Se presenta el caso clínico de un paciente de 19 años de edad, quien había sido ingresado en la provincia de Cienfuegos bajo el diagnóstico de derrame pleural paraneumónico. Se le administraron antibióticos de amplio espectro que le produjeron una ligera mejoría clínica, de modo que fue egresado. Debido a la persistencia de los síntomas respiratorios y el derrame pleural – observado a través del estudio radiográfico — fue admitido en el Servicio de Neumología del Hospital General Docente Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso de Santiago de Cuba, y allí se determinó que el afectado presentaba coinfección de tuberculosis pleural con el virus de inmunodeficiencia humana/sida, para lo cual se le indicó la categoría 1 del tratamiento establecido a los efectos.

La tuberculosis pleural es la complicación más frecuente de la tuberculosis del adulto, especialmente en niños mayores, adolescentes y adultos jóvenes, aunque puede ocurrir en cualquier edad. Como complicación de una primoinfección suele presentarse en personas de cualquier grupo etario y puede ser contralateral al complejo primario. En ocasiones es la única manifestación de una tuberculosis o la expresión de una diseminación hematógena, en cuyo caso puede ser bilateral.

Examen físico

• Mucosas: normocoloreadas y húmedas.
• Tejido celular subcutáneo: no infiltrado.
• Aparato respiratorio: expansibilidad torácica disminuida en el hemitórax derecho. No se percibió tiraje. Murmullo vesicular abolido en el tercio inferior del campo pulmonar derecho y crepitantes por encima de este. Frecuencia respiratoria de 22 respiraciones por minuto.
• Auscultación cardíaca: ruidos cardíacos rítmicos y no se percibían soplos. Frecuencia cardíaca de 89 latidos por minuto.
• Abdomen: blando depresible y no doloroso a la palpación. Sin tumoración palpable, ni visceromegalias. Presentaba ruidos hidroaéreos, que eran normales.
• Sistema nervioso central: sin alteraciones.
• Peso: 64 kg.
• Talla: 170 cm..

Exámenes complementarios

Hemoglobina: 108 g/L
Hematócrito: 0,33 L/L
Eritrosedimentación: 27 mm/L
Leucocitos: 8,6 x 109/L Polimorfonucleares: 0,60 Linfocitos: 0,40
Bilirrubina total: 9,6 U/L Directa: 1,0 U/L Indirecta: 8,6 U/L
Transaminasa glutámicopirúvica: 17 U/L
Transaminasa glutámicooxalacética: 87 U/L
Fosfatasa alcalina: 300 U/L
Creatinina: 11 U/L
Proteínas totales: 81 g/ L
Albúmina: 32 g/L
Globulina: 49 g/L
Fósforo: 1,0 mm/L
Glucemia: 4,3 mmol/L
Inmunoglobulina G: 28,7 mg/dL
Inmunoglobulina M: 2,11 mg/dL
Inmunoglobulina A: 2,20 mg/dL
Proteína C reactiva: 3
Conteo de eosinófilos: 0,5 x 109/L
Conteo de neutrófilos: 7,1 x 109/L
Factor reumatoideo: negativo.
Antígeno de superficie: negativo.
Electroforesis de proteínas: aumento notable de la zona alfa, con aspecto policlonal.
Prueba de la tuberculina: 16 mm.
Inmunocomplejo circulante: 0,199.
Serología: no reactiva.
Carga viral: 6 990 000.
Virus de la inmunodeficiencia humana: positivo.
Líquido pleural: no se observaron bacilos ácidoalcohol resistentes (BAAR) ni se obtuvo crecimiento bacteriano.
Examen citoquímico de orina: ligeramente turbio y de color amarillo.
Prueba de Rivalta: positiva.
Conteo de células: 42 x 106/L (predominio de linfocitos).
Glucosa: 5,5 mmol/L
Proteínas: 64,5 g/L
Estudio radiográfico

