Rehabilitación BIOMECANICA

7 diciembre 2010

Principios mecánicos

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Principios mecánicos.

1.-Fuerza: Es la acción que altera o modifica el estado de reposo de un cuerpo al actuar sobre éste.

Los elementos que conforman la fuerza son:

a) Intensidad de la fuerza, que puede representarse en cualquier medida, bien en kilogramos o gráficamente, cuando se representan flechas de diferentes longitudes.

b) Sentido. Se refiere a la dirección en que esta fuerza se traslada o transmite, generalmente se señala dibujando la punta de una saeta.

c) Punto de aplicación de la fuerza, que se expresa señalando la cola de la saeta

Las fuerzas que actúan sobre un cuerpo, pueden ser muy diversas y pueden originarse en el interior de un cuerpo o fuera de éste y se pueden definir como fuerzas simples o combinadas. Se considera una fuerza simple a la acción ejercida por el empuje de una energía determinada con una intensidad definida sobre cualquier punto de un cuerpo. Cuando una fuerza simple o combinada ejerce su energía sobre un punto de un cuerpo en el mismo sentido, el cuerpo se desplaza y si la energía es simple, el desplazamiento es equivalente a la intensidad de la misma; pero cuando se utilizan dos fuerzas combinadas sobre un mismo punto de un cuerpo, en la misma dirección, el desplazamiento será igual a la suma de las dos fuerzas.

Si se aplican dos fuerzas iguales sobre un cuerpo, pero en sentido contrario, el mismo se considera que está en equilibrio. Si una de ellas es mayor a la otra, entonces el cuerpo se desplazará en sentido de la mayor, suscitando un movimiento.

Para considerar que el hombre está en equilibrio estático, debemos comprender que las fuerzas que actúan sobre su cuerpo son en sentidos diferentes, pero que se corresponden en sus intensidades. El hombre está sujeto a la acción de fuerzas internas y externas, las fuerzas internas son reconocidas como la capacidad que tienen los músculos para generar tensión.

2-Tensión: Es un sistema de fuerzas que tienden a separar las partes del cuerpo combinadas con fuerzas iguales y opuestas que contribuyan a mantener la unión de las partes y la misma se mide en kilogramos.

Mecánica de la posición:

1-Gravedad: Es la fuerza mediante la cual todos los cuerpos son atraídos hacia la tierra. Newton, a través de sus experimentos y observaciones, llegó a la conclusión de que existía una fuerza de atracción entre todos los objetos materiales y que la intensidad de esta atracción era proporcional a la distancia entre ellos. La atracción de la gravedad de la tierra se dirige hacia su centro y la fuerza de gravedad, actúa correctamente sobre el cuerpo humano y si no se le opone otra fuerza, el cuerpo cae al suelo.

Los efectos de la fuerza de gravedad sobre el hombre, se pueden compensar empleando una fuerza igual y de sentido opuesto, como por ejemplo, la acción de flotación en el agua o la contracción muscular estática. Sin embargo, si la gravedad se contrarresta con una fuerza de mayor intensidad, el movimiento se produciría en el sentido de esta fuerza.

La gravedad actúa sobre el equilibrio humano y está presente en todos sus movimientos. La misma puede ejercer una acción de ayuda al movimiento o de oposición a la realización del mismo, dependiendo, de la forma en que se ejecute el movimiento, si es en su sentido o sentido contrario.

2- Centro de Gravedad: Línea de Gravedad. La gravedad ejerce su acción sobre el cuerpo humano y sobre cada segmento corporal en forma independiente lo que origina un centro de gravedad para la totalidad del cuerpo y otro para cada uno de sus segmentos.

El centro de gravedad del hombre, condicionado por el peso, la talla y la morfología y el cambio en la actitud o el movimiento hace que su posición sea variable. Está situado normalmente, en la pelvis menor por encima de la línea que une las dos cabezas femorales y a la misma altura que el borde superior de la tercera vértebra sacra.

Para tener una orientación a fin de la localización del centro de gravedad de una persona, podemos decir, que el mismo se encuentra a una distancia aproximada del suelo hasta el 66 porciento de su talla. Para localizar el centro de gravedad de cada segmento del cuerpo humano puede realizarse mediante las reglas de Braunne y Fischer por la que el centro de gravedad de un segmento se localiza en el eje longitudinal que pasa por los puntos medios de las articulaciones proximal y distal de este segmento, estando siempre más cerca de la extremidad proximal, dividiendo al eje en dos partes desiguales, una proximal y otra distal, siendo la proximal 4/9 y la distal 5/9.

