Rehabilitación BIOMECANICA

8 Noviembre 2010

Los traslados: ventajas y usos.

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TRASLADOS

Un traslado es un patrón de movimientos por el cual el paciente se mueve de una superficie a otra . Aquí solo nos limitaremos a la discusión de los traslados de la silla de ruedas y hacia ella , debido a que son los tipos de traslados más tempranos y comunes para el paciente con discapacidad neuromuscular . Los ingredientes para un traslado seguro y eficiente son una combinación de capacidades físicas y de percepción , un equipo apropiado y técnicas que se adapten a las capacidades del paciente . para todos los traslados se requieren superficies firmes y estables para que el paciente se mueva hacia ellas y desde ellas . También es necesario que para el paciente posea la capacidad de aprender habilidades motoras .

En este trabajo no mostraremos las técnicas de los traslados asistidos . Sin embargo , durante las primeras etapas del aprendizaje puede ser necesaria la ayuda de otra persona como apoyo físico o como refuerzo de la enseñanza , o de manera permanente en los pacientes con discapacidad más graves . En un traslado asistido , se emplean las mismas técnicas generales con la ayuda necesaria para compensar las incapacidades del paciente .

Traslados de pie

Necesidades físicas . Para el traslado de pie sin asistencia se requiere poseer un buen equilibrio sentado sin hipotensión postural ; la capacidad para mantener la cadera y la rodilla en una posición de extensión por medio de la contracción muscular voluntaria , de soportes largos para las piernas o de espasticidad extensora ; depresores y aductores de hombros relativamente fuertes así como flexores y extensores del codo , y preferentemente el funcionamiento de la muñeca y de la mano de un lado.

Preparación del paciente para los traslados de pie . Las actividades útiles para preparar los traslados de pie son sentarse sobre el borde de la cama sin realizar un traslado ; uso diario de la cama vertical seguido por una permanencia de pie las barras paralelas y la adquisición de habilidad en el bloque de la rodilla ; ejercicios programados para fortalecer los extensores de la cadera y de la rodilla , los depresores y aductores del hombro y los extensores del codo y la muñeca del lado normal , y traslado sobre colchonetas y actividades de la cama para mejorar la capacidad para el giro , el equilibrio y el desplazamiento del peso .

Enseñanza de los traslados . el proceso de enseñanza del paciente para que realice un traslado con asistencia se inicia tan pronto como éste es capaz de mantener el equilibrio en la posición de sentado . a los pacientes se le deben enseñar secuencias cortas y deberán dominar cada paso antes de proseguir con el siguiente . Aun los pacientes sin lenguaje verbal pueden aprender el traslado por repetición y demostración. Los defectos visuales perceptivo-motores pueden impedir el aprendizaje motor .

Técnica . La mayoría de los traslados se realizan hacia el lado normal o más fuerte , sea cual fuere la causa de la discapacidad . Para la explicación de la técnica tomaremos de ejemplo un paciente hemiparetico, pero los principios que se establecen pueden aplicarse a cualquier paciente que pueda lograr una posición de pie estable durante el curso de un traslado

Traslado de la cama a la silla de ruedas

Equipo . El equipo necesario incluye una cama estable de aproximadamente la misma altura de la silla de ruedas ( una barandilla corta adosada a la cabecera de la cama es optativa ) y una silla de ruedas con frenos y estribos móviles . Para el paciente hemiparetico se debe quitar el estribo del lado normal .

Disposición . Se coloca la silla de ruedas sobre el lado normal del paciente ; se le ubica ligeramente inclinada hacia los pies de la cama y hacia la cabecera para el traslado hacia la cama . El estribo adyacente a la cama se quita o se lo desplaza hacia un lado .

Pasaje a la posición de sentado. El paciente inicia la secuencia yaciendo en el centro de la cama . Con su mano normal toma su brazo comprometido a la altura de la muñeca y coloca el antebrazo cruzado sobre su abdomen .

Luego coloca su pie normal debajo de la rodilla de su pierna comprometida y desliza su pie hacia abajo hasta el tobillo . Luego flexiona parcialmente y eleva su pierna afectada con su pie y pierna normales . Manteniendo la misma posición de soporte del pie , se toma de la barandilla con su mano normal , se vuelve sobre su costado .

Luego , a medida que mueve sus piernas sobre el borde de la cama , se aferra a la barandilla lateral , ejerce tracción sobre ella y se balancea hasta alcanzar la posición de sentado . Para realizar este movimiento se hace uso completo de la gravedad y del impulso , realizando estos movimientos en un solo tiempo . Luego el paciente descruza sus pies y los apoya con firmeza sobre el suelo para mantener el equilibrio .

Pasaje a la posición de pie y finalización del traslado . Desde la posición de sentado en el borde de la cama , el paciente bloquea los frenos a ambos lados de la silla de ruedas , fijando primero el freno posterior . Inclinando el tronco hacia delante y al mismo tiempo empujando hacia abajo con su mano y pie normales , se mueve hacia delante hacia el borde de la cama . Luego flexiona su rodilla normal más de 90 grados y mueve su pie normal ligeramente detrás del pie comprometido , de manera que quede libre para girar . Asiéndose de la barandilla ( o del medio del apoyabrazos más alejado de la silla de ruedas si el equilibrio no es bueno ) la paciente se encuentra ahora en una posición adecuada para incorporarse .

Mueve su tronco hacia delante, se impulsa con el brazo normal y cargando la mayor parte de su peso sobre la pierna normal alcanza la posición de pie .

Mueve su mano hacia la mitad del brazo más alejado de la silla de ruedas y gira sobre sus pies , colocándose en posición de sentarse . Después de sentarse en la silla , se acomoda en esta posición , destraba los frenos , levanta su pie comprometido del piso con el pie normal y separa la silla de ruedas de la cama . Finalmente , coloca los estribos en posición y elevando su pierna afectada con la mano normal coloca el pie sobre el estribo .

Traslado de pie de la silla de ruedas a la cama baja

Nuevamente el traslado se realiza hacia el lado normal . La silla de ruedas enfrenta la cabecera de la cama . Después de trabar los frenos y sacar el pie afectado del estribo hacia un lado . Inclinándose hacia delante y empujando hacia abajo, se mueve hacia delante en dirección al borde de la silla de ruedas hasta que sus pies se encuentren debajo de ella y el pie normal ubicado ligeramente detrás del pie afectado . Apoyándose sobre el brazo de la silla de ruedas ( o sobre la barandilla lateral ) , mueve el tronco hacia delante y soportando su peso sobre la pierna y el brazo normales , llega a la posición de pie . Una vez de pie y erguido , mueve su mano hacia la barandilla lateral y gira sobre sus pies , colocándose en la posición de sentarse sobre la cama . Ya sentado sobre el borde de la cama , aleja la silla de ruedas de modo que pueda balancear sus pies para subirlas a la cama y acostarse .

Traslado de pie desde la silla de ruedas al inodoro

Un requisito indispensable para que le paciente pueda trasladarse sin ayuda al inodoro es que sea capaz de manejar su ropa .

