AmigdalectomÃa
¿Conoce Ud. la historia de la amigdalectomÃa?
¿Conoce Ud. la prevalencia de amigdalectomÃas?
¿Cual es el concepto de amigdalectomÃa?
¿Conoce Ud. las indicaciones y contraindicaciones de la amigdalectomÃa?
¿Conoce Ud. las técnicas quirúrgicas de la amigdalectomÃa?
¿Conoce Ud. los nuevos métodos quirúrgicos de amigdalectomÃa?
¿Conoce Ud. las complicaciones de amigdalectomÃa?
¿Conoce Ud. los cuidados posoperatorios de la amigdalectomÃa?
¿Es factible realizar la amigdalectomÃa de forma ambulatoria?
Autor: Dr. Héctor Hernández Sánchez (Revisión de tema)
La amigdalectomÃa es una cirugÃa ampliamente difundida a lo largo del mundo, siendo realizada más frecuentemente por el otorrinolaringólogo general, acompañada habitualmente de adenoidectomÃa, en el paciente pediátrico. Su historia se remonta a más de 2000 años de antigüedad y puede ser rastreada hasta los primeros escritos de Celsius en el año 50 DC. Incluso, se afirma que manuscritos de la India ya relataban esta técnica quirúrgica hace 3000 años. La amigdalectomÃa ha experimentado substanciales variaciones en su técnica desde sus inicios, en que ésta se realizaba con anestesia local, resecando el tejido amigdalino mediante disección clásica. Posteriormente aparecieron la resección con asa de alambre, los amigdalótomos de Sluder y Daniels, hasta llegar a las técnicas actuales, más sofisticadas, orientadas a disminuir el tiempo operatorio por la rapidez de su aplicación, asà también por el menor sangrado intraoperatorio y menor necesidad de hemostasia. 1, 2
¿Conoce Ud. la historia de la amigdalectomÃa?  arriba
La historia de la amigdalectomÃa se remonta varios siglos antes de la era cristiana donde algunos pueblos orientales venÃan realizando esta intervención como práctica habitual en los casos de hipertrofia amigdalar o amigdalitis crónica, asà en Abisinia era tradicional extirpar durante el primer año de vida las amÃgdalas palatinas utilizando crin de caballo como técnica de estrangulación. Incluso, se afirma que manuscritos de la India ya relataban esta técnica quirúrgica hace 3000 años. 1
Posteriormente es en la época de Tiberio y Augusto, donde Celsus (Aulas Cornelius Celsus) realiza la primera amigdalectomÃa de la que existe documentación, en el siglo I a.C., en una magnÃfica obra de seis volúmenes llamada De Res Médica. Este libro fue descubierto durante el pontificado del Papa Nicolás V (siglo XV) y fue impreso en Florencia en 1478, convirtiéndose en uno de los textos básicos de la medicina renacentista. La importancia de este cientÃfico fue lo suficientemente impactante como para dejar su nombre a la frontera de la sabidurÃa pues de todos es conocido que el nombre Paracelso significa mas allá que Celso. Además, Celso realiza la amigdalectomÃa por el moderno método de la enucleación. En su informe relata: Las amÃgdalas que permanecen induradas después de la inflamación, son llamadas antiades por los griegos; si se encuentran cubiertas por una membrana delgada, deben desprenderse por raspado a su alrededor y después arrancarlas. Cuando esto no es posible, deben elevarse con un pequeño gancho para extirparlas con escalpelo. Enseguida, es necesario lavar las fosas con vinagre y aplicar medicamento para reducir la hemorragia. Como se puede comprobar, ya existÃa en esta época la idea de foco séptico amigdalino que tanta importancia va a tener en el devenir histórico de esta cirugÃa. También en su tomo VI de De Res Médica, afirma: Es de recomendar el arrancamiento de las amÃgdalas, porque el gran desarrollo de ellas provoca trastornos de la deglución, audición, voz, respiración y estado general., haciendo en este caso alusión a la gran segunda causa de indicación de amigdalectomÃa: la hipertrofia amigdalina. En la historia de la amigdalectomÃa se cumple una vez más un fenómeno que se ha comprobado varias veces en la historia de la medicina. Asà vemos que el saber médico de la antigua Roma tiene su relevo en el imperio Bizantino, no sólo en la técnica de la amigdalectomÃa sino que existe un avance en sopesar las complicaciones de esta intervención. Un médico llamado Aetius de Amida, educado en la famosa escuela de AlejandrÃa, se muestra cauteloso con esta intervención haciendo hincapié en los problemas hemorrágicos que no fueron debidamente valorados hasta este momento. Además Aetius preconiza la amigdaloreducción o ablación parcial del órgano más hipertrofiado y trabaja sobre la idea de la amigdalectomÃa para la prevención del absceso periamigadalino. Posteriormente en el año 625 d.C., Paul de Aegina, prestigioso cirujano griego de su época, describe con detalle la amigdalectomÃa demostrando grandes conocimientos anatómicos y fisiopatológicos, desaconsejando la intervención cuando las amÃgdalas están inflamadas, contraindicación que sigue vigente en la actualidad. En el año 1120 aparece en Azara (Córdoba) la obra Al-Tesrif o exposición de las materias de Abul Kasim Ben Abbas Az- Zahrani, quien profundiza en el conocimiento de la anatomÃa farÃngea, mostrándose temeroso por las complicaciones que de la amigdalectomÃa pueden producirse. De esta manera, la amigdalectomÃa queda relegada en el casi total olvido durante la Edad Media europea, para resurgir con Ãmpetu con la llegada de la cirugÃa moderna, donde se aúnan tres elementos que impulsan la amigdalectomÃa y la cirugÃa en general, que son: aparición de sistemas de iluminación, aparición de instrumentos de corte, estrangulación y hemostasia y posteriormente la aparición de la anestesia. Ambrosio Pare en 1509 recomienda la traqueotomÃa en niños con grandes hipertrofias de amÃgdalas, previa a su ablación quirúrgica, lo cual demuestra la preocupación por la roncopatÃa y apnea del sueño severa en la infancia desde esta época. Comienza una incipiente carrera por los sistemas de estrangulación amigdalina y precarios sistemas de disección siempre con el objetivo de controlar la hemostasia. Es el famoso cirujano William Cheselden (1688-1752) quien recomienda una técnica de estrangulación mediante un resorte con dos hilos que pasan por una aguja, luego perfeccionado por su discÃpulo Samuel Sharp, quienes hacen hincapié en la ligadura como prevención de la hemorragia. Posteriormente comienza una carrera de perfeccionamiento de guillotinas, siendo uno de los precursores el francés Larollene.
