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Martes 18 / mayo / 2010

Magnetoterapia y ejercicios en pacientes con Insuficiencia Arterial Crónica de Miembros Inferiores.

Filed under: Año 2010,Art.Originales,Articorig2010Vol1,General — admin — mayo 18th, 2010 — 18:25

Magnet therapy and exercise in patients with chronic arterial insufficiency of the lower limbs.

MSc. Dra. Zoila María Pérez Rodríguez

Especialista 2do grado en Medicina Física y Rehabilitación. Profesor Auxiliar. Hospital Militar Central “Dr. Carlos J Fínlay”.

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RESUMEN:
Objetivo:
demostrar la eficacia del campo magnético y el ejercicio en el tratamiento de pacientes con insuficiencia arterial crónica de los miembros inferiores. Método: Se realizó un estudio explicativo cuasi-experimental, prospectivo en 64 pacientes con el diagnóstico (clínico y hemodinámico) de insuficiencia arterial crónica de miembros inferiores, clasificados, según Fontaine, en los grados II y III. El tratamiento con campo magnético a 50 Hz, 10 minutos, en el miembro afecto y un complejo de ejercicios circulatorios dinámicos. Los pacientes se evaluaron con la clínica, la prueba de claudicación y el índice de presiones de miembros inferiores antes y después del tratamiento. Se aplicó la prueba no paramétrica de Wilcoxon con un error tipo I (p < 0.05) para evaluar la significación estadística de los resultados. Resultados La media del índice de presión tobillo-brazo (ITB), varió de 0,50 a 0,70, la distancia media de la claudicación varió de 144 a 686 metros. Al final del tratamiento el 96,6% de los pacientes, clasificaron en grado I y II A. Se demostró una eficacia del 75 % y una mejoría de un 95,3%. Conclusiones el tratamiento con campo Magnético unido al ejercicio resultó eficaz en la mayoría de los pacientes con insuficiencia arterial crónica de miembros inferiores tanto clínica como hemodinamicamente.
Palabras claves: Insuficiencia arterial, magnetoterapia, ejercicios, magnetoterapia y ejercicios, magnetoterapia en la Insuficiencia arterial.

ABSTRACT
Objective: To demonstrate the effectiveness of magnetic field and exercise in the treatment of patients with chronic arterial insufficiency of the lower limbs. Method: A quasi-experimental explanatory study, prospective in 64 patients with (clinical and hemodynamic) diagnosis of chronic arterial insufficiency of the lower limbs, classified according to Fontaine as grades II and III. Treatment with 50 Hz magnetic field, 10 minutes, in the affected limb, and a set of circulatory dynamic exercises. Patients were evaluated for clinical evidence of lameness and the rate of lower limb pressures before and after treatment. The non-parametric Wilcoxon test was applied with a Type I error (p <0.05) to evaluate the statistical significance of the results. Results: Mean ankle-brachial pressure (ITB) ranged from 0.50 to 0.70; the average distance of claudication ranged from 144 to 686 meters. After treatment 96.6% of patients were classified as grade I and II A. Efficacy was 75% and improvement 95.3%. Conclusions: Treatment with Magnetic Field combined with exercise was effective in most patients with chronic arterial insufficiency of the lower limbs, both clinically and hemodynamically.
Key words: arterial insufficiency, magnet therapy, exercise, magnet therapy and exercise, magnet therapy in arterial insufficiency.

INTRODUCCION
La enfermedad arterial periférica, es una de las afecciones con mayor prevalencia y habitualmente coexiste con enfermedad vascular en otras localizaciones. Desde hace mas de 20 años, constituye un problema de salud en el mundo, y en la actualidad, esta enfermedad no ha dejado de ser, la causa de mayor incapacidad, de perdida del trabajo y cambios en los estilos de vida en Estados Unidos y a escala mundial.

Se afirma que la insuficiencia arterial, afecta el 1 al 2% de las personas a partir de los 40 años, alrededor del 10% de la población masculina mayor de 50 años padece de una obstrucción o estenosis de las arterias de las extremidades, y entre un 10 a un 15% a los comprendidos entre 65 y 70 años de edad, padecen la enfermedad, encontrándose entre el 15-20% los sujetos mayores de 70 años.1-7

Otros autores 8, han encontrado esta patología mas frecuente en el 20% de la población mayor de 55 años. Se considera que 27 millones de personas están afectadas en Norteamérica y Europa.9,10

En la última década el diagnostico precoz de Insuficiencia Arterial Periférica, es de fundamental importancia, para poder mejorar la calidad de vida del paciente y reducir los riesgos de eventos secundarios mayores, como el Infarto agudo del miocardio (IAM) o el Ictus, ya que se ha establecido la frecuente coexistencia con la enfermedad coronaria y cerebrovascular con la misma.

La incidencia de pacientes con Insuficiencia arterial de miembros inferiores en las consultas de Angiología, hace 10 años, en nuestro hospital, nos motivó a la búsqueda (por la importancia epidemiológica que tiene la patología vascular periférica en la creación de discapacidad para la vida laboral y social activa) de soluciones con el arsenal terapéutico de nuestra especialidad.

