Rehabilitación BIOMECANICA

7 Diciembre 2010

Afecciones mecánicas

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Patologías Ortopédicas del pie y sus implicaciones Biomecánica.

Morfofisiología.

El pie corresponde a un órgano extremadamente complejo: 26 huesos, todos ellos relacionados con otras tantas articulaciones de conformación anatómica muy complicadas, que le permiten realizar los más amplios y complicados movimientos, adaptarse a toda clase de superficies y soportar la carga del peso propio del cuerpo, agregado a la sobrecarga que significa la energía cinética de la marcha, carrera, saltos y carga de pesos extra.

Una organización completa de elementos fibrosos, cápsulas articulares, ligamentos interarticulares y bandas aponeuróticas contribuyen a sostener la arquitectura ósea. Un complicado sistema articular mueve entre sí todas la piezas óseas y contribuye en forma principal a sostener estructuras del esqueleto en su totalidad.

Un rico sistema nervioso le confiere a todos los tegumentos y partes blandas del pie, no sólo sensibilidad, sino que además recibe en forma instantánea la información referente a la magnitud de la carga soportada por el pie en general e independientemente de cada sector por separado de la superficie plantar, la transmite a los centros motores corticales y medulares, generando reflejos neuromusculares instantáneos que, a su vez, actuando sobre las acciones musculares periféricas (columna, pelvis, extremidades), ayudan a mantener el equilibrio.

Aspecto biomecánicos

Carga del peso, impulsión de la marcha, corrección de los desniveles del piso, sensaciones táctiles, de presiones, de desniveles, y todo ello en las más variadas circunstancias y, por toda la vida del hombre, son algunas de las funciones del pie, y que lo hacen un órgano funcionalmente maravilloso.

En relación al sistema de sustentación y presión, el peso del cuerpo, proyectado sobre el pie, es sustentado por tres puntos de apoyo que forman el trípode plantar.

El trípode plantar se configura con un punto posterior, el talón (hueso calcáneo), y dos puntos anteriores: por dentro, la cabeza del primer metatarsiano y, por fuera, la cabeza del quinto.

Estos tres puntos de apoyo, a su vez, están fuertemente unidos por bandas aponeuróticas y musculares (arcos plantares) que sostienen en sus respectivos sitios los tres puntos descritos: el arco plantar interno une el apoyo calcáneo con la cabeza del primer metatarsiano (arco interno), el arco plantar externo une el apoyo calcáneo con la cabeza del quinto metatarsiano (arco externo) y, el arco anterior, une los puntos de apoyo de las cabezas del 1º y 5º metatarsianos (arco anterior). Veremos cómo el aplastamiento de estos arcos, principalmente del arco interno y el anterior o metatarsiano, generan una rica y frecuente patología en el pie, pie plano longitudinal, pie plano anterior y su consecuencia el hallux valgus.

En la marcha, el peso del cuerpo es recibido y soportado por el primer punto de apoyo del talón (calcáneo) y, desde allí, se desplaza progresivamente hacia los puntos de apoyo anteriores (metatarsianos) a lo largo de dos vías: una interna (arco plantar longitudinal interno) y otra externa (arco plantar longitudinal externo).

En este momento, el peso del cuerpo es recibido y soportado por estos dos puntos de apoyo anteriores y repartido en toda la extensión del arco anterior, o metatarsiano, que soporta en el momento final del paso, todo el peso del cuerpo, auxiliado por la contracción de los 5 ortejos.

La comprensión del reparto del peso del cuerpo según la posición del pie es trascendental para entender una parte importante su patología.

El pie plano longitudinal, el pie plano anterior (metatarso caído), el hallux valgus, ortejos en martillo y subluxados, ortejos en garra, callosidades plantares y de los ortejos, etc., no son sino que consecuencia de una alteración en el reparto del peso del cuerpo sobre la planta del pie.

La planta del pie en descarga (no apoyado) no recibe peso, como es lógico. El pie apoyado, estático y descalzo, recibe la carga del peso del cuerpo, que se multiplica por 2 ó 3 con el impulso de la marcha. Se calcula que se multiplica por 4 ó 5 en el momento del salto.

En un hombre de 80 kg de peso, en el momento de una marcha normal, el talón soporta 300 kg en cada paso; en un atleta, en el instante que salta una valla, el impulso representa un peso de 2.000 kg, que lo soporta el pie en una fracción de segundo.

En el pie en marcha se describen 4 momentos sucesivos:

  • Primer momento: cuando el pie está apoyado sólo en el talón (primer momento de la marcha), recibe todo el peso del cuerpo (80 kg, por ejemplo), el resto del pie, que aún no apoya, no recibe peso alguno.

  • Segundo momento: cuando el pie está en ángulo recto con respecto al eje de la pierna (posición plantigrada, sin calzado), el peso del cuerpo (80 kg, por ejemplo) se reparte equitativamente entre el punto de apoyo calcáneo que recibe 45 kg y el apoyo anterior o metatarsiano que recibe 35 kg.

  • Tercer momento: si el pie pisa con el talón (calcáneo) elevado en 2 cm (zapato del varón), los puntos de apoyo posterior y anteriores (metatarsianos) se reparten el peso por igual: 40 kg cada uno, de este modo, cada centímetro cuadrado de superficie plantar soporta una fracción proporcional y exacta del total del peso del cuerpo.

  • Cuarto momento: por último, cuando el pie se apoya solamente sobre el arco anterior (arco metatarsiano), como ocurre con el zapato de taco alto de las damas, todo el peso del cuerpo gravita en esta pequeña zona; el arco anterior se encuentra sobrecargado y su resistencia sobrepasada por obesidad, carga del peso, largas estadías de pie, etc., o si su resistencia física está disminuida, como ocurre en la mujer o con la edad avanzada, se inicia el proceso de su aplanamiento, que es progresivo e irreversible, generándose el pie plano anterior.

Como resultados de la pérdida de la correcta armonía entre peso corporal y la posición y mal apoyo del pie, sobreviene una ruptura de la mecánica arquitectónica del pie en todas sus estructuras: hueso, posición de sus articulaciones, tensión de sus cápsulas articulares, ligamentos, facias y aponeurosis plantares, fatiga muscular, deformación de los ejes del pie, de los metatarsianos y dedos, mal apoyo plantar, etc., todo lo cual se traduce en dolor, desgaste articular prematuro (artrosis), contracturas musculares dolorosas y callosidades, todo lo cual constituye la patología ortopédica del pie.

Principales cuadros patológicos ortopédicos del pie

Son múltiples las causas capaces de generar un pie doloroso, incompetente para sostener el peso del cuerpo, propulsarlo en la marcha o equilibrarlo sobre el piso.

Clasificación

Malformaciones congénitas. Ejemplos: pie plano-valgo congénito, pie bot, pie cavo congénito, primer metatarsiano atávico.

Lesiones neurológicas. Ejemplos: pie del poliomielítico, pie de la parálisis cerebral, pie del diabético.

  1. Deformaciones adquiridas:

      Del pie: pie plano longitudinal, pie plano valgo, pie plano anterior (o transverso).

      De los dedos: hallux-valgus, hallux-rigidus, dedos en garra (o en martillo), lesiones del 5º dedo.

  1. Metatarsalgias.

  2. Talodineas o talalgias.

  3. Artropatías reumáticas: gota úrica, artrosis, artritis reumatoídeas.

  4. Lesiones vasculares.

  5. Lesiones de partes blandas.

  6. Tumores óseos y de partes blandas.

  7. Lesiones de la piel y fanéreos: uña encarnada, queratosis (callosidades).

Revisaremos los cuadros más frecuentes y, sobre todo, aquellos cuya causa es perfectamente evitable.

Pie plano en el niño

El pie plano del niño es la deformación en la cual el arco interno del pie ha disminuido su altura o ha desaparecido. Como expresión de un defecto congénito es extremadamente raro, se va conformando después de los 4 años, motivado por un desequilibrio entre la magnitud de la carga del peso corporal y la resistencia muscular-ligamentosa del pie.

Los niños se quejan de: marcha tardía, cansancio precoz (quiere que lo lleven en brazos), deformación del calzado, desgastado el borde interno del taco, dolores en las pantorrillas y cara anterior de las piernas y calambres nocturnos.

En la adolescencia, las molestias se mantienen, pero en la generalidad de los casos, cuando hay buen desarrollo muscular, llegan a hacerse asintomáticos.

Pie plano del adulto

Corresponde a la progresión del defecto postural, que ya estaba presente en el adolescente.

Entre los factores que determinan la progresión del defecto, se encuentra:

    Edad, por relajación ligamentosa capsular, de las facias y aponeurosis.

    Exceso de peso.

    Largas estadías de pie.

    Deficiente potencia muscular, por ello no es raro que se acompañe de dorso redondo, abdomen prominente e insuficiencia muscular raquídea.

Entre los signos, que progresivamente van apareciendo, se encuentra:

    Fatiga muscular precoz de pantorrillas.

   Dolor muscular de pierna y planta del pie y del borde interno de la fascia plantar, acentuándose con la marcha en terreno irregular o con la estadía de pie.

    Calambres nocturnos de los músculos de la planta del pie, flexor del ortejo mayor y de la pierna.

    Ocasionalmente dolores musculares del muslo, región lumbar, etc. Puede ocurrir que durante largo tiempo haya un pie plano asintomático, bien compensado, la concurrencia de causas desencadenantes, provocan la descompensación y el dolor, y ello a veces en plazos muy cortos de tiempo.

Entre los factores de descompensación, se encuentra:

         Obesidad

         Marchas prolongadas

         Embarazo

         Reposo prolongado en cama

         Inmovilizaciones prolongadas con yeso.

De allí la importancia de prevenir el desencadenamiento de desplome de la bóveda plantar, con plantillas ortopédicas en todas estas circunstancias.

Tratamiento

En el niño en crecimiento:

  1. Calzado con realce interno de suela y taco.

  2. Contrafuerte firme.

  3. Calzado con caña.

  4. Ejercicios de reeducación de los músculos de la pantorrila, tibial anterior e intrínsecos del pie.

  5. Baja de peso en los niños obesos.

En el adulto:

  1. Baja de peso.

  2. Plantillas ortopédicas con realce interno y anterior.

  3. Terapia antiinflamatoria en casos de descompensación aguda: reposo, baño caliente de pie, masoterapia, ultratermia, anti-inflamatorios.

