Archive for the 'Historia de la medicina'

Domingo 12 / junio / 2011

Un médico muy médico

Filed under: Historia de la medicina — Julio César Hernández Perera — junio 12th, 2011 — 10:07

Un médico muy médico
calixto-machado12 de junio de 2011 (Juventud Rebelde) -El doctor Calixto Machado, renombrado neurólogo y neurofisiólogo: Investigador de Mérito, Presidente de la Sociedad Cubana de Neurofisiología Clínica, de la Comisión Nacional del Minsap para la determinación y certificación de la muerte, premio nacional de Salud Pública; tiene en su Isla querida una laboriosa batalla investigativa por rescatar la conciencia humana de las sombras. [Más…]

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Martes 7 / junio / 2011

Epónimos: «La célula y la tinción de Cajal»

Filed under: Epónimos,Historia de la medicina — Julio César Hernández Perera — junio 7th, 2011 — 20:51

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quijote-picaso-01-hDr.C. Julio César Hernández Perera.

El Dr. Santiago Ramón y Cajal puede ser colocado en ese pedestal que destaca a los científicos más rememorados en la historia de la medicina, y reconocido como la cabeza de la llamada «Generación del 80» o «Generación de los sabios». Especializado en Histología y Anatomía Patológica, creyó que lo único malo era carecer de ideales y someterse a las contingencias de la vida práctica e inmediata, renunciando a la posibilidad de la perfección moral.

Por su contribución en la comprensión de la estructura del sistema nervioso y la revolucionaria teoría denominada como «doctrina de la neurona», obtuvo en 1906 el «Premio Nobel en fisiología y medicina». Fué el primero que se otorga compartido, en este caso con el italiano Camilo Golgi, creador de una técnica de impregnación argéntica que lleva su nombre y empleada para el estudio del sistema nervioso.

ramon-y-cajal-01-cgRamón y Cajal nació el 1 de mayo de 1852 en el pequeño pueblo de Petilla de Aragón, Navarra, España. Su padre, de quién recibió la mayor influencia, fue médico cirujano y tenía un carácter muy demandante y exigente. Su infancia estuvo caracterizada por continuos cambios de residencia y se vislumbró desde pequeña edad su temperamento fuerte, travieso y rebelde. Por esta razón, se ganaba con mucha facilidad la enemistad entre los frailes que le impartían clases, que a su vez, empleaban métodos violentos y autoritarios. Se convirtió en un gran atleta y se le podía reconocer con mucha facilidad un interés especial por los fenómenos de la naturaleza, así como aptitudes para las artes plásticas -especialmente para el dibujo-, la literatura, la fotografía y el ajedrez. Una vez terminado el bachillerato, empezó a estudiar Medicina en la Universidad de Zaragoza; más por orientación del padre que por vocación.

La huella de Cuba en Cajal

En 1873, a la edad de 22 años, terminó la carrera y mostraba solo interés por la Anatomía y la Fisiología. En esta época, España atravesaba por una circunstancia política muy caótica: Se encontraba inmersa en guerras por mantener sus colonias. Así, estuvo forzado a ingresar en el Servicio Militar Obligatorio, donde obtuvo plaza de «médico segundo» -teniente- de Sanidad Militar. Pasó a Cataluña con el Regimiento de Burgos hasta abril de 1874 en que, ya con el cargo de capitán médico, salió en comisión de servicio a Cuba, donde acontecía la «Guerra de los 10 años».

A su llegada a la Isla, se sintió atraído por la vegetación y el clima tropical, pero al poco tiempo sufrió por los rigores y la adversidad que le imponía la manigua cubana. Después de rehusar la gestión de su padre para una ubicación mejor, fue enviado al peor destino: El centro de la provincia de Camagüey. En aquellos momentos, las tropas españolas sufrían mucho por el paludismo y la disentería, y como era de esperar, Cajal las contrajo. Estas enfermedades provocaron el quebrantamiento rápido de su salud, y el ideal romántico y aventurero que se había formado antes de salir de la península Ibérica. Llegó a alcanzar un estado de caquexia tan importante que lo llevó finalmente a ser trasladado a la enfermería de San Isidro, aún más insalubre que las que había estado anteriormente. Es sabido que también fue un momento difícil para el entonces joven galeno, quién se enfrentó también en varias oportunidades a la corrupta administración militar española: El caos en la intendencia militar, junto a la inmoralidad e incapacidad de ciertos mandos del ejército, llevaban a que no existiera coto en el desvío de comida y otros recursos que debían ser destinados para los enfermos y heridos de guerra.

Todas estas amargas experiencias lo condujeron a solicitar su licencia para abandonar Cuba, que finalmente tras difíciles trámites, fue conseguida en mayo de 1875. Fue declarado por su estado de salud como: «inutilizado en campaña». Volvió a Zaragoza para recuperarse, con la ayuda y los cuidados desvelados de su madre y sus hermanas.

Poco tiempo después de pensar que ya estaba curado, mientras comía junto a un amigo en un café ubicado en el centro de Zaragoza, tosió con sangre. Entonces se dio cuenta que estaba enfermo de tuberculosis. Nuevamente, atemorizado por el manto de la muerte y el sufrimiento que acompaña a las enfermedades, decidió después de su segunda convalecencia, sacar todo su esfuerzo en aras de hacer por la vida.

Inicios de su vocación investigadora

Recuperado de todas su enfermedades, se presentó a los exámenes de oposición en la Facultad de Medicina de Valencia. Allí se desempeñó como profesor de Anatomía e Histología. Enfrentó en esa ciudad una epidemia de cólera como higienista y logró controlar la enfermedad. Por ese logro, la cámara de diputados de Valencia le obsequió un microscopio alemán marca Zeiss, lo que causó en él una gran alegría y fue de gran utilidad en su carrera. Viajó posteriormente a Madrid para doctorarse y allí conoció al neuropsiquiatra Luis Simarro, quien le enseñó las técnicas de preparación de tejidos cerebrales mediante impregnación argéntica, diseñada a su vez, por Camillo Golgi.

A su regreso a Valencia comienza a investigar con la tinción de plata. Poco tiempo después se traslada a Barcelona, donde había conseguido por oposición una plaza de profesor, y es en este lugar donde comienza realmente su vida como investigador del sistema nervioso. Se dio cuenta del poder que tiene en sus manos con la tinción de Golgi y experimenta con varias concentraciones. Llegó a la conclusión de que si el tejido nervioso se sumergía dos veces en la solución de bicromato de potasio y en la de nitrato de plata, las tinciones de las células nerviosas se observaban con mayor precisión. Esta modificación del método de Golgi se conocería a partir de ese momento como «doble impregnación argéntica» o con el epónimo de «tinción de Cajal». También inmortalizamos su nombre con otro epónimo: «célula de Cajal»; referida a las células del estrato más superficial de la corteza cerebral, que presentan dos o más prologaciones cilindraxiales y conocidas también como astrocitos.

Gracias a estos avances, Cajal pudo realizar otros aportes en el estudio del sistema nervioso. Mediante detalladas observaciones microscópicas, poco tiempo le tomó llegar a una interpretación acertada, relacionada con la significación funcional del sistema nervioso. Dedujo que las neuronas son estructuras independientes, las dendritas reciben los impulsos y los axones lo transmiten. Se insertaba de esta manera la ley de la polaridad dinámica, capaz de explicar la transmisión unidireccional del impulso nervioso. Se impugnaba así la hipótesis que hasta ese momento se aceptaba: «las neuronas estaban anastomosadas». Todos estos conocimientos básicos llevaron a constituir las bases científicas de los postulados que hasta hoy tienen plena vigencia: «la doctrina de la neurona». Teoría que fue reconocida en 1889 durante el «Congreso de la Sociedad anatómica alemana», celebrado en Berlín.

En 1892 ocupó la cátedra de Histología e Histoquímica normal y Anatomía patológica de la Universidad de Madrid. Logró que el gobierno creara en 1902 el Laboratorio de investigaciones biológicas en el que trabajó hasta 1922, momento en que pasa, hasta su muerte, al Instituto Cajal. Falleció el 17 de octubre de 1934 en Madrid.

La vida de este médico fue también fértil en otros campos de la sociedad, dejó un legado ético y científico para las nuevas generaciones. En uno de sus pensamientos señaló:

«Los grandes hombres son, a ratos genios; a ratos niños, y siempre incompletos.»

Bibliografía

Puelles L. Contributions to Neuroembryology of Santiago Ramon y Cajal (1852-1934) and Jorge F. Tello (1880-1958). Int J Dev Biol. 2009;53(8-10):1145-60.

López-Muñoz F, Boya J, Alamo C. Neuron theory, the cornerstone of neuroscience, on the centenary of the Nobel Prize award to Santiago Ramón y Cajal. Brain Res Bull. 2006;70(4-6):391-405.

Wong VS, Tan SY. Santiago Ramón y Cajal (1852-1934): pride of Petilla. Singapore Med J. 2010;51(9):683-4.
Llinás RR. The contribution of Santiago Ramón y Cajal to functional neuroscience. Nat Rev Neurosci. 2003;4(1):77-80.

Escobar A. Santiago Ramón y Cajal, premio Nobel 1906. Rev Mex Neuroci. 2006;7(5): 414-7.

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Sábado 16 / abril / 2011

Epónimos. «Enfermedad de Hodgkin»

Filed under: Epónimos,Historia de la medicina — Julio César Hernández Perera — abril 16th, 2011 — 12:17

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quijote-picaso-01-hDr.C. Julio César Hernández Perera.

