Archive for the 'Tema de actualización'

Miércoles 8 / febrero / 2017

Violencia intrafamiliar: un análisis desde la psicología humanista

Filed under: Tema de actualización,violencia intrafamiliar — prevemi — febrero 8th, 2017 — 0:33

Revista del Hospital Psiquiátrico de La Habana

Violencia intrafamiliar: un análisis desde la psicología humanista. Dr.C. Jesús Dueñas Becerra. Rev. Hosp. Psiquiátrico de la Habana 2013, 10(1). Disponible en: http://www.revistahph.sld.cu/hph0113/hphrev2-1-13.html

RESUMEN

En este artículo, se define la violencia intrafamiliar y son evocados los factores multicausales que pueden generarla en el seno de la célula fundamental de la sociedad. Por otro lado, se hace un análisis in extenso de los diferentes tipos de violencia (física, psicológica, verbal, sexual u otras), que, en el núcleo familiar, se puede ejercer sobre los miembros más vulnerables: niños, adolescentes y personas de la tercera edad. Por último, se ofrece una guía metodológica (no una receta culinaria), recomendada por expertos del Centro de Investigaciones Psicológicas y Sociológicas (CIPS), de la Academia de Ciencias de Cuba, para evitar —hasta donde sea humanamente posible— el uso de la violencia intrafamiliar en cualesquiera de sus manifestaciones.

Palabras clave: violencia social, violencia intrafamiliar, Psicología Humanista, Psicoanálisis Ortodoxo

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Miércoles 25 / enero / 2017

La bioética y el derecho de las adolescentes en el aborto

Filed under: adolescencia,Bioética,Tema de actualización,Temas de maltrato infantil — prevemi — enero 25th, 2017 — 4:27

Proponemos una revisión bibliográfica en la que se pretende describir el comportamiento de los aspectos éticos relacionados con el derecho al aborto en la adolescencia.

RESUMEN

La bioética es el estudio sistemático de la conducta humana en el campo de las ciencias biológicas y de la atención a la salud, en la medida en que la conducta se examine por los valores y principios morales. Con esta revisión se pretende describir el comportamiento de los aspectos éticos relacionados con el derecho al aborto en la adolescencia. La práctica de la medicina ginecológica implica una continua toma de decisiones, tanto diagnósticas como pronósticas, terapéuticas y éticas. Los principios bioéticos se conocen, sin embargo no siempre se aplican por parte del personal de salud, aspecto que influye en la atención que se le brinda a la adolescente y a sus familiares.

Palabras clave: ética, bioética, aborto, adolescente.

Disponibñe en: http://bvs.sld.cu/revistas/gin/vol39_4_13/gin10413.htm

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Miércoles 15 / junio / 2016

La violencia en salud, como problema médico legal y ético

Filed under: Publicaciones nacionales,Tema de actualización — prevemi — junio 15th, 2016 — 21:52

Violencia intrafamiliar La violencia en salud, como problema médico, legal y ético

Daisy Virgilí JiménezI, Daisy Ferrer MarreroII, Yadira Leal RiveroIII

IEspecialista Primer Grado de Medicina Legal y Medicina General Integral. Instructora. dvirgili@infomed.sld.cu

IIEspecialista Segundo Grado en Anatomía Patológica. Profesora Auxiliar. dferrer@infomed.sld.cu

IIIEspecialista Primer Grado de Medicina Legal y Medicina General Integral. Instructora. yadiraleal@infomed.sld.cu

RESUMEN

Introducción: la violencia, como fenómeno histórico, encuentra relación con las condiciones y procesos, conllevando procederes y situaciones específicas.

Objetivo: caracterizar los aspectos éticos y sociales presentes en las actuaciones medicolegales en la violencia, considerada como problema de salud.

Material y Métodos: se emplean métodos teóricos y empíricos, atendiendo a las características de la ética médica durante sus actuaciones.

Resultados: el comportamiento ético de los médicos legistas durante sus actuaciones, le incluye como testigo, certificador y perito. En sujetos vivos, deben respetarse las normas, cuidar las expresiones, escuchar pacientemente, respetando la dignidad. En el levantamiento y la necropsia se recomienda cumplir lo establecido, manteniendo una conducta de respeto al cadáver.

Conclusiones: entre otras, la violencia como un problema de salud, implica actuaciones medicolegales, en vivos y fallecidos, generando relaciones, con fundamentos y características propias; estando presentes, con peculiaridades, los principios éticos y, particularmente, los de la ética médica cubana.

Palabras clave: actuaciones médicolegales, violencia, ética, ética médica.

Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1729-519X2013000200016&lng=es

Nota: imagen ontenida de Internet.

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Lunes 30 / mayo / 2016

El maltrato infantil desde la perspectiva médica

Filed under: Tema de actualización — prevemi — mayo 30th, 2016 — 20:04

El maltrato infantil desde la perspectiva médica
En la conferencia anterior (conferencia orientadora 1) estudiamos la historia y filosofía de los malos tratos a la infancia. Hoy profundizaremos en el estudio del Síndrome de maltrato infantil como problema de salud.

El maltrato infantil desde la perspectiva médica-Conferencia orientadora (en formato word-Pesa: 51Kb)

Nota: imagen obtenida del sitio de la Sociedad Chilena de Pediatría (SOCHIPE).

