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Lunes 25 / junio / 2012

Neumonía asociada a la ventilación mecánica

Filed under: Artículo de la semana — santiagodecuba — junio 25th, 2012 — 11:12

Diagnóstico, manejo y prevención de esta infección grave adquirida en general dentro de las 48 horas o más de la colocación del tubo endotraqueal para la ventilación mecánica.

 Dr. John D Hunter.
BMJ 2012;344:e3325

 La neumonía asociada al ventilador (NAV) es la infección nosocomial más común en los pacientes sometidos a ventilación mecánica (VM) y es responsable de casi la mitad de los antibióticos utilizados en la unidad de terapia intensiva (UTI). Su incidencia depende de la mezcla de casos, la duración de la VM y el criterio diagnóstico aplicado. Ocurre en el 9-27% de los pacientes ventilados mecánicamente, con casi 5 casos cada 1.000 días de VM. La enfermedad se asocia con aumento de los días de internación en UTI y en el hospital y se le atribuye una mortalidad del 9%. Se han descrito estrategias basadas en la evidencia para prevenir la NAV y su incidencia puede ser reducida combinando varias de ellas.

La NAV puede se clasificada como de comienzo precoz o tardío. La NAV de comienzo precoz ocurre dentro de los 4 días de la intubación y la VM, y generalmente está causada por bacterias sensibles a los antibióticos. La NAV de comienzo tardío aparece después de los 4 días y su etiología más común es la infección por patógenos resistentes a múltiples fármacos. Sin embargo, es probable que los pacientes que han estado en el hospital 2 o más días antes de la intubación alberguen a los organismos que más comúnmente se asocian a la NAV de comienzo tardío, independientemente de la duración de la VM.

Resumen de los puntos importantes

 

  • La NAV es la infección más común asociada a la atención de la salud en UTI.
  • La enfermedad se asocia con mayor mortalidad, duración de la hospitalización y costos.
  • La falta de una definición “estándar de oro” genera el sobrediagnóstico y el subdiagnóstico.
  • Una elevada sospecha de NAV debe motivar el rápido inicio de un tratamiento antibiótico de amplio espectro apropiado.

• La implementación de intervenciones basadas en la evidencia reduce la incidencia de neumonía en todos los pacientes asistidos con VM. 

¿Cuáles son las causas de la neumonía asociada al ventilador?

El principal factor de riesgo de NAV es la presencia de un tubo endotraqueal. Estos tubos alteran los reflejos protectores de las vías aéreas superiores, evitan la tos efectiva y favorecen la microaspiración del contenido faríngeo contaminado. La importancia del tubo endotraqueal se pone en evidencia por la incidencia significativamente menor de neumonía en los pacientes con ventilación no invasiva con mascarilla muy ajustada. La reintubación luego de una extubación infructuosa también aumenta el riesgo de neumonía. La mayoría de los casos están ocasionados por la microaspiración de las secreciones orofaríngeas contaminadas.

Una vez iniciada la enfermedad y el tratamiento con antibióticos y que la estancia hospitalaria se prolonga, la orofaringe se coloniza rápidamente con bacterias aerobias Gram negativas, debido a las alteraciones de las defensas del huésped y las modificaciones posteriores en la adherencia de las bacterias a las superficies mucosas. Estas secreciones contaminadas se acantonan en el manguito de la tráquea o del tubo de traqueostomía y lentamente van penetrando en la vía aérea a través de los pliegues de la pared del manguito. En forma gradual, se va formando una biopelícula bacteriana sobre la superficie interna del tubo endotraqueal que es impermeable a los antibióticos sistémicos y que sirve de nido a la infección. Los ciclos del ventilador impulsan a la biopelícula rica en patógenos, y la virulencia de las bacterias que allí se encuentran aumenta el riesgo de infección, pero lo que determina el desarrollo o no de la infección parenquimatosa y la NAV es la respuesta inmune del huésped.

Las enfermedades críticas se asocian con inmunosupresión, lo que aumenta la susceptibilidad a las infecciones nosocomiales. Los neutrófilos son importantes en la respuesta a la mayoría de las infecciones bacterianas, y los pacientes en VM sufren una disfunción de los neutrófilos con alteración de la fagocitosis. Recientemente, Morris y col. analizaron la función de los neutrófilos en los pacientes con una elevada sospecha clínica de NAV y comprobaron que los pacientes tienen una actividad fagocítica muy reducida, secundaria al exceso de expresión de la anfilotoxina inflamatoria C5a, cuyos niveles excesivos causan la disfunción de los neutrófilos. Sin embargo, otro estudio de los mismos autores indica que esta inmunosupresión impulsada por la C5a que precede a la adquisición de la NAV es un hallazgo puramente coincidente.

¿Cuáles son los factores de riesgo de neumonía asociada al ventilador?

Los pacientes que permanecen en posición supina tienen mayor riesgo de neumonía, presumiblemente debido a la mayor posibilidad de aspiración gástrica. La alimentación enteral por sonda nasogástrica puede causar reflujo del contenido gástrico y aumentar el riesgo de aspiración, pero la mayoría de los médicos de UTI prefiere los beneficios de brindar una nutrición adecuada, a pesar del mayor riesgo de neumonía.

Debido a que el riesgo de desarrollar neumonía aumenta con la duración de la VM, hay factores relacionados con la intubación prolongada que pueden ser modificados, como la hipersedación o la falta de protocolo para el destete.

¿Cómo se diagnostica la neumonía asociada al ventilador?

La confirmación diagnóstica sigue siendo un reto, ya que no hay consenso en cuanto a la definición del estándar de oro. El diagnóstico clínico carece de sensibilidad y especificidad, dando como resultado tanto el sobrediagnóstico como el subdiagnótico. A pesar de la dificultad para establecer el diagnóstico definitivo, el alto grado de sospecha clínica de la NAV debe motivar la indicación inmediata de antibióticos apropiados. El retardo en la iniciación del tratamiento antimicrobiano aumenta la mortalidad. A pesar de la falta de una definición universalmente aceptada, los médicos de las UTI suelen concordar en que se debe sospechar la neumonía ante la aparición o persistencia de infiltrados pulmonares en la radiografía de tórax, más 2 o más de los siguientes hallazgos:

  • Secreciones traqueales purulentas
  • Leucocitosis (>12 × 109 glóbulos blancos/L) oleucopenia (<4 × 109 glóbulos blancos/L)
  •  Temperatura > 38,3°C.

 Los criterios de la Hospitals in Europe Link for Infection Control through Surveillance (HELICS) son muy usados en Europa para la vigilancia de las tasas de NAV. La NAV se clasifica como (PN) 1-5, dependiendo del método microbiológico utilizado para el diagnóstico. La confirmación diagnostica puede ser difícil debido a muchas de las enfermedades que comúnmente sufren los pacientes-como el edema pulmonar, la hemorragia pulmonar y el síndrome de distrés respiratorio agudo-las que pueden tener signos y síntomas de la neumonía. Muchos pacientes ventilados tienen infiltrados en la radiografía de tórax que no están relacionados con la patología infecciosa, mientras que la presencia de infiltrados nuevos aumenta la posibilidad de NAV. Las secreciones traqueales purulentas suelen ser secundarias más a una traqueobronquitis que a una infección parenquimatosa, mientras que las alteraciones del recuento leucocitario y el síndrome febril pueden estar causados por otras enfermedades no respiratorias.

Los estudios post mortem de pacientes con sospecha de NAV indican que la utilización aislada de criterios clínicos produce 30-35% de resultados negativos falsos y 20-25% de resultados positivos falsos. Debido a esta falta de sensibilidad y especificidad, antes de iniciar los antibióticos es de buena práctica, obtener muestras de las secreciones del tracto respiratorio inferior, las que pueden obtenerse en forma invasiva o no invasiva. Los métodos invasivos incluyen el lavado bronquioalveolar (BAL), el cepillado bronquial protegido y el cada vez más utilizado mini BAL a ciegas, también denominado BAL no broncoscópico o BAL a ciegas. Se realiza mediante un catéter con un diseño especial que permite tomar muestras de las vías aéreas distales por el tubo endotraqueal. Debido a que no se requiere broncoscopio, la técnica es rápida y técnicamente sencilla. Los cultivos resultantes son comparables a los de los métodos de lavado.

Las muestras obtenidas en forma invasiva son analizadas cuantitativamente para diferenciar los contaminantes orofaríngeos (presentes en concentraciones bajas) de los microorganismos infectantes, con concentraciones más elevadas. El umbral diagnóstico para las muestras obtenidas por cepillado protegido es 103  unidades formadoras de colonias/mL y para el BAL es 104 unidades formadoras de colonias/mL. Sin embargo, las muestras obtenidas broncoscópicamente pueden perder la porción de pulmón más afectada por la enfermedad, de manera que su sensibilidad y especificidad varían enormemente (11-77% y 42-94%). La obtención de muestras también puede ser realizada en forma no invasiva, y el aspirado endotraqueal puede ser analizado en forma cuantitativa o cualitativa. Se ha informado que esta técnica también pierde muchos casos de neumonía y tiene una sensibilidad del 56-69% y una especificidad del 75-95%.

Todavía no han quedado establecidos cuáles son los beneficios relativos de los métodos invasivos y no invasivos para la obtención de muestras y la diferenciación entre la colonización de la vía aérea y la infección verdadera. Aunque un estudio aleatorizado y no controlado realizado en Francia mostró una reducción de la mortalidad con el uso de los métodos invasivos, otros 5 trabajos no hallaron diferencias en la mortalidad hospitalaria, la duración de los días de internación o, la duración de la VM, en comparación con los cultivos no cuantitativos obtenidos de los aspirados endotraqueales.

El resultado primario de un estudio aleatorizado del Canadian Critical Care Trials Group con 740 pacientes con sospecha de NAV estudiados mediante BAL y cultivo cuantitativo, o aspiración traqueal con cultivo no cuantitativo, halló una diferencia no significativa entre los grupos (mortalidad a los 28 días 18,9% y 18,4%), los días de vida sin antibióticos, o la duración de la hospitalización. Una revisión sistemática reciente del análisis cualitativo versus el análisis cuantitativo concluyó que el análisis cuantitativo no se asoció con disminución de la mortalidad, reducción de la estancia en UTI o aumento de las tasas de cambios de antibióticos.

Se han investigado varios biomarcadores para el diagnóstico de la NAV, como la procalcitonina, la proteína C reactiva y la glucoproteína, conocida como un desencadenante soluble de los receptores expresados por las células mieloides tipo 1 (sTREM-1). La expresión de sTREM-1 en la fagocitosis está estrechamente regulada hacia arriba por la exposición a las bacterias. Aunque las concentraciones de sTREM-1 están elevadas en el líquido del BAL de pacientes con NAV, el valor discriminatorio de este test es escaso.

La procalcitonina, una hormona precursora de la calcitonina, es segregada en respuesta a la infección bacteriana. Aunque carece de especificidad para el diagnóstico preciso de la neumonía, su medición seriada puede ayudar a reducir la exposición a los antibióticos. La proteína C reactiva también carece de sensibilidad y especificidad suficientes para el diagnóstico de neumonía, pero puede ser útil para evaluar la administración del tratamiento antibiótico apropiado.

¿Cuáles son los organismos más comunes en la neumonía asociada al ventilador?

Para seleccionar el tratamiento antibiótico apropiado es esencial confirmar la presencia de los organismos comúnmente asociados a la NAV. En la mayoría de los casos, estos organismos son bacterianos y con frecuencia están involucrados varios de ellos. La importancia clínica de la neumonía por hongos y virus todavía es poco conocida.

La duración de la VM antes del comienzo de la neumonía orienta mucho para sospechar el patógeno posible. La neumonía que comienza dentro de los 4 días de la intubación comúnmente está causada por bacterias de la comunidad sensibles a los antibióticos como Haemophilus spp; estreptococos, incluyendo Streptococcus pneumonia y, Staphylococcus aureus sensible a la meticilina. La infección tardía suele estar ocasionada por patógenos resistentes a múltiples fármacos, como Pseudomonas aeruginosa; Acinetobacter spp y S. aureus resistente a la meticilina. Sin embargo, cada vez es más aceptado que los pacientes que han tenido un contacto reciente con un sistema de atención médica tienen más posibilidad de desarrollar una infección con organismos multirresistentes.

La hospitalización de 2 o más días en los 90 días anteriores al desarrollo de la NAV, la hemodiálisis crónica, la residencia en un hogar de ancianos y la administración intravenosa de antibióticos o quimioterapia dentro de los 30 días previos aumentan la posibilidad  de una enfermedad bacteriana extremadamente resistente a múltiples fármacos. Los patógenos asociados a la NAV también dependen de la mezcla de casos, la comorbilidad subyacente y, el tipo de hospital o de UTI. Cada unidad debe reunir datos de la vigilancia microbiológica continua para asegurar un tratamiento empírico óptico ante la sospecha de neumonía.

¿Qué antibióticos se utilizan para el tratamiento de la neumonía asociada al ventilador?

Una elevada sospecha clínica de neumonía debe motivar la indicación inmediata de un tratamiento antibiótico empírico apropiado. Idealmente, antes de iniciar dicho tratamiento es necesario tomar muestras de la vía aérea para el análisis microbiológico, pero siempre que no retrase mucho el inicio del tratamiento porque su dilación se asocia con mayor mortalidad. La elección del antibiótico inicial debe tener en cuenta los datos obtenidos de la vigilancia local y los factores específicos de los pacientes, como la gravedad de la enfermedad, la duración de la estancia hospitalaria y la exposición previa a antibióticos. Es muy importante el asesoramiento del infectólogo local. Aunque no se haya identificado un régimen óptimo, se deben elegir fármacos con una elevada actividad contra los bacilos aerobios Gram negativos.

Para los pacientes con un comienzo precoz de la infección que no hayan recibido antibióticos previamente y no presenten otros factores de riesgo de infección por patógenos multirresistentes, la guía de la British Society for Antimicrobial Chemotherapy recomienda la amocicilina con ácido clavulánico o la cefuroxima. Para los pacientes que han recibo un tratamiento antibiótico previo o que tienen otros factores de riesgo, la misma guía recomienda una cefalosporina de tercera generación (cefotaxima o ceftriaxona), una fluoroquinolona o la piperacilina-tazobactam. La neumonía de comienzo tardío se asocia con mayor frecuencia a bacterias resistentes, en particular P. aeruginosa. Hasta el momento, no se ha probado un régimen antibiótico específico superior para el manejo de los pacientes con NAV provocada por P. aeruginosa y las opciones terapéuticas aceptables son la ceftazidima, la ciprofloxacina, el meropenem y la piperacilina-tazobactam.

Ante la posibilidad de que el agente infectante sea S. aureus resistente a la meticilina, otras posibilidades terapéuticas son la vancomicina o la linezolida. Aunque esta última penetra mejor en el tejido pulmonar que la vancomicina, un metaanálisis reciente de estudios aleatorizados y controlados mostró que la linezolida no es mejor que la vancomicina.

El tratamiento antibiótico combinado no parece ser mejor que la monoterapia empírica de amplio espectro, la cual es más barata y expone al paciente a menos antibióticos. Una vez obtenidos los resultados de la sensibilidad antibiótica se debe comenzar la “desescalada terapéutica.” Los antibióticos pueden ser suspendidos en forma segura luego de 8 días, siempre que el cuadro clínico haya mejorado satisfactoriamente, sobre la base de la resolución de los signos y síntomas de la infección activa (disminución de la proteína C reactiva, recuento leucocitario, temperatura, mejoría de la oxigenación).

¿Se puede prevenir la neumonía asociada al ventilador?

Aunque la prevención de la neumonía es una parte vital del manejo de los pacientes sometidos a VM invasiva, muchos estudios de estrategias e intervenciones que reducen significativamente las tasas de NAV no han demostrado un beneficio importante en los resultados clínicos, como la duración de la VM o la mortalidad. Esto quizás se deba a la dificultad de contar con un diagnóstico seguro de NAV y a que hay muchas medidas preventivas que simplemente reducen la colonización de la vía aérea y no la infección invasiva. Los tres modos principales de prevenir la neumonía son: la reducción de la colonización con bacterias patógenas del tracto aerodigestivo; la prevención de la aspiración y, la limitación de la duración de la VM. Los mejores resultados se han obtenido usando varias intervenciones combinadas (paquetes de medidas). La última guía del National Institute for Health and Clinical Excellence recomienda que esos paquetes incluyan antisépticos orales y que se mantenga al paciente en la posición semisentada.

Reducción de la colonización de la vía aérea

La descontaminación selectiva del tracto digestivo y de la cavidad oral tiene como objetivo disminuir la carga bacteriana del tracto digestivo. La descontaminación oral mediante antisépticos como la clorhexidina combinada con la higiene mecánica de la cavidad oral parece disminuir el riesgo de NAV (riesgo relativo 0,61). La descontaminación selectiva comprende la administración oral y gástrica de antibióticos orales no absorbibles (polimixina, tobramicina y amfotericina B) más la administración intravenosa de un antibiótico de amplio espectro. A pesar de que un importante metaanálisis muestra una reducción de la incidencia de neumonía, la descontaminación selectiva no está muy difundida en el Reino Unido debido a la preocupación por la emergencia de resistencia a los antibióticos y el aumento de la incidencia de infección por Clostridium difficile. Sin embargo, esta preocupación no está avalada por ninguna evidencia.

Las biopelículas microbianas se forman con mucha rapidez en la superficie luminal del tubo endotraqueal y actúan como un reservorio para la infección. Debido a que la plata posee una actividad antimicrobiana de amplio espectro, los tubos endotraqueales recubiertos con plata reducen la colonización bacteriana y la formación de la biopelícula. Un estudio prospectivo aleatorizado y controlado reciente que comparó los tubos endotraqueales tradicionales con los tubos recubiertos con plata mostró una reducción importante del riesgo relativo de 35,9% (3,6-69%) de recurrencia de la NAV con estos últimos. Sin embargo, no se obtuvieron beneficios en cuanto a la duración de la intubación, la duración de los días de internación en UTI o, la mortalidad.

Prevención de la aspiración

Todos los pacientes sin contraindicaciones específicas deben permanecer en posición semisentada, con la cabeza elevada a 45º. Las secreciones que se acumulan por encima del manguito del tubo traqueal pueden ser removidas por un drenaje subglótico mediante un tubo especial con una luz dorsal separada que abre directamente por encima del manguito. Un metaanálisis de 5 estudios prospectivos halló que esta técnica es efectiva para prevenir la NAV (riesgo relativo 0,51) en los pacientes en los que se prevé una duración de la VM no mayor a las 72 horas.

Los tubos endotraqueales más modernos poseen un manguito con una membrana ultrafina con cubierta de poliuretano, cuyos pliegues longitudinales son más estrechos cuando se inflan, lo cual limita la microaspiración. Luego de la introducción de esos tubos, un estudio retrospectivo informó una reducción de la NAV de 5,3/1.000 días ventilador a 2,8/1.000 días ventilador, aunque faltan al respecto otros estudios más importantes.

Limitación de la duración de la ventilación mecánica

La duración de la VM se asocia estrechamente con el desarrollo de neumonía. Por lo tanto, las estrategias destinadas a reducir la duración de la intubación traqueal pueden lograr una reducción de la incidencia de neumonía. La sobresedación prolonga la VM y debe ser evitada haciendo un control estricto del estado de sedación e interrumpiendo la sedación diurna cuando es apropiado. Los protocolos de destete también han mostrado acelerar la suspensión de la VM. Aunque se suele recurrir a la traqueotomía para ayudar a un destete precoz del soporte ventilatorio, hay poca evidencia que indique que esta intervención reduzca la incidencia de neumonía.

Preguntas sincontestar que requieren más inestigación

 

  • ¿La incidencia de la NAV es un indicador de calidad útil en terapia intensiva?
  • Hay mayor demanda del uso de este parámetro, pero la falta de una definición estándar de otro y la escasez de estudios que muestren una mejoría clínicamente importante con reducción de la neumonía indican que por ahora no es tan útil.
  • ¿Los antibióticos en aerosol son útiles en el manejo de los pacientes con NAV?
  • ¿Los antibióticos evitan la NAV?

• ¿los agentes inmunomoduladores son útiles para el manejo de la NAV? 

 ♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti

Referencias bibliográficas

1 Vincent JL, Bihari DJ, Suter PM, Bruining HA, White J, Nicolas-Chanoin MH, et al. The prevalence of nosocomial infection in intensive care units in Europe. Results of the European Prevalence of Infection in Intensive Care (EPIC) Study. EPIC International Advisory Committee. JAMA 1995;274:639-44.
2 Rello J, Ollendorf DA, Oster G, Vera-Llonch M, Bellm L, Redman R, et al. Epidemiology and outcomes of ventilator-associated pneumonia in a large US database. Chest 2002;122:2115-21.
3 Melsen WG, Rovers MM, Koeman M, Bonten MJ. Estimating the attributable mortality of ventilator-associated pneumonia from randomized prevention studies. Crit Care Med 2011;39:1-7.
4 Morris AC, Hay AW, Swann DG, Everingham K, McCulloch C, McNulty J, et al. Reducing ventilator-associated pneumonia in intensive care: impact of implementing a care bundle. Crit Care Med 2011;39:2218-24.
5 Klompas M. Does this patient have ventilator-associated pneumonia? JAMA 2007;297:1583-93.
6 Zolfaghari PS, Wyncoll DL. The tracheal tube: gateway to ventilator-associated pneumonia. Crit Care 2011;15:310.
7 Girou E, Schortgen F, Delclaux C, Brun-Buisson C, Blot F, Lefort Y, et al. Association of noninvasive ventilation with nosocomial infections and survival in critically ill patients. JAMA 2000;284:2361-7.
8 Torres A, Gatell JM, Aznar E, el-Ebiary M, Puig de la Bellacasa J, González J, et al. Re-intubation increases the risk of nosocomial pneumonia in patients needing mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med 1995;152:137-41.
9 Estes RJ, Meduri GU. The pathogenesis of ventilator-associated pneumonia: I. Mechanisms of bacterial transcolonization and airway inoculation. Intensive Care Med 1995;21:365-83.
10 Adair CG, Gorman SP, Feron BM, Byers LM, Jones DS, Goldsmith CE, et al. Implications of endotracheal tube biofilm for ventilator-associated pneumonia. Intensive Care Med 1999;25:1072-6.
11 Boomer JS, To K, Chang KC, Takasu O, Osborne DF, Walton AH, et al. Immunosuppression in patients who die of sepsis and multiple organ failure. JAMA 2011;306:2594-605.
12 Morris AC, Kefala K, Wilkinson TS, Dhaliwal K, Farrell L, Walsh T, et al. C5a mediates peripheral blood neutrophil dysfunction in critically ill patients. Am J Respir Crit Care Med 2009;180:19-28
13 Morris AC, Brittan M, Wilkinson TS. C5a mediated neutrophil dysfunction is RhoA-dependent and predicts infection in critically ill patients. Blood 2011;117:5178-86
14 Torres A, Serra-Batlles J, Ros E, Piera C, Puig de la Bellacasa J, Cobos A, et al. Pulmonary aspiration of gastric contents in patients receiving mechanical ventilation: the effect of body position. Ann Intern Med 1992;116:540-3.
15 Kress JP, Pohlman AS, O’Connor MF, Hall JB. Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation. N Engl J Med 2000;342:1471-7.
16 Iregui M, Ward S, Sherman G, Fraser VJ, Kollef MH. Clinical importance of delays in the initiation of appropriate antibiotic treatment for ventilator-associated pneumonia. Chest 2002;122:262-8.
17 Luna CM, Vujacich P, Niederman MS, Vay C, Gherardi C, Matera J, et al. Impact of BAL data on the therapy and outcome of ventilator-associated pneumonia. Chest 1997;111:676-85.
18 Fabregas N, Ewig S, Torres A, El-Ebiary M, Ramirez J, de La Bellacasa JP, et al. Clinical diagnosis of ventilator associated pneumonia revisited: comparative validation using immediate post-mortem lung biopsies. Thorax 1999;54:867-73.
19 Kollef MH, Bock KR, Richards RD, Hearns ML. The safety and diagnostic accuracy of minibronchoalveolar lavage in patients with suspected ventilator-associated pneumonia. Ann Intern Med 1995;122:743-8.
20 Papazian L, Thomas P, Garbe L, Guignon I, Thirion X, Charrel J, et al. Bronchoscopic or blind sampling techniques for the diagnosis of ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 1995;152:1982-91.
21 Marquette CH, Copin MC, Wallet F, Neviere R, Saulnier F, Mathieu D, et al. Diagnostic tests for pneumonia in ventilated patients: prospective evaluation of diagnostic accuracy using histology as a diagnostic gold standard. Am J Respir Crit Care Med 1995;151:1878-88.
22 Fagon JY, Chastre J, Wolff M, Gervais C, Parer-Aubas S, Stéphan F, et al. Invasive and noninvasive strategies for management of suspected ventilator-associated pneumonia. A randomized trial. Ann Intern Med 2000;132:621-30.
23 Muscedere J, Dodek P, Keenan S, Fowler R, Cook D, Heyland D. Comprehensive evidence-based clinical practice guidelines for ventilator-associated pneumonia: diagnosis and treatment. J Crit Care 2008;23:138-47.
24 Heyland D, Dodek P, Muscedere J, Day A; Canadian Critical Care Trials Group. A randomized trial of diagnostic techniques for ventilator-associated pneumonia. N Engl J Med 2006;355:2619-30.
25 Berton DC, Kalil AC, Teixeira PJZ. Quantitative versus qualitative cultures of respiratory secretions for clinical outcomes in patients with ventilator-associated pneumonia. Cochrane Database Syst Rev 2012;1:CD006482.
26 Palazzo SJ, Simpson T, Schnapp L. Biomarkers for ventilator-associated pneumonia: review of the literature. Heart Lung 2011;40:293-8.
27 Oudhuis GJ, Beuving J, Bergmans D, Stobberingh EE, ten Velde G, Linssen CF, et al. Soluble triggering receptor expressed on myeloid cells-1 in bronchoalveolar lavage fluid is not predictive for ventilator-associated pneumonia. Intensive Care Med 2009;3:1265-70.
28 Stolz D, Smyrnios N, Eggimann P, Pargger H, Thakkar N, Siegemund M, et al. Procalcitonin for reduced antibiotic exposure in ventilator-associated pneumonia: a randomised study. Eur Respir J 2009;34:1364-75.
29 Lisboa T, Seligman R, Diaz E, Rodriguez A, Teixeira PJ, Rello J. C-reactive protein correlates with bacterial load and appropriate antibiotic therapy in suspected ventilator-associated pneumonia. Crit Care Med 2008;36:166-71.
30 Chastre J, Fagon JY. Ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2002;165:867-903.
31 American Thoracic Society; Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416.
32 Babcock HM, Zack JE, Garrison T, Trovillion E, Kollef MH, Fraser VJ. Ventilator-associated pneumonia in a multi-hospital system: differences in microbiology by location. Infect Control Hosp Epidemiol 2003;24:853-8.
33 Dupont H, Mentec H, Sollet JP, Bleichner G. Impact of appropriateness of initial antibiotic therapy on the outcome of ventilator-associated pneumonia. Intensive Care Med 2001;27:355-62.
34 Masterton RG, Galloway A, French G, Street M, Armstrong J, Brown E, et al. Guidelines for the management of hospital-acquired pneumonia in the UK: report of the working party on hospital-acquired pneumonia of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy. J Antimicrob Chemother 2008;62:5-34.
35 Walkey AJ, O’Donnell MR, Wiener RS. Linezolid vs glycopeptide antibiotics for the treatment of suspected methicillin-resistant Staphylococcus aureus nosocomial pneumonia:a meta-analysis of randomized controlled trials. Chest 2011;139:1148-55.
36 Chastre J, Wolff M, Fagon JY, Chevret S, Thomas F, Wermert D, et al. Comparison of 8 vs 15 days of antibiotic therapy for ventilator-associated pneumonia in adults: a randomized trial. JAMA 2003;290:2588-98.
37 Klompas M. The paradox of ventilator-associated pneumonia prevention measures Crit Care 2009;13:315.
38 National Institute for Health and Clinical Excellence. Technical patient safety solutions for ventilator-associated pneumonia in adults. PSG002. 2008. www.nice.org.uk/guidance/index.jsp?action=byId&o=12053.
39 Chan EY, Ruest A, Meade MO, Cook DJ. Oral decontamination for prevention of pneumonia in mechanically ventilated adults: systematic review and meta-analysis. BMJ 2007;334:889.
40 Kollef MH. The role of selective digestive tract decontamination on mortality and respiratory tract infections. A meta-analysis. Chest 1994;105:1101-8.
41 Kollef MH, Afessa B, Anzueto A, Veremakis C, Kerr KM, Margolis BD, et al. Silver-coated endotracheal tubes and incidence of ventilator-associated pneumonia: the NASCENT randomized trial. JAMA 2008;300:805-13.
42 Drakulovic MB, Torres A, Bauer TT, Nicolas JM, Nogue S, Ferrer M. Supine body position as a risk factor for nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients: a randomized trial. Lancet 1999;354:1851-8.
43 Dezfulian C, Shojania K, Collard HR, Kim HM, Matthay MA, Saint S. Subglottic secretion drainage for preventing ventilator-associated pneumonia: a meta-analysis. Am J Med 2005;118:11-8.
44 Dullenkopf A, Gerber A, Weiss M. Fluid leakage past tracheal tube cuffs: evaluation of the new Microcuff endotracheal tube. Intensive Care Med 2003;29:1849-53.
45 Miller MA, Arndt JL, Konkle MA, Chenoweth CE, Iwashyna TJ, Flaherty KR, et al. A polyurethane cuffed endotracheal tube is associated with decreased rates of ventilator-associated pneumonia. J Crit Care 2011;26:280-6.
46 Ely EW, Meade MO, Haponik EF, Kollef MH, Cook DJ, Guyatt GH, et al. Mechanical ventilator weaning protocols driven by nonphysician health-care professionals: evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2001;120:454S-63S.
47 Terragni PP, Antonelli M, Fumagalli R, Faggiano C, Berardino M, Pallavicini FB, et al. Early vs late tracheotomy for prevention of pneumonia in mechanically ventilated adult ICU patients: a randomized controlled trial. JAMA 2010;303:1483-9.
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Lunes 4 / junio / 2012

Accidente cerebrovascular isquémico y ACV transitorio

Filed under: Artículo de la semana — santiagodecuba — junio 4th, 2012 — 10:07

Prevención secundaria luego de accidente cerebrovascular o episodios isquémicos transitorios.

Dres. Stephen M. Davis, Geoffrey A. Donnan
N Engl J Med 2012;366:1914-22.

Caso clínico: Una mujer de 62 años es atendida una semana después de un accidente cerebrovascular (ACV) isquémico. La paciente se presentó en otro hospital con disfasia y debilidad del hemicuerpo derecho. La resonancia  magnética nuclear (RNM) mostró un infarto reciente en la corteza parietal izquierda y la angiografía por tomografía computarizada (ATC) mostró una estenosis de alto grado en la carótida interna proximal izquierda, con vasos intracraneanos normales. Fue tratada con un activador del plasminógeno tisular recombinante por vía intravenosa y derivada a su domicilio con indicación de aspirina y una estatina. Había dejado de fumar 12 años atrás. La semiología mostró una presión arterial de 145/90 mm Hg y leve torpeza residual en la mano derecha.

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Imagen: La RMN muestra un infarto agudo en el territorio de la arterial cerebral media izquierda. La angiografía por TC muestra severa estenosis en carótida interna izquierda (felcha).

 ¿Qué se aconseja para reducir el riesgo de ACV recurrente?
El problema clínico
En todo el mundo, el ACV es la segunda causa más común de muerte luego del infarto de miocardio. Es, además, una causa importante de discapacidad adquirida. En algunas regiones, la incidencia combinada de ACV y ataque isquémico transitorio (AIT) excede la incidencia de los episodios vasculares coronarios. Más del 85% de los ACV fatales ocurre en los países de ingresos bajos y medios.
Los pacientes con ACV tienen un riesgo elevado de episodios vasculares posteriores, incluyendo el ACV recurrente (el riesgo mayor), infarto de miocardio y muerte por causas vasculares.  Debido a que el riesgo de ACV es más elevado en el período inmediato posterior al episodio agudo, es muy importante comenzar rápidamente la prevención personalizada.
Un metaanálisis mostró que el riesgo de ACV alcanzó el 12,8% durante la primera semana después del AIT, pero el riesgo fue más bajo cuando el tratamiento de urgencia fue implementado por los servicios especializados en ACV. Se ha calculado que se podría prevenir al menos el 80% de los episodios recurrentes con el uso de un abordaje completo que incluya modificaciones en la dieta, ejercicio, descenso de la presión arterial, tratamiento antiplaquetario y tratamiento con estatinas.
Estrategias y evidencias
Evaluación
El ACV se clasifica como ACV isquémico (80% de los casos), hemorrágico intracerebral (15%) y, hemorrágico subaracnoideo (5%). Los AIT han sido clásicamente definidos como episodios neurológicos breves de origen vascular, de menos de 24 horas. En la actualidad, los AIT se clasifican como  episodios neurológicos transitorios sin signos de infarto agudo en las imágenes. Esta definición se basa en la evidencia de que muchos ACV detectados en las imágenes, particularmente de RNM, duran menos de 24 horas o son clínicamente silentes.
Para planificar la prevención secundaria es importante identificar la patogénesis de los AIT o ACV isquémicos, en particular para detectar las causas cardíacas o de las grandes arterias clínicamente significativas que requieren el uso de estrategias adaptadas a individualmente.
En la práctica clínica, la clasificación que figura en el Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST) para los ACV isquémicos es útil para delinear la patogénesis más importante, sobre la base de los hallazgos clínicos y las investigaciones.
Esas causas son el cardioembolismo (más comúnmente proveniente de la fibrilación auricular), la enfermedad de las grandes arterias, la oclusión de los pequeños vasos (ACV lacunar), el ACV por otras causas determinadas (por ej., la disección arterial, el ACV relacionado con drogas o un trastorno por hipercoagulación) y, el ACV de causa indeterminada (2 o más causas identificadas o una evaluación negativa o incompleta). Aun cuando se haya investigado exhaustivamente, hasta el 30% de los casos de isquemia cerebral permanece sin explicación (“ACV criptogenético”).
Después de un ACV o AIT, es necesario hacer una evaluación urgente, debido a que los episodios recurrentes ocurren precozmente. Las imágenes cerebrales son muy importantes para el diagnóstico, la clasificación y el manejo. Para el diagnóstico de isquemia aguda, la RNM es mucho más sensible que la tomografía computarizada (TC), aunque esta última está más ampliamente disponible. Es frecuente la necesidad de obtener imágenes arteriales mediante la ecografía Doppler carotídea, la ATC o la angioresonancia magnética (ARM). En muchos países, la TC se combina con la ATC. El ECG se hace de rutina. Para detectar una fibrilación auricular paroxística, es muy útil el monitoreo ambulatorio.  La ecocardiografía transtorácica o transesofágica se suelen usar parra detectar el origen cardíaco de un embolismo distinto de la fibrilación auricular. Los análisis de sangre de rutina pueden revelar causas predisponentes como la policitemia, el deterioro renal, los trastornos electrolíticos y la hiperglucemia.
Manejo
El manejo intensivo de los factores de riesgo y los consejos sobre las modificaciones del estilo de vida son esenciales para todos los pacientes. Los estudios de observación de pacientes con antecedentes de ACV  indican que las conductas saludables como el ejercicio regular y la abstinencia de fumar se asocian con menor mortalidad. En el estudio de casos y controles INTERSTROKE, que incluyó ACV agudos, los siguientes 10 factores de riesgo comprendían el 90% de los factores de riesgo del ACV: hipertensión, tabaquismo, relación cintura:cadera elevada, puntaje de riesgo proveniente de la dieta elevado, falta de actividad física regular, diabetes mellitus, consumo excesivo de alcohol, estrés psicológico o depresión, causas cardíacas (infarto de miocardio o fibrilación auricular previos) y, relación apolipoproteína B:apolipoproteína A elevada. La diabetes y el síndrome metabólico son comunes en los pacientes con ACV o AIT y pueden no haber sido reconocidos con anterioridad. En la prevención secundaria se prefieren 3 estrategias principales para ser aplicadas tempranamente en todos los pacientes: descenso de la presión arterial, descenso del colesterol con estatinas y, terapia antiplaquetaria (excepto en los pacientes que tienen indicado tratamiento anticoagulante). Otras estrategias son específicamente etiológicas.
Descenso de la presión arterial
La presión arterial es el factor de riesgo modificable más importante, tanto para la prevención primaria del ACV como para la secundaria. Los estudios de observación y clínicos avalan la reducción de la presión arterial para la prevención secundaria en la mayoría de los pacientes, independientemente del nivel inicial de la presión arterial. Faltan datos par determinar cuál es la presión arterial más efectiva que el paciente debe mantener, y las guías recomiendan que el tratamiento debe ser personalizado, pero los beneficios han sido relacionados con la reducción absoluta de la presión arterial de aproximadamente 10/5 mm Hg. Debido a que hay datos que muestran la aparición de riesgos inmediatamente después del descenso de la presión arterial, es necesario tener precaución durante el tratamiento del cuadro agudo.
Una revisión sistemática de estudios de prevención secundaria luego del ACV mediante el uso de diversas clases de agentes antihipertensivos mostró reducciones en todos los ACV, los ACV no fatales, el infarto de miocardio y todos los episodios vasculares; la magnitud de la reducción del riesgo de ACV estuvo directamente relacionada con el grado de descenso de la presión sistólica. En el Perindopril Protection against Recurrent Stroke Study (PROGRESS), los pacientes con ACV o AIT previos fueron asignados al azar para recibir tratamiento con un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) (más el diurético indapamida, a criterio del médico)  o placebo. Hubo un 28% menos de riesgo de ACV durante un período de 4 años en el grupo IECA, con una reducción promedio de la presión arterial de 9/4 mm Hg. Los datos de otros estudios importantes de pacientes de alto riesgo, incluyendo aquellos con un ACV previo, también avalaron el descenso de la presión arterial con un IECA. Si los beneficios de la disminución de la presión arterial dependen de una clase particular de fármacos antihipertensivos o simplemente del efecto antihipertensivo de cualquier fármaco antihipertensivo, todavía sigue siendo controvertido, aunque gran parte de la evidencia apoya esto último.
El estudio PROGRESS mostró una gran reducción del riesgo de ACV y de otros resultados vasculares, sobre todo en los pacientes tratados con una combinación de un IECA y diurético más que en los pacientes tratados con un IECA solo, pero la reducción de la presión arterial fue mayor con la terapia combinada. Un estudio de prevención secundaria mostró una reducción de la incidencia combinada de ACV y AIT con un bloqueante de los receptores de angiotensina (BRA) comparado con un antagonista de los canales de calcio, a pesar de obtener efectos similares en la presión arterial. Un estudio mucho más importante, el Prevention Regimen for Effectively Avoiding Second Strokes (PRoFESS) no halló un beneficio significativo de un BRA comparado con el placebo para reducir el riesgo de ACV recurrente. Sin embargo, los resultados negativos pueden explicarse por la pequeña reducción de la presión arterial conseguida con el tratamiento activo.
Disminución del colesterol con estatinas
El descenso del colesterol con estatinas, las cuales con efectivas en la prevención primaria del ACV, también ha probado ser efectivo para la prevención secundaria luego del ACV o AIT. Un análisis de un subgrupo de pacientes con antecedente de enfermedad cerebrovascular del Heart Protection Study, con un nivel inicial de colesterol de al menos 135 mg/dL mostró que la simvastatina  (en dosis de 40 mg/día), comparada con el placebo, dio como resultado un 20% de reducción del riesgo de todos los puntos finales vasculares y un 25% de reducción del riesgo de ACV. En el estudio Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL), un trabajo controlado con placebo de pacientes con AIT o ACV reciente y un nivel de colesterol-LDL basal de 100-190 mg/dL, los pacientes asignados al azar para recibir atorvastatin (en dosis de 80 mg/día) tuvieron una reducción importante de los riesgo de ACV y de todos los cuadros cardiovasculares (reducción de riesgo absoluta: 2,2 puntos porcentuales y 3,5 puntos porcentuales, respectivamente, durante un período de 5 años). Los beneficios son mayores en los pacientes con una reducción más elevada de los niveles de LDL (≥50%). Las guías para la prevención secundaria recomiendan el tratamiento de los pacientes con niveles de colesterol LDL ≥100 mg/dL, con el objetivo de reducir los niveles al menos en un 50%, o alcanzar un nivel deseado <70 mg/dL. A pesar del beneficio general, las estatinas se han asociado con un leve aumento del riesgo de hemorragia intracerebral, y su uso puede estar contraindicado en los pacientes con esta enfermedad.
Tratamiento antiplaquetario
Para la prevención secundaria del ACV, a menos que la anticoagulación esté contraindicada, los pacientes deben recibir tratamiento antiplaquetario. En los estudios de pacientes con antecedente de ACV, la aspirina redujo el riesgo de episodios vasculares posteriores en aproximadamente un 25%. Sin embargo,  un metaanálisis de estudios específicamente de aspirina (vs. placebo), limitado a pacientes con ACV o AIT previo, comprobó que la aspirina redujo el riesgo de episodios vasculares posteriores en solo el 13%. Las dosis bajas de aspirina de 75-325 mg/día son tan efectivas como las dosis más elevadas par reducir el riesgo de ACV, con menor riesgo de efectos tóxicos gastrointestinales.
Los ensayos de prevención secundaria también demostraron los beneficios de otras estrategias antiplaquetarias. Tanto el clopidogrel (un inhibidor del receptor del adenosin difosfato) como la combinación de aspirina con dipiridamol (un inhibidor de la fosfodiesterasa) fueron superiores a la aspirina en estudios aleatorizados, pero los beneficios absolutos fueron muy pequeños. En un trabajo que comparó la combinación de aspirina más dipiridamol con clopidogrel para la prevención del ACV recurrente, los resultados fueron similares en los dos grupos terapéuticos. Las guías actuales indican que la aspirina sola, el clopidogrel y la aspirina más dipiridamol son opciones de primera línea aceptables para la prevención secundaria del ACV. Para la prevención secundaria a largo plazo después del ACV, ensayos aleatorizados no hallaron beneficios con el uso combinado de clopidogrel y aspirina, el que aumentó el riesgo de hemorragia, comparado con el clopidogrel o la aspirina solos. En el estudio Secondary Prevention of Small Subcortical Strokes (SPS3; ClinicalTrials.gov number, NCT00059306), en el que se está evaluando el tratamiento antiplaquetario con aspirina más clopidogrel versus aspirina sola, como así dos métodos para disminuir la presión arterial, se debió detener prematuramente el tratamiento antiplaquetario combinado debido al exceso de hemorragias y muertes. El uso a corto plazo de aspirina con clopidogrel ha sido propuesto como una indicación precoz después del ACV o AIT, momento en el que el riesgo de ACV recurrente es más elevado.
Se espera que una breve exposición a al tratamiento combinado reduzca sus efectos colaterales. En un estudio piloto aletorizado y controlado, la tasa de recurrencia del ACV a los 90 días fue del 10,8% en los pacientes asignados al azar para recibir aspirina dentro de las 24 horas versus 7,1% en los pacientes asignados al azar para recibir aspirina más clopidogrel; esta diferencia no fue significativa pero el estudio tuvo poca potencia.
Endarterectomía y stent carotídeos

 
La endarterectomía carotídea está indicada para el tratamiento de los pacientes con antecedentes de AIT o ACV isquémico no discapacitante que tienen un alto grado de estenosis carotídea (70-99%) o y en casos seleccionados con estenosis moderada (50 -69%). En el estudio North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET), los participantes con un alto grado de estenosis carotídea que fueron asignados al azar a la endarterectomía mostraron una reducción absoluta de 17 puntos porcentuales del riesgo de ACV en un período de 18 meses. La cirugía consiguió un beneficio más modesto (reducción del riesgo absoluto de 6,5 puntos porcentuales en un período de 5 años) en los pacientes con estenosis moderada y ningún beneficio en los pacientes con estenosis leve (<50%). La evaluación cuidadosa de los resultados de la endarterectomía carotídea en cualquier centro asistencial es importante. Para asegurar que los riesgos quirúrgicos no excedan los observados en los estudios clínicos.
El momento para hacer la endarterectomía carotídea luego de un AIT o un ACV isquémico depende del balance de los riesgos de episodios recurrentes tempranos con el riesgo de lesión por reperfusión y transformación hemorrágica. En la actualidad, se recomiendan las intervenciones precoces dentro de las 2 semanas del comienzo de los síntomas, dada la evidencia de que los beneficios de la cirugía disminuyen rápidamente con el aumento del lapso transcurrido desde el episodio isquémico. La colocación de un stent en la arteria carótida como alternativa de la endarterectomía carotídea es más controvertida. La colocación de un stent es menos invasiva que la endarterectomía y se asocia con una recuperación más rápida y un riesgo mucho menor de parálisis de los nervios craneanos. Sin embargo, los estudios han mostrado que los riesgos que rodean al procedimiento (principalmente la muerte y el ACV recurrente dentro de los 30 días) son significativamente mayores con el stent carotideo que con la endarterectomía carotídea. En el Carotid Revascularización Endarterectomy versus Standing Trial (CREST), estos riesgos fueron contrarrestados por una tasa reducida de infarto de miocardio en el grupo con colocación de stent, ya que los resultados generales (ACV, infarto de miocardio y muerte) fueron similares para ambos procedimientos a los 30 días y los 4 años. Sin embargo, la equivalencia propuesta para estos procedimientos ha sido cuestionada, dado que los efectos beneficiosos a largo plazo para el ACV fueron superados por el infarto de miocardio.
En los pacientes >70 años, la endarterectomía carotídea es superior al stent carotideo, mientras que en los pacientes ≤70 años, el riesgo de ACV y muerte peri procedimiento es similar para ambos procedimientos y el stent carotideo (realizado por intervencionistas con tasas de complicaciones aceptables) es una alternativa posible de la endarterectomía carotídea. No obstante, hay pocos datos sobre los resultados a largo plazo del stent carotideo en los cuales basarse para tomar decisiones.
Fibrilación auricular y anticoagulación
La fibrilación auricular causa al menos el 15% de los ACV isquémicos. El tratamiento de elección ha sido hasta ahora la warfarina en dosis ajustadas. Un metaanálisis de estudios comparativos de warfarina con placebo o aspirina mostró reducciones del riesgo de ACV del 60% y 40%, respectivamente, aunque los trabajos fueron principalmente de prevención primaria. Para la prevención secundaria del ACV en los pacientes con fibrilación auricular, la warfarina también ha demostrado ser más efectiva que la aspirina o la combinación de aspirina más clopidogrel. En la actualidad existen estrategias anticoagulantes nuevas que no requieren monitoreo y posiblemente en muchos casos reemplazarán a la warfarina, aunque son más costosas. En un estudio aleatorizado de pacientes con fibrilación auricular (20% de los cuales había sufrido un ACV o AIT previo), el dabigatran (un inhibidor directo de la trombina), en dosis de 150 mg, 2 veces por día, fue superior a la warfarina en la prevención del ACV o del embolismo sistémico, con un riesgo de hemorragia intracraneana significativamente inferior. Con dosis más bajas (110 mg, 2 veces por día), el  dabigatran no fue inferior a la warfarina, con un riesgo menor de hemorragia grave. Los ensayos aleatorizados también han demostrado la eficacia de los inhibidores del factor Xa en la reducción del riesgo de ACV en los pacientes con fibrilación auricular. Al igual que el dabigatran, el rivaroxaban no fue inferior a la warfarina, con un riesgo más bajo de sangrado. El apixaban no fue superior a la warfarina, con reducciones del riesgo de sangrado y la mortalidad, y para las personas en quienes la warfarina provoca efectos adversos inaceptables, el apixaban fue superior a la aspirina.

