ALLHAT: siete años después, sigue ofreciendo respuestas correctas (extracto) [Traducción de Infomed].

Posted at — Mario Hernández Cueto — septiembre 18th, 2010 — 7:53 under terapéutica

Paula T. Einhorn, Barry R. Davis, Jackson T. Wright Jr, Mahboob Rahman, Paul K. Whelton y Sara L. Pressel, para el Grupo Cooperativo de Investigación del ALLHAT.  Current Opinion in Cardiology:  July 2010 – Volume 25 – Issue 4 – p 355–365.

Se realizó una reevaluación del Estudio de Tratamiento Antihipertensivo e Hipolipemiante para Prevenir el Infarto Cardíaco (ALLHAT) teniendo en cuenta la información obtenida en recientes análisis exploratorios y de subgrupos, así como otros meta-análisis y ensayos clínicos de reciente realización. Los análisis de ALLHAT hacen especial hincapié en los hallazgos relacionados con la insuficiencia cardiaca, los resultados relacionados con participantes negros y personas con enfermedad renal crónica, la selección y dosificación de los diuréticos tiazídicos y otros similares, y la asociación del uso de medicamentos antihipertensivos con la diabetes de nueva aparición y sus consecuencias cardiovasculares.

La conclusión inicial del ALLHAT de que los diuréticos tiazídicos son superiores a los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), los antagonistas del calcio (BCC) y los bloqueadores alfa en la prevención de uno o más resultados clínicos mayores, incluidos la insuficiencia cardiaca y los accidentes cardiovasculares, y que son insuperables para prevenir significativamente los resultados cardiovasculares y renales, ha sido validada nuevamente para pacientes con diabetes, enfermedad renal, y/o síndrome metabólico. Las evidencias son incluso más claras en los pacientes negros. La diabetes de nueva aparición asociada con las tiazidas no incrementó los resultados cardiovasculares. El diurético fue superior a los demás agentes en la prevención de la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) conservada, y similar al IECA en la prevención de la insuficiencia cardiaca con FEVI afectada. También fue superior en la prevención de la fibrilación auricular.

Basados en los resultados de ensayos comparativos publicados recientemente, prominentes investigadores del tema de la hipertensión se han preguntado si existe una relación fija entre la reducción de la PA y resultados beneficiosos al menos en todos los rangos de PA, a todos los niveles de riesgo cardiovascular y con todas las combinaciones de fármacos [67]. El tema también aparece planteado en los resultados del ALLHAT y en otros ensayos publicados poco después [16, 17]. Nosotros lo abordamos en la revisión de Wright et al [38**] y llegamos a la conclusión de que las pequeñas diferencias de PA observadas en el ALLHAT pueden estar relacionadas con algunas de las ventajas observadas con la tiazida, pero no todas.

En resumen, la evidencia más actualizada coincide en confirmar los hallazgos iniciales del ALLHAT de que ni los bloqueadores alfa ni los IECA ni los BCC superan a las tiazidas (a dosis apropiadas) como terapia antihipertensiva inicial para la reducción del riesgo cardiovascular o renal. La tiazidas son superiores para la prevención de una o más formas mayores de ECV, incluida la insuficiencia cardiaca, versus los tres fármacos comparadores, y los accidentes cerebrovasculares y resultados cardiovasculares combinados versus los IECA y los bloqueadores alfa. La dosis recomendada de la tiazida es equivalente a los 12.5 – 25mg de clortalidona (aproximadamente 25 – 50mg de hidroclorotiazida). La dosis puede ser especialmente importante para la prevención de los accidentes cerebrovasculares. Es posible que las tiazidas de más largo efecto ofrezcan beneficios adicionales, pero incluso sin esa evidencia se puede afirmar que son menos exigentes con respecto a las dosis omitidas. También presentamos la hipótesis – basada en muchos ensayos clínicos – de que la adición de un IECA a una tiazida puede optimizar la prevención de la insuficiencia cardiaca [34].

Dada la totalidad de la evidencia, reafirmamos la conclusión inicial del ALLHAT de que la tiazida y otros diuréticos similares (a dosis basadas en evidencias) constituyen la terapia inicial preferida para la mayoría de los pacientes hipertensos. Es posible que análisis futuros de biomarcadores y genes en la población del ALLHAT creen las bases para el desarrollo de recomendaciones de tratamiento más personalizadas.

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