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Domingo 15 / mayo / 2016

Historia de los malos tratos a los niños

Filed under: Tema de actualización — prevemi — mayo 15th, 2016 — 10:49

Los malos tratos a los niños existen desde el surgimiento del hombre. La violencia hacia los niños se ha manifestado de formas muy diferentes, y siempre con una justificación. El conocimiento científico de la infancia, de sus condiciones biológicas y el estudio de las elevadas tasas de mortalidad infantil es una adquisición reciente.

Pueden descargar la conferencia en formato word o en formato power point.

Nota: imagen pbtenida del sitio web de la Sociedad Chilena de Pediatría.

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Miércoles 4 / mayo / 2016

Efectos auditivos y no auditivos del ruido sobre la salud

Filed under: Tema de actualización — prevemi — mayo 4th, 2016 — 13:47

Ruido Muchos de los efectos no auditivos del ruido ambiental resultan ignorados por desconocimiento. Consecuencias metabólicas, cardiovasculares y psíquicas de un grave problema social.

Los seres humanos están programados para considerar los ruidos como posibles fuentes de peligro. El ruido, definido como un sonido indeseado, es un contaminante cuyos efectos sobre la salud se han descuidado. Si la exposición al ruido es crónica y supera ciertos niveles, los efectos sobre la salud son negativos.

Estos efectos se reconocieron por primera vez en ámbitos laborales, como las fábricas de tejidos, donde el ruido intenso se asoció con hipoacusia inducida por el ruido. El ruido en el lugar de trabajo es el tipo de exposición al ruido que ha sido más estudiada.

Posteriormente las investigaciones se ampliaron al ruido social (eg, en bares o a través de reproductores de música personales) y el ruido ambiental (eg, ruido de las calles, ferrocarriles y aviones y de la construcción industrial). Estas exposiciones al ruido se vincularon con diversos efectos no auditivos sobre la salud, como fastidio, trastornos del sueño, enfermedad cardiovascular y deterioro del rendimiento cognitivo en niños.

El ruido es ubicuo en el entorno urbano y cada vez hay menos lugares silenciosos. Por ello, conocer los efectos del ruido ocupacional y ambiental es importante para la salud pública.

El ruido es la principal causa prevenible de hipoacusia

Ver el artículo completo en: http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=83850&uid=300637&fuente=inews

Obtenido de Intramed.net, disponible en: http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=83850&uid=300637&fuente=inews

Nota: imagen obtenida del mimso sitio y dirección.

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Martes 3 / mayo / 2016

Consecuencias del maltrato infantil

Filed under: Tema de actualización — prevemi — mayo 3rd, 2016 — 20:31

Consecuencias del maltrato infantil
En la conferencia pasada abordamos aspectos de la epidemiología y etiopatogenia del síndrome del maltrato infantil, así como los factores de riesgo e indicadores. Hoy continuaremos con el estudio de este síndrome abordando las principales consecuencias.

Consecuencias del maltrato infantil-Conferencia orientadora (en formato word-pesa: 327 Kb)

Nota: imagen obtenida del sitio de la Sociedad Chilena del Pediatría.

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Domingo 21 / febrero / 2016

Obesidad infantil e ingesta calórica

Filed under: Tema de actualización — prevemi — febrero 21st, 2016 — 8:28

La obesidad infantil no sólo es epidemia en los países desarrollados, como los países de Europa occidental, Australia y EE.UU., sino también en los países en desarrollo. En los EE.UU., un sorprendente tercio de los niños y adolescentes (unos 23 millones) tienen sobrepeso o son obesos. Incluso en China, la tasa de obesidad en los niños se está incrementando dramáticamente durante la última década…

Ver el artículo completo en: http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=87217&uid=300637&fuente=inews

Obtenido de IntraMed.net

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Jueves 21 / enero / 2016

Síndrome de Munchausen por poder

Filed under: Tema de actualización,Temas de maltrato infantil — prevemi — enero 21st, 2016 — 17:24

Síndrome de Munchausen por poder
Enfermedad inducida por el cuidador en un niño: visión general y enfoque de la enfermedad fabricada por cuidadores en niños. Es la falsificación y/o inducción por parte del cuidador de síntomas o signos físicos y/o psicológicos en un niño.

Introducción

“Un niño que recibe atención médica innecesaria y perjudicial o potencialmente perjudicial por la instigación de un cuidador”.

Pocas condiciones son difíciles de diagnosticar y manejar como una enfermedad inducida o falsificada por los cuidadores. Aunque esta condición ha sido ampliamente conocida como Síndrome de Munchausen por Poder, existe un debate en curso acerca de sus nombres alternativos, que incluyen condición de falsificación pediátrica, trastorno ficticio (enfermedad) por poder, abuso de menores en el ámbito médico, y abuso infantil médico.

El informe clínico previo de la Academia Americana de Pediatría llamó a esta forma de maltrato “Abuso infantil en un ámbito médico”, señalando que puede incluir abuso físico, negligencia médica y maltrato psicológico. Este término fue utilizado para llamar la atención sobre el daño causado en el niño.

Roesler y Jenny coincidieron en que los pediatras deberían centrarse en el maltrato cometido con el niño más que en la motivación del ofensor. Ellos tomaron el término “abuso infantil médico”, que definieron como “un niño que recibe atención médica innecesaria y perjudicial o potencialmente perjudicial por la instigación de un cuidador”.

A pesar de la variabilidad en los términos, existe un acuerdo general de que esta condición provoca un daño grave asociado con morbilidad y mortalidad significativas. En las secciones siguientes se proporciona una visión general del espectro de esta condición, su epidemiología, y un enfoque sobre su evaluación, diagnóstico, y manejo.