3-Línea de Gravedad: Es una línea vertical con relación al centro de gravedad, cuando el cuerpo humano se halla en bipedestación, la línea de gravedad trazada a través del cuerpo de la segunda vértebra sacra, se extiende desde el vértice de la cabeza hasta un punto situado entre los pies al nivel de las articulaciones tarcianas transversas. La relación de las estructuras del cuerpo respecto a esta línea, está sometida a considerables variaciones según las diferencias individuales de postura y constitución anatómica.

En términos generales, se admite que, cuando la postura es correcta, la línea pasa a través de las vértebras cervicales y lumbares medias y por delante de las vértebras dorsales.

El oído externo y el vértice del hombro se hallan en el mismo plano frontal y por fuera de esta línea, mientras que el eje central de la rodilla y de las articulaciones de los tobillos se hallan situados en un plano postero-externo.

4-Base de Sustentación: La base, referida a un cuerpo rígido, es la zona en la que éste se apoya. En el caso del cubo, la cara sobre la que se apoya, es la base, mientras que la base en una silla, puede considerarse como la zona delimitada por las líneas que unen sus patas. En la posición supina, la base del cuerpo está formada por toda la superficie posterior; en bipedestación, con las piernas separadas, la base corresponde a toda la superficie comprendida entre los bordes externos de los pies.

Considerando lo anteriormente expuesto, la actitud normal, erecta, del hombre es una posición vecina del equilibrio estable, que pide pocos esfuerzos musculares. El equilibrio es mantenido por las acciones ligamentosas dirigidas y ayudadas por simples contracciones, pues han sido abandonados los viejos conceptos del mantenimiento del esqueleto en la posición vertical por las contracciones musculares.

El hombre en posición erguida, de pie, descansa sobre el suelo por una base de forma variable llamada polígono de sustentación, que se presenta en forma de figura geométrica determinada por la posición de los pies. Cada cambio de esta posición produce variación en la forma y superficie del polígono de sustentación. Resaltan pues dos factores fundamentales en el estudio de la estática del organismo normal: la posición del centro de gravedad y el polígono de sustentación formado por los pies.

Para que el cuerpo humano alcance su equilibrio perfecto, es necesario que la línea de gravedad se encuentre en el centro de la base de sustentación, precisamente en el punto que se halle equidistante de cualquier punto del borde de la misma, es decir, que al mirar la base de sustentación, de cualquiera de sus lados, esta línea mantenga la misma distancia. De este criterio se deduce que: al ampliar la base de sustentación en sus dimensiones, el equilibrio será más estable, lo que podemos lograr en el hombre, con solo orientarle que abra sus piernas, aunque esto conlleva la posibilidad de ejercer presiones inadecuadas sobre las articulaciones, lo que podría implicar daños en sus estructuras extrínsecas. También pueden provocarse tensiones sobre los músculos y los ligamentos que pueden perjudicar el trabajo de los mismos.

Otro elemento de gran importancia es que, si el centro de gravedad se encuentra cercano a la base de sustentación, el equilibrio mejora substancialmente, por lo que al estudiar los factores que influyen en la postura o la posición se han de tener muy presente, la base de sustentación, el centro de gravedad y la línea de gravedad, pues son los que inciden directamente proporcional la estado de equilibrio y sobre todo al mayor o menor esfuerzo del trabajo muscular y ligamentoso.

5- Inercia: La misma tiene la responsabilidad de permitir que un cuerpo en reposo se mantenga indefinidamente en dicho estado, así como a un cuerpo en movimiento le garantiza también esta situación.

De acuerdo a la presente definición se pueden considerar dos tipos de inercia, la de reposo y la de movimiento.

Cuando tratamos de realizar un movimiento, lo primero que hay que vencer, es la inercia que en este caso sería la relativa al mantenimiento del estado de reposo del cuerpo o de un segmento del mismo, lo que sucede también cuando tratamos de frenar el movimiento del cuerpo o de una parte de este. La inercia se manifiesta también, cuando queremos vencer una resistencia o al querer variar la dirección de un determinado movimiento. En este último ejemplo, al tratar de frenar el movimiento, se vence la inercia del movimiento y al iniciar otro movimiento en sentido contrario, se vence la inercia de reposo. Cuando realizamos movimientos pendulares, la inercia ayuda a que este movimiento se realice sin interrupción, es decir facilita la consecución del movimiento.