El primer amigdalótomo verdaderamente efectivo para el arrancamiento por estrangulación de las amÃgdalas, el de Phillip Syeng Physick (1825), cirujano del hospital de Pennsylvania, que tras estudiar con detenimiento los instrumentos ideados por Sharp y Benjamin Bell y motivado por el pavor a la hemorragia secundaria a la cirugÃa, pone a punto esta guillotina. Después Morrell MacKensie simplificó mucho el instrumental, dejando más campo quirúrgico y por tanto simplificando su manejo, por lo que se comenz ó a popularizar su uso para niños pequeños. En años sucesivos, gracias a la innovación de Ballenger, se comienza a practicar la moderna y vigente técnica de la amigdalectomÃa por disección, gracias a su habilidad quirúrgica y al uso de fórceps para la tracción de la amÃgdala.
Como técnica quirúrgica, la amigdalectomÃa también sufre cambios entre sus practicantes y vuelve a ponerse de moda el uso de la guillotina, gracias a las modificaciones que Grinfield Sluder realiza a la guillotina de Physick, siendo una anécdota curiosa el que la primera intervención que realizó con la guillotina no fue una amigdalectomÃa, sino una uvulotomÃa.
Es en 1923 cuando esta técnica queda definitivamente aceptada por la comunidad cientÃfica, hasta nuestros dÃas.
Muchos han sido los autores que han publicado sus resultados del control de la hemorragia, desde las mezclas de ácido tánico, propugnadas por De Santi y Ellengod en 1894, pasando por las técnicas de ligadura desde la época de Billroth (1870) o de Chevalier Jackson (1907), donde se describió la ligadura carotÃdea, técnica extremadamente rara en nuestros dÃas. Asimismo, las técnicas de ligadura total de los pilares amigdalinos han perdido su indicación sistemática y se reservan para los casos de reintervención por hemorragia.
En la segunda mitad del siglo XIX surge una prestigiosa aportación de la escuela quirúrgica francesa en el manual de medicina operatoria de Francois Malgaigne que prácticamente recoge todas las técnicas quirúrgicas del siglo XIX. En su capÃtulo llamado escisión de las amÃgdalas insiste el autor en recordar lo cerca que está dicha estructura anatómica de la carótida interna. Posteriormente Le Fort en 1876 describe y modifica a otros autores mejorando las guillotinas de broca y Larollene. 3
¿Conoce Ud. la prevalencia de amigdalectomÃas?  arriba
La amigdalectomÃa estuvo antiguamente de moda. Considerada como una panacea para los problemas de las vÃas aéreas superiores, muchos niños fueron amigdalectomizados en las décadas de 1950 y 1960. En 1967, 120 por cada 10.000 niños (menores de 14 años) tenÃan extraÃdas sus amÃgdalas. Pero luego la moda cambió; en 1985 eran 51 de cada 10.000, subió hasta 81 en 1990 y descendió nuevamente a 65 en 1998. 4
¿Cual es el concepto de amigdalectomÃa?  arriba
Eliminación del tejido amigdalino garantizando una perdida mÃnima de sangre y traumatizando lo menos posible los tejidos adyacentes.
¿Conoce Ud. las indicaciones y contraindicaciones de la amigdalectomÃa?  arriba
Entre las indicaciones de amigdalectomÃa, los procesos infecciosos han perdido protagonismo a favor de las enfermedades obstructivas de la vÃa respiratoria superior en el niño. Antiguamente se indicaba de una forma muy liberal la amigdalectomÃa para tratar los procesos infecciosos amigdalares. En la actualidad, la mayorÃa de los casos pueden ser tratados de manera adecuada con tratamiento médico. Actualmente, en la mayorÃa de los casos la indicación es debida a una causa obstructiva. Sin embargo, la indicación de amigdalectomÃa por una causa infecciosa no ha desaparecido completamente, aunque se han limitado los criterios clÃnicos para dicha intervención, que se aplica en amigdalitis aguda de repetición. 5, 6
Indicaciones francas de amigdalectomÃa:
1. Episodios reiterados de amigdalitis aguda (Paradise y Bluestone elaboraron unos criterios mÃnimamente aceptables en el Children’s Hospital of Pittsburg. Se indica amigdalectomÃa en amigdalitis agudas recurrentes que cumplan los siguientes criterios:
Frecuencia
Episodios de amigdalitis que se repitan:
– Siete episodios en el último año.
– Cinco episodios al año en los últimos 2 años.
– Tres episodios al año en los últimos 3 años.
Cada uno de los episodios debe cumplir uno o más de los siguientes requisitos, comprobados por el médico mediante exploración:
– Fiebre _ 38 °C.
– AdenopatÃas. Adenitis cervical aguda.
– Exudado amigdalar.
– Cultivo positivo para estreptococo betahemolÃtico del grupo A.
Es preciso haber realizado tratamientos antibióticos adecuados antes de indicar cirugÃa. Se ha observado que la frecuencia de episodios infecciosos tiende a disminuir con el paso del tiempo, tanto en niños operados como no operados. Esto puede ocurrir a veces en perÃodos de tiempo tan cortos como 6 meses. En algunos casos, por tanto, se podrÃa esperar a esa mejorÃa espontánea, que ocurre la mayorÃa de las veces. Asà pues, la indicación desde un punto de vista práctico debe individualizarse, teniendo en cuenta la situación nutricional del niño, el absentismo escolar y el rendimiento, la situación laboral de los padres, el entorno laboral y social, la ansiedad de los padres, etc).
