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Martes 1 / noviembre / 2011

Manifestaciones otorrinolaringológicas en pacientes con dengue

Filed under: Dengue en ORL — Oreste González Torres — noviembre 1st, 2011 — 20:55

Otolaryngological manifestations of patients with dengue. Rev. Bras. Otorrinolaringol. vol.69 no.5  São Paulo Sept./Oct. 2003.

Cristiane K. Denis I; Karina M. Cavalcanti I; Roberto C. Meirelles II; Brenda Martinelli III; Daniella C. Valença III

I. Post-graduanda del 2 año en Otorrinolaringología de la Policlínica de Botafogo – RJ
II. Coordinador del Postgrado en Otorrinolaringología de la Policlínica de Botafogo – RJ. Profesor Adjunto de la Universidad del Estado de Río de Janeiro
III. Post-graduanda del 3 año en Otorrinolaringología de la Policlínica de Botafogo – RJ

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RESUMEN
El Dengue es una enfermedad febril aguda, causada por un arbovírus y transmitida por el mosquito Aedes aegypti. Presenta manifestaciones clásicas como fiebre, mialgia, epistaxis, odinofagia, vértigo y zumbido. Constituye un serio problema de salud pública, llegando la tasa de incidencia entre el 50 al 70% de la población en el Estado de Río de Janeiro.

OBJETIVO: El objetivo de nuestro estudio fue a evaluar pacientes con dengue, que presentan sintomatología otorrinolaringológica como manifestación inicial.

FORMA DE ESTUDIO: Corte Longitudinal.

MATERIAL Y MÉTODO: Fue realizado un estudio prospectivo, incluyendo 30 pacientes con dengue, serología comprobada, que manifestaron quejas otorrinolaringológicas.

RESULTADOS: Los sígnos y síntomas otorrinolaringológicos más importantes fueron odinofagia (60%), coriza (50%), obstrucción nasal (46,6%), otalgia (36,6%), vértigo (20%), epistaxis (13,3%) zumbido (6,6%), alteración de glándula salivar (6,6%) y gingivorragia (3,3%).

CONCLUSIÓN: Ante la evidencia de epidemias, la sospecha clínica del dengue es importante, sobre todo por las innumerables manifestaciones en el área de la otorrinolaringología.

Palabras Claves: dengue, manifestaciones otorrinolaringológicas, epistaxis.

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SUMMARY
Dengue is an acute fever disease caused by an arbovirus, and transmitted by the mosquito Aedes aegypti. Clinical picture usually starts with classic manifestations such as fever, myalgia, epistaxis, sore throat, vertigo and tinnitus. This disease has became a serious health public problem, reaching incidence rates of 50 to 70% in Rio de Janeiro State.
AIM: Our objective was to evaluate patients with dengue, presenting otolaryngological symptoms as the first clinical manifestation.
STUDY DESIGN: Longitudinal Cohort.
MATERIAL AND METHOD: Thirty patients with serologically confirmed Dengue were included in this prospective study.
RESULTS: The most important otolaryngological signs and symptoms were sore throat (60%), hyaline rhinorrhea (50%), nasal obstruction (46.6%), earache (36.6%), vertigo (20%), epistaxis (13.3%), tinnitus (6.6%), salivary gland diseases (6.6%) and bleeding gum (3.3%).
CONCLUSIONS: In an epidemic situation, dengue must be suspected by the otolaryngologist, since this disease generally is followed by many otolaryngological manifestations.

Key words: dengue, otolaryngological manifestations, epistaxis.

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INTRODUCCIÓN
El Dengue es considerado la más importante arbovirosis que afecta el hombre en términos de morbilidad y mortalidad. Constituye un serio problema de salud pública en el mundo, especialmente en los países tropicales1.

Es una enfermedad infecciosa febril aguda, causada por un arbovírus, que pertenece a la familia Flaviviridae y es transmitida por el mosquito Aedes aegypti 2. Hasta la fecha, cuatros sorotipos (1, 2, 3 y 4) 2 son conocidos.

El dengue viene ocasionando epidemias hace siglos, y la primera descripción fue hecha por Benjamin Rush 2 en 1780, en la Philadelphia, EE UU. En 1906, Bancroft 2 descubrió que la trasmisión era por el mismo vector de la fiebre amarilla, el mosquito Aedes aegypti. A partir de 1954, Hammon et al. 2 describieron una nueva enfermedad causada por el virus, Dengue, caracterizada por hemorragia generalizada y estado de shock, siendo considerado Dengue Hemorrágico o Síndrome de Choque del Dengue. En 1968, Scherer 2 sugirió a la Organización Mundial de la Salud la clasificación del Dengue en cuatros tipos. En los años 70, la epidemia se agravó, particularmente en los países tropicales 2.