Era bien conocido hasta ese momento las bondades del ejercicio físico, en las enfermedades circulatorias en general, aumentando la distancia de claudicación, aunque por si sola, no era suficientemente poderoso para producir un cambio en el árbol arterial afectado, que revirtiera los síntomas y signos de los pacientes, si no se acompañaba de la regulación de otros aspectos de la vida de los mismos, como la suspensión de los hábitos tóxicos, la compensación de las patologías crónicas de base, la regulación para una dieta sana, y la farmacoterapia encaminada a la regulación de las grasas en el organismo 11,12. Además, era necesario un tratamiento

continuado de 3 a 6 meses con el ejercicio para obtener alguna mejoría en la claudicación 13,14 y tampoco el ejercicio, era aplicable a todos los pacientes, por acompañarse esta entidad en ocasiones de otras patologías crónicas que lo contraindicaban, asimismo medicamentos como la Pentoxifilina y el Cilostazol en nuestro país resultan escasos, en el caso del primero, y ausente en el segundo, así como no hay suficiente evidencia (sobre todo de la Pentoxifilina), de los beneficios que los mismos brindan en esta patología.15,16

No obstante a todas estas medidas, los pacientes con claudicación intermitente, presentan una evolución que los deteriora, (en algunos casos, rápidamente y en otros en el período de 5 años), en términos de vida y de la extremidad afectada. Estos tratamientos actuales, no intervencionistas o farmacológicos, son útiles solo para una pequeña minoría, por tanto se ha prestado una atención mayor al abordaje quirúrgico, endovascular y farmacológico, aunque se plantea, que el pronóstico con los mismos, es similar al practicado en algunas formas malignas de cáncer. 17,18

Los efectos del Campo Magnético provocan la disminución de los depósitos del Ca y colesterol en sangre y las adherencias de otros materiales indeseables a las paredes internas de venas y arterias, aumenta la producción del amp cíclico, aumenta la presión de Oxigeno (PO2) en la zona de acción, es citoprotector, estimula los sistemas antioxidantes del organismo, reconstruye la vaina perivascular de mucopolisacáridos, seguido de disminución de la permeabilidad capilar, disminuye la tensión superficial del eritrocito lo que impide su agregación, es un vasodilatador potente, se ha demostrado la angiogénesis y disminución del espasmo vascular, intensifica la micro circulación 19-22. Asimismo en su acción sobre el complejo microvascular, se observa modificación físico-química del cemento perivascular, lo que disminuye la permeabilidad del endotelio capilar, aumenta la velocidad del flujo sanguíneo, lo que se traduce en la mejoría del cuadro termográfico, plestismográfico y flujo doppler en las arterias ateroscleróticas.16,23

Por lo anterior, decidimos entonces, conociendo los efectos del Campo Magnético, sobre la célula y en especial sobre el árbol vascular realizar dos estudios preliminares donde se evaluamos en el primero en 30 y en el segundo en 60 sesiones el tratamiento con campo magnético y el campo magnético unido al ejercicio, los cuales resultaron estadísticamente significativos al final del tratamiento y demostró que tanto la magnetoterapia sola, como combinada con ejercicios, tenían una influencia positiva, sobre la lesión vascular y su sintomatología, aunque por supuesto, la combinación de ambos tratamientos hacían mas espectacular los resultados.

Si partimos del valor social que representa, disminuir la incapacidad del paciente claudicante para la marcha, tanto en su vida laboral, como social, nuestra investigación adquiere un valor incalculable desde el punto de vista práctico, aportando una terapéutica al alcance de todos, para lo cual nos trazamos los siguientes objetivos demostrar la eficacia del campo magnético y el ejercicio en el tratamiento de pacientes con insuficiencia arterial crónica de los miembros inferiores.

MÉTODO
Se realizó un estudio, explicativo cuasi-experimental, longitudinal prospectivo, teniendo como universo, todos los pacientes, que acudieron a la consulta de Angiología del Hospital Militar Central “Dr. Carlos J Fínlay”, en el período comprendido entre julio del 2006 a marzo del 2008, refiriendo claudicación, de ellos se seleccionaron los primeros 64 pacientes consecutivos, a los cuales se les comprobó el diagnostico, de Insuficiencia Arterial de Miembros Inferiores, por el interrogatorio (pacientes que claudican cuando caminan una distancia de 250 metros o menos), el examen físico (ausencia o disminución del vello de las piernas, ausencia o disminución de pulso periféricos en miembros inferiores), estudio hemodinámico (ITB), menor de 0.9, y que cumplieran con los criterios de inclusión y no presentaran criterios de exclusión.

Para determinar el grado de insuficiencia arterial, se realizó antes de iniciar el tratamiento y al finalizar el mismo, el Índice de presiones, en el equipo Smartdop 50 EX de fabricación Japonesa.

Posteriormente los pacientes fueron enviados a la consulta de Medicina Física y Rehabilitación, donde se comprobaron los síntomas, signos, estudios realizados y criterios de inclusión y exclusión, procediendo a realizar la prueba de claudicación para definir el grado de Insuficiencia arterial.

Para la selección de los pacientes se incluyeron los pacientes de 20 años o más con diagnostico clínico positivo de insuficiencia arterial crónica grado II (que claudiquen hasta una distancia de 250 metros o menos) y grado III, con el estudio hemodinámico (índice tobillo-brazo), menor de 0.9, y estar de acuerdo con la participación en la investigación. Se excluyeron los pacientes con polineuropatías, enfermedades crónicas descompensadas, los que presentaran contraindicaciones para el uso del campo magnético como, enfermedades con tendencia a las hemorragias o hipocoagulación sanguínea, enfermedades isquémicas graves del corazón, embarazo, material de osteosíntesis en la zona de acción y pacientes con marcapasos.

De acuerdo al resultado de la prueba de claudicación, al inicio y final del tratamiento, los pacientes se clasificaron según Fontaine como sigue: 14,15.

Grado I: Pacientes asintomáticos, o leve dolor, poco localizado, cansancio de las extremidades inferiores, en grandes distancias y a paso rápido (ITB 0.8-0,7).

Grado II: Presenta claudicación intermitente localizada cuando:

A – Camina más de 150 metros (ITB 0.7-0, 6).

