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Martes 18 / mayo / 2010

Valor de la Terapia con oscilaciones profundas en la cicatrización de las quemaduras AB.

Filed under: Año 2010,Art.Originales,Articorig2010Vol1,General — admin — mayo 18th, 2010 — 18:38

Value of deep oscillation therapy in the healing of AB burns.

Autores: MSc. Dra. Solangel Hernández Tápanes1, Lic. Addiel Suárez 2, Dra. Tania Bravo Acosta 3, Lic. Rafael Wilson Rojas 2, MSc. Dra. Beatriz Fernández Prieto 4, Dra. Miriela Cabrera Morales 5

1 Especialista de Segundo Grado en Medicina Física y Rehabilitación. Máster en Ciencias. Profesor asistente. Policlínico Hospital Luis de la Puente Uceda. 2 Licenciado en Terapia Física y Rehabilitación. Policlínico Hospital Luis de la Puente Uceda. 3 Especialista de Segundo Grado en Medicina Física y Rehabilitación. Profesor e Investigador Auxiliar. Centro de Investigaciones Clínicas. 4 Especialista de Segundo Grado en Medicina General Integral. Máster en Ciencias. Profesora Asistente. Policlínico Hospital Luis de la Puente Uceda. 5 Especialista de Primer Grado en Medicina Física y Rehabilitación. Profesor asistente.

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RESUMEN:
Objetivo: Evaluar la eficacia de la terapia con oscilaciones profundas en la cicatrización de las quemaduras. Método: Se realizó un estudio longitudinal prospectivo y explicativo, de corte experimental, con intervención deliberada en dos muestras independientes de pacientes, entre noviembre de 2008 y octubre de 2009. Resultados: El tiempo de cicatrización clínica de las quemaduras dérmicas AB en pacientes del grupo con terapia con oscilaciones profundas fue de 10,8 días (DE 0,55) y la del grupo tratados con Sulfadiazina de Plata fue de 16,2 días (DE 0,76). El test de los signos para verificar la cicatrización de los individuos de antes y después del tratamiento difiere significativamente, se obtuvo que en el caso del grupo que fue utilizado la terapia con oscilaciones profundas hubo diferencias significativas entre los encontrado antes y después del tratamiento para p< 0,05 (Z=-4,81; p=0,00). Conclusiones: La terapia con oscilaciones profundas combinadas con la Sulfadiazina de plata al 1 % resulta eficaz en el tratamiento para la cicatrización de las quemaduras acortando el tiempo de cicatrización, cuando se compara con el tratamiento con Sulfadiazina de plata.
Palabras clave: Quemaduras, terapia con oscilaciones profundas, cicatrización

ABSTRACT
Objective: To evaluate the efficacy of therapy with deep oscillations in the healing of burns. Method: A prospective longitudinal explanatory experimental study, with deliberate intervention in two independent samples of patients, between November 2008 and October 2009. Results: Clinical healing time of AB skin burns in patients in the group with deep oscillation therapy was 10.8 days (SD 0.55) whereas in the group treated with silver sulfadiazine it was 16.2 days (SD 0.76). The signs test to verify the healing of individuals before and after treatment differed significantly. We found that in the group treated with deep oscillation therapy there were significant differences before and after treatment for p< 0.05 (Z =- 4.81, p = 0.00). Conclusions: Deep oscillation therapy combined with 1% silver sulfadiazine is effective in the treatment of burns, with a shorter healing time when compared with treatment with silver sulfadiazine.
Key words: Burns, deep oscillation therapy, healing

INTRODUCCION
Las quemaduras son una causa importante de morbilidad y mortalidad. Cada año, aproximadamente dos millones de personas se queman, hasta 80 000 son hospitalizados por quemaduras y más de 6 500 mueren por esta lesión sólo en los EE.UU.1 En el mundo cada año, al menos, el 1% de la población sufre quemaduras y de ellos el 4% requiere hospitalización. Aproximadamente 9 millones de personas quedan incapacitadas cada año en el mundo debido a las quemaduras. Son frecuentes, y muchas veces mortales y tienen un alto impacto sobre el bienestar de los afectados. La recuperación a menudo es lenta, puede existir una evolución tórpida debido a la sepsis y a los problemas de cicatrización. El tratamiento y la Rehabilitación de las quemaduras es un reto difícil. La mayoría de las quemaduras se producen por calor: llamas, explosiones o contacto con líquidos calientes. 2 En Cuba, se reportan 30 000 quemados al año y más del 95 % son quemaduras térmicas, la que además constituye una importante causa de muerte en las edades de 15 a 49 años.3 , 4

Localmente, la herida de la quemadura tiende a extenderse en la fase aguda de la lesión, a consecuencia de los cambios microvasculares, la activación profunda de los leucocitos y las plaquetas y la aparición del edema. Muchos vasos pequeños directamente se coagulan por la aplicación del calor, mientras que otros pueden sufrir trombosis y producir deshidratación tisular.5

La respuesta sistémica a la quemadura se caracteriza por el edema intersticial en los órganos distantes, secundario a una combinación de los mediadores liberados por la herida y la hipoproteinemia. 6

Existen varias clasificaciones de las quemaduras, en función de diversos criterios: el agente que las produce, la extensión de la superficie quemada, la profundidad y la localización de las lesiones. En función del agente productor, se pueden clasificar en térmicas, eléctricas, químicas y radiactivas. De acuerdo a la Superficie corporal quemada (SCQ): Quemado grave. También se denomina “gran quemado”, es el paciente que presenta SCQ superior al 15%. El quemado leve es aquel que presenta SCQ inferior al 15%.En esta clasificación hay que considerar otros aspectos importantes, como la edad del paciente, la profundidad de la lesión, la existencia de otras enfermedades, etc.7

En función de la profundidad las quemaduras se pueden clasificar en epidérmicas se afectan la epidermis respetando la capa basal o germinativa. Se caracterizan por presentar eritema e hiperestesia, cicatrizan espontáneamente. Las dérmicas A afectan hasta la capa papilar de la dermis presentan ampollas finas de líquido claro, de base rosada, muy dolorosas. Cicatrizan de 7 a 14 días. Las quemaduras dérmicas AB lesionan la dermis hasta la capa reticular, presentan ampollas gruesas de líquido turbio, de base rojo cereza, dolorosas, cicatrizan entre 15 y 21 días y por último las quemaduras hipodérmicas producen destrucción total de la piel, pueden lesionar otros tejidos incluyendo el óseo, son secas, indoloras, de color blanco nacarado, dorado hasta negruzcas en la carbonización estas requieren auto injerto de piel. 8

 La evaluación clínica, por lo general, depende de la apariencia de la quemadura; palidez, retorno capilar, presencia y grado de manchas capilares fijas, evaluación de la sensibilidad al roce y a los pinchazos. La perfusión tisular y, por consiguiente, la profundidad de la quemadura pueden medirse mediante instrumentos de evaluación objetiva como por ejemplo la flujometría por láser. La agresión térmica sobre los tejidos desencadena una serie de fenómenos fisiopatológicos el sistema circulatorio, nervioso, endocrino, renal entre otros. Producto de la acción directa del agente causal de la quemadura se produce una lesión inflamatoria con muerte celular sumándose una isquemia prolongada secundaria por coagulación intravascular.

El tratamiento de las quemaduras es un reto difícil se han descrito diferentes tipos de procederes para favorecer la cicatrización entre los que se destacan, el uso de sustitutos temporales de piel de espesor parcial, los antimicobianos, sulafadiazina de plata, factor de crecimiento epidémicos entre otros. 9 ,10

El uso de la Sulfadiazina de plata, por su efecto antiinfeccioso, ha sido un tratamiento tópico habitual, la aparición de nuevos terapéuticas de uso tópico, coberturas y apósitos bioactivos ha propiciado una disminución en su empleo. No obstante, en muchos países aún mantienen a la Sulfadiazina de plata como una alternativa a considerar y en la práctica se sigue usando ampliamente.11 ,12

Desde el punto de vista de tratamiento con agentes físicos terapéuticos se registra en la literatura revisada, tratamiento con laser, magnetoterapia, oxigenación hiperbárica, presión negativa tópica (PNT). 13 – 18

El principio de la terapia con oscilaciones profundas se basa en la presencia de un campo electrostático pulsado, el movimiento de uno de los electrodos conduce a una oscilación resonante intensiva en la franja de tejido afectada, es decir, efecto de bombeo en toda su profundidad, lo cual conduce al mejoramiento de los canales de drenaje y la reparación tisular.19

En la terapia con oscilaciones profundas los efectos terapéuticos pudieran enmarcarse en la influencia positiva sobre el equilibrio de los líquidos intersticiales y en los capilares sanguíneos. Favorece el alivio del dolor y la cicatrización. Las oscilaciones profundas actúan fundamentalmente sobre la micro circulación en la zona de tejido conjuntivo intersticial produciendo la normalización de la homeostasis. 20

Entre las ventajas que se le atribuyen a la terapia con oscilaciones profundas es su utilización en el tratamiento de traumatismos agudos en período pre y post operatorio, lo cual es bien tolerado por el paciente, en la profilaxis de la trombosis en medicina intensiva o geriátrica, y la posibilidad de tratamiento en zonas de heridas abiertas con recubrimiento estéril, además su excelente efecto en cuanto a profundidad aproximadamente 8 cm, constatado por imágenes ecográficas.