Pie plano anterior

Corresponde a la más frecuente de todas las patologías ortopédicas del pie.

Definición

Es un síndrome doloroso ubicado en toda la extensión del apoyo anterior o metatarsiano del pie (talón anterior).

Etiopatogenia

Se produce por una sobrecarga del peso del cuerpo, exagerada y sostenida, sobre el apoyo metatarsiano o talón anterior del pie.

Causas

  1. Obesidad.

  2. Larga y mantenida estadía de pie.

  3. Pie equino patológico (poliomielitis).

  4. Alineamiento anormal de la cabeza de los metatarsianos.
    Por causas congénitas, uno o varios metatarsianos son más cortos o más largos que los vecinos.
    Ello genera una especial sobrecarga sobre algunos puntos de apoyo (cabeza de metatarsiano) en desmedro de las otras.

  5. Proyección anormal del peso del cuerpo sobre el arco metatarsiano. Sin duda, es la causa principal en esta patología, y en casi la totalidad de los casos, está determinada por el uso de taco desmesuradamente alto en el calzado femenino.
    En estas condiciones, el arco anterior, de concavidad inferior, soporta un peso desproporcionado, que va venciendo su natural resistencia.
    Progresivamente se va aplanando, determinando primero un pie plano anterior, luego el arco se invierte, adoptando una forma convexa.

Consecuencias

  1. Separación divergente del 1º y 5º metatarsianos, por separación de sus puntos de apoyo.

  2. Distención progresiva de todo el aparato ligamentoso que une entre sí las cabezas de los metatarsianos (arco plantar anterior).

  3. El peso del cuerpo es proyectado directamente sobre las cabezas de los metatarsianos centrales (callosidad plantar central).

  4. Los ortejos, principalmente el 2º y 3º, se encuentran en una posición de hiperextensión dorsal de la primera falange y flexión plantar de la segunda y tercera, hiperqueratosis (callo) en el dorso de la articulación interfalángica proximal y apoyo vertical contra el zapato del tercer ortejo (callo distal ) y de la uña.

Signos clínicos

  1. Aplanamiento del arco anterior.

  2. Hiperqueratosis (callosidades) plantares en los sitios de mayor presión (2º, 3º, 4º metatarsianos).

  3. Ortejos en garra.

  4. Hiperqueratosis del dorso de las articulaciones interfalángicas proximales.

  5. Progresiva atrofia del cojinete plantar del arco anterior, las cabezas de los metatarsianos se palpan bajo la delgada piel plantar.

  6. Dolor progresivo e invalidante.

Hallux valgus

Aparece como la consecuencia lógica del desorden arquitectónico del arco metatarsiano.

La posición divergente (addución) del primer metatarsiano debiera colocar al primer ortejo (hallux) en su mismo eje divergente.

Pero hay dos circunstancias que lo impiden, llevando el primer ortejo en dirección inversa, es decir oblicua hacia afuera (hallux: primer ortejo, valgus: desviación externa = hallux valgus).

  • El calzado femenino, estrecho y aguzado en su porción anterior.

  • La tracción del tendón extensor del primer ortejo, que actúa como la cuerda de un arco.

Así, el primer ortejo (hallux) al desviarse en valgo, se va subluxando de su articulación con el primer metatarsiano, la cabeza de éste se va haciendo progresivamente prominente bajo la delgada piel que lo recubre. Esta piel distendida, sufre el traumatismo del roce del calzado (estrecho y compresivo), se genera una reacción de hiperqueratosis (callo), se hipertrofia la bursa metatarsiana y tenemos generado el cuadro de hallux valgus (juanete).

