Prefiero desarrollar mi trabajo directamente con los pacientes

Por Paquita Armas Fonseca

Matancero por origen, y capitalino por adopción, el Profesor José A. Valdés Rucabado acumula una extensa hoja de servicios a favor de la medicina en general y de la cardiología en particular. Guarda un buen recuerdo de sus inicios en los campos de la antigua provincia de Oriente y de su labor en Argelia. Además de una amplia labor asistencial, el Dr Rucabado ha desarrollado diversas líneas de investigación como su estudio sobre estreptoquinasa liofilizada libre de albúmina sérica humana, que le mereció sendos premios uno institucional y otro personal. También participó con ingenieros soviéticos en la creación del primer prototipo de equipos de trasmisión telefónica de electrocardiogramas.

Como profesor ha contribuido a la formación de decenas de cardiólogos de todo el país, acumula un importante número de reconocimientos, ha participado en numerosos congresos en Cuba y el extranjero y ha publicado diversos textos con el resultado de sus investigaciones.

Es Profesor Consultante e Investigador Agregado, de su segunda casa, el Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular, reconocido centro en el que actualmente se desempeña como Jefe de Auditoría Médica.

¿Dónde Usted nació? ¿Tenía o tiene algún familiar médico que lo hizo inclinarse por esa profesión?

Nací en la ciudad de Matanzas, el 4 de mayo de 1937, en el seno de una familia de la clase media, donde mi padre y varios tíos eran profesionales, entre ellos uno era médico, pero creo que no influyó mucho en elegir mi profesión ya que, de todos los tíos, era con el que tenia menos comunicación. No se si nací predestinado para ser médico, lo que si puedo decir es que desde muy pequeño mis familiares decían que yo iba a ser médico y mi hermano abogado, y así fue. Es posible que en mi determinación haya influido una pequeña clínica infantil que había próxima a mi casa y recuerdo que desde niño ayudaba al médico a organizar sus papeles y las medicinas.

¿Por qué trabajó inicialmente en la antigua provincia de Oriente?

Al principio de la Revolución uno de los programas principales del MINSAP fue llevar a todo el país la atención médica, por lo tanto al graduarme de médico en 1964 y después de haber renunciado al ejercicio de la práctica médica privada fui llamado a cumplir dos años de trabajo en el Servicio Médico Rural. Me designaron en la antigua provincia de Oriente y por necesidades de la región en vez de dos años, como estaba estipulado, estuve cuatro, primero como médico rural, después coordinador del Servicio Médico Rural y finalmente Director de la antigua Clínica Colonia Española de Santiago de Cuba al pasar del mutualismo al Sistema Nacional de Salud.

¿Qué recuerdos guarda de su primera experiencia en esta profesión? ¿Son los campesinos pacientes agradecidos?

Fue un cambio fuerte al principio, ya que, de no haber salido nunca de las provincias occidentales, fui a trabajar prácticamente solo a un hospital rural recién inaugurado en la región de Calabazas de Sagua en el II Frente Oriental.

Al pasar el tiempo y conocer mejor el área me percaté de la necesidad de realizar mi trabajo allí y me fui acostumbrando, y aunque después me cambiaron de zona (siempre en Oriente) al finalizar el compromiso, a los dos años, me dijeron que no podían liberarnos pues no teníamos relevo y lo acepté, me quedé dos años más en dicha provincia.

Aunque no todos los pacientes y familiares, la mayoría campesinos, expresaban su sentimiento de agradecimiento de igual forma, en general puedo decir que muchos se entristecían cuando me trasladaban de un lugar a otro, aunque comprendían dicha situación, algunos me ayudaron en los primeros tiempos a mi adaptación a aquella nueva etapa de mi vida en la que me encontraba y compartían conmigo lo poco que tenían como agradecimiento a la labor que desempeñaba en aquellos recónditos lugares. Toda esta experiencia me fortaleció como profesional y como persona.

¿Cuán difícil le fue su experiencia en Argelia?

Mi labor en Argelia también comenzó muy dura ya que en los inicios fui a trabajar solo a un dispensario en una región apartada en ese país durante unos meses, sin conocer el lugar, ni las características de los argelinos ni los idiomas que hablaban (eran más de uno). A veces chocaba la ciencia con las creencias religiosas de la población.