Equipo . Preferentemente se debe colocar un asiento de inodora a 50 cm del piso . La colocación de una barandilla de sostén en general depende de la posición del inodoro en relación con las paredes laterales de los baños . la barandilla debe estar del mismo lado que las extremidades normales del paciente cuando éste se encuentra sentado en el inodoro . Se coloca sobre la pared en un ángulo de 45 grados con la parte inferior de la barra situada a 5 cm detrás del borde anterior . La longitud de la barra puede variar entre 40 y 90 cm . si por alguna razón la barandilla no se puede colocar en la pared al lado del inodoro , se puede colocar una baranda en ángulo recto sujeta al suelo y a la pared . Esta baranda debe extenderse 15 cm por delante del borde anterior del inodoro .

Disposición . la silla se coloca en ángulo con el lado normal del paciente adyacente al inodoro .

Procedimiento de traslado . Después de asegurar los frenos y sacar el pie del estribo , el paciente desplaza el estribo hacia un lado ( en este momento se pueden aflojar las ropas ) . Empujando sobre el brazo de la silla ruedas con su brazo normal se desliza hacia delante en al silla , se inclina hacia delante , soportando la mayor parte de su peso sobre la pierna normal , y se levanta la silla . la mayor parte de su capacidad de elevación provendrá de la pierna normal . Una vez parada , emplea la barandilla para mantener el equilibrio y gira sobre sus pies hasta que se encuentra parado frente al inodoro . Baja sus ropas y se sienta en el inodoro .

Para trasladarse desde el inodoro a la silla de ruedas revierte el procedimiento .

Traslado a la bañera

La entrada y salida de la bañera puede resultar unos delos procedimientos más peligrosos para el paciente por lo que siempre se debe supervisar . a diferencia de la mayoría demás traslados que se deben realizar hacia el lado normal del paciente , el traslado a la bañera debe ser efectuado hacia cualquiera de los lados , el que al paciente le resulte más fácil .

Disposición . A lado de la bañera se debe colocar una silla de madera firme y otra dentro de ella . Éstas se emplean hasta que el paciente adquiera suficiente fuerza y confianza en su capacidad para trasladarse a un banquito de 25 o de 15 cm de altura colocado dentro de la bañera o al piso de la bañera . Las patas de la silla colocada dentro de la bañera deben acortarse de tal manera que los asientos de ambas sillas tengan la misma altura que el borde de la bañera . regatones de goma colocados en las patas de las silla protegen la bañera e impiden su deslizamiento . Una manguera de enjuague se adosa al grifo . además de la alfombrilla de baños se emplean cintas de seguridad autoadhesivo . La alfombrilla de baño recubre la superficie rugosa de la cinta , lo que impide que se deslice .

Técnica de traslado. Empujando hacia abajo sobre el asiento de la silla con su mano normal , el paciente se mueve hacia el borde de la silla y sobre el borde de la bañera . Entonces , con su mano normal toma su pierna afectada y la introduce en la bañera .

Nuevamente empujando con su brazo y pierna normales hacia abajo y empleando la barandilla adosada a la pared como punto de apoyo se desliza sobre la silla colocada en la bañera . Entonces lleva su pierna normal dentro de la bañera .

Traslados en posición de sentado

Existen 3 tipos básicos de traslados en posición de sentado : un traslado de deslizamiento lateral que requiera el empleo de una tabla de deslizamiento como puente para cubrir el espacio entre las dos superficies ; un traslado por deslizamiento anteroposterior y un traslado lateral sin tabla de deslizamiento

En los traslados en posición de sentado que se describen en esta sección se emplean como ejemplos en pacientes parapléjicos . Las técnicas de traslado se aplican sin modificaciones a pacientes con otras discapacidades en las extremidades inferiores . Cuando se presenta debilidad de la extremidad superior , puede ser necesaria al ayuda de otra persona para realizar el traslado . El tipo de traslado empleado depende de la capacidad del paciente y de la situación específica .

Preparación del paciente para traslados en posición de sentado . Las siguientes actividades tienen importancia en al preparación para los traslados por deslizamiento y balanceo : empleo diario de la cama vertical , hasta alcanzar la capacidad de mantenerse a 80 grados sin hipotensión postural ; entrenamiento para alcanzar una posición de sentado sobre el borde de la cama sin efectuar un traslado ( el entrenamiento en el traslado se inicia cuando el paciente puede mantener el equilibrio en posición de sentado ) ; ejercicios progresivos de resistencia preparados para fortalecer los depresores y aductores del hombro , flexores y extensores del codo y extensores y flexores de muñeca , trabajo intenso en el colchón en la posición de sentado prolongado para mejorar la capacidad para girar y mantener el equilibrio y para elevar las caderas , y estiramiento de los tendones de la cadera . Para los pacientes cudariplejicos con tríceps débiles se incluye el entrenamiento en el trabado del codo .

Traslado de la cama la silla de ruedas : traslado lateral empleando una tabla de deslizamiento

Requerimientos físicos . se necesita contar con buen equilibrio en posición de sentado y brazos con fuerza suficiente para elevar las caderas de la cama ( depresores y aductores del codo y extensores de la muñeca fuertes ) . Este traslado rara vez se logra sin la ayuda cuando existen lesiones por encima de la séptima vértebra cervical . Muy pocos cuadriplejicos que presentan lesiones en los segmentos correspondientes a la quinta y sexta cervical y cuyos tríceps son débiles , son capaces de controlar los codos en hiperextensión lo suficientemente bien como para lograr un traslado en una tabla de deslizamiento sin asistencia .

Equipo . Se necesita una cama estable de una altura aproximada a la del asiento de la silla de ruedas ; una silla de ruedas equipada con frenos , estribos deslizables y que se puedan separar al igual que los apoyabrazos y una tabla de deslizamiento .

Disposición . se coloca la silla de ruedas cerca de la cama enfrentando la cabecera o los pies de la cama en un pequeño ángulo . Aquí también se aplica el principio del traslado sobre el lado más fuerte . Se quita el apoyabrazos del lado cercano a la cama y se lo cuelga en el respaldo de la silla . Después que el paciente se ha sentado , se coloca la tabla de deslizamiento entre la silla y la cama .

Logro de la posición de sentado . Los parapléjicos durante las primeras etapas del entrenamiento y algunos cuadriplejicos alcanzan las posiciones de sentado de una manera similar a los hemiplejicos ; es decir , después de que el paciente rueda sobre un lado , se lleva al pierna por sí mismo o con ayuda sobre el costado de la cama . para los pacientes más avanzados , en particular aquellos con buen equilibrio en la posición de sentado y tendones de los músculos isquiotibiales flojos , se puede emplear el procedimiento siguiente para llegar a una posición de sentado .

El paciente eleva su cabeza y la inclina hacia delante , luego coloca las manos sobre la cama a los lados de sus caderas , con las palmas hacia abajo y los hombros flexionados . la hacer presión hacia abajo sobre sus antebrazos levanta los hombros y en forma gradual desliza los antebrazos hacia atrás .

Trasmite el peso de su cuerpo sobre el antebrazos derecho y flexiona su cabeza hacia delante mientras en forma rápida endereza el codo izquierdo .

para alcanzar la posición de sentado erguido debe hacer “ caminar “ sus manos hacia delante , una a la vez , hasta que su tronco quede inclinado hacia delante . Debe mantener la cabeza y los hombros ligeramente adelantados para guardar el equilibrio y no caer hacia atrás .