En 1981, ocurrió en Cuba la primera epidemia de Dengue Hemorrágico descrita en Centroamérica, causada por el sorotipo 22. En Brasil, hay relato de una epidemia en Rio de Janeiro en 18462. En 1917, hubo la descripción de epidemia del Dengue en Rio Grande do Sul 2. Irrupciones epidémicas empezaron en la ciudad de Río de Janeiro y en Niterói – RJ, entre 1922 y 1923 2. La primera epidemia documentada clínica y laboratorialmente ocurrió en 1981-82 en Boa Vista – RO. EL Dengue resurgió cuatro años más tarde en la ciudad de Río de Janeiro y en Nova Iguazú – RJ 2. Después, fueron registradas epidemias en diversos estados – Ceará, Alagoas, Pernambuco, Bahía, Minas Gerais, Tocantins, São Paulo y Mato Grosso do Sul. De 1990 a 98 habían sido registrados casos de Dengue en casi todo el territorio nacional, presentándose solamente en Río de Janeiro más de 300 casos de Dengue hemorrágico y ocho muertes 2.

El Dengue es hoy uno de los principales problemas de salud pública en el mundo. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que cerca de 80 millones de personas se infectan anualmente en 100 países, de todos los continentes, con excepción de Europa 1,3. De ese total, cerca de 550 mil necesitan de hospitalización y al menos 20 mil mueren de la enfermedad. La introducción reciente de los serotipos Dengue 3 y 4 está relacionada a nuevas irrupciones epidémicas, asociados la susceptibilidad individual y la virulencia, así como a la respuesta inmunológica 1.

Conocido como “fiebre quebranta huesos”, debido a la postración y artralgia intensas 4, su forma clínica más frecuente es la forma inaparente o asintomática. Existen tres formas clínicas: Dengue Asintomático, Dengue Clásico y Dengue Hemorrágico o Síndrome de Choque por Dengue 3.

El Dengue Clásico es de inicio abrupto, con fiebre alta, seguida de cefalea, postración, artralgia, anorexia, dolor retroorbitário, náuseas, vómitos, exantema y prurito cutáneo 4,5. La presencia de hepatomegalia y dolor abdominal generalizado habitualmente indica mal pronóstico, con probable evolución hacia el choque 2. Dura cerca de 5 a 7 días, cuando por regla general ocurre regresión de los síntomas, pudiendo en algunos casos persistir la fatiga 4,5. En el Dengue Hemorrágico, los síntomas iniciales son los mismos, pero en el tercero o cuarto día, el cuadro se agrava con agitación, letargo, pulso rápido, hipotensión, manifestaciones hemorrágicas espontáneas, cianosis y disminución de la temperatura 2.

La fisiopatología del Dengue Hemorrágico se caracteriza por la extravasación de plasma, que se manifiesta a través de valores crecientes del hematocrito debido a hemoconcentración. La trombocitopenia es otro hallazgo de laboratorio importante 2,3.

El Dengue no tiene tratamiento específico. La medida terapéutica más importante es la hidratación, por vía oral o por vía intravenosa en los casos más graves 3,4. La fiebre y la artralgia deben ser tratadas con paracetamol o la asociación de paracetamol con codeína, en dosis usuales. Algunos autores también emplean la dipirona, en dosis usuales 3.

La tendencia es de franco crecimiento y expansión de las áreas de circulación de los virus. En lo que va de año, el número de casos en Río de Janeiro llego a más de 70 mil, siendo de difícil control, entre ellos los casos de Dengue Hemorrágico. Actualmente las tasas de ataque pueden alcanzar entre el 50% a 70% de la población en el Estado de Rio de Janeiro 3.

El objetivo del trabajo fue evaluar pacientes con Dengue, que inicialmente presentaron señales y síntomas otorrinolaringológicos, cuya primera atención fue realizada por el servicio de emergencia de otorrinolaringología.

CASUÍSTICA Y MÉTODO
Fue realizado un estudio prospectivo, interesando pacientes con manifestaciones clínicas compatibles con cuadro de Dengue, en el periodo de diciembre de 2001 a abril 2002, total de 135 días, en el Servicio de Otorrinolaringología de la Policlínica de Botafogo – RJ.

Fueron seleccionados 30 pacientes con serología positiva y alteraciones sanguíneas compatibles con la infección viral. Todos los pacientes habían sido atendidos inicialmente en el sector de emergencia, presentando señales y síntomas otorrinolaringológicos.

La rutina de la evaluación incluyó anamnesis, examen físico, otorrinolaringológico y exámenes de laboratorio como hemograma, conteo de plaquetas y serología con investigación de Ig M e Ig G para Dengue. El examen sorológico fue solicitado tras el sexto día del inicio de la sintomatología. Cuando fue necesario también solicitamos coagulograma, radiografía de cavidades paranasales, audiometria, impedanciometría, audiometría del tronco cerebral (BERA) y exámenes vestibulares.

