¿Cuales de los siguientes elementos deben ser considerados en el diagnóstico de un cuerpo extraño en vías aéreas inferiores?

Posted at — Oreste González Torres — mayo 1st, 2015 — 0:01 under Pregunta del mes

a. Interrogatorio exhaustivo
b. Examen clínico adecuado
c. Rx de tórax
d. Laringoscopia directa
e. Laringoscopia indirecta
f. Broncoscopia

Respuesta: a, b, c, f

Lo mismo que en otros problemas diagnósticos, también aquí, tiene gran importancia una anamnesis cuidadosa y detallada. Un evento de atoramiento presenciado por otra persona usualmente los padres u otro adulto a cargo del niño nunca debe ser subestimado, aun en ausencia de síntomas.

Los cuerpos extraños bronquiales son causa de atención urgente en la atención otorrinolaringológica. Representan el 10% de las operaciones con anestesia general en nuestra especialidad. Un gran porcentaje de estos pacientes llega al servicio de emergencia con marcada dificultad respiratoria. En cuanto a su distribución etaria, es más frecuente en niños menores de 5 años y dentro de estos entre 1 y 3 años y son los motivos de consulta más frecuente: a) Tos convulsiva,  b) Dificultad respiratoria, c) Estridor inspiratorio y d) Tiraje inspiratorio.

Durante el examen clínico se debe observar la coloración de la piel (cianosis); cuantificar el grado de dificultad respiratoria: aleteo nasal, tiro intercostal, retracción subxifoidea, disociación toraco-abdominal y quejido espiratorio, asimetría a la inspección y realizar maniobras de amplexación y amplexión torácica que se verá disminuida en el hemitórax afectado; la percusión del tórax revelará hipersonoridad característica debida al atrapamiento de aire por un mecanismo de válvula que origina el cuerpo extraño y provoca sobredistension para compensar el lado afectado. Si se detecta matidez en lugar de hipersonoridad, se trata de atelectasia pulmonar. En la auscultación la disminución del murmullo vesicular del lado afectado es el dato más frecuente, pero pueden escucharse estertores roncos o sibilantes.

La exploración radiológica es el método más importante para el diagnóstico de un cuerpo extraño, mostrando diversos hallazgos que hacen sospechar al diagnóstico. El que se presente con síntomas y signos tales como: tos convulsiva, dificultad respiratoria, estridor inspiratorio, tiraje intercostal, supra e infra esternal, debe de ser estudiado mediante la realización de radiografía simples en las posiciones ventral y lateral, a fin de asegurar el diagnóstico topográfico.
Se puede evidenciar un desplazamiento del mediastino durante la respiración llamado bamboleo, danza o bandeo mediastino. Lo anterior se puede objetivisar comparando las placas radiográficas tomadas en inspiración y en espiración profunda. La desviación del mediastino es en la inspiración hacia el lado del cuerpo extraño.

Para el diagnóstico del enfisema obstructivo se indica radiología en espiración, se reconoce mejor observando los movimientos respiratorios del tórax porque el vaciamiento del pulmón se atrasa en el lado obstruido.
Con frecuencia se pueden encontrar hiperinsuflacion pulmonar que puede rechazar el mediastino. Otras veces por inflamación circunvecina o por hidratación del cuerpo extraño se produce obstrucción progresiva y total de la luz bronquial y el colapso del área pulmonar: atelectasia, una imagen radiográfica presentable del cuerpo extraño es el desplazamiento del diafragma.

Para los cuerpos extraños opacos a los rayos X, son recomendables las radiografías oblicuas, proyectándose sobre la sombra cardiaca y se reconoce por su mayor claridad, el bronquio principal izquierdo en la primera proyección oblicua y el derecho en la segunda. Los cuerpos extraños transparentes a los rayos X  se pueden observar por medio de tomografía, en caso que no se consiga hay que intentar la broncografía. El cuerpo extraño queda rodeado por el medio de contraste y aparece entonces como un defecto de repleción. En el caso de obstrucción, se produce una detención total del medio de contraste.

La endoscopia tiene cuatro funciones básicas:
1. Diagnóstica.
2. Terapéutica.
3. Docente.
4. Investigación.

La endoscopia con fibra óptica flexible se emplea preferentemente con fines diagnósticos o cuando se quiere precisar la presencia de un cuerpo extraño en un bronquio muy fino, mientras que la broncoscopia rígida ademas de poder ser empleada con fines diagnósticos, constituye el método de elección para la extracción de un cuerpo extraño.

Fuente:
1. Otero C.O, Rubinos V.X , Fernández F.H, Fonseca M.N. Aspiración de cuerpos extraños en vías aéreas en el niño. Rev Cubana Otorrinolaringol Cirug Cabeza y Cuello. 2014; 2 (1): 46-66

2. Palmer B.J, Osorio R.C, Madriñán R.J, Montalvo M.A, Uro H.H. Extracción broncoscópica de cuerpos extraños en la vía aérea. Diez años de experiencia. Acta Pediatr Mex 2010;31(3):102-107

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