Incontinencia Urinaria

Posted at — Violeta Ramos García — marzo 6th, 2012 — 9:06 under clínicas,recursos

INCONTINENCIA URINARIA, Dra. Liliam Rodríguez Rivera

I- DEFINICIÓN

La incontinencia urinaria constituye uno de los grandes síndromes geriátricos y es definida según la International.
Continence Society como: una condición mediante la cual se origina la pérdida involuntaria de orina a través de la uretra, objetivamente  demostrable ocasionando problemas sociales e higiénicos para el individuo.

II- VISIÓN DEL PROBLEMA

-Constituye uno de los grandes síndromes geriátricos.
-Conlleva una elevada prevalencia en la tercera edad.
-En Cuba hasta el momento no existen estudios en el adulto mayor que reflejen la verdadera magnitud de este problema de salud.
-Genera un impacto negativo con deterioro importante del estado funcional y de la calidad de vida del paciente.
-Origina notables repercusiones físicas, psicológicas y socioeconómicas.
-Generalmente presenta un origen multifactorial.
-Requiere para su adecuado manejo de una sistematización diagnóstica.
-Es curable en un porciento elevado de los pacientes.
-Actualmente se cuenta con importantes avances tecnológicos en el manejo  diagnóstico y terapéutico.
-Puede ser manejada por personal capacitado de forma favorable tanto para  los propios pacientes como para sus cuidadores.

III- EPIDEMIOLOGÍA

Constituye una de las patologías más comunes y características de la población anciana.
A pesar de su elevada prevalencia el índice de consulta generado por la  incontinencia urinaria en el anciano es sorprendentemente bajo (menor de un 50%).
La prevalencia varía en dependencia del nivel asistencial considerado: Comunidad (30%), Hospital (30%) y Residencias (50%).

IV- ENVEJECIMIENTO E INCONTENENCIA URINARIA

El envejecimiento  no es causa de incontinencia urinaria, pero si determina una serie de cambios anatómicos y funcionales que pueden influir, en mayor o menor medida,  conjuntamente con patologías asociadas en el control de la continencia.
Estas modificaciones ocurren principalmente en el sistema nervioso central, tracto urinario inferior, próstata y vagina.
El inicio o exacerbación de la incontinencia en los ancianos a menudo obedece a factores ajenos a las vías urinarias y que son susceptibles de tratamiento, de ahí la importancia de abordar estos factores de riesgo que incluso pueden restaurar la continencia aunque exista disfunción de las vías urinarias.

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL:

Atrofia progresiva de la corteza cerebral
Disminución del número de neuronas

TRACTO URINARIO INFERIOR:
Disminución de nervios autonómicos
Mayor  trabeculación
Disminución del número de células uretrales y su reemplazamiento por tejido conectivo fibroso
Disminución de la capacidad vesical
Disminución de la habilidad para postponer la micción
Aumento del residuo postmiccional
Disminución de la presión de cierre uretral y del flujo urinario.
Presencia de contracciones no inhibidas del detrusor

PROSTATA:
Crecimiento de la glándula prostática

VAGINA:
Déficit estrogénico con disminución de la celularidad y atrofia del epitelio.

V- CLASIFICACIÓN

Básicamente se distinguen dos tipos de Incontinencia Urinaria:

  1. Aguda, reversible o transitoria
  2. Crónica, persistente o establecida

La crónica a su vez se clasifica en los cinco tipos siguientes:

  • Incontinencia Urinaria de urgencia
  • Incontinencia Urinaria de esfuerzo o estrés
  • Incontinencia Urinaria de rebosamiento
  • Incontinencia Urinaria funcional
  • Incontinencia Urinaria mixta o compleja
  • Incontinencia Urinaria Aguda

Se caracteriza por su aparición súbita, a menudo de forma secundaria a agresiones iatrogénicas, enfermedades agudas o consumo de fármacos, desapareciendo por lo general con el tratamiento adecuado del trastorno subyacente.

Incontinencia Urinaria Crónica

Es aquella que persiste durante un largo período de tiempo, independientemente de la enfermedad aguda o de la agresión iatrogénica y normalmente se clasifica en cinco tipos diferentes.

Incontinencia Urinaria de Urgencia

Representa el tipo más común de IU en la población anciana. Se define como la pérdida involuntaria de orina relacionada siempre con el deseo urgente de orinar.

Generalmente los pacientes presentan síntomas dados por urgencia miccional, polaquiuria, tenesmo y nocturia (levantarse en la noche más de dos veces a orinar) desencadenados en ocasiones por circunstancias tales como lavarse las manos, fregar, escuchar agua correr o simplemente por experimentar frío.