Descripción

La característica esencial de la condición que se hace referencia en este informe como  enfermedad fabricada en un niño es la falsificación y/o inducción por parte del cuidador de síntomas o signos físicos y/o psicológicos en un niño. El término “enfermedad fabricada en un niño” se ha utilizado en este informe para reflejar el énfasis en el niño como víctima de abuso más que en el estado mental o la motivación del cuidador que ha provocado los signos y/o síntomas.

Al igual que el nombre que ha sido objeto de debate, la definición ha sido motivo de controversia, en parte porque las primeras definiciones incluyeron generalmente la motivación del ofensor. Para ser coherentes con el enfoque para el diagnóstico de otras formas de maltrato infantil, la definición y el diagnóstico de enfermedad fabricada por el cuidador en un niño deberían centrarse en la exposición del niño al riesgo y el daño y las lesiones o deterioro asociados en lugar de en la motivación del ofensor.

La enfermedad fabricada por el cuidador en un niño es mejor definida como el maltrato que ocurre cuando un niño ha recibido atención médica innecesaria y perjudicial o potencialmente perjudicial debido a los reclamos fabricados por el cuidador o los signos y síntomas inducidos por el mismo.

Espectro de presentaciones

El etanol, los laxantes, y las benzodiacepinas fueron las categorías farmacéuticas más comunes

Este tipo de maltrato no tiene una presentación típica, pero se ha descripto una amplia gama de manifestaciones, como se muestra en la Tabla 1. En revisiones de la literatura independientes, Rosenberg, Feldman y Brown determinaron que el sangrado, las convulsiones, la depresión del sistema nervioso central, las apneas, la diarrea, los vómitos, la fiebre y la erupción cutánea son las presentaciones más comunes. Aproximadamente un cuarto de los niños presentan manifestaciones renales y urológicas, incluyendo infecciones del tracto urinario y hematuria.

Las enfermedades comúnmente reportadas involucran a múltiples órganos, y los niños son vistos con frecuencia por numerosos especialistas. Apnea y anorexia/problemas de alimentación son los 2 síntomas más frecuentemente reportados. Las condiciones emocionales y de comportamiento, tales como trastorno de déficit de atención, problemas de aprendizaje, trastornos disociativos y psicosis, todas han sido fabricadas por los cuidadores. También se han fabricado denuncias de abuso sexual.

Algunas de las formas de enfermedad fabricada reportadas en la literatura más reciente incluyen deshidratación hipernatrémica, inmunodeficiencia, enfermedad celíaca, y enfermedad de Gaucher. Una revisión retrospectiva de las llamadas al Sistema Nacional de Datos Toxicológicos entre los años 2000-2008 por exposiciones farmacéuticas que fueron codificadas como “maliciosas” y ocurridas en un niño menor de 7 años reveló 1.437 casos (un promedio de 160 casos/año).

El etanol, los laxantes, y las benzodiacepinas, en ese orden, fueron las categorías farmacéuticas más comunes. La exposición farmacéutica pudo haber sido un envenenamiento intencional, un abuso sexual facilitado por drogas, o una enfermedad fabricada.

Dieciocho niños (1,2%) fallecieron, y el 2,2 % sufrió algunos de los principales signos o síntomas relacionados con la exposición. La mayoría de estas muertes se debieron a la exposición a un agente sedante, incluyendo antihistamínicos y opioides.

El cuidador infractor puede fabricar o inventar una historia de enfermedad, exagerar una enfermedad real, o reportar menos signos y síntomas. El cuidador puede en realidad producir los signos y síntomas de la enfermedad o puede fabricar tanto el cuadro clínico como causar los signos y síntomas. Existe un espectro de gravedad de la enfermedad inventada, y una forma puede evolucionar a otra: por ejemplo, un cuidador puede comenzar fabricando una historia y  luego pasar a hacer realidad los signos y síntomas de la enfermedad.

Las fabricaciones del cuidador pueden llevar a los médicos a causar complicaciones médicas crónicas o discapacidades a través de sus tratamientos, por ejemplo, insertando de manera innecesaria un tubo gástrico para la alimentación. Las acciones del cuidador pueden inducir una enfermedad emocional o psiquiátrica en sus hijos.

El cuidador puede llevar a la víctima u a otras personas a considerar la posibilidad real de enfermedad. El niño y los miembros de la familia pueden ser convencidos de la enfermedad del niño. Existe a menudo un retraso significativo de meses a años entre el momento en que el niño se presenta con los síntomas iniciales y el diagnóstico.

Epidemiología

Aunque la enfermedad fabricada en un niño es relativamente rara, las mejores estimaciones sugieren que los profesionales de la salud probablemente tengan al menos 1 caso durante su carrera. Esta forma de maltrato a menudo no se reconoce y no se declara incluso cuando es reconocida. La incidencia reportada es de aproximadamente 0,5 a 2,0 por cada 100.000 niños menores de 16 años.

Investigaciones o tratamientos invasivos inapropiados, incluyendo tratamiento farmacológico, se aplicaron en el 93% de los niños en los casos reportados en un periodo de 2 años en el Reino Unido. En este estudio de vigilancia prospectivo realizado en el Reino Unido y la República de Irlanda, el 85% de los pediatras notificantes estimaron la certeza de su diagnóstico como mayor al 90%. En este estudio, pareciera que los pediatras necesitaron tener un fuerte grado de certeza antes de la presentación de sus informes, lo que sugiere que muchos casos no se denuncian cuando un médico está menos seguro del diagnóstico.