• Rayos X de tórax (vista anteroposterior): radiopacidad homogénea en la base izquierda, con aspecto de derrame pleural de moderada cuantía. Cisuritis interlobar derecha. Acentuación de la trama hilio-basal derecha.
• Ecografía de bases pulmonares: derrame pleural de moderada cuantía (700 cc de líquido) en la base pulmonar izquierda.
• Ecografía abdominal: hígado, vesícula, vías biliares y páncreas de aspectos normales. Ambos riñones con buena relación seno-parénquima, sin dilatación ni imagen sugestiva de litiasis. Próstata con medida de 26 x 25 x 22 mm. Aumento del patrón gaseoso en el epigastrio, por lo que no se definieron adenomegalias.
• Rayos X luego de realizar toracocentesis: imagen de sol naciente en la base derecha, con lesiones inflamatorias asociadas.
• Tomografía axial computarizada (TAC) de tórax: no alteraciones mediastinales. Elevación del hemidiafragma derecho: derrame pleural derecho de pequeña cuantía. En la base pulmonar derecha se observaron imágenes hiperdensas lineales, como secuela de un proceso inflamatorio antiguo.
• Las muestras de esputo para la búsqueda de BAAR I y II (directo y con cultivo) resultaron negativas.

Ver artículo completo.

Coinfección de tuberculosis pleural con el virus de inmunodeficiencia humana y sida. Dr. Joaquín López González,MsC. Haidee Marrero Rodríguez, MsC. Ilena Silva Reyes, Dra. Marelis Veranes García y Dra. Liané Benítez Rodríguez. MEDISAN 2013; 17(11):8111

Tags: coinfección, tuberculosis

La sífilis maligna es una forma rara de presentación de lúes secundaria asociada a la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Se caracteriza por lesiones cutáneas atípicas, ulceradas, costrosas y diseminadas, asociadas con síntomas generales inespecíficos que pueden retrasar el diagnóstico correcto. Existen sólo escasas publicaciones en la literatura médica acerca de sífilis maligna en pacientes con infección por VIH.

La lúes maligna debe incluirse en el diagnóstico diferencial de los pacientes con VIH que consultan por fiebre y lesiones úlcero-costrosas diseminadas. En este artículo se describe el caso de un paciente con infección por VIH que desarrolló una sífilis maligna con confirmación diagnóstica a partir de los hallazgos histopatológicos y se realiza una revisión de la literatura científica sobre el tema.

Caso clínico:
Paciente varón, heterosexual, con diagnóstico de infección por VIH dos años antes, ocasión en que presentó una tuberculosis pulmonar. En ese momento, el VDRL era negativo y no refería antecedentes de otras infecciones de transmisión sexual. El paciente completó tratamiento antituberculoso con buena respuesta; al mes de iniciado el mismo, con una carga viral para VIH de 2.241 céls/ ml (log 3,35) y un recuento de linfocitos T CD4 de 354 céls/ml, comenzó con tratamiento anti-retroviral con zidovudina, lamivudina y efavirenz que abandonó un mes después.

Fue internado por presentar compromiso del estado general con fiebre intermitente, artralgias, mialgias y lesiones cutáneas diseminadas, pápulo-nodulares y algunas ulceradas, en el tronco, cara y extremidades y lesiones maculares palmo-plantares de tres semanas de evolución. Algunas lesiones se encontraban cubiertas de costras. El examen de la mucosa oral, genital y anal no evidenció lesiones; el examen oftalmológico y la evaluación neurológica fueron normales.

