Biblioteca Digital de Rehabilitación

21 noviembre 2010

Valoración integradora en la Rehabilitación del Mielomeningocele

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El modelo de decisión clínica se ha perfeccionado a todo lo largo de la práctica médica diaria, constituyendo un reto para las sociedades modernas, la mejoría de la calidad de vida de los pacientes discapacitados .Se describe un modelo de razonamiento clínico analizando cuestiones especificas de los pacientes con diagnostico de mielomeningocele formulando y haciendo progresivo su régimen terapéutico, ofreciendo una valoración integral de estos pacientes dentro de la rehabilitación pediátrica.

Dentro de las malformaciones congénitas del sistema nervioso central, el grupo más importante lo constituyen los defectos del tubo neural, y es el meningocele los más frecuentes de ellos.
El cierre del tubo neural se produce aproximadamente
En el polo cefálico entre el 25 y el 27 día de la gestación,
Y en el polo caudal entre el 29 y 30 día, es una malformación que se caracteriza por una falla embrionaria del arco vertebral posterior y se asocia a una displasia de la médula y de sus envolturas. En esta cavidad quística se encuentran médula, raíces nerviosas, meninges y liquido céfalo- raquídeo.
Dicha cavidad no tiene capa de piel que la cubra, por lo que el líquido puede gotearse al exterior y ocasionar infección (meningitis) y en la gran mayoría de los casos se presenta hidrocefalia .Esta malformación se presenta con más frecuencia en los niveles lumbares o lumbosacros.

Manifestaciones clínicas:
Se considera una enfermedad poli deformante afectando por lo menos a tres de los sistemas del organismo: sistema nervioso, genito urinario, osteomioarticular.

Sistema nervioso:
El grado de afección dependerá de la localización de la afección, cuanto más alta sea esta más extensa y grave será el cuadro.
Por debajo de la lesión: tendremos perdida de la sensibilidad, debilidad muscular pudiendo llegar a la parálisis completa.

Sistema genito urinario:
Incontinencia urinaria y fecal.

Sistema osteomioarticular:
Luxación de cadera, escoliosis, cifosis, pie equino varo.

Alteraciones secundarias:
Hidrocefalia, hasta siringomielia por aumento de la presión del líquido céfalo- raquídeo.
Estrabismo, tendencia a la obesidad, alergias, pubertad precoz, prolapso rectal, criptorquidia, déficit cognitivo y de la percepción visual, déficit de motricidad manual.
Dentro del abordaje del paciente con mielomenigocele tradicionalmente se varía de acuerdo al nivel de lesión:
Alto, medio y bajo (relacionando los problemas y necesidades del niño según su el nivel de lesión medular.)
Dentro de cada nivel se clasifica al niño según su edad de desarrollo, para lo cual se establecen cuatro fases, se ubica el niño en una de ellas, pero hay fases que pueden tener similares necesidades terapéuticas.
El objetivo de esta sección es describir el abordaje terapéutico desde un enfoque más integral basado en los diferentes criterios de evaluación y objetivos terapéuticos de acuerdo a:
-etapas evolutivas clínicas.
-etapas funcionales.
– clasificación según el nivel funcionante distal.
-evaluación clínico fisiátrica
-complicaciones frecuentes.
– planificación terapéutica.

Debido a la necesidad de una valoración integral del paciente con diagnóstico de mielomeningocele, así como a la atención diferenciada que merecen estos pacientes dentro de la rehabilitación pediátrica y en el camino por alcanzar la independencia integral del mismo , es que nuestro Hospital de Rehabilitación se da a la tarea , de hacer especificidades en la historia clínica, evaluar y enfocar de forma integral cada paciente con el objetivo de indicar el tratamiento rehabilitador necesario en cada caso y conformado por un equipo multi e interdisciplinario.
En el Centro Nacional de Rehabilitación de la Habana, Cuba se aplica desde enero del 2005 siguiente formato en la confección de cada historia clínica de los pacientes con diagnostico de mielomeningocele.

I-Etapas de Clasificación quirúrgica:
 Primera etapa (neuroquirúrgica): comienza desde el nacimiento con el cierre del defecto, y si fuera necesario se hace el diagnóstico y tratamientote la hidrocefalia.
 Segunda etapa (posquirúrgica): debe comenzar lo antes posible, se caracteriza por las secuelas. Se realizará la evaluación fisiátrica y comenzara el tratamiento rehabilitador evaluar y controlar el aparato urinario.
 Se mantiene el control de la hidrocefalia.
 Tercera etapa: se presentan complicaciones que deterioran el cuadro clínico, tanto en la función motora como urológica. (ejemplo: Arnold Chiari, medula anclada, etc.)

II-Etapas de Neuro Desarrollo: (serán diferentes en todos los casos, con igual nivel de lesión y edad,
se logran diferentes respuestas).

 Edad cronológica:
 Edad madurativa:
 Control cefálico:
 Actitud del paciente en los diferentes decúbitos.
 Control de tronco (sedestación).
 Premarcha: gateo, arrastre y bipedestación.
 Ambulador de hogar:
 Ambulador de la comunidad:
 Ayudas o equipamiento a la marcha.
 Grado escolar aprobado:
 Habilidades: destrezas para determinadas actividades.
 Conexión del paciente con su entorno.
 Inserciones en el medio: hogar, escolaridad, taller, trabajo.

III-Clasificación del míelomengocele según nivel funcional:
 Grupo 0: Nivel toráxico: debe realizar flexo extensión de tronco (D8-D12) funcionalmente debe tener estabilidad independiente de tronco.
 Grupo 1: Lumbar superior: flexo abductor de caderas (L1-L2) se constatará con la flexión activa normal de las caderas.
 Grupo 2: Lumbar medio: Extensor de rodillas (L3-L4) deberá estabilizar la rodilla en bipedestación.
 Grupo 3: Sacro: flexor dorso plantar (L5-S1), se parara en puntas de pie.
 Grupo 4: Motor normal (S2-4) solo tendrá alteraciones esfinterianas.

Esta clasificación se complementa con la evaluación sensitiva y la modificación del tono muscular con la escala de Ashworth, haciéndose necesario el enmarque en dicha escala.

VI-Factores Psico-Sociales:
 Atención al niño en el hogar.
 Salario de los padres. (Por separado).
 ¿Quien mantiene al niño?
 ¿Recibe apoyo?
 ¿La madre se preocupa por el niño?
 ¿El padre se preocupa por el niño?
 Situación encontrada
 Composición del núcleo familiar.
 Composición de la vivienda.
 Composición de la vivienda.
 Relación familia-paciente.
 Relación y cumplimiento de los padres con el tratamiento del niño.
 Calidad de la información que poseen los padres sobre la enfermedad.
 Afectaciones objetivas. (características de la higiene y cuidados).
 Afectaciones subjetivas.
 Relaciones con el sexo opuesto (amistades).

Clasificación del Diagnostico social:
 Medico-Social.
 Psico –social.
 Disfunción social.
 Socio-económico.

Describimos un modelo de decisión clínica que se ha perfeccionado con la experiencia y los resultados demostrados
en la literatura y nuestro centro. Integrando los modelos de razonamiento clínico desde sus marcos conceptuales y se exponen los componentes del proceso en los que el terapeuta sintetiza y analiza la información , sobre los trastornos del paciente ,empleando los resultados de los análisis para hacer progresar un régimen terapéutico relacionados con la integración utilizando un modelo lineal y secuencial que los terapeutas deben usar para la toma de decisiones clínicas e indicar el tratamiento rehabilitador lo mas integrador posible.

Bibliografía:
1-Banta,Lin R,Peterson M.The TeamApproach the Care of the Child with Mielomeningocele.Jour.Of Prosthetics and orthotics.
Vol 2 .N.4.pp263273.2001.
2-Ramírez Ramírez Epidemiología del mielomeningocele en niños menores de un año. En el Instituto Nacional de Pediatría .Rev. .Méx. De Medicina Física y Rehabilitación 2001, 13,50-54.
3-Hauschildt Elda.Myelomeningocele Level Affects Shunting in Spina Bifida Patienst. Pediatrics.2002, 109: 409.
4-Vítale, M. Mielomeningocele enfoque clínico. Rehabilitación del paciente con mielomeningocele. Boletín del departamento de docencia e investigaciones del Instituto de Rehabilitación Psico- física. Julio, 2005.
5- Krusen. Medicina física y rehabilitación. 1997
González mas .fisioterapia. 2002
6- Levitt Sofhie. Tratamiento de la Parálisis cerebral y del retraso motor, era edición. España. Editorial médica panamericana, S. A, 2000.
7-Dowie, Patrics A. Neurología para fisioterapeutas. Editora Panamericana, 2001. pag 479
8-Macias Merlo, Lourdes Faguada Mata Joaquín. Fisioterapia en Pediatría. Mc Graw-Hill. Interamericana, 2002, Pág. 253

Autoras:
Dra. Nesfrán Valdés Montes.
Especialista en Medicina Física y Rehabilitación.
Directora: Hospital de Rehabilitación.
Julio Díaz .La Habana. Cuba.

Dra. Marlen Villanueva
Especialista en Medicina Física y Rehabilitación.
Especialista en Medicina General Integral.
Vice-Directora Docente: Hospital Rehabilitación.
Julio Díaz .La Habana. Cuba.
 

La historia de la talasoterapia es paralela a la historia de las aguas termales.

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· Existen escritos de Hipócrates que recomienda la utilización del agua del mar como terapia para algunas dolencias.
· En Egipto, se utilizaba la talasoterapia, y aparecieron papiros en los que se hablaba del poder del clima y los lodos del Nilo.
· En la época romana tiene su auge la talasoterapia. Al igual que el termalismo, las conocidas termas romanas y el estudio de nuevos tratamientos con aguas minero-medicinales repercuten en el estudio y aplicaciones marinas.
· En la época Medieval comienza a decaer su utilización hasta llegar al siglo XVIII, que renace el interés por la hidroterapia y se crean nuevas técnicas de aplicación con agua de mar.
· En el siglo XIX comienza la utilizarse la talasoterapia en el sector turístico, haciendo que esta técnica se conozca mas y aumente su demanda, apareciendo las grandes villas de salud, en las que se aplicaba esta técnica al igual que el termalismo.


Las propiedades de la talasoterapia están en relación al agua, las algas y el aire. Basada en el entorno marino y el agua del mar, que contiene más de 80 elementos necesarios para el buen funcionamiento del organismo humano, teniendo algunos de ellas las características de ser antitumorales, antibacterianas y antivirales.

La composición del agua de mar es similar a la del plasma sanguíneo. Esto hace que por medio de la absorción osmótica para que el organismo recupere su equilibrio. Este proceso natural ocurre en todas las células vivas y se basa en el flujo de agua por difusión desde zonas donde se encuentra relativamente pura, con baja concentración de sales, a zonas donde se encuentra con alta concentración, a través de una membrana semipermeable. El resultado final es el equilibrio de concentraciones entre los dos medios.

La temperatura que facilita este proceso de osmosis es entre 35 y 37º C, como la temperatura corporal. Esto facilita la absorción a través de la piel de los elementos contenidos en el agua, sobre todo el yodo y el sodio, produciendo su renovación.

No debemos olvidar el movimiento del mar, las olas, que van a producir un efecto de hidromasaje sobre la superficie corporal.

Las algas marinas se nutren del mar, almacenando todo tipo de sustancias marinas y siendo portadoras de vitaminas A, B, C, E, F y K, un alto contenido en hierro y calcio, proteínas y un gran número de minerales.

La aplicación de las algas va a suministrar al organismo sustancias marinas y vitaminas, pero además tienen propiedades antibióticas, antitumorales, antioxidantes, antivirales y retrasan el envejecimiento cutáneo. El aire del mar, saturado de microgotas de agua de mar, es rico en ozono y yodo, con propiedades antibióticas, relajantes y que aumenta las defensas del organismo.

La talasoterapia está indicada en muchos procesos patológicos, entre ellos debemos destacar:

· Factor analgésico, produce una disminución del dolor tanto a nivel general como en zonas concretas de nuestro cuerpo.
· Esta indicada en procesos crónicos o agudos del aparato locomotor como reumatismos crónicos, osteoporosis y patología de la columna vertebral.
· A nivel del sistema circulatorio principalmente patología circulatoria periférica.
· Post-operatorios, traumatismos, patología respiratoria, afectación neurológica, o cualquier tipo de patología en la que este indicada la recuperación funcional.
· En patología del sistema respiratorio, indicado para procesos asmáticos y faringitis.
· En patologías del aparato locomotor y sistema músculo-esquelético, está muy indicado para la disminución de edemas.
· A nivel dermatológico, indicado para la psoriasis.
· A nivel ginecológico, los problemas de menopausia y pubertad.

Pero no sólo está indicado en procesos físicos. Una de las indicaciones principales de la talasoterapia es la relajación, problemas de estrés, depresiones, insomnio y fatiga. Esto se produce porque, a las características físicas que aporta un tratamiento de talasoterapia, hay que añadir el entorno, el aire, el sol, la tranquilidad que da el mar, que nos ayudan en este tipo de tratamientos.

A nivel de prevención no debemos olvidar que la talasoterapia va a ayudarnos a ralentizar la aparición de procesos reumáticos e incapacidades físicas.

En el campo estético, la talasoterapia va a mejorar los tejidos, combate la flacidez, la celulitis y ralentiza el envejecimiento de la piel.

Otras de las indicaciones de la talasoterapia es que va a reducir el tiempo de convalecencia de procesos de curación largos.

La riqueza del medio marino en sustancias oligoelementos y minerales por medio de la osmosis va a prevenir o paliar carencias de nuestro organismo.

Los efectos de la talasoterapia van a comenzar a ser notables a partir de 7 días de tratamiento como mínimo

Las contraindicaciones de las aplicaciones de talasoterapia son en patologías infecciosas, alérgicas, cardiorrespiratorios e hipertiroidismo, en los que el médico lo contraindique.

Por eso no debemos olvidar que las aplicaciones de talasoterapia o termalismo deben ser siempre bajo prescripción médica.

Técnicas de aplicación de talasoterapia:

Las aplicaciones con agua de mar natural, calentada hasta una temperatura de entre 35 y 37ºC son las mismas que en termalismo o balnearioterapia. Las aplicaciones se realizan en forma de baños, duchas, chorros de presión, si nos dirigimos a las páginas de hidroterapia encontraremos más información sobre todas las aplicaciones.

Hidrocinesiterapia: La realización de ejercicios en agua de mar aprovechando las ventajas de desgravitación del agua de mar, al igual que en los balnearios de aguas termales o mineromedicinales.

Vamos a hacer una pequeña referencia a las más importantes como son:

Hidromasaje: Se aplica la acción controlada de chorros de agua a presión y aire en una bañera de agua de mar, muy eficaz para problemas circulatorios y relajación muscular.

Piscina de Chorros: Aplicación de chorros en piscina con agua de mar climatizada a 37ºC en forma de masaje. Se aplica en zona cervical, hombros, tórax, abdomen y extremidades. Tiene un efecto estimulante de la circulación, relajación, disminución de las contracturas musculares, revitalizante de piel y ayuda a una mejora de funcionalidad del paciente.

Piscina Dinámica: Técnica hidroterápica orientada a la recuperación funcional, también va a tener una acción estimulante de la musculatura y de mejora de la elasticidad.

Piscina: Sesión de relajación en piscina climatizada a 37 grados con agua de mar. Va a tener una finalidad relajante, descontracturante, tonificante y descongestiva del sistema circulatorio y linfático.

Las algas y los lodos marinos son el complemento más eficaz para la acción terapéutica del agua marina, las aplicaciones suelen ser en bañeras y compresas.

Los fangos, tienen principalmente un efecto térmico y físico, se aplican por medio de envolturas, como ejemplo describimos algunos de los tratamientos más utilizados:

· Cataplasma de fango termal con algas: Tratamiento localizado que se aplica en distintas zonas del cuerpo dependiendo del proceso a tratar. Tiene un efecto antinflamatorio a nivel muscular.
· Cataplasma de algas: Envoltura tibia de algas de aplicación general. Está indicado en tratamientos estéticos para eliminar células muertas, toxinas, manchas de la piel y mejora la circulación. También previene la celulitis y las estrías.
· Fango de con algas: es un tratamiento de 40 minutos de duración que usa fango termal con algas. El aporte de vitaminas y minerales es muy importante en esta aplicación, estimula la circulación, previene el reumatismo, la artritis y ayuda a la relajación

Existen muchos más tratamientos de hidroterapia con agua de mar, pero dependerán del centro en el que se vayan a realizar los tratamientos. En ellos, el equipo médico y fisioterápico podrá aplicar distintas técnicas en función del tipo de patologías que mayormente afronten en el centro.

 

 

 

 

Tai Chi Chuan. Aspectos de interés

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Dra. Nancy Sitchao y Dr.Gabriel Reyes Secades. 

Agradecemos al Profesor Antonio Fong y praticantes, su gentileza en permitirnos difundir las imágenes que acompañan esta información.

¿ Qué es Tai Chi Chuan?.
“Según la leyenda, hace unos 800 años, un monje Taoísta llamado Chang Sang Feng, presenció una pelea entre una Grulla y una Serpiente. Este singular combate habría inspirado al monje a crear un Arte Marcial denominado Tai Chi Chuan”.
El Tai chi chuan (Taijiquan), cuya traducción sería supremo último boxeo, es un sistema de técnicas originarias de una arte marcial en el cual habría que destacar las formas de los movimientos como la parte más popular y conocida actualmente del Tai chi, y los ejercicios de parejas denominados “tui shous” o “Manos empujando”, como la parte de introducción al arte marcial más propiamente dicho.
 
El Tai chi chuan tiene la peculiaridad de combinar la mente, la respiración y el cuerpo, en una perfecta armonía que equilibra la energía y otorga un estado de Salud.

El estilo Yang tradicional de tai chi chuan ha sido señalado como el único sistema que contiene aspectos de salud, de arte marcial y de meditación a diferencia de otros estilos de tai chi que enfatizan más algún aspecto concreto.

Con el tai chi chuan se pueden obtener enormes beneficios y ventajas ya que resulta eficaz como gimnasia suave gracias a sus movimientos delicados y relajados y a su forma especial de ejecutarlos.

Este arte marcial chino es apto para todas las edades y condiciones físicas y es recomendable especialmente para todas aquellas personas que quieran obtener equilibrio, concentración, fortaleza, flexibilidad, movilidad, coordinación y memoria. También es eficaz para todas aquellas personas que quieran liberarse de dolores crónicos, hipertensión, arteriosclerosis, trastornos respiratorios y digestivos, stress, neurastenias, trastornos sexuales y debilidad nerviosa.
Tai Chi Chuan. “Meditación en Movimiento”.
“Movimientos lentos, ágiles y sinuosos, como si de un gato se tratase. Silencio, una expresión de profunda concentración y a la vez, de calma y serenidad, una atmósfera que llega a magnetizar al observador por su tranquilidad y concentración y, que induce a la paz interior”. Estas, son algunas de las impresiones que se puede llevar cualquier observador que vea una clase de Tai Chi Chuan o a un grupo de practicantes en un parque, a primeras horas de la mañana.