Un diagnóstico de enfermedad fabricada en un niño también puede no hacerse debido a la inconsistencia de los criterios diagnósticos. El hecho de no considerar la posibilidad en el diagnóstico diferencial es la razón más común para la pérdida del diagnóstico.

Varones y mujeres son igualmente víctimas. La mediana de edad al momento del diagnóstico es de entre 14 meses y 2,7 años. La mayoría de las víctimas son lactantes y niños pequeños, aunque aproximadamente el 25% de los casos ocurren en niños mayores de 6 años.

La enfermedad fabricada por un cuidador ha sido descripta en muchos otros países y culturas. Los hermanos de los niños que son víctimas de una enfermedad fabricada son también frecuentemente abusados. En una gran serie, 25% de los hermanos habían fallecido y el 61,3% de los hermanos tenían enfermedades similares a las de las víctimas de la enfermedad fabricada.

Aunque las madres están más comúnmente involucradas, padres, abuelos, novios, y cuidadores de niños se han hallado como responsables. También se han reportado casos en los que los padres se han puesto de acuerdo para fabricar una enfermedad.

Hay informes de niños que parecen conspirar activamente con la persona involucrada en la producción de la enfermedad fabricada y que más tarde fabrican de forma independiente su propia enfermedad cuando alcanzan mayor edad. Además, se ha reportado que los niños mayores fabrican enfermedades, mediante la falsificación de los síntomas y/o signos de la enfermedad, sin colaboración de los adultos.

Aunque la discusión de la etiología de tal comportamiento por parte de los cuidadores está más allá del alcance de este informe, es importante para los médicos ser conscientes de algunos de los indicadores de riesgo del cuidador para la fabricación de una enfermedad en un niño.

Estos incluyen cuidadores que:

(1) Parecen necesitar o demandar atención de los médicos.

(2) insisten en que el niño no puede evolucionar sin la atención permanente de los padres.

(3) Están directamente involucrados en profesiones relacionadas con el cuidado de la salud o al menos tienen conocimientos médicos amplios y tienen una familiaridad con la terminología médica.

(4) Tienen una historia de trastorno ficticio o somatomorfo.

Aunque estos indicadores son útiles para la sensibilización sobre la posibilidad de una enfermedad fabricada entre niños que por otro lado son cuidados aparentemente por sus familias, tales características son bastante inespecíficas y no deben ser utilizadas para hacer un diagnóstico. Estas características se superponen considerablemente con las de los cuidadores que son protectores con sus hijos con enfermedades genuinas, y algunos padres que fabrican enfermedades en sus hijos no muestran tales características. Es importante subrayar que no hay una presentación psicológica o un diagnóstico psiquiátrico consistente entre los cuidadores que han inventado una enfermedad en un niño.

Los niños que son víctimas de una enfermedad fabricada pueden sufrir morbilidad y mortalidad significativas. Se han reportado tasas de mortalidad del 6% al 9%, y aproximadamente el mismo porcentaje sufre una discapacidad a largo plazo o una injuria permanente. Por definición, todas las víctimas sufren alguna morbilidad a corto plazo relacionada con los procedimientos o tratamientos innecesarios. El abuso a menudo continúa en el hospital e incluso se ha producido en la unidad de cuidados intensivos. Aproximadamente el 75% de la morbilidad experimentada por los niños ha sido precipitada por comportamientos de los cuidadores mientras los niños están hospitalizados.

Diagnóstico

El diagnóstico de enfermedad fabricada en un niño puede ser especialmente difícil, porque los signos y síntomas reportados por un cuidador pueden no estar en realidad presentes durante la evaluación del médico.

Cuando la enfermedad es inducida o fabricada, los signos y síntomas pueden fluctuar y ser inconsistentes con la fisiología normal. Los indicadores que deben llevar al pediatra a considerar una enfermedad fabricada en un niño se muestran en la Tabla 2.

Un cuidador que busca otra opinión médica cuando le dijeron que el niño no tiene una enfermedad o que se resiste al hecho de que el niño está saludable debe originar dudas sobre una posible enfermedad inventada. Otras posibles áreas de preocupación incluyen al cuidador que persevera sobre resultados en el límite de la anormalidad o sin relevancia clínica, a pesar de repetidas garantías, o que refuta la validez de resultados normales. En el reporte clínico previo, se sugirió que el médico debe considerar las siguientes 3 preguntas en la evaluación  diagnóstica de una enfermedad inventada sospechada:

¿Son la historia, los signos y los síntomas de la enfermedad creíbles?
¿El niño recibe atención médica innecesaria y perjudicial o potencialmente perjudicial?
Si es así, ¿Qué está instigando las evaluaciones y el tratamiento?

Tabla 2. Indicadores de posible enfermedad fabricada en un niño

• El diagnóstico no coincide con los hallazgos objetivos.

• Los signos y síntomas son extraños.

• El cuidador o presunto ofensor no expresa alivio o placer cuando se le dice que el niño está mejorando o que el niño no tiene una enfermedad en particular.

• Historias incoherentes de los síntomas a partir de diferentes observadores.

• El cuidador insiste en procedimientos y hospitalizaciones invasivos o dolorosos.

• El comportamiento del cuidador no coincide con la angustia expresada o los síntomas reportados (por ejemplo, inusualmente tranquilo).