1. Amigdalitis crónica resistente al tratamiento (Entidad rara hoy dÃa y de difÃcil interpretación. Teóricamente se producirÃan microabscesos en el fondo de criptas amigdalinas, que darÃan lugar a febrÃcula crónica y manifestaciones infecciosas generales. Valores de superóxido dismutasa (SOD) en sangre. No se trata de un parámetro clÃnico aplicable sino experimental. Algunos estudios (como el del Centro de Investigación del Hospital la Fe de Valencia) han buscado la manera de objetivar la indicación de amigdalectomÃa. Los radicales libre derivados del oxÃgeno se liberan en relación con el daño amigdalar. Los agentes antioxidantes destoxificadores celulares se relacionan en buena medida con el daño tisular. Se han medido los valores de superóxido dismutasa en el tejido amigdalar y en la sangre periférica (eritrocitos), en pacientes con hipertrofia amigdalar, amigdalitis de repetición y absceso periamigdalino. Se ha encontrado una buena correlación entre los valores amigdalares y hemáticos, asà como una relación creciente y estadÃsticamente significativa con el daño tisular. Por este motivo, se postula que los valores sanguÃneos de SOD podrÃan indicar objetivamente la necesidad de amigdalectomÃa en los casos infecciosos.
2. Amigdalitis que produce convulsiones febriles.
3. Abceso periamigdalino en su primer o segundo episodio.
4. Portadores de difteria.
5. Hipertrofia amigdalina que dificulta la respiración o la deglución (la hipertrofia adenoamigdalar es la causa más frecuente de sÃndrome de apnea del sueño de causa obstructiva en el niño).
6. Biopsias para diagnosticar neoplasias malignas.
Indicaciones relativas de amigdalectomÃa:
1. Irritaciones de garganta a repetición.
2. Otalgia a repetición.
3. Rinitis recurrente o crónica.
4. Infecciones de vÃas aéreas superiores a repetición.
5. Ronquidos o respiración bucal.
6. AmÃgdalas grandes o restos amigdalinos.
7. LinfadenopatÃa cervical.
8. Adenitis tuberculosa.
9. Enfermedad sistémica por estreptococo B hemolÃtico (fiebre reumática, cardiopatÃa reumática y nefritis)
Contraindicaciones relativas:
1. Paladar hendido.
2. Hipertrofia amigdalar sin otras manifestaciones.
3. Infecciones agudas.
4. Poliomielitis epidémica o paciente no inmunizado en áreas endémicas.
5. Menos de 3 años de edad.
Contraindicaciones absolutas:
1. Discrasias sanguÃneas: leucemias, púrpuras, anemia aplásicas, hemofilia.
2. Enfermedades sistémicas no controladas: Diabetes, cardiopatÃa etc.
¿Conoce Ud. las técnicas quirúrgicas de la amigdalectomÃa?  arriba
Se han descrito multitud de técnicas de amigdalectomÃa. Los procedimientos con el paciente despierto (Sluder) son inaceptables hoy dÃa debido al alto riesgo de complicaciones. El método de disección y lazo continúa siendo la técnica más empleada. La disección bajo anestesia general e intubación orotraqueal es el procedimiento de elección en niños. 1, 5, 7, 8
Una descripción clásica de la técnica de amigdalectomÃa por disección
Es necesario en primer lugar obtener la docilidad del operado a cuyo propósito la inyección de morfina previa, una hora antes, logra a cabalidad tal fin.
Interviene en segundo término una buena iluminación. El espejo de Clar y el fotoforo National son sin duda los aparatos de iluminación más prácticos, y doy preferencia a éste último por su fácil manejo cómodo sistema de sustentación, y por no estorbar las maniobras.
Figura en tercer y último lugar la anestesia. Yó puedo haber alarde de jamás haber utilizado las pinceladas y pulverizaciones de cocaÃna en la orofaringe que considero innecesarias y temibles por anadir un tóxico cuyos peligros son bien conocidos.
Utilizo siempre la solución de novocaÃna-suprarrenina al 2 % con la que nunca he tenido accidentes y cuya acción anéstésica es segura teniendo la precausión de no empezar la intervención antes de 10 minutos después de inyectada. Este lapso mÃnimo es necesario también para que la adrenalina ejerza su acción izquemiante permitiendo operar en una región casi exangue.
Varias son las técnicas y variado el instrumental para practicar la inyección anestésica; pero lo esencial es un baja-lengua y una jeringa que se maneje con facilidad, provista de una aguja larga bien fijada para evitar que se desprenda y el paciente la degluta o caiga en sus bronquios.
Los puntos que acostumbro a infiltrar son: 1.° los pilares anteriores; 2.° los pilares posteriores; 3.° las bases de los pilares posteriores en los surcos glosoepiglóticos, para disminuir el reflejo nauseoso y 4.° para terminar la región del pedÃculo previa exotracción del órgano. En los tres primeros inyecto un centÃmetro cúbico de la solución y en el último dos centÃmetros cúbicos, siendo por lo común suficiente ésta anestesia. La supresión de la cocaÃna evita además que se deslicen gotas en la laringe, las que suprimen el reflejo tusÃgeno que es el guardian de los bronquios y pulmonares, lo que impide las tan temidas complicaciones de éstos órganos.
Mas que convencido estoy, y creo no se presta a discusión, de que cualquier instrumental y técnica operatoria son buenos; cada cirujano preconiza el suyo o el que mayores éxitos le proporcione, como el mejor; lo especial es que el resultado sea siempre bueno.
Para el caso concreto una buena disección extra-capsular, sin descalabros regionales, conservando la disposición anatómica de la celda, asà como también amigdalectomo que machaque el pedÃculo antes de seccionarlo son indispensables para que los vasos sangren lo mÃnimo, siendo necesario muchas veces frotar la región con un pequeño tapón a fin de ponerlos en evidencia por un ligero resumamiento sanguÃneo y de ésta manera poderlos agarrar mas facilmente con la pinza de Allis, que considero la más recomendable.
Y he aquà que llegamos a la parte especial, que es el nudo hemostático, cuya descripción mejor que palabras la hacen con relieves de fijeza y precisión las figuras que ilustran éstas páginas.
Puede usar-se como material el cagut N.° 1, pero doy la preferencia al hilo de lÃrio N.° 2 ó 3, más sólido y que queda más tiempo “in situ”, habiendo podido comprobar su permanencia hasta ocho o diez dÃas, estándo obligado a seccionarlos, pues constituyen un cuerpo extraño que transtorna la cicatrización. La gran mayorÃa de las veces empiezan por caerse por si solos, insensiblemente, a partir del cuarto dÃa.
¿Cuales son los casos que deben ligarse?
