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Miércoles 1 / junio / 2016

Tumoraciones cervicales

Filed under: Actualización — Oreste González Torres — junio 1st, 2016 — 0:26

Tabla de contenidos
¿Conoce usted los principales aspectos relacionados con la embriología  de la región cervical?
¿Conoce usted los principales aspectos relacionados con la anatomía  de la región cervical?
¿Conoce usted las principales clasificaciones empleadas en el estudio de las tumoraciones cervicales?
¿Qué importancia tiene el examen físico del paciente en el diagnóstico de las tumoraciones cervicales?
¿Qué elementos debemos considerar ante una tumoración cervical?
¿Cuál es el diagnóstico diferencial de las tumoraciones cervicales?
¿Conoce usted los factores que orientan la posible existencia de una tumoración cervical maligna?
¿Conoce usted los métodos diagnósticos empleados en el estudio de las tumoraciones cervicales?
Fuentes


Autor: Gisela  Sardiñas López (Trabajo de revisión)
AdenopatiaCuando un paciente consulta por la aparición de una tumoración cervical, todo medico debe tener presente que se trata de un proceso importante, que requiere una actitud diagnóstica adecuada y precisa. Aunque su etiología es múltiple, lo fundamental será descartar un proceso neoplásico. 1
La  aparición  de  una  masa  en el  cuello  puede presentarse  en  cualquier  edad. El  diagnóstico  diferencial es  muy amplio  y  en  general puede  obedecer a  un  origen  neoplásico, congénito  o  inflamatorio. La  edad, sexo, localización y  estilo  de vida,  entre  otros  factores,  son elementos  importantes  a  tener  en  cuenta  al  iniciar  la  valoración de una  masa  en  el  cuello.
En  cada  grupo  de edad, la  incidencia  de  un  origen  congénito, inflamatorio  o  neoplásico, es  diferente  y  constituye una  de las  primeras  valoraciones  del  estudio.


¿Conoce usted los principales aspectos relacionados con la embriología de la región cervical?   arriba
Después de  la  cuarta  semana   aparecen  en el  embrión una  serie  de  5  mamelones  que  originados  en la  región  ventrolateral  de la  extremidad  cefálica avanzan  hacia  delante  y  adentro y  originan  los  arcos  branquiales, de  los  cuales  se  origina parte  de  la  cara  y  cuello.
El  primer  arco branquial  se  divide  en  dos  ramas: superior  e  inferior. De  la  rama  superior  se origina  el  maxilar   superior, hueso  malar, labio  superior, parte lateral de la  encía y   parte  de  la  mejilla. De la porción  inferior  se  origina el labio  inferior, maxilar  inferior, parte inferior  de la  mejilla, porción  lateral de la  lengua, encía  inferior y  barbilla.
El segundo  arco da  origen  a las  astas  menores  del  hioides y  apófisis  estiloides.
El  tercer  arco forma  el  cuerpo  y  asta  mayor  del  hioides.
Los arcos  cuarto  y  quinto dan  origen  al cartílago  tiroideo.
Entre  los  arcos  hay  hendiduras  branquiales. La  primera  hendidura  queda  permeable  en su extremidad dorsal  para  formar  el  conducto auditivo externo. El  resto  de la  misma  y  las  restantes hendiduras  deben  obliterarse. Su  persistencia  parcial  o  total  origina  malformaciones y  fístulas o quistes  cervicales.
Las bolsas  branquiales son  evaginaciones  que  parten  de la  faringe  y  originan:
Primera  bolsa  branquial: Trompa  de Eustaquio  y  caja  timpánica.
Segunda  bolsa  branquial: Fosa  amigdalina.
Tercera bolsa  branquial: Paratiroides  inferior  y  Timo.
Cuarta  bolsa  branquial: Paratiroides  superior. 2


¿Conoce usted los principales aspectos relacionados con la anatomía de la región cervical? arriba
Para  el estudio  anatómico  del  cuello  se toman  como  referencia  las  siguientes  estructuras : músculo  esternocleidomastoideo, hioides, trapecio, músculo omohioideo, músculo digástrico y  clavícula.
Teniendo  en cuenta  estos reparos  anatómicos el  cuello se  divide  en  diferentes triángulos:
Triángulo cervical  anterior: Limitado por  el  borde anterior  de  ambos  músculos  esternocleidomastoideos, rama horizontal   de la  mandíbula y  porción  superior  de la  clavícula.
Triángulo cervical posterior: Por  delante  lo limita el  músculo esternocleidomastoideo, por  detrás  el músculo  trapecio ,por debajo la  clavícula  y por  arriba  el  ápex  mastoideo.
Triángulo  submandibular: Lo  limitan  medialmente ambos vientres  del  músculo  digástrico,  lateralmente la  rama  horizontal de la  mandíbula. El músculo milohioideo y el hiogloso  forman  su  piso y  contiene  ganglios  submandibulares, parte  de  la  parótida, grupo de  linfonodos  y el  nervio  hipogloso.
Triángulo suprahioideo  o  submental: Se  localiza entre ambos  vientres  anteriores del  músculo  digástrico  y  el  hioides. Contiene  linfonodos  y  su  piso es  el  músculo  milohioideo. Triángulo carotídeo  superior: El  músculo  omohioideo lo  divide  y  constituye  su  límite inferior. Su  límite  anterior  es  el  vientre  posterior  del  digástrico y por  detrás  el músculo esternocleidomastoideo. Contiene  grandes  vasos, músculos  constrictores  faríngeos  medio e  inferior.
Triángulo Carotídeo inferior: Limitado  por  los  músculos  esternocleidomastoideos, la  clavícula y  vientre  superior  del  omohioideo. Contiene: tráquea, laringe, tiroides, y  músculos  infrahioideos.
Triángulo posterior: Se  divide  en occipital y  supraclavicular. El triángulo occipital se  localiza  por  encima  del  vientre  inferior  del  omohioideo, entre el  trapecio y músculo  esternocleidomastoideo. El  triangulo supraclavicular  se  encuentra  por  encima  de la  clavícula y  por  debajo del  vientre inferior  del  omohioideo. 2


