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Viernes 30 / julio / 2010

Clínico-patológica

Filed under: Clínico patológica — medicinainterna — julio 30th, 2010 — 0:18

Datos generales:

– Paciente: RSL
– Edad: 45 años.
– Raza: Mestizo.
– Sexo: Masculino.
– Ocupación: Chofer.
– Estado Civil: Casado.
– Alergia a medicamentos: No refiere.
– Hábitos tóxicos: No refiere.
– Antecedentes patológicos personales: Enfermedad hepática crónica sin precisar causa.
– Antecedentes patológicos familiares: Madre y padre vivos y sanos.
Fecha de Ingreso: 28/03/09.
Fecha del Fallecimiento: 02/05/09.
Motivo de Ingreso: Falta de aire.
Datos positivos al interrogatorio de la Unidad de Cuidados Especiales (UCE): Paciente de 45 años de edad, con antecedentes referidos de afección hepática crónica desde hacia 8-9 meses y que presenta hace 1 semana, astenia, anorexia, incremento de la coloración amarilla de piel y mucosas y de la coluria que desde hace varios meses ya venía presentando. A lo anterior se añadió falta de aire a los esfuerzos ligeros y posteriormente al reposo y desde el día anterior deposiciones líquidas sin flema ni sangre, en número de 4 al día, voluminosas.
Datos positivos al examen físico en la UCE
– Mucosas: Húmedas e ictéricas.
– Piel: Tinte ictérico verdínico.
– TCS: Infiltrado de fácil godet hasta tercio medio de ambas piernas.
– Aparato Respiratorio: Polipneico. FR:34 x min. Murmullo vesicular abolido en ambas bases pulmonares, vibraciones vocales abolidas. No estertores.
– Aparato Cardiovascular: Ruídos cardíacos taquicardicos. No soplos FC: 120x min, TA 110/70 mmHg.
– Abdomen: Aumentado de volumen, con ascitis libre, hepatomegalia aproximadamente de 6 cms a predominio del lóbulo hepático izquierdo, no esplenomegalia, no circulación colateral, ruidos hidroaéreos presentes.
– Sistema Nervioso: Consciente, orientado en tiempo espacio y persona, no signos de focalización neurológica.
Complementarios de la UCE.
– Hto: 0,43
– Leucograma con diferencial:
Total: 14,8 x 10 9 /L. Poli: 0.93. Linf: 0.07.
– Glicemia: 8.1 mmol/L.
– Rx de tórax PA: Radiopacidad en ambas base que impresiona derrame pleural bilateral y radioopacidad de aspecto inflamatorio hacia base derecha.
Diagnóstico presuntivo en UCE
– Cirrosis hepática descompensada.
– Neumonía bacteriana extrahospitalaria de base derecha.
Conducta realizada en UCE
– Oxigenoterapia.
– Furosemida (20 mg) 2 amp EV.
– Antibioticoterapia.
– Paracentesis: Se evacuaron 4500 ml de líquido ascítico amarillo cetrino
– Transfusión de 500 ml de plasma.
– Ingreso en Sala de Medicina.