Este ritmo especial, es el opuesto al que lleva cualquier persona en la vida de cada día, de prisas, tensión, ruido, excesiva concentración, de estrés, o de movimientos bruscos, una actitud del ser humano del Siglo XX, que esta llegando ha hacerse cotidiana y que se prevé como la norma del Siglo XXI, por ello quizás, el Tai Chi esta llegando a seducir al hombre moderno como una alternativa al ritmo desenfrenado.
 
Para las que no conocen el Tai Chi Chuan, hay que decir que ante todo, fue y es un arte marcial de origen Chino, que utilizo para su desarrollo conocimientos de Filosofía China, Taoísmo, Medicina Tradicional China, Alquimia Interna Física ó Nei Gong y, técnicas propias de un arte marcial también conocido en otro tiempo por el nombre de “El Arte de las 13 Técnicas”.

Hoy en día el Tai Chi Chuan contiene todos estos aspectos y, está fuertemente extendido por todo el mundo, sobre todo por su aspecto relacionado a la Medicina China o de salud, comenzando a ser prescrito por médicos chinos y por médicos de medicinas naturales, como complemento a sus tratamientos. Y también, por su aspecto filosófico, relacionado al Taoísmo (filosofía naturalista), como meditación en movimiento y forma de sentir la vida, más cercana al latir natural de las cosas, siendo la faceta marcial, la menos conocida y extendida por el mundo.

Tai Chi, es traducido por “Ultimo Supremo” y Chuan, por “Boxeo o Puño”, siendo su traducción completa, “Supremo Ultimo Boxeo”. El “Tai Chi” es el símbolo de las fuerzas opuestas pero a la vez complementarios del Yin y del Yang. En los “Clásicos del Tai Chi” (Manuscritos sobre el Arte ) se dice: “Tai Chi se desarrolla desde Wu Chi (sin forma) y es la madre del Yin y del Yang. Cuando se mueve se divide y cuando se detiene, se reúne”. Esta pequeña referencia del “Tratado de Tai Chi” de Wong Tsung Yueh, hace referencia al concepto de cambio y transformación implícito a todas las cosas, las cuales, poseen estas dos fuerzas opuestas y complementarias de lo alto y lo bajo, lo oscuro y lo luminosa, lo fuerte y lo suave, lo interno y lo externo, lo centrifugo y lo centrípeto, etc., cualidades estas, presentes en todas y cada una de las formas de la naturaleza, de cuyo equilibrio (tal y como dice la Medicina China) se derivará un estado de armonía o de salud y de su desequilibrio, de enfermedad.

Cuando un practicante de Tai Chi Chuan comienza una “forma” (tabla encadenada de movimientos), estos dos principios Yin y Yang, se empiezan a movilizar, al estirarse y contraerse, al inspirar y exhalar, al abrirse y cerrarse, al cambiar los pesos de las piernas de “lleno a vacío”, al cambiar la actitud mental, de pasiva a activa, y en todo un sin fin de pequeñas acciones que a través del movimiento correcto y adecuado, se van mezclando y combinando para armonizarse y dar como resultado, “quietud a través del movimiento”, el cual, hará disipar todo bloqueo, tensión o alteración mental, para que al finalizar la forma, se reúnan los principios Yin/Yang, en un perfecto equilibrio.
 
En el Taoísmo, se dice que “toda acción natural, no premeditada y espontánea, se denomina “Wu Wei” (No acción), en el Tai Chi, este principio esta muy presente a través de los movimientos de las formas. Sin olvidar la estructura del movimiento y unos ciertos principios que aseguran su correcta ejecución, todos los movimientos deben de ser realizados de esta manera natural y espontánea. Una vez se conoce el movimiento, este principio se puede entender, ya que su mecánica fue diseñada para vivirlo a través de las formas de Tai Chi Chuan, consiguiéndose así, un acercamiento a los ciclos naturales y al movimiento espontáneo de la naturaleza.

Estos principios de Wu Wei, del Yin y del Yang y otros más inherentes en este arte, permiten al practicante de Tai Chi, con el tiempo, irse acercando a un ritmo más pausado y calmado de la vida, que permita saborear cada minuto y cada instante, para saber vivir el momento presente, el aquí y ahora que muchas filosofías chinas resaltan, para obtener un momento de lucidez en esta vida desenfrenada.

Independientemente de la escuela de Tai Chi Chuan que se practique (Chen, Yang, Wu, Sun Hao Woo) los principios filosóficos, anteriormente mencionados, son comunes, la manera de interpretar es diferente pero los objetivos son los mismos: equilibrar la mente, el cuerpo y la energía (Qi) a través del movimiento, la respiración y la actitud y concentración mental.

Todo principiante o ya introducido practicante de Tai Chi, debe de tener presente como características básicas y como requisitos primordiales que nunca debe de olvidar, para asegurarse la correcta práctica de los movimientos de las formas. Además de estos principios, existen otros mas, redactados por Yang Chen Fu y recogidos por otros varios autores en los “Clásicos del tai Chi Chuan” (Chang San Feng, Wang Tsun Yueh Wu Yi Xiang, Li Yu Yi,….) que describen conceptos más avanzados de la práctica, pero que parten de una base desarrollada por esos “requisitos y características”.
 
Las “Cinco Características” el Tai Chi Chuan son:

• La “Circularidad” : Tai Chi es circular en todos los aspectos; los movimientos deben de ser circulares, los pasos hacia delante y hacia atrás; todos los ángulos del cuerpo, el pecho redondeado, la columna vertebral, las palmas de las manos, la colocación de los pies… La “Circularidad” es la forma presente en la naturaleza.

• La “Relajación” : En Tai Chi, la relajación, no quiere decir, carente de fuerza y sin tensión; el cuerpo debe de tener una mínima expresión, tanto en sus manos, brazos, cuerpo, como en la actitud mental, pero esta expresión física y mental, debe de estar relajada y en calma.

• La “Continuidad” : Todos los movimientos de las formas, son como un río, fluidos y continuos, cuando uno termina el siguiente le precede. Algunos maestros lo asemejan al deshilachar de una madeja de seda, cuando tiras continuamente del hilo, esta se va devanando, cuando paras y vuelves a tirar, el hilo se rompe, por ello el movimiento debe de ser “continuado” para que el “hilo”, el flujo de Qi (Chi) a través de los canales de energía no se rompa.

El “Propósito” : El Tai Chi Chuan, es una forma de meditación, con la mente y el cuerpo trabajando juntos. Así como existen otras formas de meditación en las que el cuerpo no es una parte ejercitada, en el Tai Chi, esta es una parte clave de su trabajo. En los primeros niveles de la práctica del Tai Chi, el estudiante debe tener plena conciencia de la correcta colocación de su cuerpo, de los cambios que se produzcan en el mismo, abrazando de esta manera, con la mente, cada movimiento que realiza el cuerpo. El estudiante debe de evitar cualquier distracción que disperse la concentración de su mente.

La “Proyección de la Energía” : En la cultura China, es ampliamente aceptado y comprobado el concepto de la energía (Qi). Según la Medicina Tradicional China, nuestro cuerpo esta recorrido por canales, por los que circula esta energía (Qi), conectando los órganos diferentes del cuerpo con el exterior. Cuando esta circulación se ve dificultada, pueden sobrevenir problemas en la salud. En el Tai Chi Chuan, es muy importante visualizar e imaginar como se mueve la energía por los canales, para que a través del movimiento, se active y se vea favorecido, a través de nuestra mente, consiguiendo de esta manera que el Tai Chi tenga la categoría de “estilo interno” (que trabaja el Qi).
 
Los “Cinco Requisitos” para que los movimientos del Tai Chi Chuan, sean correctos son:

• Alineación de la columna vertebral, cuello y cabeza: La columna, cuello y cabeza, deben de estar perfectamente rectos, como si estuviesen suspendidos por un hilo. Incluso en ciertos movimientos de descenso y ascenso, esta alineación debe de mantenerse.

• Hombros y codos caídos: En todos los movimientos, estas dos zonas deben de estar caídos, para que la energía que circula por la columna pueda fluir por las extremidades y no quede colapsada en la espalda.

• Hundir el pecho: Este requisito de la colocación de cuerpo, es muy importante para que la energía descienda a una zona vital y muy importante en el Tai Chi Chuan, llamada Dan Tien, situada a tres dedos por debajo del ombligo, centro de la energía (Qi) y centro de la gravedad del cuerpo.

• Generar los movimientos desde la cintura: los brazos y las piernas, no se mueven separadamente, la cintura, las conecta. En los “Clásicos” se dice que el movimiento tiene su raíz en los pies, la cintura los dirige y se manifiesta en las manos; cuando los brazos carecen de energía, hay que buscar la causa en la cintura, estas alusiones remarcan la importancia que tiene esta zona del cuerpo, en todos los movimientos del Tai Chi.

• Distinguir el “lleno del vacío” de los pies: El “lleno y el vacío”, es peso del cuerpo sobre una pierna o sobre otra, cuando una pierna soporta todo el peso del cuerpo, se dice que esta llena y la otra vacía. Esta distinción es muy importante para poder caminar en las formas, manteniendo un equilibrio y relajación en los pasos.

Ya casi todo el mundo admite la relación existente entre la mente y el cuerpo, y como puede una lesionar a la otra, derivando en lo que hoy se denomina “enfermedades psicosomáticas”. Hoy en día, se considera que casi el 60% de las enfermedades existentes, pueden tener su procedencia en procesos psicosomáticos, pero ¿que vehículo conecta la psique y el cuerpo?. Para la MTC, esta claro, es el Qi y el mecanismo externo que la regula es, la respiración.
 
En el Tai Chi Chuan, la respiración dirigida desde el abdomen o lo que se denomina el Tan-Tien, es la practica que regula la energía, cuando se realizan los ejercicios, a la vez que centra la mente y la unifica con el cuerpo, de esta manera se consigue un ejercicio completo en el que la energía, el cuerpo y la mente se mueven y regulan armónicamente, reajustando muchos procesos físicos y mentales de manera suave pero constante y duradera.

Llegados a este punto, quizás podamos entender porque muchos practicantes de Tai Chi Chuan, de todo el mundo, claman que “aquel que practica Tai Chi Chuan regularmente, conseguirá la fuerza de un leñador, la sabiduría de un sabio y la flexibilidad de un niño”.


Tomado de: Sebastián González Barcelona Revista Cuerpo Mente.
 

Terapia restrictiva y movimiento inducido

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Autor: Dr. José Andrade González
Especialista de Segundo Grado en Medicina Físca y Rehabilitación
Profesor Asistente. CNR “Julio Díaz”

La recuperación de una persona que ha sufrido un Accidente cerebrovascular va a estar condicionada por la magnitud de la lesión y la zona en la cual se produce. La arteria que más frecuentemente se afecta es la cerebral media, provocando una secuela que abarca la parálisis de un hemicuerpo el cual estará en dependencia del hemisferio afectado.

En los primeros momentos la parálisis que se produce es totalmente fláccida y en la medida en que se reabsorbe el edema perilesional esta zona llamada ¨ de penumbra¨ va recuperando sus funciones y a la vez se restablecen las vías de comunicación con los centros inferiores. En esta etapa comienzan a recuperarse algunos movimientos en forma de patrones sinérgicos matizados por la espasticidad,  en el miembro inferior dominará un patrón extensor, mientras que en el miembro superior un patrón flexor.

El patrón extensor del miembro inferior por regla general le permite a la persona sostener la posición de bipedestación facilitando la función de la marcha. El patrón flexor del miembro superior dificulta las posibilidades funcionales del mismo, debido a la diversidad de las funciones que realiza y que  requieren movimientos finos y coordinados en su mayoría.

En un programa de rehabilitación que comience en un tiempo adecuado se logran en mayor o menores grados objetivos como independencia para la marcha, validismo para un autoservicio en las actividades de la vida diaria, ajuste psicológico ante la nueva situación, mejorar la comunicación, todo lo cual permitirá la reinserción en la sociedad como una persona útil o por lo menos  no constituir una sobrecarga para los demás, sin embargo en la mayor parte de los casos se observan mejores resultados tanto en la recuperación como en los aspectos funcionales en el miembro inferior que en el miembro superior, ya que además de los factores expuestos anteriormente se adicionan con frecuencia complicaciones tales como subluxación y dolor del hombro, espasticidad  acentuada que provoca retracciones tendinosas etc. Todo esto hace que el miembro superior quede comparativamente con el miembro inferior rezagado y que a medida que pasa el tiempo esto se acentúe.  
El concepto rígido de que el sistema nervioso no se regenera ha ido evolucionando y hoy se habla de ¨ plasticidad¨ término con el cual se define los ajustes anatómicos que realizan sectores, que habían permanecido silentes o sin una función definida, en rescate de las funciones que se han perdido a consecuencia de una lesión anatómica.

Para que estos cambios comiencen a producirse se hace necesario un estímulo repetido que desencadene una demanda importante en el sistema nervioso.
Como habíamos expresado anteriormente la evolución del miembro superior del hemipléjico llega a ser el de una ganancia limitada de movimientos bajo un patrón sinérgico en flexión, lo que hace que la funcionabilidad sea reducida, y que la persona resuelva sus necesidades utilizando la extremidad superior no afectada, aunque para ello tenga que realizar un cambio de dominancia manual.

La terapia restrictiva y el movimiento inducido es una alternativa de tratamiento fisioterapéutico que su objetivo es la restauración funcional de la mano del miembro superior afectado. Consiste en la restricción de los movimientos del miembro superior indemne y la ejecución en forma intensiva de ejercicios y diversas actividades con el miembro superior parético.

Para desarrollar esta terapéutica es necesario que el miembro superior afectado no se encuentre totalmente paralizado (pléjico), sino que posea algún movimiento, aunque estos se realicen a través de un patrón sinérgico y se plantea que en la medida que exista mayor movilidad mejores serán los resultados funcionales.

Estudios realizados confirman la adquisición de habilidades en el miembro parético en pacientes que han comenzado con esta técnica 6 meses y hasta 1 año después de ocurrido el ictus. Existen además otros estudios basados en imágenes por resonancia magnética y magnetoterapia transcraneal el los que se observan cambios anatómicos en las áreas afectadas de la corteza después de la utilización de la técnica de restricción y movimiento inducido.

La técnica es relativamente sencilla y fácil de aplicar consiste en restringir los movimientos del miembro superior no afectado durante el día y realizar actividades de fisioterapia y terapia ocupacional durante  6 horas diarias durante 5 días en la semana  por espacio de dos semanas.  

Revisión actualizada del entrenamiento de los músculos respiratorios.

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Autores:  Dra Tania Bravo Acosta.
              Especialista de primer grado en MFR.
              Profesora instructora de la Facultad Finlay Albarrán.
              Profesora Adjunta del ISCF. Manuel Fajardo.

              Dr. Pablo Lino Alonso Díaz.
              Especialista de primer grado en Medicina Interna.
              Profesor asistente de la Facultad Calixto García.

              Dr. Orlando del Valle Alonso.
              Especialista de primer grado en Radiología.

             Dr. Alfredo Jané Lara.
             Especialista de segundo grado en Neumología.
             Profesor asistente de la Facultad Salvador Allende.     
      
Resumen:
El incremento del hábito de fumar, el efecto nocivo de su adicción,  la alta incidencia de las afecciones con compromiso respiratorio en  la  población así como la evolución a la cronicidad en muchas de estas enfermedades  nos motivó a realizar una revisión actualizada sobre el entrenamiento de los músculos respiratorios  con vistas   a conocer como podemos  mejorar la capacidad  funcional, la tolerancia al ejercicio, la  autonomía e independencia para las actividades de la vida diaria en este grupo de  pacientes, lo que  traduce  una  mejor calidad de vida de nuestra población.

Palabras claves: músculos inspiratorios, espiratorios, entrenamiento.

En la literatura médica mundial no existen programas estandarizados de entrenamiento muscular. El único criterio establecido en forma general es que el programa de entrenamiento debe tener en cuenta los tres principios fisiológicos: intensidad, especificidad y reversibilidad (1-4)

Principio de intensidad.
Este principio establece que solamente el ejercicio con una carga por encima de la basal es capaz de inducir un efecto de entrenamiento.
En nuestra experiencia coincidente con la literatura actual la intensidad del entrenamiento aerobio se programa en personas sanas llevando la frecuencia cardiaca al 60-90% de la frecuencia cardiaca máxima predicha (220 menos la edad en años) o llevando el consumo de oxígeno al 50-80% del consumo máximo de oxigeno (Vo2max). Dicho nivel de ejercicio debe ser sostenido por 20 a 45 minutos tres veces a la semana. Un entrenamiento con esta intensidad (la cual está lejos del umbral anaerobio) logra adaptaciones fisiológicas en los músculos periféricos y mejoría de la función cardiaca en los sujetos sanos incrementando la resistencia al ejercicio.
Principio de especificidad:
 De acuerdo con este principio únicamente se presenta mejoría en el grupo muscular con el cual se está practicando el ejercicio.
Principio de reversibilidad:
El efecto de condicionamiento debe ser reversible, transitorio de manera que una vez suspendido el estímulo los cambios adaptativos regresen a su estado inicial.