En la práctica se acostumbra a ligar primero la arteria tonsilar o del hilio, rama de la facial; luego la polar superior, rama de la palatina descendente, que se encuentra ocultada por el pilar anterior, pero que con una buena separación se logra ver facilmente y por último la polar inferior, rama de la palatina ascendente, situada en el tercio inferior de la celda, en el medio de la cara interna del pilar anterior. Esta hemostasia debe ser cuidadosa y lo mas completa posible, para lo cual se ligaran también los plexos venosos peri-tonsilares a nivel del polo inferior, sobre el pilar posterior, dónde en veces se encuentra sangrando la vena vertical de dicho pilar, cuando es lesionada durante la disección, y que es la que ocasiona las más graves hemorragias al caer la sangre insensiblemente en el esófago, no mostrándose tenida la salivación, y es sólo un vómito negruzco profuso, acompañado de grave estado sincopal lo que denota el accidente.
Se debe tener el especial cuidado de no dejar restos amigdalinos en las paredes de la celda, pues bien conocido es su poder sangrante. Si se teme seccionarlos se pueden ligar con el nudo, lo que facilita su eliminación por necrosis en el perÃodo posoperatorio.
Llevando al extremo la hemostasia se colocarán dos ligaduras en los lados de la base de la úvula, puesto que es axiomático de que las hemorragias, asà las precoces, como las tardias obedecen a pérdidas sanguÃneas tanto a éste nÃvel como al de las polares superiores, cuando empieza el enfermo a deglutir alimentos o ingerir lÃquidos, por movilización del velo del paladar, si sólo se ha contenido la pérdida sanguÃnea por el taponamiento, eficáz unicamente en el momento operatorio o durante las primeras horas.
Practicada de ésta manera la amigdalectomia entra en el ramo de las operaciones verdaderamente quirúrgicas de técnica bien reglada, lógica y precisa y de allà que hago hincapié sobre la necesidad del Ilenar todas las condiciones necesarias de asepsÃa por parte del operador y del operado: ropa, instrumentos y campos estériles y para lo cual debe utilizarse un campo que como el que muestran las fotografÃas, los Ilene a perfección. De ésta suerte se evitaran las complicaciones solamente observadas en las operaciones sucias, Ilevadas a cabo sin cumplir éstos requisitos. 8
Técnica actual de amigdalectomÃa por disección.
En los últimos años, si bien se han producido algunas modificaciones en los instrumentos y técnica de amigdalectomÃa, el procedimiento universalmente admitido es la técnica de disección, por ser la que ofrece menos riesgo para el paciente, estando estandarizados los protocolos anestésicos, posición del paciente, equipo quirúrgico y maniobras a realizar. Esta técnica se realiza en un quirófano correctamente equipado y bajo anestesia general con intubación para el niño. Se ha de realizar con asepsia pues el hecho de existir flora bacteriana patógena en la faringe no es atributo para introducir una nueva, proveniente del exterior.
Posición del paciente: decúbito supino; con la cabeza apoyada en un rodillo circular que la estabiliza, una discreta hiperextensión cervical que se consigue mediante la colocación de algún soporte debajo de los hombros, teniendo siempre la precaución de que la cabeza quede apoyada en la mesa y estando la cabeza a ras del borde de la mesa para tener una buena accesibilidad al campo quirúrgico. El cirujano se coloca sentado detrás de la cabeza del paciente, trabajando bajo la luz de un fotóforo. Se ha de realizar con asepsia, pues el hecho de existir flora bacteriana patógena en la faringe no es atributo para introducir una nueva, proveniente del exterior.
El primer tiempo quirúrgico consiste en la colocación del un abrebocas de arco tipo Russel-Davis o similar, que se apoya en los incisivos superiores y deprime la lengua con una paleta de ránula central de un tamaño lo más grande posible, pero que no roce con los bordes de la arcada alveolodentaria inferior. Al introducir el abrebocas se aconseja vigilar el estado de los dientes para no dañarlos, pudiendo ser necesaria una protección dental. Puede colocarse una gasa en hipofaringe para evitar el paso de sangre a vÃa digestiva, en caso contrario es necesario al finalizar la intervención succionar bien la sangre de hipofaringe. Si se va a realizar adenoamigdalectomÃa se comienza realizando la adenoidectomÃa.
Se comienza aprendiendo la amÃgdala con una pinza prensora de amÃgdalas (White, Blohmke, Colver, etc.) con la que se sujeta la amÃgdala y se tracciona de ella un poco hacia la lÃnea medÃa, como extrayéndola de su fosa. Con la otra mano se toma una tijera de disección realizando una incisión a 2-3 mm del borde del pilar anterior, a la altura del polo superior, para entrar en el lecho amigdalar e identificar la cápsula. Se realiza una disección extracapsular de la amÃgdala, ejecutándola con suavidad, pegada a la cápsula, sin producir desgarros aponeuróticos, por disección roma, despegándola de su lecho muscular sin cortar nada. Disecada la amÃgdala queda fija sólo por un pedÃculo en su polo inferior que puede ser seccionado con asa frÃa o con una pinza cruzada. La disección se va ayudando de aspiración y se puede introducir una torunda embebida en lÃquido coagulante en el lecho amigdalino. Finalizada la disección se ha de proceder a realizar hemostasia del lecho quirúrgico, que puede realizarse mediante ligaduras de seda o de material reabsorvible. Existen diversas técnicas todas ellas igualmente efectivas. Hay quien realiza una sutura del lecho con tres puntos inferior, medio y superior; otros suturan el pilar anterior al posterior; y otros cirujanos secan con gasa el campo quirúrgico y van ligando a demanda los vasos que sangran. Otros profesionales prefieren realizar esta hemostasia mediante pinza bipolar. Cuando la extirpación de la primera amÃgdala ha sido particularmente hemorrágica, no aconsejamos comenzar con la disección de la segunda, hasta no tener exangüe el lecho operatorio de la primera amÃgdala.
En el adulto se puede optar por la anestesia general, o bien, en pacientes que asà lo prefieran y sus cualidades psicológicas lo permitan, la disección amigdalina su puede realizar con anestesia local, previa administración de un cóctel neuroleptoanalgésico.