Ahora realiza movimientos laterales y anteroposteriores empleando sus extremidades superiores para hacer presión contra la cama y así elevar las caderas de ésta , moviéndose en la dirección deseada mientras sus caderas están levantadas . Emplea sus puños más que las palmas de la mano para agregar altura .

Traslado a la silla . El paciente llega a la posición de sentado sobre el costado de la cama moviendo sus piernas con las manos . Se desplaza hacia el borde de la cama , colocándose de tal manera que sus rodillas se encuentren alejadas de la silla de ruedas y sus caderas en dirección a ésta . A medida que gira debe ir ajustando sus pies con las manos para colocarlos directamente debajo de ella .

Se inclina su antebrazo derecho levantando su nalga izquierda de la cama los suficientemente como para colocar uno de los terminales de la tabla de deslizamiento debajo de ella . Dos ángulos de la tabla deben estar apoyados sobre el asiento de la silla de ruedas, de lo contrario la tabla se puede deslizar o quebrar .

Usando sus extremidades superiores para mantener el equilibrio y para los movimientos , con cuidado se desplaza en forma lateral a lo largo de la tabla de deslizamiento hacia su silla de ruedas . Luego se inclina sobre su antebrazo izquierdo para levantar las nalgas de la tabla de deslizamiento .

Luego vuelve a colocar el apoyabrazos en la silla de ruedas y desplaza los estribos a su posición . Después de colocar su pie izquierdo sobre el estribo , destraba los frenos y se aleja de la cama . para terminar coloca el estribo derecho en su lugar y el pie sobre el . Una vez que el paciente se ha habituado al uso de la tabla de deslizamiento , puede ser capaz de aprender a trasladarse sin ella . El movimiento entonces debería realizarlo con sus extremidades superiores para empujar las caderas a través de distancias cortas en lugar de deslizarlas .

Traslado de la cama a la silla de ruedas : traslado anteroposterior

Requisitos físicos . Este traslado requiere que los tendones de los isquiotibiales se encuentren más libres y una cantidad de fuerza ligeramente mayor, en especial en los extensores del codo y un mejor equilibrio que para el traslado lateral .

Equipo . se necesita una cama que pueda estar inmóvil y fija a una altura aproximadamente igual a la de la silla de ruedas .

Disposición . La silla de ruedas se frena y se la coloca con el frente del asiento directamente contra la cama y los estribos desplazados a los lados .

Técnica de traslado . Durante la totalidad del traslado , el paciente mantiene la cabeza y los hombros ligeramente inclinados hacia delante para mantener el equilibrio y evitar la caída hacia atrás . Mueve sus piernas hacia el costado de la cama alejándolas de la silla de ruedas y moviendo una después de la otra con sus manos .

Empujándose con los puños , el paciente se desplaza del lado y hacia atrás , moviendo cada pierna y cadera en forma alternada para acercar sus caderas a la silla de ruedas .

Cuando se encuentra cerca del borde de la cama , se extiende hacia atrás , coloca sus manos sobre la parte media de los apoyabrazos de la silla de ruedas y se levanta suavemente hacia atrás hasta depositarse en la silla . En esta etapa de la maniobra es esencial la fuerza de los extensores del codo .

Aleja la silla de la cama hasta que solo sus talones se encuentren apoyados sobre el borde de la cama . Coloca los frenos ; luego empleando los apoyabrazos como soporte , se inclina a cada lado para volver los estribos a su lugar y con cuidado coloca sus pies sobre ellos , vigilando que queden en la posición correcta . Para regresar a la cama , se invierte el procedimiento .

Traslado al inodoro en posición de sentado

Equipo . se recomienda que el asiento del inodoro se encuentre aproximadamente a la misma altura que el de la silla de ruedas .

Disposición . Dependiendo del espacio en el cuarto de baño , el paciente debe colocar la silla de ruedas paralela o en ángulo con respecto al inodoro . Si el espacio no permite el uso de la silla de ruedas en el cuarto de baño se puede emplear en su lugar una simple silla de madera de respaldo recto con ruedecillas o deslizadores , siempre que el paciente cuente con suficiente equilibrio como para manejar una silla sin el soporte de los apoyabrazos .

Técnica de traslado . El paciente levanta sus pies de los estribos y los coloca en el suelo , uno después del otro y aparta los estribos del trayecto . Luego mueve la silla hasta acercar sus rodillas lo más posible al inodoro , y traba los frenos de la silla de ruedas .

Desliza sus caderas hasta que queda sentado de lado sobre la silla y mueve sus piernas de manera que sus rodillas se alejen del inodoro . Destraba los frenos y mueve la silla tan cerca como sea posible del inodoro . Luego vuelve a colocar los frenos . este movimiento final de la silla de ruedas es fundamental para lograr un buen traslado ; elimina le espacio entre la silla de ruedas y el asiento del inodoro , por lo tanto reduce la distancia que el paciente debe atravesar , mientras que todavía tiene el apoyo de los brazos de la silla de ruedas , el paciente afloja sus pantalones e inclinándose de un lado hacia otro los va deslizando de manera gradual por debajo de sus nalgas hasta la mitad del muslo .

Luego retira el apoyabrazos de la silla , de manera que quede al alcance de la mano sobre el lado opuesto del asiento del inodoro y la otra sobre el asiento de la silla de ruedas . Emplea sus extremidades superiores para elevar sus caderas y ubicarlas sobre el inodoro .

Pueden ser necesarios varios movimientos para completar el traslado. Cuando el procedimiento del traslado se ha completado el paciente debe colocar sus extremidades inferiores en la posición correcta .

Traslados a al bañera

Precaución: cuando el paciente ha perdido la sensibilidad al dolor y a la temperatura , es necesario controlar la temperatura del agua .

Equipo y disposición : Véase traslado a la bañera en la pagina ( )

Técnica de traslado . el paciente se traslada de la silla de ruedas a una silla común situada cerca de la bañera . Luego endereza la rodillas y dirige sus pies hacia el extremo de la bañera de manera que sus pies se moverán hacia delante a medida que va descendiendo hacia la bañera . Esto es esencial para logra un traslado eficiente y seguro . El paciente coloca sus manos sobre el asiento de la silla y sobre la baranda de apoyo . En ocasiones se puede usar el borde de la bañera en lugar de la baranda de apoyo . Manteniendo su cabeza y la parte superior del cuerpo hacia delante , introduce suavemente su cuerpo en la bañera . La flexión gradual de los codos proporciona un mejor control.

Traslados de la cama a la silla de ruedas : traslado lateral sin tabla de deslizamiento

Requisitos físicos . Este método de traslado se puede emplear sólo para parapléjicos que posean depresores y abductores de hombros excepcionalmente buenos así como un buen equilibrio . el paciente debe tener la capacidad de elevar sus nalgas de la cama y de moverse de la cama a la silla de ruedas en sólo movimiento . los parapléjicos de sexo masculino que desarrollen extremidades superiores muy fuertes pueden hasta ser capaces de trasladarse a diferentes niveles con facilidad .

Disposición . se coloca la silla de ruedas en ángulo de 45 grados al lado de la cama . Para lograr un mayor acercamiento de desplazan los estribos hacia los laterales . Los pacientes muy fuertes pueden no necesitar esta maniobra .