Más adelante estuve trabajando en diferentes hospitales como jefe del colectivo de los cubanos y finalmente como Jefe de la Misión Medica.

Al terminar con mi compromiso en el país, que era de un año, me pidieron que me quedara un año más asesorando al nuevo Jefe de la Misión, un funcionario del MINSAP. Para aquel momento había crecido mucho en cantidad y calidad profesional, y como yo al principio, el funcionario desconocía todo respecto a la situación de los médicos cubanos y necesitaba de mi ayuda para desarrollar una mejor labor médica dentro del país. Fue una experiencia dura pero muy importante en mi profesión: me dio la posibilidad de desarrollarme como médico internacionalista.

¿Por qué se inclinó por la cardiología?

Al terminar mi trabajo en la antigua provincia de Oriente, del cual salí destacado por la labor realizada, decidí continuar mi superación pensando hacer la residencia de Medicina Interna, pues no acepté algunas proposiciones del MINSAP para pasar cursos en el extranjero de Organización de la Salud, prefería desarrollar mi trabajo directamente con los pacientes.

En una entrevista en el departamento de Docencia del MINSAP con el viceministro del ramo, es que decidí hacer la residencia en Cardiología y tuvo que ver con esta decisión la poca cantidad de cardiólogos que había en el país en aquellos momentos, ya que una parte importante había emigrado al Triunfo de la Revolución.

Fue una decisión acertada por todo lo que me motivó el estudio de la cardiología y mi dedicación a ella.

¿Qué significa para Usted el Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular? ¿Cómo llega a esa institución?

El Instituto viene a ser mi segunda casa, ya que llevo casi la mitad de mi vida trabajando en la institución. Fue ahí donde me formé como especialista y después de una corta estancia en el Hospital Salvador Allende llevo más de 30 años desempeñándome como cardiólogo ininterrumpidamente en él. Esta larga estancia la pasé en la Sala de Cuidados Intensivos Coronarios, la cual dirigí durante más de 25 años y desde el 2010 ocupo la responsabilidad de Médico Auditor del centro.

Es por todo esto que me siento muy unido a la institución ya que he formado parte de su desarrollo tanto en lo médico como en lo científico y he contribuido a formar un gran número de los cardiólogos del país, especialidad que he visto incrementarse todos estos años progresivamente a la par que el Instituto.

Procedente del Hospital Manuel Fajardo donde realicé el primer año de la especialidad, llegué a este centro como médico residente en el año 1972, a continuar la residencia en cardiología, me gradué de especialista en 1975. Por disposición ministerial, los graduados de ese año y de los dos siguientes participamos en un concurso de ubicación, (donde el instituto no saco plazas), siendo asignado cardiólogo por cuatro años en el Hospital Salvador Allende. Al cumplir ese período y después de participar en un concurso de promoción es que obtuve en el año 1981 una plaza en el instituto y desde esa fecha hasta el presente he estado laborando en esta institución.

Entre sus investigaciones se encuentra la realizada con la estreptoquinasa liofilizada sin albúmina ¿Podría decirme por qué ese estudio y explicarme sus resultados?

La estreptoquinasa es una sustancia obtenida de los estreptococos, que tiene la propiedad de lisar (destruir) los trombos que se forman en los vasos circulatorios que son responsables de la oclusión de los mismos. Este producto se utiliza desde los años 80 del siglo pasado en nuestro país, primeramente en su forma natural en las trombosis de los vasos coronarios, causa principal del infarto del miocardio. Con el desarrollo de la técnica, en Cuba, se ha podido obtener una sustancia de forma artificial semejante a la natural ya referida (estreptoquinasa liofilizada), que ha permitido un incremento de su producción de una forma más económica, a la que también se le ha liberado de la albúmina para evitar los efectos desagradables que puedan desarrollarse.