B – Camina menos de 150 metros y aparece dolor importante (ITB 0.5-0,4).

Grado III: Dolor en los miembros en reposo (ITB 0.3-0,2).

Grado IV: Aparición de lesiones tróficas (ulceras, necrosis y gangrena) (ITB < 0,2).

Se consideran funcionalmente no incapacitantes el grado I y IIA, el grado IIB incapacitante, y los grados III y IV se consideran, como isquemia crítica incapacitante.

La prueba de claudicación se realizó en una estera eléctrica a 2 km. /h, altura 0 siguiendo el procedimiento siguiente:

·  Descanso del paciente 5-10 minutos en decúbito supino, antes de comenzar.

·  Explicación al paciente en que consiste la prueba y se le pide que diga cuando comienzan las primeras molestias, así como el momento en que el dolor no le permita continuar caminando.

·  El licenciado que realizó la prueba anotó los parámetros del equipo (kilometraje recorrido) al inicio de los síntomas y en la claudicación absoluta.

Todos los pacientes incluidos en el estudio, recibieron, como único tratamiento, la Magnetoterapia y el Ejercicio. La Magnetoterapia se realizó con el equipo MAG 200 de la firma TECE, de fabricación Cubano-Italiana de acuerdo con la siguiente metodología:

Los inductores se colocaron en la región inguinal y 1/3 distal, cara interna de la pierna del miembro inferior afecto, por un tiempo de 10 minutos, a una frecuencia de 50 Hz., inducción magnética 100 % y a continuación se realizó un complejo de ejercicios consistente en:

·  Calistenia: Calentamiento de todas las articulaciones

·  Ejercicios circulatorios dinámicos: Posición en decúbito supino con miembros inferiores elevados realiza 1 minuto pedaleo; 1 minuto separando las piernas, 1 minuto pedaleo al frente, 1 minuto de flexión de rodillas alternas y juntas. Decúbito prono flexión de las piernas 1 minuto; elevación de las piernas 1 minuto. Además se realizan cuclillas, remos y caminata. En pacientes que ya han alcanzado 1 Km en la estera, se realiza: 1 minuto de trote y 1 minuto de caminata.

· Estera y Bicicleta: Entrenamiento en dependencia del paso del paciente con tiempos progresivos. Bicicleta de entrenamiento sin resistencia 5 minutos inicialmente e ir incrementando el tiempo acorde a la evolución del paciente hasta 15 minutos.

La frecuencia de tratamiento fue diaria de lunes a viernes, para un total de 60 sesiones.

Los pacientes se evolucionaron y controlaron, desde el punto de vista clínico, a las 15, 30, 45 y 60 sesiones de tratamiento, en consulta de medicina física y rehabilitación. El ITB y la prueba de claudicación se repitieron a las 30 y 60 sesiones (final) de tratamiento.

En la última consulta se realizó la evaluación integral final.

Para calificar los resultados finales del estudio, se definieron 4 tipos de respuestas, en dependencia de la evolución clínica y hemodinámica al finalizar el tratamiento:

Excelente: Paciente asintomático (Grado I de Fontaine). Estudio Hemodinámico en el grupo IV (0,8– 1)

Bien: Paciente que camina más de 150 metros sin sentir dolor (Grado II A de Fontaine). Estudio Hemodinámico promedio en el grupo III (0,6 – 0,7)

Regular: Paciente que camina mas de 150 metros sin sentir dolor (Grado II A de Fontaine). Estudio Hemodinámico en el grupo II (0,3 – 0,5)

Mal: Paciente que camina menos de 150 metros sin sentir dolor (Grado II B de Fontaine), tiene dolor de reposo (Grado III de Fontaine) o empeoró el cuadro inicial. Estudio Hemodinámico en el grupo I (0 – 0,2)

Para el procesamiento y análisis estadístico, se utilizó el programa SPSS versión 11.5.1 y se procesó con técnicas descriptivas (porcentajes, media, desviación Standart, mínimos y máximos) e inferencial explícito por pruebas de hipótesis donde se empleó un nivel de significación de (p< 0,05). Se empleó la prueba no paramétrica de Wilcoxon con un error tipo I (p < 0.05).

RESULTADOS Y DISCUSIÓN
En los 64 pacientes de la muestra predominó el sexo masculino con 42 pacientes (65,6 %), encontrándose un 29,7% de los pacientes en el grupo de edades de 51 a 60 años, seguidos por los comprendidos entre 61-70 y 71-80, que estaban representados con el 26,6%, en igualdad de condiciones.

Al analizar el grado de insuficiencia arterial de los pacientes tratados (tabla 1), antes del tratamiento todos los pacientes se encontraban clasificados en el grado II (40,6% grado IIA y 42,2% grado IIB) y grado III (17,2%) por presentar dolor en reposo. Después del tratamiento, 26 pacientes quedaron asintomáticos (grado I), para un 40,6%, la mayoría el 56,3% (36 pacientes), alcanzaron mas de 150 metros sin claudicar (grado II A), y solo el 3,1%, quedó en el grado II B.

Al realizar el estudio hemodinámico (ITB), (tabla 2), constatamos cambios estadísticamente significativos en la media por miembros, de los parámetros hemodinámicos después de realizado el tratamiento, logrando obtener un aumento de los valores de permeabilidad arterial, ya que en ambos miembros pasó de 0,58 a 0,70 (0,71 en el derecho y 0,72 en el izquierdo), que llevaron al paciente de la incapacidad funcional (0,4 – 0,5) antes del tratamiento, al de no incapacitante (0,6 – 0,8), después del mismo.