Técnicas de traslado . El paciente se sitúa en posición de sentado sobre el lado de la cama . se vuelve de modo que sus rodillas se alejen de la silla de ruedas y sus caderas estén dirigidas hacia ésta . Adapta sus piernas para colocar sus pies directamente por debajo de ella . Mueve su mano hasta la mitad del apoyabrazos más alejado . Empujando hacia abajo con sus extremidades se eleva de la cama y se balancea en solo movimiento hasta la silla de ruedas . Gira el tronco a medida que desciende sobre la silla .

Siempre que nos encontramos frente a un paciente nos queda la duda si el tratamiento que hemos escogido es el más correcto, más aún cuando nos toca entremezclar elementos en un tratamiento como los son los agentes físicos y la kinesiología. Para una buena dedición no es suficiente con conocer estos dos grupos a fondo, sino que es necesario, todo un dominio del campo de la fisiopatología y la semiología médica. En este artículo usted puede encontrar  una breve descripción para elegir la combinación más idónea; y dejar atrás la duda para siempre

Problemas en una decisión…. ¿Cómo puedo combinar adecuadamente la kinesiología y la fisioterapia en la rehabilitación?

Autor: Dr. Dysmart Hernández Barrios
Universidad Médica de Camagüey.

Introducción.
Durantes muchos años, vengo escuchando a los residentes  de las especialidades de medicina física y ortopedia, así como a los tecnólogos del perfil de terapia física; ¿Profesor, cual es el mejor tratamiento o esquema para esta enfermedad? o profesor, déjeme copear esa tarjeta de tratamiento para indicarla cuando tenga un caso similar. La respuesta ante estas dos formas de preguntas siempre es la misma… Por favor, no comentas ese error, pues cada paciente es un  ser único e irrepetible, por ende, las enfermedades aunque tenga un  mismo nombre para muchos pacientes, se comporta diferente en cada persona. Puedes ver, que auque está ha afectado el segmento cervical, puede que coincidan los síntomas entre los dos pacientes, pero la génesis y la evolución del proceso fisiológico que lo llevo hasta allí fue distinto, y esos te hace que el tratamiento sea diferente entre los dos.

Se,  que parece un problema difícil de resolver, pero la realidad es diferente.   Toda dedición en el campo de la rehabilitación necesita de un juicio clínico y fisiológico para llegar a un veredicto final, al igual que un acto judicial, usted cuenta con un arsenal de instrumento que te puede ayudar en este proceso de investigación para alcanzar una verdad médica. El arte de la medicina desde siempre se ha caracterizado por ir discriminando en un historiar de un paciente, cuales son los elementos claves, que al colocarlo en una líneas del tiempo, te dan la consecutividad del proceso y con razón médica la forma en la que debes organizar el tratamiento, de manera que pueda influir directamente en cada momento de la recuperación del paciente sin violentar el proceso natural de recuperación y reparación del organismo.

Mucha de nuestra literatura científica comienza hablando siempre de la fisiología propia del proceso y de las posibles tendencias naturales que puede tomar el curso de la enfermedad. Sin embargo para muchos lectores, esta parte es obviada y pasan directamente a leer los síntomas, signos y por último el esquema de tratamiento. Es allí donde esta el problema real; ninguna literatura científica en el campo de la medicina que este orientada en los pilares básicos de los grandes maestro de esta ciencia, le brinda a usted una receta, solo le hace referencia aun conjunto de formas de tratamiento, las cuales usted debe escoger y ordenar para darle solución a la situación médica del paciente, pero basado en un pensamiento coordinado encaminado a despertar los mecanismo fisiológicos de reparación  del organismo, que por alguna condición han sido interrumpidos o  se mantienen larvados.

La razón primada de nuestra especialidad, como bien los indica su nombre, es conocer y dominar todo el proceso biofísico que sucede en nuestro organismo, y a su vez, respetando sus propias leyes y empleándolas de la forma más evacuada posible revertir un proceso hacia el lado de la curación o reparación del daño hístico. El primer paso para un buen fisiatra o fisioterapeuta en conocer como funciona el organismo, en la salud y en la enfermedad, luego conocer la condiciones fisiopatológicas de cada enfermedad, y por último el efecto fisioterapéutico de cada forma de tratamiento. Des esta forma la kinesiología y la fisioterapia se imbricarán de forma correcta y ordenada garantizando en un periodo limitado de tiempo la mejor recuperación posible para el paciente.

Desarrollo.
Para comenzar este proceso de elección de la forma de combinación más perfecta entre la kinesiología y fisioterapia, debes primero colocarte frente a la realidad del paciente que tienes en frente a ti: su postura, la forma de comportarse y su expresión te darán la primera de la información, sobre la cual vas a construir todo el juicio clínico que después completaras con un interrogatorio y un examen físico. Cómo veraz los tres primero elementos que te ayudarán en la primera esta son: la observación de la actitud externa del paciente, el interrogatorio y por último el examen físico.

Cuentas con una herramienta imprescindible para darle el hilo conductor a la historia de la enfermedad del paciente y que a su vez, te dará los elementos en el orden en que debes actuar. Esta herramienta es la realización de una  buena anamnesis o interrogatorio; el cual debe estar formulado en una clave que te lleve a buscar los datos distintivos, que te permitirán unido al segundo paso del juicio clínico, escoger la forma de tratamiento.

El examen físico ayudara a corregir o confirmara los resultados encontrados en el interrogatorio, este reflejará la positividad de las primeras sospechas o de lo contrario brindarán la posibilidad de buscar una segunda oportunidad, ordenando el juicio de forma correcta. En este acápite se debe tener en cuenta, cuando estas frente a las formas más elementales de presentarse las afecciones médicas en un proceso que curso con los binomios: dolor – inflamación; dolor – degeneración hística; dolor- inflamación en el curso de un proceso degenerativo; dolor- reparación hística y por último limitación funcional sin dolor. Cualquiera de estas variantes te va a dar como resultado que el tratamiento final tiene  diferencias marcadas entre uno y otros.

Por eso, el segundo paso consiste  en que una vez que ha sido determinando el hilo evolutivo del los síntomas y signos en le paciente, serán colocado sobre el arquetipo realizado del  análisis  fisiopatológico que se realiza de la enfermedad. Se tendrá en cuenta que cada síntoma y signo de esta afección que apareció en un orden, se comporta así,   por que obedece a un proceso de transformación fisiopatológico que condujo hasta allí. Por lo cual, se debe buscar una o varias formas de tratamientos que conduzcan al lograr el retroceso de proceso fisiopatológico, respetando el orden de aparición, pero en sentido inverso.

Nos detendremos en el análisis de los 5 procesos básicos que rigen los procesos fisiopatológicos. En nuestro medio uno de los síntomas que más atención aqueja es el dolor. Lo primero a tener en cuenta es identificar y clasificar el tipo de dolor,  para esto es imprescindible conocer el tipo de dolor: bioquímico, mecánico y neurálgico. Cada uno de esto demandara una forma de tratamiento o enfrentamiento diferente.