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Áreas de incertidumbre

El foramen oval permeable es más común en los pacientes con ACV criptogenético que en la población general, y los pacientes con foramen oval permeable y aneurisma septal auricular tienen mayor riesgo de ACV. En general, para los pacientes con foramen val permeable que han sufrido un ACV o un AIT, se recomienda el tratamiento antiplaquetario. En estos pacientes, la eficacia y seguridad del cierre endovascular para la prevención del ACV recurrente sigue siendo cuestionable; un estudio reciente no halló beneficios del cierre endovascular. Son necesarios estudios de estrategias de prevención secundaria para otras condiciones asociadas con mayor riesgo de ACV, incluyendo el ateroma del arco aórtico y la aterosclerosis intracraneana. En la población asiática, la aterosclerosis intracraneana es la responsable del 50% de los ACV isquémico. Para estos pacientes se recomienda el tratamiento antiplaquetario y el manejo intensivo de los factores de riesgo.

Un estudio aleatorizado que comparó la warfarina con la aspirina en pacientes con ACV o AIT causados por una estenosis intracraneana se terminó antes de tiempo debido al riesgo más elevado de efectos adversos de la warfarina y el estudio que comparó la angioplastia con stent con el manejo médico intensivo de estos pacientes también fue interrumpido por los peligros mayores con el stent. La disección arterial es una de las causas más comunes de ACV en los adultos jóvenes; el tratamiento más efectivo después de la disección todavía sigue siendo poco claro. Está en proceso de ejecución un estudio importante que compara la aspirina y la warfarina en estos pacientes.
 
Guías

La American Stroke Association and European Stroke Organization han publicado sus directrices para la prevención del ACV en ls pacientes con un ACV inicial o AIT.

Conclusiones y recomendaciones

El caso aquí presentado describe una paciente que tuvo un ACV isquémico con una estenosis carotídea grave. La paciente fue derivada inmediatamente para ser sometida a una endarterectomía carotídea. Los autores comentan que, dada su edad, también era razonable indicar la colocación de un stent. Se indició continuar su tratamiento con estatina, aspirina en dosis baja (81 mg por día) y descenso de la presión arterial. Basados en la evidencia, los autores prescribieron un IECA asociado a un diurético, aunque reconocen que aun no se ha establecido cuál es la estrategia más efectiva. Se aconsejó a la paciente modificar su estilo de vida mediante la evitación del consumo de cigarrillos, el manejo de la obesidad y la práctica regular de ejercicio físico

♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti

http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=76004

 

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Lunes 28 / mayo / 2012

Biomarcadores cardíacos en la unidad de cuidados intensivos

Filed under: Artículo de la semana — santiagodecuba — mayo 28th, 2012 — 10:38

Se analizan las propiedades y el empleo de los biomarcadores cardíacos, con especial referencia a la unidad de cuidados intensivos.

 Dres. McLean A. S., Huang SA. J.
Annals of Intensive Care 2012, 2:8

 Introducción

Los biomarcadores cardíacos (BC) en sangre evalúan las alteraciones cardíacas cada vez con mayor precisión. El empleo de la creatinina cinasa-MB (CK-MB), a partir de 1972, fue un paso fundamental en la creación de un biomarcador cardíaco específico. La introducción de la troponina cardíaca (cTn) en 1989 fue el siguiente avance y debido al refinamiento ulterior de los análisis la definición del infarto agudo de miocardio (IAM) actualmente se centra sobre la cTn.

Mientras que la isquemia cardíaca o el infarto son la causa más frecuente de lesión cardíaca y el desarrollo de los marcadores refleja esto, la búsqueda de biomarcadores más significativos actualmente comprende los BC para procesos inflamatorios (como la proteína C reactiva [PCR]) y estrés de la pared miocárdica (como los péptidos natriuréticos), donde la evaluación va más allá de la necrosis del miocardio.

En la unidad de cuidados intensivos (UCI) a veces aparecen factores de confusión que dificultan la interpretación. La claridad en el diagnóstico o la orientación para el tratamiento, con frecuencia presentes cuando el corazón es el único órgano afectado, como en el servicio de urgencias o en la sala de cardiología, no siempre son similares en la UCI. Aún así, conocer los BC empleados habitualmente puede ser muy útil para la evaluación cardíaca del paciente grave.

Clases de biomarcadores cardíacos

Los BC se pueden agrupar en tres clases principales:

  • Inflamatorios
  • De lesión cardíaca aguda
  • De estrés miocardíaco

Biomarcadores de procesos inflamatorios

Aunque se han estudiado varios mediadores inmunológicos, como las citocinas, los autoanticuerpos contra la miosina y la tropomiosina, así como el interferon (IFN), aún no se han determinado biomarcadores circulantes útiles para ayudar al diagnóstico y el pronóstico del IAM.

Tampoco hay biomarcadores útiles cuando el daño miocárdico se produce por un agente infeccioso, como en la miocarditis viral aguda, que puede terminar en una miocardiopatía con dilatación, donde, los autoanticuerpos pueden ser importantes.

A menudo se pasa por alto la importancia de la inflamación en la progresión de la enfermedad coronaria (EC), aún en ausencia de necrosis miocárdica y aquí la función de los marcadores inflamatorios es más promisoria.

Lamentablemente, en el contexto de los cuidados intensivos, donde además del corazón, están comprometidos otros órganos, estos marcadores, como el factor de necrosis tumoral (TNF), el CD-40L, las interleucinas (IL-18, IL-6, IL-33 e IL-1a), la PCR, el fibrinógeno, la pentraxina 3 y las metaloproteinasas de la matriz, no tienen gran especificidad. Los marcadores inflamatorios, sin embargo, son promisorios y aún en contextos aparentemente no inmunitarios, como la miocardiopatía de comienzo agudo inducida por estrés emocional, las vías inflamatorias parecen tener una función fundamental.

Biomarcadores de lesión miocárdica

Troponinas cardíacas (cTn).

En la actualidad la cTn es el componente central de la definición de un IAM. Su poder diagnóstico superior se demuestra por su relación con los datos histológicos. El IAM se diagnostica sobre la base del aumento o la disminución de la cTn, con por lo menos un valor mayor al límite superior de referencia del percentilo 99 en pacientes con evidencia de isquemia del miocardio. Esta evolución amplió la función de la Tn de ser un marcador sólo para el IAM a ser útil para el síndrome coronario agudo (SCA) y para el daño miocárdico secundario por entidades tales como embolia pulmonar (EP), traumatismo cardíaco y daño miocárdico inducido por quimioterapia.

Comparación entre la cTnT y la cTnI. El complejo cTn, que consiste en tres proteínas (C, I y T) codificadas por genes diferentes, tiene una función fundamental en la modulación de la contracción del sarcómero dependiente del calcio. cTnI y cTnT tienen isoformas cardio-específicas que no están presentes en el músculo esquelético, por lo que son marcadores muy específicos de daño miocárdico. Ambas son liberadas por el miocardio necrótico, como proteínas intactas y productos de degradación. La prueba de cTnT proviene de un solo fabricante, mientras que la prueba de cTnI tiene varios fabricantes, pero su interpretación es confusa debido a la falta de estandarización. Es importante que el médico sepa cuál es el análisis que se emplea en su institución.

cTn como marcador diagnostico.
El aumento de cTn en sangre es un marcador de daño miocárdico, pero no determina la etiología de éste. La cTnT y la cTnI tienen la misma capacidad para detectar el daño miocárdico. Los criterios para diagnosticar un IAM son los valores aumentados o disminuidos de cTn en sangre junto con las características clínicas de la isquemia del miocardio. El grupo de trabajo internacional formado por la American Heart Association/World Health Foundation/European Society of Cardiology/American College of Cardiology Foundation (AHA/WHF/ESC/ACCF), recomienda un valor de corte en el límite superior de referencia del percentilo 99 o la concentración en la cual el análisis alcanza un coeficiente de variación del 10% si ésta supera el percentilo 99. Si no se encuentran las características clínicas del IAM más los cambios en el ECG, se debe buscar otra causa del aumento de la cTn e investigar daño miocárdico.

El momento del aumento de la cTn es importante. En el proceso agudo ésta aumenta dentro de las 2-4 horas de la aparición de los síntomas y persiste durante 7-14 días. Se recomiendan por ello determinaciones seriadas, en general cada 3- 6 horas. Los análisis de cTn, menos sensible, exigen aumentos significativos, mientras que los análisis más nuevos exigen aumentos menores. Si la cTn no es alta, serán necesarias mediciones seriadas durante 6-9 horas. Si los valores siguen bajos, pero hay sospecha clínica de IAM se debe considerar otra muestra 12-24 horas después.

La introducción de la hs-cTn, con sensibilidad mejorada de μg/l a ng/l, disminuyó el tiempo para diagnosticar el IAM. Una sola determinación de hs-cTnI a las 3 horas en pacientes que consultaron por dolor precordial, con un valor de corte de 40 ng/l, dio un valor pronóstico negativo (VPN) del 84,1% y un valor pronóstico positivo (VPP) del 86,7%. La precisión diagnóstica de varios análisis de hs-cTn diferentes fue excelente y muy superior a los análisis estándar. Una determinación única mayor de 100 ng/l se considera de alto riesgo para SCA.

El paciente sedado y hemodinámicamente inestable en respirador con presión positiva, en general no tiene los síntomas clásicos de isquemia del miocardio. Los cambios del ECG, a menudo con antecedentes de un ECG con alteraciones previas, son inespecíficos y hay factores de confusión, como la insuficiencia renal o cardíaca. Muchas entidades que se suelen hallar en la UCI se asocian con aumento de la cTn, aunque no haya patología coronaria que genere isquemia del miocardio. A esto se agrega la probabilidad de que muchos IM sean clase tipo II. La hs-cTn mejora la precisión diagnóstica, pero a expensas de menor especificidad.

La troponina cardiaca como marcador pronóstico. El aumento de la cTn se asocia con mal pronóstico en los pacientes con isquemia aguda. La cTnI y la cTnT tienen resultados pronósticos comparables, excepto en pacientes con insuficiencia renal crónica, donde la cTnT, pero no la cTnI, fue un factor pronóstico de peor evolución. El valor pronóstico de la cTn no se limita a la isquemia cardíaca, sino que se extiende a otras enfermedades de pacientes en la UCI.

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Creatina cinasa-MB. La CK-MB en el IAM es liberada dentro de las 2-4 horas, llega a su máximo 24 horas después de la sobrecarga de presión o la isquemia y vuelve a los valores normales a las 36-72 horas. Es un marcador sensible de IM, pero la determinación única en el momento de la consulta tiene baja sensibilidad y su falta de especificidad es un problema. La llegada de la cTn ha relegado a la CK-MB como biomarcador de necrosis del miocardio.

Proteína intracelular de unión a ácidos grasos. Las proteínas de unión a ácidos grasos (PUAG) son pequeñas proteínas del citoplasma que facilitan el transporte de los ácidos grasos y otros lípidos dentro de la célula. La PUAG tipo cardíaca es un marcador sensible de daño de los miocitos y, a diferencia de la troponina, es liberada tanto por la isquemia como por la necrosis. La célula dañada libera esta PUAG en 1-3 horas y la misma vuelve a sus valores normales en 12-24 horas. Hay buenos datos que apoyan su empleo para el pronóstico del IM. Su sensibilidad diagnóstica para lesión cardíaca es del 93.1%, mayor que la CK-MB y la cTn.

Biomarcadores de estrés cardíaco

Péptidos natriuréticos (PN).
Esta familia de péptidos y receptores específicos es un sistema integral para el control del equilibrio hidromineral y de la presión arterial. Comprende el péptido natriurético auricular (PNA), el péptido natriurético cerebral o tipo B (PNB), el péptido natriurético tipo C (PNC), el péptido natriurético dendroaspis (PND) y la urodilatina. El PNA y el PNB inhiben la liberación de ET-1 y la ET-1 estimula la síntesis de PN.

La pre-prohormona BNP es un péptido de 134 aminoácidos sintetizado en los miocitos ventriculares con descomposición ulterior en la prohormona PNB, que se libera en la circulación durante el estrés hemodinámico. La corina, una endoproteasa, descompone la prohormona PNB en el PNB biológicamente activo BNP y el NT-proPNB inactivo.

Aplicación clínica del PNB/NT-proPNB La mayor utilidad del PNB y el NT-proPNB es el diagnóstico y el pronóstico de la insuficiencia cardíaca. Su aplicación en el servicio de urgencias se basa sobre el estudio Breathing Not Properly, donde se demostró que el PNB > 100 pg/ml es diagnóstico de insuficiencia cardíaca congestiva (ICG), con sensibilidad del 90% y especificidad del 73%. Se identificó una precisión diagnóstica similar con el NT-proPNB, con valores de 500 ng/ml. Los valores de PNB pueden aumentar en pacientes con EC.

En una revisión sobre la importancia del PNB y el NT-proPNB en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca, se indica cautela al interpretar los valores aumentados en la UCI. También se deben tener en cuenta la edad y el sexo.

Habitualmente, múltiples enfermedades asociadas, en especial la insuficiencia renal o la septicemia, pueden causar aumento de los valores en sangre en ausencia de insuficiencia cardíaca. Numerosos estudios buscaron aclarar la importancia de los PN como marcadores pronósticos en la UCI, pero los resultados fueron contradictorios e no lo suficientemente consistentes como para modificar el tratamiento de un paciente. Aunque el aumento de los PN en general significa disfunción cardíaca aún en el paciente grave, no pueden identificar el tipo de disfunción cardíaca y no se pueden comparar con el ecocardiograma, que se debe emplear siempre en los pacientes graves con disfunción cardíaca de base.

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Utilidad de los biomarcadores cardíacos en patologías NO coronarias habituales en la UCI

Embolia
pulmonar aguda

Los BC pueden ser importantes para el diagnóstico y el pronóstico del paciente con EP. Se produce aumento de la cTn debido a la mayor demanda metabólica y la menor perfusión miocárdica, que causa isquemia ventricular derecha o microinfarto, mientras que el aumento de estrés de la pared produce aumento del PNB.

La importancia de los BC en la estratificación del riesgo está bien establecida y se incluyen como los principales marcadores en las recomendaciones de la European Society of Cardiology para el diagnóstico y el tratamiento de la EP aguda. El aumento de la cTn y/o el PNB coloca al paciente fuera de la categoría de bajo riesgo (mortalidad <1%) y cuando se asocia con características de disfunción cardíaca e hipotensión en el ecocardiograma coloca al paciente en la categoría de alto riesgo (mortalidad > 15%). La asociación de alteraciones de los BC específicos y del ecocardiograma tiene importantes ramificaciones terapéuticas en lo referente al tratamiento trombolítico para la EP aguda, inclusive en el paciente hemodinámicamente estable.

La PUAG cardíaca parece tener mayor precisión diagnóstica y mejor valor pronóstico que la cTn y el PN en casos de EP. El VPP para la PUAG cardíaca fue del 41%, en relación con el 29% para la cTn y el 19% para el proPNB. En un estudio más reciente con 101 pacientes con EP y signos ecocardiográficos de sobrecarga ventricular derecha, pero sin hipotensión ni shock, ninguno de los pacientes con PUAG cardíaca normal (n = 87) experimentó deterioro clínico, necesitó apoyo inotrópico o murió.

Septicemia
Los valores aumentados de cTn en pacientes sépticos se asocian con mayor mortalidad. La cTn está aumentada en el 12-85% de los pacientes de las UCI con septicemia. La cTnI también aumenta en pacientes sépticos con indicios de disfunción diastólica aislada y reversible.

Aunque las concentraciones de PN aumentan en la septicemia, se discute si agregan información diagnóstica o sobre la evolución.

Insuficiencia cardíaca aguda (sin EC)
La cTn está aumentada en pacientes con insuficiencia cardíaca aún en ausencia de EC. Si bien la cTn carece de suficiente sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de insuficiencia cardíaca, se asocia con aumento del riesgo de morbimortalidad cardíaca. Por ejemplo, el aumento de cTnI pronostica la mortalidad en pacientes hospitalizados por insuficiencia cardíaca congestiva.

Insuficiencia renal
Debido a que los valores basales de cTn están aumentados en la insuficiencia renal crónica, el diagnóstico de IM se basa sobre más del 20% de aumento en los valores 6-9 horas después de llegar a la consulta. En un estudio comparativo del valor pronóstico de la cTn y el PNB/NT-proPNB en 143 pacientes con insuficiencia renal crónica en diálisis se demostró que el NT-proPNB fue superior a la cTn.

Daño pulmonar agudo y retiro del respirador
Aunque es clásicamente un biomarcador cardíaco, el PNB cumple también una función en la UCI para diagnosticar la insuficiencia respiratoria hipóxica y determinar el momento óptimo para la extubación. Rana y colaboradores hallaron que valores de PNB < 250 pg/ml apoyan el diagnóstico de daño pulmonar agudo, con mayor exactitud cuando se excluye a los pacientes con insuficiencia renal.

Un estudio reciente de 100 pacientes, sometidos a una prueba de 48 horas con respiración espontánea antes de la extubación, realizó la evaluación ecocardiográfica y tomó muestras de PN inmediatamente antes del estudio y a su término, antes de la extubación. Un punto de corte del valor de PNB en 263 ng/l y 1.343 ng/l para el NT-proPNB antes del estudio o el aumento de 48 y 21 ng/l respectivamente para el PNB y el NT-proPNB, pronosticaron con precisión en qué pacientes fracasaría la extubación debido a insuficiencia cardíaca subyacente. El PNB fue más eficaz que el NT-proPNB.

Diagnóstico de disfunción cardíaca por múltiples marcadores
El empleo de múltiples biomarcadores tiene la ventaja teórica de mejorar tanto la sensibilidad como la especificidad en el diagnóstico de diferentes trastornos cardíacos, lo que es importante en la UCI, donde hay tantos factores de confusión. La combinación de cTnT, ECG y albúmina modificada por la isquemia identificó la isquemia en el 95% de los pacientes que consultaron por precordialgia. Sin embargo, otros estudios no avalan el beneficio de los multimarcadores sobre uno solo en el servicio de urgencias o en la UCI.

Posibles futuros biomarcadores cardíacos

Los micro ARN(llamados también miR o miARN) son ácidos ribonucleicos (ARN) de aproximadamente 20-25 nucleótidos de largo que no codifican, que regulan negativamente o inhiben la expresión de los genes. Intervienen en casi todos los procesos biológicos. Se pueden detectar muchos tipos diferentes de miARN en la sangre. Se identificaron cuatro grupos que regulan el sistema cardiovascular.

Puesto que la semivida del miARN circulante se cuenta en horas y su degradación no parece alterarse por la disfunción orgánica, son prometedores como marcadores muy específicos y precisos de disfunción cardíaca en el paciente grave.

Conclusiones

Los biomarcadores cardíacos son cada vez más precisos y tienen un lugar importante en la práctica médica cotidiana. Las ventajas que proporcionan en la sala de cardiología o en el servicio de urgencias no siempre se comparten en la UCI, donde los factores de confusión con frecuencia exigen una interpretación cautelosa y una cuidadosa consideración de las decisiones terapéuticas ulteriores. Sin embargo, conocer las ventajas y desventajas a partir de la base de datos clínicos y de investigación disponible debe hacer apreciar su inmenso valor.

♦ Resumen y comentario objetivo Dr. Ricardo Ferreira

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Lunes 21 / mayo / 2012

Amiloidosis cardiaca

Filed under: Artículo de la semana — santiagodecuba — mayo 21st, 2012 — 14:56

La amiloidosis sistémica es una enfermedad multisistémica relativamente rara causada por la deposición en varios tejidos y órganos de una proteína mal plegada.

Dres. Wechalekar Sanjay M. Banypersad, James C. Moon, Carol Whelan, Philip N. Hawkins and Ashutosh D.
. J Am Heart Assoc. 2012;1:e000364 doi:
 