MÉTODO
Se realizó un estudio longitudinal prospectivo y explicativo, de corte experimental, con intervención deliberada en dos muestras independientes de pacientes, entre noviembre de 2008 y octubre de 2009.

La estrategia de búsqueda se desarrolló accediendo al Localizador de Información en Salud (LIS) desde el portal de Medicina de Rehabilitación Cubana en Infomed, se efectuaron búsquedas en las bases de datos en línea en EBSCO, LILACS, Medline y Cochrane Library, apoyado en el gestor personal de base de datos EndNote 7. Los términos MESH de búsqueda (Medical Subject Headings). Burn, deep oscillation, skin burns.

La muestra quedó constituida por 50 pacientes, con quemaduras, que fueron tratados y remitidos de forma ambulatoria en la consulta de caumatología quienes manifestaron su disposición de participar en el estudio previo consentimiento informado.

Para los criterios de inclusión en ambos grupos se tuvo en cuenta la edad mayor de 20 años y pacientes con quemaduras tipo AB, afectados menos del 15% de la superficie corporal. Se excluyeron pacientes con diabetes mellitus, y sepsis de la quemadura. No se tuvo en cuenta el agente causal de la quemadura. Se confeccionó un modelo de de registro que tributó a una base de datos para la recogida de los datos del examen clínico y fisiátrico y de los resultados del estudio realizado a cada paciente.

La evaluación clínica dependió de la apariencia de la quemadura, el blanqueo, el retorno capilar, la presencia y el grado de manchas capilares fijas y la evaluación de la sensibilidad.

Como criterio de cicatrización se estableció la existencia de prolongación del epitelio entre la lesión y la piel sana adyacente y se realizó la evaluación en cada tratamiento por un observador, con el fin de que todas las consideraciones fueran dadas según el criterio validado hasta el alta definitiva. Se consideró la reepitelización clínica, el cierre de la herida de 95% o más, momento en que se logró una reepitelización adecuada para suspender el tratamiento oclusivo.

Como estrategia el diseño de la investigación estuvo conformado por dos programas de tratamientos: 1) Grupo I o Estudio, se le aplicó terapia con oscilaciones profundas con el equipo Hivamat 200 de fabricación alemana ( anexo 1), utilizando como sistema aislante entre la quemadura y el guante del terapeuta una película de nylon estéril, aplicándose la siguiente dosis: Primeros 10 minutos con una frecuencia de 25 Hz , Segundos 10 minutos con una frecuencia de 150 Hz con una intensidad de 80% I/P y la relación impulso- pausa 1/3, el terapeuta aplica un masaje gentil a nivel de los bordes de la quemadura, para un total de 20 minutos, las sesiones fueron aplicadas en días alternos para un total de 15 aplicaciones 2) Al Grupo II se le realizaron curas oclusivas con Sulfadiazina de Plata al 1%, las curas se realizaron en días alternos.

Para las variables cualitativas se expresaron los resultados en porcentajes. Se planteó hipótesis de homogeneidad e independencia entre los grupos empleando x² considerando como nivel de significación estadístico un valor p<0.05.

Para las variables cuantitativas se empleó, media, mediana y desviación estándar.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN
De los 60 pacientes que conformaron el universo de estudio, se incluyeron 54 que cumplieron con los criterios de inclusión. De estos solo 52 pacientes fueron estudiados debido a que 2 abandonaron el tratamiento, lo cual se corresponde con el 96.15% de la muestra seleccionada.

El rango de edad de los pacientes osciló entre 21 y 63 años (promedio 41años). No hubo diferencias de SCQ entre los subgrupos Caso (promedio 9,4%) y Control (promedio 9,6%).

Los pacientes incluidos en la investigación predominó el sexo femenino para un 56,6% y el sexo masculino un 43,3%, en la literatura revisada las diferencias de género juegan un papel significativo en el riesgo de lesiones por quemaduras, a través de un espectro, con un predominio de las mujeres lesionadas en los incendios de la cocina y combustibles en los países en desarrollo y los accidentes industriales que afectan principalmente a los hombres en los países desarrollados. Otro estudio demuestra que ambos sexos tienen una distribución similar hasta 41-50 años, seguida de un aumento en las mujeres y una disminución en los hombres con mayor edad .21

Entre las causas más frecuentes de quemaduras se registraron en un 73,07 %, por accidente domestico, el 19,23 % por accidente laboral y el 7, 69 % por accidente automovilístico. Estudios revisados coinciden con estos hallazgos, uno de ellos realizado en 1.564 pacientes tratados en un Centro de Quemaduras UCI, el 75% de todas las lesiones por quemaduras, fueron por accidentes en el hogar.22- 25

El agente etiológico de mayor frecuencia fue por líquidos calientes en el 71,15 % y el fuego directo 19,20 %, estos coinciden con la literatura revisada donde predomina dentro de los accidentes domésticos la quemadura por fuego directo y líquidos calientes y en otro estudio realizado los accidentes de trabajo se registras las quemaduras por arco eléctrico. 21-23

El grafico I, refleja el tiempo de cicatrización clínica de las quemaduras dérmicas AB en pacientes del grupo con terapia con oscilaciones profundas fue de 10,8 días (DE 0,55) y la del grupo tratados con Sulfadiazina de Plata fue de 16,2 días (DE 0,76). Cuando se realizó el test de los signos para verificar la cicatrización de los individuos de antes y después del tratamiento difiere significativamente, se obtuvo que en el caso del grupo que fue utilizado la terapia con oscilaciones profundas hubo diferencias significativas entre los encontrado antes y después del tratamiento para p?0,05 (Z=-4,81; p=0,00).

Existen estudios que abordan el uso de agentes físicos terapéuticos para acelerar el proceso de cicatrización entre los que se destacan el laser, la electroestimulación, el campo electromagnético y la terapia con presión negativa tópica (TNP).

Una revisión sistemática del tratamiento con oxígeno hiperbárico para las quemaduras térmicas abordó los tiempos de curación promedio que fueron informados y mostraron resultados prometedores, con tiempos más cortos en los pacientes expuestos al TOHB. Sin embargo, no se proporcionó una definición de “curación” ni tampoco una descripción en cuanto al tamaño de la herida y a la profundidad en la presentación. 26

Otro estudio reporta la normalización de los índices de circulación central y periférica, efectos positivos en los capilares en enfermedades vasculares de los miembros inferiores, incremento del lecho vascular intramuscular, así como aceleración en el desarrollo de colaterales linfáticos empleando en experimentos la acción de campos electromagnéticos.19

Un ensayo clínico controlado para evaluar la eficacia de la aplicación local de quitina en polvo al 100 %, en 118 pacientes afectados de quemaduras dérmicas A y AB hasta el 2 % de superficie corporal, tratados ambulatoriamente se observó que la media del tiempo de cicatrización para el grupo control fue de 16,4 días (DE 5,8) y de 14,3 días (DE 3,1) para el grupo ensayo. Los pacientes tratados con quitina presentaron disminución significativa del tiempo de cicatrización en 4,1 días. 29

Estos resultados con el uso de la terapia con oscilaciones profundas son atribuibles al efecto positivo sobre la reducción el dolor, efecto antinflamatorio, antifibrótico, regenerador tisular 19, 20, con el efecto suave del masaje sobre la lesión se obtiene una vasodilatación lo cual favorece el flujo sanguíneo y un adecuado aporte nutricional de oxígeno tisular.