Aspectos a considerar  antes de iniciar  el entrenamiento de los músculos respiratorios:
Antes de indicar un programa de entrenamiento es necesario realizar una adecuada evaluación del paciente  que debe incluir el análisis de factores tales como la motivación respecto al programa, su estado clínico actual ,si  está recibiendo apropiadamente su terapia farmacológica, la existencia de enfermedades concomitantes, su capacidad funcional y su respuesta al ejercicio. (5). En los pacientes en quienes durante el ejercicio se incrementa la hipoxemia (pacientes con enfisema severo, enfermedades que alteran la difusión o hipertensión pulmonar severa) un inadecuado entrenamiento puede incrementar la hipertensión pulmonar o empeorar el cor pulmonare preexistente facilitando la aparición de insuficiencia cardiaca y de arritmias que incluso pueden causarle la muerte durante el ejercicio (5)
Las pruebas de función pulmonar como las espirometrías lentas y forzadas, los volúmenes pulmonares, la capacidad de difusión del monóxido de carbono(DLCOsb), las mediciones de PIM y PEM  nos permiten establecer el diagnóstico y la severidad del compromiso pulmonar, pero debe tenerse en cuenta que dicho compromiso no se correlaciona de  totalmente con la capacidad funcional del paciente y, por lo tanto, para evaluar el compromiso funcional de éste se deben utilizar otro tipo de pruebas como la prueba incremental de ejercicio, las pruebas de ejercicio submáximo y las pruebas de marcha  utilizando la bicicleta estacionaria, banda sin fin, pruebas de marcha de 6 minutos ,Shuttle entre otras. (5)
En nuestra experiencia  todos los casos que van a iniciar un programa de  rehabilitación respiratoria  le  realizamos espirometrías lentas y  forzadas, volúmenes pulmonares, presiones inspiratoria y espiratorias máximas y DLCO sb con el objetivo de conocer  el estado funcional de las vías respiratorias y caja torácica y posteriormente realizamos una ergoespirometría con bicicleta ergométrica donde se determina  la función  cardiopulmonar con carga donde se obtienen el consumo de oxígeno, la reserva de la respiración y la saturación de la oxihemoglobina al esfuerzo, determinando en cada caso acorde a los resultados el programa de entrenamiento a indicar.
Cada programa de rehabilitación pulmonar debe tener definidos los protocolos de elevación de la capacidad funcional  que debe incluir (5)
 Sesiones de tratamiento deben ser  diarias.
Ø
 Duración de la sesión 
Ø con  períodos de actividad sostenida alrededor de 20 a 30 minutos. En  pacientes con obstrucción severa no pueden tolerar el entrenamiento con esta intensidad y se recomienda intervalos de 2-3 minutos de ejercicio (o según la tolerancia de paciente) con 60- 80 % de la capacidad máxima de ejercicio alternando con iguales períodos de descanso, varias veces en una misma sesión.
 Intensidad
Ø de la sesión si se dispone de los resultados de la prueba integral de ejercicio, se debe establecer un nivel de trabajo inicial que represente el 60-80% del trabajo máximo alcanzado en la prueba o el 60-75 % del VO2max,  si la frecuencia cardíaca no se encuentra alterada por patología cardíaca o pulmonar, o por el tratamiento; se puede utilizar un porcentaje de la frecuencia cardiaca máxima para determinar la intensidad (60-80%),  si no se cuenta con alguno de los parámetros anteriores, es posible determinar las metas del ejercicio y sus incrementos de acuerdo con la tolerancia sintomática y no con base en medidas predeterminadas (ejercicio limitado por síntomas).Existen algunos autores que utilizan el 40% de la PIM, en nuestra experiencia  utilizamos  entre el 70-80 % de la frecuencia cardiaca máxima alcanzada en la prueba.
 Período mínimo de
Ø entrenamiento de 8 semanas.

La evaluación de los resultados del entrenamiento muscular debe incluir los cambios obtenidos no solo en las presiones musculares sino también en la capacidad ventilatoria, sensación de disnea y tolerancia al ejercicio, existiendo en el momento actual discrepancias en cuanto a los resultados.

Los programas de entrenamiento deben orientarse a la mejoría de la fuerza (6-17)y de la resistencia.(6-18)
Dentro del programa de entrenamiento  se indican entrenamiento de la resistencia de los miembros superiores. En la mayoría de las personas los miembros superiores están pobremente entrenados debido a que no soportan peso durante la deambulación y por esta razón incluso las personas sanas sólo pueden realizar ejercicios de muy bajo nivel con los miembros superiores sin tener que recurrir a fuentes anaerobias de energía. Otro hecho importante a tener en cuenta es que la tolerancia al ejercicio con los miembros superiores es mucho más baja si los brazos no se encuentran apoyados o si estos se encuentran elevados por encima de la cabeza. Por todo esto  todos los Programas de Rehabilitación Pulmonar deben incluirse rutinas que mejoren la resistencia de los brazos para realizar actividades de la vida diaria. En nuestro servicio en estos pacientes realizamos ejercicios con bastones, con mancuernas con peso progresivo acorde a la individualidad de cada caso para  mejorar la fuerza muscular mejorando secundariamente su calidad de vida, así como  los entrenamos en las actividades de la vida diaria donde con mayor frecuencia utilizan los miembros superiores.
La mayoría de los  programas enfatizan el entrenamiento de extremidades inferiores utilizando el  ejercicio en bicicleta estacionaria, banda sin fin o caminata, solos o en combinación, logrando un acondicionamiento muscular y una mejor adaptación cardiovascular y respiratoria para un mismo nivel de trabajo siempre y cuando se cumpla con el nivel de intensidad recomendado (60-80% del nivel de trabajo máximo) .El entrenamiento con bicicleta ergométrica con resistencia progresiva es la modalidad que utilizamos en el entrenamiento de  los miembros inferiores en nuestro programa de rehabilitación respiratoria.
En forma general el entrenamiento tiene como finalidad mejorar la capacidad funcional del individuo; mediante cambios estructurales y funcionales en el músculo (los cuales proporcionan mayor fuerza y resistencia), mayor movilidad articular y mejor respuesta cardiorrespiratoria que asegure un aporte de oxígeno adecuado a las necesidades metabólicas aumentadas por el ejercicio.
El entrenamiento de los músculos espiratoros (2,19) ha cobrado importancia recientemente,  aunque todavía se dispone de muy poca información al respecto.
La fuerza de los músculos espiratorios se ha evaluado convencionalmente a través de la medición  de la presión  espiratoria máxima de la boca.
El entrenamiento de los músculos inspiratorios (7, 8, 13, 15, 18,19) 
se introdujo en los programas de rehabilitación en la década de los años 80 con la finalidad de mejorar la fuerza y la resistencia de los músculos entrenados, trayendo como consecuencia reducción en la sensación de disnea para un requerimiento ventilatorio adecuado y un incremento de la tolerancia al ejercicio.

El entrenamiento de la fuerza puede lograrse  mediante  el entrenamiento con resistencia al flujo inspiratorio, el entrenamiento con umbral de carga inspiratoria y la hiperpnea voluntaria isocápnica.
En el entrenamiento mediante resistencia al flujo inspiratorio se le pide al paciente que respire a través de orificios inspiratorios con diámetros progresivamente menores. La meta es incrementar la carga sobre los músculos inspiratorios disminuyendo el diámetro del dispositivo y por lo tanto incrementando la resistencia. Las cargas se van incrementando progresivamente siempre y cuando se garantice que entre un incremento y otro la frecuencia respiratoria (10-20 respiraciones por minuto), el volumen corriente y el tiempo inspiratorio permanezcan constantes.
El entrenamiento con umbral de carga respiratoria se consigue mediante dispositivos que permiten el flujo de aire durante la inspiración únicamente después de alcanzar una cierta presión inspiratoria, de tal manera que la fuerza requerida para el entrenamiento de los músculos respiratorios es independiente del flujo inspiratorio y dependiente del umbral de presión predeterminado por la válvula del dispositivo.
La hiperpnea isocápnica ventilatoria requiere que el paciente realice períodos prolongados de hiperpnea (hasta de 15 minutos), generalmente dos veces al día. Este patrón es muy similar al utilizado para mejorar la resistencia a la fatiga y para el ejercicio físico corporal total. El indicador clave para determinar el nivel de hiperpnea que debe alcanzar el paciente es la capacidad ventilatoria máxima sostenida que se define como el nivel máximo de ventilación que puede ser mantenido en condiciones isocápnicas durante 15 minutos. Debido a lo complejo del circuito de reinhalación requerido para esta modalidad de entrenamiento los estudios al respecto son escasos pero, sin excepción, han demostrado mejoría del 20 al 55 % en la resistencia a la fatiga de los músculos ventilatorios.

El entrenamiento de la resistencia se consigue mediante la realización de maniobras de hiperventilación que consisten en  máxima ventilación  sostenida con control normocápnico, esta modalidad de entrenamiento  se valora mediante las modificaciones observadas en la máxima capacidad ventilatoria, en las resistencias máximas toleradas y en la presión inspiratoria máxima y los procedimientos de respiración contrarresistencia.

Consideraciones finales.
Los ejercicios de entrenamiento constituyen un componente imprescindible en los programas de rehabilitación pulmonar ayudando  al paciente  alcanzar mayor capacidad  y tolerancia para el ejercicio aunque la función pulmonar en muchos casos  permanezca invariable.
Los estudios  de espirometría forzada, PIM  y PEM así como  la ergoespirometría  nos permitió evaluar la función cardiopulmonar antes y después de aplicar el programa de rehabilitación, lo que nos  permitió diseñar  valorando integralmente al paciente el programa de rehabilitación pulmonar combinando ejercicios de fuerza y resistencia de los miembros inferiores, superiores y músculos respiratorios obtenido  en los casos aplicados resultados satisfactorios.
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Rehabilitación del paciente con disfunción respiratoria

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Por: Dr Jorge E Martín Cordero.
Especialista de Primer Grado en Medicina Física y Rehabilitación
Profesor asistente

Introducción
Definición de Rehabilitación Respiratoria

Objetivos de la Rehabilitación respiratoria
Componentes de la rehabilitación respiratoria
1- Medidas generales
1.1- Educación
1.2- Abandono del hábito de fumar
1.3- Medidas higiénico-dietéticas y control ambiental
1.4- Tratamiento farmacológico
2- Medidas específicas
2.1- Fisioterapia
2.2- Terapia ocupacional
2.3- Entrenamiento físico
2.4- Soporte psicosocial
3- Medidas especiales
3.1- Oxigenoterapia domiciliaria
3.2 Inhaloterapia
3.3- Gimnasia y deportes
3.4- Asistencia domiciliaria
Especificidades del manejo del lactante
Terapéutica en niños mayores
Utilización de otras técnicas de la Medicina Física
Algunos elementos de las entidades más importantes
ASMA BRONQUIAL.
FIBROSIS QUÍSTICA:
BRONQUIECTASIA:
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA

INTRODUCCIÓN
Durante muchos años, la rehabilitación respiratoria ha sido considerada como una forma terapéutica complementaria, cuya aplicación quedaba circunscrita a situaciones muy concretas como eran la recuperación de enfermedades agudas, el postoperatorio de pacientes sometidos a cirugía torácica y abdominal o al manejo de un número minonitario de pacientes con enfermedad respiratoria crónica, generalmente aquellos en los que no se conseguía un resultado satisfactorio con las formas de tratamiento convencional. Sin embargo en los últimos años se va convirtiendo en un método de tratamiento integral de la enfermedad respiratoria. 
Este auge ha estado vinculado al mejor conocimiento de los mecanismos fisiopatológicos que subyacen detrás de la sintomatología, a la aparición de nuevos instrumentos de evaluación de los beneficios terapéuticos y al despertar de un sentimiento médico y social que considera fundamental no solo mejorar la supervivencia de los pacientes sino también su calidad de vida y el costo socio-económico ligado a la enfermedad que repercute en todos los entornos del paciente, ya sea individual, familiar, sociolaboral.
Nuestro país, con una situación de salud típica de países desarrollados, caracterizada por una población que envejece, con un desarrollo de la medicina que permite una alta expectativa de vida, con alta supervivencia en enfermedades crónicas, con una preocupación permanente por el bienestar social, con alto nivel de asistencia social, no puede estar al margen de esta influencia internacional.
Junto a la introducción de métodos novedosos de diagnóstico, evaluación funcional, de soporte vital y de múltiples variantes de manejo y tratamiento de las enfermedades respiratorias en todos sus estadios, va aparejada la profundización en la formación de especialistas. Ya sea el neumólogo, el clínico, el médico rehabilitador y el médico de la familia tienen la responsabilidad del tratamiento y seguimiento de este tipo de pacientes.
En el caso específico de nuestro especialista en Medicina General Integral, es el pilar fundamental en que descansa el éxito de la medicina cubana. Tiene la posibilidad y la responsabilidad de trabajar con el individuo antes de que sea víctima de un proceso patológico, y luego en una etapa posthospitalaria para brindarle e seguimiento médico. Este aspecto en el caso de la enfermedad respiratoria, tiene una importancia capital ya que existe muchos factores en los cuales se pueden realizar acciones preventivas, y hay que realizar una amplia labor de educación de salud. La información al paciente sobre su estado de salud ya no es suficiente. Hay que pasar de la información a la formación del paciente. “El paciente debe ser un actor esencial de sus propias terapéuticas, es decir, un cogestor de salud” y esta formación se dirige al individuo, hacia un grupo homogéneo de pacientes o hacia la familia.
En este capítulo abordaremos un grupo de elementos relacionados con la rehabilitación respiratoria que servirán para ampliar el espectro de conocimiento y de acción del especialista en MGI, a la vez que ayudarán en la necesaria inserción del personal de rehabilitación en los grupos básicos de trabajo en la atención primaria.
 
DEFINICIÓN DE REHABILITACIÓN RESPIRATORIA

En 1974 el Comité de Rehabilitación Respiratoria del American College of Chest Physicians, definió la rehabilitación respiratoria como un arte en la práctica médica, dirigido a pacientes con enfermedad respiratoria. En la actualidad ha variado algo la definición y se considera que la rehabilitación pulmonar es un proceso a través del cual los profesionales de la salud y los especialistas conjuntamente con el paciente y su familia trabajan en equipo para conseguir una mejoría en la capacidad funcional y en la calidad de vida relacionada con la salud del paciente. El tamaño y la composición del equipo, así como las medidas terapéuticas específicas, deben ser diseñadas de acuerdo alas necesidades físicas, emocionales y sociales del paciente

En síntesis, esta definición incluye:
Tratamiento individualizado.
Tratamiento multidimensional.
Tratamiento interdisciplinario.


Dentro de esta proyección integral de trabajo donde se abordan todas las aristas que se presentan alrededor de las enfermedades respiratorias, ya sea en etapas agudas o en estadios crónicos, ya sea en las entidades de curso limitado como en las de larga evolución , juega un papel trascendental no solo el trabajo con el paciente sino con sus familiares y todo su entorno. De este modo se desprende la necesidad de intervenir, de forma coordinada, un grupo importante de trabajadores de la salud donde se incluyen, el médico rehabilitador, el neumólogo, el médico de la familia, fisioterapeutas, la enfermera, dietistas, psicólogos, terapeutas ocupacionales, asistentes sociales, incluso las organizaciones de masas que pueden ser de gran utilidad y apoyo en determinadas circunstancias (control de focos en entidades transmisibles).
Es prioritario brindar toda la información y educación  para el conocimiento de los aspectos relacionados con la enfermedad, una explicación detallada de los síntomas más frecuentes y sobretodo de los síntomas guías de reagudización, de crisis, de aquellos que pueden anunciar la necesidad de consultar al especialista. En este sentido es de mucha utilidad el material escrito (folletos informativos, guías), los medios audiovisuales (videos, televisión), y el trabajo en sesiones de grupo con nuestros pacientes.

OBJETIVOS DE LA REHABILITACIÓN RESPIRATORIA
Alcanzar el máximo grado de autonomía e independencia
Mejorar la calidad de vida
Disminuir la disnea
Incrementar la capacidad de ejercicios

¿De qué forma, la rehabilitación pulmonar o respiratoria brinda apoyo al tratamiento médico convencional

Se logra un mejor control de los síntomas.
Se logra una optimización de la función pulmonar.
Se logra una mejoría de la capacidad de esfuerzo.
Se logra un mayor control de los factores psicosociales que modulan la enfermedad.

COMPONENTES DE LA REHABILITACIÓN RESPIRATORIA

1- MEDIDAS GENERALES
1.1-
Educación
Enseñanza de las características básicas de la enfermedad, causas, síntomas, limitaciones asociadas y expectativas del tratamiento integral.
Educar en la autoresponsabilidad para una buena cooperación del paciente.
Consejo higiénico-dietético y de medidas profilácticas de la enfermedad (Eliminar el tabaco) y utilizar cuando sea posible, los beneficios de la vacunación antigripal.
Explicación de las modalidades de tratamiento y la importancia de su cumplimiento, adiestramiento en inhaladores, en las técnicas fisioterapéuticas, y en la utilización de oxigenoterapia cuando esta sea posible.
Reconocimiento precoz de los síntomas y signos de empeoramiento, y saber cuando acudir a consulta médica sin demora.

1.2- Abandono del hábito de fumar
Por término medio, un fumador que durante 30 años ha fumado entre 10 y 20 cigarrillos diarios, muere 5 años antes que los no fumadores.
Dejar de fumar es la única medida que ha demostrado frenar la progresión de la enfermedad crónica y, en consecuencia, aumentar la vida de los pacientes.
Tiene que ser un objetivo prioritario dentro del programa.
El consejo médico por sí solo consigue cifras de abandono que no rebasan el 5 %, por lo que generalmente hay que hacer un abordaje especializado del problema.

1.3- Medidas higiénico-dietéticas y control ambiental
La higiene de la piel, de las fosas nasales y del árbol bronquial.
El reconocimiento de factores desencadenantes de fenómenos respiratorios para suprimir el contacto ya sean animales domésticos, dermatophagoides, polen , etc.
Mantener una buena hidratación y favorecer la espectoración.
La desnutrición se presenta entre el 20 y el 40 % de los pacientes con enfermedad pulmonar crónica.
Por interacción de varios mecanismos (desequilibrio en la dieta, aumento del gasto calórico por incremento del trabajo respiratorio, incremento de la actividad del factor de necrosis tumoral, el incremento de la actividad de enzimas proteolíticas musculares).
En general se asocia con disminución de la fuerza de músculos respiratorios que lleva hacia una insuficiencia respiratoria y al deterioro funcional, ambos de mal pronóstico.
Existe un subgrupo de pacientes con obesidad, la cual puede comprometer significativamente la mecánica ventilatoria y dar lugar a una alteración de la sensibilidad de los centros respiratorios que a su vez, puede desembocar en una insuficiencia respiratoria hipercápnica.
Se aconseja una dieta balanceada para mantener al paciente lo más cercano posible de su peso ideal.

1.4- Tratamiento farmacológico
La optimización del tratamiento médico convencional es una premisa básica dentro del programa integral de rehabilitación.
Dirigido fundamentalmente a frenar la evolución de la enfermedad para lo cual se emplean corticoides (lo ideal es por vía inhalada y en estadios severos por vía oral sistémica), el segundo objetivo es el tratamiento de los síntomas, empleándose broncodilatadores para la disnea (anticolinérgicos, estimulantes beta-2-simpaticomiméticos, y teofilinas), el tercer objetivo es el tratamiento de las infecciones para evitar mayores complicaciones.
La intensidad del mismo viene condicionada por el grado de deterioro funcional y, sobre todo, por la sintomatología que presenta el paciente. (existen guías de introducción escalonada y progresiva de los fármacos)
2- MEDIDAS ESPECÍFICAS
2.1- Fisioterapia
2.1.1- Objetivos
Conseguir una ventilación eficiente a la vez que una reducción en el trabajo respiratorio.
Corregir los defectos de posición corporal y evitar las deformidades de la caja torácica.
Conocer los métodos y favorecer la expectoración.
Corregir el estado de ansiedad.
Conocer las técnicas de soporte para superar adecuadamente una agudización.
Tiene como objetivo facilitar el aclaramiento mucociliar y optimizar el patrón de ventilación para mantener el intercambio gaseoso.
2.1.2- Técnicas de fisioterapia torácica
Para movilizar secreciones (por personal especializado y bajo oxigenoterapia)
2.1.2.1- MANIOBRAS ACTIVAS:
1. Drenaje postural
2. Técnicas de espiración forzada
3. Técnicas de tos.
4. Técnicas de expansión torácica.
5. Drenaje autógeno.
1 DrenajePostural
Objetivos:
Drenar las secreciones del árbol traqueobroquial utilizando el efecto de la gravedad y los conocimientos de anatomía.
Procedimiento:
Cada segmento lobular utiliza posiciones.
Utilizar mesa de inclinación, acompañada de maniobras vibratorias. 