Los resultados de la media obtenida en la prueba de claudicación, antes y después del tratamiento se exponen en la tabla 3, al inicio la media para claudicar fue de 144,22 metros, al final alcanzaron la cifra de 686.48 metros recorridos, lo que fue estadísticamente significativo. Es importante señalar que el 98,4% de los pacientes superaron cuantitativamente la cantidad de metros recorridos en la prueba de claudicación inicial, solo 1 paciente no lo logró.

Al final de la investigación (tabla 4), en el 7,8% de los pacientes los resultados fueron excelentes, en la categoría de bien clasificó el 67,2 % (43 pacientes), de ellos 21 (48,8%) quedaron asintomáticos (grado I). Clasificaron en regular 13 pacientes (20,3%), pero todos podían caminar mas de 150 metros y solo un 4,7% (3 pacientes) fueron evaluados de mal. Estos resultados nos aportan una eficacia en el 75% de los pacientes y mejoraron los parámetros iniciales tanto clínicos como hemodinámicos el 95,3 % de ellos.

La prevalencia de la claudicación intermitente, se incrementa con la edad, con predominio en la población masculina después de los 50 años, para hacerse casi idéntica en ambos sexos entre la sexta y séptima década de la vida 1-4, 9,14,15 en nuestro estudio en la sexta década, todavía prevalecen los hombres, ya que nuestro universo de consulta, está conformado fundamentalmente por hombres activos laboralmente en ese período de la vida, sin embargo, ya en la séptima década, se comportó, como el resto de la población.

Al analizar el grado de insuficiencia arterial alcanzado por los pacientes tratados después del tratamiento (96,9% grado I Y IIA), nos percatamos que estos resultados superan los descritos para estos pacientes, con medidas conservadoras, por varios autores 1-9,14,15, los que plantean, que con medidas farmacológicas (antiagregante, antiplaca, control de los lípidos), el control de los factores de riesgo (enfermedades crónicas y la detención del hábito de fumar), así como cambios en el estilo de vida, incorporando la realización de ejercicios, solo se logra reducir el riesgo a una enfermedad coronaria o cerebrovascular y las complicaciones que acompañan esta patología y aumentar en alguna medida, la distancia de claudicación. Incluso en el caso de los clasificados en el grado III (dolor en reposo), varios autores plantean 10,14,15, que estos pacientes, presentan una reducción crítica de la microcirculación y el flujo sanguíneo nutricional capilar solo es el 15% del flujo total del pie, teniendo el resto solo función termorreguladora, lo que en este grado, condiciona a que, solo medidas quirúrgicas (de revascularización) 1,5, logran devolver al miembro el flujo sanguíneo necesario que les permita disminuir los síntomas, lo cual se logró en nuestro estudio al desaparecer los pacientes con grado III al final del tratamiento.

Los resultados alcanzados en estudio hemodinámico (ITB) después del tratamiento en nuestro estudio (mejoría hemodinámica de un 20% de los parámetros iniciales), los cuales reportaron una mejoría significativa en la capacidad funcional de los pacientes estudiados, no coincide con lo planteado por la mayoría de los autores que han tratado la insuficiencia arterial con ejercicios y métodos conservadores 1,3,5-9,12-15, los cuales plantean, que el mismo aumenta la distancia de claudicación, pero aseveran, que no se ve la mejoría del índice de presiones realizado a los pacientes después del tratamiento si se compara con los parámetros iniciales. Surcel 14, en un estudio realizado en 363 pacientes diagnosticados como isquemia critica crónica de miembros inferiores, plantea que hemodinamicamente, el éxito, está dado por un aumento de 0,15, como criterio aislado, o 0,10, si se combina con criterios sintomáticos, lo cual con creses fue cumplido por nuestro estudio. Asimismo este autor plantea, que al evaluar la respuesta al ejercicio y los regímenes de fármacos para la claudicación, el ITB medio, no suele aumentar a pesar de la mejoría en el rendimiento al ejercicio (claudicación) y en el estado funcional, por lo tanto nuestros resultados se deben a las acciones del campo magnético sobre el sistema vascular, la estimulación de la fosfato adenosina inductiva de los trombocitos y la reducción de su porcentaje eléctrico, disminuyendo al eritrocito la carga eléctrica superficial que separan las uniones tromboplásticas, antiheparínicas y los inhibidores de la fibrinolisis, además, activa la adenilciclasa que controla la producción del amp cíclico lo que amplia el mensaje recibido a nivel de la membrana plasmática, da lugar a su acción fibrinolítica y antiagregante así como citoprotectora estimulando las enzimas que metabolizan el colesterol.16-23

Los resultados de la media obtenida en la prueba de claudicación después del tratamiento, con una diferencia de 542,26 metros de la inicial coinciden con todos los autores revisados que utilizan el ejercicio como terapéutica en esta enfermedad, ya que la distancia de claudicación aumenta porque al realizar ejercicios, se condiciona la formación o apertura de colaterales, las que irrigan la zona ocluida por otra vía, planteándose que para producir estos efectos se debe realizar ejercicios resistidos continuados por espacio de 3 a 6 meses.12,13,14,24,25

La única diferencia de nuestro estudio es que el tratamiento empleado se realiza solo en 60 sesiones (2 meses), con campo magnético y ejercicios, sin emplear otra terapéutica ni cambiar estilos de vida ni factores de riesgo.

Por todo lo anterior podemos concluir que el tratamiento con Campo Magnético unido al Ejercicio resultó eficaz en la mayoría de los pacientes con insuficiencia arterial crónica de miembros inferiores, al mejorar, tanto los parámetros hemodinámicos, como la distancia de claudicación y el estado circulatorio del paciente y por ende, la sintomatología clínica de los mismos.