Cuando por distintas razones y circunstancias se menciona a la «enfermedad de Hodgkin» o «linfoma de Hodgkin», lo vemos como algo que nos parece familiar. Posiblemente se catalogue como uno de los epónimos médicos más conocidos. Pero lo que muchos no sabrán es la historia, y posiblemente tampoco conocerán, el nombre que antecede al famoso apellido del hombre, que en reconocimiento a su labor y contribución, se inmortaliza de esta manera.

thomas-hodgkin-01-cgFue Thomas Hodgkin, filántropo y médico que se le rememora como uno de los patólogos británicos más destacados de su época, y uno de los iniciadores de la medicina preventiva. Nació el 17 de agosto de 1798, en Pentonville, Londres, y murió el 5 de abril de 1866, en Jaffa, una localidad situada al sur de Tel Aviv, Israel.

Tercero de cuatro hermanos, los dos que le antecedieron murieron en la infancia. Creció en el seno de una familia que profesaba su credo dentro de la «Sociedad Religiosa de los Amigos», comúnmente llamados como cuáqueros. Por esta razón, su vida estuvo estrictamente acatada a las reglas de esa religión.

Su educación fue asumida con grandes esfuerzos, principalmente por su padre, quien era maestro de escuela y calígrafo. Ya desde edades tempranas, Hodgkin dominaba cinco idiomas, el francés, el latín, el alemán, el italiano y el español. Al cumplir 21 años de edad, comenzó a estudiar medicina en los Hospitales Unidos de Santo Tomás y Guy. Un año más tarde, en 1820, se trasladó a Edimburgo para continuar estudios en la universidad de esa localidad.

Como era costumbre entre los estudiantes de medicina de la época, Hodgkin viajó a Italia y a Francia. Particular influencia ejerció su estancia en Francia, donde posiblemente se sintió atraído por la fama de la enseñanza en los hospitales de París. En ese lugar los profesores de medicina basaban la educación en la Anatomía Patológica, como una de las claves más importantes para comprender mejor las enfermedades. Pasaba largas horas en las mesas de disección y tuvo la dicha de haber sido discípulo del célebre René Théophile Hyacinthe Laënnec, reconocido en el mundo por sus aportes a la clínica y ser el inventor del estetoscopio. Al terminar su estancia, regresó a Inglaterra y llevó consigo uno de los estetoscopios elaborados por el mismo Laënnec. Poco tiempo después, dio una conferencia ante la Sociedad de Física del Hospital de Guy, donde presentó el novedoso instrumento. Pero lamentablemente, la mente de muchos médicos de la época no estaba preparada para aceptar los nuevos avances y recibieron esta disertación con mucho escepticismo.

En 1823 se graduó y realizó otro viaje por Europa, donde conoció en Italia a la familia judía Montefiore. Uno de sus miembros fue Sir. Moses Montefiore, con quien mantuvo desde entonces, una estrecha amistad.

En 1825 fue elegido miembro del «Royal College of Physicians» de Londres y nombrado como médico en el Dispensario de Londres. Después de dos años y medio, decidió abandonar este puesto al ser afrentado de manera injusta, por haberse ausentado durante un breve periodo de tiempo por estar enfermo.

En el año 1825 también fue nombrado profesor de Anatomía Patológica y curador del Museo de Patología del Hospital de Guy. En esta función desarrolló una carrera intensa y al año ya tenía publicado un catálogo donde presentaba 1677 preparaciones del museo, que demuestran la influencia de diversas enfermedades en los órganos y tejidos. De esta manera se ganó una gran reputación como líder en ese campo y se convirtió además, en el primer conferencista de la especialidad de Anatomía Patológica en toda Inglaterra.

Sus disertaciones fueron publicadas en 1836 y 1840, como Conferencias de Anatomía Patológica. Hay que señalar, que entre sus estudios de casos se encontraba, de manera muy llamativa, la descripción exacta de los síntomas clásicos de la apendicitis, una enfermedad que no fue reconocida como tal, hasta después de 50 años.

Durante este último periodo de tiempo, Hodgkin escribió -en 1839- un largo artículo sobre la clasificación de tumores intraabdominales e intratorácicos, presentados como una forma de propagación del cáncer. Este artículo se amplió gradualmente a dos volúmenes titulado, «La Anatomía Patológica de las membranas serosas y mucosas».

También entre los grandes aportes realizados a la medicina encontramos el haber sido el primero en haber descrito la morfología bicóncava de los glóbulos rojos.

La enfermedad de Hodgkin

En un trabajo titulado, «Algunos procesos morbosos de las glándulas absorbentes y el bazo», publicado en 1832 en la revista oficial de la Sociedad Médica y Quirúrgica de Londres, Hodgkin describió la enfermedad que posteriormente llevó su nombre. Presentó seis casos que había visto en el Hospital de Guy, y un séptimo, aportado por el colega Robert Carswell.

En 1865, otro médico y patólogo británico, Samuel Wilks, publicó una serie de 45 casos de la enfermedad, donde se incluían los cinco descritos por Hodgkin. La descripción de la enfermedad se caracterizaba por aumento de tamaño de los ganglios linfáticos, asociados con frecuencia al aumento de tamaño del bazo. Pero este autor estaba muy identificado con la obra de su predecesor, a quien siempre le reconoció la importancia y la validez de su aporte. Con esta premisa, optó por proponer el término de «enfermedad de Hodgkin», como aún se conoce en la actualidad.

Otros aportes de Thomas Hodgkin, la medicina preventiva

Hodgkin fue pionero de la medicina preventiva. En el otoño de 1831 una epidemia de cólera había llegado a Inglaterra. Muchos de los médicos más sobresalientes de Londres huyeron de la ciudad, sin embargo, Hodgkin no abandonó su puesto y dedicó tiempo en la atención de los pacientes en el hospital y en los barrios pobres.

Diez años más tarde -en 1841-, basado en sus experiencias, publicó en forma de libro su conferencia donde exponía las formas de promover y preservar la salud. Esta obra contenía cuatro partes, en la primera analizaba el aire, la luz, la limpieza, la ropa y la respiración. En la segunda, la importancia de una buena alimentación. En la tercera, la importancia del entrenamiento de los músculos; y por último, la capacidad mental. El libro terminaba con una discusión sobre la importancia de la educación de los jóvenes.

Última etapa de la vida de Hodgkin

Hodgkin se contraponía con las ideas de la mayoría de sus colegas mayores. Entre ellos se encontraban demandas para una reforma en la educación y la práctica médica, así como el patrocinio de programas de educación para adultos. Además, eran frecuentes las discrepancias motivadas por su compromiso social y sus opiniones relacionadas con la abolición de la esclavitud y la trata de esclavos, que lo involucró en la creación de asentamientos en África para los esclavos liberados. También luchó por la justicia social y los derechos para las poblaciones aborígenes, que eran oprimidas por las fuerzas británicas en Sudáfrica y Nueva Zelanda.

Su ideario fue capaz de ir mucho más allá, porque llegó a señalar que los problemas básicos de los pobres no eran médicos, sino socioeconómicos. Esto le creó un ambiente rodeado de enemigos y contrarios a la persona de Hodgkin. Ellos, en un momento dado, supieron acabar con su carrera y desarrollo profesional.

En 1837, tras la muerte de James Cholmeley, se deja desierta una posición de asistente médico en el Hospital Guy. Hodgkin optaba por ese puesto, puesto que entendía que tenía suficientes méritos para ello, avalado por 12 años de distinguido servicio al hospital y a la escuela de medicina. Sin embargo, fue concedido a otro competidor, Benjamin Bagmington, quien para muchos nunca alcanzaría los logros y méritos alcanzados por Hodgking, pero sí contaba con el apoyo económico y social dentro del hospital, principalmente por parte del tesorero y otros directivos. Al siguiente día del nombramiento de Bagmington, Hodgkin renunció y se marchó para siempre del hospital de Guy. Se trasladó al Hospital de Santo Tomás donde trabajó de manera intensa para mejorar el sistema de conferencias y el museo de medicina. Pero después de un año, no fue reelegido. Este hecho constituyó otro golpe fuerte e inesperado a su orgullo.

Dedicó entonces más tiempo a problemas que entraban en el marco de la medicina social, sobre todo, los relacionados con los problemas médicos de los pobres y más desfavorecidos. Bajo la influencia de estos ideales, realizó viajes a otras partes del mundo junto a Sir Moises Montefiore. En otoño de 1866, se encontraba en lo que actualmente es Israel. Hodgkin enfermó gravemente por disentería. Estuvo al cuidado de un diplomático británico en la ciudad de Jaffa, donde finalmente encontró la muerte, el 5 de abril de ese año. Sus restos fueron enterrados en un pequeño cementerio protestante, donde se erigió un obelisco en su tumba con el siguiente epitafio: «Nada humano le era ajeno».

Bibliografía consultada

Abbondanzo SL. Thomas Hodgkin. Ann Diagn Pathol. 2003 Oct;7(5):333-4.

J R Coll Physicians Lond. 2000 Jan-Feb;34(1):100-4.

Thomas Hodgkin (1798-1866). CA Cancer J Clin. 1973 Jan-Feb;23(1):52-3.

Kass AM. Thomas hodgkin remembered . Cancer Treat Rev. 1999 Jun;25(3):133-43.

Hancock BW. Early clinical pathologists. 2. Thomas Hodgkin: pathologist, physician, and philanthropist. J Clin Pathol. 1990 Aug;43(8):616-8.