Las fugas de orina son episódicas pero frecuentes, con un volumen de moderado a importante, cursa con sensibilidad sacra y reflejos conservados.

Se caracteriza por contracciones involuntarias de la vejiga, asociándose tanto a un incremento de la actividad espontánea de la musculatura lisa del detrusor como con cambios específicos celulares.

Si existe  lesión neurológica  se utiliza el término hiperreflexia del músculo detrusor y cuando no hay tal lesión, inestabilidad del detrusor.

En los ancianos se produce en ocasiones hiperactividad del detrusor con alteración de la contractilidad (HDAC).

Como en la HDAC las contracciones vesicales son débiles, se produce con frecuencia retención urinaria que puede interferir con los tratamientos de relajación vesical.

Incontinencia Urinaria Crónica de Esfuerzo

Se denomina así a la pérdida involuntaria de orina al efectuar un esfuerzo físico determinado (toser, estornudar, reírse, levantar pesos, entre otros desencadenantes) sin producirse contracciones vesicales.

Predomina en el sexo femenino y está relacionada fundamentalmente con debilidades del piso pélvico muscular.

En los varones se relaciona fundamentalmente con lesiones del esfínter tras resecciones prostáticas amplias.

El síntoma clínico característico es la fuga instantánea con maniobras de estrés, empeorando generalmente la fuga durante el día.

Incontinencia Urinaria de Rebosamiento

Representa el segundo tipo más frecuente de IU en el sexo masculino.

Teniendo lugar la pérdida involuntaria de orina al sobrepasarse la cantidad de orina que puede ser contenida dentro de la vejiga.

Se caracteriza clínicamente por micciones frecuentes con pérdidas de volúmenes pequeños de orina que ocurren tanto durante el día como la noche.

Incontinencia Urinaria Funcional

Constituye la incontinencia observada en pacientes con una función vesicouretral normal y parece deberse a la incapacidad por parte del enfermo para reconocer la necesidad de orina o de comunicar su inminencia.

Incontinencia Urinaria Compleja o Mixta

Es la combinación de más de un tipo de incontinencia crónica.

VI- REPERCUSIONES

  • Depresión
  • Aislamiento social
  • Dependencia
  • Caídas
  • Infecciones recurrentes de las vías urinarias
  • Ulceras por presión
  • Eritemas perianales
  • Estrés en la familia, amigos o cuidadores
  • Predisposición a la institucionalización
  • Aumento de los costos económicos

VII- CAUSAS

FACTORES DE RIESGO

Inmovilidad
Sexo femenino
Hospitalización
Infecciones del tracto urinario
Retención urinaria
Demencias
Medicación
Depresión
Impactación fecal
Cirugía pélvica previa
Deterioro funcional: físico y/o mental
Barreras arquitectónicas

CAUSAS DE INCONTINENCIA URINARIA AGUDA

Delirio
Infecciones
Vaginitis o uretritis atróficas
Fármacos
Trastornos endocrinos
Movilidad restringida
Impactación fecal
Disfunción psicológica

CAUSAS DE INCONTINENCIA URINARIA CRONICA DE ESFUERZO

Hipoestrogenismo
Debilidad de musculatura pélvica
Obesidad
Debilidad del esfínter uretral
Partos múltiples
Cirugía prostática

CAUSAS DE INCONTINENCIA URINARIA CRONICA DE URGENCIA

Cistitis
Litiasis vesical
Neoplasia vesical
Uretritis
Obstrucción del tracto de salida
Parkinsonismo
Daño o enfermedad en la médula espinal  suprasacra
Demencia

CAUSAS DE INCONTINENCIA URINARIA CRONICA DE REBOSAMIENTO

Crecimiento prostático
Neuropatía diabética
Estenosis uretral
Enfermedad medular
Impactación fecal
Medicamentos
Disinergia detrusor-esfinteriana

CAUSAS DE INCONTINENCIA URINARIA CRONICA FUNCIONAL

Enfermedades musculoesqueléticas
Uso de restricciones físicas
Deterioro del estado mental
Depresión
Ambiente no familiar
Hostilidad
Acceso difícil
Ausencia de luz
Desatención por parte del personal para facilitar el acceso a los urinarios

MEDICAMENTOS RELACIONADOS CON LA INCONTINENCIA URINARIA

Diuréticos
Bloqueadores de los canales de calcio
Beta adrenérgicos agonistas
Alfa adrenérgicos agonistas
Antidepresivos
Antipsicóticos
Hipnóticos
Analgésicos narcóticos