Dolor bioquímico: Es el dolor debido a procesos inflamatorios agudos o procesos degenerativos crónicos. En la inflamación aguda la actividad metabólica es alta, el pH alcalino, la generación de energía es muy elevada y las disoluciones se licúan. En los procesos crónicos disminuye la actividad metabólica al igual que los procesos degenerativos, el pH se acidifica o baja, la generación de energía ha disminuido y las disoluciones orgánicas tienden a coagularse.
En este caso, los procesos inflamatorios agudo son tributarios mas del empleo de los agentes físicos que de la kinesiología, auque esta último juega un papel restablecedor.

El primer pilar lo debe constituir un agente físico que actué sobre la inflamación, reconocidos como los preparadores (crioterapia), posteriormente entrara un bloqueador del dolor (dígase de preferencia una corriente) o un modulador (puede ser un corriente de base galvánica, un ultrasonido), así serán tratadas las primeras sesiones, hasta que la inflamación seda y entre en la fase resolutiva, donde se puede introducir las masajes para estimular el trofismo en la zona y las movilizaciones preventivas de la limitación funcional, cuando ambos técnicas kinésicas mejoren la situación funcional, se puede terminar para el final del proceso, con una agente físico energetizantes (magneto o láser), para concluir al final con ejercicios fortalecedores o correctores del segmento, de esa forma dejar el tejido con la mejor capacidad funcional y un metabolismo aeróbico adecuado.

En el caso de los procesos degenerativos la formula es muy parecida, con la diferencia que los agentes físicos preparadores en esta condición suele ser  la termoterapia (calor superficial o profundo) en cualquiera de sus variantes. Es valido conocer que los agentes físicos energetizantes y los ejercicios fortalecedores o correctivo siempre entra a funcionar en las últimas sesiones y nuca la inicio de un tratamiento, de forma se evitan producir más daños y logren sus objetivo que es dejar condicionada la zona para que no se restablezca el daño.

Las contracturas antiálgicas son la mezclas de un dolor mecánico y bioquímicos; en su inicios suele predominar el mecánico, pero luego, con el paso de los días, producto al acumuló de las sustancias de desecho del metabolismo, se incrementa en un tejido contracturado y se comporta como un dolor bioquímico. Por lo cual en esta condición se debe tratar lo que predomine en la etapa en que se encuentra.

Dolor mecánico: Se produce por estructuras que bloquean o comprimen a otras, ocasionando dolor e impotencia funcional. Los principales problemas recaen en factores biomecánicos como los enuncia Sherrington, al decir que  produciendo liberación o elongación de las estructuras debe ceder el problema. Otras de las posibles causas son las ocasionadas por hiperpresiones persistentes sobre ciertos tejidos, a hipertensiones mantenidas, roces reiterados, acortamientos tisulares, desgarros tisulares, atrapamientos tendinosos, entesitis osteotendinosas en diferentes grados, contracturas musculares, atrofias musculares, malposiones vertebrales y todas aquellas alteraciones morfológicas que, visualmente y palpando, detectemos como fuera de lo normal.

En este tipo de dolor,  la formula escogida para el tratamiento cambia, considerándose otro juicio crítico. Cuando la causa es no obstructiva se comienza con agentes físicos bloqueadores que produzcan un a reducción del dolor, seguido posteriormente del masaje preparador, para pasar  a la elongación o tracción de las estructuras que producen la compresión, de manera que puede liberarse. Posteriormente le sigue el agente físico modulador, con el objetivo de cambiar su estructuración, para luego continuar con movilizaciones o ejercicios, las cuales pueden combinarse con otro agente bloqueador, en las últimas sesiones se puede emplear los agentes energetizantes combinados con ejercicios establecedores o para mejorar la capacidad funcional de la zona.

Cuando la causa responde a contracturas o espasmo de determinados tejidos, lo más indicado es pasar a emplear agentes físicos preparadores, seguido de contracciones isométricas o masajes tónico, para terminar en el usos de agentes físico que produzcan contracciones musculares, de preferencias las corrientes exitomotoras. Laexplicación de este principio recae en las leyes de Sherrington.  Al finalizar, si ha cedido  la causa y el dolor,  se continuaran con ejercicios fortalecedores para condicionar la zona y prevenir que reaparezca la situación.
Los dolores, en su gran mayoría, son provocados por alteraciones de tipo mecánicas o biomecánicas, bien degenerativas o causadas por trauma. Pero éstos conducen a procesos inflamatorios y, en consecuencia, se superponen los dos tipos de dolor: bioquímico y mecánico. Por locuaz esta condición siempre debe tenerse en cuenta para el momento de elegir el mejor tratamiento posible.
Dolor neurálgico: Su mecanismo básico se debe daños o alteraciones estructurales o funcionales de un nervio. El tratamiento que se emplean para erradicar este tipo de dolor son aquellas formas de kinesiología o de agente físico que pueden  modificar la señal a través de un bloqueo fisiológico  o modificando el efecto de bateo. Pero para su utilización es necesario precisar si el dolor es local, irradiado o reflejo, para lograr así una ubicación precisa y un tratamiento adecuado. Este tipo de dolor se origina por presión o pinzamientos de las raíces nerviosas, atrapamiento del nervio en su trayecto, agresión tóxica a las fibras nerviosas, desmielinizaciones e hipersensibilidad de las terminaciones nerviosas. Por lo cual para su tratamiento se debe tener en cuenta muy bien cual es su causa primaria; una forma incorrecta de tratamiento puede agravar el daño neurológico presente.
La fórmula en estos casos suele comenzarse por un preparador (frió o calor, dependiendo de la causa primaria) seguido de un agente bloqueador, en el cual se puede emplear hasta dos formas de corrientes, en el caso de le desmielinización, tener cuidado con las formas de corriente de base galvánica, se puede emplear entre estado dos una forma de masaje estructurativo  (Tuina o Shiazut) o relajante; pasando  por movilizaciones o tracciones, para terminar en agentes físicos energetizantes.
Puede suceder que algunas causas generadoras de dolores mecánicos debidos a contracturas musculares pueden provocar pinzamientos o aplastamientos de los troncos nerviosos, por ello, las técnicas que relajan los músculos afectados también pueden eliminar ciertos dolores neurálgicos. En esta condición  se cumple el principio de tratar en un primer momento el dolor mecánico y luego el neurálgico.
A continuación podemos apreciar un simple ejercicio que puede ayudar a realizar por primera vez esta forma de procedimiento o juicio clínico.

Leyenda: Preparadores (P), bloqueadores (Bq), moduladores (M), energetizante (Eg), Masaje (Mj), Movilizaciones (Mv), ejercicios (Ej), tracciones (Tc).

a). Dolor – inflamación:
Primeras sesiones: P + Bq + M; sesiones intermedias: P + Mj con Tc + M + Mv +Bq; sesiones finales: P + Mj + M ó Bq + Ej + Eg.

b). Dolor – degeneración hística.

Primeras sesiones: P + Mv + Bq + M; sesiones intermedias: P + Mv + Bq ó M + Ej + Bq; sesiones finales: P + Mj +  Ej + Bq +  Eg.

c). Dolor- inflamación en el curso de un proceso degenerativo.

Primeras sesiones: Bq + M + Bq; sesiones intermedias: P + Mj + M + Mv +Bq; sesiones finales: P + Mj + M ó Bq + Ej + Eg.

d). Dolor- reparación hística.

