocelular, el carcinoma espinocelular y el melanoma maligno (11,12)

Las radiaciones ultravioletas provocan un incremento en la producción de especies reactivas de oxigeno o radicales libres en la piel humana, los que son responsables del estrés oxidativo y del daño a proteínas, lípidos y sobre todo al DNA celular, daño que de no poder ser reparado por un exceso de radicales, por una disminución de las defensas antioxidantes o por ambos, conduce a la carcinogénesis (13,14)

Sin duda, la prevención del daño solar y sus consecuencias en el ser humano seria muy fácil si los individuos no se expusieran a las radiaciones solares; sin embargo, eso seria como cambiar el mundo, por lo que los mecanismos de prevención deben ir encaminados a la educación sobre cómo exponerse al sol y las medidas terapéuticas necesarias para evitar el efecto dañino de las radiaciones ultravioletas, momento en el cual los antioxidantes entran a jugar un rol de vital importancia

Los betacarotenos han sido los antioxidantes que preferentemente se han utilizado en la prevención del fotodaño; sin embargo, la vitamina C y la vitamina E también protegen eficazmente, de igual modo la coenzima Q 10 (CoQ10) para aplicación tópica en la fotoprotección, así como la ingestión de compuestos polifenólicos derivados del te verde con el mismo fin (15,16)

El modo de vida moderno conduce; a no dudar, a una mayor tendencia al uso del bronceado cutáneo como elemento de belleza tanto femenina como masculina; por otro lado, el indiscriminado deterioro de las capas atmosféricas protectoras provoca que el daño a las células expuestas sea cada vez mayor, deben buscarse entonces todos los elementos que sean capaces de protegernos de este inminente daño, estando los antioxidantes en la primera línea para la protección urgente y necesaria frente a ese enemigo presente y cada vez mas fuerte

Enseñemos a utilizar el vestuario correcto en labores que irremediablemente tienen una exposición al sol, eduquemos sobre las horas en que las radiaciones hacen mas daño, pero además, eduquemos sobre la ingestión diaria de productos antioxidantes en la dieta y prescribamos los antioxidantes necesarios para la prevención del dañó solar.

Referencias Bibliográficas.

1. Kohen R. Skin antioxidants: their role in aging and in oxidative stress – new approaches for their evaluation. Biomed Pharmacother, 1999;53(4):181-192

2. Robert B. Free radicals and tissue injury. Dialogues in Cardiovascular Medicine, 1998;3(1):3-21

3. Schallreuter KU, Moore J, Wood JM, Beazley WD, Gaze DC, Tobin DJ, et al. In vivo and in vitro evidence for hydrogen peroxide (H202) accumulation in the epidermis of patients with vitiligo and its successful removal by UVB-activated pseudocatalase. J Investig Dermatol Symp Proc 1999;4(1):91-96

4. Yaar-M, Cilchrest-BA Asing versus photoaging: postulated mechanism and effectors. J-Investig-Dermatol-Symp-Proc. 1998;3(1): 47-51

5. Podda-M; Traber-MG; Weber-C; Yan-LJ; Parker-L. UV – irradiation repletes antioxidants and causes oxidative damage in a model human skin. Free-Radic-Biol-Med. 1998; 24(1): 55-65

6. Arenas R. Atlas de dermatología, diagnostico y tratamiento. 2da edición. Interamericana 1996: 81-99

7. Agarwal-G. Vitiligo: an Ander-estimated problem. Fam-Pract. 1998; 15(suppl):S 19- 26

8. Mason-SH; Cohen-PR. Vitiligo. J-Gt-Houst-Dent-Soc. 1998; 69(7): 12-13

9. Masaki H, Okano Y, Sakurai H. Differential role of catalase and glutathione peroxidasa in cultured human fibroblast under exposure of H2O2 or ultraviolet B light. Arch Dermatol Res, 1998: 290(3): 113-118

10. Schallreuter KU. A review of recent advances on the regulation of pigmentation in the human epidermis. Cell Mol Biol, 1999:45(7): 943-949

11. Larrondo RJ, Hernández LM, González AR, Larrondo RP. Consideraciones sobre la prevención del cáncer de piel. Rev Cubana Med Gen Integr, 1996:12(3):284-288

12. Larrondo RJ, González AR, Hernández LM, Larrondo RP. Lesiones precancerosas en la piel del anciano. Estudio en 10 consultorios del médico de la familia Rev Cubana Med Gen Integr, 1996:12(1):20-23