Util en  Bronquiectasias.
Posiciones:
Lóbulo Superior:
a) Segmento apical:  Sentado y reclinado hacia atrás 30º .
b) Segmento Posterior: Decúbito lateral Izquierdo y tórax inclinado hacia delante 45º .
c) Segmento anterior: Decúbito supino.
Lóbulo Medio:
Decúbito Supino, cuerpo girado a la Izquierda(45º), sostenido con una almohada debajo del lado derecho, desde hombro a cadera.
Lingula:
Decúbito supino con el cuerpo girado a la derecha (45º) sostenido por debajo del lado izquierdo desde el hombro a la cadera.
Lóbulo  Inferior:
a) Segmento Apical: Decúbito prono, almohada bajo la región abdominal inferior.
b) Segmento basal:
Anterior: Decúbito supino, nalgas elevadas con una almohada  y rodillas dobladas. Pie de la cama elevado 45º
Posterior: Decúbito prono, con almohada bajo la región abdominal inferior, elevar la cama 45 cm.
c) Segmento Basal Lateral: Decúbito lateral ( del lado contrario) con almohada a la altura de las caderas y ultimas costillas.
2 Técnicas de espiración forzada
“Huffing”
Se establece soplando algodón dentro de un tubito de cartón de alrededor de 2,5 cm de diámetro.
3 Técnicas de tos.
Tos asistida:
Objetivos: Eliminar las secreciones
Procedimiento:
Tos asistida manual: Se les enseña primero una respiración diafragmática controlada y profunda y luego practicar el sonido de la K (tensión de cuerdas vocales y cierre de la glotis)
Compresión manual: A nivel de la traquea, bajo el cartílago y a la altura del ángulo de Louis(no presionar excesivamente)
Utilizando el depresor, estimular el reflejo tusigeno.

4 Técnicas de expansión torácica.
Expansión basal lateral y anterior que se utilizan para facilitar la ventilación. Si queremos asistir en la inspiración se aplica con las palmas de las manos una resistencia a la expansión del tórax que en los últimos segundos de la inspiración se libera, dando la posibilidad a una hiperinsuflación, si queremos asistir la espiración, entonces en los últimos segundos de la espiración se aplica una presión sobre el tórax facilitando un mayor vaciado de loos pulmones.
5 Drenaje autógeno.
Es una técnica para ayudar a eliminar las secreciones mucosas de las vías respiratorias, con la participación activa del paciente.
Ejecución:
Inspiración profunda y despacio por la nariz.
Pausa.
Espiración por la boca o nariz:
a) pasiva
b) activa.
  El paciente puede estar sentado o acostado, controlando con sus manos los movimientos de tórax y abdomen, mientras siente en sus manos las secresiones. Debe aplicarse antes o una hora después de las comidas. Dura de 20 minutos a 1 hora y puede repetirse varias veces al día. Se recomienda beber pequeñas cantidades de agua antes y después del drenaje.

2.1.2.2- MANIOBRAS PASIVAS:
1. Técnicas de percusión torácica manual (clapping).
Se trata de percutir con la palma de la mano ahuecada para disminuir el impacto. Es un método gentil, controlado por el ejecutor, de intensidad variable, muy utilizado en la percusión de niños y ancianos.
2. Aplicación de vibración.
Tener en cuenta la presencia de osteoporósis o de fatiga muscular durante las técnicas.

2.1.2.3- REEDUCACIÓN RESPIRATORIA
Para disminuir el trabajo respiratorio y modificar el patrón ventilatorio para que sea más eficaz
Se combinan la ventilación dirigida, la respiración diafragmática y el frenado labial          

REEDUCACION DIAFRAGMATICA:
Objetivos: Que en el acto inspiratorio contraiga el diafragma, es decir, que descienda el diafragma y eleve el abdomen y en la espiración asciende el diafragma y se hunde el abdomen. Aquí se sigue una secuencia de concientizacion con ayuda manual o un peso.
 
2.1.2.4- TÉCNICAS DE RELAJACIÓN para disminuir el trabajo respiratorio y controlar la disnea
Jacobson. Relajación muscular con técnicas de contracción-decontracción.
Relajación por medio de la inducción de percepciones sensoriales.
La sofrología (combinación de las anteriores)
Técnicas orientales (yoga, meditación, etc)  

2.2- Terapia ocupacional
Para disminuir la sensación de disnea durante las actividades de la vida diaria.
Mejorar la fuerza en miembros superiores, la función manual, la coordinación ópticomanual, la reeducación del esquema temporoespacial.
Se enseña a evitar los movimientos innecesarios, que adopte la postura corporal más adecuada, que utilice las técnicas de respiración, la sedestación para simplificar sus actividades, adecuándolas a su grado de limitación funcional.
2.3- Entrenamiento físico

Los pacientes con dificultad o insuficiencia respiratoria, sobre todo después de una descompensación cardiorrespiratoria, se exponen a numerosos problemas relacionados con la calidad de vida y con el empleo. De modo que, ante un paciente con insuficiencia respiratoria, el médico impresionado por la gravedad de las lesiones iniciales, el deterioro funcional y la duración de la evolución, teme que volver al trabajo sea peligroso. Incluso el mínimo entrenamiento para el ejercicio físico. Sin embargo, este nuevo régimen de vida no está siempre adaptado al estado de los pacientes. Frecuentemente al estar semiociosos, se vuelven pletóricos, y contraen hábitos de vida inadecuados. Al estar mal informados se permiten hacer esfuerzos ocasionales muy superiores a los que sus posibilidades les permiten. De este modo agravan su deficiencia cardiorespiratoria sin ningún control médico.
El ejercicio es un componente fundamental de los programas de rehabilitación, debe practicarse en intensidad y ambiente determinado.
En el paciente con enfermedad respiratoria crónica se presenta una limitación física que se manifiesta por la aparición de disnea durante el ejercicio.
Por alteración de la mecánica ventilatoria
Por fatiga de los músculos respiratorios
Por alteración cardiovascular
Por fatiga de los músculos esqueléticos
Por factores psicológicos
Otros (obesidad, ,anemia, hábito de fumar)
2.3.1- Entrenamiento de los músculos inspiratorios: por dos métodos, el entrenamiento de fuerza (maniobras repetidas de presiones máximas) y el entrenamiento de resistencia (maniobras de hiperventilación)
2.3.2- Entrenamiento de extremidades superiores:
Durante la filogenia del ser humano se pasó de un modo de locomoción cuadrúpedo a un desplazamiento bípedo, en este cambio cada par de miembros se ha adaptado a una función en particular. Los miembros superiores se han destinado a la prensión y están constituidos por fibras musculares rápidas.  Por su parte los miembros inferiores, destinados a la locomoción, agrupan mucho más las fibras musculares lentas.
Los brazos son necesarios para numerosos actos de la vida diaria. Cualquier sujeto “sano” que decide pintar su casa , experimenta rápidamente las dificultades y el gran cansancio de los miembros superiores, que implica esta actividad. En particular cuando se trata del techo de la casa, hay que estar constantemente cambiando de mano debido a la rápida fatiga del antebrazo. Los pacientes con obstrucción de las vías respiratorias tienen dificultades para realizar tareas con los brazos en alto, peinarse, afeitarse, lavarse los dientes, son solo ejemplos. Estos movimientos provocan una disnea significativa
El entrenamiento de los miembros superiores es muy importante por la dualidad de sus músculos de ser también accesorios de la respiración. Ayuda ha disminuir la sensación de disnea y mejora la tolerancia para las actividades de la vida diaria. Se programa durante 6-8 semanas, 3-5 veces por semana, superar los 30 min diarios, superar el 60 % de la fuerza máxima, y aumentar de forma progresiva.
Respuestas fisiológicas en el ejercicio de los miembros superiores.
Respuesta metabólica al ejercicio:  los miembros superiores presentan una pequeña capacidad oxidativa, en relación con el predominio de las fibras glucolíticas, por esto se produce un aumento precoz de la lactacidemia, sin embargo, las concentraciones sanguíneas máximas de lactato son más pequeñas, lo cual se explica por la menor masa muscular puesta en juego en este tipo de ejercicio.
Respuestas cardiovasculares:  el gasto cardíaco aumenta linealmente, sin embargo en un ejercicio agotador con los MS, el gasto cardíaco máximo es 30% inferior. Por su parte la FC es 20 % superior
 Respuesta respiratoria: Se muestra una ventilación más elevada que la del realizado  con los MsIs, sin embargo la ventilación máxima es 10 % más baja. Se observa una elevación de la frecuencia respiratoria, con un volumen corriente inferior. La hiperventilación observada provoca modificaciones significativas de la gasometria arterial, en relación con el ejercicio realizado con los MsIs. Se observa una disminución más rápida y más pronunciada de la presión parcial arterial de CO2, del pH y de los iones bicarbonato sanguíneo durante un ejercicio progresivo realizado con los MsSs.
2.3.3- Entrenamiento de extremidades inferiores: ofrece resultados incuestionables en cuanto a incremento en la capacidad y tolerancia al ejercicio, reducción de la sensación de disnea y mejoría en la calidad de vida. Se acompaña de cambios estructurales y de la capacidad oxidativa muscular. 3-5 veces por semana, alrededor del 60 % de la fuerza máxima, 30-45 min de duración, alrededor de 8 semanas.
2.3.4- Entrenamiento general de fuerza: trabajar grandes grupos musculares, y solo se indican si la condición del paciente lo admite.

2.4- Soporte psicosocial
Para combatir la ansiedad, la depresión, el miedo a la situación progresiva de aislamiento que se relaciona con el deterioro clínico y de limitación funcional.
Se pierden muchos días de clases y se falta al trabajo, con un costo sociofamiliar importante.
Se trata de conseguir que el paciente asuma la enfermedad y que alcance el mayor grado de autonomía e independencia permitido por su alteración fisiopatológica.
Es muy importante tener en cuenta en la valoración funcional, la sexualidad, y ayudar en estrategias que faciliten a actividad con menor gasto energético.
3- Medidas especiales
3.1- Oxigenoterapia domiciliaria
En los enfermos con EPOC hipercápnicos e hipoxémicos crónicos, el objetivo es corregir parcialmente la hipoxemia y alcanzar una PaO2 por encima de 60 mmm Hg sin provocar un aumento significativo de la hipercapnia.
La hipoxia alveolar de larga duración ejerce efectos negativos sobre la circulación pulmonar y sobre el corazón derecho que afectan la supervivencia. También la hipoxia tisular es perjudicial para el organismo: es responsable de cambios en las funciones neuropsíquicas, aumenta la producción de eritropoyetina renal, que incrementa la masa de hematíes circulantes para mejorar el transporte de oxígeno, pero a la vez, aumenta la viscosidad de la sangre, entre otras influencias negativas.
Cuando se administra en forma adecuada en los pacientes que poseen unas características clínicas y biológicas determinadas, la oxigenoterapia a domicilio puede frenar e incluso disminuir las alteraciones vasculares pulmonares, reducir la policitemia. Mejorar las condiciones neuropsíquicas, mejorar la calidad de sueño y, sobre todo, prolongar la supervivencia de algunos pacientes con EPOC.
En pacientes sin EPOC, pero con hipoxemia crónica, por ejemplo, las fibrosis intersticiales, alteraciones parietales (secuelas de toracoplastia, paquipleuritis, amputaciones quirúrgicas, etc), alteraciones parenquimatosas (fibrosis cicatrizal, bronquitis, y dilataciones bronquiales). Mejora el pronóstico, retrasa la aparición del cor pulmonale y es evidente su efecto sobre la disnea.
En nuestro país está limitada por la disponibilidad de los recursos, pero es una opción de tratamiento eficaz que no podemos dejar de tener en cuenta
Es una medida que ha demostrado aumentar la supervivencia de los pacientes.
Se hace imprescindible en estadios avanzados de la enfermedad respiratoria crónica.
Asociada a un tratamiento médico adecuado.
Asociada a la suspención del tabaco.
Indicada en hipoxemia significativa con PaO2 < 55 mmHg o en PaO2 55-60 mmHg si coexiste: hipertensión pumonar, cor pulmonale crónico, insuficiencia cardíaca, arritmias, hematocrito > 55% o alteraciones de la función cognitiva.
Se aplica no menos de 18 horas al día, con flujo de 1-2 lpm,  y fundamentalmente durante el sueño.
3.2 Inhaloterapia

Es la introducción de medicamentos dentro de los bronquios, utilizando la fase inspiratoria, para así obtener un aprovechamiento optimo de la sustancia activa.
El 60 % de los pacientes con enfermedad respiratoria crónica utiliza de forma inadecuada el inhalador, esto trae consigo una dosis terapéutica inferior a la indicada por el médico y por consiguiente un efecto inferior al deseado, además se malgasta el medicamento y esto es grave en el caso nuestro en que son limitados los recursos y la disponibilidad de algunos principios activos.
Procedimiento:
Aparato adecuado.
Comenzamos con una inspiración  lenta profunda y a continuación pausa de respiración de 3 a 10 segundos.
Posición correcta.
En caso de spray:
Agitar el frasco.
Espirar profundamente, colocar el aerosol en la boca  y accionar el spray al inicio de la inspiración.
Cerrar la boca y aguantar 5 segundos.
Espirar lentamente, luego respirar tranquilamente y repetir.
Con  Spacer:
Agitar bien el aerosol, colocar el Spacer.
Pulverizar 1 o 2 veces dentro del Spacer.
Espirar profundamente, cerrar la boquilla del Spacer e inspirar profundamente, interrumpir la respiración durante 5 segundos.
Espirar despacio  y profundamente.

3.3- Gimnasia y deportes

Depende de las condiciones físicas del paciente, no obstante  tiene innegables efectos positivos:
Mejor disolución de las secreciones.
Mejor ventilación
Mejor movilidad del tórax.
Fortalecimiento de la musculatura.
Efecto Psicológico.
Importante:
Debe ser individual para cada paciente.
Determinar la resistencia individual.
Antes del entrenamiento realizar control medico.
Favorecer la confianza hacia el deporte y el terapeuta.
Realizar terapia Respiratoria.
Casi todos los deportes son posibles: caminar, nadar y correr son actividades especialmente recomendables.

3.4- Asistencia domiciliaria
Para mejorar la asistencia médica.
Para disminuir la frecuencia de ingreso hospitalario.
Para disminuir las exacerbaciones infecciosas.
Plantea la posibilidad de realizar múltiples intervenciones desde el punto de vista rehabilitador, ya sea orientación, educación, actividades kinésicas, y la aplicación de medios físicos para mejorar el estado del paciente.
Supone un ahorro económico considerable, y contribuye a la integración socio-familiar del paciente y a su mejor calidad de vida.

3.4.1- Factores que influyen en la necesidad de esta opción de atención
Aumento progresivo de la población de tercera edad.
Incremento del costo de la atención hospitalaria.
Dificultades del hospital en posibilidades para atender problemas crónicos.
Complicaciones relacionadas con la estancia hospitalaria (infección nosocomial, inconvenientes para los familiares y acompañantes, estancia, alimentación, transportación).
La indicación de tratamientos complejos a largo plazo.
La existencia de población que dispone de viviendas adecuadas (higiene, comunicación y habitabilidad).
La decisión del paciente de dónde quiere hacer el tratamiento.

3.4.2- Actividades a realizar en el domicilio del paciente Valoración del paciente
Situación física
Evolución clínica
Actividad física
Valoración del domicilio

Accesibilidad (entrada, ascensor, interior de locales)
Recursos disponibles (espacio)
Condiciones ambientales (ventilación, iluminación)
Medios de comunicación
Atención directa del paciente 

Educación
Manejo de aparatos
Detección de reagudizaciones y de complicaciones
Soporte psicológico
Intervenciones específicas
Coordinación de recursos
Servicios sociales
Servicios médicos
   

ESPECIFICIDADES DEL MANEJO DEL LACTANTE:

Técnicas Pasivas:
a) Posición y cambio de posición.
b) Estimulación del movimiento de respiración a través del contacto con la piel.
c) Vibraciones manuales en la espiración.
d) Agitación.
e) Posiciones Terapéuticas corporales.
f) Movimientos intercostales, técnicas de piel y de músculos.
g) Posiciones para facilitar la respiración.
Técnicas Activas:
a) Técnicas para influir en la respiración.
b) Técnicas para movilizar el tórax y equilibrio de los músculos.
c) Técnicas para favorecer la destreza, las ganas de moverse y la constancia.
Cambios de Posicion: Son posiciones que el paciente adopta durante un tiempo limitado y que cambia después para obtener ciertos efectos en pulmones y bronquios.
             Efectos:
Modifica la ventilación y el riego sanguíneo en el pulmón hacia regiones mal ventiladas.
Desprendimiento de secreciones.
Activación del diafragma.

Técnica de estimulación de la respiración mediante el contacto con la mano: En ella la mano del terapeuta sigue y guía los movimientos de respiración del paciente modificando la frecuencia respiratoria y el ritmo. Crea además un adecuado rapor al acostumbrar al niño al contacto manual, es además relajante.
        Efectos:
Aumenta los movimientos respiratorios: Por  tanto disminuye la F.R, desprende secreciones y mejora la ventilación.
Mejora la movilidad del tórax.
Relajación del niño.
Se puede aplicar en todas las edades, es fácil aprendizaje.

Vibraciones Manuales: Son sacudidas del tórax dentro del movimiento espiratorio, ayudan  y favorecen el desprendimiento de las secreciones.
                 Técnica: Se efectúan:
De manera suave a fuerte.
Con un movimiento de la mano hacia arriba y hacia abajo.
En el mismo lugar un tiempo prolongado.
Siempre adaptada a la respiración del paciente.
En combinación con otras técnicas.
Efectos:
Aumento del movimiento respiratorio.
Mejora la movilidad del tórax
Relajación del niño
Desprendimiento de las secreciones.

Sacudidas: En este caso los movimientos rítmicos del terapeuta se realizan desde una parte del cuerpo del paciente con efectos sobre la caja torácica.
Ejecución: Se coloca al paciente en el regazo, sobre alfombra o pelota blanda, se realizan desde los brazos o de las piernas, desde las caderas o hombros directamente hacia el tórax, se sacude sucesivamente a lo largo y en dirección transversal.