Se puede presentar en cualquier especialidad, y a menudo su diagnóstico se hace con retraso. La afectación cardíaca es una de las causas principales de morbilidad y mortalidad, especialmente en la amiloidosis primaria de cadena liviana (AL) y en los tipos salvaje y transtiretina (TTR) hereditaria. También el corazón participa en ocasiones de la amiloidosis sérica adquirida tipo A  y otros tipos hereditarios raros. El fenotipo clínico varía considerablemente entre los diferentes tipos de amiloidosis, e incluso la presentación cardíaca tiene un gran espectro. La incidencia de amiloidosis es incierta, pero se cree que la mayor frecuencia diagnóstica es la de la amiloidosis primaria, con una incidencia anual de 6-10 casos por millón de habitantes en el Reino Unido y Estados Unidos.
La amiloidosis ocasionada por el depósito de proteína TTR (ATTR) puede tener depósitos de amiloide TTR tipo salvaje, la cual se acumula predominantemente en el corazón y es muy común hallarla en la autopsia de los ancianos. Aunque el síndrome clínico asociado conocido como amiloidosis sistémica senil rara vez se diagnostica en vida, cada vez hay más evidencia de que este trastorno  es subdiagnosticado y que con el aumento de la longevidad y el mejoramiento de los métodos de diagnóstico puede ser identificado como un problema de salud pública importante.
Esta revisión se centra en los avances recientes en los siguientes campos: nuevos enfoques del diagnóstico y vigilancia usando imágenes (ecocardiografía, resonancia magnética cardiovascular), biomarcadores (péptido natriurético cerebral [PNC], troponina de alta sensibilidad), nuevas técnicas de tipificación histológica y tratamientos actuales y futuros, incluidos los dirigidos directamente a los depósitos de amiloide.
Fisiopatología
La amiloidosis está causada por el depósito extracelular de proteína autóloga en una conformación fibrilar en hoja plegada β insoluble anormal, es decir, como fibrillas de amiloide. Se conocen más de 30 proteínas capaces de formar fibrillas amiloides en vivo, las cuales causan la enfermedad al dañar en forma progresiva las estructuras y la función de los tejidos afectados. Los depósitos de amiloide también contienen componentes no fibrilares de menor importancia, incluyendo el componente amiloide P sérico (APS), la apolipoproteína E, los componentes del tejido conectivo (glucosaminoglicanos, colágeno) y los componentes de las membranas basales (fibronectina, laminina). Los depósitos de amiloide pueden ser masivos, pudiendo llegar a reemplazar sustancialmente los tejidos cardíaco o de otro tipo. Las fibrillas amiloides se tiñen con Rojo Congo, dando la birrefringencia verde manzana patognomónica bajo la microscopía de luz de polarización cruzada, que sigue siendo el estándar de oro para la identificación de los depósitos de amiloide.
Características clínicas
La amiloidosis cardíaca, independientemente del tipo, se presenta como una miocardiopatía restrictiva caracterizada por la disfunción progresiva biventricular diastólica y sistólica y, posteriormente, arritmia. Los signos “de alarma ” más importantes de la amiloidosis sistémica serían el síndrome nefrótico, la neuropatía autonómica (hipotensión postural, diarrea), infiltraciones de los tejidos blandos (macroglosia, síndrome del túnel carpiano, enfermedad respiratoria), hemorragias (cutánea, periorbitaria, gastrointestinal), desnutrición/predisposición genética y caquexia (historia familiar, origen étnico). Las primeras manifestaciones pueden ser cardíacas, con intolerancia al ejercicio e insuficiencia cardíaca progresiva. La presentación cardíaca puede ir acompañada de manifestaciones de otros órganos, en particular en la amiloidosis AL (síndrome nefrótico, neuropatía autonómica, afectación pulmonar o bronquial).
El edema pulmonar no es común al principio del proceso, pero se suele observar derrame pleural pericárdico y arritmias auriculares. El síncope es común y un signo de mal un pronóstico. Por lo general, es de esfuerzo o posprandial como parte de la miocardiopatía, sensible a la depleción de volumen intravascular provocada por los diuréticos de asa, en combinación con la neuropatía autonómica, o por compromiso del tejido de conducción (nódulos auriculoventricular o sinoauricular) o, arritmias ventriculares. Estas últimas rara vez causan síncope recurrente.
La desproporcionada acumulación de amiloide septal imita a la miocardiopatía hipertrófica con obstrucción dinámica del tracto de salida del ventrículo izquierdo (VI), la cual es rara pero bien documentada. Los depósitos de amiloide dentro de la vasculatura miocárdica pueden provocar isquemia miocárdica mientras que los trombos auriculares son comunes, especialmente en la amiloidosis AL, los que a veces aparecen antes de que ocurra la fibrilación auricular. Los trombos intracardíacos pueden embolizar ocasionando ataques isquémicos transitorios o accidentes cerebrovasculares, y pueden ser uno de los primeros cuadros de presentación. Por lo tanto, en la situación clínica adecuada es importante la anticoagulación, pero es preciso hacer una cuidadosa evaluación en los pacientes con amiloidosis sistémica extensa, ya que pueden tener un elevado riesgo de hemorragia debido a la deficiencia del factor X o en algunos casos, con compromiso gastrointestinal.
Amiloidosis AL
La amiloidosis AL está causada por la deposición de fibrillas compuestas por cadenas monoclonales ligeras de inmunoglobulina y se asocia con otras discrasias de células plasmáticas clonales o células B. El espectro y el patrón de afectación de los órganos es muy amplio, pero en la mitad de los casos hay participación cardiaca siendo a veces la amiloidosis cardíaca la única manifestación, la que puede ser rápidamente progresiva. Son comunes los complejos QRS de bajo voltaje, sobre todo en las derivaciones de las extremidades. El engrosamiento de la pared del VI suele ser leve a moderado. Rara vez es >18 mm, incluso en la enfermedad avanzada. La deposición cardíaca de amiloide AL se acompaña de una marcada elevación de los biomarcadores PNC y troponina cardíaca, incluso en una fase temprana. La participación del corazón es la causa más frecuente de muerte en la amiloidosis AL y es un determinante importante del pronóstico; sin compromiso cardíaco, los pacientes con amiloidosis AL tienen una supervivencia media de alrededor de 4 años, pero el pronóstico de los pacientes con elevación marcada del PNC y troponina cardíaca (enfermedad en estadio III de Mayo) es del orden de los 8 meses.
Amiloidosis hereditaria
Varias mutaciones en los genes, como la TTR, el fibrinógeno y las apolipoproteínas A1 y A2, pueden ser las responsables de la amiloidosis hereditaria, pero en gran medida la causa más común de la amiloidosis variante ATTR es la mutación del gen de TTR que causa la neuropatía y, a menudo la afección cardíaca.
El gen TTR se sintetiza en el hígado habiéndose descrito varios puntos de mutación, pero la más común es la mutación Val122Ile. En un gran estudio de autopsias que incluyó individuos con amiloidosis cardíaca, el Alelo Val122Ile TTR estuvo presente en el 3,9% de todos los afroamericanos y el 23% de los afroamericanos con amiloidosis cardíaca. La penetrancia de la mutación no es bien conocida y se asocia con una miocardiopatía de inicio tardío que es indistinguible de la amiloidosis cardíaca senil. Aunque la prevalencia de la enfermedad causada por esta mutación se desconoce, es casi seguro que no es diagnosticada debido a que el engrosamiento de la pared suele ser atribuido incorrectamente a la cardiopatía hipertensiva. La neuropatía no es en general una característica de la ATTR Val122Ile.
Más de 100 variantes genéticas de TTR se asocian con la amiloidosis. La mayoría se presenta como un síndrome clínico de neuropatía periférica y autonómica progresiva. A diferencia de la ATTR de tipo salvaje o la variante Val122Ile, otra variante ATTR incluye depósitos de amiloide vítreos o, en raras ocasiones, depósitos en otros órganos. La afectación cardíaca varía con las mutaciones ATTR y puede ser la presentación o de hecho, la única manifestación clínica. Por ejemplo, la afectación cardíaca es poco frecuente en la variante ATTR asociada a Val30Met (una variante común en Portugal o Suecia), pero es universal y se desarrolla casi al principio en los individuos con la variante ATTR por mutación Thr60Ala (una mutación común en Irlanda). Las mutaciones en el gen de la apolipoproteína A1 pueden ser responsables de la participación sistémica de la amiloidosis, provocando con frecuencia insuficiencia renal y hepática—aunque el compromiso cardíaco es bien reconocido.
Amiloidosis sistémica senil (ATTR de tipo salvaje)
Los depósitos de amiloide ATTR de tipo salvaje se encuentran en la autopsia de aproximadamente el 25% de la población >80 años, pero aún no está establecida su importancia clínica. La prevalencia de los depósitos de TTR de tipo salvaje que llevan al síndrome clínico de amiloidosis ATTR cardíaca de tipo salvaje queda por determinar, pero es evidente que el síndrome es más raro y diferente. La ATTR de tipo salvaje es una enfermedad predominantemente cardíaca, y la única manifestación extracardíaca es el antecedente de síndrome del túnel carpiano, que a menudo precede a la insuficiencia cardíaca en 3 a 5 años. La participación extracardíaca es muy inusual.
Tanto la ATTR de tipo salvaje como la ATTR Val122Ile son enfermedades que aparecen a partir de los 60 años y a menudo, los pacientes reciben el diagnóstico equivocado de cardiopatía hipertensiva. La ATTR de tipo salvaje tiene una gran predominancia masculina y la historia natural sigue siendo poco conocida, pero los estudios indican una supervivencia media de unos 7 años desde la presentación. Es probable que la verdadera incidencia de la ATTR de tipo salvaje sea subestimada y la reciente incorporación de la resonancia magnética cardíaca (RMC) haya mejorado considerablemente la detección de la amiloidosis cardiaca en vida, lo que sugiere que la ATTR de tipo salvaje es más común de lo que se pensaba: representa el 0,5% de todos los pacientes del Reino Unido con amiloidosis atendidos en el centro asistencial hasta 2001, pero que ahora corresponde al 7% de los 1100 casos de amiloidosis atendidos desde fines de 2009 (datos no publicados). No parece haber una asociación entre la ATTR de tipo salvaje y la historia de infartos de miocardio, polimorfismo G/G (Val/Val) en el exón 24 de la alfa-2 macroglobulina (alfa2M), y el haplotipo H2 del gen tau; la asociación de tau con la enfermedad de Alzheimer plantea preguntas interesantes ya que ambas son enfermedades del envejecimiento asociadas a la amiloide. Aunque las manifestaciones ecocardiográficas de la ATTR cardiaca pueden ser indistinguible de la amiloidosis AL avanzada, los pacientes portadores de la primera tienen menos síntomas y mejor supervivencia.
Otros tipos de amiloidosis cardíaca
Los depósitos de amiloide localizados en la aurícula y derivados del péptido natriurético auricular se han asociado con fibrilación auricular, en particular, durante el posoperatorio, tornándose omnipresente con la edad y en la autopsia del 80% de las personas >70 años. La causalidad y la importancia de los depósitos de amiloide derivados del péptido natriurético auricular siguen siendo desconocidas. La amiloide del hasta ahora desconocido tipo fibrilar es común en las válvulas cardíacas explantadas. La amiloidosis AA sistémica que complica a las enfermedades inflamatorias crónicas, en las cuales las fibrillas amiloides derivan de la proteína amiloide A sérica de reactante de fase aguda involucra al corazón en el 2% de los casos con amiloidosis AA sistémica. En general, la incidencia de la amiloidosis AA está disminuyendo, lo que posiblemente refleja el mejoramiento de los tratamientos de los trastornos reumatológicos con agentes biológicos.
Diagnóstico y Evaluación de la amiloidosis cardíaca

Electrocardiografía
Hasta el 50% de los pacientes con enfermedad cardiaca presentan bajos voltajes del QRS (en todas las derivaciones de las extremidades es < 5mm de altura) con mala progresión de la onda R en las derivaciones precordiales (patrón seudoinfarto). La combinación de un ECG con bajo voltaje y engrosamiento concéntrico de la pared ventricular es muy sospechoso de amiloidosis cardíaca; sin embargo, los criterios de voltaje pueden ser aplicados a la hipertrofia del VI. Otros hallazgos incluyen el bloqueo auriculoventricular de primer grado (21%); EL retraso intraventricular de la conducción específico (16%), EL bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado (3%); LA fibrilación/aleteo auricular (20%), y LA taquicardia ventrícular (5%): También pueden ocurrir bloqueos de rama izquierda y derecha.
Los patrones de ECG pueden proporcionar pistas para diferenciar entre la amiloidosis AL y TTR: el bloque de rama izquierda se ve en el 40% de los pacientes con amiloidosis de tipo salvaje, pero es raro en la AL (4%) mientras que los bajos voltajes típicos del QRS se ven en la ATTR de tipo salvaje (40% versus 60% en la amiloidosis AL). Recientemente se han realizado algunos estudios sobre la correlación del ECG con los biomarcadores cardíacos, la toxicidad del tratamiento y la mortalidad. Los cambios progresivos del ECG pueden ser útiles para evaluar la progresión silente del daño cardíaco. Los cambios en las anomalías electrocardiográficas después del tratamiento de la amiloidosis AL siguen siendo poco estudiados—pero a menudo se puede observar una pequeña mejoría. El ECG Holter identifica las arritmias asintomática en más del 75% de los pacientes con amiloidosis cardíaca AL (principalmente las taquiarritmias supraventriculares y algunas taquicardias ventriculares no sostenidas).
Ecocardiografía
A todos los pacientes con sospecha de amiloidosis se les debe efectuar una ecocardiografía. Los hallazgos son característicos en la enfermedad avanzada pero son más difíciles de obtener cuando la misma comienza, como así cuando el pronóstico y el diagnóstico son relevantes. Los hallazgos típicos incluyen el engrosamiento del ventrículo con la participación concéntrica del ventrículo derecho, mala función biventricular en su eje longitudinal, con una fracción de eyección normal/casi rnormal y engrosamiento valvular (en particular en la ATTR de tipo salvaje). La disfunción diastólica es una de las primeras anormalidades ecocardiográficas y puede ocurrir antes de la aparición de los síntomas cardíacos. Al igual que con todas las investigaciones, la ecocardiografía debe ser interpretada dentro del contexto clínico; aunque el aspecto miocárdico moteado o granular es característico de la amiloide, dicho hallazgo es inexacto ya que depende de la configuración de la máquina. La dilatación biauricular, en presencia de engrosamiento biventricular, valvular o septal interauricular, es una pista útil para el diagnóstico.
Las técnicas ecocardiográficas más avanzadas están comenzando a revelar más sobre la patología subyacente y las anomalías funcionales, tales como el movimiento de torsión y distorsión cardiaca, que puede estar aumentado por mecanismos de compensación antes de llegar más tarde al deterioro durante el curso de la enfermedad. Las imágenes de la tensión y velocidad de deformación que derivan de la ecografía speckle tracking pueden ayudar a diferenciar la amiloidosis cardiaca de la miocardiopatía hipertrófica. En general, la restricción del movimiento es mucho mayor en la zona basal que en la apical. La media de la presión basal del VI es un predictor independiente tanto de las muertes cardíacas como de las muertes en general. La ecocardiogrfía con contraste utilizando contraste de burbujas transpulmonar puede mostrar la disfunción de la amiloidosis AL. Aunque en un tercio de los casos de amiloidosis AL la ecografía transesofágica puede ayudar a detectar un trombo en la orejuela auricular, esta ventaja todavía no tiene aplicación clínica por falta de más investigación.

Biomarcadores cardíacos

Las mediciones del PNC, su fragmento más estable, el N-terminal (NT-proBNP) y las troponinas cardíacas, son extremadamente informativas en la amiloidosis AL, el único tipo de amiloidosis en el que se ha estudiado en forma sistemática. Su valor en la amiloidosis TTR aún no se ha determinado. El PNC/NT-proPNC se elimina por los riñones (el PNC también lo hace en parte por el hígado), lo que motiva errores en la evaluación de los pacientes con afectación renal. El nivel elevado del NT-proPNC en la amiloidosis sistémica es un marcador sensible de afectación cardiaca; un punto de corte >152 pmol/l se asocia con mayor tasa de mortalidad (72% vs. 7,6% por año). Un NT-proPNC anormal es un factor predictivo de manifestaciones clínicas de un compromiso cardiaco significativo  en el futuro. En general, el PNC/NT-proPNC refleja las presiones de llenado elevadas, pero los depósitos de amiloide pueden tener un efecto de gránulos de PNC locales que se hallan en mayores cantidades en los miocitos adyacentes a los depósitos de amiloide.
La elevación de los marcadores de troponina es de mal pronóstico, pero el mecanismo sigue siendo poco conocido. La troponina de alta sensibilidad es anormal en más del 90% de los pacientes cardiacos, y la combinación de PNC/NT-proPNC más las mediciones de la troponina se utilizan para estadificar y estratificar el riesgo de los pacientes con diagnóstico de amiloidosis AL. Se destaca que la concentración de PNC/NT-proPNC en la amiloidosis AL puede caer ostensiblemente unas semanas después del tratamiento que reduce sobre todo la producción de cadenas livianas amiloidogénicas. La base de este acelerado fenómeno, que no se refleja en los cambios ecocardiográficos o de la RMC, todavía se desconoce, pero un descenso importante se asocia con mejores resultados. Un aumento precoz transitorio de PNC/NT-proPNC puede  ocurrir después del tratamiento con los inmunomoduladores talidomida y lenalidomida, utilizados con frecuencia para el manejo de la amiloidosis, pero las causas y el significado son poco claros.
Resonancia magnética cardiaca

La RMC (o cardiorresonancia) proporciona información morfológica y funcional de la amiloidosis cardíaca en una forma similar a la ecocardiografía, aunque esta última es superior para evaluar y cuantificar las anormalidades diastólicas. Una ventaja de la RMC es la caracterización del tejido miocárdico. El miocardio amiloidótico revela sutiles anormalidades precontraste (T1, T2), pero los agentes de contraste extravascular basados en el gadolinio quelado suministran información clave. El aspecto del realce global y subendocárdico tardío es muy característico del amiloide cardíaco y se correlaciona con el pronóstico.
La RMC es especialmente útil en los pacientes con otras causas de engrosamiento/hipertrofia del VI porque puede diferenciar la amilodosis de la hipertensión, lo que no es posible hacer con la ecocardiografía común. Sin embargo, hay dificultades en presencia de arritmias, en particular la fibrilación auricular y los latidos ectópicos, la degradación de la calidad de la imagen durante la RMC; a medida que se va adquiriendo  experiencia con la RMC en la práctica clínica se comprueba que el patrón de realce tardío del gadolinio puede ser atípico y en parches, especialmente al principio de la enfermedad. La imagen de realce tardío del gadolinio en la amiloidosis es particularmente problemática porque el infiltrado amilidótico dentro del intersticio reduce las diferencias de la señal de contraste entre la sangre y el miocardio de manera que los dos componentes pueden anularse mutuamente y aun más, invertirse mientras que los derrames pueden causar importantes artificios, aunque ambos pueden ser un signo importante de enfermedad subyacente. En la actualidad, la técnica de equilibrio del contraste de la RMC ha demostrado un volumen miocárdico extracelular mucho mayor en el amiloide cardíaco que en cualquier otra enfermedad. Se ha estimado que la medición precisa del intersticio expandido en la amiloidosis será útil para la cuantificación seriada de la carga del amiloide cardíaco.
Imágenes con radionúclidos
La gammagrafía con el componente amiloide P sérico permite que los depósitos viscerales, Incluidos los del hígado, los riñones, el bazo, las glándulas suprarrenales y los huesos sean fotografiados en forma seriada específica y cuantitativa, pero no es una imagen adecuada del moviendo cardíaco. En los últimos 30 años numerosos reportes de casos han mostrado que el uso de varios radionúclidos rastreadores de difosfonato óseo de uso común sirven para localizar el amiloide cardiaco.
Últimamente este enfoque ha sido investigado en forma sistemática y se desprende que el 99mTc-DPD, un trazador particular que ha sido poco utilizado en los últimos tiempos para la gammagrafía ósea, localiza los depósitos de amiloide cardíaca con gran sensibilidad, especialmente en los pacientes con el tipo ATTR. De hecho, los depósitos ATTR cardiacos asintomáticos pueden ser identificados a través de la gammagrafía con 99mTc-DPD en una etapa temprana, cuando todavía la ecocardiografía, los biomarcadores cardíacos séricos, y tal vez incluso la RMC son normales. Por el contrario, la captación de Tc-DPD ocurre en aproximadamente un tercio de los pacientes con amiloidosis cardíaca, y la 99mTc DPD-SPECT-TAC puede ayudar a distinguir los dos tipos. La sensibilidad de la gammagrafía con DPD para la detección de la amiloidosis cardíaca del tipo TTR podría tener un potencial considerable para el diagnóstico y el cribado.
Biopsia endomiocárdica
La biopsia endomiocárdica ha-sido considerada el estándar de oro para demostrar los depósitos de amiloide en el corazón. Aunque el compromiso cardíaco puede deducirse razonablemente en los pacientes con amiloidosis sistémica comprobada por las características clínicas, el ECG, el ecocardiograma, y los biomarcadores, etc, cuando se sospecha amiloidosis cardíaca aislada o de tipo fibrilar o cuando no puede identificar de otras maneras se hace necesaria la biopsia endomiocárdica. En la práctica, la indicación más común de la biopsia endomiocárdica es diferencias entre la amiloidosis AL y la ATTR en los pacientes de mayor edad, de los cuales casi un 5% tiene gammapatía monoclonal no determinada.
También está indicada en los pacientes con un VI engrosado confirmado por ecocardiografía después de haber excluido la hipertensión, las valvulopatías y una historia familiar de miocardiopatía hipertrófica, en particular si el paciente es joven. Las complicaciones como la perforación siguen siendo un riesgo pequeño pero real y puede no ser bien tolerada en la miocardiopatía restrictiva. La presencia de depósitos de amiloide debe ser confirmada por tinción con Rojo Congo mientras que la inmunohistoquímica puede resultar útil para identificar el tipo fibrilar en alrededor del 60-70% de los casos. Una alternativa para cuando se producen fallas ocasionales con la tinción con rojo Congo, que no brinda un resultado definitivo, es la microscopia electrónica, que permite confirmar o refutar la presencia de fibrillas de amiloide Al siendo muy importante cuando no se ha hecho la inmunohistoquímica.
Tratamiento
En general, la amiloidosis cardíaca tiene un mal pronóstico, pero el mismo difiere de acuerdo al tipo de  amiloide y la disponibilidad y respuesta a la terapia. El tratamiento puede ser clasificado como sigue: tratamiento de sostén (es decir, tratamiento de la insuficiencia cardíaca modificado incluyendo dispositivos terapéuticos); terapias para suprimir la producción del precursor de la proteína amiloide fibrilar respectivo (por ej., quimioterapia de la amiloidosis AL), y las nuevas estrategias para inhibir la formación de amiloide fibrilar o dirigida directamente a los depósitos de amiloide o la estabilización de la proteína precursora (especialmente en la ATTR con fármacos tales como tafamidis o diflunisal). El trasplante cardíaco, aunque rara vez es posible, puede ser muy exitoso en pacientes seleccionados.
Tratamiento de sostén
El tratamiento estándar de la insuficiencia cardíaca puede tener un beneficio limitado o incluso perjudicial en la amiloidosis cardiaca. Hay escasa evidencia para el uso (o no) de la enzima convertidora de angiotensina, los bloqueantes de los receptores de angiotensina o los bloqueantes ß. Estos pueden ser mal tolerados y pueden empeorar la hipotensión postural o la función renal. La miocardiopatía restrictiva provoca un gasto cardíaco dependiente del ritmo cardíaco en algunos casos y estos pacientes pueden encontrar dificultad para tolerar los bloqueantes ß. La digital y los bloqueantes de los canales de calcio pueden concentrarse selectivamente en el tejido amiloide y están relativamente contraindicadas cuando hay riesgo aumentado de toxicidad; especialmente estos últimos, que pueden llevar a un rápido empeoramiento. Es necesario un control cuidadoso para evitar interacciones farmacológicas importantes, como cuando se utilizan los bloqueantes ß junto con  la talidomida en la quimioterapia de la amiloidosis AL, causando brradicardia.
El mantenimiento de una presión de llenado adecuada  es de vital importancia debido a la fisiología restrictiva, el equilibrio del edema periférico y la insuficiencia renal, con la restricción de sal/agua y el uso criterioso de los diuréticos. La educación y la participación del paciente, idealmente con el respaldo de especialistas en insuficiencia cardiaca, son fundamentales para un manejo exitoso. Contrariamente al manejo de la insuficiencia cardíaca estándar, el mantenimiento de una presión arterial adecuada con un α-agonista como la midodrina puede permitir mayor dosis de diuréticos de asa, especialmente en los pacientes con neuropatía autonómica.
Dispositivos terapéuticos
Los marcapasos o desfibriladores automáticos implantables no pueden prevenir la muerte súbita, porque se piensa que ésta se debe a una disociación electromecánica. Ante la ausencia de pruebas, las indicaciones de estimulación permanecen dentro de las normas vigentes. Es posible encontrar umbrales de desfibrilador elevados pero sus beneficios todavía no se conocen totalmente. El marcapasos biventricular no tiene un papel importante pero puede ser una opción ideal de estimulación para evitar la descompensación del ventrículo rígido resultante del asincronismo inducido por el marcapasos del ventrículo derecho.
Tratamiento específico de la amiloidosis