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Recibido: Marzo 16 de 2010
Aprobado: Abril 29 de 2010

Contacto:
MSc. Dra. Zoila María Pérez Rodríguez: zoila.perez@infomed.sld.cu
Hospital Militar Central “Dr. Carlos J Fínlay”
La Habana. Cuba

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Lunes 17 / mayo / 2010

Utilidad del reflejo H en la evaluación de la espasticidad

Filed under: Año 2010,Art.Revision,Articorig2010Vol1,General,Vol 3 — admin — mayo 17th, 2010 — 6:33

Utility of the H reflex in the evaluation of the spasticity

 Autores: Dr. Hanoi Sabater Hernández 1, Dr. Jorge Luís González Roig 2, Dra. Laura María Acuña Barbón3

 1Especialista de Primer Grado en Medicina Física y Rehabilitación. Instructor. Jefe del Servicio de Rehabilitación de Lesiones Cerebrales. Centro Nacional de Rehabilitación “Julio Díaz”. 2 Doctor en Ciencias Médicas. Profesor Titular. Especialista de Segundo Grado en Medicina Física y Rehabilitación. Presidente de la Sociedad Cubana de Medicina Física y Rehabilitación. Centro Nacional de Rehabilitación “Julio Díaz”.3 Especialista de Primer Grado en Medicina Física y Rehabilitación. Instructor. Jefe del Servicio de Turismo y Salud. Centro Nacional de Rehabilitación “Julio Díaz”.

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RESUMEN
Objetivo: Identificar la utilidad del reflejo H en la evaluación de la espasticidad en pacientes con accidente cerebral vascular. Método: Se seleccionaron 64 pacientes que fueron evaluados mediante la escala de Ashworth. El estudio electrofisiológico realizado fue el reflejo H por estimulación del nervio tibial posterior a nivel de la fosa poplítea tanto en la extremidad afectada como en la sana. Del potencial obtenido se analizaron la latencia, duración y amplitud. Resultados: La duración del reflejo H en la espasticidad grado 2 fue de 13,96 ms y en el 3 de 15,78 ms. La amplitud en el grado 2 fue de 1,36 ms y en el 3 de 1,85 ms. La latencia en el lado sano fue de 30,65 y en el afectado de 13,67 ms. La amplitud en el sano fue de 0,81 mv y en el afectado de 1,45 mv, con una desviación estándar de 0,59 mv en el sano y 1,06 mv en el afectado (Z=3,15; p=0,0008). Conclusiones: La amplitud resultó significativamente aumentada en el lado espástico. El resto de las variables no mostraron ninguna asociación.
Palabras clave: Espasticidad, reflejo H, accidente cerebro vascular.

ABSTRACT
Objective: To identify the utility of the H reflex in the evaluation of the spasticity in patients with Stroke. Methods: sixty four patients were studied and evaluated by means of the Ashworth scale. The electrophysiological study was basid on H reflex for stimulation of back tibial nerve to the level of the poplitea pit in the affected limb and in the health limb. Of the obtained potencial the latencia, duration, and amplitude were analyzed. Results: The duration of H reflex in grade 2 of spasticity was 13,96 ms and in 3 of 15,78 ms. The latencia in the healthy side was 30,65 ms and in the affected one was 30,35 ms. The amplitude in the healthy side was 0,81 mv and in the affected one was 1,45 mv with a standard deviation of 0,59 mv in the healthy one and 1,06 mv in the affected (Z=3,15; p=0,0008). Conclusions: The amplitude result significally increased in the spastic side. The rest of the variables did not show neither association.
Key words: Stroke, spasticity, H reflex.

 

INTRODUCCIÓN
El accidente cerebral vascular (ACV) es uno de los más graves problemas neurológicos de la actualidad, es la tercera causa de muerte en nuestro país. Estos predominan en las edades medias y avanzadas de la vida con una mayor frecuencia en esta última 1-4 En Cuba en el 2008 se produjeron 9249 defunciones, con una tasa por 100 000 habitantes de 82.3; 4458 (79,2%) del sexo masculino y 4791 (85,4%) del femenino 5. De un 30-40% sobreviven la fase aguda quedando ostensiblemente discapacitados, un tercio es incapaz de valerse por sí mismo y el 75% pierde sus facultades para reincorporarse laboralmente, siendo la causa más frecuente de incapacidad neurológica 6.
El cuadro clínico exhibe muchas variantes, según el grado y distribución de la espasticidad, esta plantea el principal problema. La espasticidad es una excesiva e inapropiada activación muscular que se produce en asociación con el síndrome de la neurona superior. Esta activación coincide casi siempre con trastornos de la acción voluntaria y para generar actividades semivoluntarias como las precisas para mantener la postura, el equilibrio y la marcha. Se ha definido también como el trastorno motor caracterizado por el aumento de la velocidad del reflejo tónico de estiramiento muscular e hiperexcitabilidad de dicho reflejo como uno de los componentes del síndrome de la primera neurona motora 7. En ocasiones progresa con lentitud; sin embargo, algunos adquieren una espasticidad muy intensa y muy temprana. A medida que se instala la espasticidad aumenta la resistencia a ciertos movimientos pasivos 8. 

El reflejo H es parte de la expresión electrofisiológica del reflejo de estiramiento (reflejo miotático). Consiste en un reflejo monosináptico que resulta del estímulo submáximo de las fibras aferentes de un nervio periférico, la respuesta motora se registra en un músculo inervado por el nervio estimulado 9,10. En el arco reflejo están comprendidas, además de las fibras aferentes estimuladas, las raíces dorsales y ventrales de los segmentos medulares de donde provienen las fibras del nervio estudiado así como las motoneuronas alfas de dichos segmentos a lo largo de cuyos axones viaja hacia el músculo la respuesta motora, de ahí su utilidad para conocer el estado de la conducción nerviosa a todo lo largo de los axones sensitivos y motores así como el grado de excitabilidad del pool de motoneuronas del asta anterior de la médula 11,12.