La inercia adquiere gran importancia en kinesiterapia, pues los músculos débiles pueden alcanzar cierta fuerza con el empleo de los ejercicios pendulares ya que al aplicar cierta ayuda inicial a estos ejercicios, el paciente puede repetir ininterrumpidamente el mismo.

Cuando queremos vencer la acción de la inercia de inmovilidad, cuya acción se manifiesta en forma concéntrica y vertical, debemos ejercer una fuerza que actué de forma excéntrica, elevadora y también que contenga elementos extensores.

Cuando hablamos de inercia de movimiento, nos referimos a una acción que actúa en todas direcciones y de forma excéntrica y si queremos eliminar su acción, es preciso realizar una fuerza opuesta al movimiento y que actúe concéntricamente. La inercia de movimiento actúa excéntricamente y en todas direcciones; para vencerla se necesita una acción motriz concéntrica y en una dirección diametralmente opuesta.

Equilibrio. Tipos

Se logra el equilibrio cuando las fuerzas que actúan sobre un cuerpo se hallan perfectamente compensadas y el cuerpo permanece en reposo.

1-Equilibrio Estable: Sí las fuerzas que actúan sobre un cuerpo en reposo tienden a devolverle su posición original después de haberlo desplazado, se dice que dicho cuerpo se halla en equilibrio estable. La condición de equilibrio es mucho más estable cuando el centro de gravedad se halla lo más bajo posible y la línea de gravedad cae cerca del centro de una base amplia. El equilibrio se convierte progresivamente menos estable a medida que el centro de gravedad se eleva y la línea de gravedad se aproxima al borde de la base.

2-Equilibrio Inestable: Si a un cuerpo se le aplica un desplazamiento inicial, por pequeño que este sea, siempre que aumente el desplazamiento por la fuerza que está actuando sobre él, se dice que el cuerpo se halla en equilibrio inestable.

Cuando el centro de gravedad se halla muy elevado y la base es pequeña, se producirá un equilibrio relativamente inestable, debido a que incluso desplazamientos muy pequeños, serán causa de que la línea de gravedad pase por fuera de la base y el cuerpo caerá al suelo.

3-Equilibrio Neutro o Indiferente: Si a pesar del desplazamiento de un cuerpo, la altura y la posición de su centro de gravedad permanece invariable con relación a la base, se considera que existe un equilibrio indiferente o neutro, como sucede cuando una pelota se mueve en una superficie plana.

La estabilidad del cuerpo humano es mayor en posición supina. Se convierte progresivamente menos estable a medida que se eleva el centro de gravedad y se reduce la base como sucede en la posición sentado y en la bipedestación.

El equilibrio estático normal.

Lo que asegura el equilibrio normal del cuerpo humano, es el estado de equilibrio de todas sus partes, así como la firmeza equilibrada de los elementos de sostén, (de sus huesos).

Si observamos detenidamente el esqueleto humano, podremos apreciar en su parte anterior un predominio de superficie lisa, siendo todo lo contrario en la parte posterior, la que se nos muestra de forma rugosa, muy apropiada para la inserción de potentes apoyos musculares. La forma en que está diseñado el esqueleto humano, permite que su porción superior facilite la ligereza, mientras que la porción inferior garantice la fuerza, así como la parte posterior facilita la fuerza y la parte anterior la ligereza y flexibilidad.

Para su mejor estudio dividiremos los segmentos del cuerpo en superior e inferior, destacando en el segmento inferior su capacidad para sostener y transportar grandes cargas y el superior, resulta ser oscilante, con gran flexibilidad y poco peso.

La estática del cuerpo humano, así como el mantenimiento de su equilibrio, esta basada en la superposición y equilibrio de los diferentes huesos del esqueleto, asegurados por un sistema potente de ligamentos articulares, envolturas aponeuróticas y grupos musculares. Partiendo de este criterio clasificamos los músculos en dos grupos.

1-Músculos en los planos profundos, de función predominantemente estática o tono estáticas monoarticulares y responsables de la erección del esqueleto.

2-Músculos del plano superficial de función preferentemente cinética, biarticulares.

Según Balland, la postura o actitud es la resultante del tono antagonista de los diferentes grupos musculares, cuya lucha constante asegura la erección de los segmentos y los mantiene.

Equilibrios patológicos:

De acuerdo a lo estudiado anteriormente, el equilibrio se manifiesta de forma patológica, cuando uno de los segmentos sufre una deformación o alteración, ya que esta influye en los equilibrios de los segmentos inferior y superior y la línea de gravedad no se ajusta al citado anteriormente.