VIII- MANEJO DIAGNÓSTICO

A todos los pacientes:

Anamnesis
Examen físico
Instrumentos y/o escalas
Parcial de orina
Urocultivo
Hemoquímica  (Creatinina, Glicemia)
Determinación del residuo postmiccional por US
US abdominal, transvaginal, transrectal, vesico-prostático

A pacientes seleccionados:

Citología urinaria
Estudios imagenológicos
Uretrocistoscopía
Urodinamia multicanal

ANAMNESIS EN LA INCONTINENCIA URINARIA

Características  de la fuga de orina
Patrón y tipo
Síntomas asociados
Características del chorro y la micción
APP y APF
Hábitos tóxicos
Historia ginecológica y sexual.
Alteraciones del hábito intestinal.
Medicación utilizada
Capacidad de deambulación
Estatus mental.
Esfera psicoafectiva.
Factores sociales y ambientales
Percepción de la incontinencia

EXAMEN FISICO EN LA INCONTINENCIA URINARIA

Movilidad y destreza
Trastornos de la marcha
Examen del estado mental y motivación
Edema en miembros inferiores y signos de ICC
Signos de focalización neurológica
Reflectividad y sensibilidad
Vejiga crónicamente distendida
Masas abdominales
Sensibilidad perianal y tono del esfínter anal
Prueba de esfuerzo
Q-tip o Prueba del hisopo
Impactación fecal y masas
Tamaño, características y contornos de la próstata
Sensibilidad perineal y condiciones de la piel perineal
Vaginitis o uretritis atrófica, prolapso uterino

INSTRUMENTOS Y/O ESCALAS

Diario miccional
Cuestionario de calidad de vida
Escalas de Katz y Lawton
Minimental
Escalas de depresión
Tinetti para equilibrio y marcha
Baremo

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Creatinina
Glicemia
Calcio
Albúmina
Electrólitos
Análisis de orina
Cultivo de orina

ESTUDIOS IMAGENOLOGICOS

Indicaciones en pacientes con Incontinencia Urinaria
Determinación del volumen de orina residual.
Valoración renal.
Estimar tamaño, volumen, contorno de la próstata.
Investigar cambios de posición de la base vesical.
Evaluar espesor de la pared vesical.
Detección de divertículos uretrales, cánceres vesicales.
Complemento del estudio urodinámico.

ESTUDIOS ENDOSCOPICOS

El estudio endocóspico del aparato urinario inferior es en la actualidad básico para el estudio de las alteraciones urológicas en los pacientes con Incontinencia Urinaria y por medio de este estudio es posible observar las lesiones morfológicas así como las funcionales (sensibilidad,movilidad del cuello vesical, capacidad vesical y vaciado).

ESTUDIOS URODINAMICOS

En la actualidad existe un acuerdo general en cuanto a la urodinamia como método diagnóstico confiable para los diferentes tipos de IU, incluso la International Continence Society (I.C.C) incluye en sus definiciones de casi todas las variedades de Incontinencia Urinaria términos o características que pueden obtenerse sólo a través de estudios urodinámicos multicanal.

IX- PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO

Toda persona con incontinencia debe ser considerada para  estudio y  tratamiento.
La decisión del tratamiento debe estar basada en una  adecuada evaluación del paciente.
El tratamiento debe ser individualizado y específico para cada   paciente.

Para lograr una buena cooperación del paciente en su tratamiento es  necesario brindarle una clara y suficiente información.

OPCIONES TERAPEUTICAS

Medidas Generales
Técnicas de Modificación de la Conducta
Rehabilitación del Suelo Pélvico
Medicamentos
Cirugía
Terapia de Soporte

MEDIDAS GENERALES

Modificación del hábitat y de las barreras arquitectónicas

Reducir  el consumo de sustancias excitantes como el alcohol, café y té (ya que pueden provocar episodios de urgencia miccional).
Limitar la ingesta de líquidos a partir de la merienda de la tarde en aquellos casos de nicturia e Incontinencia

Urinaria nocturna evitando así algunos escapes nocturnos (sin disminuir a la vez la cantidad total de líquido diario).

Modificación de aquellos fármacos que alteran el mecanismo normal de la continencia urinaria, intentando sustituirlos por otros grupos  farmacológicos o al menos reducir sus dosis sin descompensar por supuesto la enfermedad de base.
Utilizar sustitutos de los servicios (orinales, cuñas).
Simplificar la vestimenta utilizada por el paciente (cremalleras más sencillas, velcros).