En la rutina diaria, el reflejo H se obtiene prácticamente solo en los músculos gemelos o sóleos por estimulación del nervio tibial posterior, apareciendo en los adultos con una latencia bastante estable entre 25 y 35 ms 13. Este se ha utilizado en el estudio de la excitabilidad de las motoneuronas espinales, la espasticidad y diversas afecciones del sistema nervioso central 14.

MÉTODO
Se realizó un estudio descriptivo en el cual se seleccionaron 64 pacientes con ACV que ingresaron en el Centro Nacional de Rehabilitación Julio Díaz, de ambos sexos mayores de 18 años, en el período comprendido desde enero hasta septiembre de 2009. Se consideró como criterio de exclusión el haber padecido anteriormente alguna otra enfermedad o secuela invalidante congénita o adquirida del SNC, así como presentar un tono muscular grado 1 ó 4 en la escala de Ashworth. Se confeccionó un modelo de encuesta para la recogida de los datos del examen clínico general y fisiátrico y de los resultados del estudio electrofisiológico que se realizó a cada paciente.

Procedimiento electrofisiológico
Para la realización de los estudios electrofisiológicos se utilizó un equipo Neuropack modelo MEM 3202 de la corporación Nihon-Koden. El estudio electrofisiológico que se realizó fue el reflejo H por estimulación del nervio tibial posterior, a nivel de la fosa poplítea tanto de la extremidad afectada como de la sana. Se utilizaron para el registro electrodos de superficie de cloruro de plata, que se colocaron sobre el músculo gemelo interno. Se utilizaron filtros low cut y high cut de 20Hz y 3 Khz., respectivamente; el tiempo de análisis de la señal fue de 50 ms (5 ms x división). Para la estimulación se utilizó un pulso eléctrico cuadrado de 1 ms de duración, con una frecuencia de estimulación de 0,5 Hz. La intensidad fue submáxima. Se realizó el registro de la respuesta obtenida por la estimulación submáxima del nervio tibial posterior tanto de la extremidad afectada como de la sana. Del potencial obtenido se analizaron las variables latencia, duración y amplitud.

Condiciones de registro
Los pacientes fueron estudiados en posición de decúbito supino sobre una camilla, con condiciones ambientales de temperatura adecuada (24-25 C), relajados y previamente informados de las bases de la investigación a realizar y la importancia de su cooperación.

Procedimiento y análisis:
Resumen de información cualitativa y cuantitativa por descriptores.Pruebas paramétrica (t-student) y no paramétrica (U de Mann Whitney). En todos los casos el nivel de significación preestablecido fue 0,05.  

RESULTADOS Y DISCUSIÓN
El valor de la latencia media esperada del reflejo H en los lados sano y afectado se comportó normal en el sano con 54 pacientes (84,4%) y prolongada en 10 (15,6%), en el afectado esta se comportó normal en 56 casos (87,5%) y prolongada en 8 (12,5%). Como podemos ver prácticamente no existen diferencias entre los lados resultando estadísticamente no significativas.

El grado de espasticidad con relación a la latencia del reflejo H no fue estadísticamente representativa encontrándose que la media en el grado 2 es de 30,57 ms y en el 3 de 29,55 ms, la desviación estándar es de 2,45 ms en el grado 2 y en el 3 de 2,50 ms. El grado de espasticidad no tiene ninguna asociación con la latencia del reflejo H por que la misma depende de las fibras de conducción más rápidas, las que están indemnes en las lesiones centrales.

En la tabla 1 podemos valorar el grado de espasticidad y la duración del reflejo H. La media en el grado 2 fue de 13,96 ms y en el grado 3 de 15,78 ms, la desviación estándar fue de 3,21 ms para el grado 2 y 5,68 ms para el 3. Las diferencias encontradas no son estadísticamente significativas. La duración depende tanto de las fibras de conducción más rápidas como de las más lentas. Se comprobó que no existe dispersión temporal en la conducción de los impulsos en los diferentes grados de espasticidad.

La tabla 2 nos muestra la amplitud del reflejo H según el grado de espasticidad, apreciándose en el grado 2 una media de 1,35 mv y en el 3 de 1,85 mv; la desviación estándar fue de 1,01 mv para el 2 y de 1,19 mv para el 3. La amplitud del reflejo depende tanto del número de fibras que conducen el impulso como del grado de sincronía con que se produce la conducción de las mismas, no constatamos diferencias estadísticamente significativas en nuestra serie.

Observamos que la latencia del reflejo H en los lados sano y afectado fue muy similar, con una media en el sano de 30,65 ms y en el afectado de 30,35 ms; la desviación estándar fue de 2,27 ms para el sano y de 2,49 ms para el afectado. Obviamente no encontramos diferencias pues como sabemos no existe ninguna relación entre el lado espástico y el sano con respecto a la latencia.

En la tabla 3 se aprecia una comparación de la duración del reflejo H en los lados sano y afectado con una media para el primero de 13,45 ms y en el afectado de 13,67 ms, la desviación estándar fue de 3,91 ms para el sano y en el afectado fue de 3,22 ms. Los valores registrados de la duración son muy similares no existiendo asociación entre los lados por lo que no existen diferencias significativas.