Pie doloroso y sus alteraciones

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William Márquez Arabia.
Ortopedista - Clínica de las Américas - Medellín
Los pacientes ambulatorios con alteraciones de pie y tobillo pueden recordar su problema cada vez que ellos dan un paso; por lo tanto, ellos estarán muy agradecidos con quien pueda ayudarlos. Para poder hacer un diagnóstico y tratamiento correcto se requiere un conocimiento adecuado de la anatomía y de la biomecánica del pie(1). Se revisarán a continuación algunas de las patologías más frecuentes en la consulta diaria.
Dolor de Talón (Síndrome doloroso subcalcáneo)
El talón doloroso es una condición común que causa frustración tanto al paciente como al médico, y puede llegar a ser un dilema diagnóstico debido a la gran cantidad de causas posibles.
Anatomía: Cojinete graso: las estructuras fundamentales del talón están recubiertas por un cojinete graso altamente especializado cuya principal función es la absorción del choque. Este tejido absorbe el 20% al 25% de la fuerza al hacer contacto el talón con el piso. Su habilidad para resistir estas fuerzas resulta de su configuración anatómica única en la cual los glóbulos de grasa están encapsulados por una estructura reticulada fibroelástica, con septos que se unen superficialmente a la piel y a las capas más profundas del calcáneo. Estudios histológicos revelaron terminaciones nerviosas libres y corpúsculos de Pacini localizados en el cojinete graso (2).
Fascia plantar: la aponeurosis plantar está compuesta de tres partes: medial, central y lateral. Las porciones medial y lateral cubren la superficie plantar de los músculos abductor del quinto dedo y abductor de hallux, respectivamente. La porción central es usualmente la estructura referida como fascia plantar. Proximalmente, donde es más gruesa y más angosta, la fascia plantar toma origen de la tuberosidad calcánea medial. Distalmente, es más amplia y delgada, dividiéndose en cinco bandas.
Calcáneo: la tuberosidad posterior del calcáneo tiene proyecciones lateral y medial llamadas tubérculos. El tubérculo medial es más grande y da origen a la fascia plantar, al abductor del hallux y al flexor corto de los dedos. El tubérculo lateral provee origen al abductor del quinto dedo.
Nervios: una o dos ramas del nervio calcáneo medial surgen aproximadamente a nivel del maléolo medial y recorren el tejido subcutáneo para inervar el cojinete graso y la piel. La “primera rama” del nervio plantar lateral es un nervio mixto que inerva al músculo abductor del quinto dedo y que pasa profundo entre el abductor del hallux y el margen medio caudal de la cabeza medial del músculo cuadrado plantar; éste nervio inerva parcialmente al flexor corto de los dedos, al cuadrado plantar, al ligamento plantar y al periostio del calcáneo (1).
Biomecánica: La biomecánica normal del tobillo y del pie está diseñada para absorber y dirigir la fuerza que ocurre como resultado del golpe del talón y de la planta del pie al hacer el apoyo. Basmajian encontró, en estudios electromiográficos, que la mayoría del soporte del arco longitudinal está suministrado por las estructuras estadísticas y Kitaoka demostró que la fascia plantar es el estabilizador estático principal del arco longitudinal.
Presentación Clínica: Epidemiología: la mayoría de pacientes afligidos con dolor subcalcáneo de talón están entre 40 y 60 años de edad, aunque el rango ha sido reportado ser de 8 a 80 años de edad. Lapidus y Guidotti(3) notaron una relación con obesidad, ocupaciones requiriendo permanecer de pie por tiempo prolongado o caminando sobre superficies duras y lesiones por sobreuso relacionadas con actividades deportivas.
Historia: el paciente describe dolor en el talón de inicio gradual; este dolor se caracteriza porque empeora cuando se levanta en la mañana y disminuye luego de unos pocos pasos. Después de la mejoría inicial, empeora más tarde durante el día y puede ser completamente severo al pararse después de estar sentado por un período prolongado. El dolor puede irradiarse ocasionalmente en el arco plantar o proximalmente al área medial del talón y es algunas veces descrito como quemante. En el momento de la consulta el promedio de duración de los síntomas puede variar de semanas a años.
Examen físico: el examen debe incluir todo el miembro inferior y determinar el tipo de pie (plano, cavo o neutro). También debe evaluarse el arco de movimiento articular. El dolor a la palpación es detectado generalmente en la región anteriomedial en el origen de la fascia plantar sobre el tubérculo calcáneo medial (92% de los pacientes según Lapidus y Guidotti). El estiramiento pasivo de la fascia plantar y la eversión del pie pueden exacerbar los síntomas. Un signo de Tinel sobre el nervio para el abductor del quinto dedo o, menos comúnmente, sobre el túnel tarsiano puede ser provocado ocasionalmente.
Diagnóstico diferencial: debe aclararse si el dolor es originado por una condición inflamatoria local o sistémica, infecciosa, tumoral, metabólica, degenerativa o neurológica. Se mencionan a continuación cuatro de las condiciones que originan dolor en el talón más frecuentemente.
Síndrome de dolor subcalcáneo: es la causa más común de dolor de talón. El dolor es atribuido a cambios degenerativos en el origen de la fascia plantar y a periostitis del tubérculo calcáneo medial. Ocurre como un resultado del microtrauma repetitivo, causando una periostitis por tracción y microrupturas en el origen de la fascia plantar. Con el tiempo, éste microtrauma resulta en una inflamación degenerativa y crónica llamada por muchos autores fascitis plantar.
Atrapamiento nervioso: el atrapamiento del nervio mixto para el músculo abductor del quinto dedo es otra causa más recientemente asociada al dolor subcalcáneo del talón. El sitio de atrapamiento es entre la fascia profunda del músculo abductor del hallux y el margen medio-caudal de la cabeza medial del músculo cuadrado plantar. El signo de Tinel o parestesias despertadas al hacer presión sobre el nervio estaban presentes solamente en el 17% de los talones, según Baxter. Si bien se ha publicado que los estudios de electrodiagnósticos no son de utilidad en 1993 Baxter, Schon y Glenon(4) publicaron un estudio en el que encontraron alteraciones electrofisiológicas en el 61% de 38 pacientes con talón doloroso.
Cojinete graso doloroso: es una condición menos común y que se distingue por dolor directamente sobre el cojinete graso. Se ha relacionado con una atrofia de dicho cojinete, la cual puede resultar por trauma o por un proceso degenerativo sobre las células grasas y los septos fibroelásticos.
Espolón calcáneo: los espolones se originan en la tuberosidad calcánea medial y ocurren como resultado de la tracción excesiva de los músculos intrínsecos, causando microtrauma que lleva a periostitis y calcificación. Se ha descrito un 15% a 30% de incidencia de espolones calcáneos en adultos asintomáticos y un 50% en adultos sintomáticos. Estos espolones son usualmente pequeños y orientados horizontalmente y no son considerados como causa primaria de dolor del talón.
Tratamiento Conservador: Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos son de ayuda en algunos casos relativamente agudos, pero también son muy útiles en un programa de tratamiento prolongado. La infiltración de esteroides locales debe ser utilizada en algunos casos pero con mucha precaución ya que puede producir necrosis grasa; además cuando se usan a repetición pueden llevar a una ruptura de la fascia plantar. Varios tipos de plantillas han sido utilizadas ayudando a descargar la región central o anteromedial del talón y para sostener el arco longitudinal. Wapner y Sharkey(5) utilizaron en sus pacientes una órtesis tobillo-pie con cinco grados de dorsiflexión y utilizada únicamente en la noche para prevenir la contractura del tendón de aquiles y de la fascia plantar. Las modalidades de terapia físicas ayudan al utilizar medidas locales, ejercicios de estiramiento de la fascia plantar, de los músculos plantares cortos y del tendón de Aquiles.
Tratamiento Quirúrgico: Las medidas conservadoras, no quirúrgicas, para el síndrome de dolor subcalcáneo son exitosas en el 95% de los casos, aunque la recuperación es un proceso gradual durante un período de 6 a 12 meses, y éste es el período de tratamiento conservador, recomendado por la mayoría de los investigadores, antes de considerar la cirugía. El tratamiento quirúrgico básicamente es la fasciectomía plantar. En 1984 Baxter practicó la liberación del nervio para el músculo abductor del quinto dedo con una división de la fascia profunda del abductor de hallux. Luego del tratamiento quirúrgico, los resultados exitosos publicados varían del 71% a 89%, sin embargo el 50% requirieron tratamiento conservador adicional. El tiempo promedio para la mejoría clínica máxima postoperatoria ha sido de 10,5 meses variando de 1,5 a 24 meses.
Neuroma Interdigital Plantar
Los síntomas neurálgicos de este trastorno fueron descritos acertadamente por el pedicuro inglés Durlacher, en 1845, quien describió el “ataque al nervio plantar… entre el tercer y cuarto metatarsianos”. Irónicamente ésta entidad fue llamada después neuroma o metatarsalgia de Morton, debido a que T.G. Morton de Filadelfia en 1876 describió erróneamente la lesión como una infección dolorosa de la cuarta articulación metatarsofalángica.
Etiología: El síndrome de Morton es causado probablemente por una neuropatía por atrapamiento del nervio plantar digital común, que lleva a una degeneración lenta de las fibras nerviosas. Se especula que como el nervio digital común del tercer espacio intermetatarsiano consiste de ramas del nervio plantar medial y lateral, esto hace que dicho nervio sea más grueso y así está más frecuentemente sometido al trauma y a una posible formación de neuroma.
Presentación Clínica: La presentación del neuroma interdigital según el sexo se encuentra una relación de mujer a hombre de 4 a 1. La edad de presentación varía entre los 18 y los 60 años, sin embargo son diagnosticados más comúnmente entre la cuarta y la sexta década de la vida. Se encuentra generalmente unilateral, aunque se presenta en forma bilateral en cerca del 15% de los casos. Se localiza usualmente en el tercer espacio intermetatarsiano (70%-80%), y en segundo lugar en frecuencia en el segundo espacio intermetatarsiano (20%-30%)(6).
El síntoma más común es el dolor localizado en el aspecto plantar del pie entre las cabezas de los metatarsianos. El dolor se caracteriza por ser usualmente de tipo quemante y se irradia a los dedos del espacio comprometido en el 60% de los casos. Los síntomas son agravados por las actividades que se realizan de pie, y más frecuentemente el dolor ocurre cuando el paciente utiliza un zapato ajustado y con tacón alto. Al examen físico se detecta dolor al palpar el espacio entre las cabezas de los metatarsianos del espacio afectado.
Tratamiento Conservador: El manejo conservador consiste en colocar los pies en un zapato amplio, blando, de cordón y preferiblemente con un tacón bajo. La utilización de una plantilla, con soporte blando metatarsiano justo proximal a la cabeza de los metatarsianos, disminuye la presión sobre la región comprometida y ayuda a separar las cabezas de dichos huesos. Además se utilizan los anti-inflamatorios no esteroideos. Los pacientes que no responden a las medidas anteriores se utilizan una infiltración con lo que se logra una mejoría temporal. Si bien la mayoría de los pacientes responden bien al manejo conservador inicial, Roger Mann describe que del 60% al 70% requieren cirugía (6).
Tratamiento Quirúrgico: La técnica quirúrgica más utilizada es la resección del nervio interdigital mediante un abordaje dorsal con liberación parcial del ligamento intermetatarsiano. En caso de un neuroma recurrente se utiliza un abordaje plantar (7). Los resultados postquirúrgicos muestran un 80% de los pacientes asintomáticos, 6% con mejoría parcial y fallas en el 14%.
Tendinitis del Tibial Posterior
Según Kenneth Johnson(8) cada vez son más frecuentes las consultas y cirugías reconstructivas por tendinitis o ruptura del tendón tibial posterior.
Anatomía: el músculo tibial posterior se origina en el tercio proximal de la tibia y de la membrana interósea y forma un tendón que pasa directamente detrás del maléolo interno y que desciende a insertarse en el hueso escafoides con otras bandas tendinosas que se insertan en las bases de los tres metatarsianos mediales, las cuñas y el cuboides. Se encontró una zona de hipovascularidad relativa en la región posterior y distal al maléolo medial (9). Su función principal es hacer la inversión del pie y es un importante estabilizador dinámico del arco longitudinal del pie.
Etiología: puede estar relacionada con varios factores: sobreuso, trauma, enfermedades inflamatorias, enfermedad degenerativa del tendón, infiltración con esteroides y alteraciones vasculares como en la hipertensión, diabetes y obesidad (10).
Presentación Clínica: las primeras quejas del paciente son dolor, debilidad y más tardíamente; el dolor es agravado por la actividad, que mejora parcialmente con el reposo y con un anti-inflamatorio no esteroideo. Cuando sucede la ruptura tendinosa se presenta una deformidad con posición valga del retropie y abducción del antepie. Dentro de las ayudas diagnósticas el ultrasonido es el más certero en demostrar las alteraciones tendinosas, al igual que la resonancia magnética nuclear.
Tratamiento: el tratamiento conservador consiste en el uso de anti-inflamatorios no esteroideos por un período prolongado, unido a una disminución de las actividades y la utilización de un zapato con soporte de arco longitudinal para mantener el retropie en una posición neutra o vara. Además debe realizarse un manejo de rehabilitación y fisioterapia. En casos de inflamación severa, se recomienda una infiltración peritendinosa seguida de un período de inmovilización con yeso por cuatro semanas con el pie en una posición equina e invertida. En los casos resistentes al tratamiento se debe realizar una tenosinovectomía quirúrgica. El hallazgo quirúrgico más común es la ruptura completa del tendón tibial posterior, con un grado marcado de fibrosis. En este caso se hace una transferencia del flexor largo de los dedos a la superficie inferior del escafoides. En algunos casos de colapso del arco longitudinal o una deformidad fija en valgo del retropie se recomienda una fusión o artrodesis subastragalina corrigiendo la deformidad (8-9).
Tendinitis Aquiliana
Es un síndrome por sobreuso que puede ser causado por muchos factores; las lesiones por sobreuso resultan cuando las capacidades adaptativas del cuerpo son excedidas por la magnitud acumulativa de una fuerza aplicada repetitivamente.
Incidencia: la incidencia entre atletas de 6.5% a 18%, la edad de presentación está entre los 20 y los 40 años, y el 80% de los pacientes son de sexo masculino. La experiencia clínica indica que hay otro grupo de población con riesgo alto que incluye a los deportistas de fines de semana de edad media, bailarines, tenistas, jugadores de baloncesto y fútbol.
Anatomía: los estudios angiográficos demostraron una zona con un aporte sanguíneo más pobre ubicada de dos a seis centímetros proximal a la inserción del tendón en el calcáneo.
Clasificación
Tendinitis no insercional: Puddu y colaboradores propusieron una clasificación basados en los hallazgos histológicos y clínicos: peritendinitis, tendinosis y peritendinitis con tendinosis(12). En la peritendinitis la inflamación está limitada al paratendón; en la peritendinitis con tendinosis hay un estado de inflamación en una porción del tendón; en la tendinosis pura hay una degeneración del tendón, asintomática y que súbitamente puede presentar una ruptura aguda.
El cuadro clínico de la tendinitis no insercional incluye dolor localizado dos a seis centímetros proximal a la inserción, que empeora en la mañana y después del ejercicio. Al examen físico se encuentra edema, eritema, crepitación, y pueden palparse nódulos o brechas en el tendón.
Dentro de los estudios diagnósticos la resonancia magnética ha sido el avance mayor y detecta anormalidades del tendón como engrosamiento degeneración y rupturas; el ultrasonido es altamente sensible y específico para patologías tendinosas y es menos costoso.
Tratamiento: la prevención es el mejor tratamiento esto incluye la utilización de un zapato adecuado, el uso de una talonera de cinco milímetros de altura, hacer un precalentamiento y estiramiento adecuado antes de cada actividad. Siempre se recomienda el tratamiento conservador inicial pero si los síntomas persisten por más de seis meses está indicado el tratamiento quirúrgico para hacer una resección del para-tendón, desbridamiento del tendón y en los casos de ruptura se hace una transferencia tendinosa.
Tendinitis insercional: se considera una entidad separada. La inflamación del tendón puede asociarse a una bursitis retrocalcánea también como a una prominencia posterior y superior del calcáneo (enfermedad de Haglund), lo que lleva un desgaste químico y a una abrasión mecánica del tendón, algunas veces con calcificación. Clínicamente hay dolor con tendón engrosado. El tratamiento conservador es similar a los otros casos de tendinitis. El tratamiento quirúrgico se recomienda si hay falla con el manejo conservador luego de 12 meses. La cirugía incluye la resección de la bursa retrocalcánea inflamada así como de la prominencia posterior del calcáneo.
En los casos de ruptura tendinosa se recomienda el tratamiento quirúrgico en los pacientes deportistas y jóvenes activos.
Lecturas recomendadas
1. Karr S. Subcalcaneal Heel Pain. Orthopedic clinics of North America 1994; 25: 161-175.
2. Jass MH, Michelson JD, Desai P, et al. Investigations into the fat pads of the sole of the foot. Foot and Ankle 1992; 13: 233-242.
3. Lapidus PW, Guidotti FP. Painful heel: report of 323 patients with 364 painful heels. Clin orthop 1965: 39: 179-186.
4. Schon LC, Glenon TP, Baxter DE. Heel pain syndrome: Electrodiagnostic support for nerve entrapment. Foot and Ankle 1993; 14:129-135.
5. Wapner KL, Sharkley PF. The use of night splints for treatment of recalcitrant plantar fascitis. Foot and Ankle 1991; 12:135-138.
6. Mann R Baxter D. Disease of the nerves. In Mann R and Coughlin MJ. Sixth edition. Surgery of the foot and ankle. Mosby. St Louis. 1997.
7. Johnson K. Interdigital neuroma. In Johnson Kenneth. First edition. Surgery of the foot and ankle Raven press. New York. 1989.
8. Johnson K. Tibialis posterior tendon dysfunction. In Johnson Kenneth. First edition. Surgery of the foot and ankle. Raven press. New York 1989.
9. Conti S. Posterior tibial tendon problems in athletes. Orthoped