Los criterios de ingreso fueron plaquetopenia inferior la 50.000/ml, deshidratación, vómitos incontrolables, inestabilidad hemodinámica, hemorragias o caída acentuada del estado general. Pacientes con hemorragia y plaquetopenia inferior o igual la 30.000/ml que habían sido sometidos a reposición de plasma.

RESULTADOS
Entre los treinta pacientes evaluados, dieciocho eran del sexo femenino y doce del sexo masculino. La edad media fue 33,7 años, con patrón promedio de ± 14,45.

Las manifestaciones clínicas generales incluyeron fiebre (96,6%), artralgia (80%), cefalea (66,6%), dolor retroorbitária (60%), rash cutáneo (26,6%), escocido cutáneo (20%), náuseas (13,3%) y vómitos (10%) (Tabla 1).

Las manifestaciones otorrinolaringológicas observadas fueron: odinofagia (60%), coriza (50%), obstrucción nasal (46,6%), otalgia (36,6%), vértigo (20%), epistaxis (13,3%), alteraciones de las glándulas salives (6,6%), zumbido (6,6%) y gingivorragia (3,3%) (Tabla 2).

El diagnóstico de Dengue Hemorrágico fue hecho en cinco pacientes, de los cuales sólo uno tuvo que ser sometido a la reposición plasmática. Siete pacientes habían sido internados bajo supervisión clínica y otorrinolaringológica.

DISCUSIÓN
Con frecuencia nos encontramos con pacientes que presentan un cuadro febril, sin novedades en el examen físico o sólo con una discreta hiperemia de orofaringe y de mucosa nasal, llevando a sospechar un proceso viral. Ante la evidencia de una epidemia, el diagnóstico diferencial de esos cuadros virales con Dengue se vuelve bastante importante.

La fiebre es una señal constante en el Dengue, generalmente alta, de inicio abrupto, muchas veces de difícil control 2,5. La fiebre y lo mal estar generalmente están relacionados a la presencia de niveles elevados de citocinas séricas, entre ellos, TNF, IL-6, IFN 4,6. En nuestro estudio sólo un paciente no presentó fiebre.

La cefalea, generalmente de localización frontal, y el dolor retroorbitário estaban muchas veces asociados a la obstrucción nasal y a la rinorrea, simulando un cuadro de sinusitis aguda. La cefalea es una manifestación generalmente frecuente, presentandose en el 93% de los casos 2,5. La cefalea y la dolor retroorbitário se presentan como una única manifestación, denominada cefalea retroorbitária y puede estar relacionada con la multiplicación viral en el tejido muscular con compromiso del nervio oculomotor 2. El virus del Dengue tiene tropismo por las células fagocitárias y su multiplicación ocurre en el tejido linfático y muscular 2. En nuestro estudio, la incidencia de la cefalea retroorbitária fue del 66,6%, un poco por debajo del descrito en la literatura, mientras que en el Servicio de Emergencia General, la tasa encontrada fue del 93%.

El “rash” cutáneo del Dengue varía entre el 12 al 33% de las enfermedades exantemáticas 7, pudiendo aparecer en el 25% de los pacientes2. El exantema maculo-papuloso surge alrededor del segundo o tercer día, iniciándose en el tronco y se disemina centrífugamente hacia el cuello y cara, respetando la región palmoplantar. Durante la remisión del exantema hay prurito y decamación cutánea 4,8. La incidencia en nuestro grupo de pacientes fue del 26,6%.
Dieciocho pacientes de nuestro estudio presentaban quejas de odinofagia que se caracterizaba por sensación de ardor y dolor a la deglución. En el examen, se observó discreta hiperemia de orofaringe, con ausencia de secreciones y de puntos purulentos, hallazgo este desproporcionado con las quejas. Según el informe técnico sobre Dengue, la faringitis aguda ocurre en 1/4 de los pacientes 3. En nuestra serie, estaba presente en el  60% de los pacientes, siendo esta la queja más frecuente. Ante un cuadro de odinofagia, el diagnóstico diferencial con Dengue se vuelve importante, pues el uso de medicamentos usuales, como antiinflamatorios, salicilatos, puede agravar el proceso hemorrágico 5,8.

La mitad de los pacientes presentaba cuadro de rinitis aguda viral con coriza, mucosa nasal hiperemica y edematosa. Generalmente, el cuadro de rinitis ocurre en la fase prodrómica, como en otras enfermedades exantemáticas 7,8. La otalgia, generalmente unilateral, intensa, fue observada en 36,6% de los casos, y no hubo mejoría con el uso de analgésicos. En la otoscopia, se verificó aumento de la vascularización del mango del martillo y discreta hiperemia de la membrana tímpanica.