• Los signos y síntomas comienzan sólo en la presencia de un cuidador.

• Hermano que tiene o ha tenido una enfermedad inusual o muerte inexplicable.

• Sensibilidad a múltiples sustancias ambientales o medicamentos.

• Fallo de la enfermedad del niño para responder a tratamientos normales o intolerancia inusual a los tratamientos.

• El cuidador solicita públicamente simpatía o donaciones o beneficios debido a una enfermedad poco frecuente del niño.

• Amplio historial enfermedad inusual en el cuidador o en la familia del cuidador;  historia de trastornos de somatización del cuidador.

Es importante una evaluación multidisciplinaria que involucre a servicios médicos, psicosociales y de protección infantil, y a profesionales del derecho. Debido a la complejidad del diagnóstico de la enfermedad fabricada en un niño, el médico puede querer consultar con un especialista en abuso infantil.

Un médico con experiencia en abuso infantil y  enfermedad fabricada en un niño puede ser capaz de proporcionar una opinión más objetiva que un médico más estrechamente involucrado con la familia. Una revisión completa de la historia clínica, aunque potencialmente desalentadora, es imprescindible.

Dado que los registros médicos son generalmente extensos y por lo general involucran a múltiples sitios médicos, la identificación de la condición como fabricada puede perderse si no se revisan los registros médicos completos. La historia clínica completa puede no estar fácilmente disponible si se ha buscado atención médica en diferentes entornos clínicos.

Es importante comprender que hasta un 30% de los niños con enfermedad fabricada tiene una enfermedad médica subyacente. Eventualmente, la mayoría de las víctimas tendrán signos y síntomas iatrogénicos de enfermedad.

Al revisar los registros médicos, es útil hacer un resumen cronológico de los contactos médicos. Este resumen puede revelar uno o más de los siguientes:

(1) el uso de múltiples instalaciones médicas

(2) un patrón de utilización excesivo y/o inadecuado, incluyendo procedimientos, medicamentos, exámenes, hospitalizaciones, y cirugías

(3) un patrón de citas perdidas y altas del niño en contra del consejo médico

(4) una historia de opiniones médicas acerca de los problemas médicos del niño, enfermedades y tratamientos que son tergiversados a otros médicos.

Es esencial revisar todo la historia clínica, incluyendo las notas diarias de todos los profesionales de la salud, en lugar de centrarse en los informes resumidos, tales como los informes de alta. Cuando un niño es hospitalizado, es importante que todo el personal notifique la fuente de información médica en sus notas: por ejemplo, las enfermeras deben documentar si vieron que el niño tuvo apnea o si el cuidador les dijo que el niño tenía apneas.

Es útil crear una tabla que incluya los siguientes elementos para cada contacto de salud: nombre del paciente, fecha, lugar, motivo para el contacto, signos/síntomas reportados como se ha indicado por el cuidador, observaciones objetivas documentadas por el médico, conclusiones/diagnósticos hechos, tratamiento proporcionado, eficacia del tratamiento, y otros comentarios u observaciones. La veracidad de las afirmaciones hechas por el cuidador puede ser luego evaluada para cada signo y síntoma.

Una importante cuestión general a considerar es si la historia médica provista por el cuidador coincide con la historia en el registro médico y si el diagnóstico informado por el cuidador coincide con el diagnóstico hecho por el médico. Debido a que los cuidadores que fabrican enfermedades pueden distorsionar la información médica proporcionada por los diversos profesionales, es útil contar con todos los médicos involucrados en conferencia y desarrollar un plan de manejo consensuado.

Dado que los médicos pueden ser reacios a identificar los posibles problemas relacionados con la enfermedad inducida en la historia clínica, es también importante contactar a los médicos de forma individual para discutir si tienen alguna duda acerca de la posible fabricación de la enfermedad.

Un médico directamente involucrado en la evaluación continua o el tratamiento de un niño que puede ser víctima de una enfermedad inventada puede ponerse en contacto legalmente con otros médicos involucrados en el cuidado actual o pasado del paciente para obtener información relevante para la evaluación o el tratamiento actual del niño.

Si existe cualquier aspecto en el que el contacto médico pueda ser con fines forenses o hecho en consulta con los servicios de protección infantil, considerar obtener el consentimiento del cuidador y/o la obtención de asesoramiento jurídico antes de hacer ese contacto. La historia clínica de los hermanos debe ser revisada a fondo de la misma manera.

Si un niño con posibilidad de una enfermedad fabricada es verbal, el niño debe ser entrevistado por separado del cuidador para ver su recuerdo de cualquier tipo de síntomas, incluyendo dónde y cuándo ocurrieron. También es importante tomar una historia familiar y social cuidadosa, incluyendo información acerca de cualquier enfermedad frecuente o inusual en los hermanos y la familia extendida.

La enfermedad fabricada en un niño, al igual que otras formas de maltrato infantil, no es un diagnóstico de exclusión. El pediatra debe evaluar al niño por enfermedad fabricada mientras que simultáneamente busca otras explicaciones médicas para la enfermedad: por ejemplo, problemas de salud poco frecuentes e inusuales, tales como vómitos cíclicos o enfermedad mitocondrial.

Algunos padres son demasiado ansiosos o difíciles, y otros perciben a su hijo como vulnerable a causa de algún evento anterior traumático, tal como la prematurez extrema, y pueden “girar en torno” a un médico. Cuando las conductas parentales resultan en daño al niño, el niño ha sido maltratado, cualquiera sea la motivación del cuidador.