Los pacientes del grupo estudio tratados con terapia con oscilaciones profundas presentaron disminución significativa del tiempo de cicatrización en 5,4 días, con respecto a los tratados solamente con Sulfadiazina de plata.

En todas las variables analizadas las diferencias resultaron estadísticamente significativas antes y después de realizado el tratamiento.

CONCLUSIONES
La terapia con oscilaciones profundas combinadas con la Sulfadiazina de plata al 1 % resulta eficaz en el tratamiento para la cicatrización de las quemaduras acortando el tiempo de cicatrización, cuando se compara con el tratamiento con Sulfadiazina de plata.

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Recibido: Enero 23 de 2010
Aceptado: Abril 2 de 2010

Contacto:

MSc. Dra Solangel Hernández Tápanes. solangel@infomed.sld.cu
Policlínico Hospital Docente “Luis de la Puente Uceda”
La Habana Cuba. 

 

 

 

 

 

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Martes 18 / mayo / 2010

Magnetoterapia y ejercicios en pacientes con Insuficiencia Arterial Crónica de Miembros Inferiores.

Filed under: Año 2010,Art.Originales,Articorig2010Vol1,General — admin — mayo 18th, 2010 — 18:25

Magnet therapy and exercise in patients with chronic arterial insufficiency of the lower limbs.

MSc. Dra. Zoila María Pérez Rodríguez

Especialista 2do grado en Medicina Física y Rehabilitación. Profesor Auxiliar. Hospital Militar Central “Dr. Carlos J Fínlay”.

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RESUMEN:
Objetivo:
demostrar la eficacia del campo magnético y el ejercicio en el tratamiento de pacientes con insuficiencia arterial crónica de los miembros inferiores. Método: Se realizó un estudio explicativo cuasi-experimental, prospectivo en 64 pacientes con el diagnóstico (clínico y hemodinámico) de insuficiencia arterial crónica de miembros inferiores, clasificados, según Fontaine, en los grados II y III. El tratamiento con campo magnético a 50 Hz, 10 minutos, en el miembro afecto y un complejo de ejercicios circulatorios dinámicos. Los pacientes se evaluaron con la clínica, la prueba de claudicación y el índice de presiones de miembros inferiores antes y después del tratamiento. Se aplicó la prueba no paramétrica de Wilcoxon con un error tipo I (p < 0.05) para evaluar la significación estadística de los resultados. Resultados La media del índice de presión tobillo-brazo (ITB), varió de 0,50 a 0,70, la distancia media de la claudicación varió de 144 a 686 metros. Al final del tratamiento el 96,6% de los pacientes, clasificaron en grado I y II A. Se demostró una eficacia del 75 % y una mejoría de un 95,3%. Conclusiones el tratamiento con campo Magnético unido al ejercicio resultó eficaz en la mayoría de los pacientes con insuficiencia arterial crónica de miembros inferiores tanto clínica como hemodinamicamente.
Palabras claves: Insuficiencia arterial, magnetoterapia, ejercicios, magnetoterapia y ejercicios, magnetoterapia en la Insuficiencia arterial.

ABSTRACT
Objective: To demonstrate the effectiveness of magnetic field and exercise in the treatment of patients with chronic arterial insufficiency of the lower limbs. Method: A quasi-experimental explanatory study, prospective in 64 patients with (clinical and hemodynamic) diagnosis of chronic arterial insufficiency of the lower limbs, classified according to Fontaine as grades II and III. Treatment with 50 Hz magnetic field, 10 minutes, in the affected limb, and a set of circulatory dynamic exercises. Patients were evaluated for clinical evidence of lameness and the rate of lower limb pressures before and after treatment. The non-parametric Wilcoxon test was applied with a Type I error (p <0.05) to evaluate the statistical significance of the results. Results: Mean ankle-brachial pressure (ITB) ranged from 0.50 to 0.70; the average distance of claudication ranged from 144 to 686 meters. After treatment 96.6% of patients were classified as grade I and II A. Efficacy was 75% and improvement 95.3%. Conclusions: Treatment with Magnetic Field combined with exercise was effective in most patients with chronic arterial insufficiency of the lower limbs, both clinically and hemodynamically.
Key words: arterial insufficiency, magnet therapy, exercise, magnet therapy and exercise, magnet therapy in arterial insufficiency.

INTRODUCCION
La enfermedad arterial periférica, es una de las afecciones con mayor prevalencia y habitualmente coexiste con enfermedad vascular en otras localizaciones. Desde hace mas de 20 años, constituye un problema de salud en el mundo, y en la actualidad, esta enfermedad no ha dejado de ser, la causa de mayor incapacidad, de perdida del trabajo y cambios en los estilos de vida en Estados Unidos y a escala mundial.

Se afirma que la insuficiencia arterial, afecta el 1 al 2% de las personas a partir de los 40 años, alrededor del 10% de la población masculina mayor de 50 años padece de una obstrucción o estenosis de las arterias de las extremidades, y entre un 10 a un 15% a los comprendidos entre 65 y 70 años de edad, padecen la enfermedad, encontrándose entre el 15-20% los sujetos mayores de 70 años.1-7

Otros autores 8, han encontrado esta patología mas frecuente en el 20% de la población mayor de 55 años. Se considera que 27 millones de personas están afectadas en Norteamérica y Europa.9,10

En la última década el diagnostico precoz de Insuficiencia Arterial Periférica, es de fundamental importancia, para poder mejorar la calidad de vida del paciente y reducir los riesgos de eventos secundarios mayores, como el Infarto agudo del miocardio (IAM) o el Ictus, ya que se ha establecido la frecuente coexistencia con la enfermedad coronaria y cerebrovascular con la misma.

La incidencia de pacientes con Insuficiencia arterial de miembros inferiores en las consultas de Angiología, hace 10 años, en nuestro hospital, nos motivó a la búsqueda (por la importancia epidemiológica que tiene la patología vascular periférica en la creación de discapacidad para la vida laboral y social activa) de soluciones con el arsenal terapéutico de nuestra especialidad.

Era bien conocido hasta ese momento las bondades del ejercicio físico, en las enfermedades circulatorias en general, aumentando la distancia de claudicación, aunque por si sola, no era suficientemente poderoso para producir un cambio en el árbol arterial afectado, que revirtiera los síntomas y signos de los pacientes, si no se acompañaba de la regulación de otros aspectos de la vida de los mismos, como la suspensión de los hábitos tóxicos, la compensación de las patologías crónicas de base, la regulación para una dieta sana, y la farmacoterapia encaminada a la regulación de las grasas en el organismo 11,12. Además, era necesario un tratamiento

continuado de 3 a 6 meses con el ejercicio para obtener alguna mejoría en la claudicación 13,14 y tampoco el ejercicio, era aplicable a todos los pacientes, por acompañarse esta entidad en ocasiones de otras patologías crónicas que lo contraindicaban, asimismo medicamentos como la Pentoxifilina y el Cilostazol en nuestro país resultan escasos, en el caso del primero, y ausente en el segundo, así como no hay suficiente evidencia (sobre todo de la Pentoxifilina), de los beneficios que los mismos brindan en esta patología.15,16

No obstante a todas estas medidas, los pacientes con claudicación intermitente, presentan una evolución que los deteriora, (en algunos casos, rápidamente y en otros en el período de 5 años), en términos de vida y de la extremidad afectada. Estos tratamientos actuales, no intervencionistas o farmacológicos, son útiles solo para una pequeña minoría, por tanto se ha prestado una atención mayor al abordaje quirúrgico, endovascular y farmacológico, aunque se plantea, que el pronóstico con los mismos, es similar al practicado en algunas formas malignas de cáncer. 17,18

Los efectos del Campo Magnético provocan la disminución de los depósitos del Ca y colesterol en sangre y las adherencias de otros materiales indeseables a las paredes internas de venas y arterias, aumenta la producción del amp cíclico, aumenta la presión de Oxigeno (PO2) en la zona de acción, es citoprotector, estimula los sistemas antioxidantes del organismo, reconstruye la vaina perivascular de mucopolisacáridos, seguido de disminución de la permeabilidad capilar, disminuye la tensión superficial del eritrocito lo que impide su agregación, es un vasodilatador potente, se ha demostrado la angiogénesis y disminución del espasmo vascular, intensifica la micro circulación 19-22. Asimismo en su acción sobre el complejo microvascular, se observa modificación físico-química del cemento perivascular, lo que disminuye la permeabilidad del endotelio capilar, aumenta la velocidad del flujo sanguíneo, lo que se traduce en la mejoría del cuadro termográfico, plestismográfico y flujo doppler en las arterias ateroscleróticas.16,23

Por lo anterior, decidimos entonces, conociendo los efectos del Campo Magnético, sobre la célula y en especial sobre el árbol vascular realizar dos estudios preliminares donde se evaluamos en el primero en 30 y en el segundo en 60 sesiones el tratamiento con campo magnético y el campo magnético unido al ejercicio, los cuales resultaron estadísticamente significativos al final del tratamiento y demostró que tanto la magnetoterapia sola, como combinada con ejercicios, tenían una influencia positiva, sobre la lesión vascular y su sintomatología, aunque por supuesto, la combinación de ambos tratamientos hacían mas espectacular los resultados.