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Viernes 8 / abril / 2011

Epónimo. «Enfermedad o Contractura de Dupuytren»

Filed under: El idioma y la medicina,Epónimos,Historia de la medicina — Julio César Hernández Perera — abril 8th, 2011 — 23:22

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quijote-picaso-01-hPor Dr.Cs. Alfredo Ceballos Mesa y Dr.C. Julio César Hernández Perera.

En los inicios del siglo XIX, un médico francés llamado Guillaume Dupuytren describió una contractura en flexión de los dedos tercero al quinto de la mano, por fibromatosis de la fascia palmar, y además, desarrolló una técnica quirúrgica para su tratamiento. Esta afección, conocida como «Enfermedad o Contractura de Dupuytren», puede ser familiar para muchos médicos, sobre todo ortopédicos, internistas y reumatólogos. Pero…, ¿quién fue Dupuytren?

El Barón Guillaume Dupuytren, fue uno de los cirujanos franceses más famosos de la primera mitad del siglo XIX. A él se le señala como una de las personalidades médicas que incorporó totalmente en la cirugía, la mentalidad anatomoclínica.

Inicios de una vida agitada

Nació el 5 de octubre de 1777 en la villa «Pierre-Buffière», cerca de «Limoges», en «Haute Vienne», Francia. Su madre se llamaba Marie Marguerite Faure, y su padre, Jean Baptiste, un modesto abogado de Bordeaux. Algunos de sus antepasados fueron cirujanos en su ciudad natal. Segundo de nueve hermanos, su infancia tuvo momentos tormentosos al ser raptado a los 4 años de edad por una acaudalada dama de Toulouse, que se sintió cautivada por lo atractivo y la inteligencia del niño. Aunque más tarde fue recuperado por su familia, al cumplir los 12 años de edad, nuevamente se separa de sus padres cuando fue llevado a París por un oficial de caballería del pueblo, que le costeó los estudios en la escuela jesuita de «La Marche».

Influenciado por la Revolución Francesa, sentía gran vocación por la carrera militar. Pero encontró la oposición de su padre que le recordó la ascendencia de varios cirujanos en la familia Dupuytren. «¡Tú serás cirujano!», le ordenó en 1793.

Comenzó sus estudios de medicina en el hospital «St. Alexis» de Limoges. Poco tiempo después, se trasladó con su padre a París y entró en la «Escuela de la Salud». Al final, también había transitado por otros centros. Recibió y siguió los cursos de Crovisart y de Boyer en el hospital de la «Charité», de Pinel en la «Salpêtrière», y de Cuvier en el «Jardin des plantes». Aun siendo estudiante, ganó en 1795 el puesto de disector anatómico y tuvo como ayudantes a Laennec y Bayle. Y cuentan sus biógrafos, que en este periodo de tiempo, la vida del Dupuytren fue ardua y triste a la vez. La pobreza era tanta, que se veía obligado a usar grasa obtenida de los cadáveres que preparaba, con el fin de elaborar aceite destinado al aprovisionamiento de las lámparas que empleaba en largas noches de estudio.

La vida de médico y de profesor

Con un historial y prestigio que acumuló desde que era estudiante de medicina, alcanzó el Doctorado en 1803. Concursó y ganó el grado de cirujano en hospital «Hôtel-Dieu» y en 1808 el de Cirujano Jefe de ese centro, donde trabajó y enseñó durante 25 años. En aquel entonces, el hospital que lo había acogido, llegó a ser considerado como uno de centros científicos más importantes de Europa.

Su horario de trabajo era más bien desorganizado. Pase de visita con estudiantes, internos y visitantes de seis a nueve de la mañana; una hora de conferencias o clases; operaciones hasta pasado el mediodía. En este momento iba a su casa donde citaba pacientes, y a las seis de la tarde regresaba al hospital para revisar a los operados del día, y estudiar a los que habían fallecido.

Dupuytren puede ser caracterizado como un hombre de hierro, obsesivo, perfeccionista. No aceptaba disidencias. Era ambicioso y cínico frente a sus colegas y alumnos, pero atento y gentil con sus pacientes. Acostumbraba a impartir docencia de una manera diáfana, aspecto que explica el por qué, a pesar de su duro carácter, siempre estaba rodeado de alumnos ansiosos y pendientes de su legado.

Muchos de sus coterráneos mantuvieron relaciones de enemistad, entre ellos se encontraban: Bayle, Laennec, Roux, Velpeau, Richerard y Lisfranc. Por esta razón se ganó epítetos como: «El primero entre los cirujanos, el último entre los hombres», «El Napoleón de la cirugía», «La bestia del Sena» y «El bandido del Hôtel-Dieu».

El título nobiliario de «Barón» le fue concedido en 1820 por Luis XVIII, pero no lo nombró Cirujano del Rey por sus ideas ateístas. Más tarde, Carlos X lo designó cirujano de la Casa Real.

A pesar de las malas relaciones personales entabladas con algunos otros médicos -creadas en oportunidades por los celos profesionales-, ellos reconocían en Dupuytren su competencia y sus contribuciones a la cirugía. Nos legó varias técnicas quirúrgicas que él mismo creó y desarrolló, como: la exéresis de la mandíbula; la corrección de la tortícolis mediante sección subcutánea del músculo esternocleidomastoideo; el drenaje de abscesos cerebrales; la exéresis del cuello uterino en el tratamiento del cáncer de este órgano; el tratamiento de aneurismas mediante compresión y ligadura de las arterias subclavia, carótida e ilíaca externa; la dacriocistorinostomía; la creación de ano artificial; métodos para la extracción de las cataratas; el tratamiento del hidrocele; la fistulectomía rectovaginal y rectovesical; la cirugía del labio leporino y el uso de colgajos cutáneos para el tratamiento de los defectos faciales después de una intervención quirúrgica por cáncer. En 1826 publicó una destacada descripción clínico-anatómica de la luxación congénita de la cadera.

contractura-de-dupuytren-02En 1832 publicó la enfermedad, que más tarde se conocería con su nombre o como «Contractura de Dupuytren». En aquella oportunidad precisó que la flexión digital en la mano se debía a una afección fibromatosa de la fascia palmar y no a una lesión tendinosa. Planteó que la solución era mediante un proceder quirúrgico que consideró de elección, la fasciotomía.

Sus experiencias en las Guerras Napoleónicas, lo llevaron a escribir en 1830 sobre lesiones traumáticas. Introduce el vendaje y la férula de inmovilización que aún llevan su nombre, aunque en la actualidad ya no se emplean.

Debemos tener en cuenta que todo este trabajo quirúrgico, y más, se realizaba mediante el empleo del láudano -tintura alcohólica de opio- como agente anestésico, complementado con amarras y la fuerza muscular de sus ayudantes, para inmovilizar al paciente.

Rechazaba escribir sobre sus experiencias diarias, aunque sus conferencias eran brillantes, pautadas y explicativas -acostumbraba a morderse las uñas de los dedos izquierdos-. Su oratoria fue escrita por sus alumnos y acólitos, y publicadas a partir de 1832 con el título «Lecturas Orales», que fueron progresivamente traducidas a los principales idiomas de la época. Esto internacionalizó el nombre de Dupuytren, su vida y experiencia.

Los orígenes y primeras copias se encuentran en el museo de Anatomía Patológica de la Escuela de Medicina de París, que se erigió con parte de su herencia. Hoy es el Museo de Dupuytren.

Otros aportes que se convirtieron en epónimos

La vida de este médico estuvo colmada de otros aportes importantes que se reconocen en la actualidad con su nombre, como:

  • «Absceso de Dupuytren». Absceso presente en la fosa ilíaca derecha.
  • «Flemón de Dupuytren». Flemón que se presenta en la región anterolateral del cuello.
  • «Férula de Dupuytren». Férula lateral usada para prevenir la eversión en la fractura de Pott.
  • «Fractura de Dupuytren ». También conocida como «Síndrome de Pott», se caracteriza por la fractura bimaleolar del tobillo. Es causado por desplazamiento hacia afuera y hacia atrás de la pierna, mientras el pié está fijo.

Últimos momentos

En 1833, mientras impartía una de sus conferencias, notó una discreta parálisis de su hemicara derecha, caída de la mejilla e imposibilidad para cerrar el ojo de ese lado. Le ordenaron reposo, que llevó a cabo junto a su hija y nietos en Italia. Al regresar, continuó con sus conferencias, pero con evidentes limitaciones expresivas y orales. Dos años más tarde, el 8 de febrero de 1835, falleció «El Barón» como consecuencia de un empiema, que él mismo decidió no tratar al considerar que la muerte era su destino.

Se transcribe una de sus últimas frases lapidarias: «Nada debe ser temido tanto por un hombre, como la mediocridad»

Bibliografía

  • Dunn PM. Baron Dupuytren (1777-1835) and congenital dislocation of the hip. Arch Dis Child 1989;64:969-970.
  • Golwyn RM. Guillaume Dupuytren: his character and contributions. Bull N Y Acad Med. 1969; 45(8):750-60.

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Viernes 1 / abril / 2011

Epónimos. «La puntuación Apgar»

Filed under: El idioma y la medicina,Epónimos,Historia de la medicina — Julio César Hernández Perera — abril 1st, 2011 — 10:38

Por: Dr. C. Julio César Hernández Perera.

Casi todos los médicos conocen la «puntuación Apgar» y le es familiar esa evaluación imperecedera, como algo obligado a realizar en todo recién nacido. Pero es muy posible que sean mucho menos, aquellos que desconocen que detrás de esa valoración existe la mano y la contribución de una sobresaliente mujer, que supo aprovechar las pocas oportunidades que tuvo. Así, llega a ser considerada como una de las mujeres más notables en la historia de la medicina.

