Rehabilitación BIOMECANICA

30 Diciembre 2010

Felicidades por el nuevo año.

Archivado en: Feliz Año 2011 — rehabilitacion-bio @ 17:14

Para todos los visitantes de esta pagina, tenga usted un feliz año 2011, en la unidad de su familia.

Tenemos la oportunidad de comenzar un nuevo año, en el cual estamos comprometidos a esforzarnos por hacer un mundo mejor.

Y para los colegas cubanos, también, feliz 52 Aniversario del triunfo glorioso.

7 Diciembre 2010

Principios mecánicos

Archivado en: Equilibrio — rehabilitacion-bio @ 21:29

Principios mecánicos.

1.-Fuerza: Es la acción que altera o modifica el estado de reposo de un cuerpo al actuar sobre éste.

Los elementos que conforman la fuerza son:

a) Intensidad de la fuerza, que puede representarse en cualquier medida, bien en kilogramos o gráficamente, cuando se representan flechas de diferentes longitudes.

b) Sentido. Se refiere a la dirección en que esta fuerza se traslada o transmite, generalmente se señala dibujando la punta de una saeta.

c) Punto de aplicación de la fuerza, que se expresa señalando la cola de la saeta

Las fuerzas que actúan sobre un cuerpo, pueden ser muy diversas y pueden originarse en el interior de un cuerpo o fuera de éste y se pueden definir como fuerzas simples o combinadas. Se considera una fuerza simple a la acción ejercida por el empuje de una energía determinada con una intensidad definida sobre cualquier punto de un cuerpo. Cuando una fuerza simple o combinada ejerce su energía sobre un punto de un cuerpo en el mismo sentido, el cuerpo se desplaza y si la energía es simple, el desplazamiento es equivalente a la intensidad de la misma; pero cuando se utilizan dos fuerzas combinadas sobre un mismo punto de un cuerpo, en la misma dirección, el desplazamiento será igual a la suma de las dos fuerzas.

Si se aplican dos fuerzas iguales sobre un cuerpo, pero en sentido contrario, el mismo se considera que está en equilibrio. Si una de ellas es mayor a la otra, entonces el cuerpo se desplazará en sentido de la mayor, suscitando un movimiento.

Para considerar que el hombre está en equilibrio estático, debemos comprender que las fuerzas que actúan sobre su cuerpo son en sentidos diferentes, pero que se corresponden en sus intensidades. El hombre está sujeto a la acción de fuerzas internas y externas, las fuerzas internas son reconocidas como la capacidad que tienen los músculos para generar tensión.

2-Tensión: Es un sistema de fuerzas que tienden a separar las partes del cuerpo combinadas con fuerzas iguales y opuestas que contribuyan a mantener la unión de las partes y la misma se mide en kilogramos.

Mecánica de la posición:

1-Gravedad: Es la fuerza mediante la cual todos los cuerpos son atraídos hacia la tierra. Newton, a través de sus experimentos y observaciones, llegó a la conclusión de que existía una fuerza de atracción entre todos los objetos materiales y que la intensidad de esta atracción era proporcional a la distancia entre ellos. La atracción de la gravedad de la tierra se dirige hacia su centro y la fuerza de gravedad, actúa correctamente sobre el cuerpo humano y si no se le opone otra fuerza, el cuerpo cae al suelo.

Los efectos de la fuerza de gravedad sobre el hombre, se pueden compensar empleando una fuerza igual y de sentido opuesto, como por ejemplo, la acción de flotación en el agua o la contracción muscular estática. Sin embargo, si la gravedad se contrarresta con una fuerza de mayor intensidad, el movimiento se produciría en el sentido de esta fuerza.

La gravedad actúa sobre el equilibrio humano y está presente en todos sus movimientos. La misma puede ejercer una acción de ayuda al movimiento o de oposición a la realización del mismo, dependiendo, de la forma en que se ejecute el movimiento, si es en su sentido o sentido contrario.

2- Centro de Gravedad: Línea de Gravedad. La gravedad ejerce su acción sobre el cuerpo humano y sobre cada segmento corporal en forma independiente lo que origina un centro de gravedad para la totalidad del cuerpo y otro para cada uno de sus segmentos.

El centro de gravedad del hombre, condicionado por el peso, la talla y la morfología y el cambio en la actitud o el movimiento hace que su posición sea variable. Está situado normalmente, en la pelvis menor por encima de la línea que une las dos cabezas femorales y a la misma altura que el borde superior de la tercera vértebra sacra.

Para tener una orientación a fin de la localización del centro de gravedad de una persona, podemos decir, que el mismo se encuentra a una distancia aproximada del suelo hasta el 66 porciento de su talla. Para localizar el centro de gravedad de cada segmento del cuerpo humano puede realizarse mediante las reglas de Braunne y Fischer por la que el centro de gravedad de un segmento se localiza en el eje longitudinal que pasa por los puntos medios de las articulaciones proximal y distal de este segmento, estando siempre más cerca de la extremidad proximal, dividiendo al eje en dos partes desiguales, una proximal y otra distal, siendo la proximal 4/9 y la distal 5/9.

3-Línea de Gravedad: Es una línea vertical con relación al centro de gravedad, cuando el cuerpo humano se halla en bipedestación, la línea de gravedad trazada a través del cuerpo de la segunda vértebra sacra, se extiende desde el vértice de la cabeza hasta un punto situado entre los pies al nivel de las articulaciones tarcianas transversas. La relación de las estructuras del cuerpo respecto a esta línea, está sometida a considerables variaciones según las diferencias individuales de postura y constitución anatómica.

En términos generales, se admite que, cuando la postura es correcta, la línea pasa a través de las vértebras cervicales y lumbares medias y por delante de las vértebras dorsales.

El oído externo y el vértice del hombro se hallan en el mismo plano frontal y por fuera de esta línea, mientras que el eje central de la rodilla y de las articulaciones de los tobillos se hallan situados en un plano postero-externo.

4-Base de Sustentación: La base, referida a un cuerpo rígido, es la zona en la que éste se apoya. En el caso del cubo, la cara sobre la que se apoya, es la base, mientras que la base en una silla, puede considerarse como la zona delimitada por las líneas que unen sus patas. En la posición supina, la base del cuerpo está formada por toda la superficie posterior; en bipedestación, con las piernas separadas, la base corresponde a toda la superficie comprendida entre los bordes externos de los pies.

Considerando lo anteriormente expuesto, la actitud normal, erecta, del hombre es una posición vecina del equilibrio estable, que pide pocos esfuerzos musculares. El equilibrio es mantenido por las acciones ligamentosas dirigidas y ayudadas por simples contracciones, pues han sido abandonados los viejos conceptos del mantenimiento del esqueleto en la posición vertical por las contracciones musculares.

El hombre en posición erguida, de pie, descansa sobre el suelo por una base de forma variable llamada polígono de sustentación, que se presenta en forma de figura geométrica determinada por la posición de los pies. Cada cambio de esta posición produce variación en la forma y superficie del polígono de sustentación. Resaltan pues dos factores fundamentales en el estudio de la estática del organismo normal: la posición del centro de gravedad y el polígono de sustentación formado por los pies.

Para que el cuerpo humano alcance su equilibrio perfecto, es necesario que la línea de gravedad se encuentre en el centro de la base de sustentación, precisamente en el punto que se halle equidistante de cualquier punto del borde de la misma, es decir, que al mirar la base de sustentación, de cualquiera de sus lados, esta línea mantenga la misma distancia. De este criterio se deduce que: al ampliar la base de sustentación en sus dimensiones, el equilibrio será más estable, lo que podemos lograr en el hombre, con solo orientarle que abra sus piernas, aunque esto conlleva la posibilidad de ejercer presiones inadecuadas sobre las articulaciones, lo que podría implicar daños en sus estructuras extrínsecas. También pueden provocarse tensiones sobre los músculos y los ligamentos que pueden perjudicar el trabajo de los mismos.

Otro elemento de gran importancia es que, si el centro de gravedad se encuentra cercano a la base de sustentación, el equilibrio mejora substancialmente, por lo que al estudiar los factores que influyen en la postura o la posición se han de tener muy presente, la base de sustentación, el centro de gravedad y la línea de gravedad, pues son los que inciden directamente proporcional la estado de equilibrio y sobre todo al mayor o menor esfuerzo del trabajo muscular y ligamentoso.

5- Inercia: La misma tiene la responsabilidad de permitir que un cuerpo en reposo se mantenga indefinidamente en dicho estado, así como a un cuerpo en movimiento le garantiza también esta situación.

De acuerdo a la presente definición se pueden considerar dos tipos de inercia, la de reposo y la de movimiento.

Cuando tratamos de realizar un movimiento, lo primero que hay que vencer, es la inercia que en este caso sería la relativa al mantenimiento del estado de reposo del cuerpo o de un segmento del mismo, lo que sucede también cuando tratamos de frenar el movimiento del cuerpo o de una parte de este. La inercia se manifiesta también, cuando queremos vencer una resistencia o al querer variar la dirección de un determinado movimiento. En este último ejemplo, al tratar de frenar el movimiento, se vence la inercia del movimiento y al iniciar otro movimiento en sentido contrario, se vence la inercia de reposo. Cuando realizamos movimientos pendulares, la inercia ayuda a que este movimiento se realice sin interrupción, es decir facilita la consecución del movimiento.

La inercia adquiere gran importancia en kinesiterapia, pues los músculos débiles pueden alcanzar cierta fuerza con el empleo de los ejercicios pendulares ya que al aplicar cierta ayuda inicial a estos ejercicios, el paciente puede repetir ininterrumpidamente el mismo.

Cuando queremos vencer la acción de la inercia de inmovilidad, cuya acción se manifiesta en forma concéntrica y vertical, debemos ejercer una fuerza que actué de forma excéntrica, elevadora y también que contenga elementos extensores.

Cuando hablamos de inercia de movimiento, nos referimos a una acción que actúa en todas direcciones y de forma excéntrica y si queremos eliminar su acción, es preciso realizar una fuerza opuesta al movimiento y que actúe concéntricamente. La inercia de movimiento actúa excéntricamente y en todas direcciones; para vencerla se necesita una acción motriz concéntrica y en una dirección diametralmente opuesta.

Equilibrio. Tipos

Se logra el equilibrio cuando las fuerzas que actúan sobre un cuerpo se hallan perfectamente compensadas y el cuerpo permanece en reposo.

1-Equilibrio Estable: Sí las fuerzas que actúan sobre un cuerpo en reposo tienden a devolverle su posición original después de haberlo desplazado, se dice que dicho cuerpo se halla en equilibrio estable. La condición de equilibrio es mucho más estable cuando el centro de gravedad se halla lo más bajo posible y la línea de gravedad cae cerca del centro de una base amplia. El equilibrio se convierte progresivamente menos estable a medida que el centro de gravedad se eleva y la línea de gravedad se aproxima al borde de la base.

2-Equilibrio Inestable: Si a un cuerpo se le aplica un desplazamiento inicial, por pequeño que este sea, siempre que aumente el desplazamiento por la fuerza que está actuando sobre él, se dice que el cuerpo se halla en equilibrio inestable.

Cuando el centro de gravedad se halla muy elevado y la base es pequeña, se producirá un equilibrio relativamente inestable, debido a que incluso desplazamientos muy pequeños, serán causa de que la línea de gravedad pase por fuera de la base y el cuerpo caerá al suelo.