Si partimos del valor social que representa, disminuir la incapacidad del paciente claudicante para la marcha, tanto en su vida laboral, como social, nuestra investigación adquiere un valor incalculable desde el punto de vista práctico, aportando una terapéutica al alcance de todos, para lo cual nos trazamos los siguientes objetivos demostrar la eficacia del campo magnético y el ejercicio en el tratamiento de pacientes con insuficiencia arterial crónica de los miembros inferiores.

MÉTODO
Se realizó un estudio, explicativo cuasi-experimental, longitudinal prospectivo, teniendo como universo, todos los pacientes, que acudieron a la consulta de Angiología del Hospital Militar Central “Dr. Carlos J Fínlay”, en el período comprendido entre julio del 2006 a marzo del 2008, refiriendo claudicación, de ellos se seleccionaron los primeros 64 pacientes consecutivos, a los cuales se les comprobó el diagnostico, de Insuficiencia Arterial de Miembros Inferiores, por el interrogatorio (pacientes que claudican cuando caminan una distancia de 250 metros o menos), el examen físico (ausencia o disminución del vello de las piernas, ausencia o disminución de pulso periféricos en miembros inferiores), estudio hemodinámico (ITB), menor de 0.9, y que cumplieran con los criterios de inclusión y no presentaran criterios de exclusión.

Para determinar el grado de insuficiencia arterial, se realizó antes de iniciar el tratamiento y al finalizar el mismo, el Índice de presiones, en el equipo Smartdop 50 EX de fabricación Japonesa.

Posteriormente los pacientes fueron enviados a la consulta de Medicina Física y Rehabilitación, donde se comprobaron los síntomas, signos, estudios realizados y criterios de inclusión y exclusión, procediendo a realizar la prueba de claudicación para definir el grado de Insuficiencia arterial.

Para la selección de los pacientes se incluyeron los pacientes de 20 años o más con diagnostico clínico positivo de insuficiencia arterial crónica grado II (que claudiquen hasta una distancia de 250 metros o menos) y grado III, con el estudio hemodinámico (índice tobillo-brazo), menor de 0.9, y estar de acuerdo con la participación en la investigación. Se excluyeron los pacientes con polineuropatías, enfermedades crónicas descompensadas, los que presentaran contraindicaciones para el uso del campo magnético como, enfermedades con tendencia a las hemorragias o hipocoagulación sanguínea, enfermedades isquémicas graves del corazón, embarazo, material de osteosíntesis en la zona de acción y pacientes con marcapasos.

De acuerdo al resultado de la prueba de claudicación, al inicio y final del tratamiento, los pacientes se clasificaron según Fontaine como sigue: 14,15.

Grado I: Pacientes asintomáticos, o leve dolor, poco localizado, cansancio de las extremidades inferiores, en grandes distancias y a paso rápido (ITB 0.8-0,7).

Grado II: Presenta claudicación intermitente localizada cuando:

A – Camina más de 150 metros (ITB 0.7-0, 6).

B – Camina menos de 150 metros y aparece dolor importante (ITB 0.5-0,4).

Grado III: Dolor en los miembros en reposo (ITB 0.3-0,2).

Grado IV: Aparición de lesiones tróficas (ulceras, necrosis y gangrena) (ITB < 0,2).

Se consideran funcionalmente no incapacitantes el grado I y IIA, el grado IIB incapacitante, y los grados III y IV se consideran, como isquemia crítica incapacitante.

La prueba de claudicación se realizó en una estera eléctrica a 2 km. /h, altura 0 siguiendo el procedimiento siguiente:

·  Descanso del paciente 5-10 minutos en decúbito supino, antes de comenzar.

·  Explicación al paciente en que consiste la prueba y se le pide que diga cuando comienzan las primeras molestias, así como el momento en que el dolor no le permita continuar caminando.

·  El licenciado que realizó la prueba anotó los parámetros del equipo (kilometraje recorrido) al inicio de los síntomas y en la claudicación absoluta.

Todos los pacientes incluidos en el estudio, recibieron, como único tratamiento, la Magnetoterapia y el Ejercicio. La Magnetoterapia se realizó con el equipo MAG 200 de la firma TECE, de fabricación Cubano-Italiana de acuerdo con la siguiente metodología:

Los inductores se colocaron en la región inguinal y 1/3 distal, cara interna de la pierna del miembro inferior afecto, por un tiempo de 10 minutos, a una frecuencia de 50 Hz., inducción magnética 100 % y a continuación se realizó un complejo de ejercicios consistente en:

·  Calistenia: Calentamiento de todas las articulaciones

·  Ejercicios circulatorios dinámicos: Posición en decúbito supino con miembros inferiores elevados realiza 1 minuto pedaleo; 1 minuto separando las piernas, 1 minuto pedaleo al frente, 1 minuto de flexión de rodillas alternas y juntas. Decúbito prono flexión de las piernas 1 minuto; elevación de las piernas 1 minuto. Además se realizan cuclillas, remos y caminata. En pacientes que ya han alcanzado 1 Km en la estera, se realiza: 1 minuto de trote y 1 minuto de caminata.

· Estera y Bicicleta: Entrenamiento en dependencia del paso del paciente con tiempos progresivos. Bicicleta de entrenamiento sin resistencia 5 minutos inicialmente e ir incrementando el tiempo acorde a la evolución del paciente hasta 15 minutos.

La frecuencia de tratamiento fue diaria de lunes a viernes, para un total de 60 sesiones.

Los pacientes se evolucionaron y controlaron, desde el punto de vista clínico, a las 15, 30, 45 y 60 sesiones de tratamiento, en consulta de medicina física y rehabilitación. El ITB y la prueba de claudicación se repitieron a las 30 y 60 sesiones (final) de tratamiento.

En la última consulta se realizó la evaluación integral final.

Para calificar los resultados finales del estudio, se definieron 4 tipos de respuestas, en dependencia de la evolución clínica y hemodinámica al finalizar el tratamiento:

Excelente: Paciente asintomático (Grado I de Fontaine). Estudio Hemodinámico en el grupo IV (0,8– 1)

Bien: Paciente que camina más de 150 metros sin sentir dolor (Grado II A de Fontaine). Estudio Hemodinámico promedio en el grupo III (0,6 – 0,7)

Regular: Paciente que camina mas de 150 metros sin sentir dolor (Grado II A de Fontaine). Estudio Hemodinámico en el grupo II (0,3 – 0,5)

Mal: Paciente que camina menos de 150 metros sin sentir dolor (Grado II B de Fontaine), tiene dolor de reposo (Grado III de Fontaine) o empeoró el cuadro inicial. Estudio Hemodinámico en el grupo I (0 – 0,2)

Para el procesamiento y análisis estadístico, se utilizó el programa SPSS versión 11.5.1 y se procesó con técnicas descriptivas (porcentajes, media, desviación Standart, mínimos y máximos) e inferencial explícito por pruebas de hipótesis donde se empleó un nivel de significación de (p< 0,05). Se empleó la prueba no paramétrica de Wilcoxon con un error tipo I (p < 0.05).

RESULTADOS Y DISCUSIÓN
En los 64 pacientes de la muestra predominó el sexo masculino con 42 pacientes (65,6 %), encontrándose un 29,7% de los pacientes en el grupo de edades de 51 a 60 años, seguidos por los comprendidos entre 61-70 y 71-80, que estaban representados con el 26,6%, en igualdad de condiciones.