Las características específicas de la evaluación de la enfermedad fabricada en un niño dependerán del tipo de fabricación sospechada. El pediatra puede necesitar hacer pruebas  toxicológicas si sospecha intoxicación o puede necesitar solicitar el tipo o subtipos de grupo sanguíneo si la contaminación con sangre es una preocupación.

Si la prueba es necesaria para confirmar el diagnóstico, el niño debe ser protegido contra cualquier daño adicional o en curso, mientras que la evaluación está en marcha. Aunque el hospital es considerado generalmente un ambiente adecuado para completar estas pruebas, el cuidador ofensor suele continuar la fabricación de la enfermedad en el hospital. En consecuencia, el contacto del cuidador con el niño puede necesitar ser supervisado para proteger al niño contra más daño.

Si preocupa que un niño pueda ser víctima de enfermedades inventadas, los médicos deberían aplazar procedimientos y recetas. La responsabilidad del médico es para proteger al niño.

Video vigilancia encubierta

La video vigilancia encubierta (VVE) se ha propuesto como un método para garantizar la seguridad del niño durante la hospitalización, así como para exponer y documentar la conducta de fabricación del cuidador infractor hacia el niño mientras está en el hospital.

El uso de VVE ha sido motivo de controversia. Algunos sostienen que se trata de una invasión del derecho de los padres a la privacidad o que representa una trampa. Otros responden que la privacidad no está garantizada en un hospital, porque los profesionales de la salud, tales como las enfermeras, pueden ingresar en las habitaciones de los pacientes en cualquier momento sin previo aviso.

Además, en algunas condiciones, los niños están conectados a monitores que suenan en la estación de enfermeras. Algunos consideran a la VVE como una herramienta de diagnóstico, pero otros sostienen que las grabaciones pueden ser difíciles de interpretar y que un cuidador podría ser acusado falsamente de daño.

Debido a que puede ser difícil demostrar a los servicios de protección de menores y a los servicios judiciales que la enfermedad ha sido fabricada, algunos niños no serán protegidos de un daño mayor sin el uso de VVE para documentar el abuso. Algunas de las desventajas del uso de VVE incluyen su costo, la necesidad de monitoreo en tiempo real para interrumpir cualquier daño a un niño, y el riesgo de daño adicional al niño incluso con monitoreo cercano.

En una serie, se requirió VVE para realizar el diagnóstico de enfermedad fabricada en  un niño en más de la mitad de los casos. En el 10 % de los casos, sin embargo, resultó útil porque demostró que el niño tenía un problema médico. La VVE ha sido utilizada para detectar a los cuidadores que sofocan a lactantes, que causan fracturas intencionalmente, que administran tóxicos, y que inyectan sustancias nocivas en las vías intravenosas.

Se demostró que algunos cuidadores ofensivos, que se pensaba estaban muy atentos al niño, lo ignoraban cuando no había nadie observando. La VVE también puede refutar una afirmación falsa del cuidador, como demostrar que la apnea no se produjo cuando un cuidador lo ha denunciado. Además, la VVE tiene el potencial para mostrar que el abuso fue premeditado y se produjo sin provocación.

Si se va a implementar VVE, el hospital debe desarrollar protocolos que guíen su uso. Los protocolos deben incluir disposición para la monitorización continua, capacitación de los observadores o monitores, y un plan que garantice la rápida intervención si se observa que el niño está en riesgo.

Un enfoque que puede ser considerado en lugar de la VVE es la separación del niño del presunto cuidador ofensor y la observación ulterior de la condición del niño. El niño debe ser separado durante un tiempo suficiente para determinar si hay cualquier cambio en su condición, mientras que, en la medida de lo posible, se mantienen constantes todos los otros manejos, tales como el uso de medicamentos. Durante este período de prueba, al presunto cuidador infractor no se le debe permitir ningún contacto con el niño a menos que se mantenga una estricta supervisión de terceros.

Es probable que sea necesaria la intervención de los servicios de protección infantil para establecer y mantener esta separación. Si los síntomas no desaparecen, esto es indicio de que los síntomas no se fabricaron, considerando que el niño ha sido debidamente protegido durante la separación. La asociación entre la separación de prueba y cualquier mejora de la condición de un niño puede ser difícil de probar en un entorno legal, sobre todo porque la mejora en la condición de un niño puede atribuirse a una remisión espontánea o a la resolución del problema médico subyacente.

Manejo y pronóstico

Reportar la sospecha de maltrato

Los médicos deben informar de cualquier sospecha razonable de abuso infantil con prontitud a las autoridades de los servicios de protección infantil. Todos los estados tienen leyes que  indican a los médicos que informen la sospecha de maltrato infantil si tienen motivos razonables.

En una revisión de Sheridan, sólo aproximadamente un tercio de los casos de sospecha de enfermedad inventada en un niño habían sido informados. Otro estudio encontró que los pediatras no lo reportan a menos que estén casi seguros del diagnóstico de  enfermedad fabricada.

En este estudio, los pediatras estimaron la probabilidad de que su diagnóstico fuera correcto como mayor al 90%. Aunque las leyes no requieren este nivel de seguridad para el reporte, los médicos pueden estar preocupados de que un cuidador intensifique la inducción de la enfermedad para “probar” la enfermedad del niño. Además, los pediatras pueden ser reacios a reportar sospechas de fabricación de enfermedades debido a la experiencia previa con los servicios de protección infantil y el sistema jurídico fallando en proteger a un niño sin evidencia adicional corroborada.