Mecánica del antepie

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Mecánica del antepie.

El antepié esta dotado de un sistema de engranaje perfecto formado por más de 15 conexiones cinemática de tipo uniaxil y 2 biaxiles, todo esto posibilita una riqueza de movimiento, únicamente comparados con los de las articulaciones de la región de la muñeca. A pesar de esto a la vista parece una región de muy limitados movimientos.

Su análisis mecánico ha sucintado números estudios a nivel de los podólogos, ortopédicos, fisiatras y físicos. La razón recae sobre un complejo sistema de palancas que de su engranaje depende la estabilidad del pie durante la posición de pie y durante la marcha.

Mecánica.

En la deambulación el peso se distribuye principalmente sobre la cabeza del primer y quinto metatarsiano, con mayor proporción hacia la cabeza del primero. La restante tres cabeza actúan en menor grado, su mayor acción es ejecutada en el periodo de propulsión en la fase de apoyo plantar, donde al descender el arco transverso amortiguan el antepié, para facilitar la última parte del periodo de propulsión. Cada cabeza metatarsial formara un fulcro fijo, en cuyo alrededor el tendón flexor se angula cuando el talón se despega del suelo y los dedos realizan la dorsiflexión. En el movimiento de la palanca el eje se encontrará ubicado junto al tercer metatarsiano cuando el pie se encuentra en la fase de apoyo total. Cuando comienza la propulsión el eje comenzará a trasladarse desviándose hacia adentro, momento donde se produce una inestabilidad mayor en le pie, y se producen el mayor número de caídas. En los pacientes que tienen una base ensanchada producirá que esta desviación haga recaer todo el peso durante la propulsión a nivel de la cabeza del segundo metatarsiano. En muchos pacientes esto desarrolla un dolor mantenido que puede evolucionar hacia la necrosis de la cabeza.

La ubicación espacial de los metatarsianos ocasiona que le arco metatarsal tenga una dirección antero- posterior y otra en sentido transversal, donde la cabeza de los 2,3 y 4ta articulación se encuentra a un nivel elevado. Esta acción eta condicionada por la acción de los ligamentos metatarsianos transversos y por el cabo transverso del músculo aductor del dedo grueso. Este mecanismo es el que ocasiona que durante el periodo de propulsión, cuando el peso recae sobre el arco, y se produce un ligero aplanamiento, actúan transmitiendo la presión hacia las cabezas metatarsales interna y externas. Durante el despegue del periodo de propulsión, para vencer la fuerza de inercia desarrolla da a nivel del arco metatarsal, los músculos intrínsecos de los dedos los flexiona y ayudan a separar del suelo las cabezas metatarsales, aliviando toda la carda de presiones distribuidas sobre ellas. En los pacientes con metatarso caído durante este período se produce dolor intenso, producto de la mala distribución de las fuerzas de tensión. Esto obliga a que el periodo de esta fase se haga más corto y por lo tanto la inestabilidad del pie aumenta, produciéndose caídas frecuentes. En el aciano este mecanismo se ve más reforzado, constituyendo una causa biomecánica de las caídas en el anciano.

Otras de las alteraciones que se producen en el pie por una pérdida del control muscular de la zona obedecen a la parálisis que suceden a nivel de los músculos extensores, que trae consigo la aparición de los dedos en garra. En su fisiología se produce un descenso de las cabezas metatarsales y lleva consigo la aparición de la callosidades plantares.

La alteración del descenso del arco y el desplazamiento del eje o fulcro de la tercera cabeza metatarsal, puede llevar ala aparición del neuroma de Morton. Producto la localización de los nervios y vasos digitales, y su ubicación con respecto a tendón lumbrical, que están en relación con la cara plantar del ligamento. La aproximación de todas estas estructura a la cabezas posibilita el desarrolla de fuerzas contrapuesta que su producto final es un gradiente de tensión sobre el nervio de forma constante. Esta afección obliga ala paciente caminar sobre el talón, por lo cual se produce una sobrecarga mecánica en esta zona, que de mantenerse por un periodo mayor de 3 meses, se produce un talo adicto y un antepié abducto. De esta forma progresivamente se van instaurando otras malformaciones funcionales a nivel del antepié, que repercuten en la modificación de la pisada, por ende la repercusión accedente en el resto de las articulaciones del miembro inferior comienza a aparecer en un orden continuo.

Resumen.

Conocida las principales características de esta zona importante del pie, puedes emplearlo para una mejor reducción y prevención de los trastorno del pie, para evitar la aparición de complicaciones mayores. Un antepié afecto te dificulta toda la biomecánica de la marcha, por más que recuperes movilidad y fuerza en los segmentos superiores de los miembros inferiores, si no erradicas esto a nivel del pie, el resultado será una marcha alterada e inestable.

Dr. Msc. Dysmart Hernández Barrios.

Especialista en Medicina Física y Rehabilitación.

ISCM. Carlos J. Finlay. Camagüey. Cuba.

Malformaciones congénitas y pie plano

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Malformaciones congénitas del pie y pie plano.

Hernán Moya S. Hospital Roberto del Río, Servicio de Ortopedia y Traumatología Infantil.

Los problemas ortopédicos del pie en el niño son los más frecuentes en esta época de la vida. Los pediatras y los médicos de familia frecuentemente son consultados por este tipo de patologías. Por este motivo es tan importante hacer la diferenciación entre un pie normal y un pie alterado que necesita tratamiento del especialista en forma precoz. También, para el manejo de esta patología, es necesario conocer la terminología ortopédica, para así hablar un idioma común que permita comprender el problema que se está conociendo.

Las alteraciones del pie pueden comprometer el eje transversal, vertical o longitudinal (figura). Las alteraciones del eje transversal incluyen el pie talo (pie fijo en flexión dorsal), pie equino (pie en flexión plantar), pie plano (pie con aplanamiento del arco medio longitudinal) y el pie cavo (pie con elevación del arco medio longitudinal). Las alteraciones en el eje vertical comprenden el pie aducto (pie desviado hacia la línea media del cuerpo), el pie con abducción (pie desviado hacia fuera de la línea media), el pie varo (talón orientado hacia dentro) y el pie valgo (talón orientado hacia fuera). Por otra parte las alteraciones del eje longitudinal son la supinación (la planta del pie mira hacia dentro) y la pronación (la planta del pie mira hacia fuera).

Alteraciones del eje longitudinal, transversal y vertical del pie.

Los médicos que prestan atención a los niños pueden encontrar una gran variedad de alteraciones en la postura de las piernas y de los pies, desde el período de nacimiento hasta la adolescencia. Es de fundamental importancia distinguir entre las causas patológicas que es necesario tratar y la causas funcionales que evolucionarán hacia la mejoría en forma espontánea.

MALFORMACIONES CONGÉNITAS DEL PIE

1- Pie talo valgo

Es una anomalía relativamente frecuente en el recién nacido, en la cual el pie está en flexión dorsal y en pronación. En general es de evolución benigna, consistiendo su tratamiento, si es necesario, en masajes repetidos y en el uso de férulas si persistiera esta posición. Si la deformidad no se corrige rápidamente o es resistente, se pueden aplicar vendajes correctores enyesados. Es importante descartar siempre una luxación congénita de cadera (LCC) o algún tipo de trastornos neurológicos como espina bífida.

2- Pie cavo

En esta patología existe un aumento de la bóveda plantar o arco longitudinal, que puede estar asociado con una desviación en varo del calcáneo y retracción de los dedos (dedos en garra). Es una patología rara en los niños, y la sintomatología se hace presente en la adolescencia y en el adulto. Aparece dolor, porque el peso del cuerpo es soportado por la cabeza de los metatarsianos y por el talón.

Alrededor del 80% de los pie cavo en el niño se deben a alteraciones neuromusculares, que en algunos casos son de índole familiar. Las enfermedades neurológicas más frecuentes en estos niños son: la enfermedad de Charco-Marie-Tooth, el disrafismo espinal y la lesión motora cerebral.

En los casos leves el tratamiento conservador es mediante el uso de plantillas de apoyo metatarsal, y el tratamiento quirúrgico está indicado solo cuando la deformidad es intensa e incapacitante.

3- Metatarso varo

Es una deformidad congénita postural con una aducción del antepié y retropié normal. Este signo es esencial para diferenciar un metatarso varo, que es una afección de buen pronóstico, del pie bot, que siempre es más grave y de un tratamiento quirúrgico.

Su etiología es desconocida, y su frecuencia es de 1/1 000 nacidos vivos; si existen antecedentes familiares esta aumenta a 1/20 nacidos vivos. Es más frecuente en los varones, en los gemelos y en el parto en podálica. Se asocia a luxación congénita de caderas (LCC) en un pequeño porcentaje, por lo que siempre es necesario descartarla.