Al analizar el grado de insuficiencia arterial de los pacientes tratados (tabla 1), antes del tratamiento todos los pacientes se encontraban clasificados en el grado II (40,6% grado IIA y 42,2% grado IIB) y grado III (17,2%) por presentar dolor en reposo. Después del tratamiento, 26 pacientes quedaron asintomáticos (grado I), para un 40,6%, la mayoría el 56,3% (36 pacientes), alcanzaron mas de 150 metros sin claudicar (grado II A), y solo el 3,1%, quedó en el grado II B.

Al realizar el estudio hemodinámico (ITB), (tabla 2), constatamos cambios estadísticamente significativos en la media por miembros, de los parámetros hemodinámicos después de realizado el tratamiento, logrando obtener un aumento de los valores de permeabilidad arterial, ya que en ambos miembros pasó de 0,58 a 0,70 (0,71 en el derecho y 0,72 en el izquierdo), que llevaron al paciente de la incapacidad funcional (0,4 – 0,5) antes del tratamiento, al de no incapacitante (0,6 – 0,8), después del mismo.

Los resultados de la media obtenida en la prueba de claudicación, antes y después del tratamiento se exponen en la tabla 3, al inicio la media para claudicar fue de 144,22 metros, al final alcanzaron la cifra de 686.48 metros recorridos, lo que fue estadísticamente significativo. Es importante señalar que el 98,4% de los pacientes superaron cuantitativamente la cantidad de metros recorridos en la prueba de claudicación inicial, solo 1 paciente no lo logró.

Al final de la investigación (tabla 4), en el 7,8% de los pacientes los resultados fueron excelentes, en la categoría de bien clasificó el 67,2 % (43 pacientes), de ellos 21 (48,8%) quedaron asintomáticos (grado I). Clasificaron en regular 13 pacientes (20,3%), pero todos podían caminar mas de 150 metros y solo un 4,7% (3 pacientes) fueron evaluados de mal. Estos resultados nos aportan una eficacia en el 75% de los pacientes y mejoraron los parámetros iniciales tanto clínicos como hemodinámicos el 95,3 % de ellos.

La prevalencia de la claudicación intermitente, se incrementa con la edad, con predominio en la población masculina después de los 50 años, para hacerse casi idéntica en ambos sexos entre la sexta y séptima década de la vida 1-4, 9,14,15 en nuestro estudio en la sexta década, todavía prevalecen los hombres, ya que nuestro universo de consulta, está conformado fundamentalmente por hombres activos laboralmente en ese período de la vida, sin embargo, ya en la séptima década, se comportó, como el resto de la población.

Al analizar el grado de insuficiencia arterial alcanzado por los pacientes tratados después del tratamiento (96,9% grado I Y IIA), nos percatamos que estos resultados superan los descritos para estos pacientes, con medidas conservadoras, por varios autores 1-9,14,15, los que plantean, que con medidas farmacológicas (antiagregante, antiplaca, control de los lípidos), el control de los factores de riesgo (enfermedades crónicas y la detención del hábito de fumar), así como cambios en el estilo de vida, incorporando la realización de ejercicios, solo se logra reducir el riesgo a una enfermedad coronaria o cerebrovascular y las complicaciones que acompañan esta patología y aumentar en alguna medida, la distancia de claudicación. Incluso en el caso de los clasificados en el grado III (dolor en reposo), varios autores plantean 10,14,15, que estos pacientes, presentan una reducción crítica de la microcirculación y el flujo sanguíneo nutricional capilar solo es el 15% del flujo total del pie, teniendo el resto solo función termorreguladora, lo que en este grado, condiciona a que, solo medidas quirúrgicas (de revascularización) 1,5, logran devolver al miembro el flujo sanguíneo necesario que les permita disminuir los síntomas, lo cual se logró en nuestro estudio al desaparecer los pacientes con grado III al final del tratamiento.

Los resultados alcanzados en estudio hemodinámico (ITB) después del tratamiento en nuestro estudio (mejoría hemodinámica de un 20% de los parámetros iniciales), los cuales reportaron una mejoría significativa en la capacidad funcional de los pacientes estudiados, no coincide con lo planteado por la mayoría de los autores que han tratado la insuficiencia arterial con ejercicios y métodos conservadores 1,3,5-9,12-15, los cuales plantean, que el mismo aumenta la distancia de claudicación, pero aseveran, que no se ve la mejoría del índice de presiones realizado a los pacientes después del tratamiento si se compara con los parámetros iniciales. Surcel 14, en un estudio realizado en 363 pacientes diagnosticados como isquemia critica crónica de miembros inferiores, plantea que hemodinamicamente, el éxito, está dado por un aumento de 0,15, como criterio aislado, o 0,10, si se combina con criterios sintomáticos, lo cual con creses fue cumplido por nuestro estudio. Asimismo este autor plantea, que al evaluar la respuesta al ejercicio y los regímenes de fármacos para la claudicación, el ITB medio, no suele aumentar a pesar de la mejoría en el rendimiento al ejercicio (claudicación) y en el estado funcional, por lo tanto nuestros resultados se deben a las acciones del campo magnético sobre el sistema vascular, la estimulación de la fosfato adenosina inductiva de los trombocitos y la reducción de su porcentaje eléctrico, disminuyendo al eritrocito la carga eléctrica superficial que separan las uniones tromboplásticas, antiheparínicas y los inhibidores de la fibrinolisis, además, activa la adenilciclasa que controla la producción del amp cíclico lo que amplia el mensaje recibido a nivel de la membrana plasmática, da lugar a su acción fibrinolítica y antiagregante así como citoprotectora estimulando las enzimas que metabolizan el colesterol.16-23

Los resultados de la media obtenida en la prueba de claudicación después del tratamiento, con una diferencia de 542,26 metros de la inicial coinciden con todos los autores revisados que utilizan el ejercicio como terapéutica en esta enfermedad, ya que la distancia de claudicación aumenta porque al realizar ejercicios, se condiciona la formación o apertura de colaterales, las que irrigan la zona ocluida por otra vía, planteándose que para producir estos efectos se debe realizar ejercicios resistidos continuados por espacio de 3 a 6 meses.12,13,14,24,25

La única diferencia de nuestro estudio es que el tratamiento empleado se realiza solo en 60 sesiones (2 meses), con campo magnético y ejercicios, sin emplear otra terapéutica ni cambiar estilos de vida ni factores de riesgo.

Por todo lo anterior podemos concluir que el tratamiento con Campo Magnético unido al Ejercicio resultó eficaz en la mayoría de los pacientes con insuficiencia arterial crónica de miembros inferiores, al mejorar, tanto los parámetros hemodinámicos, como la distancia de claudicación y el estado circulatorio del paciente y por ende, la sintomatología clínica de los mismos.

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Recibido: Marzo 16 de 2010
Aprobado: Abril 29 de 2010

Contacto:
MSc. Dra. Zoila María Pérez Rodríguez: zoila.perez@infomed.sld.cu
Hospital Militar Central “Dr. Carlos J Fínlay”
La Habana. Cuba

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Lunes 17 / mayo / 2010

Criterio de madres sobre la sexualidad de sus descendientes con parálisis cerebral. Parte I.

Filed under: Año 2010,Art.Originales,Articorig2010Vol1 — admin — mayo 17th, 2010 — 20:14

Mothers’ criteria about the sexuality of their descendants with cerebral palsy. Part I.

Autores. Dra. Lissette Torres Marrero1, Dr. José Julián Castillo Cuello2

1 Especialista en Medicina Física y Rehabilitación Policlínic “Mártires del Corynthia”. 2 Especialista 2do Grado en Medicina Física y Rehabilitación Hospital Clínico Quirúrgico Docente “Joaquín Albarrán”. Profesor asistente.pdf en español citar el artículo

RESUMEN
Determinar el criterio que poseen las madres de niños con parálisis cerebral acerca de la sexualidad de sus hijos. Método: estudio descriptivo, de corte transversal, para definir,  a través de una encuesta, el criterio de madres de niños(as) con parálisis cerebral sobre la sexualidad de sus descendientes. El universo estuvo comprendido por 137 mujeres cuyos hijos(as) ingresaron en el servicio de rehabilitación infantil del Hospital Nacional de Rehabilitación “Julio Díaz” entre enero y junio del 2007. Resultados: aunque el 72,3% de las encuestadas manifestaron necesitar información sobre sexualidad, el 86,9%  no la habían recibido. Sólo el 54,7% consideraron que sus hijos(as) podían desarrollar una sexualidad gratificante y que lo más importante para ello era realizarle el máximo de ejercicios (70,8%); sin embargo, un hecho positivo fue que el aspecto físico no se mencionó como una de las condiciones más necesarias para alcanzar una sexualidad sana. Conclusión: A pesar de que la sexualidad no es abordada durante el proceso de rehabilitación, es necesario que las madres sean informadas sobre el tema. Palabras claves: Sexualidad, niños con parálisis cerebral, criterio materno.