La aplicación de este producto en su forma recombinante, que se fabrica en grandes cantidades el Centro de Ingeniería Genética y Biotecnología de nuestro país, nos ha permitido lo siguiente:

· Por su poder trombolítico ha logrado la reperfusión de los vasos coronarios, con lo que se obtiene disminuir la extensión del infarto cardiaco a cerca de un 40% de los pacientes y con ello reducir la mortalidad marcadamente, sobre todo, cuando se aplica en las primeras horas del infarto.

· Este proceder se ha podido distribuir por todo el país aplicándolo en los diferentes niveles de atención médica hospitales, policlínicos) con muy buenos resultados.

· Este producto se ha intentado utilizar también en otras especialidades, aunque los resultados son mejores en la cardiología.

Usted participó en la Beca de Cardiología Nuclear en el Hospital Henry Mondor de Paris, Francia ¿se utiliza la cardiología nuclear en Cuba? ¿En qué consiste?

La medicina nuclear se aplica en Cuba, por lo menos, desde los años 70 del siglo XX en el Instituto de Oncología y fue allí, entre otros, donde se inició los primeros estudios de cardiología nuclear. Posteriormente el Instituto de Cardiología adquiere una Cámara Gamma y es en los primeros años de la década del 80 que se comenzaron a realizar estos estudios en la institución. Como se sabe este proceder utiliza material nuclear que es necesario adquirir fuera del país, por lo que se hace costosa y laboriosa su transportación. No obstante lo anterior expuesto y la situación económica que atraviesa el país, con el paso de los años dicha actividad ha continuado desarrollándose, ampliando su campo científico-investigativo-asistencial progresivamente.

Los materiales nucleares más utilizados en nuestro medio son el tecnesio y el talium, que nos permiten hacer los estudios, tanto de la función del corazón como de la perfusión miocárdica, de valiosos resultados en la clínica cardiológica y en la cirugía cardiovascular.

¿Considera que se ha avanzado en la cirugía en Cuba? ¿Qué camino le ve a ese proceder terapéutico en nuestro país?

No cabe dudas que no obstante las dificultades que ha tenido la cirugía cardiovascular para su desarrollo, desde su aplicación en el Instituto de cardiología se ha ido incrementando progresivamente y en la actualidad existen, además de nuestra institución, varios centros en La Habana así como en el interior del país donde se lleva a cabo este proceder quirúrgico.

Han sido miles los cardiópatas congénitos, valvulares, coronarios, etc., a los que se han intervenido y la mayoría con buenos resultados. Es cierto que hay años en los que se operan más pacientes que otros, dependiendo casi siempre de los recursos con los que se dispongan. Es muy posible que con la gran remodelación y ampliación del servicio de cirugía en el instituto este importante proceder pueda seguir desarrollándose, ya que es indispensable para muchos pacientes que no tienen otras opciones para su recuperación, pues la solución de su afección no es posible por otros métodos terapéuticos (angioplastia, valvuloplastia).

Por lo anterior expuesto y por ser una parte importante de la cardiología, la cirugía cardiovascular necesita seguir desarrollándose, incrementando la calidad de sus servicios con la incorporación de nuevas técnicas quirúrgicas, para lograr una mayor superación de los equipos quirúrgicos en las diferentes unidades del país.

Otro asunto que Usted quisiera agregar

Desde su inauguración en mayo de 1973 hasta diciembre del 2010, la Unidad de Cuidados Intensivos Coronarios, en la cual he trabajado por más de 30 años, ha ingresado 16,459 pacientes, de ellos 6,608 con infartos.

Antes de ser inaugurada esta sala, la institución tenia una letalidad por infarto agudo del miocardio de cerca de un 25%. Con la nueva instalación esa letalidad ha disminuido progresivamente por décadas de tal forma que en los años 70 fue de un 16,8% y, con el incremento de la experiencia en su manejo y la incorporación de nuevos procederes como la trombolisis y la angioplastia, en la década del 2000 al 2010 la cifra se ha reducido a un 7,4%, resultados estos semejantes a otras instituciones en el mundo.

La trombolisis sistémica se viene administrando en esta enfermedad desde 1991 y se ha empleado en un 45% de los casos ingresados y la angioplastia primaria, que se comienza a aplicar en la primera década de este siglo, se ha utilizado en el 30,7% de los pacientes, siendo estos procederes los mayores responsables de la disminución marcada de su letalidad.