¿Conoce usted las principales clasificaciones empleadas en el estudio de las tumoraciones cervicales?   arriba
Existen diversas clasificaciones para las tumoraciones cervicales. Una de las más sencillas es la clasificación de J.E Skandalakis y Cols:

1. Neoplasias
Benignas:
• Vasculares: Hemangioma, linfangioma, malformaciones  arteriovenosas, aneurismas.
• Lipoma
• Fibroma
• Neural: neurofibroma, schwanoma.
• Quemodectoma.

Malignas:
1.Neoplasia primaria: Linfoma, sarcoma, carcinoma  de tiroides, carcinoma de  quiste  del  conducto  tirogloso, tumores  malignos de  glándulas  salivales.
2. Metastásicas
• Primarias  de  cabeza  y  cuello: Piel, glándulas  salivales, tiroides, superficies mucosas (orofaringe, nasofaringe, senos  perinasales  y  fosas  nasales, hipofaringe, encías, lengua,  laringe, paladar  duro  y  blando, piso de la  boca )
• Tumores  primarios  infraclaviculares: Pulmón,  riñón,  vejiga, mama, estómago,  próstata,  gónadas.
• Leucemias.

2. Inflamatorias:
• Adenitis cervical: Bacteriana, viral (SIDA ,Mononucleosis Infecciosa), granulomatosis (Tuberculosis, sarcoidosis, actinomicosis)
• Absceso: parafaríngeo, Angina  de Ludwing.
3. Congénitas
• Quiste branquial, Quiste del  conducto  tirogloso, Quiste  Dermoide, teratoma.
4. Misceláneas
Divertículo de Zenker, laringocele  externo,  amiloidosis, neuromas.
5. Estructuras  normales:
• hioides,  bulbo  carotídeo ,  procesos transversos  de  vértebras  cervicales,  hiperplasia  de  nódulos  cervicales. 12

Desde el punto de vista didáctico nos es necesario recurrir en cierta medida a consideraciones topográficas, sobre todo a la hora de hacer un diagnóstico diferencial de una tumoración cervical.

Clasificación de los tumores según su clasificación anatómica.

Tumores de la línea media (Anteriores).
Suprahiodeos
1. Tiroides aberrante
2. Adenopatía submentoniana.
3. Procesos del suelo de la boca (Ranula sublingual)
Infrahiodeos.
1. Fístulas y quistes tiroglosos.
2. Higroma.
3. Adenopatias y afecciones de las venas gruesa y cayado aórtico.

Tumores de la región lateral del cuello
1. Linfangioma quístico.
2. Tumor de parotida.
3. Tumor de la glándula submaxilar.
4. T.B ganglionar.
5. Adenopatía inflamatoria.
6. Quiste branquial.
7. Absceso.
8. Tumor del corpúsculo carotideo.
9. Aneurisma.
10. Metástasis cervicales.
11. Enfermedad de hodgkin.
12. Leucemia
13. Lipoma.
14. Costilla cervical.

Tumores de la región posterior del cuello
1. Meningocele.
2. Encefalocele.
3. Lipoma.
4. Quiste sebáceo.
5. Quiste dermoide. 12

Las  adenopatías  constituyen la  causa más  frecuente  en el  diagnóstico  de una  masa  en el  cuello. Aproximadamente un  tercio  de todos  los  ganglios  linfáticos  del  cuerpo están en  el  cuello. Todavía  hoy  se mantiene  vigente  la  clasificación de  los  ganglios  linfáticos  descrita  por  Rouviere en 1938 (Tiempos  médicos). Para  la  exploración  del cuello Rouviere  diferencia  seis grupos  ganglionares:

1. Submandibular: Se  divide  a  su  vez  en  5 grupos: preglandular, prevascular, postvascular, postganglionar e  intracapsulares. Los prevasculares  y  preglandulares se  localizan  por  delante  de la  glándula  submaxilar  y   y de los  vasos   faciales mientras  que  los  postglandulares  y  postvasculares  se  sitúan  por  detrás  de  estas  estructuras. La  glándula  submaxilar  a  diferencia  de la parótida, no posee  ganglios   intraglandulares, sin  embargo  se  han   identificado  ganglios  intracapsulares. A  este  grupo  drenan los  linfáticos  homolaterales del  labio, mejilla, nariz,  mucosa  gingival, pilar  anterior  amigdalino, lengua  y  suelo de la  boca, paladar blando y  glándula  submaxilar.
2. Submental: Formado por  un  pequeño  número de  ganglios ,localizados  en el tejido  blando entre  ambos  vientres anteriores   de  los  músculos digástricos. Reciben  drenaje  de  los linfáticos  del labio  inferior,  mucosa  gingival  inferior y  tercio  inferior  de la  lengua. A  partir  de  aquí ,  pueden  drenar  los  vasos   eferentes  hacia  cualquiera de los  grupos  submandibulares.
3. Sublingual: Se  localizan a  lo largo  de la  glándula sublingual y  drenan de la  porción anterior  del suelo de la  boca y   la  superficie ventral  de la lengua. Desde  aquí  puede  alcanzar  los  ganglios  submentales y submandibulares.
4. Retrofaríngeos:  Se  dividen  en  un  grupo  lateral  y  otro medial .Ambos  grupos   están  entre la   faringe y la  fascia  prevertebral. Reciben  drenaje linfático  de  fosas nasales,  seno  esfenoidal y  etmoides,  nasofaringe, paladar  duro y  blando, y  pared  posterior  de  orofaringe  e  hipofaringe.
5. Cervicales  anteriores: Dentro de  este  grupo se  incluye  la  cadena superficial, a lo largo de las  venas  yugulares anteriores, y  la  cadena  profunda, que corresponde  a los  ganglios  prelaríngeos ( Delphian), además  de  los  pretraqueales y  paratraqueales (cadena  recurrencial). Entre  estos  ganglios  no existe una  barrera  que   los  separe  en la línea  media. El drenaje  aferente a  estos  ganglios proviene de la laringe,  hipofaringe, tiroides y  porción  superior  de la  tráquea  y el esófago. Pueden  conectar  con  el  tronco torácico  linfático y  ocasionalmente  con  los  ganglios  mediastínicos.
6. Cervicales laterales: Este  grupo  se  divide  en  superficiales y  profundos. Los  superficiales siguen  el  trayecto de la  vena  yugular  externa. El  grupo  profundo , que  es  el  más  importante  del  cuello , se  forma a  partir  de  los  ganglios  de la cadena  yugular  interna, los d e la  cadena  del nervio  espinal y  la  cadena  del  pedículo  cervical  transverso. La cadena yugular  interna  se  divide  en superior,  media  e  inferior. El  grupo  superior  corresponde  al  ganglio  subdigástrico  (en relación  al  vientre  posterior del  músculo  digástrico),  el  grupo  medio  hasta  el  cruce   de la  vena yugular   interna  por  el  músculo  omohioideo y  el  inferior  hasta  la  región  supraclavicular. A  la  cadena  yugular profunda drenan cualquiera  de los  grupos  anteriormente referidos, así  como  laringe,  nasofaringe, orofaringe,  hipofaringe  y gran parte  de las  estructuras de  cavidad oral.

Para  su descripción y  estudio  las adenopatías  se dividen  según  los grupos  o niveles cervicales  en que  se  encuentren:

Grupo o nivel cervical I: Ganglios  del  área  submandibular  y  submental (suprahioideos).
Grupo o nivel cervical  II: Ganglios  de  la  cadena  yugular superior.
Grupo o nivel cervical III: Ganglios  de  la  cadena  yugular media.
Grupo o nivel cervical IV: Ganglios  de  la  cadena  yugular inferior.
Grupo o nivel cervical V: Ganglios  que  acompañan  al  nervio  accesorio  espinal y los  del  triángulo  cervical  posterior.
Grupo o nivel cervical VI: Ganglios  traqueoesofágicos.
Grupo  o nivel cervical VII: Ganglios  mediastínicos posteriores.


¿Qué importancia tiene el examen físico del paciente en el diagnóstico de las tumoraciones cervicales?   arriba
El  examen  físico  es  elemental  para  el  diagnóstico, con los datos aportados por una buena historia y exploración, se puede realizar una primera aproximación diagnóstica de la tumoración cervical. Se  valora  la  localización  de la  masa  cervical (medial, paramedial,  lateral o  posterior) y  las  características  físicas  de la  misma a  la  inspección, palpación y  auscultación  si  se  sospecha tumor  vascular  o laringocele. A la  inspección  se aprecia tamaño  aparente, características  de la  piel que  la  recubre. La palpación  aporta elementos  vitales en el examen físico: tamaño,  consistencia, superficie, movilidad,  adherencia  a planos  profundos,  definición de  sus  límites,  carácter pulsátil o  no, cambios  de la  piel  que  la  recubre, sensibilidad a la  manipulación.