SUMMARY
Objectives: to asses the criterion of mothers of kids with cerebral palsy about the childrens sexuality. Methods: a descriptive cross section study was carried out to determine the criteria of mothers of children with cerebral palsy about their children’s sexuality. The study entailed the entirety of the mothers (137) whose children received treatment at the Julio Diaz Rehabilitation Hospital between January and June of 2007. A survey applied contained mothers’ epidemic data as well as answers to questions related with the sexuality of their children. Results: Although 72, 3% of the mothers expressed their need for information about the sexuality of her children, 86,9% never had any. Only 54, 7% considered that their children could develop a gratifying sexuality, and the most important thing to achieve it was to carry out the maximum of exercises (70, 8%). Conclusions: However, a positive fact was that the physical aspect was not considered necessary to reach a gratifying sexuality; from which derives the importance of sexual education to mothers of children with cerebral palsy.
Key words: Sexuality, children with cerebral palsy, maternal criterion.
INTRODUCCIÓN
La sexualidad es un elemento esencial para el desarrollo y ajuste de la personalidad.  La vivencia plena de la sexualidad aumenta la autoestima y el desarrollo personal. Nadie deja de ser una persona sexuada porque esté lesionada, no pueda moverse o porque haya perdido la sensibilidad1-3.  Siempre será posible tener una percepción positiva de la propia sexualidad, independientemente de que algunos de los procesos que la componen estén alterados o no se comporten según “las normas” o criterios generales.

La sexualidad se comienza a estructurar desde el mismo nacimiento. Tiene una base multifactorial, ya que intervienen en su desarrollo elementos biológicos, psicológicos y sociales. Desde la niñez se reciben e interiorizan hechos sociales (sexuales o no) acorde al medio donde se vive, los que son transmitidos, principalmente, por las figuras de apego. Por lo tanto si no se abordan objetivamente desde la infancia elementos inherentes a la sexualidad, pueden presentarse en la edad adulta discordancias e insatisfacciones con relación a la misma1, 2, 4.
Existen numerosos mitos5 en torno a la sexualidad de las personas con discapacidad que han mermado ostensiblemente la expresión sexual de las mismas. Los prejuicios  y estereotipos alrededor de la sexualidad en general, y de las personas con discapacidad, en particular, son  reafirmados por la mayoría de los profesionales y educadores quienes, con su usual silencio, actúan como “cómplices” en la marginación sexual de que son objeto estas personas. Esta conducta puede ser motivada, entre otras cosas, porque los profesionales carecen de una información precisa sobre el tema.
Es frecuente que los padres de niños con discapacidad tengan una visión muy limitada sobre la sexualidad de sus descendientes, fundamentalmente porque la vinculan con la respuesta sexual biológica, el estado físico y mental de los niños, y la posibilidad de formar pareja erótica6, por lo que la influencia de los progenitores o figuras de apego en general, no es apropiada en la mayoría de los casos.
Entre las causas de tal enfoque, se tienen la falta de información y los numerosos prejuicios y estereotipos al respecto. Por lo tanto, es imprescindible mejorar el conocimiento y desempeño de los familiares sobre la sexualidad de sus hijos para que puedan instruirlos apropiadamente sobre el tema y, consecuentemente, ayudarlos a que alcancen una sexualidad gratificante, desde sus perspectivas individuales.
Es objetivo de esta investigación determinar algunas circunstancias que pudieran estar influyendo en el desarrollo de la sexualidad de los niños con parálisis cerebral, para propiciar una atención integral de esta esfera.

 

 

MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo, de corte transversal. El universo de estudio estuvo comprendido por la totalidad de las madres de niños y niñas con parálisis cerebral (PC) que ingresaron en el servicio de rehabilitación infantil del Hospital Nacional de Rehabilitación “Julio Díaz”, en el período comprendido entre enero a junio del 2007.
La información fue recogida en una encuesta que fue aplicada a las madres. Como parte de la preparación y validación de la  pesquisa se realizó, en fechas anteriores al trabajo, un pilotaje con un modelo de encuesta al respecto en el Hospital “Julio Díaz” y en el Hospital Pediátrico de Centro Habana, con la finalidad de comprobar la coherencia de las preguntas, que el lenguaje fuera comprendido por las madres y si había dificultad con alguna interrogación en especial.
Se obtuvo el consentimiento informado de las madres que desearon participar en la investigación. A todas las encuestadas se les explicó los objetivos del estudio y la importancia de su colaboración, garantizándosele la confidencialidad de la información ofrecida por ellas y la posibilidad de desistir de ser parte de la investigación sin que ello repercutiera en la atención médica posterior del niño.
Se explicaron a las encuestadas los conceptos que pudieran ser confusos o no entendibles para que comprendieran lo mejor posible lo que se les preguntaba. Además, se dio respuestas a todas las inquietudes que surgieron una vez aplicada la encuesta.
Se utilizó la técnica estadística de análisis de distribución de frecuencias y se calcularon las frecuencias absolutas y relativas (porcentajes) para cada una de las categorías analizadas. Se aplicó la prueba estadística de independencia, para probar la hipótesis nula (Ho) de no asociación entre la variable escogida y la escolaridad de la madre.
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
El universo de la investigación estuvo conformado por 137 madres entre las edades de 18 y 47 años, procedentes de todas las provincias del país, con una discreta mayoría de las que vivían en las provincias de La Habana, C. Habana, Villa Clara y Matanzas (Tabla 1)
Entre los descendientes hubo un predominio del sexo masculino (92 para un 67,1 %), hallazgo que coincide con otras investigaciones7 (Tabla 2).
La escolaridad de las encuestadas se muestra en la tabla 3, y aunque no hubo un predominio significativo de ningún grado de estudio, la menor cantidad se distribuyó en el nivel de secundaria básica.
En la tabla 4 se aprecia que más de las 2/3 partes de las madres (86,9%) nunca recibieron información sobre la sexualidad de sus hijos, resultado que coincide con otras investigaciones  realizadas con adultos en Cuba8, 9. Este hecho constituye un llamado de atención, ya que es un obstáculo más que puede atentar contra un desarrollo psicosexual apropiado de estos niños y niñas10.
Solamente 11 madres (61,1%) de las dieciocho que recibieron alguna información consideraron suficiente la instrucción recibida. Esto hace aún más notable la necesidad de que se oriente de forma regular y realista sobre este tema, para que los progenitores puedan participar activamente en el florecimiento de la sexualidad de sus hijos. Igual criterio se plasmó en otros trabajos al respecto6, 11 -14.
En contraposición al resultado anterior, en la tabla 5 se observa que la mayoría de las encuestadas (99 para un 72,3 %), consideraron que necesitaban información sobre el tema; aunque no se encontraron estudios similares con niños en Cuba, otros autores foráneos14-16 también reflejan la necesidad de informar a los niños con discapacidades, específicamente con PC, y sus familiares, sobre estos temas.
En la tabla 6 se muestra el origen de la información ofrecida a las 18 madres; resultó interesante que casi la mitad de ellas (8 para un 44.4%) la obtuvieron por intermedio de personas no profesionales de la salud, lo que pudiera conllevar a que la comunicación no fuese la más adecuada y, consecuentemente, producir más daños que beneficios. Las especialidades de los profesionales que ofrecieron información fue muy diversa, y sólo 3 estaban vinculados directamente con la rehabilitación (dos especialistas en rehabilitación y un fisioterapeuta).
Lo anterior indica que los profesionales vinculados a la rehabilitación de estos niños(as) debieran mejorar su capacitación respecto al tema, para que puedan instruir apropiadamente a los familiares y, consecuentemente, brindar una atención de rehabilitación más integral. Una investigación realizada en nuestro país en una escuela secundaria básica regular, reflejó que los estudiantes  recibían la información sobre sexualidad mayoritariamente por los maestros (49 %), en 2do lugar por amigos y los medios de difusión (35%) y una minoría era proporcionada por médicos y profesionales afines17.
Una condición imprescindible para que los progenitores participen activamente en la educación sexual de sus descendientes, es que interioricen que los mismos pueden desarrollar una sexualidad sana y gratificante. Sin embargo, a pesar de que antes de la encuesta se explicó qué se consideraba como sexualidad, y que no se debía tomar solamente en cuenta la perspectiva erótica (como es la tendencia en la mayoría de las personas), sesenta y dos (45,3%) de las encuestadas consideraron que sus hijos(as) no podrían lograr una sexualidad sana (tabla 7). Este resultado también indica que es muy necesario inculcar a todos los familiares conceptos adecuados sobre la sexualidad de sus descendientes, para que contribuyan convenientemente en el desarrollo psicosexual de ellos1, 6, 16, 18, 19.
En la pesquisa se les pidió a las madres que reflejaran lo que ellas consideraban como los factores principales para que su hijo(a) desarrollase una sexualidad gratificante (tabla 8).
Es significativo que del total de las madres, 97 consideraron que lo más importante para que su descendiente alcanzara una sexualidad gratificante era realizarle ejercicios para que mejoraran sus condiciones físicas, respuesta que coincide con las exigencias de “restauración” física con que, habitualmente, se enfoca la rehabilitación de estos infantes1, 20. Sin embargo, solamente 37 (27,0%) consideraron que el acercamiento afectivo era primordial para el desarrollo de la sexualidad, a pesar de que es precisamente este criterio, uno de los elementos indispensables a considerar para el desarrollo psicológico y sexual de los infantes1, 2, 4, 15, 20 21.  Si no se cambia tal  visión entre los familiares, resultará muy difícil que ayuden a un desarrollo apropiado de la sexualidad de sus descendientes.
Un hecho positivo fue que sólo 50 (36, 5%) de las madres vincularon el éxito en la esfera sexual con la apariencia física, a pesar de los criterios estereotipados y generalizados que existen sobre la belleza corporal como un elemento indispensable para lograr una vida personal y sexual exitosa. Este hallazgo es un factor que puede aprovecharse para facilitar el progreso de la sexualidad de los niños(as), al no inculcársele (por lo menos por los familiares) que el aspecto externo es una condición necesaria para el éxito en las diversas facetas de la vida, incluyendo la sexualidad.
Por último, en la tabla 9 se correlacionó el nivel de escolaridad  de las madres con el criterio sobre la necesidad de que siempre es necesaria la educación sexual en el proceso de rehabilitación.
Se observa que hubo una diferencia significativa a favor de las universitarias, de las que el 61,8 % (21 encuestadas) consideró que siempre es necesaria la educación sexual, juicio que debería ser unánime entre todas las personas, ya sean familiares, profesionales u otras. Este resultado coincidió con otra investigación realizada en Cuba con madres de niños sin discapacidad entre 0 y 4 años de edad 23.
Esto pudo estar motivado porque a las madres universitarias les puede ser más fácil acceder a informaciones sobre el tema y, además, estar vinculadas con personas con más instrucción que las hubieran orientado. Sin embargo, es importante destacar que aun la tercera parte de las universitarias (13 madres) no tienen tal criterio, por lo que el grado de instrucción no es una condición siempre determinante para que una persona interiorice que la atención de la sexualidad es necesaria, independientemente del estado de salud de una persona.