Actualmente el concepto de equilibrio se ha modificado, y se dice que el mismo es el resultado del trabajo coordinado de los grupos musculares antagonistas, lo que requiere de una acción refleja de diferentes grupos musculares y demuestra, que este equilibrio no es puramente estático, sino que es esencialmente oscilante, debido precisamente al carácter del trabajo muscular.

Cuando existen desequilibrios de los segmentos corporales, éstos son corregidos invariablemente de la siguiente forma; si una persona presenta una cifosis dorsal, la compensación de este defecto se produce básicamente aumentando la lordosis lumbar y esta situación nos conduce a la conclusión de que las compensaciones suceden de arriba hacia abajo.

Cuando el cuerpo se encuentra en equilibrio perfecto, el trabajo muscular es mínimo al alternante, lo que permite que los músculos se mantengan siempre en cierto estado de reposo y facilitando que los más débiles alcancen siempre dicha condición de reposo.

Análisis de movimiento

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Generalidades del Análisis del Movimiento

  1. Introducción
  2. Kinesiología
  3. Biomecánica
  4. Estructuras de Sostén
  5. Articulaciones
  6. Los Defectos Posturales
  7. Abdominales
  8. Deformaciones de la Columna
  9. Sistemas de Palancas
  10. Planos del Cuerpo Humano
  11. Amplitud de las Articulaciones
  12. Ejes del Cuerpo Humano
  13. Conclusiones
  14. Bibliografía

Introducción

La falta de conocimiento sobre muchísimos conceptos es a veces la causa de que el individuo no logre el mayor de los rendimientos deseados, por otra parte la falta de conocimiento sobre conceptos relativos a su cuerpo y a las ciencias encargadas de estos.

En el trabajo que se presentan a continuación se expondrán un conjunto de términos relativos a: Kinesiología ,Objetivos de la Kinesiología, Biomecánica, Aplicaciones de la Biomecánica, Utilidad de la Biomecánica, Aportes de la Biomecánica, Áreas de la Biomecánica, Estructuras de Sostén, Articulaciones, Los Defectos Posturales, Abdominales, Deformaciones de la Columna, La Escoliosis, Sistemas de Palancas, Palancas de Primer Grado, Planos del Cuerpo Humano, Amplitud de las Articulaciones, Ejes del Cuerpo Humano, Movimientos Existentes en los Planos y Ejes del Cuerpo Humano

Kinesiología.

Etimológicamente, significa estudio del movimiento. Técnicamente, es un sistema que utiliza el Test Muscular como mecanismo de Bio-información, buscando en este estudio corregir los posibles desequilibrios que afectan a la persona.

El Test muscular Kinesiológico evalúa el nivel de estrés consciente o subconsciente que afecta al sistema y las formas de equilibrarlo. En un sentido más completo la Kinesiología es una forma de Comunicación y estudio de todos los niveles que “conforman” al ser humano: Físico, Químico, Electromagnético, Emocional y Factor-X, tanto para saber comprender lo que está pasando, como para conocer de qué forma se pueden solucionar los diferentes problemas que padecemos.

Todo lo anterior es la base de la kinesiología, pero fue a partir de la utilización del “test muscular de precisión” que se realiza un salto cualitativo en el trabajo. Este test requiere una serie de condiciones, entre ellas: que se realiza de forma bilateral, para activar ambos hemisferios, la persona a quien se le hace el test siempre es consciente de todo el proceso y de la información que su cuerpo facilita, el test es algo activo, no un simple estirar brazo pasivo, se realiza en un mínimo de cuatro posiciones para asegurarnos la correcta información neurológica y además requiere bastante más practica por parte de quien lo realiza. Es un sistema en el cual se respeta siempre el ritmo de la persona. Sin embargo este test permite realmente “ajustar la frecuencia” del trabajo a nivel que la persona precisa y ver en todo momento si aquello a lo que debemos poner atención está a un nivel consciente, subconsciente o de la memoria celular-cuerpo.

Generalidades de la Kinesiología

Objetivos de la Kinesiología

La Kinesiología busca, desde una actitud de respeto, con deseo de sanar y crecer como ser humano, por medio de unas técnicas sencillas y suaves, comunicarse con todos los niveles que conforman a la persona para que nos exprese sus necesidades. Una vez detectadas, respetando el código de creencias del consultante, equilibra con conexiones y mensajes positivos, facilitando así que la propia conciencia cree por sí misma los mecanismos para la recuperación de la salud.