Muchos de los sistemas de los servicios de protección infantil estatales no mencionan a la enfermedad fabricada o a cualquiera de sus diversos nombres como una forma específica de maltrato infantil. Cuando se reporta una sospecha de enfermedad inventada en estos estados, el pediatra debe centrarse en cómo se ve afectado el niño: por ejemplo, el pediatra puede reportar sospecha de abuso físico, abuso emocional, riesgo de daño, y todas las categorías que se aplican a la situación particular. Los pediatras deben colaborar con los servicios de protección de menores y con la aplicación de la ley para garantizar el mejor resultado para el niño.

Informar el resultado

Incluso cuando se notifica una enfermedad inventada a los servicios de protección de menores, muchos niños no están protegidos de un daño mayor. En el estudio de vigilancia de 2 años en el Reino Unido e Irlanda mencionado anteriormente, aproximadamente a un tercio de los niños (46 de 119) se les permitió volver a su hogar.

Aproximadamente una cuarta parte de los niños (27) todavía tenían signos o síntomas de abuso durante el seguimiento. Sólo un tercio de los niños fueron ubicados en sitios de cuidado fuera del control del presunto cuidador infractor. Los servicios de protección del niño y los tribunales fueron más tendientes a intervenir y proteger a los niños que eran más pequeños y que habían sido abusados físicamente a diferencia de los niños mayores que habían sufrido otros daños.

Si los niños que han sido víctimas de una enfermedad inventada son devueltos a su hogar al cuidado del cuidador ofensor, la reincidencia de abuso es frecuente. Aproximadamente 40% sufren más abusos, incluyendo otras formas de maltrato, como abuso físico y emocional.

En base a la revisión de Rosenberg, en el 20% de los casos fatales el niño había sido devuelto a su casa después de que los padres habían enfrentado la sospecha de enfermedad inventada, falleciendo el niño posteriormente.

En un estudio realizado en 54 niños con diagnóstico de enfermedad inventada seguidos por 1 a 14 años, muchos de los niños manifestaron otros problemas, incluyendo condiciones emocionales y conductuales, tales como trastornos de la conducta. Se halló una condena penal del cuidador infractor sólo en el 8 % de los casos en la serie de Rosenberg.

En un estudio de cohorte con varias limitaciones metodológicas, incluyendo el seguimiento de sólo aproximadamente el 50% de la muestra original identificada, los factores asociados con mejores resultados para los niños que habían sido víctimas incluyeron los siguientes:

(1) estímulo positivo continuo del cónyuge y/o abuelos.

(2) cuidado de crianza a corto plazo  exitoso antes de regresar a vivir con el cuidador infractor.

(3) relación terapéutica a largo plazo del cuidador con un trabajador social.

(4) nuevo matrimonio exitoso del cuidador comprometido.

(5) adopción temprana de la víctima.

(6) acogimiento de cuidado a largo plazo.

No fue posible determinar los beneficios relativos para los niños de permanecer con el cuidador abusivo versus ser separados. Entre los niños que estaban con el fabricante de la enfermedad en el momento de este estudio, los niños alojados lejos de su madre, incluso temporalmente, parecieron tener mejores resultados que los que no experimentaron esta separación.

Tratamiento del cuidador y reunificación

Al enfrentar la sospecha de que la enfermedad ha sido fabricada, 15% a 45% de los ofensores admitió causar o fabricar la enfermedad del niño, aunque muchos negaron cualquier engaño. En general, el pronóstico ha sido malo para los ofensores, pero hay algunos informes de tratamiento aparentemente exitoso. La identificación de la motivación del ofensor puede no ser crítica para establecer el diagnóstico de enfermedad fabricada en un niño, pero la comprensión de la motivación es importante para determinar el curso del tratamiento.

Schreier describe los siguientes indicadores de éxito del tratamiento:

(1) el abusador admite el abuso y ha podido describir específicamente cómo él o ella abusó del niño.

(2) el abusador ha experimentado una adecuada respuesta emocional a sus conductas y al daño que él o ella ha causado en el niño.

(3) el abusador ha desarrollado estrategias para identificar y manejar mejor sus necesidades para evitar abusar del niño en el futuro

(4) el abusador ha demostrado estas habilidades, con el seguimiento, a través de un período de tiempo significativo.

Schreier también afirma que los pares de los cuidadores infractores deben participar en el tratamiento porque han actuado frecuentemente en connivencia en el abuso del niño. La falta de educación del acompañante del cuidador ofensor también puede ser una motivación para el abuso de niños.

Resumen

La enfermedad fabricada por el cuidador en un niño es una condición rara en la práctica clínica pero que puede llevar a alta morbi-mortalidad. Debe sospecharse cuando los síntomas y signos de una enfermedad no se corresponden con una enfermedad particular o cuando no responden a la terapéutica aplicada pese a los esfuerzos médicos. Debido a que se trata de una forma grave de maltrato infantil, la sospecha de una enfermedad fabricada debe ser declarada por el pediatra y abordada con un enfoque multidisciplinario para determinar la mejor conducta a seguir para preservar la salud del niño.

La enfermedad fabricada por el cuidador en un niño es una forma relativamente rara pero muy grave de maltrato infantil. El pediatra que sospecha que los signos o síntomas de una enfermedad están siendo fabricados debería concentrarse en los daños o posibles daños causados al niño por las acciones de ese cuidador y en los esfuerzos del personal médico para diagnosticar y tratar una enfermedad inexistente.