Primeras sesiones: P + M; sesiones intermedias: P + Mj+ M + Mv + Eg; sesiones finales: P + Mj + M + Ej + Eg.

f). Limitación funcional sin dolor.
Primeras sesiones: P + Mj con Mv + M; sesiones intermedias: P + Mj con Tc + M + Mv + Eg; sesiones finales: P + Mj + Mv + Ej + Eg ó M.

Cada una de estas situaciones puede ser modificada de acuerdo al paciente y las condiciones evolutivas de su afección, recordando que lo primero es conocer el punto de partida de la lesión, hasta llegar por un minucioso recorrido a la evolución actual; Una vez conocida a fondo los problemas fisiológicos, las formulas iniciales se irán sustituyendo por un juicio clínico y rehabilitador más acorde a la necesidad del paciente.

Conclusiones.
La calidad en la atención al paciente estará en gran medida regida por el nivel de conocimiento que posea el fisioterapeuta y el fisiatra de la situación clínica por la que esta pasando el paciente, a su vez, por el dominio de la técnica del interrogatorio y el examen físico.

La realidad clínico fisiológica de la lesión aportará los datos necesarios para  emplear los agentes físicos y combinarlo con las técnicas kinésicas de forma idónea, lo cual debe propiciar que se  garantice las vías más eficaces para la recuperación, sin violentar este proceso.

Bibliografía.
1.    Martín Cordero J.E. Agentes físico terapéuticos. Ed Encimed. Habana 2008.
2.    Sabine Reichel H, Groza-Nolte R. Fisioterapia: Practica clinica, Tomo I y II. 2006
3.    Frederic J. kottke, M D. Justus F. Lehmann, M.D. Medicina física y rehabilitación, Tomo I, II, III. Ed: Panamericana. (6): 2008
4.    Khan J. Principios y práctica de la electroterapia. Ed: JIMS S.A. 2002.
5.    Rodríguez Martín JM. Electroterapia en fisoterapia. Ed: Panamericana. (5): 2006

La obesidad infantil y SOMA: Importancia de la rehabilitación en el programa de tratamiento.

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La obesidad infantil constituye una problemática actual a gran escala, el incremento de niños obesos, ha ocasionado un aumento de trastornos posturales y mecánicos del SOMA, de un difícil tratamiento y control. En cuba la existencia de un equipo multidiciplinario en torno a la atención a estos niños garantiza un buen ejercicio para definir una conducta terapéutica lo mas ajustada a la realidad del paciente. La inclusión de un fisiatra en este equipo contribuye a incrementar aun más la calidad en la atención en tratamiento de los problemas del SOMA y otros sistemas que se afectan por igual.

La obesidad infantil y SOMA: Importancia de la rehabilitación en el programa de tratamiento.

Autor: Dr. Dysmart Hernández Barrios
Universidad Médica de Camagüey.

Introducción.
La obesidad a lo largo de la historia de la medicina ha tenido múltiples interpretaciones, siendo en algunas ocasiones vista como un sinónimo de fortaleza y salud, mientras para otros como una enfermedad como tal. Si embargo muy a lo cierto, es  la cultura imperante la que marca realmente la posición que toma  de la obesidad. Si embargo es cierto que las personas con obesidad termina siendo presas del padecimiento de un mayor grupo de afecciones médicas que la población normo peso o delgada.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la obesidad como una acumulación anormal o excesiva de grasa que puede ser perjudicial para la salud. Afecta más de 1/3 de la población adulta. Sin embargo la obesidad infantil está considerada por la OMS como un problema mundial de salud pública, al existir más de 42 millones de niños menores de cinco años que tienen sobrepeso y que potencialmente serán adultos obesos.

La situación actual de la obesidad se ha transformado  en una compleja problemática, puesto que el incremento de afecciones, tales como las enfermedades crónicas no trasmisibles obedecen entre sus causas a la obesidad. Las repercusiones económicas del aumento de la obesidad son muy importantes, el gasto sanitario derivado crece año tras año. Según el Observatorio de Salud de Europa un 9% del presupuesto sanitario se destina a este fin, sin contara el por ciento que se destina a la investigaciones en esta esfera.

La mayor parte de las instituciones de salud a nivel internacional están desarrollando un sistema complejo de atención, los más elaborados  tiene un enfoque de trabajo multidisciplinar y su objetivo común es la prevención de la obesidad. Se han planteado estrategias de actuación en forma de programas multidisciplinares donde diferentes profesionales tratan el tema desde sus áreas de conocimiento.

Un problema si se constata en muchos de ellos, se debe a las existencias de programas de actuación donde no se incluye la figura del fisioterapeuta o el fisiatra. Uno de los campos de actuación principales de la fisioterapia son las patologías que afectan al sistema músculo esquelético, entre las causas que mayor afecciones biomecánicas produce al SOMA  se incluye la obesidad.

Dentro de los programas actuales de los Servicios Integrales de Rehabilitación se encuentra la atención a este grupo poblacional, de manera que a nivel de la atención primaria de salud (APS) se pueda garantizar la prevención y el tratamiento de las secuelas que a largo plazo ocasiona esta afección. La formación y conocimientos que el fisioterapeuta tiene en este campo de actuación hacen necesaria su inclusión en los programas multidisciplinares con el objetivo de mejorar cualitativamente el trabajo del equipo en la  APS.

En nuestro país llama la atención el incremento en los últimos años de la obesidad infantil. Lo cual constituye un factor de alto riesgo, por ser en estas edades donde el sistema óseo madura y logra definir la estructura morfológica del adulto. Cualquier alteración en esta etapa puede terminara en la instauración de múltiples deformidades, que a la larga limitaran la vida funcional y la vitalidad del individuo.

Desarrollo.

La obesidad infantil (acumulación anormal o excesiva de grasa que puede ser perjudicial para la salud) está considerada por la OMS como la pandemia del siglo XXI. Se asocia fundamentalmente a los cambios dietéticos que a nivel mundial se están produciendo, incrementándose por la industria y el mercado la propiciación de una ingesta de alimentos hipercalóricos con un contenido nutricional bajo; apoyado a su vez por una disminución de la actividad física a causa del aumento de los estilos de vida sedentarios que se propician, cada vez más con el usos de los tecnojuegos los cuales limitan  muchas de las  actividades de la vida diaria.

Datos de reportes mundiales en el 2008, reportan que habían más 22 millones de menores de 5 años con sobrepeso.  Los  EEUU presentan una de las mayores tasas de obesidad y sobrepeso en niños y adolescentes, alcanzando un 25% en el transcurso de la última década del pasado siglo. Según la OMS, España es uno de los países de la Unión Europea con más incidencia de obesidad infantil. Datos demográficos  reportan que en el 2008 mostró que un 28.3% de los niños y adolescentes tenían exceso de peso, y de ellos más del 70% padecen de problemas ortopédicos asociados a la obesidad. Un estudio basado en las tendencias del siglo según criterio de FAO predice que para el año 2015, más del 48% de los niños en edad escolar tendrán sobrepeso en países desarrollados.