Virginia Apgar se llamaba esa dama. Se enfrentó a los desafíos y reticencias sociales, propias de la época y de un medio claramente machista. Baste solo señalar que no conoció a una mujer médico hasta después de graduarse. Optó por estudiar y ejercer una profesión que básicamente realizaban los hombres, y se vio obligada a cambiar de especialidad médica para poder subsistir. Con frecuencia declaraba que «la mujer estaba liberada desde el momento en que nacía» y no ocultaba su irritación por las diferencias salariales entre ellas, las mujeres, y sus colegas hombres, así como también por las reuniones de «puros hombres».

¿Quién fue Virginia Apgar?

Nació el 7 de junio de 1909 en Westfield, Nueva Jersey, EE.UU. En el seno familiar encontró motivación por la ciencia. Su padre fue investigador en electricidad y ondas de radio, había construido un telescopio con el que realizaba sus trabajos de astronomía y publicó varios artículos sobre las lunas de Júpiter. Su hermano mayor murió a los tres años de tuberculosis y otro hermano padecía de lesiones dermatológicas crónicas. Se ha llegado a pensar, que la visita frecuente de galenos para asistir a sus hermanos enfermos, pudo haber influido en su decisión de estudiar medicina.

Desde niña aprendió a tocar el violonchelo y el violín. En 1929 se graduó en Zoología y en artes en «Mt. Holoyoke College», Sur de Hadley, Massachusetts. Para pagar sus estudios, desempeñó diversos trabajos, incluso atrapaba gatos para un laboratorio de fisiología. En 1929, empezó a estudiar medicina en el «Colegio de cirujanos de la Universidad de Columbia», Nueva York.

Eran momentos convulsos y difíciles. El país estaba inmerso en un periodo de recesión económica muy severa. Estuvo asediada por las deudas y se vio obligada a pedir ayuda financiera a sus familiares para poder continuar con su vida estudiantil. Se graduó de médico en 1933 y obtuvo el cuarto lugar en el escalafón.

Su mayor interés era ser cirujana y ganó un internado en Columbia. Sobresalió rápidamente por su inteligencia y por ser la única mujer de una clase de 90 estudiantes de medicina, un hecho que manifiesta la falta de equidad de género que predominaba en la época.

Pero duró menos de un año su formación como cirujana. El destacado Dr. Alan Whipple, que en aquellos momentos se desempeñaba como jefe de cirugía, la convenció para que no continuara en esa especialidad y empezara a formarse como anestesista. Eran dos las razones que apoyaban su propuesta. La primera era un precedente desfavorable, determinado por el fracaso financiero que encontraron cuatro cirujanas que él había entrenado. En esos momentos, la cirugía era una especialidad muy disputada en Nueva York y se había hecho mucho más difícil por la depresión económica. Recordemos además, que Virginia tenía como principal desventaja las serias dificultades financieras que enfrentaba.

La segunda razón, fue la perspicacia que tuvo Whipple en sus ansias por mejorar la anestesia. En aquellos momentos se contaba con una exigua cantidad de anestesiólogos. En la mayoría de las intervenciones quirúrgicas, las anestesias eran administradas por enfermeras y los cirujanos estaban muy necesitados del avance de esta especialidad para poder desarrollarse. Con el paso del tiempo, se pudo ver que Whipple tuvo razón. Fue capaz de ver en Virginia cualidades consideradas como óptimas para esa especialidad, que de hecho, era visto como más apropiado para una mujer.

En 1934, la Dra. Apgar le escribió al secretario de la «Asociación de anestesiólogos de los Estados Unidos y Canadá» -en aquellos momentos fungía en ese cargo el Dr. Frank Mc Mechan- con el fin de buscar un sitio dónde estudiar la especialidad, y a la misma vez, donde pudiera recibir un salario. Al final, de 13 instituciones disponibles, solo 3 ofrecían honorarios.

Hasta finales de 1936 trabajó estrechamente con la enfermera anestesista jefe del hospital de Columbia. En enero de 1937 se trasladó a Madison, Wisconsin, en lo que era considerado uno de los Departamentos de anestesia más importante de los EE.UU. y estuvo como «visitante». Siete meses más tarde, se trasladó a Nueva York y trabajó durante un semestre en el Hospital Belleuve.

En 1938 regresó a Columbia y fue nombrada como «Directora de la “División de anestesia y atención anestésica”». Empezó a captar a los mejores estudiantes de medicina y educarlos. Así lograba rápidamente proporcionar mayor y mejor atención a los enfermos. Desarrolló al mismo tiempo una ferviente labor investigativa, que nunca trató de deslindar de su labor; a pesar de las dificultades creadas por la abrumadora carga asistencial, la fuerte resistencia de los cirujanos para admitir a los anestesiólogos como sus iguales en el quirófano.

Para que se pueda entender mejor la raíz de los antagonismos entre estas dos especialidades, se puede mencionar tres elementos que consideramos trascendentales. En esa época los cirujanos no aceptaban al anestesiólogo como su igual en el quirófano. Ellos mismos administraban la anestesia y profesaban en todo momento que sabían qué era lo mejor para el paciente, todo ello, a pesar de que la anestesia se había hecho más compleja. Un segundo elemento fueron las grandes e inevitables discusiones, ya que los cirujanos estaban acostumbrados a dar órdenes a las enfermeras anestesistas. El tercer y último elemento, radicaba en la compensación económica, ya que los anestesiólogos no tenían autorización para cobrar honorarios.

En medio de estos conflictos, la Dra. Apgar fue ganando de manera gradual el prestigio y el merecido respeto entre los cirujanos jóvenes.

Se recoge como suceso anecdótico de los conflictos y luchas que matizaron la vida de Apgar, su amenaza de renuncia, formulada en octubre de 1940, debido a las compensaciones económicas exiguas y la ausencia de autorizo para cobrar honorarios, que en aquellos momentos era un derecho que disfrutaba el cirujano. Se veía erradamente a la anestesia como simple ejercicio técnico «que cualquier enfermera podía hacer».

En 1946 tuvieron lugar importantes cambios. Había culminado la «Segunda Guerra Mundial», y se había aliviado el problema de falta de personal y la anestesia empezó a ser reconocida como especialidad. Fue el momento para formar un «Departamento de Anestesiología» constituido solamente por médicos, para separarlo administrativamente de la cirugía y desarrollar un ambicioso programa de investigación.

La Dra. Apgar y la anestesia obstétrica

La Dra. Apgar encontró una nueva motivación, la anestesia obstétrica. Como especialidad, estaba muy descuidada y era una de las causas principales que explicaba la elevada mortalidad materna de esa época en los EE.UU. Por esa razón, durante su estadía en la Universidad de Columbia, desarrolló en el «Sloane Hospital for Women» un programa de enseñanza para los residentes que debían rotar durante dos meses por anestesia obstétrica y dedicó 10 años a la evaluación del recién nacido.

Al final, Apgar pudo haber asistido en el nacimiento, a cerca de 17000 niños. Ello da fe de la extraordinaria experiencia que pudo alcanzar y llegar a ser la más famosa profesora de la materia. Así, también fue la primera mujer en Columbia que ostentó este título y la primera mujer médico que ocupó un cargo directivo dentro de la «Asociación Americana de Anestesiología».

Acostumbraba a dar clases frente a la cama de las pacientes o en los pasillos, con su estilo entusiasta y extrovertido. Las herramientas de enseñanza eran una pelvis desencajada, un esqueleto y su propia anatomía. Había pocas reuniones académicas y poca literatura sobre el tema.

El surgimiento de la puntuación de Apgar

En ese tiempo, la Dra. Apgar hizo una de sus más grandes contribuciones, la «Valoración de Apgar» del recién nacido -también conocida como puntuación de Apgar»-, que se basó en cinco datos, frecuencia cardiaca, esfuerzo respiratorio, tono muscular, respuesta refleja y color.

¿Y cómo nació esta puntuación? La idea apareció en 1949. Un día, un estudiante de medicina mencionó la necesidad para evaluar al recién nacido. Basada en su gran experiencia, Apgar le dijo, «Eso es fácil, te mostraré cómo se hace…». Entonces escribió en un pedazo de papel los cinco datos que se contemplan en la puntuación. Desde entonces, empezó a emplearse.

En 1952 fue presentada en el Congreso de la «International Anesthesia Research Society» y un año más tarde fue publicada. Al principio Apgar propuso realizar la valoración un minuto después del nacimiento, como guía para la necesidad eventual de una resucitación, pero hizo énfasis en que los médicos no debían esperar el minuto completo para dar la puntuación y resucitar a un bebé que estuviera deprimido. Más tarde decidió realizar la puntuación a intervalos más prolongados para valorar la respuesta de un recién nacido que hubiera requerido alguna maniobra de resucitación. Finalmente, se estandarizó la puntuación Apgar a los cinco minutos del nacimiento.