Alrededor del 90% se resuelve en forma espontánea, pero hay un pequeño porcentaje que requiere de manipulaciones, el uso de férulas en la noche y de calzado antivaro. Solo en el caso de un metatarsiano rígido están indicados los yesos correctores que se cambian cada 15 días.

4- Pie bot (pie equino-varo congénito)

Es una malformación congénita con pie equino, aducto, en varo y supinado. La frecuencia es de 1 a 4,5/1 000 recién nacidos vivos. En la mitad de los casos es bilateral y es más frecuente en el hombre en relación 2/1 con la mujer.

Su etiopatogenia es multifactorial, con un factor genético de herencia poligénica importante, ya que cuando hay antecedentes familiares su incidencia aumenta a 25%. Con cierta frecuencia se asocia a luxación congénita de caderas, espina bífida y artrogriposis.

Puede ser reductible o postural y no reductible o grave. Esto es importante, puesto que para determinar su gravedad no es la deformidad lo que cuenta, sino su reductibilidad. El diagnóstico es clínico; sin embargo, en los lactantes mayores las pruebas radiográficas pueden resultar útiles tanto para valorar la gravedad de la deformidad como para ver si el tratamiento conservador ha sido efectivo.

En la radiografía frontal existe un paralelismo entre los ejes del astrágalo y el calcáneo, que pierden su divergencia normal que está entre 30° y 40°. Al nacimiento es necesario hacer un diagnóstico diferencial con el metatarso varo y los pies alterados de origen neurológico.

El tratamiento en el período de recién nacido se realiza con yesos correctores y con manipulación. Al tercer mes de vida, alrededor de 40 a 50% estará corregido, y alrededor de 60% necesitará de un tratamiento quirúrgico.

5- Pie plano

El término pie plano es el motivo de consulta ortopédica más frecuente en los niños y se utiliza en forma vaga y muy amplia, abarcando situaciones fisiológicas y pátologicas.

El recién nacido y el niño menor tienen lo que se llama el pie plano fisiológico, cuyo aspecto se debe a la prominencia de la almohadilla adiposa del arco interno. Este pie plano del niño menor toma su forma definitiva entre los dos y tres años.

Es conveniente diferenciarlo de los pies planos que requieren tratamiento precoz, como son el pie plano congénito, el de secuela neurológica, el pie plano por fusiones tarsales y del pie plano laxo o flexible.

El pie plano congénito, llamado también astrágalo vertical, que es afortunadamente de fácil diagnóstico y se puede y debe reconocer en el período neonatal, en el examen físico se constata un pie plano rígido, doloroso en forma precoz y con poca movilidad. Requiere un tratamiento enérgico y precoz con yesos correctores y eventual cirugía cuando no cede al tratamiento ortopédico o cuando el diagnóstico se ha hecho en forma tardía. Debe descartarse la luxación congénita de caderas, que a menudo acompaña a este tipo de pie.

Dentro del pie plano, secuela de lesiones neurológicas, encontramos el de la poliomielitis, que afortunadamente en el día de hoy es extremadamente raro, y el pie plano secundario a una enfermedad motriz de origen cerebral, lo que es más frecuente. Generalmente, se trata de un pie valgo y se encuentra con mayor frecuencia en los niños dipléjicos.

El pie plano por fusiones tarsales comprende los por fusiones del calcáneo con el escafoides (que es el más frecuente) y los por fusión del astrágalo con el calcáneo. Es un pie plano rígido y doloroso. El tratamiento es quirúrgico cuando aparece la sintomatología.

El pie plano laxo o flexible es sin duda el más frecuente y suele ser asintomático al examen físico. Cuando el niño no apoya el pie se observa un buen arco plantar longitudinal, que al apoyar los pies se aplana hasta desaparecer. Se encuentran, además, diferentes grados de abducción del antepié y valgo del retropié. El pie plano flexible suele asociarse a una laxitud generalizada de los ligamentos, en particular de manos, muñecas, codos y rodillas, y a menudo se observa en varios miembros de una misma familia. En la mayor parte de los casos el pie plano flexible es asintomático, pero en algunos provoca tensión y dolor por la alteración de la mecánica del pie. Este dolor puede ser mediotarsiano o un dolor difuso en la cara anteroexterna de la pierna. La intensidad de las molestias determinará la indicación del tratamiento. El diagnóstico se puede hacer mediante el fotopodograma, que es una prueba importante para el seguimiento de los pies en tratamiento. La radiología en proyección lateral y en carga muestra un aumento del ángulo de Moreau-Costa-Bartani, que es normal entre 125° y 130°.

Tradicionalmente, los casos de pie plano se han tratado con calzado corrector que comprende contrafuerte alto y firme, taco de Thomas y suela; y con plantillas correctoras que apoyan el arco longitudinal y además corrigen el valgo del calcáneo. En la actualidad se recomienda que un niño con pie plano flexible sin síntomas importantes utilice zapatos corrientes, incluyendo zapatillas deportivas, y solo se recomiendan zapatos especiales, con o sin plantilla, en aquellos niños que tengan dolor importante y persistente, o en aquellos que tengan una deformidad tan significativa que desgasten o deformen rápidamente el calzado de uso habitual.

Estática en la región matatarsofalángica.

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La articulación y región metatarsofalángica: Mecanismo para una estática.

Es uno de las regiones de mayor importancia en la mecánica y estática del pie. Es el lugar donde se desencadena parte de la descarga del peso de cuerpo. A su ves asiento de un sin número de afección que provocan alteraciones en la mecánica y la huella plantar, dando consigo la adquisición de posturas viciosas.

Esta región posee una estructura anatómica especial caracterizada por se una articulación condílea.

Anatomía articular en la biomecánica.

- Cápsula: Envuelve la articulación reforzada por un engrosamiento, en sus porciones interna y externa y potentes ligamentos colaterales redondeados.

En la cara plantar por una estructura densa y fibrosa. Constituida por el ligamento plantar que se fusiona a la vaina de los tendones flexores.

La porción dorsal de la cápsula es delgada y se fusiona igualmente a los tendones extensores.

- Ligamentos: Envuelta por el ligamento plantar, donde en la primera articulación metatarsofalángica se continua con los huesos sesamoideos a través de los tendones del flexor corto del dedo gordo.

Los ligamentos metatarsianos transversos profundos son 4 robustas bandas aplanadas situadas entre la cabeza de los metatarsianos. Su inserción a nivel de los bordes de los ligamentos plantares y de las cápsulas. Su función junto con el cabo transverso del músculo aductor del dedo gordo, imposibilitan que se produzcan la separación de la cabeza de los metatarsianos.

- Tendones: Entre los más importantes esta, el extensor largo de los dedos que se inserta en las bases de las falanges distales y mediales de los 4 dedos, exceptuando al gordo. Se expande sobre el dorso de los dedos, y hacia el tercero y cuarto con ayuda del extensor corto de los dedos ayudan a extender las falanges distales.

Los tendones interóseos sobre los lados interno y externo de cada una de las articulaciones metatarsofalángicas a nivel de la expansiones. Esto presenta una disposición similar a los de la mano facilitando los movimientos de apertura de los dedos, mecanismo importante en el control de la postura estática del pie cuando permanecemos de pie.

Los dorsales realizan la aducción de los tres dedos externos hacia el segundo dedo y la abducción del segundo, tercero y cuarto hacia fuera.

Los tendones lumbricales se localizan sobre el lado interno, que ayudan a la extensión de las dos falanges distales. Se encuentran en número de 4, su origen es en los tendones de los flexores largos de los dedos, cruzando luego al lado interno de las articulaciones metatarsofalángicas de los 4 dedos externos y se inserte en la base de la falange proximal, antes de unirse a la aponeurosis dorsal.

Dedo gordo o 1er artejo.

El flexor largo de los dedos junto al flexor corto, logran la flexión de los 4 dedos externos, el flexor corto tiene su lugar de inserción a nivel de los rebordes de la falange media.

El flexor largo del dedo gordo se inserta a nivel de la base de la falange distal, mientras que el flexor corto se inserta en la base de la falange proximal, contribuyendo de esta forma a la flexión potente del dedo gordo.

El extensor largo del dedo gordo se inserta a nivel del dorso del segmento de la falange distal y la lengüeta proveniente de extensor corto de los dedos se inserta en la base de la falange proximal, de esta forma contribuye a la extensión potente del dedo grueso.

El abductor del dedo grueso se inserta sobre la cara interna de la base de la falange proximal.

El aductor del dedo gordo que se inserta a nivel del cabo externo del flexor corto del dedo en la base de la falange proximal, causa por la cual ambos movimientos se producen simultáneamente.

5to dedo.

El flexor corto del quinto dedo se origina de la base del 5to metatarsiano y se inserta en la base de la falange distal. La flexión se apoya de la ayuda del flexor largo de los dedos.

El extensor largo de los dedos es el único que garantiza la extensión de este dedo.

Esta perfecta anatomía garantiza la estabilidad de la zona metatarsal, posibilitando la acción de sobrecarga de peso que se produce sobre esta zona, creando una estabilidad al segmento que permite la mantención del arco transverso o metatarsal, el cual posibilita una amortiguación de la planta del pie durante la posición de bipedestación. Este sistema de engranaje da origen a uno delos sistema mecánico mas complejo a nivel del cuerpo humano. Esta misma perfección es la que posibilita que el más mínimo cambio en la estructura o desbalance de la fuerzas actuante en la zona, se produzca una sería de alteraciones clínicas conocida como metatarsalgía.

Dr. Msc. Dysmart Hernández Barrios.

Especialista en Medicina Física y Rehabilitación.

ISCM Carlos J. Finlay. Camagüey. Cuba.