¿Conoce Ud. los nuevos métodos quirúrgicos de amigdalectomÃa?  arriba
Además de la disección clásica, se han descrito múltiples variantes técnicas de la misma, orientadas todas a un mejor control de la hemorragia en el acto quirúrgico, disminución de las hemorragias posamigdalectomÃa y mejor control de dolor posoperatorio. 1, 5, 7
Electrodisección microquirúrgica bipolar
Esta excelente técnica de origen anglosajón fue modificada e introducida con énfasis por el europeo M.Andrea quien publicó una técnica de tonsilectomÃa microquirúrgica con cauterio bipolar. Combina la ventaja hemostática de la disección con cauterio y la excelente visualización lograda con el microscopio. Utiliza un microscopio quirúrgico con lente de 300 mm y una amplificación 6x, junto al empleo de pinzas de electrocauterio anguladas con extremos no perforantes. SerÃa un procedimiento seguro con escaso sangrado intraoperatorio. Kujawsky O38, luego de efectuar esta técnica en 100 pacientes, concluye que la amigdalectomÃa microquirúrgica con cauterio bipolar se compara favorablemente respecto a la técnica de disección tradicional, en términos de sangrado intraoperatorio, otalgia y hemorragia posoperatoria, aunque sin haber detectado diferencias estadÃsticamente significativas en estos parámetros.
Ultrasonido
Weingarten publicó, en 1997, su experiencia en 23 pacientes operados mediante un aspirador ultrasónico, usado 3 décadas antes en oftalmologÃa, para la remoción de cataratas. Este instrumento consistÃa en un tubo de titanio, cuyo extremo afilado y hueco, unido a un aspirador permanente, funcionaba mediante vibración longitudinal ultrasónica. Estos movimientos eran transmitidos a la zona diana por la cánula de titanio. La aplicación de esta vibración producÃa fragmentación tisular con ruptura de las células, las que eran removidas por aspiración. Encontró un sangrado 3 a 4 veces mayor y un aumento significativo del tiempo operatorio en pacientes a quienes efectuó aspiración ultrasónica intra-capsular (parcial o subtotal), respecto a la disección ultrasónica extra-capsular (total).
Posteriormente se han publicado varios trabajos utilizando, en lugar del aspirador, un bisturà activado por ultrasonido (harmonic scalpel), cuya cuchilla vibrante produce bajas temperaturas y logra una buena hemostasia. El mecanismo básico de la coagulación es similar al de la criocirugÃa y láser. Consta de un generador, una pieza manual y una hoja cortante/coagulante. El primero es un microprocesador de alta frecuencia que regula un equipo generador de poder que pulsa el sistema acústico ubicado en la pieza manual. Este sistema está compuesto por un transductor ultrasónico, el cual contiene cerámicas piezo-eléctricas, las que convierten la energÃa eléctrica en energÃa mecánica bajo la forma de vibración ultrasónica. La energÃa pulsante proporcionada por el generador produce vibración del transductor en su frecuencia armónica natural de 55,5 kHz. El bisturà posee un gancho cóncavo para cortar y un lado convexo plano para coagular tejidos. A través de vibraciones ultrasónicas, por transferencia de energÃa mecánica a los tejidos, se desnaturalizan proteÃnas debido a ruptura de puentes de hidrógeno. El mecanismo de corte, diferente al del electrocauterio o del láser, se producirÃa por fragmentación cavitacional, resultado de presiones crecientes y decrecientes por el rápido movimiento del extremo del bisturÃ; una hoja cortante que vibra unas 55.000 veces por segundo.
Ha sido comparado positivamente con la tradicional o con electrocauterio monopolar, encontrándose un dolor posoperatorio reducido, menor porcentaje de sangrado secundario y un retorno significativamente más pronto a una dieta regular y a actividades normales, catalogándose como una técnica segura y con ventajas respecto a otros métodos. Sin embargo, otros autores han planteado su discrepancia con lo anterior, al concluir que el uso del ultrasonido no proporciona un beneficio mayor respecto a métodos más convencionales con empleo de electrocauterio monopolar o disección frÃa, no encontrando diferencias significativas en parámetros tales como tiempo quirúrgico, sangrado intraoperatorio, dolor posoperatorio, dosis de analgésicos, náuseas o vómitos.
Aún más, Akura EI, confrontó la cirugÃa mediante bisturà activado por ultrasonido con la cirugÃa por disección roma, practicadas en los mismos pacientes, observando que el lado operado con bisturà ultrasónico se asoció con un incremento del dolor farÃngeo y otalgia, comparado con el lado en que usó disección roma. Termina señalando no haber encontrado ventajas claras mediante el empleo del bisturà activado por ultrasonido.
CriocirugÃa
Su principal indicación en la década de los 60 fueron las amigdalectomÃas de las hemopatÃas, especialmente en las leucemias (anginas agranulocÃticas). Su efectividad descansa en eliminar células y tejidos enfermos mediante la acción directa de gases en extremo frÃos sobre la región afectada, es decir se trata de congelar a muy baja temperatura un tejido dañado por determinada patologÃa con el fin de destruirlo.
Tijeras bipolares
Su uso en amigdalectomÃa es relativamente reciente y corresponde a una modificación de las tijeras Metzenbaum, con 2 hojas que se encuentran aisladas una de la otra por la aplicación de un recubrimiento de material cerámico en la superficie interna de una de éstas, y endurecimiento de la superficie libre de la otra. Los mangos y parte de la superficie exterior de las hojas están recubiertos con plástico. Cada tijera puede ser usada en 25 a 30 operaciones antes de ser desechadas, de acuerdo a las instrucciones del fabricante. Raut V efectuó un estudio prospectivo respecto a las posibles ventajas de su uso en 100 pacientes, comparándolas con un número similar de enfermos quienes fueron amigdalectomizados mediante la técnica tradicional con disección frÃa. Encontró en el grupo operado mediante tijeras bipolares un 16,9% de hemorragia tardÃa, con un 9,2% que debió ser nuevamente hospitalizado para tratamiento adecuado. En cuanto al dolor posoperatorio, éste no fue inferior al señalado por los pacientes operados mediante la técnica tradicional. Eso sÃ, encontró una reducción del tiempo operatorio estadÃsticamente significativa en favor de la cirugÃa usando las tijeras bipolares: 13 minutos, en promedio, respecto a 20 minutos mediante la técnica tradicional.
Microdebridador.
Su objetivo, en tonsilotomÃa, es eliminar la porción obstructiva de la amÃgdala, cuidando de dejar un delgado borde de tejido linfático, para preservar la integridad de la cápsula.