Otro hecho interesante y poco frecuente con los epónimos médicos, es que la puntuación se convirtió también en un acróstico a partir de 1962. Esto se lo debemos al Dr. Joseph Butterfield, un pediatra que para que sus estudiantes aprendieran mejor el significado y la interpretación de la puntuación, empleó un particular recurso nemotécnico. Así estableció lo siguiente:

A: «Appearance» (color)

P: «Pulse» (pulso)

G: «Grimace» (reflejos)

A: «Activity» (tono muscular)

R: «Respiratory effort» (esfuerzo respiratorio)

Últimos momentos de la vida de Apgar

Después de su exitoso desempeño en la anestesiología, e interesada en mejorar sus conocimientos sobre estadística, realizó en 1958 una maestría en Salud Pública en la Universidad «Johns Hopkins», conocimiento que incorpora en la interpretación de sus observaciones en los recién nacidos. Desde 1959, sus últimos momentos fueron dedicados a la dirección de la «National Foundation for Infantile Paralysis», posteriormente conocida como «National Foundation “March of Dimes”». Ella había aceptado el cargo y había dejado la práctica de la anestesia. Su misión ha sido mejorar la salud de los bebés, prevenir los defectos del nacimiento, la mortalidad infantil y el bajo peso.

Cuando la Dra. Apgar se incorporó a la Fundación, agilizó los programas de investigación. Prácticamente se eliminó la polio en los EE.UU. Entonces los programas se centraron en las malformaciones congénitas, sobre todo en la investigación de las causas, la prevención y el tratamiento de los defectos al nacimiento. Fue Directora de la «División de malformaciones congénitas» -desde 1959 hasta 1967-, vicepresidenta y directora de «Investigación básica» -desde 1967 hasta 1972- y vicepresidenta de «Asuntos médicos» -desde 1973 hasta 1974.

Su vida no solo fue dedicada a la medicina. Fue aficionada al beisbol, la filatelia, y una entusiasta, y a la vez, admiradora de la música clásica. Participó como violinista en cuartetos integrados por médicos y aprendió a fabricar instrumentos de cuerda.

Víctima de un cáncer, Virginia Apgar murió el 7 de agosto de 1974, en Nueva York. Al tener en cuenta sus grades aportes, es considerada como fundadora de la «Medicina perinatal». Esta personalidad, que alguien describió como «con profunda empatía con la humanidad», fue exitosa en todos los proyectos que desarrolló y en todas las vocaciones que tuvo.

Bibliografía.

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Sábado 26 / marzo / 2011

Epónimos. «La Ley de Wolff»

Filed under: El idioma y la medicina,Epónimos,Historia de la medicina — Julio César Hernández Perera — marzo 26th, 2011 — 13:35

Por: Dr.C.s Alfredo Ceballos Mesa

«La forma y estructura de los huesos en crecimiento y de los adultos, depende del estrés y la tensión -esfuerzos- a los que están sometidos. Alterando las líneas de tensión, la forma de los huesos puede ser cambiada». Julius Wolff (1836 – 1902).

Tomado de su libro «The law of Prone Transformation» en 1892 -antes del descubrimieto de los Rayos X-, les exponemos una corte versión para no olvidar:

«El hueso es depositado y resorbido de acuerdo a los esfuerzos que se le apliquen».

Julius Wolff nació el 21 de marzo de 1834, el día que se inicia la primavera en Märkish, Friedland, Westpreussen, Alemania. Estudió medicina en la Universidad de Berlín. Se graduó en 1860 bajo la tutoría de von Langenbeck. De inmediato estableció una clínica de ortopedia en la calle Markthallenstrarse. En 1868 fue doctor habilitado para cirugía, y en 1871 declarado «lecturer» de ortopedia. Más tarde, en 1884, «Profesor extraordinario».

En 1890 su clínica se convierte en el «Policlínico provisional de cirugía ortopédica», que en 1894 es designado como departamento universitario.

Wolff sirvió en el ejército de Prusia, en las campañas contra Dinamarca, cuando aún era joven médico en 1864; contra Austria en 1866 y contra Francia en 1870. Fue premiado con la «Cruz de Hierro», máxima distinción combativa prusiana.

Además de ser ortopédico en tiempos de paz y guerra, fue un eminente anatomista y gran observador de especímenes óseos, en base a lo que lanza su primer postulado, que resumo:

«Las deformidades óseas se deben a adaptaciones mecánicas de los huesos, se traducen en alteraciones de sus capas de hueso cortical -cambio estructural- según una ley matemática».

Su segundo postulado es el fundamento de su Ley. Observen su desarrollo y genio sin el auxilio de los Rayos X, ni otros elementos de juicios actuales.

«Si un hueso normal es cargado -esfuerzo- en una nueva dirección, su estructura y forma cambia con su nueva función».

«Si un hueso deforme, es rectificado y se restaura su función normal, toda su estructura retorna a su forma original -normal».

Tienen estos postulados las bases de la ortopedia actual, tales como las osteotomías correctoras, la aplicación de prótesis totales articulares, las definiciones de la biomecánica, la aplicación gradual de la carga de peso precoz, el concepto de estrés «Shielding», la influencia de la tensión en la maduración del tejido que está desarrollándose y que se inicie con mayor rapidez la rehabilitación.

Sus postulados, de entonces hasta ahora, son imbatibles; incluso con el desarrollo de las actuales tecnologías, que tiene que reconocerlos por sus bases en principios claros.

Wolff convivió con otros genios estudiosos de la estructura ósea. Como el Dr. Ward, quién describió las trabéculas óseas del extremo superior del fémur, el famoso «triángulo de Ward», que al desaparecer nos inclina a pensar en la inminente posibilidad de fractura a su nivel y sirve de indicador de osteoporosis por simples estudios radiográficos.

También fue coterráneo del Dr. Fluorens, quién señaló, «si nuevas moléculas son depositadas en el hueso, y las viejas reabsorbidas por mutación, esta mutación de la materia es el resultado general y el más importante de esta obra».

Los eminentes Heuter y Volkmann, quiénes en 1862 -cuando Wolff establecía su primer postulado- describieron el principio de que «el crecimiento de la placa epifisiaria, o placa de crecimiento de los huesos de los niños, es inversamente proporcional a la compresión que se ejerza sobre ella».
A la Ley de Wolff, explica las alteraciones que se evidencias en las escoliosis, algunas afecciones congénitas y lesiones traumáticas de las epífisis, y a su vez, el crecimiento en las placas epifisarias que reciben tracción por inserciones tendinosas, por los estímulos de los ejercicios y la actividad física.

En 1992 tuve el honor de participar en el centenario de la Ley de Wolff en el hospital de la «Charite», en el Departamento de Ortopedia y Traumatología, donde radica en la actualidad aquel «Policlínico Provisional de Cirugía Ortopédica», ahora de la Universidad de Humbolt, en Berlín.

El 2 de febrero de 1902, se cerraban definitivamente los párpados de aquel, que «vio en los huesos» lo que después se manifestaría por la tecnología de Rayos X, tomografía computarizada y otras formas de estudio.

Bibliografía
Wolff J. Concerning the interrelationship between form and function of the individual parts of the organism. By Julius Wolff, 1900. Clin Orthop Relat Res. 1988 Mar;(228):2-11.
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Sábado 19 / marzo / 2011

Epónimos. «Laënnec, el invento del estetoscopio y la imperfección de una cirrosis que lleva su nombre»

Filed under: El idioma y la medicina,Epónimos,Historia de la medicina — Julio César Hernández Perera — marzo 19th, 2011 — 9:05

Por: Dr.C. Julio César Hernández Perera.

Rene Theophile Hyacinthe Laënnec, o simplemente Laennec, como se muestra casi siempre en nuestro ámbito, es apreciado en la historia de la medicina como uno de los principales maestros del diagnóstico clínico. Se le reconoce principalmente, por ser el inventor del estetoscopio, ese instrumento tan familiar, que en ocasiones ha tenido una esencia mítica, sobre todo, cuando como un talismán cuelga del cuello y se convierte en un símbolo de tanta fuerza, que es capaz de identificar en cualquier parte del mundo al médico y a su buena labor. También se ha ganado el lugar de ser símbolo por antonomasia de los internistas, como el bisturí lo es para los cirujanos. Es accesorio imprescindible para la práctica médica, y ha conseguido lidiar con el tiempo como algo indefectible. Todo ello, a pesar de los agigantados adelantos tecnológicos que en la actualidad nunca encontrarán, por el momento, cómo suplir lo que se obtiene con un buen examen físico, y lo que se razona y orienta por medio de un «simple estetoscopio».

Después de esta breve introducción, estamos precisados de exponer aspectos de la vida de este afamado médico francés. Nació el 17 de febrero de 1781 en Quimper, una localidad de Britania, Francia. Fue el mayor de tres hermanos y tenía 5 años de edad cuando quedó huérfano de madre. Se alega que ella murió de tuberculosis a los 32 años de edad. Su padre, abogado de profesión, no podía asumir su custodia, por lo que pasó a la protección de Abbé Laënnec, un tío abuelo. Desde niño sufrió por una salud muy quebrantada. Padecía de fatigas, estados febriles frecuentes y se ha llegado a la conclusión de que también era asmático.

A la edad de 12 años estuvo bajo la tutela de su tío, Dr. Guillaume Françoise Laënnec, quien era decano de la Facultad de Medicina de la universidad. En aquel entonces, la situación que vivía el país era muy compleja y turbulenta. Eran los momentos en que se desarrollaba la Revolución francesa, y a pesar de esta situación, Laennec pudo proseguir de manera satisfactoria su educación. También empezaba a sentirse atraído por la medicina bajo la influencia de su tío. A los 14 años de edad participó en el cuidado de heridos de guerra en la ciudad de Nantes. Cuatro años más tarde sirvió en el hospital militar de la misma ciudad, con el rango de cirujano de tercera clase, y con relativa rapidez, fue promovido a funciones superiores.