Alteraciones durante el desarrollo

Archivado en: Mecánica del pie — rehabilitacion-bio @ 20:29

Alteraciones mecánicas del pie durante el desarrollo.
La consulta de neurodesarrollo es un de los pilares básico parar detectar anomalías tempranamente en los niños, durante los primero 4 meses de vida. La antigua concepción basada en la identificación y tratamiento a partir de los  2 años de edad ha sido desplazada por la teoría de que a menor edad se puede prevenir y reducir las secuelas que afectaran durante la vida adulta.
Múltiple son las afectaciones ortopodológicas que pueden aparecer tempranamente a causa de factores prenatales y postnatales durante los dos primeros años de vida. Las posiciones intrauterina que adopta el feto, y después del nacimiento las posiciones obligadas por las cargadas o las adoptadas en la cuna, constituyen  los factores causales más frecuente hacedores de las alteraciones anatómicas en los miembros inferiores,  y dentro de ellas el pie es el lugar de mayor asiento de estas alteraciones ortopodológicas. Las más frecuentes son la pronación, es cuando un pie se inclina hacia adentro, muy típica en niños, que también pueden presentar las rodillas en forma de “x”o genu valgo, y la supinación, que consiste en un pie y tobillo con tendencia a salir hacia afuera, típico de los futbolistas, quienes además suelen tener las piernas en forma de paréntesis o genu varo. En los  primeros  es 10 años de vida del niño es frecuente que aparezca fisiológicamente un periodo donde ambas alteraciones en la rodilla sean normales, condicionada por el crecimiento de los cartílagos de crecimientos a nivel de la metáfisis de los hueso  que intervienen en la mecánica articula de la rodilla.
Alteraciones Mecánicas que causen problemas posturales en el pie.
Genu Valgo: La angulación interna  de la rodilla  y la desviación hacia afuera del eje longitudinal de la tibia y el fémur, ocasiona que en la medida que estas progresen aceleradas por factores mecánicos posturales  del niño, se produzca por la acción tironeante del músculo bíceps femoral y del tensor de la fascia femoral una mayor angulación. Esto apoyado por la tensión desarrollada por la porción distal de la diáfisis, que obliga a la adquisición de un pie plano  y en pronación. En la medida que progrese la subluxación de la rotula y la angulación por la acción de mecanismo extensor del cuádriceps, se ira intensificando las alteraciones del pie. Hay que considerara que en las edades comprendidas entre los 4 a 6 años puede aparecer un valgo fisiológico, el cual se considera problemático cuando el ángulo de inclinación  es mayor de 15º,  medido por Rx, así como una distancia intermaleolar de 5 o 6 cm, por lo cual se debe aconsejar medidas de fisioterapia y tratamiento ortopédico. Pero en el adolescente o en adulto se considera quirúrgico cuando el ángulo tibio-femoral es mayor de 8 a 10º.

Genu Varo: En esta el mecanismo original depende la desviación del eje del fémur  y de la tibia hacia adentro, que obligan a torsión interna  de la porción distal  de la diáfisis de la tibia. Dando como resultado una desviación hacia adentro de los dedos de los pies. En esta entidad se forma un ciclo de retroalimentación, donde en la medida que los pies  apunta hacia delante en la deambulación, las rótulas giraran hacia  fuera acentuando la deformidad.  En estadios mas avanzado la colocación del pie en posición de supinación se hace completamente irreductibles. Dentro de la causa más frecuente podemos encontrar  la colocación del niño en al cuna en posición prona  con los muslos en abducción y los dedos vueltos hacia adentro. El varo es considerado fisiológico en niños pequeños con  1 a 3 años de edad, pero cuando el ángulo tibio-femoral es mayor de 15º  y una distancia intercondiílea de 5 o 6 cm de distancia. Pero en el adolescente o en adulto se considera quirúrgico cuando el ángulo tibio-femoral es mayor de 5º o más.
Vale la pena someterse a un estudio biomecánico en caso de que una extremidad se mueva de manera muy diferente con respecto a la otra y por tanto se esté frente a una marcha asimétrica, si existe dolor en pie, rodilla, cadera o espalda, o si se presentan dudas sobre la constitución física cuando, por ejemplo, uno se arregla los bajos de un pantalón y se da cuenta de que una pierna es mucho más larga que la otra. Aunque hay que fijarse en cómo caminan los niños por si necesitaran alguna corrección, tampoco hay que obsesionarse porque si son muy pequeños no tienen todavía la marcha muy definida y no se sabe muy bien de que manera evolucionarán. Lo importante es controlar cosas como su frecuencia de caídas, ya que si caen demasiado es que puede haber un problema en su forma de andar.
La consulta de neurodesarrollo continua siendo el lugar y momento ideal para dar una orientación completa a los padres de lo niños sobre la prevención de estas alteraciones, saberlas identificar y educarlos en la estimulación temprana,  encaminando al niño a un adecuado desempeño biomecánico de su aparato locomotor. La prevención temprana de estas alteraciones constituye la única vía para lograr un adulto con una mejor perfección y salud de su sistema óseo.

Dra. Reina Peraza Morrelle.
Especialista en Medicina Física y Rehabilitación.
Hospital Pediátrico Eduardo Agramontés. Camagüey. Cuba.

Clasificación de las articulaciones

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Clasificaciones de las articulaciones del pie.

Tipos:

- Articulaciones de movimiento: metatarsofalángicas e interfalángicas (articulaciones más distales del pie). Importantes en el despegue del pie.

- Articulaciones de acomodación o amortiguación.

Articulación subastragalina

Mecánicamente es un trocus. Unión de astrágalo y calcáneo en 2 puntos: anterointerno y posteroexterno. Su eje de movimiento es oblicuo, se le conoce como eje de Henke y sólo permite rotaciones.

Sistema ligamentoso

  1. Ligamento interóseo: divide las cámaras de la articulación. El fascículo anterior está próximo a la cámara anterointerna. Por el contrario, el fascículo posterior está próximo a la cámara posteroextena. Entre los fascículos está el seno del tarso formado por grasa y mecanorreceptores.

  2. Ligamento deltoideo: su fascículo anterior se inserta en el escafoides mientras que el fascículo medio lo hace en el sustentáculo tali.

  3. Ligamento talocalcáneo: 2 fascículos: anterior y lateral.

Articulación mediotarsiana o de Chopard

Formada por 2 cámaras

- Cámara interna: por unión de astrágalo y escafoides. Condiloartrosis anatómica pero enartrosis mecánica debido a que el ligamento calcaneoescafoideo plantar o glenoideo alarga la superficie del escafoides. Tiene movilidad porque se encarga de la amortiguación.

- Cámara externa: por unión de calcáneo y cuboides. Silla de montar porque se encarga de la trasmisión de cargas y no necesita movilidad.

[El ligamento en Y de Chopard es mecánicamente importante pues guía los movimientos normales].

Articulaciones intertarsianas

Artrodias unidas por diferentes ligamentos que permiten que actúen todas como un bloque.

Articulación tarsometatarsiana

Artrodia excepto para el 2º metatarsiano que no se mueve. La movilidad máxima está en el 1er y 5º metatarsianos. El 2º y 3er metatarsianos tienen forma de cuña. Su función consiste en mantener el arco transverso de la bóveda del pie.

Articulaciones metatarsofalángicas

Trócleas. Idénticas a las de la mano exceptuando el 1er dedo que tiene fibrocartílago y huesos sesamoideos propios. Éste sólo hace movimientos de flexión y extensión y no de abducción y aducción. Los músculos que se insertan en los huesos sesamoideos no mueven el dedo sino que lo estabilizan al apoyo contra el sue

Aplicaciones clínicas

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Afecciones e implicaciones clínica del pie en su biomecánica.

Las implicaciones clínicas de afecciones propias del pie en la rehabilitación, son muy frecuente encontrando grandes complicaciones en la biomecánica postural y de la marcha que van haciéndose crónicas y llevan a la adquisición de posturas y gestos viciosos que solo llevan al deterioro de patrones fisiológicos. Una pobre orientación en las etapas inicial  de estas afecciones implica la toma en conciencias de patrones de aprendizajes incorrectos, que en la medida que se refuercen más difícil será la reeducación del paciente.

A continuación te brindamos un grupo de afecciones que afectan grandemente la biomecánica del pie.

Dolor en la superficie plantar del antepié

El dolor en la superficie plantar del antepié se debe con frecuencia a lesiones de los nervios entre los dedos del pie o bien a las articulaciones entre los dedos y el pie.

Lesiones de los nervios

Los nervios que estimulan la planta del pie y los dedos se hallan entre los huesos de los dedos. El dolor en la superficie plantar del antepié puede deberse a la acción de tumores no cancerosos de los tejidos nerviosos (neuromas), ubicados entre la base del tercer y cuarto dedo (neuroma de Morton), aunque pueden también presentarse entre otros dedos. Los neuromas suelen desarrollarse sólo en un pie y son más frecuentes en las mujeres que en los varones.

En su fase inicial, el neuroma puede causar únicamente una leve molestia alrededor del cuarto dedo, a veces acompañada de una sensación de ardor u hormigueo. Estos síntomas son generalmente más pronunciados cuando la persona usa cierto tipo de calzado. A medida que la afección progresa, puede irradiarse una sensación de ardor constante a las puntas de los dedos, independientemente del tipo de calzado que se use. La persona puede también sentir como si tuviera una canica o un guijarro dentro de la superficie plantar del antepié. El diagnóstico se basa en la historia del problema y en el examen del pie. Las radiografías, la resonancia magnética (RM) y la ecografía no identifican con precisión esta enfermedad.

Las inyecciones de corticosteroides mezclados con un anestésico local, así como el uso de plantillas en el calzado pueden, en general, aliviar los síntomas. Puede ser necesario repetir las inyecciones dos o tres veces, con intervalos de una a dos semanas. Si estos tratamientos no ayudan, la extracción quirúrgica del neuroma alivia con frecuencia el malestar por completo, pero puede causar insensibilidad permanente en la zona.

Dolor en las articulaciones de los dedos del pie.

El dolor en las articulaciones de los cuatro dedos más pequeños del pie es un problema muy común cuya causa más frecuente es el mal alineamiento de las superficies articulares. Esta mala alineación puede ser consecuencia de un pie poco o muy arqueado, que hace que los dedos permanezcan doblados (dedos en martillo). La fricción constante del calzado contra los dedos curvados produce un engrosamiento de la piel sobre la articulación, formándose un callo. El tratamiento alivia la presión causada por el mal alineamiento. Puede ser útil un calzado más hondo o un calzado con almohadillas; también puede estar indicada la cirugía para enderezar los dedos y quitar el callo

La artrosis del dedo gordo del pie, extremadamente frecuente, puede ser consecuencia de diversas posiciones al estar de pie y al caminar, incluso la tendencia a rotar el pie hacia dentro al caminar (pronación). En ocasiones, una lesión en el dedo gordo del pie puede también causar artrosis con dolor. El dolor articular en el dedo gordo del pie empeora casi siempre por el uso de calzado. Más tarde, la persona puede sentirse incapaz de doblar este dedo mientras camina. No se nota una sensación de calor al tacto en la zona dolorosa.