En comparación con uso de electrocauterio, produce significativo menos dolor posoperatorio y recuperación más rápida. Koltai PJ confirmó reducción del dolor, menor uso de analgésicos, retorno más rápido a actividades habituales, ausencia de sangrado inmediato y menos sangrado tardÃo al ser comparada con amigdalectomÃa tradicional. En algunos casos, especialmente niños pequeños, puede haber recrecimiento con reaparición de ronquidos y, en algunos, reaparición de
AOS, requiriendo amigdalectomÃa completa. Lo anterior es corroborado por Sorin A quien, en un estudio realizado en 278 pacientes pediátricos operados de amigdalectomÃa intracapsular con microdebridador, observó un recrecimiento de amÃgdalas asociado a reaparición de ronquidos, en control a las 4 semanas de la cirugÃa, en 9 pacientes (3,2%), 2 de los cuales requirieron una cirugÃa completa por recurrencia de apneas obstructivas de sueño. Estima que niños muy pequeños, cuyo tejido amigdalino no ha alcanzado su máximo desarrollo, se encuentran probablemente en mayor riesgo de un recrecimiento, lo cual debiera ser precisado más adecuadamente mediante estudios prospectivos con controles a largo plazo. Debido al riesgo de infecciones ulteriores, contraindican esta técnica la amigdalitis crónica e, incluso, amigdalitis infrecuentes. Una desventaja adicional serÃa el hecho que, al aumentar el sangrado intraoperatorio, puede dificultar la especificidad tisular, especialmente en las secciones más profundas de la excavación amigdalina, con riesgo de dañar la musculatura farÃngea.
Láser CO2
Parece ser el mejor de los distintos tipos de láser para la ablación de la amÃgdala palatina. Probablemente la gran ventaja del láser de CO2 es la de la amigdaloreducción o ablación parcial de la amÃgdala especialmente en adultos jóvenes y adultos en general intentando evitar la faringitis crónica tonsilopriva en las grandes hipertrofias de amÃgdalas palatinas, asà como para la hipertrofia de la amÃgdala lingual. (En opinión del autor no se obtienen más beneficios que con la coagulación bipolar).
Recientemente, diversos autores han publicado acerca del uso exitoso parcial con láser, logrando una reducción significativa en la morbilidad posoperatoria y sin incremento en el sangrado posoperatorio. Se ha usado láser CO2 en la tonsilotomÃa en pacientes con hipertrofia amigdalina obstructiva. Su empleo ha implicado un tiempo quirúrgico significativamente menor comparado con la tonsilectomÃa total, con disminución importante en dolor y malestar posoperatorio. Produce un mÃnimo sangrado intra y posoperatorio. Con similar propósito se ha utilizado el láser KTP- 532 ND-YAG. Linder A extirpó con láser todo tejido tonsilar que protruÃa desde la fosa amigdalina, en niños con hipertrofia obstructiva, logrando resolución de sus sÃntomas en controles realizados 20 a 33 meses de la cirugÃa. Además, encontró un mÃnimo sangrado intra y posoperatorio. Este estudio fue seguido por otro, en el que este autor comparó la cirugÃa tradicional mediante disección roma con la tonsilotomÃa usando láser CO2. El tiempo promedio de cirugÃa fue similar y ninguno presentó sangrado posoperatorio. Sin embargo el grupo operado con láser estuvo libre de dolor a los 5 dÃas, mientras que el grupo control lo logró recién a los 8 dÃas. Además, el grupo control requirió de analgésicos en dosis mayor durante la primera semana. Densert O comparó la cirugÃa total y parcial, ambas mediante láser CO2, en amÃgdalas obstructivas. El tiempo quirúrgico fue considerablemente menor en el segundo grupo, con una reducción significativa en dolor y malestar posoperatorio.
La amigdalectomÃa total con láser es onerosa y lenta debiendo estar reservada sólo para aquellos pacientes con patologÃas tales como hemofilia u otros trastornos importantes de la coagulación.
Diversos estudios han demostrado que la amigdalectomÃa total con láser, hasta el presente, no posee ventajas comprobadas y sà tiene una gran desventaja, su alto costo. Genera menor dolor inicial pero, posteriormente, se produce más dolor que con técnicas tradicionales. Tampoco muestra una reducción significativa en la magnitud del sangrado posoperatorio comparado con otras técnicas. Volk MS, empleó experimentalmente láser diodo 810 -nm en perros logrando extirpar todo el tejido amigdalino preservando la mucosa, tardando 4 a 6 minutos por amÃgdala. Previo a la cirugÃa infiltró la cápsula periamigdalina con 5 cc – 7 cc de suero fisiológico creando una “cama” protectora. La amÃgdala fue irrigada constantemente con suero fisiológico para enfriar la mucosa.
Plasma argón
Esta técnica ha sido usada anteriormente en cirugÃa abdominal, laparóscopica y en toracoscopÃa. El equipo requiere de un disector-coagulador con plasma de argón, una fuente de gas argón y un generador de voltaje de alta frecuencia. El disector consiste en un tubo rÃgido dotado de un extremo de material cerámico. El gas argón fluye a través del tubo y emerge en el extremo distal donde un electrodo sirve como polo de la fuente de voltaje de alta frecuencia. El otro polo se encuentra conectado al paciente mediante un electrodo neutral. El gas argón serÃa ionizado, de acuerdo a lo que señala la literatura respectiva, por el electrodo ubicado en el extremo del instrumento. Como consecuencia de lo anterior, se generarÃa entre el electrodo y el tejido un haz luminoso, de color azul, de plasma de argón. A través de éste fluirÃa una corriente de alta frecuencia la que podrÃa ser aplicada sin mediar contacto directo con el tejido. Debido a la desecación tisular, la conductividad eléctrica se reducirÃa en el sito de trabajo, desplazándose el haz hacia otra área tisular, en la cual la conductividad es mayor. De esta forma el haz de plasma de argón se mueve sobre la superficie tisular en toda el área vecina, creando zonas superficiales de desvitalización, coagulación y desecación de una limitada profundidad. Empleando esta técnica en 100 pacientes, Bergler W no encontró diferencias estadÃsticamente significativas respecto a intensidad de dolor posoperatorio y de hemorragia primaria o secundaria al compararla con un grupo similar a quienes realizó amigdalectomÃa convencional frÃa, no electroquirúrgica. La única ventaja que logró rescatar fue una reducción significativa del tiempo quirúrgico de más del 50%.