Observamos en la tabla 4 una comparación de la amplitud del reflejo H en los lados sano y afectado con una media de 0,81 mv en el sano y en el afectado de 1,45 mv; la desviación estándar fue de 0,59 mv en el sano y 1,06 mv en el afectado. Las diferencias encontradas son estadísticamente muy significativas (Z=3,15; p=0,0008) coincidiendo con estudios realizados por Estañol y colaboradores 15.

La excitabilidad del reflejo de estiramiento depende, fundamentalmente, de las descargas descendentes tónicas controladas desde los centros superiores. Este control descendente produce el movimiento, directamente por la activación de la motoneurona alfa, o indirectamente por la activación de la motoneurona gamma. Existe un lazo de activación gamma que ayuda a controlar la fuerza de la contracción muscular y por tanto sirve como mecanismo facilitador de dicha contracción.

El principio clave que emerge de los estudios sobre la influencia relativa de las regiones supraespinales e intraespinales en los reflejos espinales es que la médula espinal contiene, por si misma, toda la maquinaria neural básica para generar todas las acciones reflejas. Esos circuitos espinales locales, están constantemente modulados (tanto facilitados como inhibidos) por vías descendentes desde los centros encefálicos superiores, así como otras regiones dentro de la propia médula espinal.

Al no existir el control supraespinal en los casos de lesiones cerebrales vasculares existe una excitabilidad aumentada del reflejo miotático con activación de un número mayor de motoneuronas por lo que aumenta la amplitud del reflejo H en el lado espástico.

CONCLUSIONES
1.    La amplitud del reflejo H está significativamente aumentada en el lado espástico en los pacientes con síndrome hemipléjico por accidente cerebro vascular.

2.     El resto de las variables el reflejo H analizadas, latencia y duración, no presentan asociación con la espasticidad de los pacientes con síndrome hemipléjico por accidente cerebro vascular.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Fernández CO, Pando CA, Buergo ZM. Enfermedad Cerebrovascular. En: Oliva AA, Sánchez FT, Valdés MJ, editores. Medicina General Integral. Vol.3. 2da. Ed. La Habana: Ciencias Médicas; 2008. p. 57-77. Disponible en: http://www.bvs.sld.cu/libros­- textos/ mgi-tomoii- seg.- edición /cap91.pdf

2. Medline plus-Healthopics. Stroke. [Página web en Internet].U.S:U.S. National library of medicine; c (1993-2008) [actualizado el 6 de Nov 2008; citado 27 Nov2008].[aprox.3pantallas].Disponible en: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/healthopics/Stroke. htm1

3. Medline plus-Healthopics. NINDS. Stroke. [Página web en internet].U.S:U.S. National Institute of Neurological Disease and Stroke (NINDS); c (1993-2008) [actualizado el 6 de Nov 2008; citado el 27 Nov 2008]. [aprox. 3 pantallas]. Disponible en: http://www.ninds.nih.gov/disorders/Stroke/detail-Stroke.htm

4. WHO Statistical information System (WHOSIS)[base de datos en Internet] World Health Organization: World Health Statistics.2008.WHO.c (2008)-[citado 21 de agosto 2008]. Disponible en: http://www.who.int./whosis/whostat/EN- WHS 08- Full. pdf

5. Estadísticas de salud en Cuba [base de datos en infomed] Dirección Nacional de estadísticas (DNE): Anuario Estadístico del MINSAP 2008. c(2008)-[citado el 21 de agosto2009].Disponible en http://bvs.sld.cu/cgi-bin/wxis/anuario/?Isis

6. Sheikh K, Bullock CM. Effect of measurement on sex difference in Stroke mortality. Stroke [serie en Internet]. 2007 [citado 1 Mar 2008]; 38(3): [aprox.10p.]. Disponible en: http://Stroke. Aha. journals.org/cgi/reprint/38/3/1085

 7. Gonzáles Más R. Espasticidad. En: Rehabilitación Médica. Barcelona: Masón S.A; 1997. p. 219-26.

8. Vivanco MF, Pascual PSI, Nardo VI, Rodríguez FM, León IM, Martínez MC, et al. Guía del tratamiento integral de la espasticidad. Rev. Neurología 2007; 45:365-75.

9-Cambios electrofisiológicos del Reflejo H: [Serie de Internet. Octubre a diciembre del 2005]. Rev. Mexicana. Medicina Física y Rehabilitación 2005,17(4)

10. Velásquez PL, Sánchez G, Pérez GRM. Qué cosa es el reflejo H. Rev. Neurología 2002; 34:819-23

11. González Roig JL. Otras técnicas neurofisiológicas. En: Electrodiagnóstico de las enfermedades neuromusculares. La Habana: Ciencias Médicas; 2006. p. 48-51.

12. Santos Anzorandia C. Reflejo H. En: El Abecé de la electroneuromiografía clínica. La Habana: Ciencias Médicas; 2003. p. 144-7.

13. Cerrato M, Bonell C, Taberning C. Factores que afectan el reflejo Hoffmann en su uso como herramienta de exploración neurofisiológica. Rev. Neurolog. 2005; 41:354-60.

14. Pizza A, Carlucci G, Falsini C, Verdesca S, grippo A. Application of a valor Static splint in poststroke spasticity of de upper limb. Arch phys Med Rehabili 2005 sep; 86(9):1855-9 PMID: m16181954 [Pub Med-indexed for MEDLINE]

15. Estañol B, Senties H, Tellez JF, Elia Y, Aguilar R, Hernández G, García G. Archivos de Neurociencias. 2007;12: 37-44.