¿Qué elementos debemos considerar ante una tumoración cervical?   arriba
Para  elucidar  la  naturaleza  de  un  adenopatía   cervical  además de la  edad  debemos  considerar  los  elementos  siguientes:

1. Edad: Cualquier  masa  asintomática  aparecida en un  adulto mayor  de  40  años  debe  ser  considerada  como  una  posible  neoplasia  hasta  que  se  establezca  el  diagnóstico  definitivo. Podemos  considerar  que  más del 60% de las  masas   aparecidas  en el  cuello en esta  etapa  de la vida  serán resultado de una  neoplasia maligna, mientras que en jóvenes y niños, más del 80% serán benignas, ya que obedecen a hiperplasias linfoides, como respuesta a estímulos infecciosos o inmunológicos. 1
2. sexo
: Los procesos  malignos  que  metastizan  a  adenopatías  cervicales  son  más  frecuentes  en el sexo  masculino.
3. Raza:  Los  melanomas  y  epiteliomas  cutáneos  que  metastizan  a  ganglios  cervicales tienen  mayor  incidencia en individuos  de  piel blanca.
4. Estilo  de  vida: Los  hábitos  tóxicos como el  consumo  excesivo  de  alcohol y  cigarro  son  factores  predisponentes  para  la  aparición  de cáncer en  vías  aerodigestivas y la presencia  de adenopatías cervicales  metastásicas  puede ser  el  motivo  de  consulta  en  estadios  iniciales  de  estos  tumores.
5. Textura: Los ganglios  cervicales  blandos  suelen ser  benignos, los  duros,pétreos, leñosos y  adheridos  a planos  profundos suelen  ser malignos. Estos  últimos  a  su vez  pueden  ser  primarios: linfoma o  metastáticos. La  consistencia   blanda, peloteable,  fluctuante, con  contenido líquido  derivan  de ganglios  linfáticos  o  quistes  branquiales, pero pueden ser necrosis coalicuativa  de  tumores  malignos  grandes.
6. Tamaño: Adenopatías  de  más  de  1,5  cm tienden a  ser  malignas.
7. Cambio  de  tamaño: Agrandamiento   progresivo sugiere  malignidad  y   viceversa.
8. Duración: Cuanto  más  tiempo  exista  el  ganglio   sin  que  aparezcan  bultos  en  otras  partes es  más  probable  que  sea  benigno.
9. Síntomas: Los  procesos  malignos   no  son  dolorosos  a no  ser  que  crezcan  rápidamente. El  dolor  es  más  común  en  los  procesos  inflamatorios.
10. Posición: Los  ganglios  submentonianos  suelen  ser  benignos y  los  supraclaviculares  malignos.
11. Cantidad  de  ganglios: Los  múltiples  y   palpables  en todos  los  niveles,  de  ambos  lados  y  en  ausencia  de tumor  de  vías  aerodigestivas  superiores suelen  ser  benignos.


¿Cuál es el diagnóstico diferencial de las tumoraciones cervicales?   arriba

En  los  niños, la  mayoría de las  masas cervicales  son  inflamatorias,  correspondiendo  a   adenopatías  por  infecciones virales  o  bacterianas. Dentro  de  estas  se  destacan  las adenopatías  observadas  en la  Mononucleosis Infecciosa, originada  por  el  virus  de Epstein–Barr. Esta  afección aunque  de  predominio en  niños  y  jóvenes,  también  puede  verse  en  adultos,  y  es marcada  por el  antecedente  de  un  proceso  faringo-amigdalíno  con  fiebre, disfagia y  odinofagias  asociadas  a  hepatomegalia y/o esplenomegalia. A  este  cuadro s e  añade la aparición  de  adenopatías  de  localización yugular  y  cervical  posterior (áreas ganglionares del  nervio  espinal y  ganglios  occipitales). Por  tanto  la  aparición  de  adenopatías  dolorosas   en  la  zona  referida en  el  contexto  de una  faringoamigdalitis tanto en  niños,  adolescentes  y adultos jóvenes debe  hacer  sospechar  una  Mononucleosis Infecciosa  antes  de realizar  otros  estudios.
La  linfadenitis  cervical  tuberculosa  sin  otra  afectación asociada (escrófula) es  una  entidad  francamente rara, sin embargo debido al aumento de  la incidencia  de la TB , puede verse  incrementada su  frecuencia. Aproximadamente  del 11 al 25 % de  los  casos  de  TB son  de  causa  extrapulmonar. Los  ganglios  comprometidos  se  manifiestan  como masas  multilobuladas ,  de  consistencia  firme,  de  bordes  mal  definidos y  adheridas  a  planos  profundos  que  en  ocasiones puede ser confundido  con  una  lesión  maligna, de  crecimiento progresivo,  con  tendencia  a  la necrosis  caseosa y  la  fistulización   de  material  purulento  de  carácter  recurrencial. En  estos  casos la  CAAF  es d e  gran  utilidad, con  una  sensibilidad  alrededor  del 77 %,  con  valor  predictivo  positivo de 98 % y valor  predictivo  negativo de  66 % . La realización  de la  prueba  de  la  tuberculina  ( Mantoux) y  el  adecuado  cultivo  microbiológico  son  elementales  para  llegar  al  diagnóstico  de  estos casos.  3, 4, 5, 6
Ante  la  aparición  de  adenopatías  cervicales  inflamatorias, asociadas  a  adenopatías  en  otras  localizaciones: axilares, inguinales,  pérdida  de  peso, candidiasis oral y/u otras  enfermedades  que  sugieran  inmunodepresión deben indicarse estudios serológicos  para  descartar  el Síndrome  de Inmunodeficiencia  Adquirida  y la  infectación  por  treponema  pálido (Sífilis).
Las  adenopatías cervicales  metastásicas  son  duras, pétreas, leñosas, adheridas  a planos  profundos,  con  límites  mal  definidos, indoloras, fijas o   poco  movibles. La  disminución  de  la  movilidad significa  probable  rotura  de la  cápsula  del  ganglio e invasión  por  proximidad. La  localización de la  adenopatía  nos  orienta hacia  el  posible origen  de  la  neoplasia. Tratándose en la mayoría  de los  casos de carcinoma  escamoso .Se  impone  examen  completo de  vías  aerodigestivas  superiores para  localizar la  localización primaria  del tumor. Los  síntomas asociados: disnea,  disfonía, epístaxis,  disfagia  entre otros  nos  orientan  también hacia  el  posible  sitio de  origen tumoral  primario. La palpación  puede conllevar  a un  error próximo al   30 %, sobre  todo  en  pacientes  obesos, como único  método de exploración. No  obstante, es   la  exploración  básica  para  iniciar  la  sospecha  de  existencia  de una  neoplasia.