Aparte de este objetivo la kinesiología cuenta con objetivos específicos dentro de los cuales podemos hacer mención a:

  • Liberar dolores físicos
  • Detectar Hipersensibilidades y Alergias
  • Liberar o disminuir tensiones profesionales, personales o familiares
  • Como tratamiento complementario en cualquier dolencia física, psíquica o química (alimenticia, hormonal) de un tratamiento alopático
  • En los negocios para lograr más eficacia y mayor rendimiento
  • En el campo de la educación para un aprendizaje relajado y eficaz
  • En momentos de cambio o transición profesional, personal o familiar
  • Como apoyo en los procesos de desarrollo y crecimiento personal

Biomecánica

La biomecánica entendida como un conjunto de conocimientos obtenidos a través del estudio de los sistemas biológicos, centrado en nuestro caso en el cuerpo humano, como un sistema de naturaleza físico- química, está sometido a la gravedad. Desde un punto de vista muy simplista a la biomecánica le interesa el movimiento del cuerpo humano y las cargas mecánicas y energías que se producen en ese movimiento.

La biomecánica deportiva, como disciplina docente, estudia los movimientos del hombre en el proceso de ejercicios físicos. Además analiza las acciones motoras del deportista como sistemas de movimientos activos recíprocamente relacionados (objeto del conocimiento). En ese análisis se investigan las causas mecánicas y biológicas de los movimientos y las particularidades de las acciones motoras que dependen de ellas en las diferentes condiciones.

Aplicaciones de la Biomecánica.

Las aplicaciones de la biomecánica van, desde el diseño de cinturones de seguridad para automóviles hasta el diseño y utilización de máquinas de circulación extracorpórea (utilizadas durante la cirugía cardíaca para sustituir las funciones cardíacas y pulmonares). Un desarrollo importante fue el pulmón de acero, primer dispositivo de respiración artificial que salvó la vida a algunos enfermos de poliomielitis. La biomecánica interviene en el desarrollo de implantes y órganos artificiales. Se han desarrollado prótesis mioeléctricas para extremidades de enfermos amputados. Están movidas por pequeños motores eléctricos estimulados por sistemas electrónicos que recogen las señales musculares (no todos los pacientes son capaces de utilizarlas de forma apropiada). Uno de los avances más importantes de la medicina de las últimas décadas son las prótesis articulares, que permiten sustituir articulaciones destruidas por diferentes enfermedades reumáticas mejorando, de forma radical, la calidad de vida de los pacientes; han obtenido gran éxito clínico las de cadera y rodilla, y algo menos las de hombro. El desarrollo de implantes artificiales para tratar fracturas ha revolucionado el mundo de la traumatología: su enorme variedad incluye tornillos, agujas, placas atornilladas, clavos intramedulares y sistemas de fijación externa; todos requieren un estudio biomecánico pormenorizado previo a su ensayo y aplicación clínica. También se están desarrollando corazones artificiales; desde 1982 muchos pacientes han sido tratados con tales dispositivos con éxito.

Utilidad de la Biomecánica.

La biomecánica es el área a través de la cual tendremos una mejor comprensión de las actividades y ejercicios, así mismo interviene en la prevención de lesiones, mejora del rendimiento, describe y mejora la técnica deportiva, además de desarrollar nuevos materiales pata la rehabilitación.

Aportes de la Biomecánica.

Los aportes a la humanidad que se han logrado a través de la biomecánica pueden ser dados a través de:

1.- Corrección de ejes.

2.- Evita dolor en tendón de Aquiles.

3.- Evita periostitis.

4.- Evita bursitis plantar.

5- Evita dolores articulares.

6.-Previene lesiones producidas por choque.

Rehabilitación en los problemas vestibulares

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TRATAMIENTO REHABILITADOR DE LOS TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO DE ORIGEN VESTIBULAR.

Dra. Mª Elvira Santandreu Jiménez

Servicio de Rehabilitación. Hospital Universitario Insular de Gran Canaria

Departamento de Ciencias Médicas y Quirúrgicas

Universidad de Las Palmas de Gran canaria

BASES DE LA REHABILITACION VESTIBULAR:

A diferencia de otros sentidos, el equilibrio precisa de la información múltiple procedente de la propiocepción, de la visión y, sobre todo, del vestíbulo. El vestíbulo aporta información acerca de las aceleraciones angulares (canales semicirculares) y de las inclinaciones y aceleraciones lineales (utrículo y sáculo) que realiza el individuo.