Recibido: Marzo 4 de 2010
Aprobado: Abril 20 de 2010 

Contacto:
Dr. Hanoi Sabater Hernández: hanoish@infomed.sld.cu 
Centro Nacional de Rehabilitación “Julio Díaz”.
La Habana. Cuba

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Reglas prácticas para la Redacción

Filed under: General,Herramientas — admin — mayo 13th, 2010 — 18:35

Guía para la redacción. Es un material de utilidad confeccionado por el Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas. Descargar la Guía (PDF)

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La escritura y la edición para la publicación biomédica

Filed under: General,Herramientas — admin — mayo 13th, 2010 — 9:58

Requisitos uniformes para la entrega de los manuscritos a las revistas biomédicas: la escritura y la edición para la publicación biomédica. Es una traducción al español de los “Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals: Writing and Editing for Biomedical Publication” El comité editorial de Acimed preparó esta traducción con el apoyo del Departamento de Traducciones del Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas (CNICM) por intermedio de la licenciada Mayda Jiménez Lafranqui. El CIDRM no ha avalado, ni aprobado el contenido de la presente traducción. La versión oficial de los “Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals: Writing and Editing for Biomedical Publication” se encuentra en http:///www.icmje.org/ .

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Organigrama de la Revista

Filed under: General,Herramientas — admin — mayo 13th, 2010 — 7:11

Organigrama editorial para el procesamiento de la revistaOrganigrama de la Revista
Un Factor vital en el éxito de la edición de la revista es el trabajo en equipo.
El proceso editorial a que se somete un artículo científico antes de publicarse en la revista es complejo. Cada paso por el cual transita un documento hasta llegar al lector,  requiere de un arduo trabajo profesional y dedicado.

Recepción del Artículo:
Es el primer paso en el proceso editorial de la Revista. El manuscrito recibido debe ajustarse a las normas editoriales de la Revista Cubana de Medicina Físca y Rehabilitación.  Cumpliendo con este requisito es indispensable para lograr el cumplimiento del todo el proceso editorial.

Evaluación por el comité editorial:
Se enviará el manuscrito al comité editorial y será evaluado por los miembros del comité editorial o de arbitraje en el caso de que se requiera un árbitro especializado. Esta evaluación se realizará siguiendo los requisitos que comprende el documento para los especialistas evaluadores de la Revista Cubana de Medicina Físca y Rehabilitación.

Evaluación editorial Final
Constituye un elemento vital  para garantizar el trabajo de edición. En este proceso, el editor-redactor analiza el artículo mediante lo que se considera una lectura inicial. El especialista busca deficiencias técnicas y de estructura que pudieron pasar inadvertidas para el comité editorial y determina la calidad de las imágenes, tablas y referencias bibliográficas del manuscrito. En caso de encontrar alguna deficiencia, es el momento preciso para devolver al autor su trabajo, si el asunto es muy difícil de resolver por parte de los especialistas de la editorial. La mayoría de las dificultades que generalmente se detectan en esta fase son que las imágenes que no poseen la calidad requerida para su realización, tablas realizadas con un nivel de complejidad elevado y que dificulten la conprensión,  la omisión de datos en las referencias bibliográficas.

Conformación del número de la revista
Se requiere de la participación  del comité editorial. Se decide,  el número de artículos que conformarán el número, los tipos de artículos, las secciones etc. El formato electrónico permite que la conformación del número de la revista se realice con mayor agilidad.

Redacción o corrección
La ortografía y la concordancia son dos de los aspectos que el editor determina mientras redacta un manuscrito. La habilidad para pasar los datos de un gráfico o una tabla a texto, de poder hacer entendible lo que otros escriben, es una habilidad que solo se adquiere con la experiencia. Del resultado de este proceso depende, en gran medida, que el lector pueda comprender correctamente el mensaje enviado por el autor. Existen dos tipos de corrección: la simple, que garantiza la corrección ortográfica así como la gramática, la puntuación y la ortografía, y el nivel de corrección compleja, que implica explicar con claridad los argumentos donde existe falta de claridad de expresión. A veces, incluye un gran trabajo en el texto.

Filtraje
El filtraje es un proceso de revisión final del trabajo de edición. Este paso puede omitirse bajo la responsabilidad del redactor, que puede hacer el filtraje en otro formato. Un buen trabajo de corrección puede conducir al cambio de formato sin necesidad de filtraje. La fase de filtraje es también una garantía de calidad, esta vez realizada por parte del redactor. Antes de hacer el cambio de formato, y una vez que ha concluido el trabajo de redacción, los artículos deben devolverse a los autores con el objetivo de que estos realicen las valoraciones correspondientes sobre las modificaciones hechas a sus manuscritos y expresen sus criterios. Este proceso no debe demorar más de cinco días en dependencia de la complejidad del texto, de lo contrario comprometería el cronograma de trabajo establecido.

Cambio de formato
Una vez que el documento se encuentra limpio y prácticamente libre de errores de redacción, se solicitan las imágenes o gráficos que al inicio del proceso se enviaron al departamento de diseño para los arreglos pertinentes. El editor debe evaluar con anterioridad el trabajo de diseño y aprobarlo.

Transferencia a HTML
Este proceso puede realizarse antes que la composición para el formato impreso, por las ventajas que otorga al proceso editorial y de comunicación científica la facilidad de publicar la revista rápidamente en su sitio Web. En esta variante, pueden introducirse algunos errores en el proceso de transferencia, pero realmente mínimos en comparación con las dificultades que pueden encontrarse en una maquetación, por la complejidad de este proceso. El texto filtrado se lleva a página Web mediante cualquiera de los programas editores de páginas Web.

Salida online de la revista
Es el proceso final de edición de una revista electrónica.

Envío a los autores de la notificación oficial de la publicación del manuscrito con la firma expresa de la directora de la Revista. Ver modelo (PDF)

 

Adaptado del  original: Flujograma editorial para el procesamiento de revistas

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