CONCLUSIÓN
La frecuencia con que las madres reciben información sobre la sexualidad de sus hijos es muy baja e insuficiente.
La apariencia física no es considerada como factor fundamental para lograr una sexualidad gratificante por la mayoría de las madres.

El nivel de escolaridad influye en el criterio sobre la importancia de siempre abordar la sexualidad.

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Recibido: Agosto 15 de 2009
Aceptado: Febrero 11 de 2010

Contacto:
Dr. José Julián Castillo Cuello. jjcast@infomed.sld.cu
Hospital Docente Clínico Quirúrgico “Joaquín Albarrán”.
La Habana. Cuba

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Lunes 17 / mayo / 2010

Utilidad del reflejo H en la evaluación de la espasticidad

Filed under: Año 2010,Art.Revision,Articorig2010Vol1,General,Vol 3 — admin — mayo 17th, 2010 — 6:33

Utility of the H reflex in the evaluation of the spasticity

 Autores: Dr. Hanoi Sabater Hernández 1, Dr. Jorge Luís González Roig 2, Dra. Laura María Acuña Barbón3

 1Especialista de Primer Grado en Medicina Física y Rehabilitación. Instructor. Jefe del Servicio de Rehabilitación de Lesiones Cerebrales. Centro Nacional de Rehabilitación “Julio Díaz”. 2 Doctor en Ciencias Médicas. Profesor Titular. Especialista de Segundo Grado en Medicina Física y Rehabilitación. Presidente de la Sociedad Cubana de Medicina Física y Rehabilitación. Centro Nacional de Rehabilitación “Julio Díaz”.3 Especialista de Primer Grado en Medicina Física y Rehabilitación. Instructor. Jefe del Servicio de Turismo y Salud. Centro Nacional de Rehabilitación “Julio Díaz”.

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RESUMEN
Objetivo: Identificar la utilidad del reflejo H en la evaluación de la espasticidad en pacientes con accidente cerebral vascular. Método: Se seleccionaron 64 pacientes que fueron evaluados mediante la escala de Ashworth. El estudio electrofisiológico realizado fue el reflejo H por estimulación del nervio tibial posterior a nivel de la fosa poplítea tanto en la extremidad afectada como en la sana. Del potencial obtenido se analizaron la latencia, duración y amplitud. Resultados: La duración del reflejo H en la espasticidad grado 2 fue de 13,96 ms y en el 3 de 15,78 ms. La amplitud en el grado 2 fue de 1,36 ms y en el 3 de 1,85 ms. La latencia en el lado sano fue de 30,65 y en el afectado de 13,67 ms. La amplitud en el sano fue de 0,81 mv y en el afectado de 1,45 mv, con una desviación estándar de 0,59 mv en el sano y 1,06 mv en el afectado (Z=3,15; p=0,0008). Conclusiones: La amplitud resultó significativamente aumentada en el lado espástico. El resto de las variables no mostraron ninguna asociación.
Palabras clave: Espasticidad, reflejo H, accidente cerebro vascular.

ABSTRACT
Objective: To identify the utility of the H reflex in the evaluation of the spasticity in patients with Stroke. Methods: sixty four patients were studied and evaluated by means of the Ashworth scale. The electrophysiological study was basid on H reflex for stimulation of back tibial nerve to the level of the poplitea pit in the affected limb and in the health limb. Of the obtained potencial the latencia, duration, and amplitude were analyzed. Results: The duration of H reflex in grade 2 of spasticity was 13,96 ms and in 3 of 15,78 ms. The latencia in the healthy side was 30,65 ms and in the affected one was 30,35 ms. The amplitude in the healthy side was 0,81 mv and in the affected one was 1,45 mv with a standard deviation of 0,59 mv in the healthy one and 1,06 mv in the affected (Z=3,15; p=0,0008). Conclusions: The amplitude result significally increased in the spastic side. The rest of the variables did not show neither association.
Key words: Stroke, spasticity, H reflex.

 

INTRODUCCIÓN
El accidente cerebral vascular (ACV) es uno de los más graves problemas neurológicos de la actualidad, es la tercera causa de muerte en nuestro país. Estos predominan en las edades medias y avanzadas de la vida con una mayor frecuencia en esta última 1-4 En Cuba en el 2008 se produjeron 9249 defunciones, con una tasa por 100 000 habitantes de 82.3; 4458 (79,2%) del sexo masculino y 4791 (85,4%) del femenino 5. De un 30-40% sobreviven la fase aguda quedando ostensiblemente discapacitados, un tercio es incapaz de valerse por sí mismo y el 75% pierde sus facultades para reincorporarse laboralmente, siendo la causa más frecuente de incapacidad neurológica 6.
El cuadro clínico exhibe muchas variantes, según el grado y distribución de la espasticidad, esta plantea el principal problema. La espasticidad es una excesiva e inapropiada activación muscular que se produce en asociación con el síndrome de la neurona superior. Esta activación coincide casi siempre con trastornos de la acción voluntaria y para generar actividades semivoluntarias como las precisas para mantener la postura, el equilibrio y la marcha. Se ha definido también como el trastorno motor caracterizado por el aumento de la velocidad del reflejo tónico de estiramiento muscular e hiperexcitabilidad de dicho reflejo como uno de los componentes del síndrome de la primera neurona motora 7. En ocasiones progresa con lentitud; sin embargo, algunos adquieren una espasticidad muy intensa y muy temprana. A medida que se instala la espasticidad aumenta la resistencia a ciertos movimientos pasivos 8. 