Los estudios de laboratorio iniciales mostraron: VHS 87 mm/primera hora, recuento de leucocitos 8.400/mm3 (neutrófilos 59% y linfocitos 29%), GOT 27 UI/l, GPT 25 UI/l, glicemia 114 mg/dl, uremia 15 mg/dl, creatininemia 0,70 mg/dl, VDRL 1:512 y microhemaglutinación para Treponema pallidum (MHA-TP) reactiva. El recuento de linfocitos T CD4 era de 267 céls/mm3 y la carga viral plasmática de 2.543 copias/ml (log 3.41). La escarificación de una de las lesiones cutáneas úlcero-costrosa mostró un infiltrado inflamatorio inespecífico, con tinciones de Gram, Ziehl-Neelsen y Giemsa negativas. Con diagnóstico de sífilis secundaria maligna se le efectuó una punción lumbar obteniéndose LCR con presión normal, transparente, proteínas 41 mg/dl; glucorraquia 55 mg/dl y 5 células mononucleares. Las tinciones con tinta china, Giemsa, Gram y Ziehl-Neelsen fueron negativas. El VDRL en el LCR resultó no reactivo.

Ver el artículo completo.

Sífilis maligna en un paciente con infección por VIH: Presentación de un caso y revisión de la literatura. Corti Marcelo, Solari Rubén, De Carolis Luis, Figueiras Olga, Vittar Natalia, Maronna Esteban. Rev. chil. infectol. 2012; 29(6)

Tags: sifilis

Las infecciones por Shigella spp en general, permanecen localizadas en el tracto digestivo y tienen una evolución autolimitada. La bacteriemia es una complicación potencialmente letal que ocurre en pacientes con algún tipo de inmunocompromiso. En este trabajo se presentan dos casos de bacteriemia causada por shigella en dos adultos con sida. En ambos pacientes, se recuperó Shigella flexneri en muestras de deposiciones y sangre.

Los aislados correspondieron al serotipo 6, fueron resistentes sólo a cotrimoxazol y mostraron un perfil de bandas similar por PFGE. Los pacientes recibieron tratamiento antimicrobiano prolongado y la evolución fue favorable. No se registraron otros casos de diarrea en individuos admitidos en el servicio de emergencia.

La hipótesis fue que el paciente 2 adquirió la infección en el hospital a partir del paciente 1. Sin embargo, no pudimos establecer el modo de transmisión. Aunque poco frecuente, es importante tener presente la ocurrencia de bacteriemia por Shigella spp o por otros enteropatógenos bacterianos en pacientes inmunocomprometidos con diarrea.

Caso clínico 1

Varón de 42 años de edad y oficio pintor, procedente de un medio socio-económico bajo. Tenía antecedentes de infección por VIH diagnosticada 7 años antes, nunca acudió a control ni recibió terapia anti-retroviral (TARV). Consultó en el servicio de emergencia por deposiciones líquidas (hasta 6 episodios al día), sin sangre, mucus ni pus. Presentaba una baja de peso de aproximadamente 20 kg en los últimos 4 meses. No presentó fiebre, vómitos ni dolor abdominal. En el examen físico el paciente estaba vigil, eupneico, afebril, normotenso (120/80) y con una FC de 95 por min; además se constató en mal estado general, con intensa palidez de piel y mucosas. Se internó con diagnóstico clínico de diarrea en paciente con sida.

De los exámenes de laboratorio destacaban: hemoglobina 8,5 g/dl; hematocrito 26,2%; volumen corpuscular medio (VCM) 75,4 fl y hemoglobina corpuscular media (HCM) 22,8 pg; leucocitos 4.500/mm3; linfocitos: 670/ mm3 (15%), recuento de linfocitos CD4: 100 céls/mm3 y VHS: 120 mm/1° hora. En el examen directo de deposiciones se observó la presencia de abundantes leucocitos PMN y en el cultivo hubo desarrollo de Shigella sp En los dos hemocultivos tomados hubo aislamiento de Shigella sp.

Caso clínico 2

Varón de 33 años de edad, de oficio clasificador de residuos. Su pareja en ese momento tenía antecedente de infección por VIH y no utilizaba métodos de barrera.

Consultó en el servicio de emergencia por deposiciones líquidas de hasta 7 episodios al día, sin sangre, mucus ni pus; acompañadas de dolor abdominal y sin fiebre. Presentaba una baja de peso de aproximadamente 15 kg en 3 meses. En el examen físico el paciente estaba vigil, afebril, normotenso (120/70), con una FC de 82 por min, pálido y en mal estado general. A las 24 h presentó fiebre de hasta 38,5° C axilar y heces líquidas con sangre y mucus en varias oportunidades. Fue internado en la misma sala que el primer paciente, con diagnóstico clínico de diarrea en paciente con probable infección por VIH.