3-Equilibrio Neutro o Indiferente: Si a pesar del desplazamiento de un cuerpo, la altura y la posición de su centro de gravedad permanece invariable con relación a la base, se considera que existe un equilibrio indiferente o neutro, como sucede cuando una pelota se mueve en una superficie plana.

La estabilidad del cuerpo humano es mayor en posición supina. Se convierte progresivamente menos estable a medida que se eleva el centro de gravedad y se reduce la base como sucede en la posición sentado y en la bipedestación.

El equilibrio estático normal.

Lo que asegura el equilibrio normal del cuerpo humano, es el estado de equilibrio de todas sus partes, así como la firmeza equilibrada de los elementos de sostén, (de sus huesos).

Si observamos detenidamente el esqueleto humano, podremos apreciar en su parte anterior un predominio de superficie lisa, siendo todo lo contrario en la parte posterior, la que se nos muestra de forma rugosa, muy apropiada para la inserción de potentes apoyos musculares. La forma en que está diseñado el esqueleto humano, permite que su porción superior facilite la ligereza, mientras que la porción inferior garantice la fuerza, así como la parte posterior facilita la fuerza y la parte anterior la ligereza y flexibilidad.

Para su mejor estudio dividiremos los segmentos del cuerpo en superior e inferior, destacando en el segmento inferior su capacidad para sostener y transportar grandes cargas y el superior, resulta ser oscilante, con gran flexibilidad y poco peso.

La estática del cuerpo humano, así como el mantenimiento de su equilibrio, esta basada en la superposición y equilibrio de los diferentes huesos del esqueleto, asegurados por un sistema potente de ligamentos articulares, envolturas aponeuróticas y grupos musculares. Partiendo de este criterio clasificamos los músculos en dos grupos.

1-Músculos en los planos profundos, de función predominantemente estática o tono estáticas monoarticulares y responsables de la erección del esqueleto.

2-Músculos del plano superficial de función preferentemente cinética, biarticulares.

Según Balland, la postura o actitud es la resultante del tono antagonista de los diferentes grupos musculares, cuya lucha constante asegura la erección de los segmentos y los mantiene.

Equilibrios patológicos:

De acuerdo a lo estudiado anteriormente, el equilibrio se manifiesta de forma patológica, cuando uno de los segmentos sufre una deformación o alteración, ya que esta influye en los equilibrios de los segmentos inferior y superior y la línea de gravedad no se ajusta al citado anteriormente.

Actualmente el concepto de equilibrio se ha modificado, y se dice que el mismo es el resultado del trabajo coordinado de los grupos musculares antagonistas, lo que requiere de una acción refleja de diferentes grupos musculares y demuestra, que este equilibrio no es puramente estático, sino que es esencialmente oscilante, debido precisamente al carácter del trabajo muscular.

Cuando existen desequilibrios de los segmentos corporales, éstos son corregidos invariablemente de la siguiente forma; si una persona presenta una cifosis dorsal, la compensación de este defecto se produce básicamente aumentando la lordosis lumbar y esta situación nos conduce a la conclusión de que las compensaciones suceden de arriba hacia abajo.

Cuando el cuerpo se encuentra en equilibrio perfecto, el trabajo muscular es mínimo al alternante, lo que permite que los músculos se mantengan siempre en cierto estado de reposo y facilitando que los más débiles alcancen siempre dicha condición de reposo.

Análisis de movimiento

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Generalidades del Análisis del Movimiento

  1. Introducción
  2. Kinesiología
  3. Biomecánica
  4. Estructuras de Sostén
  5. Articulaciones
  6. Los Defectos Posturales
  7. Abdominales
  8. Deformaciones de la Columna
  9. Sistemas de Palancas
  10. Planos del Cuerpo Humano
  11. Amplitud de las Articulaciones
  12. Ejes del Cuerpo Humano
  13. Conclusiones
  14. Bibliografía

Introducción

La falta de conocimiento sobre muchísimos conceptos es a veces la causa de que el individuo no logre el mayor de los rendimientos deseados, por otra parte la falta de conocimiento sobre conceptos relativos a su cuerpo y a las ciencias encargadas de estos.

En el trabajo que se presentan a continuación se expondrán un conjunto de términos relativos a: Kinesiología ,Objetivos de la Kinesiología, Biomecánica, Aplicaciones de la Biomecánica, Utilidad de la Biomecánica, Aportes de la Biomecánica, Áreas de la Biomecánica, Estructuras de Sostén, Articulaciones, Los Defectos Posturales, Abdominales, Deformaciones de la Columna, La Escoliosis, Sistemas de Palancas, Palancas de Primer Grado, Planos del Cuerpo Humano, Amplitud de las Articulaciones, Ejes del Cuerpo Humano, Movimientos Existentes en los Planos y Ejes del Cuerpo Humano

Kinesiología.

Etimológicamente, significa estudio del movimiento. Técnicamente, es un sistema que utiliza el Test Muscular como mecanismo de Bio-información, buscando en este estudio corregir los posibles desequilibrios que afectan a la persona.

El Test muscular Kinesiológico evalúa el nivel de estrés consciente o subconsciente que afecta al sistema y las formas de equilibrarlo. En un sentido más completo la Kinesiología es una forma de Comunicación y estudio de todos los niveles que “conforman” al ser humano: Físico, Químico, Electromagnético, Emocional y Factor-X, tanto para saber comprender lo que está pasando, como para conocer de qué forma se pueden solucionar los diferentes problemas que padecemos.

Todo lo anterior es la base de la kinesiología, pero fue a partir de la utilización del “test muscular de precisión” que se realiza un salto cualitativo en el trabajo. Este test requiere una serie de condiciones, entre ellas: que se realiza de forma bilateral, para activar ambos hemisferios, la persona a quien se le hace el test siempre es consciente de todo el proceso y de la información que su cuerpo facilita, el test es algo activo, no un simple estirar brazo pasivo, se realiza en un mínimo de cuatro posiciones para asegurarnos la correcta información neurológica y además requiere bastante más practica por parte de quien lo realiza. Es un sistema en el cual se respeta siempre el ritmo de la persona. Sin embargo este test permite realmente “ajustar la frecuencia” del trabajo a nivel que la persona precisa y ver en todo momento si aquello a lo que debemos poner atención está a un nivel consciente, subconsciente o de la memoria celular-cuerpo.

Generalidades de la Kinesiología

Objetivos de la Kinesiología

La Kinesiología busca, desde una actitud de respeto, con deseo de sanar y crecer como ser humano, por medio de unas técnicas sencillas y suaves, comunicarse con todos los niveles que conforman a la persona para que nos exprese sus necesidades. Una vez detectadas, respetando el código de creencias del consultante, equilibra con conexiones y mensajes positivos, facilitando así que la propia conciencia cree por sí misma los mecanismos para la recuperación de la salud.

Aparte de este objetivo la kinesiología cuenta con objetivos específicos dentro de los cuales podemos hacer mención a:

  • Liberar dolores físicos
  • Detectar Hipersensibilidades y Alergias
  • Liberar o disminuir tensiones profesionales, personales o familiares
  • Como tratamiento complementario en cualquier dolencia física, psíquica o química (alimenticia, hormonal) de un tratamiento alopático
  • En los negocios para lograr más eficacia y mayor rendimiento
  • En el campo de la educación para un aprendizaje relajado y eficaz
  • En momentos de cambio o transición profesional, personal o familiar
  • Como apoyo en los procesos de desarrollo y crecimiento personal

Biomecánica

La biomecánica entendida como un conjunto de conocimientos obtenidos a través del estudio de los sistemas biológicos, centrado en nuestro caso en el cuerpo humano, como un sistema de naturaleza físico- química, está sometido a la gravedad. Desde un punto de vista muy simplista a la biomecánica le interesa el movimiento del cuerpo humano y las cargas mecánicas y energías que se producen en ese movimiento.

La biomecánica deportiva, como disciplina docente, estudia los movimientos del hombre en el proceso de ejercicios físicos. Además analiza las acciones motoras del deportista como sistemas de movimientos activos recíprocamente relacionados (objeto del conocimiento). En ese análisis se investigan las causas mecánicas y biológicas de los movimientos y las particularidades de las acciones motoras que dependen de ellas en las diferentes condiciones.

Aplicaciones de la Biomecánica.

Las aplicaciones de la biomecánica van, desde el diseño de cinturones de seguridad para automóviles hasta el diseño y utilización de máquinas de circulación extracorpórea (utilizadas durante la cirugía cardíaca para sustituir las funciones cardíacas y pulmonares). Un desarrollo importante fue el pulmón de acero, primer dispositivo de respiración artificial que salvó la vida a algunos enfermos de poliomielitis. La biomecánica interviene en el desarrollo de implantes y órganos artificiales. Se han desarrollado prótesis mioeléctricas para extremidades de enfermos amputados. Están movidas por pequeños motores eléctricos estimulados por sistemas electrónicos que recogen las señales musculares (no todos los pacientes son capaces de utilizarlas de forma apropiada). Uno de los avances más importantes de la medicina de las últimas décadas son las prótesis articulares, que permiten sustituir articulaciones destruidas por diferentes enfermedades reumáticas mejorando, de forma radical, la calidad de vida de los pacientes; han obtenido gran éxito clínico las de cadera y rodilla, y algo menos las de hombro. El desarrollo de implantes artificiales para tratar fracturas ha revolucionado el mundo de la traumatología: su enorme variedad incluye tornillos, agujas, placas atornilladas, clavos intramedulares y sistemas de fijación externa; todos requieren un estudio biomecánico pormenorizado previo a su ensayo y aplicación clínica. También se están desarrollando corazones artificiales; desde 1982 muchos pacientes han sido tratados con tales dispositivos con éxito.

Utilidad de la Biomecánica.

La biomecánica es el área a través de la cual tendremos una mejor comprensión de las actividades y ejercicios, así mismo interviene en la prevención de lesiones, mejora del rendimiento, describe y mejora la técnica deportiva, además de desarrollar nuevos materiales pata la rehabilitación.

Aportes de la Biomecánica.

Los aportes a la humanidad que se han logrado a través de la biomecánica pueden ser dados a través de:

1.- Corrección de ejes.

2.- Evita dolor en tendón de Aquiles.

3.- Evita periostitis.

4.- Evita bursitis plantar.

5- Evita dolores articulares.

6.-Previene lesiones producidas por choque.

Rehabilitación en los problemas vestibulares

Archivado en: Equilibrio — rehabilitacion-bio @ 21:20

TRATAMIENTO REHABILITADOR DE LOS TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO DE ORIGEN VESTIBULAR.

Dra. Mª Elvira Santandreu Jiménez

Servicio de Rehabilitación. Hospital Universitario Insular de Gran Canaria

Departamento de Ciencias Médicas y Quirúrgicas

Universidad de Las Palmas de Gran canaria

BASES DE LA REHABILITACION VESTIBULAR:

A diferencia de otros sentidos, el equilibrio precisa de la información múltiple procedente de la propiocepción, de la visión y, sobre todo, del vestíbulo. El vestíbulo aporta información acerca de las aceleraciones angulares (canales semicirculares) y de las inclinaciones y aceleraciones lineales (utrículo y sáculo) que realiza el individuo.