Reducción de la producción del precursor de la proteína amiloide fibrilar
El tratamiento de la amiloidosis se basa actualmente en la reducción del precursor de la proteína del amiloide fibrilar respectiva. En la amiloidosis AL, la terapia se dirige hacia cualquiera de las células plasmáticas clonales, con quimioterapia de combinación cíclica o terapia con dosis elevadas de trasplante autólogo de células madre. La mayoría de los regímenes de quimioterapia para la amiloidosis AL comprenden dexametasona combinada con un agente alquilante (melfalán oral u otros).
El agregado de talidomida, por ejemplo, en los regímenes de ciclofosfamida, talidomida y dexametasona adaptados al riesgo usados en el Reino Unido mejoran las tasas de respuesta pero es probable que sea  a costa de una mayor toxicidad. La dexametasona, a pesar de ser un agente muy útil para todos los pacientes con amiloidosis AL, incluyendo aquellos con afectación cardiaca, tiene que ser utilizada con mucha precaución en los pacientes con amiloidosis cardíaca, debido a un alto riesgo de sobrecarga de líquidos en ausencia de un tratamiento adecuado y por los rápidos cambios en la terapia con diuréticos. Es muy importante que haya una estrecha coordinación entre los equipos de hematología y cardiología tratantes para conducir con éxito el paciente a través del tratamiento. Los cursos de melfalán seguidos por el trasplante autólogo de células madre generalmente están contraindicados en los pacientes con amiloidosis cardíaca avanzada. A pesar de que se ha argumentado que el trasplante autólogo de células madre es la mejor opción para el tratamiento de los pacientes adecuados, su papel en la era de la nuevos agentes es incierto.
Las opciones terapéuticas más recientes incluyen el bortezomib (un inhibidor del proteosoma) y los nuevos fármacos inmunomoduladores lenalidomida y pomalidomida. Las combinaciones de bortezomib son eficientes sobre todo en la amiloidosis con altas tasas de respuesta clonal casi completas, la que parece traducirse en la respuesta cardíaca precoz. Se hallan en ejecución estudios en fase II de la respuesta cardiaca (combinación de bortezomib con doxorrubicina y ciclofosfamida) y fase III (bortezomib, melfalán y dexametasona en comparación con melfalán y dexametasona como tratamiento de primera línea).
La amiloidosis AA es el único tipo de amiloidosis en el que la producción de la proteína precursora de fibrillas puede ser eficazmente suprimida por las terapias actualmente disponibles. Las terapias antinflamatorias, como los agentes anti factor de necrosis tumoral en la artritis reumatoidea pueden suprimir sustancialmente la producción de proteínas de la amiloide A sérica, pero hay muy poca experiencia en cuanto a la afectación cardíaca, lo cual es muy rara en este tipo particular de amiloidosis.
La TTR se produce casi totalmente en el hígado, y la amiloidosis TTR últimamente se ha convertido en un objetivo para el desarrollo de nuevos fármacos destinados a reducir su producción mediante el silenciamiento del ARN y las terapias con oligonucleótidos antisentido. Uno de ellos, el ALN-TTR01, ya está en la fase I de ensayos clínicos. El trasplante hepático ha sido utilizado como tratamiento para la variante ATTR durante 20 años con el fin de remover genéticamente la variante TTR del plasma. Aunque éste es un enfoque exitoso en la ATTR Val30Met, los resultados no han sido buenos en los pacientes con otras variantes de ATTR, las cuales con frecuencia afectan el corazón. El procedimiento suele provocar amiloidosis cardíaca progresiva por acumulación de TTR de tipo salvaje sobre la variante de amiloide TTR ya existente. Por lo tanto, el papel del trasplante hepático en la amiloidosis TTR hereditaria asociada a Val30Met sigue siendo incierto.
Inhibición de la formación de amiloide
La formación de fibras de amiloide comprende la transformación masiva de la conformación de la proteína precursora respectiva en una forma completamente diferente con predominio de estructuras de hojas ß. Últimamente, en la amiloidosis TTR se ha explorado la hipótesis de que esta conversión podría ser inhibida por la estabilización de la proteína precursora fibrilar a través de su unión específica a un fármaco. El paso clave en la formación de fibrillas de amiloide TTR es la disociación del tetrámero TTR normal en especies monoméricas que pueden autoagregarse y volver a plegarse en forma anómala. En los estudios in vitro se ha comprobado que el diflunisal, un antiinflamatorio no esteroide poco usado en la actualidad, se une a la TTR plasmática y de ese modo aumenta la estabilidad de la estructura soluble normal de la proteína. Ya están en marcha estudios de diflunisal para el tratamiento de la ATTR.
El tafamidis es un compuesto nuevo sin propiedades analgésicas antiinflamatorias que posee un mecanismo de acción similar y ha sido aprobado para el tratamiento de la ATTR neuropática pero su papel en la amiloidosis cardíaca sigue sin definirse. También se están desarrollando “superestabilizadores” de mayor afinidad. El eprodisato es una molécula sulfonatada cargada negativamente con similitudes con el sulfato de heparina propuesto como tratamiento de la amiloidosis AA. Se cree que el epordisato inhibe las interacciones proamiloidogénicas de los glucosaminoglucanos con la amiloide A sérica durante la formación de fibrillas en la amiloidosis AA. Un estudio en fase III mostró beneficios en la progresión de la amiloidosis AA asociada a disfunción renal.
Los depósitos de amiloide son muy estables pero evidentemente el cuerpo tiene una capacidad limitada para removerlos. Luego del tratamiento que previene la producción de nuevo amiloide, por ejemplo, la quimioterapia exitosa de los depósitos de amiloide de tipo AL son gradualmente movilizados en la mayoría de los pacientes, aunque en diferentes velocidades según el órgano afectado y en diferentes individuos. Lamentablemente, dicen los autores, la depuración de amiloide es especialmente lenta en el corazón y es raro hallar evidencia ecocardiográfica de la mejoría, aun después de varios años. El concepto de inmunoterapia pasiva para mejorar la depuración de amiloide ha sido exitosa en los modelos experimentales; varios fármacos están ahora en desarrollo. El desafío de desarrollar anticuerpos monoclonales terapéuticos que reaccionen con todos los tipos de amiloide ha sido dirigido contra el componente P amiloide porque es el constituyente universal de todos los depósitos de amiloide y un inmunogen excelente.
El tratamiento con anticuerpos anti-PAS es de aplicación clínica porque la PAS humana circulante puede ser disminuida en los pacientes mediante el compuesto bisdprolina CPHPC, permitiendo de este modo inyectar anticuerpos anti-PAS para alcanzar una PAS residual en los depósitos de amiloide. La inigualable capacidad de esta nueva terapia combinada para eliminar los depósitos de amiloide en el ratón es alentadora y aplicable a todas las formas de amiloidosis sistémica y local en los seres humanos.
Trasplante cardíaco en la amiloidosis
El trasplante cardiaco ha representado un pequeño papel poco útil, debido a la naturaleza multisistémica de la amiloidosis, la edad avanzada, las complicaciones terapéuticas y la rápida progresión de la enfermedad. Por otra parte, los pacientes con amiloidosis AL deben ser considerados lo suficientemente fuertes como para ser sometidos a esta última quimioterapia, con el fin de controlar el trastorno de la médula ósea subyacente. Como resultado, solo unos pocos trasplantes cardíacos han sido realizados en pacientes con amiloidosis cardíaca. Sin embargo, en pacientes con amiloidosis AL el resultado a largo plazo puede ser bueno. El trasplante cardíaco seguido del trasplante autólogo de células madre en sangre periférica se asoció con mejor supervivencia en pacientes seleccionados (resultados de estudios en Reino Unido, Francia, Alemania y Estados Unidos).
Un paciente seleccionado con amiloidosis AL es probable que sea joven (<60 años) para tener una amiloidosis cardíaca aislada en estadio III de Mayo, síntomas NYHA III o IV después de los diuréticos adecuados, buena función renal/hepática, sin neuropatía autonómica significativa, y bajo nivel de plasmocitosis en la médula ósea; y ser elegible para autotrasplante de células madre después del trasplante de corazón. Incluso en estos pacientes, probablemente los resultados sean inferiores a otras indicaciones. Para la variante ATTR, en el trasplante combinado cardíaco y hepático se ha llevado a cabo en una docena de casos. Aunque a mayoría de los pacientes son ATTR de tipo salvaje son demasiado ancianos para el trasplante cardíaco, la ausencia de afección extracardíaca hace que los pacientes más jóvenes con ATTR de tipo salvaje sean candidatos excelentes. “Los 2 pacientes con ATTR de tipo salvaje que acudieron a nuestro centro antes de los 60 años, sobrevivieron 10 y 20 años respectivamente después del trasplante cardíaco.
Conclusión
La amiloidosis cardíaca sigue siendo difícil de diagnosticar y tratar. Los signos de alarma principales que aumentan la sospecha clínica son la característica multisistémica de la enfermedad y el engrosamiento concéntrico del VI en la ecocardiografía, en ausencia del aumento de voltaje en el ECG y el patrón de gadolinio característico que aparece en la RMC. La confirmación del tipo de amiloide es ahora posible por la combinación de la inmunohistoquímica con el análisis de ADN, y proteómico.
A diferencia de otras causas de insuficiencia cardíaca, el tratamiento de apoyo se centra principalmente en la terapia diurética. Si bien en gran medida la quimioterapia ha mejorado la evolución y las perspectivas en la amiloidosis AL, el pronóstico de los pacientes con afectación cardiaca avanzada sigue siendo muy malo. La amiloidosis cardíaca senil es probablemente muy poco diagnosticada, pero la gammagrafía y la RMC muestran un gran potencial para hacer frente a esta necesidad insatisfecha en la población envejecida. Una variedad de nuevas terapias específicas se hallan próximas a aparecer, con potencial para inhibir la nueva formación de amiloide y depurar los depósitos ya existentes.

♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti
http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=75702

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Lunes 30 / abril / 2012

¿Entienden los médicos las estadísticas de pesquisa del cáncer?

Filed under: Artículo de la semana — santiagodecuba — abril 30th, 2012 — 10:34

El objetivo de este trabajo fue investigar si los médicos de atención primaria saben qué estadísticas demuestran el beneficio de la pesquisa.

Dres. Wegwarth O., Schwartz L. M.,Woloshin S.
Ann Intern Med. 2012;156:340-349.
 
Introducción

El beneficio de las pruebas de pesquisa (screening) a menudo se comunica a los médicos en términos de tasas de supervivencia. Estos datos suelen mostrar una gran ventaja numérica para la pesquisa (por ejemplo, la supervivencia es del 90% en la enfermedad en etapas tempranas, pero sólo del 20% en etapas tardías). Sin embargo, a diferencia de la disminución de las tasas de mortalidad, la reducción de las tasas de supervivencia y el aumento de la detección precoz no demuestran que las pruebas de pesquisa para el cáncer salven vidas.

El problema fundamental de las estadísticas de supervivencia en el contexto de la pesquisa es que son sensibles a los sesgos de tiempo y de sobre- diagnóstico. Como resultado de estos sesgos, se pueden observar cambios en la supervivencia sin ningún cambio en la mortalidad. Por ejemplo, imaginemos un grupo de pacientes en quienes se diagnosticó cáncer debido a sus síntomas a los 67 años y todos mueren a los 70 años. Cada paciente sobrevive sólo 3 años, de modo que la supervivencia a 5 años para el grupo es del 0%.

Ahora imaginemos que el mismo grupo es sometido a pesquisa. Las pruebas de pesquisa, por definición, conducen al diagnóstico más temprano. Supongamos que con la pesquisa, el cáncer se diagnostica en todos los pacientes a los 60 años, pero sin embargo mueren a los 70 años. En este caso, cada paciente sobrevive 10 años, de modo que la supervivencia a 5 años para el grupo es del 100%. No obstante, a pesar de esta notable mejoría en la supervivencia (del 0% al 100%), nada cambió con respecto a cuántas personas mueren o cuándo lo hacen.

Lo mismo sucede con el sobrediagnóstico. La pesquisa puede detectar casos de cáncer que no progresarán, fenómeno conocido como sobrediagnóstico. Al no progresar estos casos, los pacientes sobrevivirán a los 5 años. Si tenemos 1000 personas no sometidas a pesquisa con cáncer progresivo, a los 5 años 400 estarán vivas y 600 muertas. Agregar los casos de cáncer sobrediagnosticados distorsionará las estadísticas de supervivencia a 5 años. Si se sobrediagnosticaran 2000 casos de cáncer, después de 5 años, 2400 personas de las 3000 diagnosticadas estarían vivas -una tasa de supervivencia del 80% a 5 años. Pero nuevamente, a pesar del notable aumento de la supervivencia (del 40% al 80%), nada cambió anda con respecto a cuántas personas mueren o cuándo lo hacen.

En contraste con las tasas de supervivencia y de detección temprana del cáncer, las tasas de mortalidad no se alteran por los sesgos de tiempo y de sobrediagnóstico. Esto es porque las estadísticas de mortalidad por cáncer dividen el número de muertes por el número de personas en la población del estudio. Las estadísticas de mortalidad tampoco se distorsionan según el momento del diagnóstico porque se cuentan todas las muertes producidas en la población del estudio durante un determinado período. Debido a esto, un comité del National Cancer Institute llegó a la conclusión que la disminución de la mortalidad en un estudio aleatorizado es la única estadística que demuestra fiablemente que una prueba de pesquisa puede salvar vidas.

Objetivo

Investigar si los médicos de atención primaria saben qué estadísticas demuestran el beneficio de la pesquisa.

Métodos

Los participantes se seleccionaron del Harris Interactive Physician Panel, representativo de la población general de médicos de los EE. UU. El propósito fue relevar una muestra al azar de médicos de atención primaria ya que las pruebas de pesquisa son parte importante de su práctica habitual. Se seleccionaron médicos de tres especialidades: medicina de familia, medicina interna y medicina general.

Se relevaron 297 médicos que ejercían medicina hospitalaria y ambulatoria en 2010 y 115 médicos que ejercían exclusivamente medicina ambulatoria en 2011, es decir un total de 412 profesionales. Se les informó sobre el efecto de dos pruebas de pesquisa hipotéticas creadas a partir de datos reales sobre cáncer de próstata. No se les informó sobre el origen de los datos, pero sí que las pruebas eran gratuitas y no invasivas y que con ellas se detectaron casos de cáncer para los cuales existe tratamiento. En la primera prueba el efecto fue mejoría de la supervivencia a 5 años y aumento de la detección temprana y en la segunda disminución de la mortalidad por cáncer y aumento de la incidencia.

Se probó asimismo el efecto de dos notas explicativas: una explicaba que la mortalidad en un estudio aleatorizado es el único modo fiable de juzgar el efecto de la pesquisa. La otra explicaba que el aumento de la incidencia puede representar sobrediagnostico.

El estudio se diseñó principalmente para evaluar si los médicos comprenden las estadísticas comunes de la pesquisa.
Resultados

Conocimiento sobre qué se considera evidencia apropiada
Los médicos de atención primaria demostraron conocimientos limitados acerca de qué evidencia puede demostrar que una prueba de pesquisa del cáncer salva vidas. Casi la mitad (47%) dijo incorrectamente que hallar más casos de cáncer en las poblaciones pesquisadas era prueba de esto. Muchos de ellos no supieron distinguir entre evidencia inapropiada para la pesquisa (mejoría de la supervivencia) y evidencia apropiada (descenso de la mortalidad).Son casi tantos los médicos (76%) que creyeron que los datos de supervivencia demuestran que la pesquisa salva vidas como los que creyeron que los datos sobre la mortalidad demuestran esto (81%),

Efecto de los datos de supervivencia y de mortalidad sobre las recomendaciones de los médicos y criterios sobre el beneficio

Los mismos conceptos equivocados se evidenciaron en este punto. El 80% opinó que la prueba de pesquisa avalada por evidencia inapropiada (aumento de la supervivencia a 5 años del 68 al 99%) “salva vidas”. Sólo el 60% opinó lo mismo acerca de la prueba avalada por evidencia apropiada (mortalidad por cáncer reducida de 2 a 1,6 en 1000 personas. P < 0,001)

Efecto de detectar más neoplasias en etapa temprana
Tras ver los datos de la prueba que mejoraba la supervivencia a 5 años, se mostró a los participantes cómo la prueba de pesquisa aumentaba la proporción de casos de cáncer detectados en etapa I (del 36% sin pesquisa al 54% con pesquisa). Esta información proporciona poco apoyo para una prueba de pesquisa porque aún una prueba perjudicial – que aumenta la mortalidad- podría aumentar la detección precoz del cáncer. Sin embargo, el 68% de los médicos dijo que con esta información sería más probable o mucho más probable que recomendaran la prueba.

Efecto de los datos sobre incidencia
Tras ver los datos de la prueba que reducía la mortalidad, se mostró a los participantes cómo la prueba de pesquisa aumentaba la incidencia de cáncer (de 27 a 46 por 1000 personas en 5 años). El 62% de los médicos afirmó que con este dato sería probable o mucho más probable que recomendaran la prueba. El 42% creyeron equivocadamente que “el descenso de la mortalidad es más impresionante dada la gran incidencia con la pesquisa” Más de la mitad (58%) no compartieron la información de que “por cada muerte que la pesquisa previno, alguna persona recibió el diagnóstico de cáncer y tratamiento innecesario”, que es la explicación más convincente del aumento de la incidencia.

Efecto de una nota explicativa
Tras ver la prueba que aumentaba la supervivencia, se entregó a los médicos una nota que explicaba que esta mayor supervivencia (o hallar más casos de cáncer en etapa I) con la pesquisa no demuestra que ésta salve vidas y que esto sólo se puede demostrar con un estudio aleatorizado que muestre menor mortalidad por cáncer. Aunque el 76% de los médicos dijo que la nota era útil, su efecto fue contradictorio; el 29% manifestó que con ella sería más probable que recomendaran la pesquisa y el 21% dijo que sería menos probable. Tras ver la prueba que disminuía la mortalidad por cáncer y aumentaba la incidencia, se les entregó una nota que destacaba la posibilidad de sobrediagnóstico (es decir, para prevenir una muerte por cáncer, otras 47 personas serían diagnosticadas innecesariamente). El 80% dijo que esta nota era útil y el 40% manifestó que era menos probable que recomendaran la prueba. Pero el 23% dijo que era más probable que la recomendaran.

Conclusiones y comentario

La mayoría de los médicos de atención primaria interpretaron equivocadamente la mayor supervivencia y el aumento de la detección con la pesquisa como evidencia de que ésta salva vidas. Pocos reconocieron correctamente que sólo la reducción de la mortalidad en un estudio aleatorizado es evidencia del beneficio de la pesquisa.

La confusión observada es comprensible. Es natural suponer que supervivencia es igual a menor mortalidad. Esto es lo que las palabras denotan en el lenguaje común y los que las estadísticas suponen en contextos distintos a la pesquisa.

Por ejemplo, en el estudio aleatorizado de un tratamiento, la supervivencia se basa sobre la población inicial del estudio: si el 10% de los pacientes mueren en un año, el 90% sobrevivió. Sin embargo, en el contexto de la pesquisa, el término “supervivencia” tiene otro significado porque el cálculo de la supervivencia tiene puntos de comienzo distintos para las personas pesquisadas y las no pesquisadas.

Los autores creen que muchos de los médicos interpretaron equivocadamente la supervivencia con la pesquisa como si fuera supervivencia en el contexto de un ensayo terapéutico.

La magnitud de las cifras de mortalidad y de supervivencia aumenta la confusión. Debido a que la mortalidad de la población es baja en el contexto de una pesquisa, aún una prueba de pesquisa eficaz puede producir sólo una disminución absoluta pequeña de las muertes por cáncer (1% o menos). Con excepción de los tipos de cáncer más agresivos, las cifras de supervivencia a 5 años son superiores a las de la mortalidad. Además, las tasas de supervivencia pueden aumentar notablemente con la detección precoz sola porque la pesquisa encuentra más casos de cáncer en etapas tempranas, donde la supervivencia es mucho mayor. No es sorprendente que grandes cambios en la supervivencia en este estudio (del 68% al 99%) parecieran mucho más impresionantes que los cambios númericamente menores en la mortalidad (2 a 1,6 en 1000 personas).
El entusiasmo por la pesquisa aumentó más aún por otras dos estadísticas: el porcentaje de enfermedad en etapa I detectada y la incidencia de cáncer. Sin embargo, esas estadísticas no proporcionan información alguna acerca de algún beneficio sobre la mortalidad.

La confusión acerca de las estadísticas es importante, porque puede influir en lo que los médicos informan a sus pacientes sobre la pesquisa o en lo que enseñan a sus alumnos.

La pesquisa del cáncer puede provocar perjuicios, tales como resultados falso-positivos, sobrediagnóstico y sobretratamiento.

Los datos de este estudio sugieren que muchos médicos se pueden confundir con las estadísticas de pesquisa del cáncer y esto es significativo porque la pesquisa es una parte cada vez más importante de la práctica médica.

Es necesario que los médicos tomen conciencia de que en el contexto de la pesquisa, las tasas de supervivencia y de detección precoz son mediciones sesgadas y que sólo la disminución de la mortalidad en un estudio aleatorizado es prueba del beneficio de la pesquisa.

♦ Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira
http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=75086

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Lunes 23 / abril / 2012

Magnitud, impacto de los distintos subtipos de cefalea

Filed under: Artículo de la semana — santiagodecuba — abril 23rd, 2012 — 14:26

Los datos de este estudio señalan la alta prevalencia y la magnitud de la discapacidad asociada con estos síndromes.

Dres. Merikangas K. R. Cui L., Kalaydjian A.
BMJ 2011;343
 
Introducción
Un conjunto considerable de investigaciones documenta la gran frecuencia de la migraña y los graves trastornos funcionales que ésta genera. Las tasas de migraña y de otros subtipos de cefalea son muy semejantes en todo el mundo. Las estimaciones generales de la prevalencia en un año son del 10% para la migraña y el 38% para la cefalea tensional en adultos. La migraña con aura es menos frecuente, con prevalencia de vida del 2,0-2,3%. Las cefaleas y la migraña intensas no sólo tienen un efecto considerable sobre la persona afectada, sino también un impacto económico importante debido a los gastos médicos y los costos para los empleadores.

A pesar del gran conjunto de estudios transversales sobre la frecuencia y las consecuencias de la migraña, no hay investigaciones prospectivas de muestras de población que proporcionen información sobre la incidencia, la estabilidad y la evolución de la migraña en adultos. En cambio hay varios estudios con seguimiento prolongado de los subtipos de cefalea en la infancia. En un seguimiento de 40 años de escolares suecos con cefalea, Bille halló que alrededor del 30% de los que sufrían cefalea en la infancia padecían cefalea crónica en la adultez, el 20% tenían episodios intermitentes y el 50% ya no sufría cefaleas.

El trabajo de Merikangas y col es el primer estudio prolongado de los subtipos de cefaleas definidos según la ICHD-2 (International Classification of Headache Disorders, second edition) en una muestra con múltiples entrevistas personales. El objetivo fue determinar la frecuencia, el impacto y la estabilidad de los diferentes subtipos de cefalea en un estudio prospectivo con 30 años de seguimiento en una muestra de la población general. Los criterios principales de valoración fueron la frecuencia de la cefalea, la estabilidad del subtipo predominante de cefalea con el paso del tiempo y la edad de comienzo, la gravedad, el impacto, los antecedentes familiares, el empleo de servicios sanitarios y de medicamentos para la cefalea.
Métodos
Estudio de cohortes, prospectivo, desarrollado en el cantón de Zurich, Suiza. Participaron 591 personas de 19-20 años de una cohorte de 4547 residentes en Zurich, quienes fueron entrevistados siete veces a lo largo de 30 años de seguimiento. Las entrevistas personales se efectuaron a los 21, 23, 28, 30, 35, 41 y 50 años para las mujeres; los hombres tuvieron un año menos en todas las entrevistas. Durante los 30 años del estudio, el 43% de la cohorte participó en las siete entrevistas, el 55% en seis entrevistas, el 66% en cinco, el 75% en cuatro, el 83% en tres y el 91% en por lo menos dos entrevistas.
Determinaciones
Residentes de medicina y psicólogos clínicos muy capacitados efectuaron las entrevistas (Structured Psychopathological Interview and Rating of the Social Consequences for Epidemiology, SPIKE), con módulos para trastornos psiquiátricos y somáticos, en los hogares de los participantes. Las versiones sucesivas de SPIKE posibilitaron la aplicación de los criterios diagnósticos para el DSM-III (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, tercera edición), el DSM-III-R y el DSM-IV.
Las entrevistas comprendieron numerosas determinaciones demográficas y sociales. Se incluyeron también otras evaluaciones, como los rasgos de personalidad, los apoyos sociales, los sucesos vitales y la calidad de vida.

La entrevista también evaluó varios síndromes somáticos, tales como insomnio, cefalea, síntomas gastrointestinales, síntomas cardiovasculares, respiratorios, menstruales y síndromes sexuales); características de la cefalea (calidad y ubicación del dolor); intensidad (desde leve a extrema); efectos sobre el trabajo; localización (unilateral, cambiante de un lado al otro); factores precipitantes; frecuencia, duración, número y momento de las cefaleas y episodios de cefalea durante el año anterior; afectación laboral y social y tratamiento. La primera pregunta de la sección sobre cefalea fue si el participante había sufrido cefalea o migraña durante los 12 meses anteriores. Ante una respuesta positiva, se administraba todo el módulo de cefalea. Los fenómenos clave comprendieron los síntomas (náuseas, vómitos, anorexia, diarrea, sensibilidad a la luz, a los ruidos o a los olores, dificultad para pensar, cansancio); los pródromos (13 características del aura y el momento y la duración con respecto a la cefalea); las características de la cefalea (calidad y ubicación del dolor); la intensidad (de leve a extrema); el efecto sobre el trabajo; la localización (unilateral, cambiante de un lado al otro); los factores precipitantes (12 situaciones, desencadenantes); la frecuencia, duración, número y momento de las cefaleas y los episodios de cefalea durante el año anterior; los trastornos laborales y sociales y el tratamiento (tipo de especialista, fármacos específicos). A estas preguntas siguió una sección a completar sobre 12 síntomas de cefalea durante el intervalo entre una entrevista y otra y el tratamiento para la cefalea en el mismo período.
Se determinó el impacto de la cefalea con medidas de la dimensión del malestar y los trastornos laborales y la cantidad de días con cefalea en el año anterior. Se analizaron también los contactos con médicos y el empleo de fármacos con receta y sin ella.
En dos de las entrevistas se obtuvieron los antecedentes familiares de cefalea y su tratamiento.
Resultados
Las prevalencias promedio en un año de los subtipos de cefalea fueron del 0,9% (proporción mujeres/hombres 2,8) para la migraña con aura, 10,9% (proporción mujeres/hombres 2,2) para la migraña sin aura y 11,5% (proporción mujeres/hombres 1,2) para la cefalea tensional. Las prevalencias de subtipos de cefalea acumuladas en 30 años fueron del 3,0% para la migraña con aura, el 36,0% para la migraña sin aura y el 29,3% para la cefalea tensional.