Datos obtenidos en el interrogatorio en Sala de Medicina
El paciente manifestó que las diarreas habían desaparecido y la disnea era mucho menor después de realizada la paracentesis, pero continuaba con gran astenia, marcada anorexia, dolor de moderada intensidad en hipocondrio derecho, prurito, coluria y acolia. Negaba fiebre. Tos húmeda ocasional sin otros síntomas respiratorios.
El interrogatorio ofrece nuevos elementos sobre el paciente:
Presentaba antecedentes de salud hasta junio del año 2008 cuando aparece cuadro de fiebre, astenia, mialgias y dolor abdominal en hipocondrio derecho. Es ingresado en Hospital de Guantánamo con el diagnóstico presuntivo de Leptospirosis. Recibió tratamiento con Penicilina G Sódica y posteriormente con Ceftriazone. La fiebre desapareció pero persistía la astenia, la anorexia y el dolor abdominal. El paciente solicita el alta y decide trasladarse a Ciudad de La Habana ingresándose en nuestro centro el 2 de julio del 2008.
En dicho ingreso presentaba astenia, anorexia, dolor en hipocondrio derecho, náuseas, diarreas líquidas, íctero y una hepatomegalia de 3 cm.
Se plantea en este ingreso la posibilidad diagnóstica de una Hepatitis viral aguda.
El paciente es egresado con mejoría de sus síntomas, encontrándose pendiente el resultado de los marcadores virales de hepatitis B y C. Se cita para seguimiento en consulta.
Posteriormente sufre agravamiento del cuadro clínico y entre los síntomas y signos se destacaban:
Astenia, Anorexia, Pérdida importante de peso, Incremento del íctero hasta ser verdínico, Acolia, Coluria, Prurito, Ascitis, Edema en miembros inferiores.
El paciente durante el segundo semestre del 2008 y comienzos del 2009 ingresa en varios centros de salud. No contaba con Resumen de Historia Clínica de los ingresos en dichos centros y tanto el paciente como los familiares nos manifiestan que se había planteado:
– “Afección hepática maligna” no precisándose en que consistía la misma.
– Insuficiencia Renal en el transcurso de la enfermedad que obligó a tratamiento dialítico e ingreso en UCI.
– Se solicita a la familia Resumen de Historia Clínica.
Complementarios en Sala de Medicina
Hto: 0,45.
Leucograma con diferencial:
Total: 9,8 x 10 9 /L.
Poli: 0.76.
Linf: 0.22.
Eo: 0.02.
Conteo de plaquetas 228 x 10 9 /L.
Eritrosedimentación : 5 mm/h ? 31/3
20 mm/h ? 18/4
27 mm/h? 27/4

Complementario 31/3/2009 6/4/2009 20/4/2009
Glicemia 3.3 3.5 3.7
Creatinina 199 263 338
TGP 13 16 30
TGO 47 42 51
GGT 474 475
Bil- Total 110.1 112 128
Bil-Directa 78.4 78.6 85.2
Amilasa 40 44 52
Prot Totales 50.5 54.6 56.5

Us Abdominal: Hígado que rebasa el reborde costal en aproximadamente 3 cm, de textura heterogénea. Vesícula de paredes que miden 3 mm con múltiples imágenes ecorrefringentes en su interior sin sombra acústica. Ambos riñones con marcado aumento de su ecogenicidad con pobre delimitación corticomedular, no litiasis. Páncreas, aorta abdominal y bazo sin alteraciones. Se observa abundante líquido libre en cavidad abdominal (ascitis).
Estudio citológico del líquido ascítico: Estudio constituido por histiocitos células mesoteliales reactivas, existiendo predominio de linfocitos.
Resumen de Historia Clínica del Instituto de Gastroenterología
– Laparoscopia: Hígado muy aumentado de tamaño a expensas de ambos lóbulos. El lóbulo hepático izquierdo se encuentra polilobulado de color verde muy oscuro, prácticamente negro, superficie lisa, brillante, de consistencia muy aumentada y bordes romos en ambos lóbulos. Vesícula De color blanco azulado, llena pero no a tensión, siendo pequeña, subhepática. El bazo no se logra visualizar. Se observa moderada cantidad de líquido ascítico existiendo hematoma del peritoneo parietal por el que resume ligera cantidad de sangre.
Se plantea que el hematoma encontrado en el peritoneo parietal esta en relación con paracentesis realizada previamente.
Se decide no realizar biopsia hepática por la existencia del hemoperitoneo y el riesgo existente de sangrado.
– Estudio del líquido ascítico: Bacteriológico: Negativo. BAAR: Cod 0. Citológico: neg. de células neoplásicas
– Panendoscopia superior:
Duodenitis eritematosa moderada.
Pangastritis eritematosa moderada.
Várices esofágicas pequeñas.
Gastropatia portal hipertensiva moderada

– Creatinina: 171 mmol/L.
– TGP: 44.3 UI.
– TGO: 125 UI.
– Bil Total: 234 mmol/L.
– Bil directa: 197mmol/L.
– Prot totales: 52.6 g/L.
– HIV: Negativo.
– Antígeno de sup: No reactivo.
– Ac anti VHC : No reactivo.