13. Frikle T, Resl V, Racek J, Holecek V. Antioxidants and protection of skin against the effect of ultraviolet rays. Cas Lek Cesk, 2000:139(12):358-360

14. Lear JT, Smith AG, Strange RC, Fryer AA. Detoxifying enzyme genotypes and susceptibility to cutaneous malignancy. Br J Dermatol,2000:142(1):8-15

15. Hoppe U, Bergemann J, Diembeck W, Ennen J, Gohla S, Harris I, et al. Coenzyme Q10, a cutaneus antioxidant and energizer. Biofactors,1999:9(2-4):371-378

16. Katiyar SK, Matsui MS, Elmets CA, Mukhtar H. Polyphenolic antioxidant – epigallocatechin – 3 – gallate from green tea reduces UVB induced inflammatory responses and infiltration of leukocytes in human skin. Photochem Photobiol,1999:69(2):148-153
Por el Dr. Rubén José Larrondo Muguercia.
Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral y
Especialista de Primero y Segundo Grado en Dermatología.
Dermatólogo del centro de Histoterapia Placentaria.
Ciudad de la Habana. Cuba

25 julio 2016

Guías de manejo para dermatitis atópica

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Lawrence F. Eichenfield, MDa, Mark Boguniewicz, MDb, Eric L. Simpson, MDc, John J. Russell, MDd, Julie K. Block, BAe, Steven R. Feldman, MD, PhDf,g, Adele R. Clark, PA-Cf, Susan Tofte, BSN, MS, FNP-Ch Fuente: Pediatrics. 2015 Sep;136(3):554-65. doi: 10.1542/peds.2014-3678. Epub 2015 Aug 3.

Se estima que en  2009 -2011, la dermatitis atópica (DA) afectó al 12,5% de los niños (0-17 años de edad) en los Estados Unidos, con un aumento de poco más de 5% desde 1997 hasta 1999. 1Entre estos pacientes, la gran mayoría (~67%) presentaron 2enfermedad  leve y como tal pudo ser manejada adecuadamente por el pediatra u otros prestadores de atención primaria (PAP)/ médico de cabecera. Sin embargo, la mayoría de los pediatras derivan incluso a sus pacientes con patología leve a los dermatólogos (~ 85%) y proporcionan una atención inicial única y limitada (81%).

Sean o no pacientes derivados a dermatología3, pediatras y médicos de familia seguirán desempeñando un papel central en el manejo para un seguimiento regular, el tratamiento de mantenimiento, la educación continua en pacientes internados y cuidadores, y el contacto de primera línea para los brotes y las complicaciones, como la infección estafilocócica secundaria.

El 6 de septiembre de 2013, se convocó una mesa redonda para discutir los retos en el manejo de la DA junto con las oportunidades de mejorarla a través de una variedad de disciplinas. Esta mesa redonda fue la única que incluyó un paciente abogado, así como representantes de la dermatología (general y pediátrica), alergia-inmunología pediátrica, medicina familiar, cuidado administrado, y de enfermería. Durante el debate, se hizo evidente que las guías de manejo de la DA actuales carecen de ciertos elementos que pueden mejorar su utilidad práctica, especialmente para los prestadores de atención primaria incluyendo los pediatras.

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2 marzo 2016

Los 10 principales mitos sobre la alergia alimentaria.

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Claire Nickolls y Diane E Campbell Journal of Paediatrics and Child Health 51 (2015) 852–856

Mito Número 1
Un test de alergia positivo significa una alergia clínica.

Mito Número 2
Los test de alergia pueden predecir la anafilaxia.

Mito Número 3
No se puede tener una reacción alérgica en la primera exposición oral, a un alérgeno alimentario conocido.

Mito número 4
Las reacciones alérgicas empeoran con cada exposición oral posterior.

Mito número 5
Sólo los niños que han tenido una historia de anafilaxia necesitan un auto inyector de adrenalina.

Mito Número 6
La hipotensión y el colapso son signos comunes de la anafilaxia en los niños con alergia alimentaria.

Mito número 7
Los antihistamínicos y / o esteroides si se utilizan en forma rápida a la primera señal de una reacción alérgica puede prevenirse la anafilaxia a los alimentos.

Mito Número 8
Ara h2 es un buen test para determinar si un niño con una prueba de alergia positiva al maní tiene alergia clínica definida al maní y / o está en riesgo de anafilaxia.