Masas  cervicales  localizadas  en la línea  media:
El  nivel más alto  de  la  línea  media  está  formado  por  el  espacio  submentoniano.  Una  masa   de  esta  localización  puede  corresponder  a una adenopatía,  valorando  en  este caso sus  características ( adherencia,  consistencia  al  tacto,  sensibilidad)  o  con menos  frecuencia  a  un quiste  dermoide. Este  último  es  una  formación  congénita ligada  a  la presencia  de  una inclusión  epidérmica  durante  la  fusión  de los  arcos  branquiales. Su  contenido  puede  estar  formado por  tejido  de  descamación o tejidos   constituidos  por anexos  de la  piel (TIEMPOS MÉDICOS). En   masas  a  este  nivel  la palpación bimanual  ( intraoral y  cervical ) aporta  elementos  importantes  al  examen  físico.
Puede  encontrarse  un  quiste  dermoide  próximo  al  hioides estableciéndose  en ese caso  el  diagnóstico  diferencial  con un  quiste del  tracto  tirogloso, más frecuente  en  su aparición. El quiste del  tracto  tirogloso es  la afección  congénita  más frecuente  del  cuello. Pueden  aparecer  en la  primera  década  de la  vida  entre  40 -70 % de  de los  casos, pero  pueden hacerse  presentes  a  cualquier  edad,  sobre  todo antes  de los  30  años. Su  localización  es  en  la línea  media y  en  un tercio  de los  casos  paramediana. Se  palpa  como una  formación nodular, no  fluctuante,  de  consistencia  firme a veces, con  crecimiento rápido  a lo largo  de unos  días , la  piel  que  lo  recubre  es  de  características  normales,  a  excepción  de  la  presencia  de  sobreinfección o fistulización. Durante  la  deglución y  la  protrusión  lingual se percibe  desplazamiento  ascendente  del  quiste (signo  de  Hamilton –Bailey). Su  localización puede  estar  por  encima  del  hioides   en el  25 %  de los casos  o  entre  este  y  el  cartílago  tiroides. 8, 9
Los  quistes y  tumores  tímicos son  extremadamente  raros y  pueden  estar localizados  en  el  cuello  o mediastino anterior, o  extendiéndose  a  ambas  regiones. Pueden ser  asintomáticos  o  provocar   tos,  disnea o signos  de  compresión  de  la vena  cava  superior. 10
La  asociación con síntomas  sugerentes  de  hiper o  hipofunción tiroidea con  masa  cervical que hace  cuerpo con la glándula  tiroides orienta  hacia  afección de  la  misma, lo  que  requiere  estudio  exhaustivo  para  determinar  su  naturaleza.

La  realización  de  ecografía  cervical  que  precise  localización y  contenido de la  formación y  la  BAAF ,  confirman  la  naturaleza  del  quiste  o  tumor  cervical  en línea  media.