Para poder abordar este problema de salud,  la OMS formuló a petición de los Países Miembros, La Estrategia Mundial sobre el régimen alimentario, actividad física y salud, aprobada en la 57ª Asamblea Mundial de la Salud en mayo del 2004 .Su contenido está orientado a  promover y proteger la salud mediante políticas y planes integrales para promover la alimentación saludable y la práctica de actividad física, con la colaboración de la sociedad civil, el sector privado y los medios de comunicación, así como las instituciones de salud.

Todo esto ha propiciado que a nivel de los Ministerios de Salud se desarrolle un  marco teórico con un grupo de  estrategias de actuación en forma de programas multidisciplinares. Todos ellos tienen, la actividad física y la nutrición como ejes principales del programa.

Los programas multidisciplinares de tratamiento de la obesidad infantil no sólo tienen como objetivo reducir el peso sino minimizar los problemas que genera esta patología en el individuo a nivel psicológico, así  como su influencia en el  entorno familiar y social. En el plano físico las afectaciones repercuten de forma nociva en la salud de los sistemas: pulmonar, renal, gastrointestinal, neurológico, cardiovascular, endocrino, urológico y músculo-esquelético.

Este último sitio de múltiples afecciones. A pesar que los efectos de la obesidad sobre la estructura y función del sistema músculo-esquelético (SME) no han sido bien documentados, es conocida su asociación con la enfermedad de Blount o el deslizamiento de la epífisis femoral, así como la degeneración cartilaginosa temprana y las desviaciones angulares. Por otra parte tienen un  mayor riesgo de presentar fracturas o tendencia hacia la cronicidad de las secuelas traumáticas, debido a la influencia del  sobrepeso sobre las diferentes estructuras del SOMA. Hoy se habla de la tendencia al dolor óseo por obesidad debido al estrés mantenido sobre el hueso y las articulaciones, lo cual produce pequeñas micro fracturas, que constituyen la base de una periostitis crónica del hueso.

La obesidad tiene un impacto significativo en el SOMA asociándose al incrementado nivel de aparición de una forma muy temprana de  enfermedades  de origen degenerativas e inflamatorias. En los cuales las nuevas investigaciones biomecánica  indican que pueden deberse a un profundo efecto en las partes blandas como ligamentos, fascias o tendones. Los cuales al estar sometido a una mayor sobrecarga, sufren procesos de distensión y fibrositis constantes, dando como resultado una pérdida de las propiedades elásticas y mecánicas de estas estructuras. La perdida de estas variables predispone a un mayor deterioro de la salud del SOMA y a la instauración de deformidades de los miembros inferiores y la columna vertebral.

En cuanto al  abordaje específico de las lesiones músculo-esqueléticas dentro los programas multidisciplinares consultados no se tiene en cuenta en la mayor parte de los programas revisados o las publicaciones existentes al respecto; más sin embargo  existe la necesidad de conocer las consecuencias físicas de la carga de ejercicio continua del SOMA a los cuales van a estar sometidos estos niños. Por tantos las actividades motrices deben regularse de forma que estas no puedan incrementar el nivel de daño en los niños. La mayor parte de los programas consultados hasta el momento no incluyen este abordaje terapéutico y  menos  un profesional de la rehabilitación  dedicado a este menester, la mayor parte son llevados por licenciados en Cultura Física Terapéutica. Las áreas terapéuticas, muchas veces no juegan su papel al no llevar u progre de individualización para cada paciente obeso, lo cual a traído como resultado, un incremento del nivel de lesiones del SOMA o un incremento de las deformidades.

El fisiatra a es el profesional con formación específica en anatomía, biomecánica y fisiología de los mecanismos de salud y enfermedad que aplica a la prescripción terapéutica de ejercicio. Estas capacidades teóricas y prácticas le permiten hacer frente a la obesidad y sus condicionantes. El fisioterapeuta a su vez se convierte en personal que mayor parte del tiempo estará presente en el tratamiento del paciente.  El objetivo del fisioterapeuta en el tratamiento de los niños o adolescentes con obesidad es controlar o reducir el aumento de peso a través de la actividad física y la educación en torno a una cultura sobre estilos de vida saludables. Los fisioterapeutas son capaces de mantener un control de las variaciones de las principales variables físicas (fuerza, resistencia, elasticidad, flexibilidad y velocidad) como se comportan durante el tratamiento, y en la medida que estas ofrezcan variaciones no deseadas informar e interconsultar con el equipo multidisciplinario frente al paciente y la familia.

La intervención para el control de la obesidad tendrá tres niveles de actuación, comenzando  a un nivel preventivo, pasando  por un nivel terapéutico y hasta llegara a un nivel educacional. La prevención se hará adaptando las diferentes actividades del programa a las características músculo-esqueléticas de cada niño (biotipo funcional),  con el objetivo de no agravar los factores de riesgo que ya presenta sólo por el hecho de ser obeso. A nivel terapéutico, tratará las afecciones del SOMA que ya existen y aquellas que puedan surgir en el transcurso del programa. Para el  nivel educacional, puede jugar un papel importante en la promoción de la salud en temas como la higiene postural o los hábitos de vida saludables, ejercicios y salud mental.

Conclusiones.

La asociación entre los trastornos del SOMA y la obesidad infantil, así como sus limitaciones a la hora de desarrollar actividades físicas son pautas a tener en cuenta en la conformación de cualquier sistema de tratamiento orientado por un equipo multidisciplinario para el tratamiento de niño obeso. Este problema de salud merita ser  abordado de una manera específica.

La existencia de un fisiatra y  de un fisioterapeuta en los programas de tratamiento multidisciplinar para el tratamiento de la obesidad infantil es necesaria para lograr una mejor calidad en la atención médica y en el tratamiento individual del niño.

A nivel de los programa se busca dar una  respuesta a la necesidad de abordar las patologías del SOMA de una manera específica a nivel del trabajo con los niños, adaptando las actividades motrices a sus condicionantes músculo-esqueléticos, a su biotipo y la características del comportamiento de la variables biomecánicas a la hora de realizarlas, de la manera que la terapia no incremente las limitaciones y se convierta en un factor más para el abandono del niño de su programa de fisioterapia.

Bibliografía.
1.    WHO. Global Strategy on Diet, Physical Activity & Health . Childhood overweight and obesity http://www.who.int/dietphysicalactivity/childhood/es/ 16/03/2010 07.02
2.    International Obesity Task Force (IOTF) Report to WHO-Obesity in children and young people: A crisis in public
3.    UE: Plataforma europea para la acción sobre la dieta, actividad física y salud, 2005. Francia: Epode 2004. Bélgica:
4.    health .Journal Obesity Reviews ( 2008 ). http://www.iotf.org/childhoodobesity.asp
5.    Boletín del Observatorio de Salud de Europa (Extra de mayo de 2006, nº50)
6.    The White House.Office of the Press Secretary.February 09, 2010. http://www.whitehouse.gov/the-pressoffice/first-lady-michelle-obama-launches-lets-move-americas-move-raise-a-healthier-genera 15/3/2010 19:10
7.    Estrategia mundial sobre régimen alimentario, actividad física y salud. http://www.who.int/dietphysicalactivity/childhood_WHOs_actions/es/ 16/03/2010, 07.40
8.    Viasano 2007. España: Estrategia NAOS (Declaración de santander, 2005). Programa THAO, 2007.

El síndrome del piramidal: una paradoja biomecánica en la rehabilitación.