Posiciones terapéuticas: Son las posiciones que hacen efecto por la posición adoptada, ensachandose el tórax y ampliándose el espacio para las vais respiratorias.
Tornillo: De espalda encima de los muslos del terapeuta, se gira la pelvis derecha hacia la izquierda, y se estira el brazo derecho, durante 10 inspiraciones. Se pueden realizar sacudidas.
Estiramiento y giros de barriga: Posición transversal sobre los muslos, la mano derecha coge pos debajo el brazo izquierdo y estira hacia delante, a la mano izquierda pasa por entre los muslos y gira hacia la izquierda la pelvis. Se debe mantener un tiempo prolongado.
Voltereta: Decúbito supino sobre los muslos del terapeuta, se fija el tórax con una mano y se flexionan caderas y muslos sobre abdomen.
Otras. Tobogan, jirafa bebe, nudo y posición de luna.

Posturas para facilitar la respiración. Son posiciones donde el paciente:
1. Tiene que realizar poco trabajo muscular activo.
2. Se le facilita la respiración
3. Después de esfuerzos puede descansar.
         Pueden ser:
a) Decúbito prono en los muslos de la madre.
b) Sobre 2 rodillos finos, con abdomen y tórax libre.
c) Sentado a horcajadas sobre la madre.

Técnicas Activas: Son las que efectúa el niño por sí mismo. Le ayudan en su independencia y desarrollo normal.
a) Técnicas para influir en la respiración.
Utilización de instrumentos sonoros
Utilización de instrumentos de viento.
            b) Técnicas para movilizar tórax y equilibrio de los músculos:
Moviliza tórax y columna.
Se pueden utilizar diferentes juegos: mantener en alto juguetes para que los alcancen, volteretas, a caballo sobre rodillos y girar tronco, etc.
Utilizar posiciones de esfuerzo para fortalecer músculos: sobre la espalda del terapeuta, de sentado tirar hacia atrás.

TERATEUTICA  EN  NINOS  MAYORES:

A) Maniobras Kinésicas:
Objetivos:
Lograr una adecuada ventilación perfusión produciendo redistribución del flujo respiratorio en zonas mal ventiladas.
Reexpandir segmentos o lóbulos colapsados facilitando el intercambio entre los alveolos, disminuyendo la tensión superficial por acción del surfactante.
Favorece el drenaje.
Consiste:
Bloqueo: Presión mantenida sobre el tórax 4 o 5 ciclos respiratorios. Mejora la ventilación pulmonar al redistribuir el flujo en zonas mal ventiladas.
Descompresión: Suspender el bloqueo en el acto inspiratorio, obteniendo cambio de presiones, moviliza secreciones y favorece la ventilación.
Vibración: Poca amplitud y gran frecuencia, se realizan durante la espiración y consiste en aplicar la palma de la mano, sobre el tórax y poniendo los músculos de la mano en tensión lograr un movimiento suave de agitación.
Debe tenerse en cuenta:
Identificar el sitio de la lesión y colocarlo en postura adecuada.
La presión es de menor a mayor.
La dirección de la fuerza que ejerce el terapeuta, esta dado por la fuerza que viene del hombre y va dirigida hacia abajo y en sentido podálico.

Se enseña al niño a respirar lenta y profundamente, con los labios entrecerrados, colocado en decúbito supino, se debe buscar la máxima relajación del tórax superior con libertad de movimientos del tórax inferior.

UTILIZACION DE OTRAS TÉCNICAS DE LA MEDICINA FÍSICA:

Son múltiples las posibilidades terapéuticas que brindan para las enfermedades respiratorias, los agentes físicos ya sean naturales o articficiales.
Utilización de agentes naturales:
a) Climoterapia: se conocen los beneficios que traen las vistas al mar (Talasoterapia) de los paciente respiratorios:
En este entorno natural se combinan muchos factores
El sol (helioterapia) con los beneficios que aporta por la radiación ultravioleta tipo A para la piel y el metabolismo de vitaminas. El aporte de calor que mejora la función circulatoria del organismo.
El ambiente costero cargados de iones negativos que entran al organismo en forma de aerosoles y que son beneficiosos para activar mecanismos antioxidantes del cuerpo.
El efecto mecánico del agua que constituye un masaje corporal con relajación muscular, que influye en las presiones de las cavidades neumáticas y mejora la mecánica respiratoria.
El efecto químico del agua de mar, cargada de sales que interactúan a través de la piel influyendo en el medio interno.
b) Balneología
Con las bondades de las aguas mineromedicinales que ingeridas o inhaladas tienen efecto a nivel del árbol respiratorio.
Agentes Físicos artificiales:
a) Calor superficial con beneficio para la circulación y la función de músculos superficiales.
b) Electroterapia analgésica muy útil en los casos de pacientes con patologías asociadas de la caja torácica, traumatismos, fracturas, osteoporósis, tumores infiltrantes, etc.
c) Electroterapia de alta frecuencia (diatermia, microonda) que producen corrientes inducidas dentro del parénquima pulmonar generando calor en la profundidad, con grandes cualidades de mucolítico, fluidificante, activador de los mecanismos inmunitarios. Que o puede ser utilizada en caso con sospecha o diagnóstico de enfermedad neoplásica. Con alta efectividad en procesos infecciosos controlados.
d) Magnetoterapia.
Que tiene grandes efectos en el intersticio celular, efectos que en este caso no están mediados por calor, sino respaldados por la capacidad biomoduladora de los campos magnéticos, ayudando en el caso agudo y en el crónico, con activación de sistemas antioxidantes y modulación de la respuesta inmune.
e) Laserterapia.
Con grandes posibilidades en el tratamiento reflexológico del asma bronquial, con ventajas y efectividad en el tratamiento del niño pequeño.

ASMA BRONQUIAL.

En Cuba, el Asma Bronquial, constituye un serio problema de salud, por cuanto afecta a un 10% de la población, y más específicamente en edades pediatricas afecta a un 12% de su población.
Esta situación convoca a los profesionales de la salud, a la búsqueda de nuevas y eficientes técnicas de tratamiento, para que con el fortalecimiento de los propios mecanismos fisiológicos del organismo  se logren mejores resultados, tanto en los periodos de crisis, como en las intercrisis.

CONCEPTO: Es una afección inflamatoria crónica de las vías aéreas bajas, en particular de los bronquios, que produce una disminución del calibre de los mismos, acompañada de una reacción exagerada frente a estímulos (alergenos o no), de forma diferente   a una persona normal.

En el Asma debe considerarse:
Inflamación crónica inespecifica de las vías aéreas en particular los bronquios con obstrucción de los mismos, bilateral, difusa, pero no simétrica.
Hiperreactividad Bronquial.
Intervención celular: linfocitos, mastocitos, eosinófilos, macrófagos, etc.
Reversible total o parcialmente, con tratamiento o espontáneamente.
Manifestaciones clínicas, relacionadas con el grado de obstrucción
Variación individual de las manifestaciones clínicas.

SINTOMAS Y SIGNOS DISCAPACITANTES:

       EPISODIOS DE EXACERBACION: 

Pueden ser asintomáticos.
Signos prodrómicos: ( negados por algunos autores)
a) Pueden ser manifestaciones altas o bajas.
Altas: prurito nasal, estornudos, congestión y/o secreción nasal acuosa o seromucosa, incolora o amarillenta.
Bajas: tos, opresión toráccica y/o disnea.
b) Oculares: reborde alérgico o pliegue de Dennie, lagrimeo, prurito ocular.
c) Generales: fatiga-tension, asténia, irritabilidad, cambios de carácter, anorexia.
     CRISIS O EPISODIOS AGUDOS:
Tos seca:  a cualquier hora del día, pero aumenta o se presenta inicialmente durante  la noche, madrugada o al levantarse.
Intranquilidad durante el sueño.
Disminución del FEM(20%)
Disnea.
Opresión torácica.
Polipnea.
Tiraje (según grado de obstrucción)
Hipersonoridad pulmonar. 

Sibilancia.
Alteraciones del llanto
Disminución del murmullo vesicular.
Signos de alarma: sudoracion, intranquilidad, depresión del sensorio, palidez, cianosis.
Todos estos síntomas y signos tienen una duración variable de un individuo a otro y aun en un mismo individuo, se producen muchas veces en una misma época del ano, pueden presentar variaciones circadianas(esteroides), aparecen o empeoran en las  noches, con las infecciones, cambios metereológicos, contacto con irritantes, ejercicios y emociones intensas.
Objetivos de la fisioterapia respiratoria
Conseguir una ventilación eficiente a la vez que una reducción en el trabajo respiratorio.
Corregir los defectos de posición corporal y evitar las deformidades de la caja torácica.
Conocer los procedimientos más habituales para favorecer la expectoración.
Corregir el estado de ansiedad.
Conocer las técnicas de soporte para superar adecuamente una agudización.

FIBROSIS QUISTICA:

CONCEPTO: Es una enfermedad genética (autosómica recesiva), por un defecto en el gen regulador de la conducción transmembrana. Afecta a las glándulas exocrinas, fundamentalmente del sistema respiratorio y gastrointestinal. Se caracteriza clínicamente por la detección de electrolitos anormalmente elevados en el sudor, insuficiencia pancreática, bronquiectasias quísticas, y obstrucción del flujo aéreo. La afectación respiratoria es la mayor causa de morbimortalidad.

CUADRO CLINICO:
Disnea progresiva y recurrente.
Tos persistente con expectoración,
Neumonía.
Incapacidad para ganar de peso frecuentemente con buen apetito.
Motilidad intestinal anormal. ( diarreas crónicas, con evacuaciones abundantes y grasosas).
Sabor excesivamente salado de la piel.
Pólipos nasales
Dedos en palillos de tambor.
APARATO RESPIRATORIO:
Secresiones muy espesa que se adhieren a las vais respiratorias y bloquean los pequeños bronquios.
Infecciones sobreañadidas.
Obstrucción.
Bronquiectasias, atelectasia, y neumonía.
Cor pulmonale crónico.
APARATO DIGESTIVO:
Insuficiencia Pancreática.
Escasa Ganancia de talla y peso.
Deposiciones muy voluminosas.
Dolor y distensión abdominal.
Alteración en la secreción del moco que puede dar lugar a un ileo meconial.
Prolapso rectal.

BRONQUIECTASIA:
Concepto: 
Dilatación anormal e irreversible de los bronquios de mediano calibre (mayores de 2 mm de diámetro) debido a la destrucción de los componentes elásticos y musculares de la pared bronquial.

Clasificación Clínica:
Cilíndricas.
Fusiformes.
Saculares o quisticas.

Etiología:
Congénita:
Detención del desarrollo bronquial, infección y destrucción bronquial.
Desarrollo defectuoso de los cartílagos bronquiales: Síndrome de Kartagener.
Pectum Excavatum, escoliosis.
Casos de tipo familiar.
Adquirida: Mas frecuente.
Factores predisponentes:
Cuerpos extraños.
Dilatación de nódulos bronquiales.
Infecciones pulmonares.
Sinusitis Crónica.
Quistes localizados.
Neoplasias.
Reflujo  gastroesofágico.
Síndrome del lóbulo medio.

MANIFESTACIONES CLINICAS:
Tos: Más intensa durante la actividad física y cambios de postura.
Expectoración abundante: Esputo mucopurulento, sobre todo en la mañana.
Infecciones frecuentes de vías respiratorias.
Fiebre.
Hemoptisis: ( esputo estriado y hemorragia )
Remisiones o recidivas.

Algunas actividades de la Rehabilitación en la fibrosis quística y la bronquiectasia:
Lactantes:
Fisioterapia asistida por el fisioterapeuta con enseñanza de los padres.
Antes de las comidas, duración de 15-20 min., dos o tres veces al día.
Niños de 2-8 años:
Técnica de huffing, soplando algodón en tubos de cartón de 2,5 cm de diámetro.
Soplando velas o empañando espejos.
Juegos que hagan el tratamiento divertido, balones, saltos en colchonetas.
Lograr la risa que estimula la tos.
Niños a partir de 8-9 años:
Se le enseñan las técnicas anteriores u logra realizarlas por sí solo.

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA
Las enfermedades crónicas constituyen el problema que requiere mayor atención en los países desarrollados, tanto por parte del sistema de salud como de otros sistemas relacionados con el bienestar social.
Los avances de la medicina han conseguido el aumento de la esperanza de vida y la supervivencia de un gran número de personas con enfermedades hasta hace poco tiempo mortales. Esta mayor posibilidad de supervivencia no suele estar exenta de problemas, tanto para la persona como para la familia, ya que los acompañarán para el resto de sus días. En este sentido la sociedad va tomando conciencia de estas dificultades y, actualmente, las políticas de salud de los países desarrollados, además de intentar aumentar la supervivencia, persiguen  el objetivo marcado por la ONU de “dar más vida a los años que se han agregado a la vida”, según los principios de independencia, participación, autorrealización, provisión de cuidados y dignidad.
La EPOC es la 5ta causa de muerte en los Estados Unidos, afecta entre el 10 y el 4 % de la población adulta, y es la cuarta causa productora de limitaciones para actividades esenciales.
Los enfermos pulmonares crónicos, independientemente de las alteraciones funcionales que puedan presentar, tienen una limitación ventilatoria y periférica que, hasta cierto punto, protege el comportamiento del corazón durante el ejercicio. Durante más de 20 años el grupo de trabajo europeo de rehabilitación respiratoria no ha aportado ningún caso de parada cardíaca o de muerte súbita durante los test funcionales de ejercicio o las sesiones de entrenamiento en rehabilitación respiratoria controlada.
Fisioterapia respiratoria
Es en este tipo de pacientes donde se proyecta en su más alta expresión, todas las posibilidades de intervención multifactorial que hemos expuesto en los componentes de la rehabilitación al inicio del capítulo.
Donde se necesita más la cooperación y el conocimiento del paciente el conocimiento y apoyo del entorno familiar, del entorno laboral, donde se necesita más el trabajo en equipo y donde se necesita más un trabajo a largo plazo.
 

Recomendaciones prácticas para enfrentar la rehabilitación cardiaca en la atención primaria de salud.

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La cardiopatía isquémica (C.I.), síndrome originado por la discordancia entre las demandas de oxígeno del músculo cardiaco y el aporte limitado de este elemento por el circuito vascular coronario, cobra un elevado tributo en vidas a las sociedades contemporáneas.(1)
La entidad responsable de la C.I. es, en una proporción casi absoluta, la ateroesclerosis coronaria, determinada en gran medida por factores relacionados con estilos de vida inadecuados, prevenibles o modificables.
Aparte de la mortalidad que genera, no es menos preocupante el daño social que impone el síndrome en cuestión, debido a las incapacidades que suelen manifestar los sobrevivientes a las catástrofes isquémicas agudas como el infarto cardiaco, (probablemente la forma clínica mas representativa de la cardiopatía isquémica).
La rehabilitación cardiaca (R.C.) es una disciplina surgida en la década de 1950-60 y desarrollada paulatinamente desde entonces, para encargarse en principio de aquellos pacientes que han visto mermadas sus capacidades funcionales a consecuencia de enfermedades cardiovasculares, con el propósito principal de restablecer dichas capacidades.(2)
Con el devenir del tiempo, el enfoque de los pacientes objeto de R.C. ha multiplicado su perfil con la adopción de una proyección donde se encuentran incluidas, aparte de la preparación física de los enfermos y la repercusión terapéutica de la misma sobre la función cardiovascular, la prevención secundaria, que se ocupa de disminuir la incidencia de episodios coronarios agudos en el cardiópata isquémico y la mortalidad por esa causa.
Lo cierto es, que sin dudas, esta disciplina complementa de manera consecuente las acciones médicas dirigidas a mejorar la calidad de vida y el pronóstico del paciente cardiaco.
En el programa de formación académica del médico básico cubano no se imparten contenidos que traten en detalle los aspectos correspondientes a la R.C., lo que hace que los conocimientos de los graduados sobre esta disciplina sean limitados y producto del contacto un poco fortuito con tales procedimientos en el transcurso de la carrera.
Darle la dimensión que merece la R.C. por su importancia para nuestra sociedad, requiere de una preparación elemental en los médicos de la Atención Primaria de Salud  (APS).
En algunos países europeos ( Francia, Italia, Bélgica, Alemania, Holanda, Hungria, España y Bulgaria) la R.C. está plenamente asentada, pero en América Latina y otros países no ha gozado de suficiente aceptación, quizás por ser una práctica no muy lucrativa ni espectacular, privándose a muchos pacientes de los beneficios que estos procedimientos le pudieran aportar.(3)
En Cuba hasta el presente, la aplicación de las técnicas de rehabilitación en el paciente cardiópata se han practicando en medios especializados, escasos en el país, que suelen circunscribirse a la atención de enfermos convalecientes de episodios coronarios agudos y de cirugía  cardiaca y solo una proporción pequeña de los pacientes crónicos, a su vez remanentes de grupos que habían sido tratados en fases iniciales de la afección y otros que concurren incidentalmente por iniciativa propia, remitidos por sus médicos de atención o a veces por causas o vías fortuitas. Un contingente adicional está integrado por personas con factores de riesgo coronario (hipertensión arterial, dislipidemias, obesidad, etc) que bien informadas u orientados, acuden para prevención, en este caso primaria de la C.I.
La rehabilitación cardiaca encuentra su primer antecedente formal en Cuba con el establecimiento de un programa multifactorial en el Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular (ICCCV) a partir de 1977, que fue organizado por los profesores O.Ponce de Leon  y E. Rivas Estany, previo a ello, de una forma menos sistematizada ya el Dr. Ponce había manejado pacientes con estas técnicas.
El sistema del ICCCV estuvo dispuesto de acuerdo con los estándares internacionales y su estructuración en 3 fases I (Hospitalaria), II (Convalecencia), III (Mantenimiento), es el común en la mayoría de los centros extranjeros y nacionales de R.C
En esa misma época se diseñó el Programa Nacional, que aspiró a difundir hacia el ámbito de la APS el dominio de esos procedimientos y multiplicar la capacidad de asistir pacientes, para cuyo manejo no fuera ya imprescindible la concurrencia a centros especializados, con empleo de recursos mínimos.
En realidad el proyecto concebido no ha podido hasta hoy, satisfacer todas las expectativas, limitado en lo particular por la falta de información y adiestramiento del personal facultativo en esas instancias, la poca adherencia de los enfermos y algunas barreras situacionales o ausencia de  facilidades, a pesar de los grandes esfuerzos realizados por el Grupo Nacional de la especialidad que ha realizando grandes esfuerzos por llevar a todo el país esta disciplina, resultados que ya van siendo visibles.
En este cuadro se inscribe este modesto esfuerzo, para familiarizar al médico de la A.P.S. con ciertos aspectos de la disciplina de la R.C. que puedan ser útiles a su desempeño en este sentido, como refuerzo de las proyecciones del citado Programa Nacional.
La fase I de la RC se realiza a nivel hospitalario y en un gran porcentaje de pacientes también la fase II ya que es habitual que el paciente sostenga un vínculo estrecho con el hospital, dado por su concurrencia asidua a la realización de ejercicios terapéuticos crecientes en complejidad y exigencia, pruebas biomédicas y funcionales, consultas médicas, etc.
La gravedad recién vivida le genera sensaciones de inseguridad que se compensan en gran medida en sus visitas al hospital, busca consejo para toda suerte de decisiones y tiene avidez para la información técnica sobre sus problemas. Es el mejor periodo para reforzar el trabajo educacional e imbuirle entusiasmo por luchar personalmente contra sus factores de riesgo.
Se insistirá en la reducción de peso, nocividad del hábito de fumar y establecimiento de estilos de vida favorables.
La capacidad física de una elevada proporción de sobrevivientes de IM y recuperados de cirugía cardiaca aumenta hasta niveles aceptables y con frecuencia sobrepasan la aptitud que precedía al evento agudo o la intervención quirúrgica.
En la fase III o sea coincidiendo con la reincorporación laboral o social de los pacientes, de forma paulatina muchos de ellos a partir de ese momento comienzan a distanciarse del hospital al disponer de menos tiempo, o por la propia sensación de bienestar lo que ya no los compulsa tanto como antes. Por otra parte la propia dinámica de la actividad hospitalaria va determinando el espaciamiento de las consultas de control. Van ganando así trascendencia la relación del paciente con las instancias de su área de APS, que juegan un papel decisivo en mantener vigentes los principios adoptados por el enfermo en su fase crítica.
El médico de la APS estará en condiciones de atender el proceso de rehabilitación cardiaca en su fase de mantenimiento en pacientes que hayan sufrido un IMA u otro episodio coronario agudo, después del alta de su atención hospitalaria supervisada, para ello requerirá de un resumen de HC del servicio especializado de procedencia donde se consignarán:
1-Diagnósticos realizados durante su proceso de atención hospitalaria.
2-Resultados de principales complementarios y valoraciones funcionales ( ECG, prueba de esfuerzo, ecocardiograma, exámenes isotópicos, etc)
3-Descripción de las capacidades y rutinas de ejercicio alcanzados en el programa supervisado, así como pulso de entrenamiento propuesto.
4-Valoración pronostica  del médico especialista ( Cardiólogo o Rehabilitador )
5-Medicación farmacológica y consideraciones al respecto.
Este resumen será archivado y servirá como antecedente para controles ulteriores.
El médico encargado realizará interrogatorio anamnésico donde verificará los datos de la remisión e inquirirá por nuevos ( si existen)
Se practicará un examen físico completo con insistencia particular en el aparato cardiovascular y otros según particularidades del paciente.
Se elaborará un plan de consultas periódicas programadas, con  frecuencia mínima de 15 días y máxima de 2 meses ( de acuerdo a necesidades definidas) donde se registrarán síntomas y signos referidos y/o detectables)
Adicionalmente se consignarán en cada consulta:
1-Síntomas y signos referidos o detectables.
2- Situación laboral u ocupacional.
3- Cumplimiento de la medicación.
4- Peso corporal.
5-Clasificación funcional.
6-Cumplimiento dietético.
7-Cumplimiento del programa de entrenamiento y actividad física
8- Estado del control del hábito de fumar.
9- Nivel de la TA.
10- Otros datos significativos.
NOTA: Para mantenerse en programa, deberá ubicarse en categoría I-II de la clasificación funcional.