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El Dr. Julio Palmaz insta a los fabricantes de stents liberadores de fármacos, a aprender de los errores cometidos

Bolonia, Italia — El Dr. Julio Palmaz (University of Texas Health Science Center, San Antonio, EE UU) fue un conferenciante plenario en el XXX Congresso Nazionale Della Societa Italiana Di Cardiologia Invasiva (GISE) y predijo que cualquier tipo de recubrimiento será prejudicial, incluso los polímeros biodegradables.

El Dr. Palmaz, el médico argentino que inventó el stent coronario autoexpandible, dijo que no cree que los stents liberadores de fármacos o DES sean el camino del futuro; señaló el fracaso de los stents recubiertos con oro y dijo que “Cualquier recubrimiento, de cualquier tipo, va a tener el efecto potencial de producir inflamaciones no específicas”. Al Dr. Palmaz se le atribuye la idea del primer stent coronario expandible con balón, idea que patento junto con el Dr. Richard Schatz en 1988. El Dr. Palmaz fundó una compañía que desarrolla “avanzadas nanotecnologías en superficies metálicas” para dispositivos médicos usados en implantes. Hablando con heartwire fue franco en cuanto a sus intereses personales y también fue muy vehemente al explicar que cree que la tecnología de stent está evolucionando en una dirección incorrecta. Se trataron también los problemas de revestimientos y alteración de la cicatrización.

Cualquier recubrimiento, de cualquier tipo, va a tener el efecto potencial de producir inflamaciones no especificas — Dr. Palmaz (San Antonio, TX)En su presentación, el Dr. Palmaz defendió el uso de metal desnudo, con el argumento de que los metales conductores en contacto con tejidos están recubiertos por oxígeno en forma de óxidos que promueven el proceso de cicatrización, en cambio si el stent está recubierto por un polímero, debido al stress sufrido por el stent durante la expansión se forman fisuras que alteran la capa de óxido; explicó que: “Estas fisuras generan una acumulación de cargas en los lugares donde el metal está expuesto y por lo tanto se van a crear cargas disímiles cuando distintas partes del stent permitan el flujo de electrones de una dirección a la otra, y con una cantidad de carga superior, resultando en la erosión del área y el reclutamiento de células inflamatorias. . . . Una vez que se llevó a cabo este proceso, se han establecido las condiciones para una alteración en la cicatrización”.  

Los nuevos materiales biodegradables enfrentan problemas similares. Cuando le preguntaron al Dr. Palmaz si creía que el problema del recubrimiento se debía al tipo de polímeros usados en los DES, dijo que su teoría se aplicaba a cualquier tipo de polímero: “Salvo las superficies metálicas perfectamente puras y homogéneas, todo lo demás tiene problemas potenciales”. Algunas compañías están explorando el uso de pequeños reservorios en la parte abluminal del stent, dejando el resto de la superficie metálica relativamente desnuda, otra idea es aplicar fármacos a stents fabricados con metales porosos. El Dr. Palmaz advirtió que ambas estrategias van a generar nuevos problemas.

Se sigue en busca de la solución ideal. Comentando la teoría del Dr. Palmaz, el Dr. Adnan Kastrati (Deutsches Herzzentrum, Múnich, Alemania), que presentó datos tanto de seguridad como de eficacia a largo plazo sobre DES en el congreso GISE, y cuyo grupo está desarrollando el ISAR, un stent libre de polímeros, dijo que tenía un gran respeto por el Dr. Palmaz: “Sin su trabajo, sería aun menos probable que estuviésemos discutiendo sobre los stents”, y agregó: “El hecho de que no esté completamente satisfecho con la nueva tecnología es inherente a su condición de gran innovador, que siempre está buscando la solución perfecta”. Una vez aclarado esto el Dr. Kastrati continuo: “Tenemos suficientes evidencias clínicas provenientes de un estudio aleatorio, especialmente diseñado, que muestra que los stents con superficies micro porosas son al menos tan seguros y efectivos como los de superficie pulida. Además hemos usado este tipo de stent, con o sin fármacos, en miles de pacientes y no han aparecido problemas de seguridad a lo largo de los años”.

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