Archivado en: Bienvenidos — rehabilitacion-bio @ 11:22

La ciatalgia de origen mecánica se caracteriza por ser una de las afecciones más dolorosa y discapacitantes que se padecen en los miembros inferiores. Por las características biomecánicas de este músculo, su cuadro clínico, al igual que su exploración clínica, se convierte en la mayor paradoja mecánica de los miembros, en gran medida, por su pleomorfismo clínico, el cual al no tenerse en el dominio durante el momento de la explorarción al paciente puede simular otras afecciones y hacer tomar una conducta no correcta.

El síndrome del piramidal: una paradoja biomecánica en la rehabilitación.

Autor: Dr. Dysmart Hernández Barrios
Universidad Médica de Camagüey.

Introducción.
La ciatalgia constituye uno de los padecimientos comunes más discapacitantes en la población laboral, cada día es mayor el número de pacientes que acuden a consulta por presentar esta alteración; de ellos 45% presenta recurrencia en el año, estableciendo una condicionante permanente la  cual limita el rango funcional de aquel que la padece.

Dentro de las ciatalgia el 56% se comporta con una etiología de causa mecánica, por lo cual se caracteriza por un dolor que se relaciona con la movilización, mejorando con el reposo. Por otro lado no guarda relación con el horario del día, pero, sí con la sobrecarga funcional, los cambios posturales y alteraciones propias de las estructuras morfológicas.

Muchas de estas causas de ciatalgia guardan una estrecha relación con profesiones que mantienen por un periodo prolongado de tiempo una postura no fisiológica pero aparentemente cómoda. Dentro de este grupo de causas podemos encontrar con una frecuencia e incidencia alta,  la presencia del síndrome piramidal o del periforme.

Partiendo de su base biomecánica se comporta como un clásico dolor de origen mecánico, donde la causa primaria radica en un espasmo o contractura del músculo piriforme, que de no revertir esta situación clínica termina produciendo un acortamiento fisiológico de músculo, dando como secuela una restricción del rango de movimiento. Producto de este proceso, se produce una compresión e irritación sobre el nervio ciático, que de mantenerse por un periodo mayor de un  año produce un daño irreversible del componente axónico y mielínico del nervio. Por ende, el curso de la enfermedad evolucionaría hacia una  inevitable ciatalgia crónica.

Morfofisiología del músculo.

El músculo piriforme se origina en la superficie anterior del sacro y se dirige a través del agujero sacro mayor para insertarse en el trocánter mayor del fémur. Su acción principal es la rotación externa de cadera y es inervado por el nervio del piramidal de la pelvis.

Se caracteriza a la vista por tener un aspecto de un triangulo equilátero plano, cuya base se inicia en la cara anterior del sacro, más lateralmente, entre el segundo  y el cuarto agujero sacro pelviano. Sus fascículos musculares convergen, dirigiéndose hacia fuera; salen de la pelvis menor a través del agujero isquiático mayor y después de pasar a formara un tendón estrecho y breve, se insertan en el vértice del trocánter mayor. En el lugar de la inserción del músculo se encuentra la bolsa del músculo piriforme.

Al pasar el músculo piriforme  por el agujero isquiático mayor el músculo no lo llena todo, dejando por los  bordes superiores e inferiores pequeños agujeros por donde pasa nervios y vasos sanguíneos. El nervio ciático pasa justamente por esta región por  lo cual puede ser fácilmente comprimido contra el hueso isquiático.

Se caracteriza por ser un músculo rico fibras musculares tipo I o tónicas, por lo cual es predominante rico en fibras blancas, con tendencia al metabolismo anaeróbico; por lo cual, una actividad sistemática y mantenida genera un mecanismo de hipertrofia, que termina expandiéndose y comprimiendo las estructuras vecinas.

Biomecánica exploratoria.

Su acción biomecánica radica en una paradoja compleja, puesto que presenta varias acciones a su vez. La paradoja consiste en que la ejecución de la rotación externa hecha por este músculo tiene lugar cuando el ángulo de flexión de cadera es de 60° o menos, puede explorarse con el paciente de pie, pero preferiblemente con el paciente en decúbito supino, para descartar de esta forma elementos ajenos, por reflejo mecánico de las alteraciones en la articulación sacroilíaca y coxofemoral.

En cambio su función no va ser la anterior para su rango de movimiento, sino que cambia bajo diversas situaciones, encontrándose referencias como las de Gluck y Liebenson (1) que plantearon tras varios estudios, que pasados estos 60° su función cambia y se convierte en rotador interno. Tiende a acortarse pues predominan fibras tipo I en su estructura.

Kapandji (2) explica que el piramidal en una posición alineada realiza no solo la rotación externa, sino también flexión y abducción de la cadera y que al realizar un movimiento excesivo de flexión estas funciones cambian a rotación interna y extensión y continúa siendo abductor.

Este músculo postural en el cual predominan fibras tipo I (3) al ser sometido a continuas fuerzas contráctiles aumenta su diámetro generando una compresión del nervio ciático el cual pasa por debajo en el 80% de la población, generando el llamado síndrome del piriforme o piramidal.

Entre las causas básicas principales de este trastorno, radica en primer lugar en personas que trabajan largas horas en posición de sentados, con las piernas abiertas en una ablución sentada de 45º. Muy frecuente en secretarias, informáticos y oficinistas, que eligen un asiento alto, donde una buena parte del tiempo los pies permanecen sin tocar el piso. Se ha visto en chóferes de moto y en equitadores.

Conclusiones.

La primera pauta de tratamiento de esta afección recae en la higiene postural y en la modificación del puesto de trabajo, seguido de una educación del paciente en la actitud hacia las actividades de la vida diaria y el tiempo de reposo. En segundo lugar,  podemos encontrar el tratamiento por fisioterapia con resultados a mediano plazo, puesto que lo primero que hay que modificar en el volumen muscular y disminuir la fibrosis del músculo en su estadio crónico, por lo que se va a requerir de varias semanas de tratamiento.

En tercer lugar, se destaca el uso de la terapia neural, la cual logra revertir el dolor en un periodo de 2 a 3 sesiones. La misma consiste en punturas a nivel de su origen en el sacro y su inserción a nivel del trocánter femoral.

Recordar que el resultado de la terapéutica va a depender de una correcta revisión de estos movimientos paradójicos, lo cual  se convierte en una herramienta fundamental para el personal que trabaje en los procesos de rehabilitación,  pues gracias a un mejor entendimiento de estos eventos biomecánicos se desarrollarán tratamientos más óptimos y eficaces sin poner en riesgo la integridad del paciente.

Bibliografía.

1.    Aplicación clínica de las técnicas neuromusculares. CHAITOW, Leon. Págs. 429-430. 2007.
2.    Fisiología articular. Kapandji. 5ª Ed. Miembro inferior. Pág. 70. 2001.
3.    Muscle energy techniques. CHAITOW, Leon. Pag. 164. 2006.
4.    Enciclopedia de la musculación deportiva. HEGEDUS, Jorge. Páginas 268 a 270. 1991.
5.    Kinesioterapia. Evaluaciones, técnica pasivas y activas del aparato locomotor. Principios. GENOT,C. PIERRON, G. Pág. 109. 1990.

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