Mito Número 9
Los test de alergia basados en IgE son útiles para identificar los factores desencadenantes de los alimentos en el eccema infantil.

Mito Número 10
La desensibilización oral es una cura para la alergia a los alimentos.

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14 enero 2016

Semiología inadecuada o insuficiente

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Abraham Verghese, Blake Charlton, Jerome P. Kassirer, Meghan Ramsey, John P.A. Ioannidis The American Journal of Medicine (2015) 128, 1322-1324
De acuerdo con el informe del Institute of Medicine titulado “Errar es humano,” los errores médicos causan cerca de 100.000 muertes por año. Las causas son problemas sistémicos de organización inadecuada, la cultura de la no divulgación y errores diagnósticos cognitivos. Un tipo potencialmente importante de error que ha recibido gran atención es la deficiencia del examen físico.

La avanzada tecnología de la atención médica actual se ha traducido en la disminución de la interacción directa entre el médico y el paciente. Los médicos de los hospitales de EE. UU. dedicarían solo el 18% de sus horas asistenciales a la atención directa del paciente; la disminución de las horas de servicio da como resultado que los internos de Medicina Interna usen en promedio solo el 12% de su tiempo en los pacientes y otro 40% en tareas relacionadas con la informática. La menor dedicación al examen físico puede provocar errores importantes.

Los autores hicieron una encuesta solicitando a 5.000 médicos que aporten ejemplos clínicos de negligencia y errores en el examen físico y sus consecuencias adversas. Esta base de datos fue creada para identificar los diversos tipos y características de los errores que pueden generarse en relación con el examen físico.

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3 julio 2015

Enfermedad cardiovascular en mujeres postmenopáusicas con psoriasis

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A. Pietrzak, P. Czuczwar, J. Mosiewicz, T. Paszkowski, G. Chodorowska, J. Bartosinska, JEADV 2015, 29, 1231–1234

La psoriasis es una enfermedad común crónica, autoinmune ainflamatoria. La literatura indica que el curso de la psoriasis puede alterarse por los cambios hormonales de la menopausia.

La menopausia se define como el último período menstrual confirmado por al menos 12 meses de ausencia de periodo menstrual. La transición de la menopausia influye en la actividad del sistema endócrino.
Los niveles de estrógenos disminuyen significativamente (principalmente estradiol E2) junto con niveles de inhibina B y hormonas anti Mullerianas ocasionando un incremento compensatorio de la hormona folículo estimulante pituitaria (FSH) y hormona luteinizante (LH).

La progesterona está disminuída, mientras que los niveles de andrógenos luego de un descenso inicial lentamente tienden a retornar a los valores pre-menopáusicos. Estos cambios hormonales profundos no afectan sólo el sistema genitourinario sino también el sistema nervioso central, sistema esquelético, piel y el sistema cardiovascular. Se acepta que el riesgo cardiovascular (CVD) en mujeres está incrementado significativamente en mujeres luego de la menopausia.

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6 mayo 2015

El ciclo menstrual y la piel

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Raghunath RS, Venables ZC, Millington GW. Clin Exp Dermatol. 2015 Mar;40(2):111-5.

Las fluctuaciones de estrógenos y progesterona que definen la menstruación se asocian con numerosos cambios fisiológicos y psicosociales. Se tiene limitado entendimiento del efecto de estos cambios hormonales en la piel, sin embargo está claro que varias enfermedades cutáneas están influenciadas por ellos

En este artículo se exploran las manifestaciones clínicas y mecanismos del ciclo menstrual y sus efectos en la piel. Un mejor entendimiento de estos mecanismos puede mejorar el manejo de las dermatosis perimenstruales en el futuro.

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16 abril 2015

Manejo cutáneo en la dermatitis atópica

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Megha M. Tollefson, MD, Anna L. Bruckner Pediatrics 2014; 134:e1735 .Atopic Dermatitis: Skin-Directed Management

La dermatitis atópica (DA), comúnmente conocida como eccema, es una enfermedad crónica, recidivante, y a menudo un trastorno inflamatorio de la piel intensamente pruriginoso. Un estudio epidemiológico reciente que utiliza datos nacionales sugirió que la prevalencia pediátrica es al menos del 10% en la mayoría de los Estados Unidos. La DA afecta principalmente a los niños, y la aparición de la enfermedad se produce antes de los 1 y 5 años en el 65% y el 85% de los niños afectados, respectivamente.