En 1800, a la edad de 19 años, fue a París e ingresó en la Escuela de Medicina. Importantes personalidades fueron sus profesores, entre ellos se destacaron dos grandes maestros que ejercieron gran influencia en su formación, Guillaume Dupuytren y Nicolas Corvisart de Marest. El último, ejercía como médico personal de Napoleón.

Los dos, tuvieron la celebridad de cultivar en Laennec el arte, casi olvidado, de la percusión. Esta técnica, que fue descrita en 1761 por el médico austriaco Leopold Auenbrugger, pocas veces era reconocida o extendida en aquellos momentos como útil en la exploración física de los enfermos. Es posible, que el rápido acercamiento que experimentó Laennec a los secretos del examen físico mediante la percusión, y con posterioridad, la auscultación, esté relacionado con su talento musical. La música le cautivaba y por eso, también se hallaba a gusto cuando tocaba la flauta.

Estudió disección en el conocido laboratorio de Dupuytren, lugar donde se había introducido la práctica de la patología macroscópica en la cirugía, y el concepto de enfermedad y su comparación con las condiciones anatómicas. Laennec también fue muy afortunado en estudiar con otros famosos maestros de la época, como Gaspar Laurent Bayle, Marie Francois Xavier Bichat y Jean-Jacques Leroux de Tillest.

Al año de estar en la Escuela de Medicina, Laennec obtuvo el primer lugar en dos premios otorgados por Medicina y Cirugía, respectivamente. En el año 1802, siendo aún estudiante, publicó su primer trabajo, que se continuaron rápidamente con otros relacionados con la peritonitis, la amenorrea y la enfermedad hepática. Sirvió también como editor de la revista «Journal de Médicine».

Como es de esperar, su reputación aumentaba. Trabajaba de manera ardua, y anunció e introdujo la clasificación de las lesiones anatómicas como tipo «encefaloide» y «cirrosa». Ello constituía un avance para su época. También anunció que las lesiones tuberculosas pueden estar presentes en todos los órganos, que hasta ese momento solo eran reconocidas en los pulmones. En 1804 se graduó de médico, y se hizo asociado de la «Sociedad de la Escuela de Medicina».

Problemas personales como, las muertes de un tío y un hermano por tuberculosis, las dificultades financieras y la ruptura de relaciones con Dupuytren, contribuyeron a la descontinuación de la línea de trabajo que desarrollaba; se unía a ello, el deterioro de su estado de salud. Por eso, había decidido regresar a Britania por un tiempo breve, en aras de buscar una recuperación. Regresó a París y es designado editor accionista de la revista «Journal de Médicine». Ejercía la práctica médica privada y se sintió frustrado al no alcanzar el título de «senior physician», en un hospital de París. Por su propia iniciativa, fundó en 1808 el «Ateneo Médico», que posteriormente dio lugar a la «Sociedad Académica de París». Poco tiempo después, fue nombrado médico personal del Cardenal Joseph Fesh, tío de Napoleón I. Durante este periodo de tiempo, Laennec escribió algunos artículos médicos de anatomía patológica.

En el periodo de 1812 a 1813 participó en la atención de heridos de guerra de los conflictos bélicos de Francia. En 1816, una vez que regresa la monarquía al país, se le ofrece el puesto de médico en el hospital de Necker en París, cargo que aceptó con mucha satisfacción. En este centro asistencial fue donde realizó sus mayores contribuciones a la medicina. En julio de 1822 fue nombrado profesor de Medicina del «Colegio de Francia». En enero de 1823, pasa a ser miembro pleno de la Academia Francesa de Medicina y profesor de la clínica médica de la «Charité». Como profesor universitario, ganó fama de renombre internacional, a tal punto, que en un momento se llegó a declarar que esperaban hasta 50 personas para ser sus discípulos. Se le reconocía por su generosidad y era muy querido por sus estudiantes y colegas. En agosto de 1824, fue hecho «Caballero de la Legión de Honor». Como es de esperar, su fama lo llevó a atender a personas muy distinguidas de la época como Madame de Staël y varios cardenales.

En 1824, dos años antes de morir tempranamente -a los 45 años de edad-, se casó con una de sus primas, Jaquette Guichard. Ella salió embarazada pero abortó y con ello, la posibilidad de tener una descendencia. Pudo ser este un hecho que contribuyó adicionalmente al deterioro vertiginoso de la salud de Laennec. Los síntomas apuntaban al diagnóstico de tuberculosis, una enfermedad que posiblemente la haya contraído en 1803, cuando se hizo una herida en las manos durante la autopsia de un cadáver con enfermedad de Pott.

En mayo de 1826, la fiebre, la tos productiva y la dificultad respiratoria lo forzaron a retornar a Britania, donde pretendía que el clima de la región lo ayudara a recuperarse. Durante el último mes de su vida, contó con la asistencia de un sobrino llamado Mériadec. A él pedía que le describiera todo lo que oía durante la auscultación de su tórax. Los hallazgos le eran signos muy conocidos, y sabía que el pronóstico no era el mejor. Por medio de su propio invento, supo que no podía escapar de la muerte y de la ironía que la vida le había deparado, una enfermedad a la que tanto tiempo le había dedicado. Murió el 13 de agosto de 1826 en Kerlouanec. Poco antes de fallecer, le había donado al sobrino que lo había auxiliado, su estetoscopio, todos sus documentos científicos, su reloj de pulsera y su anillo, y con estas palabras profesó, «por encima de todas las cosas, mi estetoscopio, que es la mejor parte de mi patrimonio».

¿Cómo Laennec logró inventar el estetoscopio?

Durante una mañana fría de septiembre de 1816, mientras caminaba por el patio del Palacio del Louvre, en París, Laennec se detuvo a observar como dos niños jugaban con un pedazo largo de manera. Uno de ellos se colocaba un extremo del madero junto al oído, y se abstraía mientras escuchaba las señales amplificadas que su compañero le trasmitía al raspar la pieza de madera con una clavija. Tenía el médico francés 35 años de edad, cuando quedó representada en su memoria la grata imagen del juego de estos dos infantes.

Se dice, que un año después, fue llamado para atender a una mujer joven que refería tener síntomas de una enfermedad cardiaca. La sola palpación y percusión, eran maniobras que ofrecían muy poca ayuda en el diagnóstico. Entonces debía recurrir a la auscultación directa, que consistía en pegar el oído en el pecho de la enferma, pero el médico no hallaba anuencia para realizarlo. El pudor -la edad y el sexo- y la gordura de la paciente eran las mayores dificultades. En aquel momento embarazoso, se acordó entonces de la experiencia vivida con los dos niños, que le sirvieron de inspiración. Tomó una hoja de un cuaderno de apuntes, lo enrolló y colocó un extremo en la región de su oído, el otro extremo era aplicado directamente en el pecho de la enferma. Se sorprendió al oír con mayor claridad los latidos cardiacos, comparados con el método que hasta ese momento empleaba. Había surgido así, la idea del estetoscopio y de la «auscultación mediata».

A partir de ese encuentro, el médico dedicó tres años en probar diferentes materiales para realizar tubos, con diseños que perfeccionaba y probaba en la auscultación de enfermos con neumonía. Después de una cuidadosa fase de experimentación, presentó como modelo un tubo de madera de 3,5 cm de diámetro y 25 cm de largo, que fue el precursor del estetoscopio moderno. Este instrumento rápidamente sufrió adaptaciones realizadas por el mismo Laennec, al asociarle un adaptador destinado a la auscultación del corazón. Para hacerlo más maniobrable y transportable, fue hecha en tres partes que fácilmente se ensamblaban.

Los sonidos captados con este instrumento en el corazón y en los pulmones, fueron investigados por Laennec. Se apoyaba en la descripción minuciosa de lo que sus oídos percibían, y después lo correlacionaba con los hallazgos de las necropsias. En 1818 presentó sus experiencias e investigaciones con el estetoscopio en la «Academia de Ciencias», en París. En 1819 publicó la primera versión de un libro donde recogía en dos volúmenes sus descubrimientos, el trabajo se titulaba, «De l´auscultation médiate ou Traité du Diagnostic des Maladies des Poumon et du Coeur». En 1826, el mismo año de su muerte, se publicó una segunda edición revisada del libro. Se puede señalar que ambas ediciones tuvieron una gran acogida en la comunidad médica, no obstante, se destaca que fueron mayores cuando se realizaron la tercera -en 1831- y la cuarta -en 1837-, ambas, después de su muerte.

Laennec producía los estetoscopios, y para ello empleaba cedro y ébano que él mismo torneaba. Llegó a hacer la asombrosa cantidad 3500 ejemplares en tres modelos diferentes. Los vendía a precios muy económicos junto con un ejemplar de la primera edición del libro publicado. Existe una anécdota fascinante relacionada con este pasaje de la vida de Laennec. Entre los pupilos que tuvo y que venían de otras latitudes, se encontraba el joven inglés Thomas Hodgkin, quien más tarde sería reconocido como un médico de alto prestigio y que muchos asocian por la enfermedad que lleva su apellido. Él le compró a su profesor un estetoscopio, que se llevó consigo al terminar su estancia. Con posterioridad, lo presentó como algo muy novedoso ante la Sociedad Física de Guy de Inglaterra, y así colaboró con la expansión de este instrumento en el mundo.

El estetoscopio de madera de Laennec fue usado hasta finales de la primera mitad del siglo XIX, cuando, escudados en nuevos descubrimientos como los tubos de goma, se empezaron a desarrollar nuevos modelos.