Esta información es procesada de forma constante mediante un complejo mecanismo en el que están involucrados la rama vestibular del VIII PC, los pares craneales III IV y VI los núcleos vestibulares, el tronco del encéfalo, la sustancia reticular, los núcleos oculomotores, el córtex y, sobre todo el cerebelo. Esta integración central permite, tanto en situación estática como dinámica, una respuesta oculomotora para que las imágenes permanezcan estables en la retina, y una respuesta postural que permita conocer la posición en el espacio de los diferentes segmentos corporales y el mantenimiento del control postural ante cambios de posición o del entorno.

La alteración en cualquier punto de este complejo sistema vestibular, genera informaciones aferentes incongruentes, asimétricas o discordantes con la “memoria”

almanezada previamente. En la fase aguda aparecen síntomas “estáticos” (nistagmo y desequilibrio) generados incluso por la simple acción de la gravedad que desaparecen a los pocos días. Sin embargo, los síntomas dinámicos, consecuencia de la alteración del

VOR (reflejo vestíbulo ocular) y del RVE (reflejo vestíbulo espinal) pueden durar meses o años generando discapacidad en el paciente ante los cambios posturales, movimientos cefálicos o corporales y la marcha.

La recuperación de la actividad vestibular puede deberse a restitución anatómica tras la lesión. Sin embargo, en muchas ocasiones la lesión es irreversible o recidivante. En estos casos, la plasticidad cerebral permite que se produzca una compensación central, a través de mecanismos de habituación (disminución de la respuesta a pesar del mantenimiento de la descarga de la neurona sensorial) adaptación (disminución de la descarga aferente de la neurona sensorial primaria) y sustitución (uso de la información proveniente de la visión y de estímulos somatosensoriales así como el desarrollo de estrategias alternativas) (1)

Esta capacidad de compensación, en sus diferentes vertientes, es el fundamento en el que se basa el programa de rehabilitación vestibular.

OBJETIVOS:

La rehabilitación vestibular (RV) tiene como objetivos eliminar los síntomas, disminuir la inestabilidad y el riesgo de caídas e incorporar al paciente a sus actividades habituales lo antes posible y comprende un conjunto de actividades y ejercicios dirigidos a promover la máxima compensación posible del sistema vestibular o, en caso necesario, a seleccionar estrategias adecuadas de sustitución.

REQUISITOS:

El programa debe diseñarse de forma individual. El punto de partida precisa, de forma ineludible, conocer la etiología de la lesión. Esto permite establecer la indicación de la RV y el grado de respuesta esperada ante objetivos alcanzables, ya que el vértigo y el desequilibrio son síntomas comunes a múltiples procesos.

Para el diagnóstico etiológico es imprescindible la valoración por parte del otorrinolaringólogo especializado en vestibulopatías donde la historia clínica detallada tiene un papel preponderante que le permite dirigir la exploración otológica y el estudio del VOR. Pruebas complementarias como la videonistagmografía, las pruebas calóricas o el test rotatorio, entre otras, ayudan a localizar la lesión y completar el diagnóstico. En manos de un ORL experto, sólo ocasionalmente se precisa la realización de TAC, RMN u otras pruebas complementarias.

La exploración básica del aparato locomotor, incluyendo valoración muscular y articular, sensibilidad, tono, reflejos, marcha y pruebas cerebelosas son también necesarias. La asociación de cervicalgia y la frecuente confusión de su posible papel generador del vértigo no ha podido ser demostrado (2,3) y obliga a realizar una exploración dirigida que descarte la presencia de signos de afectación vascular, estenosis de canal o radiculopatía asociadas que pueden retrasar el fenómeno de compensación o, incluso, impedir los ejercicios de RV.

Para la valoración de la situación funcional se deben utilizar escalas que registren la percepción subjetiva del paciente (escalas de calidad de vida genéricas y específicas (D.H.I., UCLA, Yardley…), cociente de sensibilidad al movimiento, escalas analógicas visuales para oscilopsia, desequilibrio o vértigo, etc.) junto con otros test objetivos como son la Agudeza visual dinámica,el time up and go, el análisis de marcha o la posturografía dinámica computerizada (PDC) (1,4,5,6).

Aunque en pacientes con vestibulopatía la PDC no es localizadora de la lesión, el tipo de patrón posturográfico registrado en el test de organización sensorial nos ayuda a seleccionar el entorno visual y somatosensorial más adecuados para iniciar el tratamiento, así como la posibilidad de registrar los cambios en el tiempo. También nos indica si se precisa corrección en la estrategia de tobillo o cadera y en los límites de estabilidad.