Se está incrementado el número de visitas al consultorio de los niños con DA. Hasta el 80% de los niños con DA son diagnosticados y manejados por el personal de atención primaria, a menudo pediatras. Aunque puede requerirse la participación de subespecialistas médicos, tales como dermatólogos pediatras y/o alergólogos pediátricos, para proporcionar una atención más avanzada en los niños con DA, la falta de un suficiente número de esos médicos, particularmente dermatólogos pediatras, probablemente significa que la carga del cuidado de la DA seguirá estando en el personal de atención primaria.

Aunque se publicaron guías de consenso y parámetros de prácticas con respecto al manejo de la DA en niños, persiste una considerable variabilidad en la práctica clínica, especialmente en relación al rol que el baño, la hidratación, los medicamentos tópicos, y las alergias desempeñan en el manejo. Las inconsistencias en los enfoques de opinión y tratamiento, así como la naturaleza crónica y recurrente de la DA pueden conducir a la frustración para el paciente, la familia y los agentes de atención primaria en el manejo de la DA.

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8 abril 2015

El rol de la dieta en el acné: hechos y controversias

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Dres. Batya B Davidovici, Ronni Wolf. Clinics in Dermatology (2010), 12-16

El acné es la enfermedad de la piel más prevalente, afecta cerca del 85% de la población entre 11 y 30 años.  No es una enfermedad amenazante para la vida; sin embargo, puede durar años y causar cicatrices físicas y trastornos emocionales.

Varios estudios recientes han evaluado el conocimiento, pensamientos y percepciones sobre la causa del acné en pacientes y familiares.  Es interesante saber que no se observaron diferencias significativas entre los pensamientos y percepciones de la patogénesis del acné, y el rol de la dieta se notó entre los pacientes de distintas sociedades y culturas.

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21 noviembre 2014

Novedades en dermatología pediátrica

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Autor: Kate Khorsand, Robert Sidbury Arch Dis Child 2014; 99: 944–948

El año pasado se produjeron nuevas guías clínicas de dermatología pediátrica, así como importantes trabajos relacionados con trastornos reumatológicos, comorbilidades de psoriasis, lesiones pigmentadas y su impacto en la calidad de vida.

Resumen:
Esta revisión destaca los diagnósticos y tratamientos útiles comunes para el pediatra clínico. Una serie de nuevas guías ayuda a la estandarización de los métodos de las mejores prácticas en base a recomendaciones basadas en la evidencia. Las manifestaciones únicas de muchos trastornos dermatológicos en los niños y las complejidades de la adaptación de los tratamientos para la población pediátrica justifican un enfoque e investigación continua.

Comentario: La consulta dermatológica es muy frecuente en la práctica pediátrica, siendo algunos diagnósticos de fácil resolución, y otros que se prestan a controversias. La presente revisión focaliza en algunas patologías frecuentes y otras no habituales en la consulta pediátrica, lo que ayuda a que el pediatra considere diagnósticos diferenciales que no son tenidos en cuenta comúnmente. Serán necesarios más estudios con metodología adecuada para redactar guías de práctica clínica para ser utilizadas en diferentes ámbitos de atención.

Resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa

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2 noviembre 2014

La intolerancia al error y la cultura de la culpa

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Jerome R Hoffman, professor emeritus of medicine, Hemal K Kanzaria, Robert Wood Johnson clinical scholar Fuente: BMJ 2014; 349 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.g5702 Intolerance of error and culture of blame drive medical excess

Hay muchas razones por las que los médicos realizan demasiados estudios y sobretratamiento. Mucho se ha hecho hincapié en los incentivos financieros perversos que refuerzan ese comportamiento, así como en los esfuerzos de mercadeo comercial diseñados para crear una demanda de más pruebas, diagnóstico y tratamiento.1 2 3 4 5

Los médicos por sí mismos citan sobre todo el temor a las demandas judiciales por mala praxis como el motivo principal de esos  excesos. Pero se ha prestado menos atención a otros factores6 7 , ya sea a nivel individual o de la sociedad médica.

Creemos que la intolerancia hacia la incertidumbre y el error-entre los médicos, en la cultura médica, y en la cultura occidental en general- puede ser la razón más importante para que los médicos participen en excesos en su práctica. Ambos elementos (incertidumbre y error) necesitan ser enfrentados si queremos abordar el problema de los excesos de la llamada “demasiada medicina”. 8 9

La negación de la falibilidad médica

La creencia generalizada en la capacidad ilimitada de la ciencia médica es uno de una serie de mitos

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