El reflejo H es parte de la expresión electrofisiológica del reflejo de estiramiento (reflejo miotático). Consiste en un reflejo monosináptico que resulta del estímulo submáximo de las fibras aferentes de un nervio periférico, la respuesta motora se registra en un músculo inervado por el nervio estimulado 9,10. En el arco reflejo están comprendidas, además de las fibras aferentes estimuladas, las raíces dorsales y ventrales de los segmentos medulares de donde provienen las fibras del nervio estudiado así como las motoneuronas alfas de dichos segmentos a lo largo de cuyos axones viaja hacia el músculo la respuesta motora, de ahí su utilidad para conocer el estado de la conducción nerviosa a todo lo largo de los axones sensitivos y motores así como el grado de excitabilidad del pool de motoneuronas del asta anterior de la médula 11,12.

En la rutina diaria, el reflejo H se obtiene prácticamente solo en los músculos gemelos o sóleos por estimulación del nervio tibial posterior, apareciendo en los adultos con una latencia bastante estable entre 25 y 35 ms 13. Este se ha utilizado en el estudio de la excitabilidad de las motoneuronas espinales, la espasticidad y diversas afecciones del sistema nervioso central 14.

MÉTODO
Se realizó un estudio descriptivo en el cual se seleccionaron 64 pacientes con ACV que ingresaron en el Centro Nacional de Rehabilitación Julio Díaz, de ambos sexos mayores de 18 años, en el período comprendido desde enero hasta septiembre de 2009. Se consideró como criterio de exclusión el haber padecido anteriormente alguna otra enfermedad o secuela invalidante congénita o adquirida del SNC, así como presentar un tono muscular grado 1 ó 4 en la escala de Ashworth. Se confeccionó un modelo de encuesta para la recogida de los datos del examen clínico general y fisiátrico y de los resultados del estudio electrofisiológico que se realizó a cada paciente.

Procedimiento electrofisiológico
Para la realización de los estudios electrofisiológicos se utilizó un equipo Neuropack modelo MEM 3202 de la corporación Nihon-Koden. El estudio electrofisiológico que se realizó fue el reflejo H por estimulación del nervio tibial posterior, a nivel de la fosa poplítea tanto de la extremidad afectada como de la sana. Se utilizaron para el registro electrodos de superficie de cloruro de plata, que se colocaron sobre el músculo gemelo interno. Se utilizaron filtros low cut y high cut de 20Hz y 3 Khz., respectivamente; el tiempo de análisis de la señal fue de 50 ms (5 ms x división). Para la estimulación se utilizó un pulso eléctrico cuadrado de 1 ms de duración, con una frecuencia de estimulación de 0,5 Hz. La intensidad fue submáxima. Se realizó el registro de la respuesta obtenida por la estimulación submáxima del nervio tibial posterior tanto de la extremidad afectada como de la sana. Del potencial obtenido se analizaron las variables latencia, duración y amplitud.

Condiciones de registro
Los pacientes fueron estudiados en posición de decúbito supino sobre una camilla, con condiciones ambientales de temperatura adecuada (24-25 C), relajados y previamente informados de las bases de la investigación a realizar y la importancia de su cooperación.

Procedimiento y análisis:
Resumen de información cualitativa y cuantitativa por descriptores.Pruebas paramétrica (t-student) y no paramétrica (U de Mann Whitney). En todos los casos el nivel de significación preestablecido fue 0,05.  

RESULTADOS Y DISCUSIÓN
El valor de la latencia media esperada del reflejo H en los lados sano y afectado se comportó normal en el sano con 54 pacientes (84,4%) y prolongada en 10 (15,6%), en el afectado esta se comportó normal en 56 casos (87,5%) y prolongada en 8 (12,5%). Como podemos ver prácticamente no existen diferencias entre los lados resultando estadísticamente no significativas.

El grado de espasticidad con relación a la latencia del reflejo H no fue estadísticamente representativa encontrándose que la media en el grado 2 es de 30,57 ms y en el 3 de 29,55 ms, la desviación estándar es de 2,45 ms en el grado 2 y en el 3 de 2,50 ms. El grado de espasticidad no tiene ninguna asociación con la latencia del reflejo H por que la misma depende de las fibras de conducción más rápidas, las que están indemnes en las lesiones centrales.

En la tabla 1 podemos valorar el grado de espasticidad y la duración del reflejo H. La media en el grado 2 fue de 13,96 ms y en el grado 3 de 15,78 ms, la desviación estándar fue de 3,21 ms para el grado 2 y 5,68 ms para el 3. Las diferencias encontradas no son estadísticamente significativas. La duración depende tanto de las fibras de conducción más rápidas como de las más lentas. Se comprobó que no existe dispersión temporal en la conducción de los impulsos en los diferentes grados de espasticidad.

La tabla 2 nos muestra la amplitud del reflejo H según el grado de espasticidad, apreciándose en el grado 2 una media de 1,35 mv y en el 3 de 1,85 mv; la desviación estándar fue de 1,01 mv para el 2 y de 1,19 mv para el 3. La amplitud del reflejo depende tanto del número de fibras que conducen el impulso como del grado de sincronía con que se produce la conducción de las mismas, no constatamos diferencias estadísticamente significativas en nuestra serie.

Observamos que la latencia del reflejo H en los lados sano y afectado fue muy similar, con una media en el sano de 30,65 ms y en el afectado de 30,35 ms; la desviación estándar fue de 2,27 ms para el sano y de 2,49 ms para el afectado. Obviamente no encontramos diferencias pues como sabemos no existe ninguna relación entre el lado espástico y el sano con respecto a la latencia.

En la tabla 3 se aprecia una comparación de la duración del reflejo H en los lados sano y afectado con una media para el primero de 13,45 ms y en el afectado de 13,67 ms, la desviación estándar fue de 3,91 ms para el sano y en el afectado fue de 3,22 ms. Los valores registrados de la duración son muy similares no existiendo asociación entre los lados por lo que no existen diferencias significativas.

Observamos en la tabla 4 una comparación de la amplitud del reflejo H en los lados sano y afectado con una media de 0,81 mv en el sano y en el afectado de 1,45 mv; la desviación estándar fue de 0,59 mv en el sano y 1,06 mv en el afectado. Las diferencias encontradas son estadísticamente muy significativas (Z=3,15; p=0,0008) coincidiendo con estudios realizados por Estañol y colaboradores 15.

La excitabilidad del reflejo de estiramiento depende, fundamentalmente, de las descargas descendentes tónicas controladas desde los centros superiores. Este control descendente produce el movimiento, directamente por la activación de la motoneurona alfa, o indirectamente por la activación de la motoneurona gamma. Existe un lazo de activación gamma que ayuda a controlar la fuerza de la contracción muscular y por tanto sirve como mecanismo facilitador de dicha contracción.

El principio clave que emerge de los estudios sobre la influencia relativa de las regiones supraespinales e intraespinales en los reflejos espinales es que la médula espinal contiene, por si misma, toda la maquinaria neural básica para generar todas las acciones reflejas. Esos circuitos espinales locales, están constantemente modulados (tanto facilitados como inhibidos) por vías descendentes desde los centros encefálicos superiores, así como otras regiones dentro de la propia médula espinal.

Al no existir el control supraespinal en los casos de lesiones cerebrales vasculares existe una excitabilidad aumentada del reflejo miotático con activación de un número mayor de motoneuronas por lo que aumenta la amplitud del reflejo H en el lado espástico.

CONCLUSIONES
1.    La amplitud del reflejo H está significativamente aumentada en el lado espástico en los pacientes con síndrome hemipléjico por accidente cerebro vascular.

2.     El resto de las variables el reflejo H analizadas, latencia y duración, no presentan asociación con la espasticidad de los pacientes con síndrome hemipléjico por accidente cerebro vascular.

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Recibido: Marzo 4 de 2010
Aprobado: Abril 20 de 2010 

Contacto:
Dr. Hanoi Sabater Hernández: hanoish@infomed.sld.cu 
Centro Nacional de Rehabilitación “Julio Díaz”.
La Habana. Cuba

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