Este aspecto es importante porque la recuperación de la función vestibular es específica del entorno en el que se realizan los ejercicios, de la dirección, de la frecuencia (velocidad), de la magnitud (recorrido) y del tipo de tarea.

Una vez conocida la naturaleza de la lesión, el grado de déficit, las estrategias que usa el paciente y la repercusión en su calidad de vida, podemos saber cuál es el pronóstico y establecer los objetivos concretos tanto a corto plazo como finales.

El programa debe ser adaptado a cada momento evolutivo, asegurando la progresión del mismo hasta la consecución de todos los objetivos planteados.

Existen varias alternativas para la RV: la entrega de una “lista de ejercicios” para que el paciente realice en su domicilio, la realización de la RV en servicios especializados bajo supervisión sanitaria y la unión de los dos sistemas. Se ha podido demostrar quem nlos programas individuales y supervisados tienen una mayor eficacia (Scturm) aunque cualquiera es mejor que no hacer nada (7).

TIPOS DE EJERCICIOS:

Los primeros trabajos publicados de ejercicios aplicados a la RV son los de Cawthorne

(9) y Cooksey (10) en los años 40. En los últimos años, y tras varias décadas sin cambios apreciables, se han producido grandes avances como consecuencia del mayor conocimiento de la fisiopatología vestibular y de la aplicación de nuevas tecnologías.

CON POSTUROGRAFIA.

Algunos posturógrafos disponen de un módulo de rehabilitación basado en una sistema de biofeedback visual o auditiva, estimulando al paciente a alcanzar de forma progresiva dianas cada vez más adecuadas a su LOS teórico y corrigiendo la estrategia utilizada para conseguirlo. Algunos permiten variar el entorno somatosensorial y visual adaptando los ejercicios al patrón posturográfico funcional inicial. La rehabilitación de los límites de estabilidad mediante PDC ha demostrado su utilidad en la recuperación del control postural y en la reducción de la discapacidad percibida en pacientes con vestibulopatía periférica medida a través del DHI (11).

Los ejercicios optoquinéticos, bien mediante bola de Semont o en entornos seleccionados son necesarios sobre todo en pacientes con preferencia visual para evitar el “retinal slip” y la oscilación corporal que se genera ante entornos visuales móviles o de gran conflicto visual.

El aumento de control postural y de integración sensorial obtenido con la PDC debe completarse con un programa de rehabilitación que combine diferentes tipos de actividades y ejercicios seleccionados en virtud de los objetivos y que vayan introduciendo los entornos habituales del paciente, como son:

• Acondicionamiento General

• Rehabilitación del VOR y de estabilización de la mirada

• Ejercicios oculomotores

• Habituación

• Control Postural

• Sustitución

• Atención, concentración

• Tareas concretas.

Ejemplos de los diferentes tipos de ejercicios pueden encontrase en múltiples publicaciones y la selección se realizará tras la valoración del paciente (1, 4,12).

En términos generales podemos resumir que en pacientes con lesión unilateral en los que existe información discordante entre las aferencias de los dos lados, el programa busca la compensación mediante ejercicios de adaptación-habituación, ejercicios del

VOR y de estabilización de la mirada y control postural.

En pacientes con lesión bilateral en los que no existe respuesta vestibular ante los movimientos cefálicos (VOR ausente), se deben seleccionar ejercicios de sustitución para promover el uso de imputs sensoriales alternativos (visión, propiocepción) y estabilizar la mirada con estrategias no dependientes del VOR, como son las sacadas, el seguimiento o el incremento de las habilidades oculomotoras.

Además se deben realizar técnicas que refuercen las estrategias de cadera y de tobillo en cada situación concreta para disminuir el riesgo de caídas, advirtiendo al paciente que debe evitar situaciones de especial riesgo (por ejemplo terrenos blandos o resbaladizos en zonas poco iluminadas) donde a la ausencia de respuesta vestibular se asocie una deficitaria información visual y somatosensorial.

INDICACION DE LA REHABILITACION VESTIBULAR:

• Lesión vestibular estable no compensada: o Unilateral: neuronitis vestibular, neurinoma, neurectomía o Bilateral: ototoxicidad, traumatismo

• Vértigo episódico con inestabilidad o Meniere o VPPB o Fístula perilinfática o Migraña Vestibular.