Cuatro pacientes presentaron epistaxis, tres con Dengue Hemorrágico y uno con Dengue Clásico. Es importante resaltar que el fenómeno hemorrágico no es característico de Dengue Hemorrágico 3,5,8. Las epistaxis habían sido tratadas con taponamiento anterior. Uno de los pacientes presentó gingivorragia, sin mayores intercurrencias. Uno de los pacientes con epistaxis y plaquetopenia de 3.000/ml fue sometido a reposición de plasma. Los fenómenos hemorrágicos son concurrentes con la liberación de tromboplastina y de proteasas activadoras de complemento, por los macrófagos infectados 7. Ocurre un proceso de coagulación y lisis celular con liberación de las citocinas, TNF, IL-8, histamina, IL-2 por los macrófagos, basófilos y linfocitos, afectando las células endoteliales y contribuyendo a la trombocitopenia y el aumento de la permeabilidad vascular, ocasionando extravasación de plasma 2,5.

El vértigo de tipo rotatorio fue relatado en el 20% de los casos, de forma persistente y recurrente, manteniéndose en algunos casos hasta 30 días tras el término de la infección viral. Los resultados de los exámenes complementarios como audiometría, audiometría del tronco cerebral (BERA) y exámenes vestibulares confirmaron el diagnóstico de neuronitis vestibular. En estos casos, el tratamiento propuesto fue reposo, uso de sedantes y flunarizina, por 15 a 30 días. La neuronitis vestibular ocurre en 36% de los pacientes con infección previa de la vía respiratoria superior, siendo su etiología probablemente vira l9.

El zumbido ocurrió en dos pacientes, un asociado a la crisis vertiginosa. Según la literatura, no son comunes los síntomas auditivos en la neuronitis vestibular 9.

Las alteraciones salivales observadas incluyeron sensación de gusto amargo y aumento de la glándula parótida unilateralmente. Creemos que hayan sido consecuencia de la deshidratación o por la propia infección viral, llevando a un cuadro de sialadenitis aguda. La sensación de gusto amargo puede ocurrir en el 1,9% de los casos 2.

CONCLUSIÓN
Ante la evidencia de epidemia de Dengue, cualquier caso de fiebre debe ser visto como sospechoso. El Dengue presenta una fisiopatogenia importante, y no debe ser evaluado como una simple virosis. Puede llevar a cuadros graves, como choque hemorrágico, acidosis y muerte. Los médicos deben tener siempre en mente la ocurrencia de manifestaciones otorrinolaringológicas iniciando un cuadro de Dengue.

Considerando el creciente número de casos de Dengue en nuestro medio, con innumerables manifestaciones clínicas, sobre todo otorrinolaringológicas, debemos valorar la importancia del diagnóstico diferencial, sospechando siempre de casos con fiebre sin un origen específico.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Fonseca BA, Fonseca SN. Dengue virus infections. Curr Opin Pediatr 2002; 14(1):67-71.
[ Medline ]

2. Figueiredo LTM, Fonseca BAL. Dengue. In: Veronesi R, Focaccia R. Tratado de infectologia. São Paulo: Atheneu; 1996. p.203-12.

3. CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO. Informe Técnico do Dengue. Rio de Janeiro: CREMERJ; 2002. p.15, 19, 27-9.

4. BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE – FUNDAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE. Doenças infecciosas e parasitárias. Brasília, DF; 1999. p. 51-4.

5. Guzman MG, Kourí G. Dengue: an update. Lancet Diseases 2002; 2(1):33.

6. Libraty DH, Endy TP, Houng HS et al. Differing influences of virus burden and immune activation on disease severity in seco infections. J Infect Dis 2002; 1, 185(9): 1213-21.

7. Oliveira SA, Siqueira MM, Camacho LA et al. The aetiology of maculopapular rash diseases in Niterói, state of Rio de Janeiro, Brazil: implications for measles surveillance. Epidemiol Infect 2001; 127(3): 509.

8. Prado FC, Ramos J, Valle JR. Atualização terapêutica – manual prático de diagnóstico e tratamento. 19a ed. São Paulo: Artes Médicas; 1999. p. 49-50.

9. Sociedade Brasileira De Otorrinolaringologia. Consenso sobre vertigem – 1999. Rev Bras ORL 2000; 66(6) pt. 2.

Articulo original
Manifestações otorrinolaringológicas em pacientes com dengue. Rev. Bras. Otorrinolaringol. vol.69 no.5  São Paulo Sept./Oct. 2003

Traducción al Español
Dr. Héctor Hernández Sánchez

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