Los pediatras necesitan tener un alto índice de sospecha y estar alertas a la posibilidad cuando los signos y síntomas no encajan en una enfermedad en particular, cuando parecen resistentes al tratamiento, o cuando evolucionan hacia otras enfermedades adicionales.

El diagnóstico correcto de la enfermedad fabricada implica una evaluación exhaustiva de las historias clínicas, una comunicación clara entre los profesionales médicos y, a menudo, un enfoque multidisciplinario. Si la respuesta del sistema de servicios de protección infantil parece inadecuada, el pediatra debe consultar a un especialista local en abuso infantil para asesoramiento y asistencia. Un enfoque sobre los motivos del cuidador, aunque útil en la terapia, no es necesario para un diagnóstico de esta forma de maltrato infantil.

Comentario:

La enfermedad fabricada por el cuidador en un niño es una condición rara en la práctica clínica pero que puede llevar a alta morbi-mortalidad. Debe sospecharse cuando los síntomas y signos de una enfermedad no se corresponden con una enfermedad particular o cuando no responden a la terapéutica aplicada pese a los esfuerzos médicos. Debido a que se trata de una forma grave de maltrato infantil, la sospecha de una enfermedad fabricada debe ser declarada por el pediatra y abordada con un enfoque multidisciplinario para determinar la mejor conducta a seguir para preservar la salud del niño.

♦ Resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol

Obtenido de IntraMed.net, en: http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=82239

Nota: imagen obtenida de IntraMed.net en igual dirección: http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=82239

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Lunes 21 / diciembre / 2015

¿Cuándo las fracturas son un indicio de abuso infantil?

Filed under: Tema de actualización — prevemi — diciembre 21st, 2015 — 0:44

“Los médicos siempre deberían tener en cuenta la posibilidad de que una fractura haya ocurrido por abuso infantil”.

NUEVA YORK (Reuters Health) – Ciertas características de las fracturas infantiles despiertan la sospecha de que existió un abuso físico, según revelan las nuevas guías de la Academia Estadounidense de Pediatría (AAP, por su sigla en inglés).

“Cualquier lesión infantil, incluidas las fracturas, puede ser la consecuencia del abuso infantil, sin importar la etnia o las circunstancias socioeconómicas de los niños”, dijo por correo electrónico la doctora Emalee G. Flaherty, del Hospital de Niños Lurie, Chicago.

“Los médicos siempre deberían tener en cuenta la posibilidad de que una fractura haya ocurrido por abuso infantil”, agregó.

“Una historia clínica completa sobre la lesión, un examen físico y una evaluación cuidadosos, la comprensión del mecanismo de cierta fractura y la existencia de otras lesiones ayudarán a los médicos y otros especialistas a reconocer este peligro oculto”, resumió Flaherty.

La doctora también es miembro de la Comisión de Abuso y Abandono Infantil de la AAP y revisó las últimas evidencias sobre los mecanismos de las fracturas y las enfermedades que predisponen a las fracturas en los bebés y los niños.

Las fracturas más típicas del abuso infantil son:

Lesiones metafisarias en los huesos largos

Quebraduras de costillas (en especial, las posteromediales).

Fracturas escapulares

De las apófisis espinosas

Del esternón

Otras características que deben generar sospechas son:

* Ausencia de lesiones previas

* Antecedentes inverosímiles de lesiones

* Relatos inconsistentes o variables de los cuidadores

* Fractura en un niño que no camina

* Fracturas múltiples

* Fracturas con distinta antigüedad

* Otras lesiones sospechosas de abuso infantil

* Retraso en la consulta por una lesión

Por otro lado, también existen enfermedades que aumentan el riesgo de fracturas entre los niños, como la osteogénesis imperfecta, el parto prematuro, raquitismo por deficiencia de vitamina D, osteomielitis, desmineralización por desuso, déficit de cobre y enfermedad de Menkes, entre otras.

Pero Flaherty aclaró que se tratan de “causas muy raras de fractura en un bebé o un niño sin otros problemas”.

A los menores de dos años (y algunos de entre dos y cinco años) con fracturas sospechosas de abuso se les debería realizar una radiografía del esqueleto con las recomendaciones del Colegio Estadounidense de Radiología.

En los menores de un año con fracturas sospechosas deberían hacerse también estudios por imágenes del cráneo y el cerebro porque las lesiones en la cabeza suelen estar ocultas.

Las nuevas recomendaciones aconsejan también evaluar por maltrato a los hermanos y otros integrantes jóvenes de la familia de los niños víctimas de abuso físico y les recuerdan a los médicos y otros profesionales de la salud de todos los estados y territorios estadounidenses que tienen la obligación de notificar toda sospecha de abuso infantil.

La doctora Jeannette M. Perez-Rossello, radióloga pediátrica de la Facultad de Medicina de Harvard, Boston, Massachusetts, también participó de la elaboración de las recomendaciones y dijo por correo electrónico que “las fracturas son uno de los indicadores más sólidos de que existió abuso infantil.

Los radiólogos pediátricos tienen un papel clave en la identificación de las lesiones esqueléticas específicas del abuso, como las fracturas de costillas y las lesiones metafisarias clásicas”.

Obtenido de Intramed.net, en: http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=82856

Nota: imagen obtenida del mismo sitio.

2014.

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