Las mujeres tuvieron mayor incidencia de migraña que los hombres durante todo el seguimiento. La incidencia en los hombres se estabilizó a los 35 años, mientras que en las mujeres continuó en aumento hasta los 50 años.
Impacto y correlatos clínicos
Las personas con migraña y presencia de aura son las que padecieron el mayor malestar, seguidas por la migraña sin aura, la cefalea tensional y otras cefaleas. Un gradiente descendente similar surgió para los trastornos laborales. Los participantes con aura padecieron migraña durante significativamente más años que los que no tenían aura, pero sufrieron niveles comparables de malestar, problemas laborales, cantidad de días por año con cefalea y proporción de años con tratamiento.
A pesar de la gran frecuencia de la migraña sin aura, sólo alrededor del 20% de los casos continuaron con migraña durante más de la mitad del período de seguimiento. El 69% de los participantes con migraña y el 58% de los que padecían cefalea tensional manifestaron el mismo subtipo de cefalea a través del tiempo. En todos los subtipos de cefaleas hubo un gradiente de intensidad de los síntomas y de las consultas médicas. El mayor efecto fue el de migraña con aura, seguido por la migraña sin aura y después por la cefalea tensional y las cefaleas no clasificadas.
La mayoría de los participantes con cualquiera de los subtipos de cefalea empleaban fármacos (82% para la migraña con aura, 78% para la migraña sin aura, 60% para la cefalea tensional y 15% para otras cefaleas).
Estabilidad y superposición de los subtipos de cefalea
Entre los pacientes con migraña o cefalea tensional en alguna entrevista, el 0,6% sufrían migraña con aura y cefalea tensional, el 24,6% sufría sólo migraña sin aura y el 36,4% sufría sólo cefalea tensional como el subtipo predominante de cefalea durante todo el estudio. Alrededor del 7% reunía con los criterios para la migraña, tanto con aura como sin ella y el 31,5% padecía tanto migraña como cefalea tensional.

El 49% de los pacientes con migraña (con aura o sin ella) reunieron los criterios para migraña sólo una vez durante las entrevistas, el 16% continuaron reuniendo estos criterios dos veces, el 15% en tres entrevistas y sólo el 21% reunieron estos criterios en cuatro o más entrevistas. La mayoría de los participantes con migraña con aura (62%) reunieron los criterios sólo en una entrevista, el 20% en dos y sólo el 17% los reunió en tres entrevistas. La estabilidad de la cefalea tensional también tendió a disminuir en el tiempo: el 23%, el 15% y el 7% reunieron los criterios en dos, tres y cuatro o más entrevistas, respectivamente.
En cuanto a la estabilidad longitudinal según el subtipo predominante de cefalea durante los 30 años de seguimiento, el 69% de aquellos con migraña continuaron con migraña sola o en combinación con otro subtipo de cefalea durante todo el seguimiento. El 58% de los que sufrían cefalea tensional continuaron con ese subtipo. El 12% de las personas con migraña y el 12% de las que sufrían cefalea tensional manifestaron sólo ese subtipo.
Aproximadamente el 19% de los que sufrían de migraña tuvieron cefalea tensional sin migraña durante el seguimiento y el 22% de los que padecían cefalea tensional tuvieron migraña sola durante el seguimiento. Casi el doble de participantes con cefalea tensional (20%) que con migraña (12%) al llegar a los 28 años habían dejado de reunir los criterios para un tipo específico de cefalea durante el resto del seguimiento.
Discusión
Los datos principales de este estudio prospectivo de seguimiento de una muestra de población son:

1-Las tasas de prevalencia de subtipos de cefalea acumuladas en 30 años son considerablemente mayores que las derivadas de estudios transversales y retrospectivos; sin embargo, la mayoría de los casos fueron pasajeros y sólo alrededor del 20% continuaron con migraña durante más de la mitad del período de seguimiento.
2- Los altos niveles de malestar subjetivo, trastornos laborales y discapacidad debido a la cefalea entre las personas con migraña confirman las investigaciones retrospectivas acerca del gran impacto de la migraña sobre quienes la sufren. En promedio, las personas con migraña sufrieron cefalea durante más de un mes al año en 24 de los 30 años de seguimiento de este estudio.
3- La mayoría de las personas tendieron a sufrir múltiples subtipos de cefalea a lo largo de su vida. La mayor parte (87%) de aquellos con migraña durante la primera década del estudio reunieron los criterios para otro subtipo o ningún subtipo específico (con migraña o sin ella) durante los 30 años de seguimiento. Igualmente, el 84% de los que sufrían cefalea tensional consultaron por migraña u otro tipo o ningún subtipo específico de cefalea durante el seguimiento. Sólo dos personas manifestaron migraña con aura sola durante todo el seguimiento.

4- Se hallaron niveles crecientes de intensidad y consecuencias de las cefaleas a través de los subtipos, desde la cefalea no diagnosticada hasta la cefalea tensional y la migraña sin aura hasta la migraña con aura, lo que sugiere un continuum de intensidad subyacente de los subtipos de cefalea.
Conclusiones
Estos hallazgos destacan la importancia del seguimiento prospectivo de las personas con cefalea. Los datos de este estudio señalan claramente la alta prevalencia y la magnitud de la discapacidad asociada con estos síndromes en la adultez joven y media en la población general.
La superposición longitudinal considerable entre los subtipos de cefalea muestra la heterogeneidad de los síndromes de cefalea.

♦ Resumen: Dr: Ricardo Ferreira
http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=72612

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Lunes 19 / marzo / 2012

Lumbalgia inespecífica

Filed under: Artículo de la semana — santiagodecuba — marzo 19th, 2012 — 13:44

Un problema de salud pública a nivel mundial. La constitución genética parece ser más importante que los factores mecánicos. En general se recomienda el autotratamiento, con apoyo adecuado. Se debe evitar la cirugía.

Dres. Federico Balagué, Anne F Mannion, Ferran Pellisé, Christine Cedraschi
Lancet 2012; Vol 379: 482-91

Epidemiología y evolución natural
La lumbalgia inespecífica se define como dolor lumbar no atribuible a una patología específica (eg, infección, tumor, osteoporosis, fractura, deformidad estructural, trastorno inflamatorio, síndrome radicular o síndrome de la cola de caballo). Constituye un problema de salud importante en todo el mundo ya que la mayoría de las personas experimentará dolor lumbar en algún momento de su vida. Aunque hay muchos recursos sanitarios para la lumbalgia, pocas de las personas que sufren este problema recurren a la atención médica. Las mujeres y los pacientes con antecedentes de lumbalgia son más proclives a procurar atención médica, más por su incapacidad funcional que por la intensidad del dolor.
La prevalencia de lumbalgia durante toda la vida es hasta del 84% y las mejores estimaciones sugieren que la prevalencia de lumbalgia crónica es de alrededor del 23% y genera incapacidad en el 11-12% de la población.
Todos los grupos etarios pueden padecer lumbalgia, pero el impacto sobre la calidad de vida es menor en los adolescentes que en los adultos.
La mayoría de los pacientes con lumbalgia se recuperan razonablemente rápido y sólo en el 10-15% los síntomas se vuelven crónicos. Los resultados de grandes estudios epidemiológicos muestran que una de las principales características del dolor lumbar es su recidiva. La mayoría de los episodios de lumbalgia son autolimitados y no se asocian con enfermedades graves. El clínico debe poder distinguir a la pequeña proporción de pacientes con enfermedades de base específicas o dolor de las raíces nerviosas, de la amplia mayoría con lumbalgia mecánica inespecífica.
Patogenia y factores de riesgo para la lumbalgia inespecífica
“No se podía determinar que ninguna de las lesiones identificadas por resonancia magnética fuera la causa de la lumbalgia, ya que estos hallazgos en la RM son muy frecuentes entre personas asintomáticas y no coinciden con la aparición de la lumbalgia”.
Los factores nociceptivos son importantes en el dolor agudo. Diversas estructuras vertebrales podrían originar el dolor según su inervación, pero la interpretación clínica de las anomalías es imposible sólo sobre la base de los datos anatómicos.
Si bien la lumbalgia inespecífica es, por definición, de causa desconocida, muchos factores pueden generar el dolor y afectar su evolución. Datos de estudios transversales de grandes muestras de población señalaron una asociación significativa entre la lumbalgia y la degeneración de los discos lumbares que se observa en los estudios por imágenes. No obstante, una revisión sistemática con metaanálisis llegó a la conclusión que, a nivel individual, no se podía determinar que ninguna de las lesiones identificadas por resonancia magnética (RM) fuera la causa de la lumbalgia, ya que estos hallazgos en la RM son muy frecuentes entre personas asintomáticas y no coinciden con la aparición de la lumbalgia.
Los datos de un estudio prospectivo de casos y controles sugieren la posible intervención del factor de necrosis tumoral (TNFα) en la lumbalgia. Durante 6 meses de observación, la proporción de pacientes con TNFα positivo fue significativamente mayor en el grupo con lumbalgia que en el grupo control.
Otras investigaciones experimentales sugieren que el factor de crecimiento nervioso extraído del núcleo pulposo con cambios degenerativos podría participar en la transmisión del dolor. Es necesario dilucidar las implicancias clínicas de estos datos.
Si bien siempre se creyó que los factores mecánicos son importantes como causa de lumbalgia, ocho revisiones sistemáticas llegaron a la conclusión de que es improbable que la sedestación continua durante el trabajo, las posturas incómodas, estar de pie o caminar, mover o asistir a pacientes, empujar o tirar, agacharse o girar, levantar o llevar pesos, fueran causas de lumbalgia en las poblaciones de trabajadores estudiadas.
Los datos de un metaanálisis que incluyó estudios transversales y longitudinales mostraron que las personas con sobrepeso u obesidad tienen mayor riesgo de lumbalgia.
También se analizó la participación de factores genéticos. Estudios en gemelos muestran que tanto la lumbalgia como la degeneración de los discos intervertebrales pueden tener origen genético. Otros efectos genéticos participan en la percepción, la señalización y el procesamiento psicológico del dolor y en la inmunidad.
Un elemento que puede ocultar la importancia de algunos factores de riesgo es la relación no lineal con la lumbalgia que se demostró, por ejemplo, en el caso de la actividad física. En un estudio holandés de población se comunicó una curva en forma de U, con los hábitos de vida sedentarios y también con la actividad física intensa, ambas asociadas con aumento del riesgo de lumbalgia crónica.

Los trabajos publicados en general clasifican la lumbalgia en aguda, subaguda y crónica, según su duración (menos de 6 semanas, 6-12 semanas y más de 12 semanas). Esta distinción basada sólo sobre la duración de los síntomas quizás sea insuficiente. También se han propuesto grados para describir la combinación de la intensidad del dolor y la incapacidad.
El efecto global de la lumbalgia en lo que se refiere a la procura de atención médica y a la calidad de vida relacionada con la salud, es bajo. El dolor intenso o el dolor crónico se asocian con mayores tasas de desempleo, limitaciones funcionales relacionadas con el dolor, depresión, empleo de analgésicos opiáceos, visitas al médico y mayor autopercepción de mala salud. En el 10-15% de los pacientes, la lumbalgia aguda deviene crónica. La lumbalgia crónica es un gran desafío porque tiende a no mejorar con el tiempo y consume muchos recursos.

Prevención
 “…la única intervención eficaz en la lumbalgia es el ejercicio”.
La prevención primaria generalizada no es un objetivo realista en la lumbalgia, porque ésta es muy frecuente y el mayor factor de riesgo es la lumbalgia previa, con una alta proporción de adolescentes que ya han sufrido dolor lumbar.
Datos de revisiones sistemáticas de estudios sobre prevención señalan que la única intervención eficaz en la lumbalgia es el ejercicio. Otras intervenciones, tales como tratamiento del estrés, plantillas en el calzado, soportes para la espalda o educación postural, no son eficaces.
Las medidas preventivas son más aplicables para la prevención de las recidivas, es decir la prevención secundaria.
Reducción al mínimo del efecto de la lumbalgia
“El empleo excesivo de tecnologías nuevas y caras con beneficios poco evidentes para el diagnóstico y el tratamiento intensificó el problema socioeconómico de la lumbalgia”.
Las recomendaciones basadas en la evidencia son importantes para intentar reducir al mínimo las consecuencias de la lumbalgia. A pesar de esto el seguimiento de estas recomendaciones por los profesionales no es óptimo.
El empleo excesivo de tecnologías nuevas y caras con beneficios poco evidentes para el diagnóstico y el tratamiento intensificó el problema socioeconómico de la lumbalgia. Las indicaciones para la cirugía lumbar no están estandarizadas y por ello hay diferencias entre países y aún entre zonas de un mismo país en cuanto a la cantidad de cirugías. Asimismo, aumentaron los procedimientos de fusión vertebral complejos, con los costos y las complicaciones correspondientes.
Evaluación

Las recomendaciones para la evaluación clínica y el tratamiento de la lumbalgia no cambiaron demasiado durante la última década.
Se distingue entre los pacientes sin trastornos de la columna o con trastornos graves y aquellos con dolor de origen musculoesquelético mediante el triage diagnóstico, con la anamnesis y el examen físico, haciendo hincapié en los signos de alarma rojos. Estos son:
• Pérdida de peso
• Antecedentes de cáncer
• Dolor nocturno
• Edad > de 50 años
• Traumatismo violento
• Fiebre
• Anestesia en silla de montar
• Dificultad con la micción
• Empleo incorrecto de fármacos intravenosos
• Problemas neurológicos progresivos
•  Empleo de corticoides sistémicos.
Una vez descartada la enfermedad grave, la siguiente prioridad es identificar a los pacientes con radiculalgia. Todos los demás casos se clasifican como inespecíficos y se deben evaluar la intensidad de los síntomas, las limitaciones funcionales y los factores de riesgo de cronicidad.

La mayoría de las recomendaciones concuerdan con la importancia y los principios básicos del triage diagnóstico. Sin embargo, hay pocos estudios que evalúen su eficacia.
Existe empleo excesivo de estudios por imágenes. Para disminuirlos se podrían emplear índices de probabilidad para el riesgo de enfermedad grave de la columna, por ejemplo, la edad > de 55 años de por sí no haría necesarios estudios por imágenes, mientras que los antecedentes de cáncer justificarían su realización inmediata.
Los métodos básicos durante la consulta son la anamnesis y el examen físico. El dolor irradiado característico del dermatoma afectado, el aumento del dolor con la tos, el estornudo o el esfuerzo, el dolor al levantar la pierna extendida (signo de Lasegue) y el dolor al levantar la pierna opuesta (signo de Lasegue cruzado), pueden ser signos de compresión de las raíces nerviosas.
El sexo femenino, la edad >70 años, un traumatismo considerable y el empleo prolongado de corticoides se asocian con fractura vertebral.
Para los tumores malignos, la asociación de edad > 50 años, antecedentes de cáncer, adelgazamiento inexplicable y fracaso del tratamiento conservador tienen sensibilidad perfecta, pero especificidad moderada.
La prueba de Schobert o alguna de sus versiones modificadas se emplea para medir la movilidad lumbar en la espondilitis anquilosante.
La mayoría de las recomendaciones aconsejan reservar los estudios por imágenes para pacientes con deterioro neurológico progresivo o cuando se sospechan causas de base graves. Cuando se emplean sin estas indicaciones, dichos estudios no contribuyen a mejores resultados clínicos y pueden generar aumento de las tasas de cirugía.
Algunos estudios por imágenes pueden ser perjudiciales por la exposición a la radiación (Rx y TC) y el riesgo de etiquetar a los pacientes con un diagnóstico anatómico que quizás no sea la verdadera causa de los síntomas.
Las pruebas diagnósticas con frecuencia se indican debido a las tensiones y conflictos que enfrentan los médicos al tratar de cumplir con obligaciones contradictorias en la institución sanitaria en la que trabajan.

Tratamiento
“Los síntomas tienden a mejorar en algunos días, con tratamiento o sin él”
Para la lumbalgia aguda, casi todas las recomendaciones concuerdan en tranquilizar al paciente, aconsejarle que continúe activo, indicarle paracetamol, antiinflamatorios no esteroides (AINE), tratamiento de manipulación de la columna, relajantes musculares (sólo como fármacos de segunda línea, debido a sus efectos colaterales) y opiáceos débiles (en determinados casos). Algunas revisiones aconsejan tratamientos tópicos y aplicación de calor para aliviar el dolor. No se recomiendan los corticoides. Los síntomas tienden a mejorar en algunos días, con tratamiento o sin él.
Para la lumbalgia crónica se recomiendan el empleo de educación breve sobre el problema, que el paciente continúe activo, AINE, opiáceos débiles (empleo breve), ejercicios (de cualquier clase) y manipulación de la columna. Las estrategias de autotratamiento, como las actividades que favorecen la salud y el autocontrol del estado de salud, están recibiendo atención creciente como componentes del tratamiento de la lumbalgia. Las recomendaciones secundarias comprenden la rehabilitación multidisciplinaria, analgésicos, tratamiento conductual cognitivo y opiáceos fuertes.

Para los casos de lumbalgia inespecífica crónica incapacitante se recomiendan enfoques multidisciplinarios intensivos. Las intervenciones conductuales cognitivas grupales pueden tener efecto sostenido sobre la lumbalgia subaguda y crónica.
El papel de la cirugía en la lumbalgia crónica inespecífica es muy limitado.

Resultados de estudios comparativos entre la rehabilitación intensiva y la cirugía de fusión vertebral mostraron mejoría similar para ambos tratamientos en el seguimiento breve y prolongado, pero más complicaciones y menor costo- eficacia para la cirugía. Los estudios que evalúan nuevos métodos quirúrgicos, como el reemplazo de discos intervertebrales, muestran resultados similares a los de la fusión y la rehabilitación intensiva.
Se debe reevaluar cuidadosamente a los pacientes con dolor crónico que no responde al tratamiento conservador para asegurarse de que no se pasó por alto una lesión estructural donde la cirugía podría estar indicada. Los pacientes que han sido sometidos a rehabilitación multidisciplinaria sin mejorar deben ser tratados por especialistas en dolor o con programas multidisciplinarios centrados sobre el tratamiento del dolor crónico.
Evaluación de los resultados y tamaños del efecto

Evaluar los resultados del tratamiento es muy importante, tanto para la investigación como para la práctica clínica. Un grupo de expertos en lumbalgia identificaron seis dominios principales para evaluar a los pacientes con lumbalgia: dolor, función, bienestar, incapacidad laboral, incapacidad y satisfacción con la atención médica.
El concepto de cambio mínimo clínicamente importante, definido como la puntuación individual más pequeña que es importante para los pacientes, es fundamental para evaluar estas dimensiones. La conciencia del valor aproximado del cambo mínimo clínicamente importante para una variable o una prueba específica y el conocimiento de la proporción de pacientes que lograron este cambio, traslada el foco sobre la diferencias grupales estadísticamente significativas hacia la mejor comprensión del significado de los resultados para cada paciente. Se sugirieron valores del 30% de cambio en la puntuación de cada paciente para considerar una mejoría en el cambio mínimo clínicamente importante.
Los tamaños del efecto para la mayoría de los tratamientos de la lumbalgia aguda o crónica son bajos en relación con el placebo. Por ejemplo, para estudios controlados por placebo de analgésicos, casi la mitad tuvieron estimaciones de efectos menores de 10 en una escala de 100 puntos y otro 40% tuvo sólo 10-20 puntos. En otra revisión, los tamaños del efecto para los AINE y la manipulación fueron pequeños, al igual que para la acupuntura, la terapia conductual, el ejercicio y los AINE para la lumbalgia crónica.
 Algunos autores sugirieron que los diferentes tratamientos podrían mostrar eficacia similar porque todos actúan a través del mismo mecanismo, eg, sobre la función cortical. Los resultados de muchos tratamientos específicos (eg, ejercicios de enderezamiento de la espalda) ideados para tratar un problema específico (eg debilidad o atrofia muscular) son eficaces sin relación con el grado de ningún cambio fisiológico o anatómico específico. Los efectos se relacionan por el contrario con cambios en las creencias, las actitudes y los mecanismos de afrontamiento. Este dato tendería a apoyar la noción de un efecto global que se produce a otros niveles neurológicos.

Las expectativas de los pacientes influyen sobre los resultados del tratamiento. El impacto de las expectativas sobre el resultado subjetivo se relaciona con el efecto placebo, ya que las expectativas pueden inducir y modular los efectos placebo. El efecto placebo es un auténtico hecho psicobiológico atribuible al contexto terapéutico, que consiste en factores del paciente y del médico, además de la naturaleza del tratamiento y la relación médico-paciente.

La falta de diferencias notables en la eficacia entre muchos tratamientos para la lumbalgia basados en la evidencia podría ser ventajosa para el médico, ya que abre al abanico de las opciones disponibles y permite tener en cuenta las preferencias del paciente. La gran carga económica y social de la lumbalgia se debe en parte al empleo difundido de intervenciones ineficaces o poco costo-eficaces.
Algunas de las líneas de investigación más nuevas sobre la lumbalgia
► Genética

• Adaptación de los tratamientos a factores genéticos que afectan la fármaco- cinética o la farmacodinamia

• Personalización del tratamiento para el dolor a través de enfoques epigenéticos o de orientación genética.

► Farmacoterapia

• Opiáceos de acción periférica.

• Empleo de la cronofarmacología de los fármacos específicos.

• Nuevos tratamientos biológicos, como los factores inhibidores del factor de crecimiento nervioso específico.

► SNC

• Mejor conocimiento de lo que sucede en el SNC

► Tratamiento

• Empoderamiento del paciente y autotratamiento

• Mayor observancia de las recomendaciones.

• Agrupar en subgrupos, por ejemplo mediante STarT Back (Nota del editor: STarT Back es un cuestionario validado creado para la pesquisa de indicadores pronósticos relevantes para la toma de decisiones en pacientes de atención primaria con lumbalgia).

► Nuevas técnicas de estudios por imágenes

• Imagen molecular.

• Resonancia magnética cinética

• Secuencias específicas o espectroscopía.
Conclusión
Los conocimientos sobre la lumbalgia aumentaron considerablemente en las últimas décadas y la tendencia continúa con el desarrollo de estudios orientados hacia la genética y los mecanismos moleculares.
 
Desafortunadamente, las nuevas líneas de investigación aún no se han traducido en soluciones prácticas, especialmente para los pacientes con lumbalgia crónica. No obstante, los profesionales de la salud se deben sentir estimulados por el hecho de que haya tantos conocimientos sobre esta difícil entidad que es afectada por una cantidad de factores genéticos, físicos, psicológicos, ambientales, culturales y sociales.

♦ Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira
http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=74594

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Lunes 5 / marzo / 2012

Complicaciones de la hemorragia cerebral

Filed under: Artículo de la semana — santiagodecuba — marzo 5th, 2012 — 12:38

Es el tipo de accidente cerebrovascular más devastador y es causa importante de discapacidad y de mortalidad. Es necesaria mejor vigilancia para prevenir las complicaciones y la detección temprana y el tratamiento óptimo para un mejor pronóstico.