Masas  cervicales de localización lateral:
En  la  región submandibular   y  entre los  grupos  ganglionares ya referidos  se localiza la  glándula  salivar  submandibular .La  aparición de  una  masa  en  relación  con  esta glándula  puede tener  su  origen  tanto  en una  afección   inflamatoria  como  tumoral.
• La  sialolitiasis es una  de las  causas más  frecuentes  de  aumento de  volumen  de la  glándula  submaxilar. La  presencia  de un  cálculo ,  puede  ser  aislada  o  asociada  a  un proceso  de  sialadenitis  crónica como  ocurre  en  dos   tercios  de los  casos. Clínicamente  se  presenta  por  inflamación  y  dolor  de la  glándula  asociados  a la  ingestión  de  alimentos. Tras  episodios  repetidos, puede  unirse  a un  proceso  infeccioso. En  otros  casos los  cálculos pueden  ser  asintomáticos y  debutar  como  una  sialoadenitis  aguda  supurativa. La Parálisis facial  en  el  caso  de tumor  de la glándula  parótida.
• Crecimiento  piramidal y  rápido.
• Infiltración  de la  piel  que la  recubre.
• Metástasis  ganglionar.
• Consistencia  dura, pétrea  y  adherencia  a planos profundos.
• Secreción  de  saliva  acompañada  de  sangre  por  el  conducto  excretor  de la  glándula.