Esta información es procesada de forma constante mediante un complejo mecanismo en el que están involucrados la rama vestibular del VIII PC, los pares craneales III IV y VI los núcleos vestibulares, el tronco del encéfalo, la sustancia reticular, los núcleos oculomotores, el córtex y, sobre todo el cerebelo. Esta integración central permite, tanto en situación estática como dinámica, una respuesta oculomotora para que las imágenes permanezcan estables en la retina, y una respuesta postural que permita conocer la posición en el espacio de los diferentes segmentos corporales y el mantenimiento del control postural ante cambios de posición o del entorno.

La alteración en cualquier punto de este complejo sistema vestibular, genera informaciones aferentes incongruentes, asimétricas o discordantes con la “memoria”

almanezada previamente. En la fase aguda aparecen síntomas “estáticos” (nistagmo y desequilibrio) generados incluso por la simple acción de la gravedad que desaparecen a los pocos días. Sin embargo, los síntomas dinámicos, consecuencia de la alteración del

VOR (reflejo vestíbulo ocular) y del RVE (reflejo vestíbulo espinal) pueden durar meses o años generando discapacidad en el paciente ante los cambios posturales, movimientos cefálicos o corporales y la marcha.

La recuperación de la actividad vestibular puede deberse a restitución anatómica tras la lesión. Sin embargo, en muchas ocasiones la lesión es irreversible o recidivante. En estos casos, la plasticidad cerebral permite que se produzca una compensación central, a través de mecanismos de habituación (disminución de la respuesta a pesar del mantenimiento de la descarga de la neurona sensorial) adaptación (disminución de la descarga aferente de la neurona sensorial primaria) y sustitución (uso de la información proveniente de la visión y de estímulos somatosensoriales así como el desarrollo de estrategias alternativas) (1)

Esta capacidad de compensación, en sus diferentes vertientes, es el fundamento en el que se basa el programa de rehabilitación vestibular.

OBJETIVOS:

La rehabilitación vestibular (RV) tiene como objetivos eliminar los síntomas, disminuir la inestabilidad y el riesgo de caídas e incorporar al paciente a sus actividades habituales lo antes posible y comprende un conjunto de actividades y ejercicios dirigidos a promover la máxima compensación posible del sistema vestibular o, en caso necesario, a seleccionar estrategias adecuadas de sustitución.

REQUISITOS:

El programa debe diseñarse de forma individual. El punto de partida precisa, de forma ineludible, conocer la etiología de la lesión. Esto permite establecer la indicación de la RV y el grado de respuesta esperada ante objetivos alcanzables, ya que el vértigo y el desequilibrio son síntomas comunes a múltiples procesos.

Para el diagnóstico etiológico es imprescindible la valoración por parte del otorrinolaringólogo especializado en vestibulopatías donde la historia clínica detallada tiene un papel preponderante que le permite dirigir la exploración otológica y el estudio del VOR. Pruebas complementarias como la videonistagmografía, las pruebas calóricas o el test rotatorio, entre otras, ayudan a localizar la lesión y completar el diagnóstico. En manos de un ORL experto, sólo ocasionalmente se precisa la realización de TAC, RMN u otras pruebas complementarias.

La exploración básica del aparato locomotor, incluyendo valoración muscular y articular, sensibilidad, tono, reflejos, marcha y pruebas cerebelosas son también necesarias. La asociación de cervicalgia y la frecuente confusión de su posible papel generador del vértigo no ha podido ser demostrado (2,3) y obliga a realizar una exploración dirigida que descarte la presencia de signos de afectación vascular, estenosis de canal o radiculopatía asociadas que pueden retrasar el fenómeno de compensación o, incluso, impedir los ejercicios de RV.

Para la valoración de la situación funcional se deben utilizar escalas que registren la percepción subjetiva del paciente (escalas de calidad de vida genéricas y específicas (D.H.I., UCLA, Yardley…), cociente de sensibilidad al movimiento, escalas analógicas visuales para oscilopsia, desequilibrio o vértigo, etc.) junto con otros test objetivos como son la Agudeza visual dinámica,el time up and go, el análisis de marcha o la posturografía dinámica computerizada (PDC) (1,4,5,6).

Aunque en pacientes con vestibulopatía la PDC no es localizadora de la lesión, el tipo de patrón posturográfico registrado en el test de organización sensorial nos ayuda a seleccionar el entorno visual y somatosensorial más adecuados para iniciar el tratamiento, así como la posibilidad de registrar los cambios en el tiempo. También nos indica si se precisa corrección en la estrategia de tobillo o cadera y en los límites de estabilidad.

Este aspecto es importante porque la recuperación de la función vestibular es específica del entorno en el que se realizan los ejercicios, de la dirección, de la frecuencia (velocidad), de la magnitud (recorrido) y del tipo de tarea.

Una vez conocida la naturaleza de la lesión, el grado de déficit, las estrategias que usa el paciente y la repercusión en su calidad de vida, podemos saber cuál es el pronóstico y establecer los objetivos concretos tanto a corto plazo como finales.

El programa debe ser adaptado a cada momento evolutivo, asegurando la progresión del mismo hasta la consecución de todos los objetivos planteados.

Existen varias alternativas para la RV: la entrega de una “lista de ejercicios” para que el paciente realice en su domicilio, la realización de la RV en servicios especializados bajo supervisión sanitaria y la unión de los dos sistemas. Se ha podido demostrar quem nlos programas individuales y supervisados tienen una mayor eficacia (Scturm) aunque cualquiera es mejor que no hacer nada (7).

TIPOS DE EJERCICIOS:

Los primeros trabajos publicados de ejercicios aplicados a la RV son los de Cawthorne

(9) y Cooksey (10) en los años 40. En los últimos años, y tras varias décadas sin cambios apreciables, se han producido grandes avances como consecuencia del mayor conocimiento de la fisiopatología vestibular y de la aplicación de nuevas tecnologías.

CON POSTUROGRAFIA.

Algunos posturógrafos disponen de un módulo de rehabilitación basado en una sistema de biofeedback visual o auditiva, estimulando al paciente a alcanzar de forma progresiva dianas cada vez más adecuadas a su LOS teórico y corrigiendo la estrategia utilizada para conseguirlo. Algunos permiten variar el entorno somatosensorial y visual adaptando los ejercicios al patrón posturográfico funcional inicial. La rehabilitación de los límites de estabilidad mediante PDC ha demostrado su utilidad en la recuperación del control postural y en la reducción de la discapacidad percibida en pacientes con vestibulopatía periférica medida a través del DHI (11).

Los ejercicios optoquinéticos, bien mediante bola de Semont o en entornos seleccionados son necesarios sobre todo en pacientes con preferencia visual para evitar el “retinal slip” y la oscilación corporal que se genera ante entornos visuales móviles o de gran conflicto visual.

El aumento de control postural y de integración sensorial obtenido con la PDC debe completarse con un programa de rehabilitación que combine diferentes tipos de actividades y ejercicios seleccionados en virtud de los objetivos y que vayan introduciendo los entornos habituales del paciente, como son:

• Acondicionamiento General

• Rehabilitación del VOR y de estabilización de la mirada

• Ejercicios oculomotores

• Habituación

• Control Postural

• Sustitución

• Atención, concentración

• Tareas concretas.

Ejemplos de los diferentes tipos de ejercicios pueden encontrase en múltiples publicaciones y la selección se realizará tras la valoración del paciente (1, 4,12).

En términos generales podemos resumir que en pacientes con lesión unilateral en los que existe información discordante entre las aferencias de los dos lados, el programa busca la compensación mediante ejercicios de adaptación-habituación, ejercicios del

VOR y de estabilización de la mirada y control postural.

En pacientes con lesión bilateral en los que no existe respuesta vestibular ante los movimientos cefálicos (VOR ausente), se deben seleccionar ejercicios de sustitución para promover el uso de imputs sensoriales alternativos (visión, propiocepción) y estabilizar la mirada con estrategias no dependientes del VOR, como son las sacadas, el seguimiento o el incremento de las habilidades oculomotoras.

Además se deben realizar técnicas que refuercen las estrategias de cadera y de tobillo en cada situación concreta para disminuir el riesgo de caídas, advirtiendo al paciente que debe evitar situaciones de especial riesgo (por ejemplo terrenos blandos o resbaladizos en zonas poco iluminadas) donde a la ausencia de respuesta vestibular se asocie una deficitaria información visual y somatosensorial.

INDICACION DE LA REHABILITACION VESTIBULAR:

• Lesión vestibular estable no compensada: o Unilateral: neuronitis vestibular, neurinoma, neurectomía o Bilateral: ototoxicidad, traumatismo

• Vértigo episódico con inestabilidad o Meniere o VPPB o Fístula perilinfática o Migraña Vestibular.

• Postraumático o TCE o Contusión laberíntica o Latigazo cervical

• Multifactorial en ancianos (Presbivértigo)

• Psicogénico o Vértigo postural fóbico o Otros

• Etiología desconocida: o Hallazgos vestibulares periféricos, desencadenados por el movimiento.

En casos de vértigo episódico con inestabilidad importante en las intercrisis, sólo está indicada la rehabilitación si las crisis están distanciadas el tiempo suficiente que permita a compensación. Esta RV no impide ni retrasa la aparición de nuevas crisis y puede requerir nuevamente la rehabilitación si éstas vuelven a generarla.

En el Vértigo Posicional Paroxístico Benigno (VPPB) las maniobras de reposición de partículas resultan muy eficaces cuando se conoce el canal afectado mediante el estudio con gafas de Frenzzel o VNG y se selecciona la maniobra correcta, pero en ocasiones persiste inestabilidad residual que responde bien a la RV, especialmente a maniobras de habituación o del tipo de Brand-Daroff.

UTILIDAD DUDOSA O ESCASA DE LA REHABILITACION VESTIBULAR:

• Afectación multisensorial

• Actividades que requieren velocidades > 2 Hz

• Degeneraciones cerebelosas

• Síndromes de ganglios basales (RHA específica en Parkinson)

• Intolerancia idiopática al movimiento “Motion Sickness” (excepto psicógena)

LA REHABILITACION VESTIBULAR NO ES UTIL EN:

• Hipotensión ortostática

• Reacciones farmacológicas sin ototoxicidad

• TIA

• Demencia (impide el aprendizaje)

• Esclerosis múltiple (RHA específica)

• Durante la crisis de la enfermedad de Meniere

LA COMPENSACIÓN SE DIFICULTA CUANDO EXISTEN:

• Trastornos visuales:

_ Monocular o asimétrica

_ Lentes

_ Deprivación visual

• Trastornos musculo esqueléticos:

_ Neuropatía sensorial periférica

_ Alteración del B.A., B.M., resistencia

_ Afectación cervical severa: estenosis o inestabilidad dinámica

• Déficits Cognitivos

• Uso de drogas supresoras vestibulares o del SNC

• Lesiones cerebelosas

• Somatización

• Hiperventilación

• Depresión, Ansiedad.

Se ha demostrado que la edad no es un limitante de los resultados de la RV. El momento de inicio es importante para evitar la aparición de patrones erróneos (preferencia visual, estrategias de cadera) y la discapacidad secundaria que muchas veces se asocia también a crisis de pánico y miedo y a restricción importante de las actividades sociales y laborales, pero no impide la compensación.

RESULTADOS:

El paciente compensado es capaz de coordinar los movimientos de la cabeza y de los ojos manteniendo la mirada estable y el equilibrio postural, sin síntomas adversos, a pesar de que persista asimetría en la ganancia del VOR.