Dres. Joyce S Balami, Alastair M Buchan
Lancet Neurol 2012; 11: 101–18

Introducción

La hemorragia cerebral (HC) espontánea o primaria es una causa importante de morbimortalidad en todo el mundo. La mortalidad a 30 días es del 30-55%. La mitad de las muertes se producen en la fase aguda, especialmente en las primeras 48 horas. Las complicaciones de la HC están entre los principales factores pronósticos de mortalidad temprana. Estas complicaciones son la expansión del hematoma (EH), el edema perihematoma (EPH), la extensión intraventricular de la hemorragia (EIH) con hidrocefalia, las convulsiones, los episodios tromboembólicos venosos (ETV), la hiperglucemia, la hipertensión arterial, la fiebre y las infecciones. La EH, la hidrocefalia y el EPH se asocian con deterioro neurológico precoz (DNP) y mal pronóstico. Según un estudio de observación prospectivo, el 33% de los pacientes con HC sufren DNP dentro de las 48 horas del inicio de la hemorragia, con mortalidad a 30 días del 47%.
A pesar de su gravedad, las opciones terapéuticas para la HC son pocas. También son escasos los datos basados en la evidencia para orientar el tratamiento de las complicaciones. Además, no hay tratamientos específicos que mejoren el pronóstico.
Expansión del hematoma
La EH, definida como el aumento de volumen del hematoma del 33-50% o el cambio absoluto en el volumen del hematoma de 12,5-20 ml (en una nueva TC) es una complicación temprana y grave de la HC. Aunque la EH es una de las principales fases fisiopatológicas de la HC, también puede ser una complicación grave posterior a la fase aguda. No se conoce bien cuál es el mecanismo preciso de la EH temprana durante la fase aguda. Se supone que es un proceso heterogéneo que incluye el desequilibrio de la hemostasia a través de la activación de la cascada inflamatoria y la sobreexpresión de la metaloproteinasa de la matriz extracelular (MPM), la alteración de la barrera hematoencefálica, el aumento súbito de la presión endocraneal (PEC) que produce distorsión y desorganización del tejido y congestión vascular debida a la disminución del flujo de salida venoso.

La EH temprana se puede producir también por el aumento de la concentración plasmática de fibronectina celular (FN-c) y del mediador inflamatorio interleucina-6 (IL-6).
Varios estudios indican que la EH temprana se produce en el 18-38% de los pacientes en las 3 primeras horas del comienzo de la HC y más del 70% tienen al menos cierto grado de EH dentro de las 24 horas del comienzo de los síntomas, aún en ausencia de coagulopatía, lo que sugiere un proceso de hemorragia activa en la fase hiperaguda de la HC.
Estudios angiográficos por tomografía computarizada (TC) que muestran extravasación de la sustancia de contraste en el interior del hematoma (spot sign) proporcionaron más evidencia de hemorragia progresiva tras varias horas del comienzo de la HC. El spot sign es un factor pronóstico importante de crecimiento del hematoma. La puntuación de spot-sign, que se emplea para clasificar el número de spot-signs, sus dimensiones máximas y su atenuación, es el factor pronóstico más importante de EH, de mortalidad hospitalaria y de mala evolución en los pacientes con HC. Otros factores pronósticos importantes de EH son el gran volumen del hematoma al inicio de la hemorragia, su presentación temprana (especialmente en las primeras 3 horas), la densidad heterogénea del hematoma en la TC al ingreso y el empleo previo de warfarina.

La EH a menudo se asocia con DNP y es un factor pronóstico independiente de mala evolución y aumento de la mortalidad.
Tratamiento
Tratamiento médico
Las intervenciones médicas para limitar la EH son:

• El tratamiento hemostático con factor recombinante factor VII (rFVIIa). Estudios clínicos y un metaanálisis mostraron que el empleo de rFVIIa limita el grado de EH en pacientes con HC sin coagulopatía. Sin embargo, actualmente las recomendaciones de AHA/ASA no aconsejan el rFVIIa, ya que los estudios de fase 3 no mostraron beneficio funcional o en la supervivencia.

• El descenso cuidadoso de la hipertensión arterial. Los datos de los estudios INTERACT (Intensive Blood Pressure Reduction in Acute Cerebral Haemorrhage Trial) y ATACH (Antihypertensive Treatment of Acute Cerebral Hemorrhage) muestran que el descenso de la presión arterial (PA) podría limitar la EH en la fase hiperaguda de la HC.
Tratamiento quirúrgico
El tratamiento quirúrgico para la HC es discutido. Los procedimientos posibles son la craneotomía convencional, la cirugía mínimamente invasiva (CMI) y la craniectomía descompresiva.

Las recomendaciones de AHA/ASA aconsejan:

• La evacuación de la hemorragia supratentorial mediante craneotomía para pacientes con coágulos lobulares de más de 30 ml y a menos de 1 cm de la superficie.

• La evacuación quirúrgica de la hemorragia infratentorial lo más pronto posible para pacientes con hemorragia cerebelosa que sufren deterioro rápido o compresión del tronco encefálico o hidrocefalia por obstrucción ventricular.
• La CMI es una opción promisoria con muchas ventajas sobre la craneotomía tradicional. Los diversos métodos comprenden la orientación estereotáctica con aspiración y trombolisis con alteplasa o urocinasa, y la aspiración endoscópica estereotáctica orientada por estudios por imágenes. El análisis preliminar del estudio en proceso MISTIE (Minimally Invasive Surgery Plus rtPA for Intracerebral Hemorrhage Evacuation), que combina la aspiración estereotáctica del coágulo con diferentes dosis de alteplasa, sugiere que la CMI más alteplasa logra mayor resolución del coágulo que el tratamiento médico tradicional.
La evidencia del posible efecto favorable de la craniectomía descompresiva proviene de pequeñas series de casos.
Hasta que no contar con más datos, no se recomienda el empleo habitual de la CMI con aspiración endoscópica estereotáctica ni de la craniectomía descompresiva en pacientes con HC.
Tratamiento de la HC asociada con anticoagulantes
Corrección rápida de la anticoagulación.
• En la HC asociada con anticoagulantes el objetivo del tratamiento es normalizar rápidamente la Razón Internacional Normalizada (INR) y corregir de inmediato los factores de la coagulación. Se debe administrar inmediatamente vitamina K (5-10 mg IV) y plasma fresco congelado (10-50 U/kg)  o concentrado de complejo de protrombina. (10-50 U/kg)

• Son necesarios más estudios para confirmar la eficacia del reemplazo de plaquetas u otras intervenciones para prevenir o tratar la HC relacionada con antiplaquetarios porque la utilidad de la transfusión de plaquetas en este grupo de pacientes no está dilucidada.
Reanudación del tratamiento anticoagulante

• La decisión de recomenzar con el tratamiento anticoagulante tras la HC y cuándo hacerlo dependerá del riesgo de tromboembolia arterial o venosa ulterior, del riesgo de HC recidivante y del estado clínico del paciente. Aunque las recomendaciones de la American Heart Association y la American Stroke Association (AHA/ASA)2 sugieren recomenzar la warfarina 7-10 días después del inicio de la HC en pacientes con riesgo muy grande de tromboembolia, la European Stroke Initiative (EUSI) recomienda recomenzar la warfarina después de 10-14 días.
Edema perihematoma
El EPH, presente en la mayoría de los pacientes con HC, es factor pronóstico de malos resultados funcionales y de mortalidad. El EPH aparece precozmente en la fase hiperaguda (aumenta su volumen en un 75% en las primeras 24 hrs), sigue aumentando durante la primera semana y llega a su máximo durante la segunda semana posterior a la HC.
Se han postulado varios mecanismos posibles para las diferentes etapas de formación de EPH tras la HC. Mientras que el EPH temprano es causado por el efecto vasógeno de sustancias pro-osmóticas (proteínas, electrólitos) del coágulo, el EPH tardío surge de la combinación de efectos vasógenos y citotóxicos y dura 2-4 semanas. Dentro de la primera fase hiperaguda (pocas horas después de la HC) la producción de presión hidrostática durante la formación del hematoma y la retracción del coágulo lleva al escape de proteínas séricas del coágulo a los tejidos circundantes y produce edema vasógeno. La segunda fase, que comienza pocos días después de la HC, se produce por la activación de la cascada de la coagulación y la producción de trombina. La tercera fase, que comienza de días a semanas después de la HC, se relaciona con la lisis eritrocitaria y los efectos tóxicos inducidos por la hemoglobina, causados por la producción de de especies reactivas del oxígeno con el hierro como catalizador.
La activación de la cascada inflamatoria inducida por la trombina y la sobreexpresión de MPM es otro posible mecanismo que lleva a la alteración de la barrera hematoencefálica y a la formación de EPH tras la HC. La MPM probablemente intensifica la proteólisis de la matriz extracelular, produciendo daño de la lámina basal y degradación de la FN-c, una glucoproteína esencial para la hemostasia.

Otros factores que afectan el volumen del EPH son la hiperglucemia, los factores de la coagulación y el empleo de estatinas, el aumento de la concentración sérica de MPM y el aumento persistente de la presión arterial sistólica (PAS).
El volumen del edema puede sobrepasar el del hematoma original, producir más efecto masa con desplazamiento de tejidos y contribuir a mayor daño neuronal. Asimismo, el EPH de desarrollo rápido podría causar aumento de la PEC o hidrocefalia obstructiva y posterior hernia. El aumento de la PEC causado por el EPH puede contribuir al daño cerebral, al DNP y a la disminución de la perfusión cerebral.
Tratamiento

El objetivo del tratamiento del EPH que se produce como complicación de la HC es prevenir el daño cerebral secundario, reducir la PEC, mantener el aporte de sangre y oxígeno y optimizar el metabolismo cerebral. Las opciones terapéuticas son principalmente de apoyo. La disminución de la PEC y su mantenimiento a <20 mm Hg, así como el mantenimiento de la presión de perfusión cerebral en 50-70 mm Hg son objetivos terapéuticos para prevenir la hipoperfusión cerebral que puede ser mortal.
Tratamiento médico
Medidas médicas simples

• Elevar la cabeza a 20-30° y evitar el dolor y la fiebre podrían reducir al mínimo cualquier aumento de PEC.
•  Los fármacos recomendados para analgesia son la morfina o el alfentanil) y para sedación son el propofol, el etomidato o el midazolam.
Tratamiento más intensivo

• Diuréticos osmóticos (manitol y solución salina hipertónica), drenaje del LCR a través de un catéter ventricular, hiperventilación con fármacos como el veruconio o el pancuronio. Se logra así el descenso de la PEC antes de colocar un monitor de PEC o antes de cualquier intervención neuroquirúrgica definitiva.

• Las recomendaciones de ASA/AHA aconsejan colocar un monitor de PEC, especialmente en pacientes con puntuación de la escala de coma de Glasgow (ECG)< 8 y en aquéllos con hernia transtentorial.

Tratamiento quirúrgico: craneotomía o ventriculostomía
Extensión intraventricular de la hemorragia e hidrocefalia
El 30-50% de los pacientes sufren EIH después de una HC. La EIH se relaciona con la ubicación y el volumen de la HC.
Varios estudios mostraron que la EIH en pacientes con HC es un factor pronóstico independiente de mal resultado funcional y mayor mortalidad (50-75%). La mortalidad a los 30 días fue del 43% en pacientes con HC con EIH en relación con el 9% sin EIH.
La presión arterial media (PAM) mayor de 120 mm Hg al inicio, la HC con gran volumen inicial y la presencia de EIH al comienzo se identificaron como factores de riesgo de crecimiento de la EIH. Tanto la EIH como su crecimiento aumentaron la probabilidad de muerte o de incapacidad grave a los 90 días.
Los mecanismos propuestos para explicar el efecto prejudicial de la EIH sobre la morbimortalidad son el daño de las estructuras cerebrales periventriculares, especialmente el tronco cerebral, las complicaciones de la hidrocefalia obstructiva aguda y la respuesta inflamatoria inducida por la EIH.

El volumen de la EIH afecta la morbimortalidad a los 30 días. La asociación es aún mayor entre el volumen total (HC más EIH) y los resultados adversos.
Otro estudio identificó un límite de 40 ml de volumen total, por encima del cual el mal pronóstico era 41 veces más probable y de 50 ml como el límite por encima del cual el 100% de los pacientes tendrían evolución desfavorable.
Hidrocefalia

La hidrocefalia obstructiva aguda puede ser potencialmente mortal. Hasta el 50% de los pacientes con EIH secundaria a HC pueden sufrir hidrocefalia causada por la obstrucción del tercer y el cuarto ventrículo por coágulos.
En un subanálisis de imágenes de TC del estudio STICH, la presencia de hidrocefalia disminuyó la probabilidad de buen pronóstico del 15,1% al 11,5%.
La hidrocefalia aguda es más frecuente en pacientes con EIH de gran volumen. Se produce más con las hemorragias talámicas que con las del putamen y está casi ausente en las hemorragias lobulares.

Se puede producir aumento de la PEC, especialmente en una EIH con hidrocefalia, lo que lleva a mayor deterioro clínico y mala evolución.
Tratamiento

El objetivo del tratamiento en los pacientes con HC con EIH e hidrocefalia es evacuar el hematoma intraventricular a fin de aliviar la obstrucción a la circulación del LCR, cesar la dilatación ventricular y restablecer la presión intracerebral normal.
• Drenaje ventricular externo (DVE). La inserción de un DVE puede salvar la vida y se la debe considerar para pacientes con disminución del nivel de conciencia. Debido a que el DVE a menudo se obstruye por coágulos sanguíneos y esto produce el drenaje inadecuado del LCR, se puede instilar trombolíticos en los ventrículos para mantener la funcionalidad del DVE.

• Las recomendaciones de AHA/ASA aconsejan considerar para monitoreo de la PEC y tratamiento a los pacientes con puntuación de la ECG de 8, a los que tienen signos clínicos de hernia transtentorial o a los que tienen EIH o hidrocefalia considerable. El tratamiento debe mantener una presión de perfusión cerebral de 50–70 mm Hg.
• Fibrinolisis intraventricular. Datos del estudio CLEAR EIH (Clot Lysis: Evaluating Accelerated Resolution of Intraventricular Hemorrhage) de fase 2 sugieren que la alteplasa en bajas dosis es segura y puede aumentar la velocidad de lisis. Sin embargo, hasta no tener los resultados del estudio de fase 3 en marcha CLEAR, no se recomienda el empleo sistemático de fibrinólisis intraventricular. 

• Evacuación quirúrgica endoscópica de la hemorragia. La evidencia de los posibles beneficios de este método proviene de estudios de observación pequeños
• Drenaje lumbar. Es un método sencillo y menos invasivo. Puede reducir considerablemente la incidencia de hidrocefalia permanente y causa menos complicaciones que la DVE
Convulsiones y epilepsia
Las convulsiones son una complicación frecuente de la HC e incluso pueden ser el síntoma inicial. El 50-70% de las convulsiones se producen dentro de las primeras 24 horas. Las convulsiones tardías son las que aparecen después de las 2 semanas de la hemorragia inicial. Mientras las convulsiones tempranas se cree que son causadas por desorganización estructural y disfunción bioquímica celular, las convulsiones tardías se atribuyen a gliosis y a la formación de cicatrices meningocerebrales. Las convulsiones tempranas pueden pronosticar el desarrollo de epilepsia. La incidencia de convulsiones tras la HC es muy variable. Puede haber convulsiones subclínicas que se detecten sólo mediante monitoreo con EEG continuo. La incidencia global tras una HC es del 4,2-20% para las convulsiones clínicas y del 29-31% para las subclínicas.
En una revisión retrospectiva de 102 pacientes, las convulsiones subclínicas seasociaron con la extensión de las hemorragias y fueron el doble de frecuentes en pacientes con ese problema.

La frecuencia del status epilepticus es de 0,3-21,4%. Según estudios, se produce epilepsia en el 2,5-4% de los pacientes, si bien un estudio de Passero y col comunicó cifras del 5-27%.

Aunque no se sabe la causa exacta de las convulsiones en pacientes con HC, se postuló que se producen por la combinación de una masa ocupante que aparece súbitamente, la isquemia focal y los productos de degradación de la sangre. Se cree que las convulsiones tempranas se deben a la agresión que sufre el cerebro por la HC. Son factores predisponentes el tamaño de la hemorragia, la presencia de hidrocefalia, el desplazamiento de la línea media endocraneal, la baja puntuación en la ECG y la deficiencia neurológica grave. La ubicación lobular es un factor pronóstico independiente de convulsiones tempranas.
Los resultados de estudios sobre la asociación de las convulsiones tras la HC con la mortalidad son contradictorios. Algunos estudios indican mayor mortalidad en los pacientes con convulsiones, mientras que otros no hallaron diferencias en la mortalidad entre los pacientes con convulsiones o sin ellas.
Tratamiento

No hay estudios aleatorizados controlados para orientar las decisiones sobre la profilaxis o el tratamiento de las convulsiones en los pacientes con HC. Las recomendaciones de AHA/ASA aconsejan lo siguiente:
• Se debe tratar a los pacientes con convulsiones clínicas con anticonvulsivos.
• Los pacientes con cambios en su estado mental que muestran convulsiones en el EEG también deben recibir anticonvulsivos.
• La elección del fármaco depende de las características de cada paciente, como sus enfermedades y los medicamentos que recibe, y las contraindicaciones.
• Se recomiendan lorazepam intravenoso (0,05-0,10 mg/kg) seguido por una dosis de carga de difenilhidantoína (15–20 mg/kg), ácido valproico (15-45 mg/kg), levetiracetam (500-1500 mg) o fenobarbital (15-20 mg/kg).
• La profilaxis de las convulsiones es discutida. Si bien algunos estudios mostraron buenos resultados, las recomendaciones más actualizadas no la aconsejan.
Episodios tromboembólicos venosos
 
Los ETV son una complicación frecuente, que puede ser mortal, en los pacientes con HC. Se pueden manifestar como trombosis de las venas profundas (TVP) o embolia pulmonar (EP). La tasa de ETV sintomática es del 3-7%. Según estudios, el riesgo de EP a corto plazo tras la HC es del 1-2% y el riesgo de TVP es del 1-4%.La TVP asintomática se encuentra en hasta el 17% de los pacientes con HC.
La TVP es un factor de riesgo para EP. La EP en general se produce a partir de trombos venosos que se forman en un miembro inferior paralizado o en la pelvis. Sin embargo, alrededor del 30% de los pacientes con diagnóstico de EP aguda no muestran signos de TVP en los miembros inferiores. Los factores de riesgo independiente asociados con ETV en pacientes con HC son ACV grave, inmovilización prolongada, edad avanzada y aumento de la actividad protrombótica. La suspensión de los fármacos antitrombóticos tras la HC también podría acelerar la formación de TVP.
Aunque el valor aumentado del dímero-D es un factor pronóstico útil de formación de TVP en pacientes con HC, este valor también podría aumentar debido a infección o hiperfibrinolisis causada por la suspensión de la anticoagulación.
En un estudio retrospectivo de ETV sintomáticos en pacientes con HC, los factores de riesgo más frecuentes fueron la edad >40 años, la inmovilidad por paresia o las restricciones para la ventilación mecánica, la presunta infección y la presencia de un catéter venoso central permanente. El riesgo de ETV es mayor en las mujeres.
Los ETV se asocian con el 35-52% de mortalidad a los 30 días. Tanto la TVP como la EP pueden retrasar la rehabilitación y la recuperación y prolongar la hospitalización.
Prevención
La prevención de ETV en los pacientes con HC es un dilema, ya que los anticoagulantes pueden aumentar el riesgo de EH o de recidiva de la hemorragia.
Enfoques no farmacológicos:
• Las recomendaciones de AHA/ASA indican la compresión neumática intermitente además de las medias elásticas
Enfoques farmacológicos:
• Las recomendaciones de la AHA/ASA sugieren que 24-48 horas después de la HC se considere la dosis baja de heparina de bajo peso molecular subcutánea o de heparina no fraccionada para prevenir la tromboembolia venosa en pacientes que están inmóviles después de 1-4 días del comienzo de la HC.
Tratamiento

Un problema terapéutico mayor aún es el del tratamiento de pacientes con HC que posteriormente sufren ETV. Si no se los trata, el riesgo de EP recidivante, que puede ser mortal, aumenta y si se los trata, los pacientes tendrán mayor riesgo de hemorragia. El riesgo de HC recidivante puede depender de la edad del paciente y la ubicación de la HC. Los pacientes con hemorragias lobares tienen mayor riesgo de una nueva hemorragia, que puede ser debida a presunta angiopatía amiloide.

Filtros en la vena cava:
• Las recomendaciones internacionales de la AHA/ASA aconsejan para los pacientes con HC que sufren un ETV proximal agudo y en especial para aquellos con EP clínica o subclínica la inserción de un filtro en la vena cava. Estos filtros previenen la EP al retener la mayoría de los grandes émbolos que provienen de las venas profundas de la pelvis y los pies, pero a pesar de sus ventajas pueden producir complicaciones, como la tromboembolia venosa y la oclusión de la vena cava.

Anticoagulación:
• La decisión de comenzar el tratamiento antitrombótico varias semanas después de la colocación del filtro se debe tomar sobre la base del análisis riesgo-beneficio de la posibilidad de nueva hemorragia (la HC relacionada con amiloide tiene mayor riesgo de HC recidivante que la HC relacionada con hipertensión) así como de las comorbilidades con aumento del riesgo de trombosis, como la fibrilación auricular, y de la salud general y la movilidad del paciente.

Embolectomía quirúrgica:
• La evidencia de los beneficios de la embolectomía proviene de pequeñas series de casos en los que tuvo buenos resultados. No obstante, el problema es la posibilidad de la reagudización de la HC debido a la heparinización sistémica.
Fiebre

La fiebre aparece en hasta el 40% de los pacientes y se asocia independientemente con mala evolución y aumento de la mortalidad. Es causa de hospitalización más prolongada, mala evolución funcional y aumento de la mortalidad. El aumento de la temperatura podría ser consecuencia directa del daño cerebral causado por la HC o por las infecciones que la acompañan. También se podría producir por daño del centro termostático tras la hemorragia hipotalámica. Se cree que la fiebre en los pacientes con EIH es de carácter neurógeno o central.
La fiebre tras la HC se asocia con EH, edema cerebral, aumento de la PEC y DNP. En un estudio prospectivo de 390 pacientes con HC la fiebre aumentó el riesgo de mala evolución y la mortalidad. En otros estudios la temperatura inicial no fue un factor pronóstico independiente, pero su aumento durante las primeras 72 horas se asoció con mala evolución, que fue peor a mayor duración de la fiebre. En un estudio retrospectivo de pacientes con ACV isquémico agudo y HC, del 37,6% de pacientes con fiebre, el 7% tuvo una infección comprobada. Las causas infecciosas más frecuentes de fiebre fueron la neumonía y la infección urinaria.
Tratamiento

• Se debe examinar e investigar a los pacientes con HC y fiebre a fin de determinar la causa de la fiebre y el origen de la infección, si la hay.

• En general, se trata a los pacientes con fiebre sostenida de más de 38,3°C con antipiréticos y mantas para enfriamiento.
• No hay evidencia de estudios aleatorizados controlados que asocien el tratamiento antipirético con mejor evolución o con disminución de la mortalidad. Una revisión Cochrane de ocho estudios mostró efectos estadísticamente significativos del tratamiento antipirético farmacológico o físico para reducir el riesgo de muerte o de dependencia.
Asimismo, un metanálisis actualizado de una revisión Cochrane de seis tratamientos farmacológicos para bajar la temperatura no mostró diferencia estadísticamente significativa entre los grupos tratados y los grupos placebo en la mortalidad o la dependencia. En el estudio aleatorizado controlado PAIS, no se observó diferencia entre el grupo placebo y el grupo que recibió paracetamol en 1400 pacientes con ACV isquémico y HC dentro de las 12 hrs del comienzo de los síntomas. Sin embargo, un análisis post-hoc de pacientes con temperatura de 37-39°C tratados con paracetamol mostró mejor evolución.
• Las causas infecciosas de la fiebre se deben tratar con los antibióticos apropiados y se deben administrar antipiréticos para disminuir la fiebre en los pacientes con HC y fiebre.
• Si bien no hay evidencia de estudios aleatorizados controlados para apoyar el empleo sistemático de estrategias farmacológicas o físicas para disminuir la temperatura en pacientes con ACV agudo, las recomendaciones de AHA/ASA aconsejan tratar las causas de fiebre con los antibióticos apropiados y administrar antipiréticos en pacientes febriles con HC.
Hiperglucemia

Alrededor del 60% de los pacientes podrían sufrir hiperglucemia tras la HC, aún en ausencia de antecedentes previos de diabetes. Es probablemente una respuesta ante el estrés y puede persistir por hasta 72 hrs tras la HC.
Muchos estudios señalaron que la hiperglucemia al ingreso se asocia con mayor tamaño del hematoma, EH, EPH, muerte celular y mayor riesgo de mala evolución y que es un potente factor pronóstico de mortalidad a 30 días, tanto en pacientes diabéticos como no diabéticos con HC. Es asimismo un factor pronóstico independiente de mortalidad temprana y peores resultados funcionales en pacientes no diabéticos con HC.
Tratamiento

Se debe controlar la glucemia y mantener la normoglucemia. El control de la hiperglucemia en la HC disminuye la probabilidad de EH, EPH, PEC y convulsiones y mejora la evolución.
Glucemia óptima
• No se sabe a ciencia cierta cuál debe ser la glucemia óptima. Varios estudios prospectivos sugieren tratar la glucemia de 150 mg/dl en la HC aguda.
Duración óptima del control de la glucemia
• No se sabe bien durante cuánto tiempo es necesario controlar la glucosa en pacientes con HC aunque estudios sugieren evitar la hiperglucemia en las 72 hrs posteriores al inicio de los síntomas, posiblemente porque la hiperglucemia al ingreso puede persistir por lo menos durante 72 hrs.