Otras  neoplasias  menos  frecuentes  son  las  de  origen  neurogénico. Se  incluyen  aquí los  paragangliomas,  con  origen  en  los  cuerpos  paragangliónicos del sistema  nervioso  autónomo y  por  otra parte  los  tumores  con  origen  en las células  de los  nervios periféricos: Schwanomas y  neurofibromas,  excepcionalmente  neurofibrosarcomas y  neuroblastomas.
Los paragangliomas  están  constituídos por  células neuroectodérmicas, con capacidad  en  raras  ocasiones  de  producir  catecolaminas  de  forma  similar  a los  feocromocitomas. Son masas bien  encapsuladas, con un  gran componente  vascular, apareciendo principalmente  en el bulbo  yugular o  cuerpo carotídeo. En  su  crecimiento esta tumoración  aparece  en región  lateral  del  cuello, con  posible  extensión superior  hacia  el  espacio parafaríngeo .Es  movible lateralmente y  no craneocaudalmente, puede transmitir l os latidos  de la  carótida en casos  de localización  carotídea, en los  que  además  pueden  percibirse  soplos y  thrill y a  distancia  fenómenos  cerebrales  como  lipotimias y  pérdidas  momentáneas del  conocimiento. La  tos, disnea y el síndrome  de Horner  por toma  del simpático cervical (miosis, enoftalmos y ptosis palpebral) son  signos  que  se  presentan  al  crecer  el  tumor. La realización  de  TAC,RM y/o  arteriografía confirman  los  hallazgos  clínicos.
El schwanoma  es generalmente solitario, de  crecimiento  lento, con síntomas derivados  del  nervio sensorio-motor o simpático en el  cual  tiene  su  origen, o por  compresión del  tronco  nervioso simpático en su crecimiento. En neurofibroma  se  origina  en las  células  de Schwan igualmente, no  es  encapsulado  e incorpora  durante  su crecimiento  fibras  nerviosas adyacentes  y  crece a través  de las mismas, a  diferencia  del  schwanoma  que  puede mantener  la  integridad  del  nervio. El  neurofibroma  puede verse  aislado o asociado a la  enfermedad de  Von Recklinghausen. El estudio  por  BAAF confirma  el  diagnóstico.
Los  tumores  vasculares  más frecuentes  son  los  aneurismas   cervicales. Aparecen por  alteraciones  orgánicas  de la  pared  arterial  o  debilitamiento de  la  misma por  acción  traumática (heridas  punzantes   o  traumas). Los  primeros  se  ven  con  mayor  frecuencia  en el  hombre  que  en la  mujer y  en  la  edad  media  de la  vida. Pueden  ser  fusiformes  o  saculares según se  originan  por  distensión  parcial  o  total de la circunferencia  arterial. Se  localizan  naturalmente  en  el  trayecto  de los  grandes  vasos. Son  tumores  redondeados o  alargados, animados  de latidos ,a  la palpación es posible  percibir  un  thrill y  a la  auscultación  puede  descubrirse  un soplo  sistólico si es  derivado de la  arteria  carótida . Puede  encontrarse retardo  en el  pulso  de la  arteria  facial  y  temporal  del  lado afectado que  desaparece  al comprimirse la  carótida  por  el lado proximal del aneurisma. Su  crecimiento  es lento y sin  molestias,  pudiendo  aparecer  mas  adelante  signos  compresivos como  disnea,  disfagia, tos,   neuralgias y  alteraciones  psicomotoras  por  la perturbación  que  origina  el  proceso  de  circulación  cerebral.
El  linfangioma  o  higroma  quístico  está  constituido  por   áreas de  dilatación  de  vasos  linfáticos, próximos  al  saco  linfático  yugular  primitivo. Son  asintomáticos, excepto  por  el  cambio  estético  que  origina su crecimiento, aunque  la  existencia  examen  físico  se  encuentra  aumento  de  volumen  de la glándula afectada  de  forma difusa, de  consistencia  no  dura, a  diferencia  de las lesiones tumorales y  que  puede  disminuir  su  tamaño  a  la  expresión m anual de la  glándula  al  favorecerse  el  drenaje  salivar. La  mayoría  de los  cálculos  de las  glándulas submaxilares  contienen  entre  otros  componentes fosfato  cálcico, el   cual  origina cálculos  radioopacos. Esta  predisposición  de la  sialolitiasis en las glándulas submaxilares    está  relacionada  con  una  mayor  alcalinidad  de la saliva,  mayor  concentración de  fosfatos y  calcio  y   un  alto  componente  mucoide. Su  conducto de  drenaje  es más largo  que  en el  caso de  la  parótida  y  tiene una  salida  de  flujo  antigravitatorio. La  realización  de  ecografía  y  hialografía  es  suficiente   para  diagnosticar  esta  afección  obstructiva.
En  caso de  asociarse  a  induración  significativa  de la  glándula  sin  relación  con  la  ingesta  de  alimentos,  debe  sospecharse  la  existencia  de  proceso  neoplásico completando  el  estudio  con la  realización  de  Baal  y  TAC.
Las  glándulas tumores  de la glándula   parótida  más  frecuentes  son  el  Adenoma  pleomorfo (Tumor  mixto) y  el  cistoadenolinfoma  papilar (Tumor  de  Wartin) .El  primero  tiene  mayor  frecuencia  en el  sexo  femenino ,  entre  30  y  40  años  de  edad. Este  tipo  de  tumor  puede  aparecer  en  cualquiera  de las  glándulas  salivales. A  la palpación  tiene  consistencia  duro elástica,  puede ser  mono  o  multinodular,  generalmente  localizadas  en  región  preauricular y   tienden  frecuentemente  a  la  malignización. Por  su  parte  el  Tumor  de Wartin es más  frecuente  en  el sexo  masculino,  en  edades próximas  a los  50  años  de  edad, es  exclusivo  de la parótida,  a la palpación  es de  consistencia  blanda  ( por contener  espacios  quísticos), es  generalmente uninodular,  más  frecuentemente  localizado  en el  polo inferior  de la  glándula y nunca  se  maligniza.
Los  signos  de malignización  de las glándulas  salivales son  los  siguientes: de  procesos  infecciosos  de  vecindad  pueden  originar  un aumento  brusco  de  volumen  e incluso  ser  este  el  motivo  inicial  de  consulta. A la palpación  se  encuentra  una masa  no  bien delimitada, por  no  ser  encapsulada,  blanda, no  dolorosa .El  diagnostico  se  basa  en TAC, RM  y BAAF.
El laringocele  puede  aparecer  a  cualquier  edad,  aunque  es mas  frecuente entre  50 – 60  años. Su  origen  puede ser   congénito o  adquirido. Constituye  una  dilatación del  sáculo laríngeo,  que  está en continuidad  con la luz laríngea y  ocupado por  aire. Al extenderse  el  sáculo laríngeo  se  desarrolla  en sentido  ascendente entre  la  banda  ventricular  y  el ala  del  cartílago  tiroideo, haciéndose  evidente  en la  región  cervical  a  través  de  la  membrana  tirohioidea. (laringocele  externo). En  su superficie está  recubierto por  un  epitelio respiratorio  que  contiene glándulas. Si  se produce  una  obstrucción proximal  del  sáculo, puede  acumularse la secreción  mucosa de  estas  glándulas y  constituirse  un  mucocele. El  aumento  de la  presión intralaríngea  ser  asocia  a  la  aparición  de  laringocele,  como  sucede  en los  sopladores  de  vidrio o  en las personas  que  tocan  instrumentos  de  viento. La  masa  cervical clínicamente  puede  ser mas  evidente  por  momentos,  a  voluntad  del  paciente al  aumentar la  presión  intralaríngea y  con ruido  asociado  al vaciarse  el  contenido  aéreo en la laringe tras la  compresión  manual.
El  quiste branquial se  origina  de  dos las primeras hendiduras  branquiales, sobre  todo  de  la  segunda  hendidura  branquial. Se  sitúan  en el  triangulo  superior  del  cuello, detrás  del ángulo de la  mandíbula y  emergen  por  delante  del  esternocleidomastoideo.  Los  quistes  del  segundo arco son l os  mas frecuentes. Se localizan en la  región cervical alta, en  proximidad  con la bifurcación  carotidea, lateralmente  a la  vena  yugular  interna y   con  el  borde  posterior  del  quiste  en  proximidad respecto al  borde  anterior  del  músculo  esternocleidomastoideo. De  forma similar  a los  quistes del  segundo  arco, pero  en una  situación  mas  baja,  a lo largo  del  borde  anterior  del músculo  esternocleidomastoideo, los  quistes  del  tercer  arco aparecen   como  una  formación en  proximidad  al  eje  vascular . Si existe  un  tracto,  este  entra  en la  faringe  a  través de la  membrana  tirohioidea o  del  seno  piriforme.

 

Tabla 1. Diagnóstico de una masa cervical según edad

0 -15 años

16-40 años

más de 41 años

Congénita/Relativa al desarrollo

Quiste del tracto tirogloso

Quiste dermoide

Laringocele

Linfangioma

Quiste branquial

Quiste tímico.