La evaluación clínica del paciente compensado es muy complicada debido a al asincronía entre los síntomas vestibulares, los signos y los resultados de los test. La mayoría de los test empleados en el diagnóstico no dan una medida de la discapacidad ni de la minusvalía por lo que se precisan de varias medidas (objetivas y subjetivas) para poder evaluar la eficacia del tratamiento.

Una revisión reciente de los estudios publicados ha podido demostrar que la RV es efectiva en muchos casos, pero algunas series constatan una ausencia de mejora en un porcentaje de pacientes a pesar de la rehabilitación que oscilan entre el 10 y el 30% para pacientes con lesión unilateral y el 25 al 66% de los bilaterales, por lo que sus autores concluyen la necesidad de unificar criterios en la medida de resultados para poder determinar qué factores impidieron la recuperación funcional (13).

Los criterios de alta vienen determinados por la valoración inicial una vez que se han alcanzado los objetivos que se establecieron y constatadas las mejoras en la capacidad funcional del paciente a través del aumento de la agudeza visual dinámica, de la estabilidad postural y de las escalas de calidad de vida genéricas o específicas.

BIBLIOGRAFIA:

1. - Herdman S.J. Treatment in vestibular hypofunction. En: Vestibular Rehabilitation

.2º ed. Phyladelphia: F.A. Davis Comp 2000:387-423

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XVI CONGRESO DE LA SOCIEDAD VALENCIANA DE

MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN

Afecciones mecánicas

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Patologías Ortopédicas del pie y sus implicaciones Biomecánica.

Morfofisiología.

El pie corresponde a un órgano extremadamente complejo: 26 huesos, todos ellos relacionados con otras tantas articulaciones de conformación anatómica muy complicadas, que le permiten realizar los más amplios y complicados movimientos, adaptarse a toda clase de superficies y soportar la carga del peso propio del cuerpo, agregado a la sobrecarga que significa la energía cinética de la marcha, carrera, saltos y carga de pesos extra.

Una organización completa de elementos fibrosos, cápsulas articulares, ligamentos interarticulares y bandas aponeuróticas contribuyen a sostener la arquitectura ósea. Un complicado sistema articular mueve entre sí todas la piezas óseas y contribuye en forma principal a sostener estructuras del esqueleto en su totalidad.

Un rico sistema nervioso le confiere a todos los tegumentos y partes blandas del pie, no sólo sensibilidad, sino que además recibe en forma instantánea la información referente a la magnitud de la carga soportada por el pie en general e independientemente de cada sector por separado de la superficie plantar, la transmite a los centros motores corticales y medulares, generando reflejos neuromusculares instantáneos que, a su vez, actuando sobre las acciones musculares periféricas (columna, pelvis, extremidades), ayudan a mantener el equilibrio.

Aspecto biomecánicos

Carga del peso, impulsión de la marcha, corrección de los desniveles del piso, sensaciones táctiles, de presiones, de desniveles, y todo ello en las más variadas circunstancias y, por toda la vida del hombre, son algunas de las funciones del pie, y que lo hacen un órgano funcionalmente maravilloso.

En relación al sistema de sustentación y presión, el peso del cuerpo, proyectado sobre el pie, es sustentado por tres puntos de apoyo que forman el trípode plantar.

El trípode plantar se configura con un punto posterior, el talón (hueso calcáneo), y dos puntos anteriores: por dentro, la cabeza del primer metatarsiano y, por fuera, la cabeza del quinto.

Estos tres puntos de apoyo, a su vez, están fuertemente unidos por bandas aponeuróticas y musculares (arcos plantares) que sostienen en sus respectivos sitios los tres puntos descritos: el arco plantar interno une el apoyo calcáneo con la cabeza del primer metatarsiano (arco interno), el arco plantar externo une el apoyo calcáneo con la cabeza del quinto metatarsiano (arco externo) y, el arco anterior, une los puntos de apoyo de las cabezas del 1º y 5º metatarsianos (arco anterior). Veremos cómo el aplastamiento de estos arcos, principalmente del arco interno y el anterior o metatarsiano, generan una rica y frecuente patología en el pie, pie plano longitudinal, pie plano anterior y su consecuencia el hallux valgus.

En la marcha, el peso del cuerpo es recibido y soportado por el primer punto de apoyo del talón (calcáneo) y, desde allí, se desplaza progresivamente hacia los puntos de apoyo anteriores (metatarsianos) a lo largo de dos vías: una interna (arco plantar longitudinal interno) y otra externa (arco plantar longitudinal externo).

En este momento, el peso del cuerpo es recibido y soportado por estos dos puntos de apoyo anteriores y repartido en toda la extensión del arco anterior, o metatarsiano, que soporta en el momento final del paso, todo el peso del cuerpo, auxiliado por la contracción de los 5 ortejos.

La comprensión del reparto del peso del cuerpo según la posición del pie es trascendental para entender una parte importante su patología.

El pie plano longitudinal, el pie plano anterior (metatarso caído), el hallux valgus, ortejos en martillo y subluxados, ortejos en garra, callosidades plantares y de los ortejos, etc., no son sino que consecuencia de una alteración en el reparto del peso del cuerpo sobre la planta del pie.

La planta del pie en descarga (no apoyado) no recibe peso, como es lógico. El pie apoyado, estático y descalzo, recibe la carga del peso del cuerpo, que se multiplica por 2 ó 3 con el impulso de la marcha. Se calcula que se multiplica por 4 ó 5 en el momento del salto.

En un hombre de 80 kg de peso, en el momento de una marcha normal, el talón soporta 300 kg en cada paso; en un atleta, en el instante que salta una valla, el impulso representa un peso de 2.000 kg, que lo soporta el pie en una fracción de segundo.

En el pie en marcha se describen 4 momentos sucesivos:

  • Primer momento: cuando el pie está apoyado sólo en el talón (primer momento de la marcha), recibe todo el peso del cuerpo (80 kg, por ejemplo), el resto del pie, que aún no apoya, no recibe peso alguno.

  • Segundo momento: cuando el pie está en ángulo recto con respecto al eje de la pierna (posición plantigrada, sin calzado), el peso del cuerpo (80 kg, por ejemplo) se reparte equitativamente entre el punto de apoyo calcáneo que recibe 45 kg y el apoyo anterior o metatarsiano que recibe 35 kg.

  • Tercer momento: si el pie pisa con el talón (calcáneo) elevado en 2 cm (zapato del varón), los puntos de apoyo posterior y anteriores (metatarsianos) se reparten el peso por igual: 40 kg cada uno, de este modo, cada centímetro cuadrado de superficie plantar soporta una fracción proporcional y exacta del total del peso del cuerpo.

  • Cuarto momento: por último, cuando el pie se apoya solamente sobre el arco anterior (arco metatarsiano), como ocurre con el zapato de taco alto de las damas, todo el peso del cuerpo gravita en esta pequeña zona; el arco anterior se encuentra sobrecargado y su resistencia sobrepasada por obesidad, carga del peso, largas estadías de pie, etc., o si su resistencia física está disminuida, como ocurre en la mujer o con la edad avanzada, se inicia el proceso de su aplanamiento, que es progresivo e irreversible, generándose el pie plano anterior.

Como resultados de la pérdida de la correcta armonía entre peso corporal y la posición y mal apoyo del pie, sobreviene una ruptura de la mecánica arquitectónica del pie en todas sus estructuras: hueso, posición de sus articulaciones, tensión de sus cápsulas articulares, ligamentos, facias y aponeurosis plantares, fatiga muscular, deformación de los ejes del pie, de los metatarsianos y dedos, mal apoyo plantar, etc., todo lo cual se traduce en dolor, desgaste articular prematuro (artrosis), contracturas musculares dolorosas y callosidades, todo lo cual constituye la patología ortopédica del pie.

Principales cuadros patológicos ortopédicos del pie

Son múltiples las causas capaces de generar un pie doloroso, incompetente para sostener el peso del cuerpo, propulsarlo en la marcha o equilibrarlo sobre el piso.

Clasificación

Malformaciones congénitas. Ejemplos: pie plano-valgo congénito, pie bot, pie cavo congénito, primer metatarsiano atávico.

Lesiones neurológicas. Ejemplos: pie del poliomielítico, pie de la parálisis cerebral, pie del diabético.

  1. Deformaciones adquiridas:

      Del pie: pie plano longitudinal, pie plano valgo, pie plano anterior (o transverso).

      De los dedos: hallux-valgus, hallux-rigidus, dedos en garra (o en martillo), lesiones del 5º dedo.

  1. Metatarsalgias.

  2. Talodineas o talalgias.

  3. Artropatías reumáticas: gota úrica, artrosis, artritis reumatoídeas.

  4. Lesiones vasculares.

  5. Lesiones de partes blandas.

  6. Tumores óseos y de partes blandas.

  7. Lesiones de la piel y fanéreos: uña encarnada, queratosis (callosidades).

Revisaremos los cuadros más frecuentes y, sobre todo, aquellos cuya causa es perfectamente evitable.

Pie plano en el niño

El pie plano del niño es la deformación en la cual el arco interno del pie ha disminuido su altura o ha desaparecido. Como expresión de un defecto congénito es extremadamente raro, se va conformando después de los 4 años, motivado por un desequilibrio entre la magnitud de la carga del peso corporal y la resistencia muscular-ligamentosa del pie.

Los niños se quejan de: marcha tardía, cansancio precoz (quiere que lo lleven en brazos), deformación del calzado, desgastado el borde interno del taco, dolores en las pantorrillas y cara anterior de las piernas y calambres nocturnos.

En la adolescencia, las molestias se mantienen, pero en la generalidad de los casos, cuando hay buen desarrollo muscular, llegan a hacerse asintomáticos.

Pie plano del adulto

Corresponde a la progresión del defecto postural, que ya estaba presente en el adolescente.

Entre los factores que determinan la progresión del defecto, se encuentra:

    Edad, por relajación ligamentosa capsular, de las facias y aponeurosis.

    Exceso de peso.

    Largas estadías de pie.

    Deficiente potencia muscular, por ello no es raro que se acompañe de dorso redondo, abdomen prominente e insuficiencia muscular raquídea.

Entre los signos, que progresivamente van apareciendo, se encuentra:

    Fatiga muscular precoz de pantorrillas.

   Dolor muscular de pierna y planta del pie y del borde interno de la fascia plantar, acentuándose con la marcha en terreno irregular o con la estadía de pie.

    Calambres nocturnos de los músculos de la planta del pie, flexor del ortejo mayor y de la pierna.

    Ocasionalmente dolores musculares del muslo, región lumbar, etc. Puede ocurrir que durante largo tiempo haya un pie plano asintomático, bien compensado, la concurrencia de causas desencadenantes, provocan la descompensación y el dolor, y ello a veces en plazos muy cortos de tiempo.

Entre los factores de descompensación, se encuentra:

         Obesidad

         Marchas prolongadas

         Embarazo

         Reposo prolongado en cama

         Inmovilizaciones prolongadas con yeso.

De allí la importancia de prevenir el desencadenamiento de desplome de la bóveda plantar, con plantillas ortopédicas en todas estas circunstancias.