Por cierto, el término estetoscopio también es obra de Laennec. Él hablaba muy bien el griego y el latín, y la terminología propuesta se origina del griego «stethos», que significa pecho, y «scopein» que significa observar o ver. Así, dejaba claro su criterio de que a través de este instrumento, el clínico podía ver las lesiones ocultas dentro del tórax. Varios autores propusieron otros nombres como, pectoriloquio, sonómetro o toraciloquio; sin embargo, fueron descartados y como es de esperar, pasaron al olvido. Por supuesto, la terminología tiene en la actualidad dos inconvenientes. El primero, que no solo se emplea para explorar el tórax, sino que también se puede usar con otros fines como explorar los ruidos hidroaéreos del abdomen y la tensión arterial. El segundo inconveniente relacionado con la terminología, es que con los nuevos adelantos existen equipos que sí permiten ver dentro del tórax, como los endoscopios y los toracoscopios.

Contribuciones de Laennec al estudio de las enfermedades pulmonares y cardiacas

Como han podido ver, la tuberculosis fue un azote en la época que le tocó vivir a Laennec. En aquellos momentos no era apreciada como una enfermedad de causa infecciosa. Según estimados, se calcula que una de cada cuarto muertes era provocada por la tuberculosis, y por eso, era denominada como el «Capitán de los hombres de la muerte». De hecho, la vida familiar de Laennec siempre estuvo rodeada por esa afección. También murieron en edades tempranas por tuberculosis algunos de sus mentores como Bichat, en 1802, y Bayle, en 1816.

Laennec estuvo muy interesado en los misterios del tórax. Estudiaba a muchos pacientes y acostumbraba a comparar sus observaciones con los hallazgos de las autopsias. Durante estos ejercicios, observaba que los pulmones de los pacientes tuberculosos, con frecuencia estaban llenos de fluidos, pus o cavidades. Así, aprendió a reconocer clínicamente las neumonías, las bronquiectasias, los derrames pleurales, los neumotórax y otras enfermedades pulmonares. Todos, solamente a través de los sonidos escuchados por medio del estetoscopio.

Con respecto al estudio de las enfermedades cardiacas, en sus dos libros no se encuentran con igual profundidad, aspectos relacionados con el corazón. En aquellos momentos existían muchas lagunas relacionadas con la fisiología cardíaca. No obstante, fue capaz de distinguir dos ruidos cardiacos, que atribuyó en aquel momento a la sístole ventricular -el primer ruido-, y a la sístole auricular -el segundo ruido. Aunque fue una interpretación errónea, persistió este criterio hasta 1828, cuando John Turner, un profesor de cirugía de Edimburgo, rectificó el enfoque que se la había dado a la génesis de los ruidos cardiacos.

La melanosis, aneurisma disecante, terminologías también propuestas por Laennec

Siendo aún estudiante de medicina, Laennec presentó una conferencia de melanoma en 1804. Esta conferencia fue publicada posteriormente en 1806. Tiene el mérito de ser el primero en distinguir que las lesiones melanóticas eran lesiones metastásicas de melanoma y no granulomas tuberculosos negros o depósitos de carbón -antracosis-, que con frecuencia eran hallazgos en las autopsias. Así acuñó el término de «melanosis», que provenía del griego, y que servía para describir a estos tumores en virtud del color negro que las distinguían.

También Laennec introdujo el término de «aneurisma disecante», que apareció por primera vez en la segunda edición de su tratado en 1826.

La cirrosis de Laennec

Este tema está lleno de controversias y debates muy interesantes. Mucho azar y determinadas coincidencias hicieron que se nombrara a la cirrosis con su nombre, epónimo que fue empleado durante mucho tiempo como sinónimo de cirrosis micronodular o alcohólica y actualmente en desuso. Pero es oportuno señalar que no fue Laennec quien reconoció la enfermedad por primera vez, ni el que hizo la mejor descripción. Entonces…, ¿qué pasó?

Laennec acuñó la terminología de cirrosis derivada del griego «kirrhos» que significa «amarillo tostado», empleado por primera vez en la segunda edición de su tratado, publicado en 1826, donde hace referencia, en una nota al pie de página, sobre una descripción incidental del hígado atrófico y nodular de un paciente llamado Jean Edme. Sin embargo, la primera descripción de la enfermedad fue realizada mucho antes, en el siglo XVIII y XIX, por los patólogos británicos John Browne y Mathew Baillie. Incluso, Baillie refirió la asociación entre la enfermedad y el consumo excesivo de alcohol, aspecto que Laennec nunca señaló en sus textos.

La descripción que hacía Laennec de la enfermedad hepática recibió algunas críticas por sus teorías e inconsistencias. No obstante, gracias a los aportes realizados con la auscultación, su reputación era muy alta y sus libros eran traducidos de manera acelerada a otros idiomas, entre ellos, el inglés. Algún que otro error de traducción u omisión pudo verse también implicado en la descripción y definición de la enfermedad hepática denominada como cirrosis. Hasta que llegó la creación de un libro de medicina que en su tiempo tuvo una gran repercusión. Este libro, titulado «Principles and Practice of Medicine», fue escrito por William Osler, y entre los años 1892 y 1925 fue el texto más empleado en las escuelas de medicina de Norteamérica e Inglaterra. Tuvo 10 ediciones en inglés y algunas traducciones, incluido al idioma chino. Desde la primera edición, se le denominó a la forma atrófica de la cirrosis portal como «cirrosis de Laennec», asociado al alcoholismo crónico y a la desnutrición. Posiblemente sea esta la primera vez que se hace mención a este epónimo tan polémico en la historia de la medicina.

Pero veamos este hecho como una deuda que la humanidad tiene con este personaje y así reconocerle los grandes aportes hechos a la medicina, principalmente en el campo de la neumología y la tisiología. Quizás, también se tomen como ciertas estas palabras a manera de colofón que podemos tomar como una fábula:

Muchas personas interesadas en la historia de la ciencia, concuerden con las palabras de Louis Pasteur: «En los campos de la observación, el azar favorece sólo a la mente preparada». Pero…, ¿cuántos científicos están preparados realmente para detenerse a observar un juego de niños? Uno de ellos, fue Laennec.

Bibliografía

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Sábado 12 / marzo / 2011

Epónimos. «La Ley de Hilton»

Filed under: Epónimos,Historia de la medicina — Julio César Hernández Perera — marzo 12th, 2011 — 0:16

Por: Dr.Cs. Alfredo Ceballos Mesa y Dr.C. Julio César Hernández Perera.

Enunciado: «los troncos nerviosos que inervan la articulación también inervan la piel que le rodea y los músculos que la movilizan».

Así lo escribió John Hilton en su libro «Rest and Pain», donde recomienda «el reposo y la inmovilización para articulaciones dolorosas». Este concepto y conducta, aunque mucho se ha olvidado en la práctica actual, sigue siendo una necesidad y piedra angular en el proceder reumatológico y ortopédico, que debe asumirse por los médicos en general.

Hilton nació el 22 de septiembre de 1805, en un medio urbano vecino a Londres -. En 1824 obtuvo y aplicó la plaza de médico y cirujano en el hospital Guy.

Como casi todos los cirujanos de entonces, se desempeñó, desde 1859, como profesor de Anatomía y Fisiología del propio centro. Más tarde recibiría honores de pertenecer como numerario y titular al «Royal College of Surgeons».

La Ley de Hilton es aplicable al diagnóstico clínico de las artropatías. Se basa en la fisiología de la inervación y la movilidad articular y se explica por el esfuerzo que realizan los músculos para mantener la articulación en reposo durante los estados patológicos.

Es decir, que el propio organismo dispone de respuestas neurólogicas que empiezan con un estímulo sensorial y terminan con un impulso motor, que provocan quietud muscular con efecto analgésico.

Uno de los postulados de la Ley de Hilton, observable en la práctica, señala que «un nervio cuyo territorio abarca muchas estructuras puede manifestar dolor en cualquiera de ellas, y no necesariamente en la que se haya afectada».

Por ejemplo la porción sensitiva del nervio obturador -neurofemoral- se distribuye en la cara anterior de cadera y cara interna y anterior del muslo hasta la rodilla y explica por qué afecciones en niños -coxitis, enfermedad de Perthes, etc.- y pacientes con coxartrosis refieran dolor en la rodilla y no en la cadera, que es la zona afectada.

Otro ejemplo de ocurrencia diaria es cuando una sinovitis de rodilla hace que se distienda y aumente de volumen, tanto, que le provoque dolor y hace que la articulación busque una posición de reposo -por acción muscular- en la cual la cápsula articular tiene mayor capacidad para el líquido y así evitar el dolor.

Este gran investigador, cuyos méritos han sido asignados por el tiempo y que en estos momentos son totalmente explicables y confiables dejó de existir el 14 de septiembre de 1878.

Otras contribuciones y epónimos de John Hilton

Por sus amplios conocimientos de Anatomía humana, Hilton fue apodado como el «Anatómico John». Estas sapiencias le valieron en el tiempo que le tocó vivir -periodo preanestésico- para describir el método que empleaba para escindir abscesos profundos.

Aparte de la Ley de Hilton, se reconocen en medicina otros epónimos relacionados con esta personalidad. Ellos son:

«Línea de Hilton», también conocida como «Línea blanca de Hilton» o surco anal interesfínteres. Hace referencia a la demarcación existente en una zona comprendida entre la unión de la piel del periné y la mucosa anal. Esta «línea» puede ser palpable mediante el examen digital y se relaciona con el intervalo existente entre la parte subcutánea del esfínter anal externo y el borde inferior del esfínter interior.

«Músculo de Hilton». Se corresponde con el músculo aritenoepliglótico.