TECNICAS DE MODIFICACION DE LA CONDUCTA

El objetivo de estas técnicas es intentar restablecer un patrón normal de vaciamiento vesical, promoviendo así la continencia urinaria. Están consideradas altamente eficaces y para su realización en el anciano es imprescindible una adecuada capacidad física y mental, así como una suficiente motivación para permitir su aprendizaje, en caso contrario, disponer de un número suficiente de cuidadores para que las realicen ellos.

Estas Técnicas comprenden:

  1. Reentrenamiento vesical
  2. Entrenamiento del hábito miccional
  3. Micciones programadas

La Rehabilitación del Suelo Pélvico comprende:

Ejercicios del suelo pélvico
Conos
Biofeedback
Estimulación eléctrica
Ejercicios del Suelo Pélvico

Desde que el Dr. Arnold Kegel propuso en 1948 los ejercicios pélvicos para el tratamiento de la IU, éstos continúansiendo el pilar fundamental en la rehabilitación del suelo pélvico.

No sólo mejoran la Incontinencia Urinaria, sino que también contribuyen al mejor comportamiento sexual de los pacientes. Mejoran el tono de la musculatura estriada uretral y el control de la orina hasta en un 70% de los pacientes, dependiendo el éxito de la habilidad del propio paciente para efectuar los ejercicios.
Estimulación Eléctrica

Se utiliza fundamentalmente en la Incontinencia Urinaria de esfuerzo y en la de urgencia con  resultados positivos y muy escasos efectos secundarios. Comunicándose porcentajes de mejoría entre un 50-70% y  de recuperación en aproximadamente el 20-40%.

Terapia Farmacológica

Agentes anticolinérgicos
Antidepresivos tricíclicos
Agentes alfa-adrenérgicos
Estrogenoterapia
Agentes alfa-bloqueadores

Terapia Farmacológica en la Incontinencia Urinaria de Urgencia

Oxibutidina  2,5-5 mg 3 o 4 v/d
Tolterodina 1-2 mg 2 v/d
Cloruro de trospio 10-20 mg 2 v/d
Imipramina 25-100 mg al día
Doxepina  25-50 mg al día
Duloxetina
Diciclomina 10-25 mg 3 v/d
Propantelina 7,5-15 mg 3 o 4v/d
Flavoxato 100-200 mg 3 veces/d

Terapia Farmacológica en la Incontinencia Urinaria de Esfuerzo

Fenilpropanolamina 25-75 mg 2 v/d
Imipramina 25-100 mg al día
Duloxetina
Estrógenos   equivalente a 0,3-1,25 mg de estrógenos conjugados oralmente o 1,25 mg deestrógenos tópicos

Terapia Farmacológica en la Incontinencia Urinaria de Rebosamiento

Cloruro de betanecol 10-20 mg 3 o 4 v/d
Prazosina 1 mg 2 a 3 v/d

Terapia Quirúrgica

Existe una gran variedad de técnicas quirúrgicas, dependiendo del tipo de Incontinencia Urinaria.

En la actualidad se utilizan inyecciones locales de material pesado como el teflón o de preferencia tejido conjuntivo para aumentar así la resistencia de salida de la vejiga.

También se ha recurrido con éxito al uso de microimplantes de silicona como una alternativa en el tratamiento del daño esfinteriano intrínseco

Terapia de Soporte

Tanto los pañales como los paños protectores son eficaces para recoger y absorber la orina, cambiándose a intervalos indicados por la frecuencia de la Incontinencia Urinaria. Existen de varias tallas y calidad pudiéndose utilizar en ambos sexos. Son inestimables si se demuestra que la Incontinencia Urinaria es refractaria.

Estos elementos suponen un alivio para los pacientes incontinentes, pero pueden retardar una debida evaluaciónmédica y además causar la aceptación de la incontinencia.

X- CONSEJOS

La incontinencia urinaria, es decir la pérdida del control de la vejiga o el escape de orina en forma involuntaria, representa un  problema de salud grave en la población anciana, originando discapacidad y dependencia. Muchos pacientes con fuga de orina se aíslan de sus familiares y amigos tratando incluso de  esconder el problema  a sus médicos, por vergüenza.
Contrariamente a lo aceptado por gran parte de la población y por los propios profesionales de la salud el envejecimiento no es causa de incontinencia urinaria, esto constituye una falsa creencia. Lo que ocurre es que con la edad se producen una serie de cambios en el organismo que conjuntamente con la aparición de enfermedades y el uso de medicamentos pueden contribuir a la fuga de orina, esto explica el hecho de que a medida que avanza la edad aumente la frecuencia de la incontinencia.
Es curable en gran parte de las personas mayores que la padecen y en aquellos en los cuales no es posible la curación puede ser manejada de forma favorable tanto para los propios pacientes como para familiares y cuidadores:

Consejos Generales

Modificación del hábitat y de las barreras arquitectónicas
Reducir  el consumo de sustancias excitantes como el alcohol, café y té (ya que pueden provocar episodios de urgencia miccional).
Limitar la ingesta de líquidos a partir de la merienda de la tarde en aquellos casos de nicturia e Incontinencia Urinaria nocturna evitando así algunos escapes nocturnos (sin disminuir a la vez la cantidad total de líquido diario).
Modificación de aquellos fármacos que alteran el mecanismo normal de la continencia urinaria, intentando sustituirlos por otros grupos farmacológicos o al menos reducir sus dosis sin descompensar por supuesto la enfermedad de base.
Utilizar sustitutos de los servicios (orinales, cuñas).
Simplificar la vestimenta utilizada por el paciente (cremalleras)

A continuación le ofrecemos una serie de recomendaciones y medidas prácticas que ayudaran a los pacientes al mejor manejo de sus fugas de orina:

Ante cualquier episodio de pérdida involuntaria de orina consulte a su médico.
Utilice ropas cómodas y fáciles de quitar, siendo recomendable el uso de cremalleras, velcros o sistemas elásticos en lugar de botones.
Modere su consumo de café, alcohol y té.
No ingiera líquidos dos horas antes de acostarse (sin disminuir a la vez la cantidad total de líquido diario).
Acuda a orinar de manera voluntaria cada 1,5-2 horas (tenga o no deseos de hacerlo).
Elimine todos los obstáculos que limiten su acceso al baño (distancias largas, escalones, falta de  iluminación) y en caso de ser necesario utilice un retrete más elevado o barandillas al lado de este para permitir así un acceso más fácil.
Si lo anterior no es posible, entonces recurra a sustitutos como: orinales, cuñas, botellas sanitarias y patos, colocándolos siempre junto a la cama.
Al tener deseos urgentes de orinar no corra inmediatamente al cuarto de baño, por el contrario hágalo despacio y la sensación de urgencia tenderá a pasar, aunque no haya orinado.
En ocasiones es recomendable modificar aquellos medicamentos que pueden interferir en su control de la orina.
También pueden ser de ayuda la utilización de colectores externos, paños absorbentes, pañales protectores y excepcionalmente sondas vesicales.
Los ejercicios de Kegel le permitirán ganar fuerza y tono en sus músculos del suelo de la pelvis y por tanto controlar su orina:
a) puede realizarlos tanto sentado como de pie (pues la comodidad es muy importante)
b) en cualquier momento ya sea viendo la televisión o esperando el autobús
c) imagine que quiere controlar su deposición y contraiga los músculos del ano
d) repita este ejercicio varias veces
e) siéntese en el retrete o bidé y comience a orinar
f) interrumpa el chorro contrayendo los músculos de la zona
g) repita el ejercicio hasta que esté seguro del movimiento y note que lo realiza correctamente, h) primero haga  uno, después el otro y finalmente ambos a la vez
i) cuente hasta cuatro antes de relajar los músculos
j) haga estos ejercicios una vez por hora durante al menos tres meses
k) a medida que los practique le resultarán más fáciles.
En la actualidad hay disponibles una serie de medicamentos para este problema como: imipramina, oxibutidina, flavoxato, tolterodina, estrógenos sistémicos y/o tópicos, prazosin, siempre por supuesto bajo indicación médica.
En algunos pacientes puede ser necesaria una operación para eliminar un problema estructural (próstata aumentada de tamaño en el hombre o descenso del útero en la mujer).
Tanto en la mujer como en el varón es posible utilizar una serie de sustancias (teflón, colágeno, grasa autóloga), las mismas muestran resultados positivos, pero en ocasiones es preciso la reinyección periódica de estas.
En casos seleccionados que presenten incontinencia severa es posible la implantación de un esfínter urinario artificial.
Confíe en que su problema tiene solución.

Mensaje clave

Aunque los ancianos y proveedores de salud con frecuencia la ignoran, descuidan e incluso consideran como un fenómeno fisiológico asociado al hecho  de envejecer, la incontinencia es tratable y a menudo curable en muchos de los pacientes ancianos y en aquellos en los cuales no es posible la curación puede ser manejada de forma favorable tanto para los propios pacientes como para sus familiares y cuidadores.

INSTRUMENTOS:
Historia Clínica
Diario Miccional
Cuestionario Calidad de Vida

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