De los exámenes de laboratorio destacaban: hemoglobina 9,8 g/dl; hematocrito: 28,3%; VCM 77,2 fl y HCM 24,9 pg; leucocitos: 5.500/mm3; linfocitos: 750/ mm3 (17,1%); recuento de linfocitos CD4 150 céls/ mm3; VHS: 69 mm en 1° hora. El examen directo de deposiciones mostró la presencia de abundantes PMN y en el coprocultivo se desarrolló Shigella sp así como en los dos hemocultivos.

La serología para VIH fue reactiva y se confirmó por técnica de Western blot en el Laboratorio de Referencia Nacional.

Vea más detalles.

Bacteriemia por Shigellaflexneri serotipo 6 en pacientes con sida: presentación de dos casos clínicos. Hitateguy Patricia, Caiata Leticia, Mota María I, Bazet Cristina, Varela Gustavo. Rev. chil. infectol.  2013 Feb; 30(1): 94-97

Tags: coinfección, diarreas, enfermedades oportunistas, shigella

Este caso, reportado en Perú y publicado en la revista Dermatología, muestra un cuadro de sífilis nodular diseminada que se presenta como un pseudolinfoma y que es muy raro, solo se han descrito y publicado hasta la fecha 11 casos similares. La coinfección con el VIH puede alterar los resultados de las pruebas treponémicas y no treponémicas, lo que resulta en hallazgos falsos negativos y falsos positivos. Se estima que la coinfección sífilis y VIH está en aumento, por lo que se necesita un diagnóstico acertado para evitar las graves consecuencias de un diagnóstico tardío.

Presentación del caso

Paciente varón de 27 años procedente de Lima, homosexual, evaluado por presentar una erupción papulonodular ligeramente pruriginosa de un mes de evolución, las lesiones eran extensas pero con cierta preferencia sobre el rostro y tronco. El diagnóstico inicial realizado por un médico general fue de varicela. Las lesiones persistieron en el tiempo e incluso aumentaron de tamaño. Además se asocian astenia y pérdida de peso de aproximadamente 8 kg en los últimos tres meses.

Examen físico

Al examen se evidencia múltiples nódulos eritematosos con centro ligeramente deprimido y costroso distribuidos en rostro, cuello, antebrazos y tórax. (Figura 1) No se observan lesiones en palmas de manos, ni en plantas, las mucosas estaban indemnes de lesiones. No se encontraron adenomegalias ni organomegalias.

Exámenes auxiliares

La serología y la prueba confirmatoria para VIH fueron positivas. El hemograma mostró 3 700 leucocitos/mm³ (eosinófilos, 10%; abastonados, 7%; segmentados, 49%; monocitos, 3%; linfocitos, 31%). VSG, 59 mm/h. VDRL negativo. La biopsia de piel evidenció una lesión elevada, bien circunscrita, con una epidermis sin alteraciones significativas y un denso infiltrado inflamatorio de
tendencia foliculocéntrica constituido por linfocitos, células plasmáticas, macrófagos, escasas células gigantes multinucleadas y cúmulos de histiocitos epitelioides con tendencia a la formación de granulomas. Meses después el paciente presenta pérdida progresiva de la visión, es evaluado por oftalmología y diagnosticado de uveítis severa en ambos ojos, catarata secundaria y daño retinal severo.

Vea la presentación y discusión del caso del caso.

Sífilis nodular diseminada con fenómeno de prozona asociada a VIH/sida / Nodular syphilis spread associated with HIV/AIDS prozone phenomenon. Béjar, Claudia; Vidarte, Gladys; Chian, César; Valencia, Jorge; Torres-Cabala, Carlos. Dermatol. peru; 22(3): 162-165, jul.-sept. 2012. ilus.