Se diseñará en la primera entrevista:
1-Un programa de entrenamiento físico que tomará como base el traído del hospital, pero que se ajustará de acuerdo a circunstancias evolutivas tales como:
a-Características habitacionales ( si hay o no escaleras ) (irregularidades del terreno, etc)
b-Edad. En caso de edad avanzada se alentarán métodos de baja exigencia ( paseos, distracciones ) que propulsen su capacidad funcional.
c-Existencia o no de malestares, indisposiciones o enfermedades intercurrentes ( catarros, problemas articulares, etc ), como reiniciar?, que cargas ?
2-Un plan dietético con recomendaciones ( ajustado a situaciones particulares)
 a- Obesidad ( hipocalórica )
 b- Diabetes ( hipocalórica, balanceada, prevención de hipoglicemia)
 c-  Hipertensión ( hiposódica, rica en suplementos de potasio )
En todos los casos dieta pobre en grasas saturadas y colesterol.
Se asesora en cada consulta:
1-Nivel de exigencia física y tipos de actividades de esparcimiento (deportes y actividades permitidas y no recomendables ). Existen tablas que prevén casi todas las modalidades de acciones físicas, con su equivalencia en gasto energético.
2-Actividad sexual y perturbaciones de la misma ( si graves, remitir al especialista.
3-Actividades laborales: consejo sobre tipo y carácter de la actividad de trabajo o jubilación..
4-Estimular actividades de entrenamiento físico conjunto entre pacientes de similar nivel de aptitud..
5-Se podrá visitar algunas de las sesiones de entrenamiento físico y someter al paciente a pruebas de terreno evolutivas con periodicidad no menor de 3 a 4 meses.
6-Las conductas a largo plazo seguirán las normas siguientes de acuerdo a categoría de pacientes.

Categorización de pacientes y actuación a seguir:
CASO ESTABLE: No síntomas ni signos o síntomas mínimos o ligeros con patrón de aparición predecible y fácil control espontáneo o con medicamentos. No morbimortalidad importante. Categoría funcional I-II.
Actuación: Se mantiene en el programa. Se sugiere consulta de especialidad 1-2 veces al año para controles especiales.
CASO DUDOSO: Estabilidad interrumpida por síntomas de reciente aparición y/o incierta interpretación. Respuestas inadecuadas al ejercicio habitual.
Actuación : Remisión eventual al especialista hasta esclarecer la situación. Reincorporación al programa según el resultado.
CASO INESTABLE: Síntomas claramente anormales. Angor de empeoramiento progresivo. Incremento del consumo de nitritos o antihipertensivos para obtener control, síntomas de descompensación (disnea y/o taquicardia, reducción de la categoría funcional)
Actuación : Consulta urgente con el especialista. Atención Secundaria por periodo prolongado.

Orientaciones al paciente:
1-Debe elegirse un horario apropiado. Son preferibles los periodos de temperatura más agradable ( mañana u ocaso )
2-El calentamiento puede hacerse en local cerrado ( debe tratar de que tenga buena ventilación ). Las marchas se harán en espacios abiertos donde puedan hacerse sin interrupción ( parques, solares, pistas ).
3-Se utilizará vestuario desahogado y calzado confortable.
4-No se hará la sesión en períodos postpandriales y si se ingiere algo debe ser ligero ( atención especial a diabéticos por riesgo hipoglicémico )
5- En el enfermo diabético tipo I se considerará reducción de dosis insulínica cuando el ejercicio a realizar sea intenso.
6-Se tendrán en cuenta las incapacidades neurolocomotoras que puedan existir.
7-La actividad podrá ser supervisada por médico o profesor de cultura física o autocontrolada por el propio paciente una vez familiarizado con el régimen y con sus propias reacciones.
8-El paciente aprenderá correctamente la forma de tomarse y calcular su pulso y aplicará los pulsos de entrenamiento indicados ( dedicar el tiempo que sea necesario a la enseñanza de la toma del pulso hasta comprobar que lo hace correctamente )
9-El paciente identificará sus manifestaciones de esfuerzo moderado, (grado de sudoración, entrecortamiento del aliento, sensación subjetiva de ligera agitación estimulante pero no agotadora )

Control de signos clínicos:
En sesiones supervisadas, se tomará pulso y TA antes e inmediatamente después de la sesión. El paciente se tomará el pulso trans-sesión durante la carga con el objetivo de ajustar la intensidad del ejercicio al pulso de entrenamiento propuesto.
En sesiones no supervisadas se dependerá de los datos autoregistrados de pulso por el paciente. (indicar llevar registro escrito de cada sesión que presentará al médico en la consulta).
Para el cálculo de la intensidad de ejercicio existe otro método que es la medida del esfuerzo percibido para lo cual se emplea la escala de Borg:
Escala de Borg para clasificar el esfuerzo percibido (4)
1
6
7muy, muy leve
8muy leve
9            
10bastante leve
11      
12un poco fuerte
13       
14fuerte
15     
16muy fuerte
17    
18     
19muy, muy fuerte
20 

   Las equivalencias entre la sensación subjetiva de esfuerzo y la intensidad de ejercicio, podrían resumirse en:
•<12 : leve = 40-60% del máximo.
•12-14 : moderado = 60-75% del máximo.
•>14: fuerte = 75-90% del máximo.

Precauciones o detención de la actividad si aparecen:
-Síntomas de intolerancia.
-Detección de arritmias del pulso.
-Descontrol en días previos de TA o disregulación de diabetes.
-Enfermedades intercurrentes.
En pacientes coronarios que han alcanzado altos rendimientos y en los que solo sufren de obesidad, dislipidemia, diabetes o hipertensión controladas, se podrán hacer sesiones mas prolongadas e intensas, con adición de otras modalidades como son:
-Bicicleta de paseo con regulación de las cargas (programas individuales)
-Natación (cuando sea posible) diseños especiales.
-Ejercicios isométricos dosificados, diseños especiales.

Sugerencias generales:
1-No olvidar que el principal factor de riesgo es haber sufrido previamente un ataque coronario.
2-No despreciar y “dar de lado ” el aspecto educacional de su labor. Encuestas realizadas han evidenciado que en la toma de decisiones por parte de pacientes, relativas a su estilo de vida, ninguna opinión o método tiene mas ascendencia que el consejo personal de su médico. Bien impartida es probable que la educación brinde mas dividendos que muchos medicamentos.
3-Gane confiabilidad de los pacientes siendo ejemplo personal de su prédica (  no fume, controle su peso, lleve un estilo  mesurado de vida ).
4-Organizar actividades de grupo para información y debate de problemas de salud entre sus pacientes del mismo perfil de enfermedad.
5-Explique con claridad y simpleza la historia natural de las enfermedades isquémicas del corazón y las vasculopatías ateroescleróticas en general. Acuda a ejemplos verificables de casos con buenos y malos resultados, destacando las condicionales que condujeron a ellos y las conductas y tratamientos aplicables.
6-Emplee motivaciones influyentes. Apóyese en la familia, dirigentes de masa y políticos, etc, relacionados con sus pacientes.
7-No se canse de insistir en que cuando se tiene un factor de riesgo, por ligero que sea, si se suma otro, su agresividad se multiplica.

Aspectos sicolaborales y psicológicos que deben considerarse:
Entre una tercera y una cuarta parte de los sobrevivientes de episodios cardiacos agudos, sufrirán una disfunción miocárdica residual, que impedirá su retorno al trabajo. El resto tendrá que esperar como promedio unos 2 a 3 meses para reincorporarse. En estas circunstancias, el médico de atención, se ve obligado a participar como orientador de las conductas que pueden ser más beneficiosas a la salud. Abordaremos brevemente algunas disquisiciones sobre los problemas de más frecuente presentación en ese sentido.
JUBILACION:  Se han presentado estudios que muestran que cardiópatas jubilados tienen un riesgo significativamente mayor de morir de su enfermedad, que muestras comparables de pacientes de similar edad y grado de compromiso cardiaco que han continuado trabajando. En ello puede influir el grado de depresión, aumento de ansiedad y pérdida de autoestima que acompaña a la salida de la actividad productiva social. Somos del criterio de que la permanencia laboral debe defenderse, siempre que las condiciones físicas, (en especial la reserva de contractilidad cardiaca) lo permitan. La falsa quimera de entrar en un descanso merecido a personas de niveles I y II de la clasificación funcional con buena disposición mental y edad no muy avanzada, puede conducir por derroteros negativos. Se aconsejará modificación de trabajo en puestos de sobrecarga físico-mental para ajustarlos siempre que se pueda a la condición real del paciente.
CONDICIONES AMBIENTALES DE TRABAJO: Se sabe que el ruido y las altas temperaturas pueden actuar contra la estabilidad cardiovascular, por lo que serán elementos a tener en consideración para recomendaciones de cambio de puesto y /o tipo de trabajo.
ACTIVIDAD FISICA:   Puede ayudar al enfermo en el caso que se encuentre en el rango de carga para el que hay mostrado tolerancia el paciente y en dependencia del tipo de actividad específica de que se trate. Recordar las preocupaciones que merecen los esfuerzos isométricos y las dinámicas sostenidas durante largos lapsos de tiempo sin intervalo de recuperación. Varias investigaciones han dado como resultado que en ciertas profesiones donde se realizan trabajos físicos y sedentarios, los del primer grupo han tenido una morbimortalidad menor por coronariopatias.
CAMBIOS DE EMPLEO Y EMIGRACION: Se han publicado reportes de grupos caracterizados por cambios frecuentes de centros laborales y de traslados de localidades y países, que indican una prevalencia e incidencia más alta de coronariopatías y eventos cardiovasculares en ellos, con relación a colectivos de personas más estables. Basados en ésta información, la orientación natural debe ser la de tratar de mantener en el mismo medio, sin exponerse al influjo de readaptaciones psicosociales drásticas.
PERSONALIDAD:  Se tendrá en cuenta que la personalidad del individuo es determinante en la percepción del stress y sobrecargas emocionales y que los ubicados dentro de los “patrones A”, tendrán mayor predisposición para derivar malas consecuencias de situaciones tensionantes.(5)

BIBLIOGRAFIA:
1-Halhuber, MJ.: “Organization of cardiologic rehabilitation in central Europe: Retrospect, present, future outlook”. Wien-Klin-Wochensha. 107: (24) 756-759, 1995.
2-Kallio V, Cay E. Rehabilitation after myocardial infarction. The European experience. Public Health in Europe 24; WHO, Copenhague 2005.
3-WHO Techn Rep Ser No 270. Rehabilitation of patients with cardiovascular disease. Report of a WHO Expert Committee. WHO, Ginebra, 2004
4-Naughton J. Role of physical activity as a secundary intervention for healed myocardial infarction. Am J Cardiol 1995;55:21D-24D
5-Stern MJ, Cleary P. The National Exercise and Heart Disease Project. Long-term psychosocial outcomes. Arch Inter Med 2002;142:1093-1097.

D. Cs. M. Pablo L. Pérez Coronel (1)
Dr. José A. García Delgado (2)
Dra Jacqueline Martínez Torres (3)
Dr. Jorge Martín Cordero (4)
Dra.
Isis Pedroso Morales. (5)
(1)Doctor en Ciencias Médicas. Centro De Investigaciones Médico Quirúrgica CIMEQ. Cuba
(2)Especialista de Primer Grado en Medicina Física y Rehabilitación. Jefe del Servicio de Medicina Física y Rehabilitación del Centro de Investigaciones Médico Quirúrgica CIMEQ. Cuba
(3)(4) (5) Especialistas de Primer Grado en Medicina Física y Rehabilitación. Centro De Investigaciones Médico Quirúrgica CIMEQ. Cuba
 

Radiaciones Infrarrojas y Ultravioletas

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La luminoterapia o fototerapia, en sentido estricto, debe entenderse como el empleo terapéutico de la luz. Este agente físico, que acompaña al hombre desde que se inició su presencia en la tierra, es el responsable de la vida tal como la conocemos actualmente.(257)

El conjunto de todas las radiaciones electromagnéticas conocidas constituye un espectro continuo de extraordinaria amplitud, que se extiende desde las ondas radioeléctricas más largas hasta los rayos gamma más energéticos. En el espectro electromagnético, las diferentes radiaciones se disponen en orden decreciente de longitud de onda (lo que equivale a un orden creciente de frecuencia). La luz visible por el ojo humano constituye una porción muy reducida del espectro. De gran interés terapéutico para nuestra especialidad, son la luz infrarroja, la luz ultravioleta y la luz láser, es hacia ellos a quien vamos a dirigir este tema.

Para las aplicaciones médicas de las radiaciones empleadas en fototerapia, hay que tener en cuenta una serie de leyes y propiedades que rigen el comportamiento de las ondas electromagnéticas, como son:
1. Ley del inverso del cuadrado de la distancia. Establece que la intensidad de una radiación electromagnética que incide sobre una superficie determinada está en relación inversa con el cuadrado de la distancia entre el foco emisor y la superficie. De este modo en la medida que se separa el foco emisor de la superficie de tratamiento se va perdiendo significativamente la energía.
2. Ley del coseno de Lambert. Establece que la máxima intensidad de la irradiación sobre una superficie se obtiene cuando el haz incide perpendicularmente sobre ésta. Si la incidencia no es perpendicular, por el fenómeno de reflexión la intensidad disminuye.
3. Ley de Bunsen-Roscoe. Establece que el producto de la intensidad de la radiación por el tiempo de aplicación, elevado a una potencia n (exponente de Schwazchild), es constante. Se refiere a la importancia de un mínimo de intensidad para obtener los efectos, y que esta intensidad está en relación inversamente proporcional con el tiempo de aplicación para obtener la misma densidad de energía y por consiguiente, los mismos efectos.
4. Ley de Grotthus-Draper. Indica que, desde el punto de vista de los efectos biológicos, sólo es eficaz la radiación absorbida. De este modo en la metodología de tratamiento, cuando se calcula una dosis se hace pensando en la energía que se va a absorber, por lo que se evita a toda costa la reflexión, la dispersión en otros tejidos, se tiene en cuenta la capacidad de transmisión o penetración, la longitud de onda utilizada. Todo esto para llegar con la dosis requerida al tejido que queremos estimular.

EMISIÓN DE LUZ
Después de abordar las características de propagación de las ondas electromagnéticas, es conveniente reseñar algunos aspectos sobre la emisión de la luz, especialmente los de carácter atómico. Pero, antes, conviene repasar algo de historia respecto a la estructura atómica.

Absorción y Emisión espontánea de radiación:
En la teoría sobre la estructura atómica propuesta por Bohr en 1913, se explican satisfactoriamente las características observadas en el espectro de radiación electromagnética emitida por ciertos átomos de estructura simple. El átomo tiende, de acuerdo con la regla general de la naturaleza a permanecer en estado fundamental de mínima energía y constituye un sistema estable. Cuando existe un aporte externo de energía, alguno de sus electrones puede absorberla y alcanzar otra órbita superior, con lo que el átomo adquiere un nivel de energía superior. Esto es lo que se conoce como estado de excitación.
Excitar un átomo consiste en provocar un desplazamiento de sus electrones a órbitas o niveles de mayor energía, suministrándole la necesaria para realizar el salto, ya sea en forma de energía térmica, cinética o electromagnética. Al elevar la temperatura de un cuerpo de modo considerable, este se calienta hasta la incandescencia, estado en el que se emiten fotones de muy amplia variedad, parte de los cuales pertenecen a la franja  visible del espectro electromagnético. Éste es el fundamento de las fuentes luminosas incandescentes, como el fuego o las lámparas de filamento.(257)

Propiedades físicas de la luz y su impacto en la interacción con el tejido.
Todos los fenómenos que vamos a ver, ocurren a la vez, en muchos casos, uno de estos fenómenos predomina hasta excluir, prácticamente a los otros. Insistimos en que solo la fracción de un haz luminoso que, al incidir sobre un tejido, va a conseguir un efecto determinado será aquella que realice el fenómeno de absorción (ley de Grottus-Draper)
Figura

Reflexión:
Al interactuar con el tejido biológico, parte de los fotones pueden ser reflejados en todas las interfases, en el caso de la piel, en la interfase aire-epidermis, en la interfase epidermis-dermis, en la interfase dermis-hipodermis y así sucesivamente en dependencia de la capacidad de penetración del haz incidente. La menor reflexión se consigue cuando el ángulo de incidencia del haz sobre la superficie es de 90º, situación que debe buscarse para evitar la pérdida de energía. Debido a las características de los tejidos biológicos, la reflexión que se produce ese de tipo difusa.