El principio fundamental del tratamiento es el uso de un calzado con dispositivos que corrijan el movimiento impropio del pie y alivien la presión en las articulaciones afectadas. Un dolor de reciente aparición en el dedo gordo del pie puede aliviarse mediante la tracción del dedo y algunos ejercicios que muevan y extiendan la articulación. Las inyecciones con un anestésico local pueden aliviar el dolor y disminuir el espasmo muscular, de modo que la articulación pueda moverse más fácilmente. Puede así mismo inyectarse un corticosteroide para disminuir la inflamación. Si estos tratamientos no dan un buen resultado, una intervención quirúrgica puede aliviar el dolor.

Fracturas del pie

Prácticamente cualquier hueso del pie se puede fracturar. Muchas de estas fracturas no requieren cirugía, pero otras deben ser reparadas quirúrgicamente para prevenir la discapacidad permanente. Es habitual que la zona sobre el hueso fracturado presente hinchazón y dolor, que pueden extenderse más allá del lugar de la fractura si los tejidos blandos de la zona resultan magullados. Las fracturas del tobillo y alrededor de éste, ocurren frecuentemente cuando el tobillo rota hacia dentro, de tal modo que la planta del pie gira hacia afuera (eversión) o cuando el tobillo rota hacia afuera (inversión). Suelen aparecer dolor, hinchazón y hemorragia. Estas fracturas pueden ser graves si no se tratan con urgencia. Como regla general, todas las fracturas de tobillo deberían escayolarse. La cirugía puede ser necesaria para las fracturas graves del tobillo, cuando los huesos están ampliamente separados o mal alineados.

Son frecuentes las fracturas de los huesos del metatarso (huesos situados en la parte dorsal media del pie) que, con frecuencia, son el resultado de una marcha excesiva o de una tensión indirecta por uso excesivo, aunque también pueden producirse por un impacto fuerte y repentino. En la mayoría de los casos, la inmovilización con un calzado de suela rígida (mejor que con escayola) es suficiente para que el hueso sane. En raras ocasiones, se necesita la colocación de una escayola por debajo de la rodilla. Si los huesos están muy separados, la cirugía puede estar indicada para alinear los segmentos fracturados. Una fractura del metatarsiano del dedo gordo o del dedo pequeño del pie tiende a ser complicada, requiriendo la colocación de una escayola o la cirugía.

Los huesos sesamoideos (dos huesos pequeños redondos localizados bajo el extremo del metatarsiano del dedo gordo del pie) se pueden fracturar. Las carreras, los largos paseos y los deportes que implican caer demasiado fuerte sobre la superficie plantar del ante pié, como el baloncesto y el tenis, pueden causar la fractura de estos huesos. También alivian el dolor los accesorios ortopédicos especialmente diseñados para el calzado (plantillas). Si persiste el dolor, los huesos sesamoideos deben, a veces, ser extraídos quirúrgicamente. Son frecuentes las lesiones de los dedos del pie, en particular el pequeño, especialmente cuando se camina descalzo. Las fracturas simples de los cuatro dedos más pequeños del pie se curan sin necesidad de escayolar. Puede ser útil el vendaje con cinta adhesiva o velcro de los dedos afectados a los dedos adyacentes, durante 4 a 6 semanas. Usar suelas rígidas o un calzado ligeramente más ancho, puede ayudar a calmar el dolor. Si resulta demasiado doloroso caminar con un calzado normal, hay que utilizar botas hechas a la medida o calzado siguiendo la prescripción del médico.

Por lo general, una fractura del dedo gordo (hallux) tiende a ser más grave, causando dolor intenso, tumefacción y hemorragia bajo la piel. El dedo gordo puede fracturarse por un tropezón o por la caída accidental de un objeto pesado sobre el pie. Las fracturas que afectan a la articulación del dedo gordo del pie pueden requerir una intervención quirúrgica.

Esguinces de tobillo

Un esguince de tobillo es un desgarro de los ligamentos (el tejido elástico resistente que conecta los huesos entre sí) en el tobillo.

Cualquiera de los ligamentos del tobillo puede lesionarse. Las torceduras suelen ocurrir cuando el tobillo rota hacia fuera, haciendo que la planta del pie mire hacia el otro pie (se invierta). Los ligamentos flojos en el tobillo, los músculos débiles, las lesiones de los nervios de la pierna, ciertos tipos de calzado (como los zapatos de tacón alto y estrecho) y ciertas maneras de caminar, tienden a provocar la rotación del pie hacia fuera, aumentando el riesgo de una torcedura.

Síntomas

La gravedad del esguince depende del grado de estiramiento o de desgarro de los ligamentos. En un esguince leve (grado 1), los ligamentos pueden estirarse pero, de hecho, no se desgarran. El tobillo no suele lastimarse o hincharse demasiado; sin embargo, una torcedura leve aumenta el riesgo de una lesión recurrente. En un esguince moderado (grado 2), los ligamentos se desgarran parcialmente. La inflamación y los hematomas son frecuentes. Por lo general, es doloroso y resulta difícil caminar. En el esguince grave (grado 3), los ligamentos se desgarran completamente, causando hinchazón y a veces hemorragia bajo la piel. Por consiguiente, el tobillo se vuelve inestable e incapaz de sostener el peso.

Diagnóstico y tratamiento

La exploración física del tobillo orienta acerca de la extensión de la lesión del ligamento. Con frecuencia, se hace una radiografía para determinar si el hueso está fracturado, pero no se aprecia la torcedura del tobillo. Se requieren pruebas complementarias sólo en contadas ocasiones.

El tratamiento depende de la gravedad del esguince. Generalmente, las torceduras leves se tratan envolviendo el tobillo y el pie con un vendaje elástico, aplicando compresas de hielo en la zona, elevando el tobillo y, a medida que los ligamentos se curan, se aumenta de forma gradual el número de pasos y ejercicios. En las torceduras moderadas se aplica habitualmente un soporte para caminar, que se mantiene durante 3 semanas. Éste inmoviliza la parte inferior de la pierna pero permite andar con el tobillo lesionado. En las lesiones graves, puede necesitarse una intervención quirúrgica, pero existe controversia sobre este tipo de cirugía. Según algunos cirujanos, la reconstrucción quirúrgica de los ligamentos desgarrados y gravemente lesionados no es más eficaz que el tratamiento sin cirugía. Es muy importante la fisioterapia para restablecer el movimiento, fortalecer los músculos y mejorar el equilibrio y tiempo de respuesta, antes de volver a las actividades intensivas.

Las personas cuyos tobillos se tuercen con facilidad pueden evitar las lesiones subsiguientes utilizando aparatos ortopédicos (abrazaderas) para los tobillos y colocando dispositivos en el calzado para estabilizar el pie y el tobillo.

Complicaciones

A veces, un esguince grave o moderado causa problemas incluso después de que el ligamento ha sanado. Se puede desarrollar un pequeño nódulo en uno de los ligamentos del tobillo que causa una fricción constante en la articulación, conduciendo a la inflamación crónica y, finalmente, a daños permanentes. La inyección de una mezcla de corticosteroides en el tobillo reduce la inflamación, y la administración de un anestésico local alivia el dolor de modo eficaz. En raras ocasiones se requiere la intervención quirúrgica.

En un esguince puede también lesionarse el nervio que recorre uno de los ligamentos del tobillo. El dolor y el hormigueo consecuentes (neuralgia) se alivian, a veces de modo permanente, con una inyección de un anestésico local.

Las personas con esguince de tobillo suelen caminar de un modo que desgasta excesivamente los tendones (tejidos fibrosos y resistentes que conectan los músculos al hueso o los músculos entre sí); el resultado final es la inflamación de los tendones del lado externo del tobillo. Esta afección, llamada tenosinovitis peroneal, puede causar hinchazón crónica y dolor en la parte externa del tobillo. El tratamiento consiste en usar soportes para el tobillo, que limitan el movimiento de la articulación. También pueden ser eficaces las inyecciones de cortisona dentro de la vaina del tendón, aunque no debe abusarse de su uso.

En ocasiones, el impacto de un esguince grave causa espasmos en los vasos sanguíneos del tobillo que reducen la circulación sanguínea. Por consiguiente, algunas zonas del hueso y de otros tejidos pueden resultar afectadas debido a la falta de irrigación, por lo que pueden comenzar a deteriorarse. Esta afección, denominada distrofia simpática refleja o atrofia de Sudeck, puede provocar hinchazón y dolor en el pie, a menudo intenso, que puede pasar de un punto a otro del tobillo y del pie. A pesar del dolor, la persona puede seguir caminando. La fisioterapia y los analgésicos administrados por vía oral pueden ser útiles. Se puede recurrir, en caso de dolor crónico e intenso, a la inyección de un anestésico local alrededor del nervio que estimula el tobillo (bloqueo del nervio), así como a la administración de corticosteroides y al apoyo psicológico.

El síndrome de seno del tarso es el dolor persistente en la zona entre el hueso del talón (calcáneo) y el hueso del tobillo (talus o astrágalo), a raíz de una torcedura. Puede estar asociado con el desgarro parcial de los ligamentos dentro del pie. Las inyecciones de corticosteroides y los anestésicos locales son a menudo útiles.

Espolones del talón

Los espolones del talón son excrecencias de hueso en el talón que pueden ser consecuencia de una tensión excesiva del hueso del talón por parte de los tendones o la fascia (el tejido conectivo adherido al hueso).

El dolor en la parte inferior del talón puede ser causado por un espolón. El pie plano (una forma anormal de la planta y del arco del pie) y los trastornos en los que la contractura del tendón del talón es permanente, pueden tensar excesivamente la fascia, incrementando el riesgo del crecimiento de espolones.