Radiofrecuencia
Emplea transferencia de energÃa por medio de radiación electromagnética para generar calor en el interior del tejido. Se le conoce también como ablación por radiofrecuencia, ablación en campo ionizado, coblación (coblation: cold ablation) o electrodisociación. Esta técnica de remoción de tejidos blandos ha sido previamente usada en cirugÃa artroscópica y laparoscópica. Posee principios quirúrgicos similares a la diatermia bipolar o electrocirugÃa. En ambos métodos, una corriente alterna que pasa entre los electrodos activos en el extremo del equipo produce destrucción en el tejido adyacente a los electrodos. En la diatermia bipolar, el contacto directo entre los electrodos y el tejido genera temperaturas locales de 400º a 600º, lo que provoca un incremento de calor de los contenidos intracelulares y vaporización subsiguiente de las células. En contraste, en la coblación se requiere llenar el espacio fÃsico situado entre los electrodos con un medio rico en sodio (vgr: suero fisiológico isotónico o gel salino). Al aplicar radiofrecuencia, este medio serÃa disociado en iones de sodio libres. Se generarÃa un campo de plasma ionizado, cuya energÃa liberada serÃa responsable de la destrucción de puentes intercelulares, conduciendo a una disociación tisular. Zinder DJ hace al respecto un análisis crÃtico, señalando que es importante tener presente que, en un intento de diferenciar sus productos electroquirúrgicos de aquellos de sus competidores, varios fabricantes de estos equipos no trepidan en hacer afirmaciones que son, muchas veces, difÃciles de conciliar con las leyes de la fÃsica, o con terminologÃa aceptada, o conceptos fisiológicos actuales. Mediante el empleo de radiofrecuencia, el tejido amigdalino puede ser: Removido completamente mediante disección a lo largo del plano capsular, muy parecido a la tradicional; extirpado parcial o subtotalmente, extrayendo este tejido en bloc, evitando rasgar la cápsula subyacente; reducido de volumen por medio de la inserción de una sonda de radiofrecuencia en el espesor de la amÃgdala, con paso de energÃa ionizante a tejidos vecinos y disminución de volumen semanas más tarde. En el primero de los casos, la morbilidad posoperatoria es muy semejante a la de la tradicional. Bahamonde H, adaptó un portaasas utilizado clásicamente en polipectomÃa nasal, adaptándole un asa de amigdalótomo convencional, y conectándolo a un equipo de radiofrecuencia. Al comparar su uso en respecto a la técnica tradicional con asa frÃa, encontró una reducción estadÃsticamente significativa del tiempo quirúrgico, menor cantidad de sangrado, por una mejor hemostasia intraoperatoria, no hallando –eso sÖ diferencias en cuanto al dolor posoperatorio. Temple RH comparó A mediante radiofrecuencia con la disección bipolar estándar, encontrando una reducción significativa del dolor y una curación más rápida en pacientes pediátricos tratados con radiofrecuencia. Belloso A halló menos dolor posoperatorio y menor incidencia, estadÃsticamente significativa, de sangrado tardÃo, especialmente en pacientes pediátricos, respecto a la cirugÃa tradicional por disección. Bäck L comparó la tradicional por disección frÃa con la cirugÃa mediante radiofrecuencia, ambas seguidas por diatermia para hemostasia, no encontrando diferencias entre necesidad de analgésicos, edema, ocurrencia y manejo de sangrado primario y secundario. El uso de diatermia podrÃa haber anulado el posible beneficio de la radiofrecuencia. Sin embargo, su utilización pareciera no reducir el sangrado posoperatorio. Por el contrario, según Noon AP, lo aumentarÃa (22,2% versus 3,44% con diatermia bipolar), motivo por el cual la abandonó. Shah U K no encontró, con su uso, una recuperación estadÃsticamente más rápida, encontrando que no debiera reemplazar a la electrocirugÃa en niños.
¿Conoce Ud. las complicaciones de amigdalectomÃa?  arriba
Complicaciones más frecuentes de la amigdalectomÃa. 6
Anestésicas.
1. Paro cardiorrespiratorio por sedación excesiva o anestesia operatoria sin ventilación adecuada.
2. Trauma larÃngeo, laringoespasmo y edema larÃngeo asociados a la intubación endotraqueal.
3. Reacciones adversas (anafilaxia, paro cardÃaco) a los anestésicos locales.
Hemorrágicas:
Transoperatorias: Ocurren durante la intervención.
Hemorragia posoperatoria inmediata: Ocurren en las 6 primeras horas, evidenciándose en aproximadamente en el 7% de los procedimientos. Se consideran complicación cuando requieren: Reintervención, compromete la hemodinámica o requiere ligadura de pilares para su control. Requiere reintervención en el 2% de los casos. Las distintas modificaciones de la técnica no han producido descensos significativos de estos valores.
Hemorragias posoperatorias tardÃas: Pueden ser: Diferidas a corto plazo (entre las 12 y 18 Horas) o diferidas a largo plazo (después de 5 a 10 dÃas). Pueden ocurrir por: Restos amigdalinos, desprendimiento precoz de la escara, trastornos de la coagulación, infección intercurrente o componentes dietéticos que traumatizan la faringe. En general, son más graves, ya que el paciente puede tardar más en acudir al centro hospitalario.
Deshidratación: Ocurre en niños que se niegan a comer y beber debido a la odinofagia importante que sigue a la intervención. Puede requerir ingreso hospitalario y sueroterapia.
Dolor posoperatorio: Tiende a ser menor en el paciente de muy corta edad, tornándose más intenso en función de la edad. El mismo se localiza en la faringe o irradiado hacia los oÃdos.
Infección: No son infrecuentes y se asocian a lavados calientes con solución salina y pacientes deshidratados. Se describen las faringitis posoperatorias.
Traumatismos operatorios: Se describen la lesión de los pilares amigdalinos, paladar blando, úvula y paredes farÃngeas.
Otras complicaciones: Entre éstas podemos encontrar enfisemas subcutáneos y mediastÃnicos, trombosis de la yugular, edema lingual, hipoglicemia, osteomielitis cervical, cicatrices retractiles, abceso pulmonar etc.
¿Conoce Ud. los cuidados posoperatorios de la amigdalectomÃa?  arriba
El niño se ha de colocar en el posoperatorio inmediato en decúbito lateral, en posición de Trendelenburg modificada, con el fin de que pueda expulsar con facilidad las secreciones de la boca-faringe, pudiendo ayudarle con algunas aspiraciones sin tocar el lecho quirúrgico con la cánula de aspiración.