Tratamiento

En el niño en crecimiento:

  1. Calzado con realce interno de suela y taco.

  2. Contrafuerte firme.

  3. Calzado con caña.

  4. Ejercicios de reeducación de los músculos de la pantorrila, tibial anterior e intrínsecos del pie.

  5. Baja de peso en los niños obesos.

En el adulto:

  1. Baja de peso.

  2. Plantillas ortopédicas con realce interno y anterior.

  3. Terapia antiinflamatoria en casos de descompensación aguda: reposo, baño caliente de pie, masoterapia, ultratermia, anti-inflamatorios.

Pie plano anterior

Corresponde a la más frecuente de todas las patologías ortopédicas del pie.

Definición

Es un síndrome doloroso ubicado en toda la extensión del apoyo anterior o metatarsiano del pie (talón anterior).

Etiopatogenia

Se produce por una sobrecarga del peso del cuerpo, exagerada y sostenida, sobre el apoyo metatarsiano o talón anterior del pie.

Causas

  1. Obesidad.

  2. Larga y mantenida estadía de pie.

  3. Pie equino patológico (poliomielitis).

  4. Alineamiento anormal de la cabeza de los metatarsianos.
    Por causas congénitas, uno o varios metatarsianos son más cortos o más largos que los vecinos.
    Ello genera una especial sobrecarga sobre algunos puntos de apoyo (cabeza de metatarsiano) en desmedro de las otras.

  5. Proyección anormal del peso del cuerpo sobre el arco metatarsiano. Sin duda, es la causa principal en esta patología, y en casi la totalidad de los casos, está determinada por el uso de taco desmesuradamente alto en el calzado femenino.
    En estas condiciones, el arco anterior, de concavidad inferior, soporta un peso desproporcionado, que va venciendo su natural resistencia.
    Progresivamente se va aplanando, determinando primero un pie plano anterior, luego el arco se invierte, adoptando una forma convexa.

Consecuencias

  1. Separación divergente del 1º y 5º metatarsianos, por separación de sus puntos de apoyo.

  2. Distención progresiva de todo el aparato ligamentoso que une entre sí las cabezas de los metatarsianos (arco plantar anterior).

  3. El peso del cuerpo es proyectado directamente sobre las cabezas de los metatarsianos centrales (callosidad plantar central).

  4. Los ortejos, principalmente el 2º y 3º, se encuentran en una posición de hiperextensión dorsal de la primera falange y flexión plantar de la segunda y tercera, hiperqueratosis (callo) en el dorso de la articulación interfalángica proximal y apoyo vertical contra el zapato del tercer ortejo (callo distal ) y de la uña.

Signos clínicos

  1. Aplanamiento del arco anterior.

  2. Hiperqueratosis (callosidades) plantares en los sitios de mayor presión (2º, 3º, 4º metatarsianos).

  3. Ortejos en garra.

  4. Hiperqueratosis del dorso de las articulaciones interfalángicas proximales.

  5. Progresiva atrofia del cojinete plantar del arco anterior, las cabezas de los metatarsianos se palpan bajo la delgada piel plantar.

  6. Dolor progresivo e invalidante.

Hallux valgus

Aparece como la consecuencia lógica del desorden arquitectónico del arco metatarsiano.

La posición divergente (addución) del primer metatarsiano debiera colocar al primer ortejo (hallux) en su mismo eje divergente.

Pero hay dos circunstancias que lo impiden, llevando el primer ortejo en dirección inversa, es decir oblicua hacia afuera (hallux: primer ortejo, valgus: desviación externa = hallux valgus).

  • El calzado femenino, estrecho y aguzado en su porción anterior.

  • La tracción del tendón extensor del primer ortejo, que actúa como la cuerda de un arco.

Así, el primer ortejo (hallux) al desviarse en valgo, se va subluxando de su articulación con el primer metatarsiano, la cabeza de éste se va haciendo progresivamente prominente bajo la delgada piel que lo recubre. Esta piel distendida, sufre el traumatismo del roce del calzado (estrecho y compresivo), se genera una reacción de hiperqueratosis (callo), se hipertrofia la bursa metatarsiana y tenemos generado el cuadro de hallux valgus (juanete).