Comentarios en Foro Virtual del CNP ITS – VIH/sida

Tags: sifilis

Se presenta y discute el caso de una mujer de 40 años, sin antecedentes relevantes, quien ingresó al hospital Universitario San Vicente Fundación, por presentar síntomas respiratorios durante 20 días. Se diagnosticó sida de novo y neumonía intersticial asociada, todo lo cual progresó hasta la falla ventilatoria, que fue refractaria al tratamiento dirigido hacia los oportunistas identificados, debido a lo cual se produjo una falla orgánica múltiple que causó la muerte.

Historia clínica
Mujer de 40 años, separada, con dos hijos, diestra, estudió la primaria completa, católica, vivía con su madre e hijos en Medellín y trabajaba como camarera. Su pareja, de quien se había separado previamente, falleció en un accidente automovilístico seis años
antes del ingreso de la paciente al Hospital. Vivía en una casa con todos los servicios. Consultó el 22 de enero de 2008 al Hospital Universitario San Vicente Fundación por un cuadro de 20 días de evolución de síntomas respiratorios.

Antecedentes y causa de ingreso
Patológicos: bronquitis en octubre de 2007.
Quirúrgicos: dos cesáreas, osteosíntesis de codo por accidente de tránsito en 2002.
Tóxicos: fumadora de un paquete diario durante 15 años; licor ocasional.
Ingresó al Hospital por 20 días de tos, inicialmente seca, asociada a disnea de medianos esfuerzos que progresó a disnea de pequeños esfuerzos. En los 15 días previos a la consulta presentó además fiebre subjetiva; la tos se volvió productiva de un material de aspecto hialino, y presentó dolor en las zonas escapulares. El día previo a su ingreso presentó además edema de miembros inferiores. Informó que había consultado tres días antes y se le prescribieron enalapril, furosemida y un antibiótico sin mejoría (no recordaba el nombre del antibiótico).

Examen físico
Paciente en regulares condiciones generales, hidratada. Presión arterial: 80/50 mm Hg, frecuencia cardíaca: 90 por minuto;  frecuencia respiratoria: 38 por minuto; saturación de oxígeno: 85% con FiO2 del 21%; temperatura: 38,5 °C. Candidiasis oral,  pequeños ganglios cervicales posteriores de 0,5 cm. Zonas de alopecia. Leve tiraje costal, ruidos cardíacos rítmicos sin soplos,  punto de máximo impulso no desplazado. Murmullo vesicular conservado con roncus en las bases, sin signos de consolidación.  Abdomen: hígado de 15 cm por percusión, no tenía esplenomegalia. Tactos vaginal y rectal normales. Extremidades: edema grado  1 de miembros inferiores con fóvea. Neurológico: alerta, orientada, sin focalización, sin signos meníngeos, fondo de ojo normal.  Piel con lesiones costrosas y signos de rascado tanto en miembros superiores como inferiores.

Exámenes paraclínicos
Entre los exámenes paraclínicos iniciales llamó la atención el recuento de linfocitos al límite (1.500/μL), sin anemia ni  trombocitopenia, elevación del ácido láctico y la DHL (1.143 UI/L), hipoxemia (PO2 : 39,4 mm Hg) y acidosis metabólica. Electrocardiograma normal y radiografía de tórax con cardiomegalia e infiltrados intersticiales pericárdicos bilaterales (no se  dispone de las imágenes). VDRL no reactivo y hemocultivos para aerobios, hongos y micobacterias negativos. Los demás  exámenes de laboratorio se resumen en las tablas 1 y 2.

Vea la evolución y discusión del caso.

Conferencia clínico patológica (CPC): paciente previamente sana con insuficiencia respiratoria debida a neumonía intersticial. Serna Ortiz, Carlos Andrés; Muñoz Ortiz, Édison; Arias Restrepo, Luis Fernando; Cataño Correa, Juan Carlos. Iatreia; 26(1): 83-94, ene. 2013.

Tags: neumonia