• Postraumático o TCE o Contusión laberíntica o Latigazo cervical

• Multifactorial en ancianos (Presbivértigo)

• Psicogénico o Vértigo postural fóbico o Otros

• Etiología desconocida: o Hallazgos vestibulares periféricos, desencadenados por el movimiento.

En casos de vértigo episódico con inestabilidad importante en las intercrisis, sólo está indicada la rehabilitación si las crisis están distanciadas el tiempo suficiente que permita a compensación. Esta RV no impide ni retrasa la aparición de nuevas crisis y puede requerir nuevamente la rehabilitación si éstas vuelven a generarla.

En el Vértigo Posicional Paroxístico Benigno (VPPB) las maniobras de reposición de partículas resultan muy eficaces cuando se conoce el canal afectado mediante el estudio con gafas de Frenzzel o VNG y se selecciona la maniobra correcta, pero en ocasiones persiste inestabilidad residual que responde bien a la RV, especialmente a maniobras de habituación o del tipo de Brand-Daroff.

UTILIDAD DUDOSA O ESCASA DE LA REHABILITACION VESTIBULAR:

• Afectación multisensorial

• Actividades que requieren velocidades > 2 Hz

• Degeneraciones cerebelosas

• Síndromes de ganglios basales (RHA específica en Parkinson)

• Intolerancia idiopática al movimiento “Motion Sickness” (excepto psicógena)

LA REHABILITACION VESTIBULAR NO ES UTIL EN:

• Hipotensión ortostática

• Reacciones farmacológicas sin ototoxicidad

• TIA

• Demencia (impide el aprendizaje)

• Esclerosis múltiple (RHA específica)

• Durante la crisis de la enfermedad de Meniere

LA COMPENSACIÓN SE DIFICULTA CUANDO EXISTEN:

• Trastornos visuales:

_ Monocular o asimétrica

_ Lentes

_ Deprivación visual

• Trastornos musculo esqueléticos:

_ Neuropatía sensorial periférica

_ Alteración del B.A., B.M., resistencia

_ Afectación cervical severa: estenosis o inestabilidad dinámica

• Déficits Cognitivos

• Uso de drogas supresoras vestibulares o del SNC

• Lesiones cerebelosas

• Somatización

• Hiperventilación

• Depresión, Ansiedad.

Se ha demostrado que la edad no es un limitante de los resultados de la RV. El momento de inicio es importante para evitar la aparición de patrones erróneos (preferencia visual, estrategias de cadera) y la discapacidad secundaria que muchas veces se asocia también a crisis de pánico y miedo y a restricción importante de las actividades sociales y laborales, pero no impide la compensación.

RESULTADOS:

El paciente compensado es capaz de coordinar los movimientos de la cabeza y de los ojos manteniendo la mirada estable y el equilibrio postural, sin síntomas adversos, a pesar de que persista asimetría en la ganancia del VOR.

La evaluación clínica del paciente compensado es muy complicada debido a al asincronía entre los síntomas vestibulares, los signos y los resultados de los test. La mayoría de los test empleados en el diagnóstico no dan una medida de la discapacidad ni de la minusvalía por lo que se precisan de varias medidas (objetivas y subjetivas) para poder evaluar la eficacia del tratamiento.

Una revisión reciente de los estudios publicados ha podido demostrar que la RV es efectiva en muchos casos, pero algunas series constatan una ausencia de mejora en un porcentaje de pacientes a pesar de la rehabilitación que oscilan entre el 10 y el 30% para pacientes con lesión unilateral y el 25 al 66% de los bilaterales, por lo que sus autores concluyen la necesidad de unificar criterios en la medida de resultados para poder determinar qué factores impidieron la recuperación funcional (13).

Los criterios de alta vienen determinados por la valoración inicial una vez que se han alcanzado los objetivos que se establecieron y constatadas las mejoras en la capacidad funcional del paciente a través del aumento de la agudeza visual dinámica, de la estabilidad postural y de las escalas de calidad de vida genéricas o específicas.

BIBLIOGRAFIA:

1. – Herdman S.J. Treatment in vestibular hypofunction. En: Vestibular Rehabilitation

.2º ed. Phyladelphia: F.A. Davis Comp 2000:387-423

2. – Brandt T. Cervical vertigo reality or fiction? Audiol Neurootol 1996;1(4):187-96

3. – Brandt T, Bronstein AM. Cervical Vértigo. J Neurol Neurosurg Psichiatry 2001;71

(1):8-12

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XVI CONGRESO DE LA SOCIEDAD VALENCIANA DE

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