Pie doloroso y sus alteraciones

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William Márquez Arabia.
Ortopedista - Clínica de las Américas - Medellín
Los pacientes ambulatorios con alteraciones de pie y tobillo pueden recordar su problema cada vez que ellos dan un paso; por lo tanto, ellos estarán muy agradecidos con quien pueda ayudarlos. Para poder hacer un diagnóstico y tratamiento correcto se requiere un conocimiento adecuado de la anatomía y de la biomecánica del pie(1). Se revisarán a continuación algunas de las patologías más frecuentes en la consulta diaria.
Dolor de Talón (Síndrome doloroso subcalcáneo)
El talón doloroso es una condición común que causa frustración tanto al paciente como al médico, y puede llegar a ser un dilema diagnóstico debido a la gran cantidad de causas posibles.
Anatomía: Cojinete graso: las estructuras fundamentales del talón están recubiertas por un cojinete graso altamente especializado cuya principal función es la absorción del choque. Este tejido absorbe el 20% al 25% de la fuerza al hacer contacto el talón con el piso. Su habilidad para resistir estas fuerzas resulta de su configuración anatómica única en la cual los glóbulos de grasa están encapsulados por una estructura reticulada fibroelástica, con septos que se unen superficialmente a la piel y a las capas más profundas del calcáneo. Estudios histológicos revelaron terminaciones nerviosas libres y corpúsculos de Pacini localizados en el cojinete graso (2).
Fascia plantar: la aponeurosis plantar está compuesta de tres partes: medial, central y lateral. Las porciones medial y lateral cubren la superficie plantar de los músculos abductor del quinto dedo y abductor de hallux, respectivamente. La porción central es usualmente la estructura referida como fascia plantar. Proximalmente, donde es más gruesa y más angosta, la fascia plantar toma origen de la tuberosidad calcánea medial. Distalmente, es más amplia y delgada, dividiéndose en cinco bandas.
Calcáneo: la tuberosidad posterior del calcáneo tiene proyecciones lateral y medial llamadas tubérculos. El tubérculo medial es más grande y da origen a la fascia plantar, al abductor del hallux y al flexor corto de los dedos. El tubérculo lateral provee origen al abductor del quinto dedo.
Nervios: una o dos ramas del nervio calcáneo medial surgen aproximadamente a nivel del maléolo medial y recorren el tejido subcutáneo para inervar el cojinete graso y la piel. La “primera rama” del nervio plantar lateral es un nervio mixto que inerva al músculo abductor del quinto dedo y que pasa profundo entre el abductor del hallux y el margen medio caudal de la cabeza medial del músculo cuadrado plantar; éste nervio inerva parcialmente al flexor corto de los dedos, al cuadrado plantar, al ligamento plantar y al periostio del calcáneo (1).
Biomecánica: La biomecánica normal del tobillo y del pie está diseñada para absorber y dirigir la fuerza que ocurre como resultado del golpe del talón y de la planta del pie al hacer el apoyo. Basmajian encontró, en estudios electromiográficos, que la mayoría del soporte del arco longitudinal está suministrado por las estructuras estadísticas y Kitaoka demostró que la fascia plantar es el estabilizador estático principal del arco longitudinal.
Presentación Clínica: Epidemiología: la mayoría de pacientes afligidos con dolor subcalcáneo de talón están entre 40 y 60 años de edad, aunque el rango ha sido reportado ser de 8 a 80 años de edad. Lapidus y Guidotti(3) notaron una relación con obesidad, ocupaciones requiriendo permanecer de pie por tiempo prolongado o caminando sobre superficies duras y lesiones por sobreuso relacionadas con actividades deportivas.
Historia: el paciente describe dolor en el talón de inicio gradual; este dolor se caracteriza porque empeora cuando se levanta en la mañana y disminuye luego de unos pocos pasos. Después de la mejoría inicial, empeora más tarde durante el día y puede ser completamente severo al pararse después de estar sentado por un período prolongado. El dolor puede irradiarse ocasionalmente en el arco plantar o proximalmente al área medial del talón y es algunas veces descrito como quemante. En el momento de la consulta el promedio de duración de los síntomas puede variar de semanas a años.
Examen físico: el examen debe incluir todo el miembro inferior y determinar el tipo de pie (plano, cavo o neutro). También debe evaluarse el arco de movimiento articular. El dolor a la palpación es detectado generalmente en la región anteriomedial en el origen de la fascia plantar sobre el tubérculo calcáneo medial (92% de los pacientes según Lapidus y Guidotti). El estiramiento pasivo de la fascia plantar y la eversión del pie pueden exacerbar los síntomas. Un signo de Tinel sobre el nervio para el abductor del quinto dedo o, menos comúnmente, sobre el túnel tarsiano puede ser provocado ocasionalmente.
Diagnóstico diferencial: debe aclararse si el dolor es originado por una condición inflamatoria local o sistémica, infecciosa, tumoral, metabólica, degenerativa o neurológica. Se mencionan a continuación cuatro de las condiciones que originan dolor en el talón más frecuentemente.
Síndrome de dolor subcalcáneo: es la causa más común de dolor de talón. El dolor es atribuido a cambios degenerativos en el origen de la fascia plantar y a periostitis del tubérculo calcáneo medial. Ocurre como un resultado del microtrauma repetitivo, causando una periostitis por tracción y microrupturas en el origen de la fascia plantar. Con el tiempo, éste microtrauma resulta en una inflamación degenerativa y crónica llamada por muchos autores fascitis plantar.
Atrapamiento nervioso: el atrapamiento del nervio mixto para el músculo abductor del quinto dedo es otra causa más recientemente asociada al dolor subcalcáneo del talón. El sitio de atrapamiento es entre la fascia profunda del músculo abductor del hallux y el margen medio-caudal de la cabeza medial del músculo cuadrado plantar. El signo de Tinel o parestesias despertadas al hacer presión sobre el nervio estaban presentes solamente en el 17% de los talones, según Baxter. Si bien se ha publicado que los estudios de electrodiagnósticos no son de utilidad en 1993 Baxter, Schon y Glenon(4) publicaron un estudio en el que encontraron alteraciones electrofisiológicas en el 61% de 38 pacientes con talón doloroso.
Cojinete graso doloroso: es una condición menos común y que se distingue por dolor directamente sobre el cojinete graso. Se ha relacionado con una atrofia de dicho cojinete, la cual puede resultar por trauma o por un proceso degenerativo sobre las células grasas y los septos fibroelásticos.
Espolón calcáneo: los espolones se originan en la tuberosidad calcánea medial y ocurren como resultado de la tracción excesiva de los músculos intrínsecos, causando microtrauma que lleva a periostitis y calcificación. Se ha descrito un 15% a 30% de incidencia de espolones calcáneos en adultos asintomáticos y un 50% en adultos sintomáticos. Estos espolones son usualmente pequeños y orientados horizontalmente y no son considerados como causa primaria de dolor del talón.
Tratamiento Conservador: Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos son de ayuda en algunos casos relativamente agudos, pero también son muy útiles en un programa de tratamiento prolongado. La infiltración de esteroides locales debe ser utilizada en algunos casos pero con mucha precaución ya que puede producir necrosis grasa; además cuando se usan a repetición pueden llevar a una ruptura de la fascia plantar. Varios tipos de plantillas han sido utilizadas ayudando a descargar la región central o anteromedial del talón y para sostener el arco longitudinal. Wapner y Sharkey(5) utilizaron en sus pacientes una órtesis tobillo-pie con cinco grados de dorsiflexión y utilizada únicamente en la noche para prevenir la contractura del tendón de aquiles y de la fascia plantar. Las modalidades de terapia físicas ayudan al utilizar medidas locales, ejercicios de estiramiento de la fascia plantar, de los músculos plantares cortos y del tendón de Aquiles.
Tratamiento Quirúrgico: Las medidas conservadoras, no quirúrgicas, para el síndrome de dolor subcalcáneo son exitosas en el 95% de los casos, aunque la recuperación es un proceso gradual durante un período de 6 a 12 meses, y éste es el período de tratamiento conservador, recomendado por la mayoría de los investigadores, antes de considerar la cirugía. El tratamiento quirúrgico básicamente es la fasciectomía plantar. En 1984 Baxter practicó la liberación del nervio para el músculo abductor del quinto dedo con una división de la fascia profunda del abductor de hallux. Luego del tratamiento quirúrgico, los resultados exitosos publicados varían del 71% a 89%, sin embargo el 50% requirieron tratamiento conservador adicional. El tiempo promedio para la mejoría clínica máxima postoperatoria ha sido de 10,5 meses variando de 1,5 a 24 meses.
Neuroma Interdigital Plantar
Los síntomas neurálgicos de este trastorno fueron descritos acertadamente por el pedicuro inglés Durlacher, en 1845, quien describió el “ataque al nervio plantar… entre el tercer y cuarto metatarsianos”. Irónicamente ésta entidad fue llamada después neuroma o metatarsalgia de Morton, debido a que T.G. Morton de Filadelfia en 1876 describió erróneamente la lesión como una infección dolorosa de la cuarta articulación metatarsofalángica.
Etiología: El síndrome de Morton es causado probablemente por una neuropatía por atrapamiento del nervio plantar digital común, que lleva a una degeneración lenta de las fibras nerviosas. Se especula que como el nervio digital común del tercer espacio intermetatarsiano consiste de ramas del nervio plantar medial y lateral, esto hace que dicho nervio sea más grueso y así está más frecuentemente sometido al trauma y a una posible formación de neuroma.
Presentación Clínica: La presentación del neuroma interdigital según el sexo se encuentra una relación de mujer a hombre de 4 a 1. La edad de presentación varía entre los 18 y los 60 años, sin embargo son diagnosticados más comúnmente entre la cuarta y la sexta década de la vida. Se encuentra generalmente unilateral, aunque se presenta en forma bilateral en cerca del 15% de los casos. Se localiza usualmente en el tercer espacio intermetatarsiano (70%-80%), y en segundo lugar en frecuencia en el segundo espacio intermetatarsiano (20%-30%)(6).
El síntoma más común es el dolor localizado en el aspecto plantar del pie entre las cabezas de los metatarsianos. El dolor se caracteriza por ser usualmente de tipo quemante y se irradia a los dedos del espacio comprometido en el 60% de los casos. Los síntomas son agravados por las actividades que se realizan de pie, y más frecuentemente el dolor ocurre cuando el paciente utiliza un zapato ajustado y con tacón alto. Al examen físico se detecta dolor al palpar el espacio entre las cabezas de los metatarsianos del espacio afectado.
Tratamiento Conservador: El manejo conservador consiste en colocar los pies en un zapato amplio, blando, de cordón y preferiblemente con un tacón bajo. La utilización de una plantilla, con soporte blando metatarsiano justo proximal a la cabeza de los metatarsianos, disminuye la presión sobre la región comprometida y ayuda a separar las cabezas de dichos huesos. Además se utilizan los anti-inflamatorios no esteroideos. Los pacientes que no responden a las medidas anteriores se utilizan una infiltración con lo que se logra una mejoría temporal. Si bien la mayoría de los pacientes responden bien al manejo conservador inicial, Roger Mann describe que del 60% al 70% requieren cirugía (6).
Tratamiento Quirúrgico: La técnica quirúrgica más utilizada es la resección del nervio interdigital mediante un abordaje dorsal con liberación parcial del ligamento intermetatarsiano. En caso de un neuroma recurrente se utiliza un abordaje plantar (7). Los resultados postquirúrgicos muestran un 80% de los pacientes asintomáticos, 6% con mejoría parcial y fallas en el 14%.
Tendinitis del Tibial Posterior
Según Kenneth Johnson(8) cada vez son más frecuentes las consultas y cirugías reconstructivas por tendinitis o ruptura del tendón tibial posterior.
Anatomía: el músculo tibial posterior se origina en el tercio proximal de la tibia y de la membrana interósea y forma un tendón que pasa directamente detrás del maléolo interno y que desciende a insertarse en el hueso escafoides con otras bandas tendinosas que se insertan en las bases de los tres metatarsianos mediales, las cuñas y el cuboides. Se encontró una zona de hipovascularidad relativa en la región posterior y distal al maléolo medial (9). Su función principal es hacer la inversión del pie y es un importante estabilizador dinámico del arco longitudinal del pie.
Etiología: puede estar relacionada con varios factores: sobreuso, trauma, enfermedades inflamatorias, enfermedad degenerativa del tendón, infiltración con esteroides y alteraciones vasculares como en la hipertensión, diabetes y obesidad (10).
Presentación Clínica: las primeras quejas del paciente son dolor, debilidad y más tardíamente; el dolor es agravado por la actividad, que mejora parcialmente con el reposo y con un anti-inflamatorio no esteroideo. Cuando sucede la ruptura tendinosa se presenta una deformidad con posición valga del retropie y abducción del antepie. Dentro de las ayudas diagnósticas el ultrasonido es el más certero en demostrar las alteraciones tendinosas, al igual que la resonancia magnética nuclear.
Tratamiento: el tratamiento conservador consiste en el uso de anti-inflamatorios no esteroideos por un período prolongado, unido a una disminución de las actividades y la utilización de un zapato con soporte de arco longitudinal para mantener el retropie en una posición neutra o vara. Además debe realizarse un manejo de rehabilitación y fisioterapia. En casos de inflamación severa, se recomienda una infiltración peritendinosa seguida de un período de inmovilización con yeso por cuatro semanas con el pie en una posición equina e invertida. En los casos resistentes al tratamiento se debe realizar una tenosinovectomía quirúrgica. El hallazgo quirúrgico más común es la ruptura completa del tendón tibial posterior, con un grado marcado de fibrosis. En este caso se hace una transferencia del flexor largo de los dedos a la superficie inferior del escafoides. En algunos casos de colapso del arco longitudinal o una deformidad fija en valgo del retropie se recomienda una fusión o artrodesis subastragalina corrigiendo la deformidad (8-9).
Tendinitis Aquiliana
Es un síndrome por sobreuso que puede ser causado por muchos factores; las lesiones por sobreuso resultan cuando las capacidades adaptativas del cuerpo son excedidas por la magnitud acumulativa de una fuerza aplicada repetitivamente.
Incidencia: la incidencia entre atletas de 6.5% a 18%, la edad de presentación está entre los 20 y los 40 años, y el 80% de los pacientes son de sexo masculino. La experiencia clínica indica que hay otro grupo de población con riesgo alto que incluye a los deportistas de fines de semana de edad media, bailarines, tenistas, jugadores de baloncesto y fútbol.
Anatomía: los estudios angiográficos demostraron una zona con un aporte sanguíneo más pobre ubicada de dos a seis centímetros proximal a la inserción del tendón en el calcáneo.
Clasificación
Tendinitis no insercional: Puddu y colaboradores propusieron una clasificación basados en los hallazgos histológicos y clínicos: peritendinitis, tendinosis y peritendinitis con tendinosis(12). En la peritendinitis la inflamación está limitada al paratendón; en la peritendinitis con tendinosis hay un estado de inflamación en una porción del tendón; en la tendinosis pura hay una degeneración del tendón, asintomática y que súbitamente puede presentar una ruptura aguda.
El cuadro clínico de la tendinitis no insercional incluye dolor localizado dos a seis centímetros proximal a la inserción, que empeora en la mañana y después del ejercicio. Al examen físico se encuentra edema, eritema, crepitación, y pueden palparse nódulos o brechas en el tendón.
Dentro de los estudios diagnósticos la resonancia magnética ha sido el avance mayor y detecta anormalidades del tendón como engrosamiento degeneración y rupturas; el ultrasonido es altamente sensible y específico para patologías tendinosas y es menos costoso.
Tratamiento: la prevención es el mejor tratamiento esto incluye la utilización de un zapato adecuado, el uso de una talonera de cinco milímetros de altura, hacer un precalentamiento y estiramiento adecuado antes de cada actividad. Siempre se recomienda el tratamiento conservador inicial pero si los síntomas persisten por más de seis meses está indicado el tratamiento quirúrgico para hacer una resección del para-tendón, desbridamiento del tendón y en los casos de ruptura se hace una transferencia tendinosa.
Tendinitis insercional: se considera una entidad separada. La inflamación del tendón puede asociarse a una bursitis retrocalcánea también como a una prominencia posterior y superior del calcáneo (enfermedad de Haglund), lo que lleva un desgaste químico y a una abrasión mecánica del tendón, algunas veces con calcificación. Clínicamente hay dolor con tendón engrosado. El tratamiento conservador es similar a los otros casos de tendinitis. El tratamiento quirúrgico se recomienda si hay falla con el manejo conservador luego de 12 meses. La cirugía incluye la resección de la bursa retrocalcánea inflamada así como de la prominencia posterior del calcáneo.
En los casos de ruptura tendinosa se recomienda el tratamiento quirúrgico en los pacientes deportistas y jóvenes activos.
Lecturas recomendadas
1. Karr S. Subcalcaneal Heel Pain. Orthopedic clinics of North America 1994; 25: 161-175.
2. Jass MH, Michelson JD, Desai P, et al. Investigations into the fat pads of the sole of the foot. Foot and Ankle 1992; 13: 233-242.
3. Lapidus PW, Guidotti FP. Painful heel: report of 323 patients with 364 painful heels. Clin orthop 1965: 39: 179-186.
4. Schon LC, Glenon TP, Baxter DE. Heel pain syndrome: Electrodiagnostic support for nerve entrapment. Foot and Ankle 1993; 14:129-135.
5. Wapner KL, Sharkley PF. The use of night splints for treatment of recalcitrant plantar fascitis. Foot and Ankle 1991; 12:135-138.
6. Mann R Baxter D. Disease of the nerves. In Mann R and Coughlin MJ. Sixth edition. Surgery of the foot and ankle. Mosby. St Louis. 1997.
7. Johnson K. Interdigital neuroma. In Johnson Kenneth. First edition. Surgery of the foot and ankle Raven press. New York. 1989.
8. Johnson K. Tibialis posterior tendon dysfunction. In Johnson Kenneth. First edition. Surgery of the foot and ankle. Raven press. New York 1989.
9. Conti S. Posterior tibial tendon problems in athletes. Orthoped

Mecánica del antepie

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Mecánica del antepie.

El antepié esta dotado de un sistema de engranaje perfecto formado por más de 15 conexiones cinemática de tipo uniaxil y 2 biaxiles, todo esto posibilita una riqueza de movimiento, únicamente comparados con los de las articulaciones de la región de la muñeca. A pesar de esto a la vista parece una región de muy limitados movimientos.

Su análisis mecánico ha sucintado números estudios a nivel de los podólogos, ortopédicos, fisiatras y físicos. La razón recae sobre un complejo sistema de palancas que de su engranaje depende la estabilidad del pie durante la posición de pie y durante la marcha.

Mecánica.