Antibioterapia posoperatoria: su administración está indicada para prevención de las complicaciones infectivas locales y control de la bacteriemia transitoria posoperatoria que en algunos casos puede producirse. Esta demostrado que reduce la inflamación farÃngea por colonización bacteriana, el dolor y disminuye el riesgo de hemorragias posoperatorias. No existe un consenso sobre que antibiótico utilizar.
Corticosteroides: la administración de corticosteroides intravenosos tiene algunos efectos beneficiosos: diminuye la posibilidad de producirse un sÃndrome de distres respiratorio, menor edema subglótico, mejorÃa en el control del dolor y disminución de las nauseas o vómitos postoperatorios. Se utiliza para ello la dexametasona.
Analgesia: es de sobra conocido que esta intervención está caracterizada por un marcado dolor postoperatorio que es más intenso en función de la edad, siendo importante controlarlo adecuadamente. La diferencia del postoperatorio entre el niño y el adulto se basa en la formación de escara operatoria, dependiendo que ésta se forme sobre un tejido en movimiento (niño) o sobre una superficie rÃgida (adulto).
El analgésico ideal es el que proporcione un buen nivel analgésico sin efectos secundarios: mantener un estado de alerta adecuado, no producir discrasias sanguÃneas y no producir molestias digestivas. Para el control analgésico podemos usar diversos fármacos analgésicos siendo sin duda el más utilizado el paracetamol a dosis de 10-15 mg/kg. También se utiliza el paracetamol con codeÃna o con hidrocodona. También puede utilizarse la pentazocina. Los antinflamatorios no esteroideos no son aconsejables por tener una vida media corta y el riesgo de favorecer la hemorragia al inhibir la agregación plaquetaria, sobre todo la aspirina. Se ha descrito que el uso de diclofenaco en la inducción anestésica puede suponer un aumento de las hemorragias postoperatorias.
La aplicación de anestésicos locales de forma tópica sobre el lecho quirúrgico no tiene efectos beneficiosos. La infiltración subcapsular del lecho amigdalino al comenzar la intervención con bupivacaÃna 025 % o al 050 % con o sin epinefrina 1:200.000, ayuda a disminuir el sangrado, facilita la disección, disminuye la necesidad de anestésicos proporcionando una mayor estabilidad hemodinámica durante la cirugÃa y disminuye el dolor postoperatorio inmediato, no asà el tardÃo. No obstante el uso de esta infiltración previa es muy discutible, ya que su beneficio es muy pequeño, y sin embargo se ha asociado con efectos secundarios importantes como obstrucción severa de las VAS, edema pulmonar, hemorragia intracraneal con parálisis bulbar, abscesos cervicales y ACVs. Para evitar estas complicaciones algunos autores sugieren que no se debe realizar infiltración en personas mayores, se ha de estar seguro de no inyectar directamente en un vaso sanguÃneo y la inyección debe de ser superficial.
Alimentación: aconsejamos dar por escrito las oportunas instrucciones de alimentación y de higiene postoperatoria.
Control postoperatorio: las heridas quirúrgicas se cubren a las 24 horas de una membrana fibrinosa blanquecina. Debajo de esa membrana va creciendo un tejido de granulación y a medida que avanza la cicatrización de la herida, la mucosa periférica va cubriendo el tejido de granulación, durando este proceso unas tres semanas.
La herida de la amigdalectomÃa no es comparable a ninguna otra de la cirugÃa general (quizás la de la prostatectomÃa) al asentar en un medio lÃquido lo que no facilita una pronta cicatrización, estando además expuesta a los reflejos farÃngeos y tusÃgeno, vómitos y deglución. 7
¿Es factible realizar la amigdalectomÃa de forma ambulatoria?  arriba
En el momento actual, dadas las circunstancias que viven los Sistemas Públicos de Salud, ha surgido el debate sobre coste-efectividad de la amigdalectomÃa, valorándose la posibilidad de poder realizarla de forma ambulatoria o mediante una corta estancia hospitalaria.
Si bien no todo el mundo participa de este criterio, se admite que:
– Dado el bajo Ãndice de complicaciones postoperatorias que plantea la intervención con las técnicas actuales, parece indicado poder proceder de forma ambulatoria.
– No estarÃa indicado en pacientes con problemas de salud.
– Al seleccionar los candidatos se han de valorar mucho las condiciones sociales, incluyendo en estos programas sólo a pacientes que viven en un entorno familiar preparado para comprender la supervisión del paciente una vez en casa.
– Igualmente se ha de valorar la facilidad para acceder, si se presenta una complicación, al Servicio de Urgencias del Hospital donde se realizó la intervención. 7
Fuentes  arriba
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3. J. López-RÃos, E. González Sánchez, P. Torrico, M.J. Negueruela, A. del Cañizo Fernández. Evolución e historia de la técnica quirúrgica de la amigdalectomÃa infantil. ORL-DIPS 2001; 28(2):88-91. http://www.nexusediciones.com/pdf/orldips2001_2/or-28-2-003.pdf
4. M. Burton. AmigdalectomÃa: ¿De pasada o de moda?. Archives of disease in childhood. 2003; 88:95-96. http://www.sap.org.ar/staticfiles/publicaciones/correo/cor3_03/1065.pdf
5. Melchor D.M.A. Amigdalitis aguda: Criterios de amigdalectomÃa. Anales de pediatrÃa. 2003; 1 (1); 62-8. http://db.doyma.es/cgibin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.fulltext?pident=13054788
6. Michael M. Paparella, Donald A. Shumrick. OtorrinolaringologÃa. Tomo 3. Cabeza y cuello. Editorial CientÃfico-Técnica. 1982.
7. Ruiz GJ. Técnicas quirúrgicas de amigdalectomÃa y cuidados postoperatorios. OdontologÃa- Online. [monografÃa en Internet]. 2006. [citado 17 de agosto de 2006]. Disponible en: http://www.odontologia-online.com/php/phpBB2/about3355.html
8. Conde JF. La amigdalectomÃa. Una operación verdadeiramente quirúrgica. Revista Brazileira de OtorrinolaringologÃa. Año: 1941 Vol. 9 Ed. 1 – Janeiro – Fevereiro – (3º). http://www.rborl.org.br/conteudo/acervo/acervo.asp?id=623
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