«Sáculo de Hilton», también conocido como sáculo o apéndice laríngeo, o laringocele. Fue descrito por John Hilton en 1837 y se considera como un vestigio embrionario, posiblemente análogo a la vesícula aérea de los grandes primates, cuya función es aumentar la resonancia; mientras que otros autores sugieren que su función sería la lubricación de la mucosa de las cuerdas vocales. Es una dilatación quística llena de aire de una porción de la laringe llamada sáculo del ventrículo laríngeo. Se presenta más frecuentemente en el sexo masculino, entre la quinta y la sexta década de la vida; en pacientes que presentan períodos prolongados de aumento de la presión intralaríngea, es por eso que tienden a aparecer en sopladores de vidrio, levantadores de pesas, tosedores crónicos, posparto e intérpretes de instrumentos de viento. En la actualidad, exhibe una asociación con el carcinoma escamoso laríngeo.

Bibliografía

Brand RA. John Hilton, 1805-1878. Clin Orthop Relat Res. 2009; 467(9): 2208-9.

Hilton J. The Classic: On Rest and Pain: Lecture XIV. Clin Orthop Relat Res. 2009 Sep;467(9):2208-14.

Gibson A. John Hilton: Rest and pain. Can Med Assoc J. 1955 Oct 1;73(7):569-72.

Shenker N, Ellis H. John Hilton (1805-78): anatomist and surgeon. J Med Biogr. 2007 Nov;15(4):219-26.

John Hilton [internet]. Whonamedit.com [fecha de consulta: 23 de febrero de 2011]. Disponible en: http://www.whonamedit.com/doctor.cfm/2559.html.

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Viernes 4 / marzo / 2011

7 de marzo de 1857. «Nacimiento de Julius Wagner Jauregg»

Filed under: Efemérides,Historia de la medicina — Julio César Hernández Perera — marzo 4th, 2011 — 14:57

7 de marzo de 1857. «Nacimiento de Julius Wagner Jauregg»

El 7 de marzo de 1857 nació en Austria, Julius Wagner Jauregg (7 de marzo de 1857, Wels – 27 de septiembre de 1940, Viena), neurólogo, psiquiatra y patólogo, conocido por sus estudios sobre piroterapia -también conocida como paludoterapia o malarioterapia-, es decir, el tratamiento de la enfermedad por medio de la fiebre. En 1887 había descubierto de manera accidental que un paciente con neurosífilis mostraba una mejoría en sus facultades mentales después de un ataque de malaria. Por esa aportación recibió en 1927 el Premio Nobel de Fisiología y Medicina. Este método desarrollado por Wagner-Jauregg se mantuvo en vigor hasta la aparición de la penicilina. También la piroterapia se empleó en el tratamiento de la parálisis general progresiva, que por aquel entonces tenía una notable prevalencia en los hospitales mentales del mundo, principalmente en Europa.

Además de sus estudios sobre enfermedades psiquiátricas, Wagner-Jauregg realizó un gran número de trabajos sobre la función de los nervios estimulantes cardíacos, sobre la fisiología y patología del tiroides y sobre el enfoque médico-forense de la Psiquiatría. Se interesó especialmente por el cretinismo, que trató con extractos de tiroides; también desarrolló un método de tratamiento del bocio mediante la administración de yodo.

Fuentes:

The Nobel Prize in Physiology or Medicine 1927. Julius Wagner-Jauregg.

J. Wagner Ritter von Jauregg (1857-1940). Rev Psiquiatría Fac Med Barna 2004;31(2):102-103

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Sábado 26 / febrero / 2011

Epónimos. «Mal de Pott, fracturas de Pott y cáncer de Pott»

Filed under: Epónimos,Historia de la medicina — Julio César Hernández Perera — febrero 26th, 2011 — 8:18

Por: Dr.Cs. Alfredo Ceballos Mesa*.

Percival Pott fue un cirujano inglés (6 de junio de 1714 – 22 de diciembre de 1788). Nació en Threadneedle Street, en Londres. Hijo de un notario de buen linaje, quién lo dejó huérfano a los 3 años de edad. Gracias a su madre y a la ayuda del obispo de Rochester, pudo estudiar en una escuela de Kent. A los 17 años descartó su idea de hacerse clérigo y comenzó como aprendiz del cirujano Edward Nourse, en el hospital San Bartolomé, en Anatomía y Cirugía, preparando cadáveres para disecciones. Le permitían además, presenciar y ayudar en operaciones.

En 1736 obtuvo su Gran Diploma que lo autorizó a ejercer la cirugía por el gremio de Barberos-Cirujanos. Cuando en 1745 los cirujanos se separaron de los barberos, Pott tomó parte activa en este nuevo grupo.

En 1761 sucedió a su tutor Nourse como cirujano del Gran Bartolomé. En 1764 fue elegido miembro de la «Royal Society», en 1765 Decano de cirujanos de su hospital y Gobernador de la Corporación de cirujanos que ayudó a crear desde que se separaron de la asociación con los barberos. En 1768 fue elegido Miembro de honor del Colegio Real de cirujanos de Edimburgo y en 1787 del Colegio de cirujanos de Irlanda. En este último año se jubiló.

Después de la muerte de su madre en 1756, se casó con Sarah Cruttender, engendraron cuatro hijas y cinco hijos.

El 11 de diciembre de 1788 se trasladó a visitar a un enfermo en las afueras de Londres. Al regresar se quejó de tener un resfriado, que lo llevó a la cama por unos días. Se recuperó de esta enfermedad, pero pocos días después de nuevo salió a visitar pacientes y regresó con escalofríos y mucha fiebre. Murió pocos días después, el 22 de diciembre, quizás de neumonía.

El saber quirúrgico de Pott se manifestó a lo largo de su vida, les refiero cómo.

En 1756 al caerse de un caballo, medio de transporte de entonces para visitar pacientes, sufrió fractura abierta en el tobillo. Opuesto al tratamiento de aquellos tiempos, la amputación, no solo indicó cómo tratarse, sino que hizo la descripción de su lesión:

«Fractura del extremo inferior del peroné, con fractura del maléolo tibial o ruptura del ligamento lateral interno»

Lo publicó días después. En la actualidad se sigue llamando así, aunque los pioneros digan que la describió Dupuitren.

Ello lo indujo a estudiar las afecciones del tobillo, legando sus criterios «de pronto tratamiento» en las fracturas y luxaciones en su libro «Some few general remarks of fractures and dislocations» -1769.

Ya en años anteriores mostró interés en enfermedades laborales y en 1775 publicó un tratado sobre afecciones de este tipo, como cataratas, pólipos en la nariz y lesiones de dedos del pie. Incluye su descripción sobre la entonces discutida enfermedad que afectaba con mucha frecuencia a los deshollinadores de chimeneas y que llamó «cáncer de escroto». Logró establecer la relación entre el hollín y esta afección que se presentaba después de 30 o 40 años de la exposición a esta sustancia y que estaba caracterizado por la presencia de úlceras en la región escrotal, que degeneraban. Preconizaba en estos casos la resección precoz antes de que invadiera el testículo.

Entre 1779 y 1782 estudió, describió y corrigió ideas hasta mostrar el diagnóstico definitivo de la espondilitis tuberculosa provocada por la diseminación hemática y linfática del germen a los cuerpos vertebrales dorsales, preferiblemente en niños de 4 a 10 años de edad, con destrucción en forma de caries de los mismos. Esta alteración provoca una severa giba xifótica por hundimiento vertebral con prominencia anterior del esternón y cartílagos, parálisis parcial o total de los miembros inferiores y los llamados abscesos osifluentes, provocado por la presencia de secreciones purulentas tuberculosa que desciende del tórax a pelvis y periné, decolando las estructuras prevertebrales.

Sin saber que era la tuberculosis el germen que la provocaba, supo hacer un verdadero diagnóstico anatomopatológico clásico, por lo que la afección lleva su nombre. Para ello escribió el tratado,

«Comentarios sobre este tipo de parálisis de los miembros inferiores, la cual se ve acompañada a menudo de curvatura de la espina supuestamente causada por ella»

Pott incursionó en otras afecciones en las que dejó grabado su pensamiento y acción quirúrgica. Entre ellas, las hernias inguinales congénitas, discutiendo con el famoso conocido Hunter, la prioridad en la descripción de la anatomía de esta afección.

En lesiones cráneo-encefálicas, señaló la diferencia entre un hematoma y un absceso extradural, así como la necesidad de la trepanación y la limpieza quirúrgica focal, señalando que la gravedad de las lesiones craneales, se deben al daño del cerebro y no por la fractura en sí misma.

En las fístulas anales escribió en su «Tratado de fístulas» la conducta quirúrgica de esta afección, mediante una mínima sección, que en la actualidad conocemos como fistulotomía.

Durante la mitad del siglo XVIII fue el cirujano más famoso de Inglaterra y sus trabajos fueron traducidos al alemán, francés, holandés e italiano, países donde muchos jóvenes concurrían al San Bartolomé.

El 21 de diciembre de 1788, día antes de su muerte nos dejó -para pensar-, su último diagnóstico que por respeto copio en su idioma y espero que sepan traducirlo:

«My lamp is almost extinguished; I hope it has burned for the beneficit of the others».

Bibliografía

Sir Percivall Pott (1714-1788). CA Cancer J Clin 1974;24;108-109

Dobson J. Percivall Pott. Ann Roy Coll Surg Eng. 1972;50: 54-65.

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* (El profesor Alfredo Ceballos Mesa es Académico Titular y profesor de Mérito de la Universidad de Ciencias Médicas de La Habana.)

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