Planteamientos finales en el resumen de Historia Clínica del instituto de gastroenterología.
Tumor hepático (Le impresiona al Gastroenterólogo un Colangiocarcinoma de ramas finas).
Gastropatía portal hipertensiva moderada.
Insuficiencia renal crónica de causa no determinada.
Evolución clínica del caso
El paciente presentaba gran adinamia y marcada anorexia. Desde el punto de vista clínico y radiológico la Neumonía bacteriana presentó curación. Sufrió infecciones nosocomiales dadas por flebitis e infección urinaria. El estado del paciente y las alteraciones en los coagulogramas impidieron realizar otras pruebas como biopsia hepática. Posteriormente presenta episodios de hipoglucemias y cuadro de encefalopatía hepática lo cual motivó el traslado a UCI. Es trasladado nuevamente a sala presentando gran deterioro de su estado general, sufriendo el día 02/05/09 paro cardiorrespiratorio declarándose fallecido por parte del médico de guardia que lo atendió.
Diagnósticos planteados
– Tumor hepático (Colangiocarcinoma de ramas finas? vs hepatocarcinoma)
– Cirrosis hepática

Dra Maria Elena Palma López. Hospital docente Enrique Cabrera. Especialista de 2do grado en Medicina Interna. Máster en Investigación en Aterosclerosis. Profesor auxiliar

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Martes 16 / febrero / 2010

Clínico-patológica

Filed under: Clínico patológica — medicinainterna — febrero 16th, 2010 — 22:18

Datos generales: Paciente femenina de 42 años de edad.

Motivo de ingreso: “Ronquera”

Historia de la enfermedad actual: Paciente que desde hace tres meses presenta “Ronquera” que se incrementa a medida que transcurre el día. Cuando bebe agua de forma rápida, sufre sensación de “ahogo” y náuseas. Niega esfuerzo inusitado de la voz. Como no mejoró con terapia vitamínica se decidió estudio en nuestro servicio donde señaló pérdida de 15 libras en igual tiempo.

Antecedentes patológicos personales: Alergia a diferentes productos (no precisa).

Antecedentes patológicos familiares: Madre operada de cáncer de tiroides con hipotiroidismo yatrógeno. 

Hábitos tóxicos:  Ex fumadora que hace 8 años fumaba 3 cigarrilos al día por 4 años.

Operaciones: Conización del cuello uterino displásico hace un año.

Examen físico: Las musculaturas rostral y oculomotora eran normales. No se encontraron adenopatías, anormalidad del cuello ni tensión arterial elevada. Existía discreta asimetría del velo palatino durante la contracción del mismo a expensas del lado izquierdo así como paresia de cuerda vocal izquierda y disfonía en abducción. No presenta trastornos pupilares ni alteraciones de los oculomotores, facial, glosofaríngeo, espinal ni hipogloso. Fuerza muscular segmentaria sin alteración.
Resto de la exploración física fue completamente normal.

Estudios complementarios
Hb 115 g/L, leuco 3,4×109 con diferencial normal, constantes corpusculares (VCM 85, HCM 27,2 y CCMH 321), plaquetas 224×109, VSG 7mm/L.
Coagulograma normal.
Glucemia 4,6mmol/L.
Creatinina 71umol/L,
Ácido Úrico 232umol/L, PT 73g/L, Alb 43g/L,
Colesteroles 3,6mmol/L, triglicéridos 1,36mmol/L,
ASAT 23,5u/L, ALAT 11,5u/L,
Calcio 2,16mmol/L,
HIV negativo,
CK total 50u/L
Rx Simple de tórax PA: Normal
Us de abdomen y ginecológico: Completamente normales
Us de tiroides: Tamaño, estructura y contornos normales. No nódulos ni quistes
TAC de mediastino y base del cráneo: Sin alteraciones (Cortes finos)
ECG con frecuencia en 80 por minuto y sin alteraciones eléctricas
Prueba funcional con 2 mg
de neostigmina intramuscular. A la hora y a las dos horas no ocurrió ningún cambio (objetivo ni subjetivo) por lo que el neurólogo descartó el diagnóstico de miastenia gravis.

 

Dr. Cosme M. Cand Huerta
Servicio de Medicina Interna Hospital “Hermanos Ameijeiras”

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