• Las recomendaciones de AHA/ASA sugieren que la glucemia mayor de 140 mg/dl (>7,8 mmol/l) se debe tratar con insulina
Hipertensión

La hipertensión (≥140/90 mm Hg) es frecuente en la fase aguda de la HC y se observa en más del 70% de los pacientes al inicio. Se produce aún en ausencia de antecedentes de hipertensión y se asocia independientemente con mal pronóstico. No se conoce su mecanismo, pero se supone que es un proceso multifactorial que comprende la activación de los sistemas neuroendocrinos (el sistema nervioso simpático, el sistema glucocorticoide o el eje renina-angiotensina), el aumento del gasto cardíaco y la respuesta de estrés a trastornos como el aumento de la PEC, la cefalea y la retención urinaria.
Muchos estudios mostraron que la hipertensión en la fase aguda de la HC se asocia con EH, EPH, y recidiva de la hemorragia. Se asocia también con peor evolución y mayor mortalidad. Sin embargo, el efecto de la presión arterial (PA) sobre la mortalidad parece tener una distribución en U tras la HC, ya que se ha observado también mala evolución con PA muy baja (<120 mm Hg).

Tratamiento

La mala evolución que se asocia con la hipertensión tras la HC se podría reducir al mínimo con el monitoreo de la PA y el tratamiento para aumentar al máximo la perfusión cerebral y reducir la hemorragia. La disminución de la PA puede disminuir la velocidad de la HC y posiblemente mejorar la evolución.
Control de la PA:
El estudio INTERACT mostró que disminuir la PA sistólica (PAS) a 140 mm Hg es seguro y podría reducir el riesgo de EH en pacientes tratados dentro de las 6 hrs del comienzo de la HC, pero no tuvo efecto sobre el resultado funcional. En el estudio ATACH, el descenso de la PA a 110-140 mm Hg en las primeras 24 hrs fue bien tolerado, con bajo riesgo de EH, de deterioro neurológico y de mortalidad hospitalaria.
Las recomendaciones de ASA/AHA indican que en pacientes con PAS de 150-220 mm Hg, el descenso inmediato de la PAS a 140 mm Hg es probablemente seguro.
Presión arterial deseada
• Si la PAS es >200 mm Hg o la PAM es >150 mm Hg, se debe disminuir la PA con una infusión intravenosa continua, con control de la PA cada 5 minutos.
• Si la PAS es >180 mm Hg o la PAM es >130 mm Hg y hay posibilidad de aumento de la PEC, se debe controlar la PEC y disminuir la PA con fármacos intravenosos intermitentes o continuos mientras se mantiene una presión de perfusión cerebral de 60 mm Hg.
• Si la PAS es >180 mm Hg o la PAM es >130 mm Hg y no hay evidencia de aumento de la PEC, se debe considerar una leve disminución de la PA (eg, PAM de 110 mm Hg o PAS objetivo de 160/90 mm Hg), con fármacos intravenosos intermitentes o continuos y reexaminar al paciente cada 15 minutos.
• Antihipertensivos recomendados por ASA/AHA: labetalol, esmolol o nicardipina (evitar los fármacos que provocan vasodilatación cerebral).
• Labetalol: 5–20 mg (bolos intermitentes) cada 15 min o 2 mg/min en infusión continua (goteo)
• Esmolol: 250 mcg/kg (dosis de carga), después 25-300 mcg/kg por min (mantenimiento)
• Nicardipina: 5-15 mg/h
• Hidralazina: 5-20 mg (bolos intermitentes)
• Nitroprusiato: 0,1-10 mcg/kg por min
Conclusiones

Las complicaciones que aparecen durante la fase aguda de la HC agregan más efectos perjudiciales a un trastorno que ya es potencialmente mortal y afectan considerablemente la evolución clínica. Al ser tan escasas las opciones terapéuticas para la HC, es necesario proporcionar el mejor tratamiento de apoyo basado en la evidencia. Se debe tratar a los pacientes en una unidad de cuidados intensivos neurológicos con monitoreo continuo de los signos vitales y evaluación neurológica frecuente. Las complicaciones, que es necesario detectar tempranamente, se deben tratar sobre la base de las recomendaciones actuales, especialmente cuando hay estudios todavía en proceso. Una vez estabilizados los pacientes es necesaria la rehabilitación temprana para prevenir o disminuir el riesgo de otras complicaciones. Son muy necesarias nuevas investigaciones sobre la prevención y el tratamiento de las  complicaciones de la HC, ya que la mayoría de las recomendaciones se basan sobre datos empíricos.

♦ Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira
http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=74051

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Lunes 27 / febrero / 2012

¿Hay que tomar la presión arterial en ambos brazos?

Filed under: Artículo de la semana — santiagodecuba — febrero 27th, 2012 — 16:30

Las diferencias de presión sistólica entre ambos brazos de 10 mm Hg o más se asoció con enfermedad vascular periférica. Revisión sistemática y metanálisis.

Dres. Clark Christopher E, Taylor Rod S, Shore Angela C, y col
The Lancet doi:10.1016/S0140-6736(11)61710-8

Introducción

La enfermedad vascular periférica es un factor de riesgo de futuros episodios cardiovasculares y mortalidad, y se asocia con la disminución de las presiones arteriales de las piernas.

La detección temprana de esta enfermedad es importante porque las intervenciones para dejar de fumar, disminuir la presión arterial u ofrecer tratamiento con estatinas pueden reducir la mortalidad. No obstante, la mayoría de los casos son clínicamente silenciosos y para detectarlos es necesario observar un índice disminuido de presión tobillo-brazo en reposo o tras una prueba de estrés. Esta medición exige tiempo, experiencia y entrenamiento y no se efectúa sistemáticamente cuando se evalúan pacientes hipertensos en atención primaria.

Los datos sugieren que una diferencia en la presión arterial sistólica (PAS) de 10 mm Hg o más o de 15 mm Hg o más entre ambos brazos podría, al igual que la disminución del índice de presión tobillo-brazo, sugerir un mal pronóstico.

Las últimas recomendaciones de la European Society of Hypertension y la European Society of Cardiology indican que la diferencia tensional entre los brazos se debe a enfermedad vascular periférica. Aunque estas recomendaciones son las primeras que identifican esta enfermedad como la base patológica de las diferencias, no se cita ninguna evidencia que justifique esta afirmación.

Las nuevas recomendaciones sobre hipertensión del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) afirman que la diferencia de menos de 10 mm Hg se puede considerar normal. La diferencia de más de 20 mm Hg entre los brazos es infrecuente, (menos del 4% de las personas) y habitualmente se asocia con enfermedad vascular.

Medir la presión braquial bilateral es fácil y se recomienda cuando se evalúa a un nuevo paciente con hipertensión. Detectar una diferencia de la PAS entre ambos brazos podría ser una manera pragmática de identificar a los pacientes de atención primaria con alto riesgo de enfermedad arterial (arteriopatía) periférica asintomática

El objetivo de este trabajo es determinar si la diferencia de PAS entre ambos brazos se asocia con estenosis de la subclavia homolateral demostrada por arteriografía en el brazo que tiene la presión más baja, con enfermedad vascular periférica o cardiovascular y con mayor riesgo de mortalidad cardiovascular o por todas las causas.
Métodos
Se efectuó una revisión sistemática en las bases de datos Medline, Embase, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature, Cochrane Library y Medline In Process de los trabajos publicados desde la fecha de inicio de cada base de datos hasta el 31 de Julio de 2011. Se incluyeron los estudios de cohortes o los estudios transversales sobre las diferencias tensionales entre los brazos en cualquier población adulta (≥18 años) con datos para enfermedad vascular central o periférica, o muerte.
Resultados
Se identificaron 28 estudios que reunieron los criterios de inclusión y 20 de ellos, que publicaban datos cuantitativos, se incluyeron en el metanálisis. Estos estudios eran de grupos con aumento del riesgo cardiovascular -eg, pacientes sometidos a cirugía cardíaca o arteriografía o con vasculopatía periférica. Sólo nueve trabajos estudiaron cohortes no seleccionadas o de atención primaria.En cinco estudios invasivos con estenosis asintomática de la subclavia demostrada con arteriografía (oclusión >50%), la media de la diferencia de la PAS entre los brazos fue de 36,9 mm Hg.
En los pacientes con diferencia de 10 mm Hg o más ésta se asoció fuertemente con estenosis de la subclavia. En los estudios no invasivos, los datos conjuntos mostraron que la diferencia de 15 mm Hg o más se asoció con enfermedad vascular periférica (nueve cohortes; RR 2,5, IC del 95% 1,6-3,8; sensibilidad 15%, 9-23; especificidad 96%, 94-98); enfermedad cerebrovascular preexistente (cinco cohortes; RR 1,6, 1,1-2,4; sensibilidad 8%, 2-26; especificidad 93%, 86-97); y aumento de la mortalidad cardiovascular (cuatro cohortes; índice de riesgo [IR] 1,7, IC del 95% 1,1-2,5) y mortalidad por todas las causas (IR 1,6, 1,1-2,3). Una diferencia de 10 mm Hg o más se asoció con enfermedad vascular periférica (cinco estudios; IR 2,4, 1,5-3,9; sensibilidad 32%, 23-41; especificidad 91%, 86-94).
 
Comentarios y Conclusiones
La diferencia en la PAS de 10 mm Hg o más o de15 mm Hg o más entre los brazos se asocia con enfermedad vascular periférica con baja sensibilidad, pero alta especificidad. Este hallazgo es similar para los diferentes métodos de medición o de diagnóstico, tanto para las cohortes de pacientes ambulatorios como para las de pacientes hospitalizados. La diferencia de 15 mm Hg o más se asocia también con enfermedad cerebrovascular. Datos de estudios prospectivos mostraron que la diferencia de 15 mm Hg o más se asocia con aumento de la mortalidad por todas las causas y cardiovascular.
Un metanálisis mostró que la prevalencia de una diferencia en la PAS de 10 mm Hg o más entre los brazos es aproximadamente el doble cuando el diagnóstico se basa sobre un par de mediciones, emplea un enfoque secuencial o mediciones manuales en lugar de automatizadas. Sólo 12 de los 28 estudios de esta revisión emplearon el método de referencia de varias mediciones simultáneas. Por eso no se puede asegurar la exactitud de la clasificación en los demás estudios. Los análisis de subgrupo, sin embargo, indicaron poca diferencia entre ambos métodos.

La disminución de los índices de presión tobillo-brazo se relaciona fuertemente con evidencia arteriográfica de enfermedad de los grandes vasos de la pierna. La prevalencia de arteriopatía de los grandes vasos en norteamericanos de raza blanca (media de edad 66 años) es del 11,7%, pero hay gran subestimación si se la determina sólo por los síntomas de claudicación.
Varios de los estudios incluidos en este trabajo indicaron asociaciones independientes y significativas de la diferencia tensional entre los brazos con la disminución de la presión tobillo-brazo, o bien relaciones negativas de magnitud de la diferencia entre los brazos con la presión tobillo-brazo. Los datos de este trabajo refuerzan la hipótesis de que la diferencia se debe a vasculopatía periférica y puede así ser un signo importante; la asociación de una diferencia de 15 mm Hg o más con evidencia arteriográfica de enfermedad carotídea o del cayado aórtico apoya aún más este concepto.

Los estudios epidemiológicos a futuro sobre la diferencia entre los brazos deberían emplear un método de medición simultánea y repetida.

Aunque la arteriopatía periférica asintomática es frecuente entre pacientes con enfermedad coronaria, no se identificó una asociación entre la enfermedad coronaria y la diferencia de la PAS. Sin embargo, se registró una asociación entre el aumento de la mortalidad cardiovascular y por todas las causas, lo que sugiere que la diferencia tensional indica aumento del riesgo cardiovascular similar a la disminución del índice de la presión tobillo-brazo.

La identificación de arteriopatía periférica permite efectuar intervenciones y podría mejorar los resultados. La pesquisa en atención primaria es factible, pero no está difundida.

La prevalencia global del trastorno en este estudio fue del 12-15%. Estas cifras son semejantes a las de otras estimaciones publicadas, lo que implica que estos datos se podrían generalizar.

Las altas especificidades comunicadas aquí sugieren que la detección de la diferencia sería útil en evaluaciones ideadas para identificar el trastorno en los pacientes con más alto riesgo.
La prevalencia de la diferencia en cohortes extrahospitalarias en esta revisión sugiere que menos del 5% de los pacientes necesitarían esta determinación si se adoptara un punto de corte de 15 mm Hg. El aumento de la mortalidad con este límite avalaría esta intervención.

Tres estudios prospectivos indicaron mayor mortalidad cuando había diferencia en la PAS. Las cohortes de estos estudios se reclutaron entre pacientes con patología vascular y renal o pacientes de atención primaria con hipertensión. Sólo una cohorte se podría considerar representativa de una población más amplia.

Por lo tanto, esta revisión sugiere que la diferencia de la PAS entre ambos brazos es un factor pronóstico independiente de episodios cardiovasculares y muerte en poblaciones con alto riesgo cardiovascular, pero esto no se puede generalizar a pacientes sin factores de riesgo cardiovascular.
El síndrome de robo de la subclavia debido a estenosis de la subclavia generalmente se asocia con una diferencia de la PAS de 10 mm Hg o más entre los brazos. Es importante detectarlo cuando se evalúa a los pacientes para una derivación aortocoronaria a fin de evitar la angina de pecho debida a este síndrome cuando se emplea la arteria mamaria interna.
Se han propuesto diferencias de 10-16 mm Hg como valor límite para seleccionar pacientes para arteriografía de la subclavia a fin de excluir la estenosis antes de la operación.

No está claro cuál es la diferencia clínicamente importante en la PAS entre los brazos. Sin embargo, la diferencia se asoció con mayor probabilidad de vasculopatía periférica y con diferencias prospectivas en la supervivencia. Son necesarias más investigaciones para determinar el límite superior de lo normal de las diferencias entre los brazos.
Se necesitan también más estudios en poblaciones extrahospitalarias para determinar si estos datos se pueden generalizar. Las recomendaciones continúan mencionando una diferencia de 10 mm Hg o más como rara, sin embargo los estudios de los autores sugirieron que la prevalencia es entre el 10% en pacientes diabéticos y el 20% en la población general y en pacientes hipertensos.

En conclusión, los datos de este estudio sugieren que una diferencia de la PAS de 10 mm Hg o más o de15 mm Hg o más entre los brazos podría contribuir a identificar a los pacientes que necesitan evaluación vascular. Una diferencia de 15 mm Hg o más podría ser un indicador útil de riesgo de vasculopatía periférica asintomática y mortalidad. Los hallazgos de este estudio se deberían incorporar a futuras recomendaciones para la hipertensión y para la medición de la presión arterial a fin de justificar la medición bilateral de la presión en los brazos y para promover la pesquisa dirigida para vasculopatía periférica y el tratamiento intensivo de los factores de riesgo en personas con una diferencia demostrable de la PAS entre ambos brazos.
♦ Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira

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Lunes 20 / febrero / 2012

Cáncer de esófago

Filed under: Artículo de la semana — santiagodecuba — febrero 20th, 2012 — 12:22

La supervivencia a los 5 años con cirugía curativa para los estadios 0, I, II y III es del 67%, 33% y 8%, respectivamente.
Dres. Lagergren J, Lagergren P
BMJ 2010;341:c6280

Introducción
La tasa de cáncer de esófago está en continuo aumento a expensas del adenocarcinoma, mientras que el cáncer de células escamosas permanece estable. El pronóstico es malo, pero si el tumor es detectado precozmente las chances de supervivencia del paciente son buenas.
Este artículo expone la experiencia de los diversos estudios realizados sobre el cáncer de esófago.
¿Qué tipo de paciente adquiere cáncer de esófago?
La incidencia de cáncer de esófago aumenta con la edad y la edad promedio de comienzo es entre los 65 y 70 años. Los hombres se afectan más que las mujeres en una relación de 7 a 1 y se desconoce la razón.
Los orígenes del cáncer de esófago son multifactoriales y comprenden la exposición a factores ambientales y los polimorfismos nucleótidos de las vías que promueven el crecimiento tumoral e inflamatorio. Los dos principales factores de riesgo del adenocarcinoma de esófago son la obesidad y el reflujo gastroesofágico. Los dos principales factores de riesgo del carcinoma de células escamosas son el tabaquismo y el alcoholismo y especialmente la combinación de ambos.

La infección por Helicobacterium pylori parece reducir a la mitad el riesgo de cáncer de esófago. Un posible mecanismo sería la atrofia de la mucosa gástrica como consecuencia de la infección, con reducción de la acidez y del volumen gástrico y por lo tanto disminución del reflujo.
Según un metaanálisis reciente, los antiinflamatorios no esteroides (AINE) y la aspirina podrían disminuir la incidencia de cáncer de esófago.
Sintomatología del paciente con cáncer de esófago
Los síntomas principales son disfagia progresiva y pérdida de peso. La disfagia está muy relacionada con vómitos de alimentos no digeridos. También puede haber malestar y dolor al tragar, síntomas que indican realizar una endoscopía inmediata. Sin embargo, la elasticidad del esófago puede impedir la aparición de estas manifestaciones hasta que el tumor se encuentra en estado avanzado. Los síntomas tardíos son: disfonía por invasión del nervio laríngeo izquierdo, tos intensa por fístula entre el esófago y las vías respiratorias y signos de metástasis, tales como ascitis y adenomegalias.
Diagnóstico
El diagnóstico se realiza por visualización del tumor en la endoscopía y por la biopsia.

Importancia de la estratificación
La estratificación precisa del cáncer de esófago permite realizar un tratamiento personalizado y a la medida del paciente. Esto se ha logrado considerablemente con los avances en las técnicas de estudios por imágenes.

Estudios de cohortes mostraron que la fluorodesoxiglucosa combinada con tomografía de emisión de positrones y tomografía computada, pueden detectar la diseminación precoz a distancia del tumor.
La ecografía endoscópica puede medir con precisión la extensión del crecimiento local y regional del tumor y determinar el estadio.
La resección endoscópica de la mucosa puede determinar el estadio de los tumores intramucosos precoces.
Prevención del cáncer de esófago
Prevención primaria
Evitar la obesidad, el tabaquismo y el consumo de alcohol, que se asocian con aumento del reflujo gastroesofágico.
Prevención secundaria
La reducción del reflujo gastroesofágico mediante fármacos no necesariamente disminuye el riesgo de cáncer de esófago.
¿Se justifica la pesquisa mediante endoscopía esofágica?
La endoscopía podría estar indicada en personas obesas con reflujo gastroesofágico intenso. Aún así, la alta prevalencia de reflujo gastroesofágico en la población y la tasa baja de cáncer de esófago no justifican la pesquisa endoscópica. Además, no hay evidencias de que la pesquisa por endoscopía haya reducido la tasa de cáncer de esófago.
Enfoque terapéutico

Para los pacientes con cáncer de esófago invasivo es necesaria la evaluación exhaustiva de su estado general y del estadio del tumor. Los tumores con invasión de los tejido adyacentes (T4) o con metástasis distales (M1), no son aptos para el tratamiento curativo.

La actividad física, la edad biológica y las morbilidades asociadas serán tenidas en cuenta al evaluar al paciente, incluyendo pruebas de esfuerzo y espirometría si así lo justifica el estado del enfermo.
La decisión terapéutica debe estar a cargo un equipo multidisciplinario que incluyacirujanos, oncólogos, radiólogos y anatomopatólogos. El paciente deberá recibir información completa sobre su enfermedad y los riesgos y ventajas del tratamiento. La decisión final la debe tomar el equipo multidisciplinario junto con el paciente.
Tratamiento curativo
El tratamiento curativo se realiza en el paciente con estado general suficientemente bueno para ser sometido a cirugía extensa y con un tumor sin signos de crecimiento excesivo o de metástasis a distancia. Los estadios más frecuentes entre los pacientes que son operados son los tumores primarios avanzados sin invasión de los tejidos vecinos (T2-T3) con metástasis linfáticas regionales o locales.
La resección quirúrgica es la opción curativa más importante y existe controversia respecto de la quimioterapia o quimioradioterapia prequirúrgica debido al escaso poder estadístico de los trabajos. Sin embargo, los últimos trabajos parecen sugerir que éstas podrían prolongar la supervivencia después de la cirugía.

La quimioterapia como único tratamiento está indicada en pacientes que no están en condiciones quirúrgicas o no tienen deseo de operarse.

Tratamiento quirúrgico
La cirugía del cáncer de esófago es un procedimiento de envergadura con riesgo sustancial de complicaciones posoperatorias y morbilidad alejada. La técnica consiste en una esofagectomía transtorácica junto con la extirpación de los nódulos linfáticos locales y regionales y los vasos sanguíneos invadidos.

En los pacientes con riesgo quirúrgico aumentado y en los que tienen tumores en la unión gastroesofágica, se recomienda abordaje transhiatal con disección roma parcial en el tórax a través de incisiones en el abdomen y en el cuello (sin abrir la pared torácica) y anastomosis en el cuello.
Estos procedimientos se llevarán a cabo en instituciones de alta complejidad y con equipos de experiencia.
En general la calidad de vida de estos pacientes después de la cirugía es mala, lo que hace necesario seleccionar bien el tipo de tratamiento.
Los procedimientos endoscópicos como la ablación por radiofrecuencia se asociaron con altas tasas de erradicación en los pacientes con displasia, pero constituye una opción válida en los pacientes con tumores invasivos.
Tratamiento paliativo
Alrededor del 75% de los pacientes con cáncer de esófago quedan excluidos de la cirugía curativa debido al estadio avanzado del tumor o a condiciones físicas precarias. Los tratamientos paliativos son:

• stent endoscópico;
• braquiterapia;
• quimioterapia;
• radioterapia externa;
• alimentación a través de gastrostomía, yeyunostomía o por vía intravenosa;
• tratamiento del dolor;
• apoyo paliativo global.
El principal problema de estos pacientes es la obstrucción esofágica y los dos tratamientos paliativos más eficaces son el stent intraesofágico y la braquiterapia.
¿Mejoró el pronóstico de los pacientes con cáncer de esófago?
La mejoría lograda en los últimos 20 años en el pronóstico del cáncer de esófago es discreta y la supervivencia a los 5 años sigue siendo baja (< 15%). La supervivencia a los 5 años con la cirugía curativa para los estadios 0, I, II y III es del 67%, 33% y 8%, respectivamente. Cuando hay recidiva del tumor se carece de tratamiento de segunda línea eficaz.
Conclusiones
Los puntos destacados de este estudio son:

• la incidencia de adenocarcinoma de esófago aumentó progresivamente durante los últimos años;

• los principales factores de riesgo para el adenocarcinoma de esófago son el reflujo gastroesofágico y la obesidad;

• los principales factores de riesgo para el carcinoma de células escamosas son el tabaquismo y el abuso de alcohol;

• el diagnóstico se confirma mediante endoscopía con biopsia y el estadio del tumor se complementa con estudios por imágenes de avanzada;

• se debe tratar al con un enfoque multidisciplinario;

• el tratamiento curativo incluye la quimioterapia o la radioterapia seguidas de cirugía;

• el pronóstico continúa siendo malo y existen varios tratamientos paliativos para mejorar la calidad de vida de estos pacientes.

♦ Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira

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