En la deambulación el peso se distribuye principalmente sobre la cabeza del primer y quinto metatarsiano, con mayor proporción hacia la cabeza del primero. La restante tres cabeza actúan en menor grado, su mayor acción es ejecutada en el periodo de propulsión en la fase de apoyo plantar, donde al descender el arco transverso amortiguan el antepié, para facilitar la última parte del periodo de propulsión. Cada cabeza metatarsial formara un fulcro fijo, en cuyo alrededor el tendón flexor se angula cuando el talón se despega del suelo y los dedos realizan la dorsiflexión. En el movimiento de la palanca el eje se encontrará ubicado junto al tercer metatarsiano cuando el pie se encuentra en la fase de apoyo total. Cuando comienza la propulsión el eje comenzará a trasladarse desviándose hacia adentro, momento donde se produce una inestabilidad mayor en le pie, y se producen el mayor número de caídas. En los pacientes que tienen una base ensanchada producirá que esta desviación haga recaer todo el peso durante la propulsión a nivel de la cabeza del segundo metatarsiano. En muchos pacientes esto desarrolla un dolor mantenido que puede evolucionar hacia la necrosis de la cabeza.

La ubicación espacial de los metatarsianos ocasiona que le arco metatarsal tenga una dirección antero- posterior y otra en sentido transversal, donde la cabeza de los 2,3 y 4ta articulación se encuentra a un nivel elevado. Esta acción eta condicionada por la acción de los ligamentos metatarsianos transversos y por el cabo transverso del músculo aductor del dedo grueso. Este mecanismo es el que ocasiona que durante el periodo de propulsión, cuando el peso recae sobre el arco, y se produce un ligero aplanamiento, actúan transmitiendo la presión hacia las cabezas metatarsales interna y externas. Durante el despegue del periodo de propulsión, para vencer la fuerza de inercia desarrolla da a nivel del arco metatarsal, los músculos intrínsecos de los dedos los flexiona y ayudan a separar del suelo las cabezas metatarsales, aliviando toda la carda de presiones distribuidas sobre ellas. En los pacientes con metatarso caído durante este período se produce dolor intenso, producto de la mala distribución de las fuerzas de tensión. Esto obliga a que el periodo de esta fase se haga más corto y por lo tanto la inestabilidad del pie aumenta, produciéndose caídas frecuentes. En el aciano este mecanismo se ve más reforzado, constituyendo una causa biomecánica de las caídas en el anciano.

Otras de las alteraciones que se producen en el pie por una pérdida del control muscular de la zona obedecen a la parálisis que suceden a nivel de los músculos extensores, que trae consigo la aparición de los dedos en garra. En su fisiología se produce un descenso de las cabezas metatarsales y lleva consigo la aparición de la callosidades plantares.

La alteración del descenso del arco y el desplazamiento del eje o fulcro de la tercera cabeza metatarsal, puede llevar ala aparición del neuroma de Morton. Producto la localización de los nervios y vasos digitales, y su ubicación con respecto a tendón lumbrical, que están en relación con la cara plantar del ligamento. La aproximación de todas estas estructura a la cabezas posibilita el desarrolla de fuerzas contrapuesta que su producto final es un gradiente de tensión sobre el nervio de forma constante. Esta afección obliga ala paciente caminar sobre el talón, por lo cual se produce una sobrecarga mecánica en esta zona, que de mantenerse por un periodo mayor de 3 meses, se produce un talo adicto y un antepié abducto. De esta forma progresivamente se van instaurando otras malformaciones funcionales a nivel del antepié, que repercuten en la modificación de la pisada, por ende la repercusión accedente en el resto de las articulaciones del miembro inferior comienza a aparecer en un orden continuo.

Resumen.

Conocida las principales características de esta zona importante del pie, puedes emplearlo para una mejor reducción y prevención de los trastorno del pie, para evitar la aparición de complicaciones mayores. Un antepié afecto te dificulta toda la biomecánica de la marcha, por más que recuperes movilidad y fuerza en los segmentos superiores de los miembros inferiores, si no erradicas esto a nivel del pie, el resultado será una marcha alterada e inestable.

Dr. Msc. Dysmart Hernández Barrios.

Especialista en Medicina Física y Rehabilitación.

ISCM. Carlos J. Finlay. Camagüey. Cuba.

Malformaciones congénitas y pie plano

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Malformaciones congénitas del pie y pie plano.

Hernán Moya S. Hospital Roberto del Río, Servicio de Ortopedia y Traumatología Infantil.

Los problemas ortopédicos del pie en el niño son los más frecuentes en esta época de la vida. Los pediatras y los médicos de familia frecuentemente son consultados por este tipo de patologías. Por este motivo es tan importante hacer la diferenciación entre un pie normal y un pie alterado que necesita tratamiento del especialista en forma precoz. También, para el manejo de esta patología, es necesario conocer la terminología ortopédica, para así hablar un idioma común que permita comprender el problema que se está conociendo.

Las alteraciones del pie pueden comprometer el eje transversal, vertical o longitudinal (figura). Las alteraciones del eje transversal incluyen el pie talo (pie fijo en flexión dorsal), pie equino (pie en flexión plantar), pie plano (pie con aplanamiento del arco medio longitudinal) y el pie cavo (pie con elevación del arco medio longitudinal). Las alteraciones en el eje vertical comprenden el pie aducto (pie desviado hacia la línea media del cuerpo), el pie con abducción (pie desviado hacia fuera de la línea media), el pie varo (talón orientado hacia dentro) y el pie valgo (talón orientado hacia fuera). Por otra parte las alteraciones del eje longitudinal son la supinación (la planta del pie mira hacia dentro) y la pronación (la planta del pie mira hacia fuera).

Alteraciones del eje longitudinal, transversal y vertical del pie.

Los médicos que prestan atención a los niños pueden encontrar una gran variedad de alteraciones en la postura de las piernas y de los pies, desde el período de nacimiento hasta la adolescencia. Es de fundamental importancia distinguir entre las causas patológicas que es necesario tratar y la causas funcionales que evolucionarán hacia la mejoría en forma espontánea.

MALFORMACIONES CONGÉNITAS DEL PIE

1- Pie talo valgo

Es una anomalía relativamente frecuente en el recién nacido, en la cual el pie está en flexión dorsal y en pronación. En general es de evolución benigna, consistiendo su tratamiento, si es necesario, en masajes repetidos y en el uso de férulas si persistiera esta posición. Si la deformidad no se corrige rápidamente o es resistente, se pueden aplicar vendajes correctores enyesados. Es importante descartar siempre una luxación congénita de cadera (LCC) o algún tipo de trastornos neurológicos como espina bífida.

2- Pie cavo

En esta patología existe un aumento de la bóveda plantar o arco longitudinal, que puede estar asociado con una desviación en varo del calcáneo y retracción de los dedos (dedos en garra). Es una patología rara en los niños, y la sintomatología se hace presente en la adolescencia y en el adulto. Aparece dolor, porque el peso del cuerpo es soportado por la cabeza de los metatarsianos y por el talón.

Alrededor del 80% de los pie cavo en el niño se deben a alteraciones neuromusculares, que en algunos casos son de índole familiar. Las enfermedades neurológicas más frecuentes en estos niños son: la enfermedad de Charco-Marie-Tooth, el disrafismo espinal y la lesión motora cerebral.

En los casos leves el tratamiento conservador es mediante el uso de plantillas de apoyo metatarsal, y el tratamiento quirúrgico está indicado solo cuando la deformidad es intensa e incapacitante.

3- Metatarso varo

Es una deformidad congénita postural con una aducción del antepié y retropié normal. Este signo es esencial para diferenciar un metatarso varo, que es una afección de buen pronóstico, del pie bot, que siempre es más grave y de un tratamiento quirúrgico.

Su etiología es desconocida, y su frecuencia es de 1/1 000 nacidos vivos; si existen antecedentes familiares esta aumenta a 1/20 nacidos vivos. Es más frecuente en los varones, en los gemelos y en el parto en podálica. Se asocia a luxación congénita de caderas (LCC) en un pequeño porcentaje, por lo que siempre es necesario descartarla.

Alrededor del 90% se resuelve en forma espontánea, pero hay un pequeño porcentaje que requiere de manipulaciones, el uso de férulas en la noche y de calzado antivaro. Solo en el caso de un metatarsiano rígido están indicados los yesos correctores que se cambian cada 15 días.

4- Pie bot (pie equino-varo congénito)

Es una malformación congénita con pie equino, aducto, en varo y supinado. La frecuencia es de 1 a 4,5/1 000 recién nacidos vivos. En la mitad de los casos es bilateral y es más frecuente en el hombre en relación 2/1 con la mujer.

Su etiopatogenia es multifactorial, con un factor genético de herencia poligénica importante, ya que cuando hay antecedentes familiares su incidencia aumenta a 25%. Con cierta frecuencia se asocia a luxación congénita de caderas, espina bífida y artrogriposis.

Puede ser reductible o postural y no reductible o grave. Esto es importante, puesto que para determinar su gravedad no es la deformidad lo que cuenta, sino su reductibilidad. El diagnóstico es clínico; sin embargo, en los lactantes mayores las pruebas radiográficas pueden resultar útiles tanto para valorar la gravedad de la deformidad como para ver si el tratamiento conservador ha sido efectivo.

En la radiografía frontal existe un paralelismo entre los ejes del astrágalo y el calcáneo, que pierden su divergencia normal que está entre 30° y 40°. Al nacimiento es necesario hacer un diagnóstico diferencial con el metatarso varo y los pies alterados de origen neurológico.

El tratamiento en el período de recién nacido se realiza con yesos correctores y con manipulación. Al tercer mes de vida, alrededor de 40 a 50% estará corregido, y alrededor de 60% necesitará de un tratamiento quirúrgico.

5- Pie plano

El término pie plano es el motivo de consulta ortopédica más frecuente en los niños y se utiliza en forma vaga y muy amplia, abarcando situaciones fisiológicas y pátologicas.

El recién nacido y el niño menor tienen lo que se llama el pie plano fisiológico, cuyo aspecto se debe a la prominencia de la almohadilla adiposa del arco interno. Este pie plano del niño menor toma su forma definitiva entre los dos y tres años.

Es conveniente diferenciarlo de los pies planos que requieren tratamiento precoz, como son el pie plano congénito, el de secuela neurológica, el pie plano por fusiones tarsales y del pie plano laxo o flexible.

El pie plano congénito, llamado también astrágalo vertical, que es afortunadamente de fácil diagnóstico y se puede y debe reconocer en el período neonatal, en el examen físico se constata un pie plano rígido, doloroso en forma precoz y con poca movilidad. Requiere un tratamiento enérgico y precoz con yesos correctores y eventual cirugía cuando no cede al tratamiento ortopédico o cuando el diagnóstico se ha hecho en forma tardía. Debe descartarse la luxación congénita de caderas, que a menudo acompaña a este tipo de pie.

Dentro del pie plano, secuela de lesiones neurológicas, encontramos el de la poliomielitis, que afortunadamente en el día de hoy es extremadamente raro, y el pie plano secundario a una enfermedad motriz de origen cerebral, lo que es más frecuente. Generalmente, se trata de un pie valgo y se encuentra con mayor frecuencia en los niños dipléjicos.

El pie plano por fusiones tarsales comprende los por fusiones del calcáneo con el escafoides (que es el más frecuente) y los por fusión del astrágalo con el calcáneo. Es un pie plano rígido y doloroso. El tratamiento es quirúrgico cuando aparece la sintomatología.