Los espolones del talón son casi siempre dolorosos mientras se desarrollan, especialmente cuando la persona está caminando. En ocasiones, se desarrolla una pequeña acumulación de líquido (bolsa) debajo del espolón y se inflama. Esta afección, llamada bursitis calcánea inferior, suele hacer que el dolor se vuelva pulsátil, y también puede aparecer sin que exista espolón. A veces el pie se adapta al espolón de modo que el dolor disminuye a medida que crece el espolón. Por otra parte, un espolón indoloro puede transformarse en doloroso a consecuencia de una pequeña lesión en la zona, como puede ocurrir durante el ejercicio.


Habitualmente, los espolones se suelen diagnosticar durante un exploración física. La presión del centro del talón causa dolor si el espolón está presente. Se pueden hacer radiografías para confirmar el diagnóstico, pero éstas pueden no detectar los espolones en formación.

El tratamiento tiene como objeto aliviar el dolor. Una mezcla de corticosteroides con un anestésico local puede inyectarse dentro de la zona dolorida del talón. Envolver el arco con almohadillas y usar elementos ortopédicos (plantillas para calzado) que ayuden a estabilizar el talón, pueden minimizar el estiramiento de la fascia y reducir el dolor. La mayor parte de los espolones dolorosos se resuelven sin intervenciones quirúrgicas. Se debería realizar una intervención quirúrgica para extraer el espolón solamente cuando el dolor constante dificulta la marcha. Sin embargo, los resultados no son predecibles y, a veces, el dolor persiste después de la operación.

Enfermedad de Sever.

La enfermedad de Sever es el dolor de talón en los niños, causado por una lesión de cartílago.

El hueso del talón (calcáneo) se desarrolla en dos partes. Hasta que el hueso se endurece completamente, entre los 8 y 16 años, ambas partes están unidas por un cartílago que es más blando que el hueso. En ocasiones, la actividad enérgica o el esfuerzo excesivo pueden romper el cartílago causando dolor, casi siempre a lo largo de los bordes del talón.

El diagnóstico de la enfermedad de Sever se establece cuando un niño que ha participado en una actividad atlética siente dolor a lo largo de los bordes del talón. A veces, el talón está ligeramente hinchado y levemente caliente al tacto. Las radiografías no son útiles para el diagnóstico, ya que no pueden detectar la lesión del cartílago, excepto para excluir una fractura ósea como causa del dolor.

El cartílago roto finalmente se cura, con frecuencia al cabo de varios meses. Las almohadillas para el talón colocadas en el calzado, pueden ser útiles ya que reducen la presión sobre el hueso del talón. A veces, también puede ser útil escayolar el pie.

Bursitis posterior del tendón de Aquiles.

La bursitis posterior del tendón de Aquiles (deformidad de Haglund) es una inflamación del saco de líquido (bolsa) localizado entre la piel del talón y el tendón de Aquiles (el tendón que une los músculos de la pantorrilla al hueso del talón).

Este trastorno se manifiesta principalmente en las mujeres jóvenes pero también puede desarrollarse en los varones. Puede agravarse si se camina de una forma que presione repetidamente los tejidos blandos detrás del talón, contra el soporte rígido posterior del calzado.

Al principio, aparece una mancha ligeramente roja, endurecida y dolorosa en la cara posterior y superior del talón. Cuando la bolsa inflamada se agranda, aparece una tumefacción roja debajo de la piel del talón que causa dolor por encima del mismo. Si la afección se vuelve crónica, la hinchazón puede endurecerse.

El tratamiento tiene por objeto reducir la inflamación y ajustar la posición del pie en el calzado para aliviar la presión sobre el talón. Se pueden colocar almohadillas en el calzado, de espuma de goma o de fieltro, para suprimir la presión mediante la elevación del talón. Puede resultar útil estirar la parte posterior del calzado, o acolcharlo alrededor de la bolsa inflamada. A veces se diseñan calzados especiales para ayudar a controlar el movimiento anormal del talón. Si estas medidas no son eficaces, los antiinflamatorios no esteroideos, como el ibuprofeno, alivian el dolor y la inflamación de forma temporal, así como las inyecciones de una mezcla de corticosteroides y anestésicos locales en la zona inflamada. Cuando estos tratamientos no son eficaces, se debe extraer quirúrgicamente una parte del hueso del talón.

Bursitis anterior del tendón de Aquiles

La bursitis anterior del tendón de Aquiles (enfermedad de Albert) es una inflamación de la bolsa de líquido de la parte anterior de la unión del tendón de Aquiles al hueso del talón (calcáneo).

Cualquier estado que represente una tensión adicional para el tendón de Aquiles (que une los músculos de la pantorrilla al talón) puede causar este trastorno. Las lesiones del talón, las enfermedades como la artritis reumatoide e incluso los soportes posteriores rígidos del calzado pueden causar este proceso.

Cuando la bolsa se inflama a raíz de una lesión traumática, los síntomas suelen manifestarse de manera repentina; en cambio, cuando la inflamación se debe a una enfermedad, pueden hacerlo de forma gradual. Los síntomas habitualmente consisten en hinchazón y calor en el lado posterior del talón.

La aplicación de compresas tibias o frías sobre la zona afectada puede ayudar a reducir el dolor y la inflamación, así como las inyecciones de un corticosteroide combinado con un anestésico local en la bolsa inflamada.

Neuralgia tibial posterior

La neuralgia tibial posterior es el dolor en el tobillo, el pie y los dedos del pie, causado por la compresión o la lesión del nervio que llega al talón y la planta del pie (nervio tibial posterior).

Este nervio recorre la cara posterior de la pantorrilla, atraviesa un canal óseo cerca del talón y llega hasta la planta del pie. Cuando los tejidos circundantes de este nervio se inflaman, pueden comprimirlo, causando el dolor.

El dolor, el síntoma más frecuente de esta afección, se presenta como un ardor o un hormigueo. Puede aparecer cuando la persona está de pie, camina, o usa un tipo particular de calzado. El dolor, habitualmente localizado alrededor del tobillo y extendido a los dedos del pie, empeora al andar y se alivia con el reposo. Algunas veces, el dolor también aparece durante el reposo.

Para diagnosticar esta afección, el médico mueve el pie durante la exploración física. Por ejemplo, da golpes suaves en la zona que esté lesionada o comprimida, lo que con frecuencia causa un hormigueo que puede extenderse al talón, al arco del pie, o a los dedos. Se pueden necesitar pruebas adicionales para determinar la causa de la lesión, especialmente si se está considerando una intervención quirúrgica del pie.

Las inyecciones de una mezcla de corticosteroides y anestésicos locales en la zona pueden aliviar el dolor. Otros tratamientos consisten en vendar el pie y colocar dispositivos especialmente diseñados en el calzado, para reducir la presión sobre el nervio. Cuando los demás tratamientos no alivian el dolor, la cirugía puede ser necesaria para aliviar la presión del nervio.

Uña del pie encarnado

Una uña del pie encarnada es una afección en la que los bordes de la uña crecen dentro de la piel que la rodea.

La uña encarnada puede producirse cuando una uña del pie deformada crece impropiamente dentro de la piel, o cuando la piel que circunda la uña crece anormalmente rápido y cubre parte de la uña. Usar un calzado estrecho e inadecuado, y recortar la uña en curva con bordes cortos, en vez de recortarla de un modo más bien recto, pueden causar una uña encarnada o hacer que ésta empeore.

Las uñas encarnadas pueden no producir síntomas al inicio, pero finalmente pueden doler, especialmente cuando se presiona la zona que está dentro de la carne. La zona está generalmente enrojecida y puede estar caliente y, si el tratamiento no es adecuado, es propensa a la infección. Si se infecta, la zona se vuelve dolorosa, enrojecida e hinchada, y pueden desarrollarse tumefacciones con pus (paroniquia).

Las uñas levemente encarnadas pueden recortarse, el borde libre se levanta con suavidad y se coloca un algodón esterilizado debajo de la uña hasta que la hinchazón desaparece. Si la uña encarnada requiere atención médica, el médico generalmente adormece la zona con un anestésico local, luego corta y extrae la sección encarnada de la uña. La inflamación puede entonces disminuir y la uña encarnada, habitualmente, no recurre.

Onicomicosis

La onicomicosis es una infección de las uñas por hongos.

El hongo puede contagiarse cuando se camina descalzo en lugares públicos o, con más frecuencia, es parte de la infección del pie de atleta. Las infecciones leves pueden producir pocos o ningún síntoma; en muchas infecciones graves, las uñas se vuelven blancuzcas, gruesas y se despegan de la base. Habitualmente, se acumulan detritos de la uña infectada bajo el borde libre.

El médico, por lo general, confirma el diagnóstico tras el examen al microscopio de una muestra del detrito de la uña y del cultivo correspondiente que determinan cuál es el hongo que causa la infección.

Las infecciones por hongos son difíciles de curar, por lo que el tratamiento está en función de la gravedad o molestia de los síntomas. Se debe procurar que las uñas estén bien recortadas para minimizar las molestias. Los fármacos contra los hongos, administrados por vía oral, pueden mejorar el proceso y, a veces, curarlo por completo. Con frecuencia, la infección reaparece cuando se interrumpen los fármacos.

En general, no resulta eficaz tratar la uña infectada únicamente con la aplicación directa de antimicóticos, excepto en el caso de una infección superficial por hongos.

Alteración del color de las uñas

Son varios los trastornos que pueden causar cambios en el color y la textura de las uñas. Por ejemplo, una lesión debida al impacto de un objeto pesado sobre el dedo, puede provocar una acumulación de sangre bajo la uña, ocasionando el ennegrecimiento de la misma. Si esto afecta a la uña entera, ésta puede desprenderse y caer. Una coloración negra bajo la uña debe ser examinada para determinar también si se trata de un melanoma (cáncer de la piel). Las heridas pueden causar manchas o vetas blancuzcas en la uña. La sobreexposición a los jabones fuertes, los productos químicos o algunos fármacos, puede hacer que las uñas adquieran tonalidades negras, grises, amarillas o marrones. Las infecciones por hongos también pueden cambiar el color de las uñas.

El tratamiento consiste en corregir el trastorno que causa el cambio de color y esperar hasta que crezcan las uñas sanas. Después de su extracción, las uñas tardan alrededor de 11 a 18 meses en crecer nuevamente.

Dr. Vivian Gil García.

Especialista en Medicina Física y Rehabilitación.

ISCM Carlos J. Finlay. Camagüey. Cuba.

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