Refracción:
La refracción tiene lugar siempre que un haz de luz pasa de un medio a otro con diferente índice de refracción n. La consecuencia inmediata es la desviación de la trayectoria de dicho haz al atravesar la interfase entre ambos medios.

Transmisión:
Se refiere al recorrido del haz incidente dentro del tejido, es la proporción de flujo radiante que atraviesa el medio. Depende fundamentalmente del fenómeno de absorción, y de la reflexión, siendo inversamente proporcional para ambos casos. Se relaciona con el término de profundidad de penetración.

Dispersión:
Se refiere a una proporción del flujo radiante que “se entretiene” dentro del tejido, puede ser la suma de la energía que se refleja, que se refracta, aunque atenúa la transmisión y que puede constituir un paso previo a la absorción. De modo que la dispersión de la luz en los tejidos tiene tres importantes repercusiones: aumento de la reflexión, incremento de la absorción y distribución de la luz más isotrópica en la región distal a la superficie.

Absorción:
Es el proceso que constituye el objetivo de la fototerapia, significa la cantidad de energía que se dona al tejido. Son múltiples las posibilidades de niveles de absorción, podrá ser una macromolécula contenida en la membrana celular, o una molécula en la matriz de un organelo, o dentro del material genético del núcleo celular, incluso una molécula libre en el intersticio o un átomo determinado. Es la única porción de energía que va a desencadenar un efecto biológico y por ende un efecto terapéutico. Depende en primer lugar de la longitud de onda utilizada, una gran reflexión atenta contra ella.

Comportamiento óptico de los tejidos biológicos:
Cuando se irradian estructuras inhomogéneas, como son los tejidos, se producen conjuntamente absorción y dispersión en el seno de éstos. Si bien la forma de realización de ambas depende de datos físicos, como la longitud de onda de la radiación o el tamaño de las partículas tisulares, en la absorción tiene importancia un factor adicional: la presencia de determinados pigmentos, elementos cromóforos, como la melanina, hemoglobina, mioglobina, etc. Éstos van a marcar claramente las diferencias de absorción de un tejido a otro. El grado de penetración de una longitud de onda determinada dependerá de la absorción de estos pigmentos y de la absorción competitiva de otros elementos celulares. No puede dejar de tenerse en cuenta en este punto, que la absorción que muestran los tejidos biológicos a la luz varía con la actividad metabólica de éstos.(257)

IV.2 RADIACION ULTRAVIOLETA

Características físicas y clasificación:

Como es conocido la luz solar ha sido empleada para el tratamiento de la artritis, el edema, la ictericia, los trastornos de piel, la obesidad y hasta la parálisis desde los tiempos de Grecia la Roma clásica. Están descritos beneficios del aire puro y la luz solar sobre las úlceras indolentes, la tuberculosis, el raquitismo, el edema, y la hipertensión arterial. Estos beneficios han sido de alguna manera atribuidos a la presencia en la luz solar, de rayos ultravioletas, por capacidad de producir reacciones fotoquímicas cuando interactúan con el organismo y tener capacidad bactericida.
Inciden sobre la atmósfera superior alrededor de 1350 W/m2 de radiación electromagnética, a pesar de que gran parte de la radiación se dispersa, llegan a nivel del mar, 30 W/m2 de radiación, de esta el 40% corresponde al espectro infrarrojo y el 8 % corresponde al espectro ultravioleta.(258)

Tipos de radiación ultravioleta:
UV-A:
• Presenta longitudes de onda entre 320 y 400 nm,
• Produce bronceado con mínimo de eritema cutáneo.
• Bronceado inmediato (por oxidación de melanina), que aparece 1 hora después de la exposición y desaparece en días.
• Bronceado retardado (por cambio de la distribución de la melanina y aumento del volumen del melanocito) aparece 2 a 3 días después de la exposición y desaparece luego de dos semanas.
UV-B:
• Presenta longitudes de onda entre 290 y 320 nm,
• Tiene 2000 veces más riesgo de quemadura que el UV-A, este efecto fototóxico es empleado en algunas indicaciones.
UV-C:
• Presenta longitudes de onda entre 200 y 290 nm,
• Ejerce el efecto más energético de todo el espectro UV, desde el punto de vista natural, este tipo de radiación no llega hasta el nivel del mar.
• Tiene gran poder bactericida.

Metodología de la aplicación:

• Hay que buscar la “Dósis Mínima de Eritema” (MED).
• Con una plantilla de 5 agujeros, se aplican dosis progresivas de radiación, de la misma duración (15”), con la misma lámpara y a la misma distancia. El tiempo necesario para obtener el mínimo eritema posible en 4 a 8 horas después de la exposición, es la llamada MED.
• Los tratamientos con UV se prescriben con frecuencia en forma de un múltiplo de MED.

Precauciones:
• Proteger los ojos del terapeuta y del paciente para prevenir.
• Conjuntivitis.
• Queratitis.
• Daño del cristalino.
• Proteger con toalla húmeda o vendajes, áreas atróficas de piel, cicatrices, injertos,

Efectos adversos:
• Oxidación o daño celular.
• Fotoalergia.
• Envejecimiento de la piel “cuello de granjero”
• Carcinoma de células basales.
• Carcinoma de células escamosas.
• Melanoma maligno.

Fuentes de radiación ultravioleta:
Aparatos de Arco:
– Arcos de carbón.
– Arcos de vapor de mercurio.
– Arcos de muy alta presión.
Aparatos de lámpara:
– Lámparas de vapor de mercurio.
– Lámparas de baja presión.

Efectos físico-químicos:
• Efectos físicos: tienen poca capacidad de penetración en los tejidos (máximo 2 mm). Un cristal ya es suficiente para bloquear la radiación B y C, solo permite el paso de la radiación tipo A. Sin embargo el cuarzo es muy permeable para todos los tipos de radiación.
• Fenómeno de fluorescencia: normalmente no son captados por nuestra retina excepto por este fenómeno, el cual es una propiedad de determinadas sustancias.
• Acción fotoquímica: por su elevada frecuencia es capaz de desencadenar reacciones químicas, como fenómenos de oxidación, de reducción, polimerización, etc.(257-260)
• Acción fotoeléctrica: este tipo de radiación provoca una emisión de electrones en los metales cargados negativamente.

Efectos fisiológicos:

1 Efectos cutáneos:

A) Eritema. Es el enrojecimiento de la piel producido por este tipo de radiación y que aparece varias horas después de la aplicación.(257-260)
Eritema de primer grado o dosis tónica: desaparece en uno o dos días sin dejar pigmentación.
Eritema de segundo grado o dosis estimulante: el enrojecimiento desaparece en 3 días y se acompaña de descamación y ligera pigmentación.
Eritema de tercer grado o dosis inflamatoria: enrojecimiento intenso con discreto edema y descamación. Persiste por una semana dejando pigmentación manifiesta.
Eritema de cuarto grado o dosis bactericida: enrojecimiento intenso que aparece en alrededor de 2 horas luego de la aplicación y que va aumentando hasta la aparición de un exudado cutáneo y la formación de vesículas. Persiste durante semanas y deja una fuerte pigmentación.

B) La pigmentación.

2 Efectos cutáneos con repercusión metabólica:

A) Acción sobre el metabolismo de la vitamina D.
B) Aumento de la absorción intestinal de calcio y fósforo.
C) Aumento del cociente respiratorio.
D) Aumento del metabolismo proteico y la excreción de Ac. Urico.
E) Disminución del glucógeno hepático y muscular, así como la glucemia.
F) Estímulo de la glándula tiroides e inhibición de la glándula paratiroides.
G) Aumento de la acidez del jugo gástrico.

3 Efectos bactericidas.

Contraindicaciones:

. Albinismo
• Piel atróficay cicatrices.
• Uso de drogas fotosensiblizantes.
• Antecedentes de fotosensibilidad.
• Lesiones herpéticas.
• Carcinoma de piel.
• Sarcoide.
• L.E.S.
• Xerodermia pigmentaria.

Indicaciones:
– Son indicados en el tratamiento del Acné, Ántrax, Queloides, Psoriasis, Micosis fúngica, Hiperbilirrubinemia, Prurito urémico, Raquitismo, Vitiligo, Ulceras de tejido blando y anorexia. 

IV.3 RADIACION INFRARROJA

La radiación infrarroja (IR) es una radiación electromagnética cuya longitud de onda comprende desde los 760-780 nm, limitando con el color rojo en la zona visible del espectro, hasta los 10.000 o 15.000 nm (según autores), limitando con las microondas.
La Comisión Internacional de Iluminación o CIE (del francés: Commission International d Èclairage) ha establecido tres bandas en el IR:
Infrarrojo A: 780-1,400nm
Infrarrojo B: 1.400-3.000 nm
Infrarrojo C: 3.000-10.000 nm
Sin embargo, a efectos prácticos, según los efectos biológicos, suelen dividirse en IR distales (entre los 15.000 y 1.500 nm) e IR proximales (entre los 1.500 y los 760 nm).
Desde el punto de vista terapéutico, es una forma de calor radiante, que puede transmitirse sin necesidad de contacto con la piel. Produce un calor seco y superficial, que penetra entre 2 y 10 mm de profundidad.
La radiación IR constituye una forma de calentamiento por radiación, dadas las características de absorción, se trata de un calor superficial, que es el principal responsable de los efectos sobre el organismo.(257)
Todos los objetos a temperatura superior al cero absoluto (-273 0C) emiten radiación IR. La cantidad y la longitud de onda de la radiación emitida dependen de la temperatura y la composición del objeto considerado. El sol es la principal fuente natural de radiación IR; constituye el 59% del espectro de emisión solar, constituyendo el 40 % de la radiación que llega a la superficie terrestre. Las fuentes artificiales de producción de IR son los emisores no luminosos (que emiten infrarrojos distales) y las lámparas o emisores luminosos  (infrarrojos proximales). Los emisores luminosos son lámparas especiales, constituidas por filamentos de tungsteno (en ocasiones, de carbono) dispuestos en una ampolla de cristal, que contiene un gas inerte a baja presión, con su reflector correspondiente para mejorar la direccionalidad del haz. Este filamento se calienta hasta temperaturas de 1.900 0C y emite gran cantidad de IR proximal (entre 760 y 1500 nm), además de abundante luz visible. Su radiación alcanza unos niveles de profundidad entre 5 y 10 mm bajo la piel.

Efectos fisiológicos:
• Produce un eritema de modo inmediato a la irradiación, debido a una vasodilatación subcutánea, con dilatación de arteriolas, capilares y venas superficiales causada directamente por el aumento de la temperatura. El efecto puede persistir entre 10 y 6O minutos. (259-264)
• Se produce disminución de la presión arterial, aumento de la frecuencia cardíaca y aumento de la alcalinidad sanguínea, así como aumento y profundización del ritmo respiratorio.
• Se presenta un efecto antinflamatorio, debido al mayor aporte de nutrientes y células defensivas, proporcionados por la hiperemia, estimulando el trofismo celular y tisular.
• Aumento de la sudación, producido por el calor en la piel.
• Se produce relajación muscular por lo que prepara el músculo para el ejercicio, con un efecto antiespasmódico sobre la musculatura lisa, así como el aumento de la velocidad de conducción de los nervios periféricos.
• Se produce una sedación y relajación generalizada de todo el organismo, debido tanto a la acción del calor ligero sobre todas las terminaciones nerviosas como a la relajación muscular sistémica.
• Disminución del volumen y aumento de la concentración de la orina.

Técnica de Aplicación. Dosimetría:
• Los reflectores deberán estar limpios y brillantes, para aprovechar al máximo el rendimiento.
• Revisar la conexión eléctrica, que debe tener toma de tierra.
• Tener en cuenta el precalentamiento de la fuente en el caso de las fuentes no luminosas.
• Según la potencia de la lámpara (150-1300 W), ésta se dispondrá a suficiente distancia de la piel, habitualmente entre 40 y 60 cm. La lámpara debe colocarse de forma que el haz incida perpendicularmente sobre la piel. Hay quien recomienda no ponerlas en la vertical del enfermo, para evitar accidentes en caso de caídas.
• El paciente debe estar en una posición cómoda y relajada, ya que el tratamiento durará varios minutos. Deberá quitarse la ropa de la zona que hay que tratar, que estará desnuda y sin ningún tipo de cremas. En ocasiones, se aplicarán medicamentos localmente, antinflamatorios, analgésicos, etc., para aprovechar la hiperemia y la dilatación de los poros que produce el calor; así se favorece la absorción del fármaco. En ningún caso se hará antes, sino después de la aplicación de IR, para evitar el posible sobrecalentamiento de la zona. Esta precaución es importante ya que con relativa frecuencia se aplican sustancias en Dermatología y luego se aplica calor infrarrojo, esta situación puede tener dos efectos no esperados, el primero es que la sustancia en cuestión se sobrecaliente demasiado y resulte en una sobredósis de calor para el paciente con riesgo de quemadura, la segunda posibilidad es que los principios activos del medicamento se afecten estructuralmente a consecuencia del calor, se alteren las características físico-químicas del medicamento y no se obtenga la misma respuesta. Hay que tener en cuenta que la radiación infrarroja no tiene ninguna actividad fotobiológica como la luz ultravioleta y el láser, sino que basa sus efectos en el aumento de la temperatura de la zona. De modo que lo correcto es lograr una vasodilatación de la piel, una apertura de los poros con la aplicación del calor, y solo luego, aplicar el medicamento que seguramente tendrá una mejor absorción.
• Deben quitarse todos los elementos metálicos como joyas, etc.
• Deben ser protegidas todas las zonas que no han de tratarse.
• Generalmente el tratamiento oscila entre 15 y 30 minutos.
• Se debe vigilar la reacción de la piel durante el tratamiento, cada 5 minutos, especialmente en las primeras sesiones.
• Las lámparas de calor infrarrojo, además de su relativo bajo costo y facilidad de manejo hacen que sean consideradas aptas para tratamientos prolongados, que puedan realizarse en casa. Tienen menor probabilidad de producir quemaduras que otros tratamientos térmicos domésticos.

La unidad de medida de la intensidad de radiación IR:
Se denomina pirón y equivale a 1 cal x g/cm2/min, equivalente a 69.7 x10-3 W/cm2. En la práctica, suele emplearse la sensación subjetiva de calor como referencia; por ejemplo:
 0,5 pirones): sensación de calor ligero y
»- Calor moderado ( agradable.
 1 pirón): sensación de calor intenso, no
»- Calor intenso ( agradable, pero soportable.
 1,5 pirones): calor muy
»- Calor intolerable ( intenso, sensación de dolor, eritema intenso y sudación.
Así, el efecto analgésico puede obtenerse con un calor moderado durante un tiempo breve (10-15 mim); el efecto antinflamatorio puede obtenerse con una dosis media (entre 0,5 y 1 pirón) durante un tiempo más largo (alrededor de 30 mim). Para los baños de IR, suele emplearse calor moderado durante más tiempo. (260,264)

Indicaciones de la luz I.R:
• Espasmos musculares producidos por patología osteoarticular subyacente, artritis reumatoide, artrosis, cervicobraquialgias y lumbociáticas, estados de tensión o tras el esfuerzo deportivo. En el caso del dolor cervical no supera los efectos del láser de baja potencia.(264)
• En la enfermedad oclusiva arterial para mantener el flujo adecuado de sangre, con la precaución de no elevar excesivamente la temperatura. Estos tratamientos deben ser cuidadosamente controlados y debe vigilarse que no se produzca esta discrepancia circulatoria. Los signos de alarma son el dolor y, especialmente, la cianosis.
• En erosiones superficiales de la piel en zonas húmedas, como pliegues inguinales y glúteos, o en zona perineal se emplean aplicaciones muy suaves, con lámparas de 40W. El objetivo, además de aprovechar el efecto trófico y antinflamatorio, es contribuir a secar la zona, pues la humedad de los pliegues dificulta la cicatrización de las erosiones.
• Dolores irritativos, que no soporten el contacto con termóforos, como neuritis y neuralgias.(265,266)
• En medicina deportiva, en ocasiones se utilizan toallas húmedas para cubrir la zona que hay que tratar, con la finalidad de no expulsar la sangre del lecho capilar tratado y provocar una estasis más importante en la zona, pues el calor seco favorece la expulsión de la sangre una vez se ha aumentado el flujo sanguíneo. Hay que vigilar la piel y retirar periódicamente las toallas, con el objeto de evitar quemaduras.
• Para preceder el ejercicio o el masaje.(223,224)
• Como preparación para el masaje o aplicación de tratamientos tópicos.
• Para acompañar las aplicaciones de barros y algas.


Contraindicaciones:
• Enfermedad cardiovascular avanzada.
• Alteraciones de la circulación periférica.
• Alteraciones de la sensibilidad o zonas anestésicas en la piel.
• Inflamación aguda.
• Hipotensión.
• Período menstrual.
• Hemorragia reciente.

Percepción musical y funciones cognitivas. ¿Existe el efecto Mozart?

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En la segunda mitad del siglo xx se desarrolló de forma importante el estudio de la neurobiología relacionada con el procesamiento de la música, las diferencias y coincidencias de los circuitos neurales involucrados con el lenguaje y con la música, la participación de cada hemisferio en el reconocimiento de estos estímulos, y los efectos que en las funciones cognitivas pueda producir la exposición a ciertas piezas musicales específicas.

El objetivo del presente trabajo es revisar la bibliografía pertinente relacionada con la música y el sistema nervioso central, teniendo en cuenta los aspectos mencionados anteriormente; asimismo, analizar las publicaciones referidas al efecto Mozart y Tomatis y las relacionadas con la educación musical formal y sus efectos. El incremento en la capacidad de respuesta en tareas de tipo visuoespacial después de la exposición a música de Mozart ha desencadenado un auge comercial, en el cual se toman datos aislados y se desconocen los alcances reales que esta exposición tiene.

Tras revisar la literatura científica relacionada con el tema, se encontró que los efectos de la exposición a la música de Mozart (efecto Mozart), cuando se presentaron, se restringieron a una habilidad específica que no permaneció durante más de algunos minutos. La educación musical formal, por el contrario, muestra efectos positivos más permanentes, pero atribuibles a la atención individual que recibe el alumno y al estímulo en habilidades básicas para los aprendizajes generales.