El pie plano laxo o flexible es sin duda el más frecuente y suele ser asintomático al examen físico. Cuando el niño no apoya el pie se observa un buen arco plantar longitudinal, que al apoyar los pies se aplana hasta desaparecer. Se encuentran, además, diferentes grados de abducción del antepié y valgo del retropié. El pie plano flexible suele asociarse a una laxitud generalizada de los ligamentos, en particular de manos, muñecas, codos y rodillas, y a menudo se observa en varios miembros de una misma familia. En la mayor parte de los casos el pie plano flexible es asintomático, pero en algunos provoca tensión y dolor por la alteración de la mecánica del pie. Este dolor puede ser mediotarsiano o un dolor difuso en la cara anteroexterna de la pierna. La intensidad de las molestias determinará la indicación del tratamiento. El diagnóstico se puede hacer mediante el fotopodograma, que es una prueba importante para el seguimiento de los pies en tratamiento. La radiología en proyección lateral y en carga muestra un aumento del ángulo de Moreau-Costa-Bartani, que es normal entre 125° y 130°.

Tradicionalmente, los casos de pie plano se han tratado con calzado corrector que comprende contrafuerte alto y firme, taco de Thomas y suela; y con plantillas correctoras que apoyan el arco longitudinal y además corrigen el valgo del calcáneo. En la actualidad se recomienda que un niño con pie plano flexible sin síntomas importantes utilice zapatos corrientes, incluyendo zapatillas deportivas, y solo se recomiendan zapatos especiales, con o sin plantilla, en aquellos niños que tengan dolor importante y persistente, o en aquellos que tengan una deformidad tan significativa que desgasten o deformen rápidamente el calzado de uso habitual.

Estática en la región matatarsofalángica.

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La articulación y región metatarsofalángica: Mecanismo para una estática.

Es uno de las regiones de mayor importancia en la mecánica y estática del pie. Es el lugar donde se desencadena parte de la descarga del peso de cuerpo. A su ves asiento de un sin número de afección que provocan alteraciones en la mecánica y la huella plantar, dando consigo la adquisición de posturas viciosas.

Esta región posee una estructura anatómica especial caracterizada por se una articulación condílea.

Anatomía articular en la biomecánica.

- Cápsula: Envuelve la articulación reforzada por un engrosamiento, en sus porciones interna y externa y potentes ligamentos colaterales redondeados.

En la cara plantar por una estructura densa y fibrosa. Constituida por el ligamento plantar que se fusiona a la vaina de los tendones flexores.

La porción dorsal de la cápsula es delgada y se fusiona igualmente a los tendones extensores.

- Ligamentos: Envuelta por el ligamento plantar, donde en la primera articulación metatarsofalángica se continua con los huesos sesamoideos a través de los tendones del flexor corto del dedo gordo.

Los ligamentos metatarsianos transversos profundos son 4 robustas bandas aplanadas situadas entre la cabeza de los metatarsianos. Su inserción a nivel de los bordes de los ligamentos plantares y de las cápsulas. Su función junto con el cabo transverso del músculo aductor del dedo gordo, imposibilitan que se produzcan la separación de la cabeza de los metatarsianos.

- Tendones: Entre los más importantes esta, el extensor largo de los dedos que se inserta en las bases de las falanges distales y mediales de los 4 dedos, exceptuando al gordo. Se expande sobre el dorso de los dedos, y hacia el tercero y cuarto con ayuda del extensor corto de los dedos ayudan a extender las falanges distales.

Los tendones interóseos sobre los lados interno y externo de cada una de las articulaciones metatarsofalángicas a nivel de la expansiones. Esto presenta una disposición similar a los de la mano facilitando los movimientos de apertura de los dedos, mecanismo importante en el control de la postura estática del pie cuando permanecemos de pie.

Los dorsales realizan la aducción de los tres dedos externos hacia el segundo dedo y la abducción del segundo, tercero y cuarto hacia fuera.

Los tendones lumbricales se localizan sobre el lado interno, que ayudan a la extensión de las dos falanges distales. Se encuentran en número de 4, su origen es en los tendones de los flexores largos de los dedos, cruzando luego al lado interno de las articulaciones metatarsofalángicas de los 4 dedos externos y se inserte en la base de la falange proximal, antes de unirse a la aponeurosis dorsal.

Dedo gordo o 1er artejo.

El flexor largo de los dedos junto al flexor corto, logran la flexión de los 4 dedos externos, el flexor corto tiene su lugar de inserción a nivel de los rebordes de la falange media.

El flexor largo del dedo gordo se inserta a nivel de la base de la falange distal, mientras que el flexor corto se inserta en la base de la falange proximal, contribuyendo de esta forma a la flexión potente del dedo gordo.

El extensor largo del dedo gordo se inserta a nivel del dorso del segmento de la falange distal y la lengüeta proveniente de extensor corto de los dedos se inserta en la base de la falange proximal, de esta forma contribuye a la extensión potente del dedo grueso.

El abductor del dedo grueso se inserta sobre la cara interna de la base de la falange proximal.

El aductor del dedo gordo que se inserta a nivel del cabo externo del flexor corto del dedo en la base de la falange proximal, causa por la cual ambos movimientos se producen simultáneamente.

5to dedo.

El flexor corto del quinto dedo se origina de la base del 5to metatarsiano y se inserta en la base de la falange distal. La flexión se apoya de la ayuda del flexor largo de los dedos.

El extensor largo de los dedos es el único que garantiza la extensión de este dedo.

Esta perfecta anatomía garantiza la estabilidad de la zona metatarsal, posibilitando la acción de sobrecarga de peso que se produce sobre esta zona, creando una estabilidad al segmento que permite la mantención del arco transverso o metatarsal, el cual posibilita una amortiguación de la planta del pie durante la posición de bipedestación. Este sistema de engranaje da origen a uno delos sistema mecánico mas complejo a nivel del cuerpo humano. Esta misma perfección es la que posibilita que el más mínimo cambio en la estructura o desbalance de la fuerzas actuante en la zona, se produzca una sería de alteraciones clínicas conocida como metatarsalgía.

Dr. Msc. Dysmart Hernández Barrios.

Especialista en Medicina Física y Rehabilitación.

ISCM Carlos J. Finlay. Camagüey. Cuba.

Alteraciones durante el desarrollo

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Alteraciones mecánicas del pie durante el desarrollo.
La consulta de neurodesarrollo es un de los pilares básico parar detectar anomalías tempranamente en los niños, durante los primero 4 meses de vida. La antigua concepción basada en la identificación y tratamiento a partir de los  2 años de edad ha sido desplazada por la teoría de que a menor edad se puede prevenir y reducir las secuelas que afectaran durante la vida adulta.
Múltiple son las afectaciones ortopodológicas que pueden aparecer tempranamente a causa de factores prenatales y postnatales durante los dos primeros años de vida. Las posiciones intrauterina que adopta el feto, y después del nacimiento las posiciones obligadas por las cargadas o las adoptadas en la cuna, constituyen  los factores causales más frecuente hacedores de las alteraciones anatómicas en los miembros inferiores,  y dentro de ellas el pie es el lugar de mayor asiento de estas alteraciones ortopodológicas. Las más frecuentes son la pronación, es cuando un pie se inclina hacia adentro, muy típica en niños, que también pueden presentar las rodillas en forma de “x”o genu valgo, y la supinación, que consiste en un pie y tobillo con tendencia a salir hacia afuera, típico de los futbolistas, quienes además suelen tener las piernas en forma de paréntesis o genu varo. En los  primeros  es 10 años de vida del niño es frecuente que aparezca fisiológicamente un periodo donde ambas alteraciones en la rodilla sean normales, condicionada por el crecimiento de los cartílagos de crecimientos a nivel de la metáfisis de los hueso  que intervienen en la mecánica articula de la rodilla.
Alteraciones Mecánicas que causen problemas posturales en el pie.
Genu Valgo: La angulación interna  de la rodilla  y la desviación hacia afuera del eje longitudinal de la tibia y el fémur, ocasiona que en la medida que estas progresen aceleradas por factores mecánicos posturales  del niño, se produzca por la acción tironeante del músculo bíceps femoral y del tensor de la fascia femoral una mayor angulación. Esto apoyado por la tensión desarrollada por la porción distal de la diáfisis, que obliga a la adquisición de un pie plano  y en pronación. En la medida que progrese la subluxación de la rotula y la angulación por la acción de mecanismo extensor del cuádriceps, se ira intensificando las alteraciones del pie. Hay que considerara que en las edades comprendidas entre los 4 a 6 años puede aparecer un valgo fisiológico, el cual se considera problemático cuando el ángulo de inclinación  es mayor de 15º,  medido por Rx, así como una distancia intermaleolar de 5 o 6 cm, por lo cual se debe aconsejar medidas de fisioterapia y tratamiento ortopédico. Pero en el adolescente o en adulto se considera quirúrgico cuando el ángulo tibio-femoral es mayor de 8 a 10º.

Genu Varo: En esta el mecanismo original depende la desviación del eje del fémur  y de la tibia hacia adentro, que obligan a torsión interna  de la porción distal  de la diáfisis de la tibia. Dando como resultado una desviación hacia adentro de los dedos de los pies. En esta entidad se forma un ciclo de retroalimentación, donde en la medida que los pies  apunta hacia delante en la deambulación, las rótulas giraran hacia  fuera acentuando la deformidad.  En estadios mas avanzado la colocación del pie en posición de supinación se hace completamente irreductibles. Dentro de la causa más frecuente podemos encontrar  la colocación del niño en al cuna en posición prona  con los muslos en abducción y los dedos vueltos hacia adentro. El varo es considerado fisiológico en niños pequeños con  1 a 3 años de edad, pero cuando el ángulo tibio-femoral es mayor de 15º  y una distancia intercondiílea de 5 o 6 cm de distancia. Pero en el adolescente o en adulto se considera quirúrgico cuando el ángulo tibio-femoral es mayor de 5º o más.
Vale la pena someterse a un estudio biomecánico en caso de que una extremidad se mueva de manera muy diferente con respecto a la otra y por tanto se esté frente a una marcha asimétrica, si existe dolor en pie, rodilla, cadera o espalda, o si se presentan dudas sobre la constitución física cuando, por ejemplo, uno se arregla los bajos de un pantalón y se da cuenta de que una pierna es mucho más larga que la otra. Aunque hay que fijarse en cómo caminan los niños por si necesitaran alguna corrección, tampoco hay que obsesionarse porque si son muy pequeños no tienen todavía la marcha muy definida y no se sabe muy bien de que manera evolucionarán. Lo importante es controlar cosas como su frecuencia de caídas, ya que si caen demasiado es que puede haber un problema en su forma de andar.
La consulta de neurodesarrollo continua siendo el lugar y momento ideal para dar una orientación completa a los padres de lo niños sobre la prevención de estas alteraciones, saberlas identificar y educarlos en la estimulación temprana,  encaminando al niño a un adecuado desempeño biomecánico de su aparato locomotor. La prevención temprana de estas alteraciones constituye la única vía para lograr un adulto con una mejor perfección y salud de su sistema óseo.

Dra. Reina Peraza Morrelle.
Especialista en Medicina Física y Rehabilitación.
Hospital Pediátrico Eduardo Agramontés. Camagüey. Cuba.

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