Rehabilitación BIOMECANICA

8 noviembre 2010

El síndrome del piramidal: una paradoja biomecánica en la rehabilitación.

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La ciatalgia de origen mecánica se caracteriza por ser una de las afecciones más dolorosa y discapacitantes que se padecen en los miembros inferiores. Por las características biomecánicas de este músculo, su cuadro clínico, al igual que su exploración clínica, se convierte en la mayor paradoja mecánica de los miembros, en gran medida, por su pleomorfismo clínico, el cual al no tenerse en el dominio durante el momento de la explorarción al paciente puede simular otras afecciones y hacer tomar una conducta no correcta.

El síndrome del piramidal: una paradoja biomecánica en la rehabilitación.

Autor: Dr. Dysmart Hernández Barrios
Universidad Médica de Camagüey.

Introducción.
La ciatalgia constituye uno de los padecimientos comunes más discapacitantes en la población laboral, cada día es mayor el número de pacientes que acuden a consulta por presentar esta alteración; de ellos 45% presenta recurrencia en el año, estableciendo una condicionante permanente la  cual limita el rango funcional de aquel que la padece.

Dentro de las ciatalgia el 56% se comporta con una etiología de causa mecánica, por lo cual se caracteriza por un dolor que se relaciona con la movilización, mejorando con el reposo. Por otro lado no guarda relación con el horario del día, pero, sí con la sobrecarga funcional, los cambios posturales y alteraciones propias de las estructuras morfológicas.

Muchas de estas causas de ciatalgia guardan una estrecha relación con profesiones que mantienen por un periodo prolongado de tiempo una postura no fisiológica pero aparentemente cómoda. Dentro de este grupo de causas podemos encontrar con una frecuencia e incidencia alta,  la presencia del síndrome piramidal o del periforme.

Partiendo de su base biomecánica se comporta como un clásico dolor de origen mecánico, donde la causa primaria radica en un espasmo o contractura del músculo piriforme, que de no revertir esta situación clínica termina produciendo un acortamiento fisiológico de músculo, dando como secuela una restricción del rango de movimiento. Producto de este proceso, se produce una compresión e irritación sobre el nervio ciático, que de mantenerse por un periodo mayor de un  año produce un daño irreversible del componente axónico y mielínico del nervio. Por ende, el curso de la enfermedad evolucionaría hacia una  inevitable ciatalgia crónica.

Morfofisiología del músculo.

El músculo piriforme se origina en la superficie anterior del sacro y se dirige a través del agujero sacro mayor para insertarse en el trocánter mayor del fémur. Su acción principal es la rotación externa de cadera y es inervado por el nervio del piramidal de la pelvis.

Se caracteriza a la vista por tener un aspecto de un triangulo equilátero plano, cuya base se inicia en la cara anterior del sacro, más lateralmente, entre el segundo  y el cuarto agujero sacro pelviano. Sus fascículos musculares convergen, dirigiéndose hacia fuera; salen de la pelvis menor a través del agujero isquiático mayor y después de pasar a formara un tendón estrecho y breve, se insertan en el vértice del trocánter mayor. En el lugar de la inserción del músculo se encuentra la bolsa del músculo piriforme.

Al pasar el músculo piriforme  por el agujero isquiático mayor el músculo no lo llena todo, dejando por los  bordes superiores e inferiores pequeños agujeros por donde pasa nervios y vasos sanguíneos. El nervio ciático pasa justamente por esta región por  lo cual puede ser fácilmente comprimido contra el hueso isquiático.

Se caracteriza por ser un músculo rico fibras musculares tipo I o tónicas, por lo cual es predominante rico en fibras blancas, con tendencia al metabolismo anaeróbico; por lo cual, una actividad sistemática y mantenida genera un mecanismo de hipertrofia, que termina expandiéndose y comprimiendo las estructuras vecinas.

Biomecánica exploratoria.

Su acción biomecánica radica en una paradoja compleja, puesto que presenta varias acciones a su vez. La paradoja consiste en que la ejecución de la rotación externa hecha por este músculo tiene lugar cuando el ángulo de flexión de cadera es de 60° o menos, puede explorarse con el paciente de pie, pero preferiblemente con el paciente en decúbito supino, para descartar de esta forma elementos ajenos, por reflejo mecánico de las alteraciones en la articulación sacroilíaca y coxofemoral.

En cambio su función no va ser la anterior para su rango de movimiento, sino que cambia bajo diversas situaciones, encontrándose referencias como las de Gluck y Liebenson (1) que plantearon tras varios estudios, que pasados estos 60° su función cambia y se convierte en rotador interno. Tiende a acortarse pues predominan fibras tipo I en su estructura.

Kapandji (2) explica que el piramidal en una posición alineada realiza no solo la rotación externa, sino también flexión y abducción de la cadera y que al realizar un movimiento excesivo de flexión estas funciones cambian a rotación interna y extensión y continúa siendo abductor.

Este músculo postural en el cual predominan fibras tipo I (3) al ser sometido a continuas fuerzas contráctiles aumenta su diámetro generando una compresión del nervio ciático el cual pasa por debajo en el 80% de la población, generando el llamado síndrome del piriforme o piramidal.

Entre las causas básicas principales de este trastorno, radica en primer lugar en personas que trabajan largas horas en posición de sentados, con las piernas abiertas en una ablución sentada de 45º. Muy frecuente en secretarias, informáticos y oficinistas, que eligen un asiento alto, donde una buena parte del tiempo los pies permanecen sin tocar el piso. Se ha visto en chóferes de moto y en equitadores.

Conclusiones.

La primera pauta de tratamiento de esta afección recae en la higiene postural y en la modificación del puesto de trabajo, seguido de una educación del paciente en la actitud hacia las actividades de la vida diaria y el tiempo de reposo. En segundo lugar,  podemos encontrar el tratamiento por fisioterapia con resultados a mediano plazo, puesto que lo primero que hay que modificar en el volumen muscular y disminuir la fibrosis del músculo en su estadio crónico, por lo que se va a requerir de varias semanas de tratamiento.

En tercer lugar, se destaca el uso de la terapia neural, la cual logra revertir el dolor en un periodo de 2 a 3 sesiones. La misma consiste en punturas a nivel de su origen en el sacro y su inserción a nivel del trocánter femoral.

Recordar que el resultado de la terapéutica va a depender de una correcta revisión de estos movimientos paradójicos, lo cual  se convierte en una herramienta fundamental para el personal que trabaje en los procesos de rehabilitación,  pues gracias a un mejor entendimiento de estos eventos biomecánicos se desarrollarán tratamientos más óptimos y eficaces sin poner en riesgo la integridad del paciente.

Bibliografía.

1.    Aplicación clínica de las técnicas neuromusculares. CHAITOW, Leon. Págs. 429-430. 2007.
2.    Fisiología articular. Kapandji. 5ª Ed. Miembro inferior. Pág. 70. 2001.
3.    Muscle energy techniques. CHAITOW, Leon. Pag. 164. 2006.
4.    Enciclopedia de la musculación deportiva. HEGEDUS, Jorge. Páginas 268 a 270. 1991.
5.    Kinesioterapia. Evaluaciones, técnica pasivas y activas del aparato locomotor. Principios. GENOT,C. PIERRON, G. Pág. 109. 1990.

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