Laringocele

Linfangioma

Inflamatoria

Adenitis (viral o bacteriana)

Granuloma

Adenitis (viral o bacteriana)

Granuloma

Sialodenitis

Adenitis (viral o bacteriana)

Granuloma

Neoplásica

Tiroides

Linfoma

Linfoma

Cáncer metastático

Cáncer metastático

 


¿Conoce usted los factores que orientan la posible existencia de una tumoración cervical maligna?
1. Edad mayor de 40 años
2. Tabaquismo
3. Alcoholismo
4. Masa de crecimiento progresivo
5. Síntomas obstructivos de vía aérea
6. Disfonía y/u odinofagia mayor de 3 semanas de evolución
7. Lesión ulcerada de mucosa que no cicatriza
8. Antecedentes de radioterapia previa
9. Disfagia
10. Historia de cabeza y cuello 7

En  cualquier  grupo  de  edad  es  rara  la  aparición  de  tumores  malignos primarios  de  cuello, especialmente en  niños. No  obstante,  siempre  hay  que  tener  presente la posible aparición  de  linfoma. Entre  el  70 -80 %  de los  linfomas  de Hodgkin y  el  30-40% de los no Hodgkin  se  presentan  como  una  masa  cervical. El  linfoma  de Hodgkin es más  frecuente  en  edades  inferiores  a  los 30 años y  los linfomas  no Hodgkinianos en el  20%  de  los casos tienen una afectación extranodal, incluyendo  el  anillo  de Waldeyer y  el  plexo submucoso  faríngeo. Los  linfomas  son  neoplasias  malignas  originadas en el  sistema  linforeticular. A los  síntomas  descritos  se  asocia  pérdida  de peso, anorexia, astenia y síndrome  febril  prolongado. En  su  forma  ganglionar  se  caracteriza  por  adenopatías indoloras,  duro elásticas de  localización  cervical, axilar  o  inguinal de  varias  semanas de  evolución. toma  esplénica  o  hepática  y  la  infiltración  medular   son  elementos  que  deben  ser estudiados en cada  caso.


¿Conoce usted los métodos diagnósticos empleados en el estudio de las tumoraciones cervicales?   arriba
Ante  la  sospecha  de   adenopatía  tumoral  primaria  o  metastásica el estudio  más  elemental  abarca  ecografía  con  BAAF,  completando  el  mismo  con  TAC  o RM previa  a la  realización  de  biopsia.
Las diversas técnicas de imagen disponibles en la actualidad pueden ofrecer una información fundamental sobre la localización exacta y extensión locorregional de la enfermedad, al tiempo que sirven para descubrir el origen del tumor primario. La ecografía del área cervical puede ser de gran utilidad para la detección de la extensión y localización de la afectación ganglionar cervical. La ecografía puede emplearse para dirigir la realización de la BAAF de adenopatías cervicales mal delimitadas en la exploración manual.
Ante una tumoración cervical, la radiografía de tórax debe ser una de las primeras pruebas a considerar, ya que puede evidenciar un patrón radiológico indicativo de tuberculosis, neumonía o un ensanchamiento del mediastino indicativo de malignidad. La radiografía cervical es útil en el estudio del cavum. Las radiografías de cráneo y área facial pueden ser útiles en la búsqueda de neoplasias mandibulares o de senos paranasales.
La biopsia espirativa con aguja fina (BAAF) es la técnica diagnóstica de elección ante una masa cervical indicativa de malignidad. En manos expertas es una técnica sencilla, rentable y con escasa morbilidad, ofreciendo un 96 % de certeza en el diagnóstico. La biopsia incisional ha quedado totalmente obsoleta.
El empleo de la panendoscopia en nuestros protocolos asistenciales, con biopsias de las zonas más ocultas (cávum, amígdalas, base de lengua, senos piriformes). 1, 11


Fuentes   arriba

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5. Carvajal J,May M, Martín M, León E, Oliart S, Camuñas J. Linfadenitis  cervical primaria  fistulizada  de  etiología tuberculosa (escrófula): su   importancia  clínica  y  su  diagnóstico diferencial. 2006. Rev MAPFRE Medicina. Vol 17 .No 4:286-291.
6. Lau SK, Wei WI, Hsu C, Engzell UC.Efficacy of  fine needle  aspiration  cytologic  examination and  tuberculin  skin  test in  the  diagnosis of  cervical tuberculous lymphadenitis : a  prospective study.Arch Otolaryngol Head Neck Surg .1991;117:8-90.
7. Zeledón C, Sepúlveda JC. Masas cervicales. Apuntes de Otorrinolaringología.1999.Universidad  De Chile. Hospital Clínico Dr. José Joaquín  Aguirre.
8. Androulakis M, Jonson JT, Wagner RL: Thyroglosal  Duch and  second branquial chef anomalies in adults. Ear Nose Throat  J .1990. 69:318.
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10. Vaughan N. Neoplasias  y  lesiones de  tipo  neoplásico. Tratado  de pediatría. La Habana: Editorial Científico Técnica. 1981.
11. Arellano A. Metástasis cervicales de origen desconocido. ¿Qué hemos aprendido y como debemos utilizarlo en nuestros futuros pacientes?. Oncología. 1999; 22 (9): 393-396.
12. Azcue M. Diagnóstico de los tumores de cuello. 1984

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