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Agentes Físicos Naturales. Peloides

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Peloides:
Los fangos mineromedicinales se han utilizado desde la antigüedad y este fenómeno  no resulta ya un misterio para la comunidad científica; al contrario, constituye un importante recurso que todos debemos estudiar y conocer para su adecuada utilización.

En la actualidad, una serie de instituciones europeas se encuentran investigando las propiedades del fango: ejemplo de ello son el Instituto de Balneología, Fisioterapia y Rehabilitación de Bulgaria.  La Universidad de Montpellier de Francia, el Centro Científico de Rehabilitación de Eupatoria, la Academia de Ciencias de Medicina Tradicional de Pyongyang y en el Centro Nacional de Rehabilitación “Julio Díaz” donde se han realizado más de 10 investigaciones por ensayos clínicos para valorar los efectos terapéuticos de los fangos de las salinas Bidos en la provincia de Matanzas y 9 de Abril de Villa Clara en gonartrosis y otras osteoartritis con resultados satisfactorios en más del 85 % de los pacientes a los cuales desaparecieron los síntomas dolorosos inflamatorios y de limitaciones articulares.  Por intermedio de sus investigaciones han podido demostrar los efectos terapéuticos de los fangos, las “salmueras” y las “aguas madres”.  Pero a pesar de estos esfuerzos, es muy frecuente que algunos profesionales aún no conozcan las indicaciones adecuadas al respecto, y por ello la importancia de este, en relación con este recurso natural.

El componente inorgánico está formado por un grupo de elementos siendo destacable el silicio, el aluminio, el calcio, los cloruros, los sulfatos, los sulfuros, los carbonatos, los fosfatos, y los nitratos, entre otros.  Mientras que el componente orgánico contiene ácidos húmicos, humatomelánicos y fulvoácidos, además de una microflora autóctona, algas, hongos, líquenes y musgos.

La siguiente es una clasificación que existe desde 1949 y fue aceptada en la VI Conferencia celebrada en Francia por la Internacional Society of Medical Hydrology, la cual se basa en las características de sus componentes y tiene carácter internacional.  En esa reunión también aprobó que a los fangos o barros medicinales se le llamaran Peloides.

1. Fangos o Lodos: Su componente sólido es mineral con predominio arcilloso y su componente líquido es agua sulfurada, sulfatada o clorurada.  Hay que destacar de los fangos su componente orgánico integrado por sulfobacterias, ferrobacterias, algas, infusorios, protozoos, rotíferos, además restos de vegetales y residuos de seres vivos muertos descompuestos y transformados así como microorganismos del suelo.  Entre sus propiedades destacamos su temperatura indiferente que es de 37º C y su poder de enfriamiento que es relativamente bajo, lo que permite prolongar sus aplicaciones hasta 60 minutos.

2. Los Limos: Su componente sólido es mineral y está constituido por arcilla, sílice y calizas y el líquido es aguamarina o de lago salado; más rara vez agua mineral.  Generalmente el componente sólido proviene del fondo de lagunas o lagos y por ello es rico en cloruros, sulfatos, carbonatos y fosfatos.  El componente orgánico es más alto que en los fangos.  Sin embrago, las posibilidades de enfriamiento y calentamiento son menores que en los primeros.

3. Las Turbas:Su componente sólido es orgánico, procede de vegetales en vías de descomposición anaeróbica y el líquido suele ser agua mineral clorurada, sulfurada, ferruginosa; puede ser también agua salada de mar y lago e incluso agua dulce.  Por la cantidad de procesos anaeróbicos existe tendencia a la composición y alteración de sus propiedades, así como la contaminación por bacterias.  Se debe evitar su transporte a través de grandes distancias, así como su conservación por mucho tiempo y su calentamiento excesivo.  Cuando su pH sobrepasa 7 debe desconfiarse de ella.  Tienen un pH bajo y su índice de enfriamiento es menor al de los restantes peloides.  Posee un poder de absorción, astringencia revulsiva y astrigénica.  En nuestro país se encuentran en la Ciénaga de Zapata.  Su poco uso se debe a la fácil contaminación y poca homogeneización.

4. Biogleas:Tienen un componente sólido orgánico y están formados por amebas, rizópodos y el inorgánico por arena, arcilla y sales minerales.  Su constitución predominante son las algas y el componente líquido agua mineral sulfurada y se distingue del resto de los peloides por su color amarillo-rosáceo a verdoso con una consistencia gelatinosa, posee escasa plasticidad y suelen ser radioactivos.

5. Otras biogleas: Cundo el componente líquido suele ser agua no sulfurada y falta el componente azufrado, se produce esta variedad.

6. Sapropelli y Gyttja: Son peloides mixtos.  El componente sólido proviene de los fondos de lagos de agua dulce o lago salado, mas rara vez de laguna tubífera que ha sufrido procesos anaeróbicos de descomposición semejantes a los de las turbas.  Por ello su nombre de Sapropelli; que significa cieno putrefacto.  El componente líquido de los Sapropelli es agua sulfurada y en la Gyttja se encuentran aguas salinas naturales y muchas veces marinas.  Son muy parecidos a los limos pero no son radiactivos.

Propiedades:
Otro grupo de propiedades que justifican la unificación de todos bajo el nombre de peloides son:
El aspecto: Son una masa compacta más o menos homogénea.
El color: Varían de gris verdoso hasta el marrón o casi negro.
El olor: Generalmente si contienen sulfuro el olor es a huevo podrido.
El sabor: Metálico, salado, amargo.
La homogeidad y plasticidad.
La capacidad de retener agua.
La capacidad térmica, etc.    

Acciones sobre el organismo:
Como el componente de los fangos es preferentemente termoterápico se consideran los efectos locales y generales. 

 Efectos locales:
• Aumento de la temperatura en el punto de aplicación que el paciente lo traduce por picos o calor.
• Vasodilatación e hiperemia local.
• Liberación de histamina y acetilcolina.
• Por vía refleja se estimula la frecuencia respiratoria y cardiaca.
• Se inicia en el paciente la sudoración.
• Al paciente le comienza una sensación agradable de sueño.

Efectos generales:
• Elevación de la temperatura corporal.
• Aumento de la frecuencia respiratoria y del ritmo cardíaco.
• Hipotensión arterial.
• Hemoconcentración.
• Menos eliminación de orina.
• Se produce aumento de las proteínas totales.
• Se benefician las respuestas inmunológicas.
• Determina reacciones de precipitación, oxidación y reducción.
• Modificación de equilibrios coloidales y acciones catalíticas.
• Poseen cierta actividad estrogénica.
• Algunos tienen propiedades estimulantes y otros sedantes, resolutivos y reconstituyentes.

Métodos de aplicación:
La literatura recoge muchas formas ó métodos de aplicación; sin embargo, nosotros describiremos aquellos en los cuales tenemos mayor experiencia en nuestro país.

Método regional: En este método la aplicación del peloide puede ser parcial o total cuando se aplica al cuerpo completo, utilizándose a la temperatura a 40º C – 50º C.  Luego se envuelve al paciente en una manta o frazada y encimas de esa envoltura un hule o material que impida la salida del calor, generalmente la aplicación oscila entre 20 y 30 minutos.   
El peloide puede calentarse en un equipo mezclador y calentador de fango, diseñado para éste fin; después se traslada en una bandeja  hasta aplicarlo al paciente con una “palita” plástica  en la región indicada.  También puede calentarse en “baño de María”, al final se debe arrastrar el peloide de la piel, depositarlo en un cubo plástico y realizar la limpieza con agua templada del área tratada.         
   
Método egipcio: Consiste en aplicar en la región deseada el peloide y luego exponerse a la radiación solar.  Esta aplicación debe ser con una “palita” plástica o de madera, hasta conformar una capa de 2-3 mm.

Métodos combinados: Aplicarse el peloide y luego hacer incidir sobre el mismo una lámpara de luz infrarroja.  También se puede aplicar el peloide con ultrasonido.

Indicaciones:
Se indica en múltiples procesos pero fundamentalmente en afecciones osteomioarticulares como:
• Reumatismos crónicos como la artritis reumatoidea, la espondiloartritis anquilopóyetica y las artropatías endocrinas.
• En las poliartritis crónicas.
• En reumatismos musculares como fibrositis mialgias etc.
• En las neuralgias.
• En las flebitis y los espasmos vasculares.
• En síndromes dolorosos abdominales o pelvianos.
Y no podemos dejar de mencionar, aunque la literatura no habla mucho acerca de ello, que en Cuba se utiliza en algunas neuropatías con buenos resultados.

HELIOTERAPIA:

Por definición se trata de la exposición al sol con fines terapéuticos y profilácticos.

El sol, como el agua constituyen fuentes indispensables para la vida, el Astro Rey garantiza el calor sin el cual no fuera posible la existencia de las especies. Como conocemos el sol constituye también la principal fuente natural de producción de luz y otras radiaciones de interés para la vida. Su radiación es muy variada; la radiación solar que llega a la superficie terrestre está compuesta en el 59% de radiación infrarroja (IR), en el 40% de luz visible y en el 1% de radiación ultravioleta (UV), sin embargo esa pequeña porción de rayos ultravioletas es rechazada por la capa de ozono al llegar a la atmósfera, de lo contrario no existiría la vida tal y como la conocemos hoy. Para la biología la radiación solar tiene gran interés por sus efectos diversos, fototérmicos, fotoluminosos y fotoquímicos. Hoy día es posible conseguir, por medios artificiales, prácticamente todos los componentes del espectro de radiación solar.(7,8)
La radiación infrarroja (IR) incluye radiaciones cuyas longitudes de onda están comprendidas entre los 760 y los 15.000 nm. A efectos prácticos, los rayos IR suelen dividirse en IR proximales (760-1.500 nm) y rayos IR distales (1.500-15.000 nm). Estas radiaciones son las responsables del efecto térmico del sol.
Por su parte, la radiación UV ocupa la parte del  espectro electromagnético existente entre la luz visible y los rayos X de menor energía. El límite con la luz visible se sitúa en torno a los 400 nm, que es el límite de percepción visual del color violeta; puesto que este límite es fisiológico, algunos autores lo sitúan entre los 400 y los 390 nm. El sol es la principal fuente natural de radiación Ultra Violeta; emite en una amplia gama de frecuencias UV.

Efectos Biológicos de la Helioterapia:
La reacción del organismo durante la Helioterapia(8) depende de la influencia simultánea de los rayos I.R., visibles y U.V. De este modo se explican las fases de reacción que se caracterizan al principio por reacciones locales como la hiperemia (por rayos I.R. y luz visible), posteriormente, al cabo de dos horas aparece el eritema (por los rayos U.V.). Esta última reacción conlleva a la pigmentación y bronceado de la piel (acúmulo de melanina), siendo esta una reacción defensiva de la piel ante la exposición a radiación. La reacción local por la irritación de receptores de la piel, impulsa o desencadena cambios reflejos y el fortalecimiento de los procesos humorales en el organismo.
La luz visible constituye la gama del espectro perceptible por la retina humana. En condiciones normales, comprende longitudes de onda desde 780 hasta 400 nm, situados entre la radiación IR y UV. La luz «blanca» es, en realidad, una mezcla de los diferentes colores (los del espectro visible), cada uno de ellos con diferentes longitudes de onda. Normalmente, se habla de los siete colores espectrales: rojo, naranja, amarillo, verde, azul, añil y violeta. Éstos son distinguibles con cierta facilidad en la descomposición de la luz blanca, tanto de forma artificial, utilizando un prisma, como natural, cuyo ejemplo más conocido es el arco iris.
Los efectos biológicos de las radiaciones ultravioletas son fundamentalmente fotoquímicos y fotobiológicos, participando en diferentes procesos metabólicos dentro de los cuales, el más destacado, es su influencia sobre el metabolismo de la vitamina D y la mineralización ósea. Estos efectos son muy variables estando en función de la longitud de onda; por esta razón, el espectro ultravioleta se subdivide en tres regiones:

UV-A: 400-320 nm
UV-B: 320-290 nm
UV-C: 290-200 nm

Los productos de disociación de proteínas coaguladas, altamente activos y formados bajo la acción de rayos U.V., ingresan en el torrente circulatorio y se dispersan por toda la economía, ejerciendo influencia sobre órganos y sistemas aislados, se estimulan procesos de intercambio, procesos fermentativos y se activan procesos inmunológicos.
De este modo las radiaciones solares constituyen un medio potente de profilaxis y tratamiento de una serie de enfermedades y estados patológicos. Aumentan la capacidad laboral, elevan la resistencia a enfermedades infecciosas, aceleran la cicatrización de heridas y úlceras, producen hiposensibilización ante estados alérgicos, capacitan los procesos de desintoxicación, son muy benéficas en edades extremas de la vida, entre otros efectos.(9-11)
 

TALASOTERAPIA:

La talasoterapia(8) como uno de los métodos de la climatoterapia, posee una variada interpretación. En esencia (del griego talaza, mar y therapeia, tratamiento) incluye el uso de diferentes factores climáticos, balneológicos, e hidroterapéuticos relacionados con la estancia a orillas del mar, todo con el objetivo de la recuperación y el restablecimiento de la salud.
Para todos es conocido que el mar trae beneficios a la salud, y en nuestro país, la variedad y belleza de nuestras playas, brindan amplias posibilidades terapéuticas. Cuando vamos de vacaciones a las playas, de modo empírico, ponemos en práctica muchos recursos de la talasoterapia. De cualquier manera la Talasoterapia es mucho más que eso, es una metodología con muchos fundamentos científicos.
En esta metodología se combinan la acción del movimiento continuo del agua (factor mecánico o hidromasaje), la acción de la temperatura del agua (siempre más fría que la del cuerpo), la acción de las sales disueltas en el agua (factor químico), la acción de aeroiones (aerosolterapia), la acción de la luz solar (helioterapia), la acción mecánica y térmica de la arena de mar, la influencia biológica de la flora bacteriana y de los fitóncidos de las algas marinas, entre otros. A todo esto se asocia el efecto psíquico del lugar por su belleza, y ambiente poco común.
La Talasoterapia está definida como el tratamiento de hidroterapia mediante el uso de agua de mar. Aplicaciones de algas, arenas, lodos, así como fangos y limos de los fondos marinos.
La aplicación de los baños de mar conllevan a entrenamiento de mecanismos neurohumorales y cardiovasculares.

Fases del tratamiento:
En la aplicación de la Talasoterapia pueden apreciarse diferentes fases del tratamiento.

Primera fase: (Fase de enfriamiento inicial): caracterizada por espasmos de los vasos sanguíneos superficiales y vasodilatación de los profundos, desencadenamiento del reflejo pilomotor que pone la piel “como carne de gallina”, escalofríos, temblor, disminuye la frecuencia cardíaca y respiratoria.

Segunda fase: (Fase de reacción): se manifiesta una sensación de calor, enrrojecimiento de la piel por aumento de la irrigación sanguínea (hiperemia), se activan los mecanismos de producción de calor para la termorregulación, se acelera la respiración aumenta 3 veces el consumo de oxígeno. Si esta fase se prolonga en el tiempo aparece una:

Tercera fase: (segundos escalofríos): se produce por desgaste o fallo de los mecanismos de termorregulación. Se produce hiperemia pasiva, cianosis, y otros fenómenos patológicos.
No se realizan baños en un agua con temperatura inferior a los 20º C.

Indicaciones:
Son muchas las afecciones que pueden mejorar con la presencia del mar: afecciones respiratorias y cardiovasculares, afecciones osteomioarticulares, afecciones dermatológicas, afecciones cardíacas, afecciones infecciosas, metabólicas y reumáticas, entre otras. Niños y ancianos son quienes más pueden notar sus efectos, es útil en el tratamiento de la  tuberculosis ósea, ganglionar, articular y peritoneal (no la pulmonar), es muy útil en el tratamiento del raquitismo; el entorno del mar es ideal tanto para el tratamiento del paciente asténico como para el paciente con  estrés.(12)
Desde el punto de vista físico, los efectos más inmediatos son de tipo muscular. El movimiento de las olas contra el cuerpo es como un masaje que relaja y tonifica los músculos, una experiencia de sobra conocida por los cientos de personas que, en todas las playas, se mantienen inmóviles dentro del agua, a la altura de la cadera, durante horas, incluso. Otras prefieren, por su parte, caminar dentro del agua, tratando de endurecer sus piernas venciendo la resistencia del agua.
Los baños de mar son beneficiosos en las fases de remisión de numerosos procesos patológicos, secuelas de traumatismos e intervenciones quirúrgicas del aparato locomotor, afecciones ortopédicas, procesos reumáticos crónicos, envejecimiento condroarticular, secuelas de poliomielitis, polineuritis, enfermedad cerebrovascular, afecciones ginecológicas, trastornos cardiovasculares, trastornos respiratorios, en afecciones crónicas de piel como la psoriasis, en trastornos psicomáticos relacionados con estrés, entre otros procesos.
La talasoterapia ha alcanzado particular relevancia en los casos de pérdida o disminución del vigor físico y de la capacidad defensiva general.
Sus mejores resultados se derivan de la combinación con la cultura física terapéutica.
El clima marino ejerce una doble acción: por una parte es estimulante, y por otra sedante. Es estimulante por la luminosidad, la ionización y las sustancias salinas en suspensión. Y es sedante por su temperatura, prácticamente constante, su abundante humedad y su alta presión atmosférica.
El aire puro y rico en yodo, con vientos frecuentes, que puede encontrarse en la orilla del mar está especialmente recomendado en alergias, migrañas y fiebre del heno.(13)

Contraindicaciones:
Los baños marinos son perjudiciales ante la presencia de Fiebre, reumatismos agudos, radiculitis, insuficiencia renal, crisis aguda de asma bronquial, epilepsia, insuficiencia cardiovascular y respiratoria severa, enfermedad cerebrovascular en estadío agudo, ante la hipertensión arterial severa, no deben indicarse a pacientes con reacciones psicopáticas e hipocondríacas, estados fóbicos, en casos de neuropatía, de bronquitis crónica, hipertiroidismo, gastroenteritis, enfermedades renales, así como entidades del sistema neurovegetativo.

Resulta interesante conocer que a más de cien metros de la costa, el agua de mar está libre de gérmenes patógenos. Los mares tropicales, como el Caribe, son un recurso lleno de posibilidades para la investigación, es precisamente de este mar de donde procede la Pseudopterogorgia elisabethae, un alga con un componente proteico, el pseudopterosin, capaz de cicatrizar las heridas y reducir la inflamación. Otro de sus derivados, la metopterosina, está siendo analizada por el Centro de Biotecnología y Biomedicina Marina de la Universidad de California como un posible tratamiento contra la artritis, la psoriasis y el asma. Una empresa española fundada hace diez años por el catedrático de bioquímica José María Fernández Sousa, dispone ya de un centenar de entidades terapéuticas obtenidas a partir de organismos marinos y con interés en las áreas de oncología, trasplantes e infecciones víricas.(14)

 

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Autor: rehabilitacion-doc | Contáctenos
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