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Miércoles 23 / marzo / 2011

El doble paradigma de la investigación clínica

Filed under: Enfoques — Mirta Nuñez Gudas — marzo 23rd, 2011 — 1:37 pm

El doble paradigma de la investigación clínica*

DrCM Agustín Lage DávilaLa medicina actual no puede prescindir de la investigación clínica organizada. Es una verdad muy simple. En las instituciones innovadoras de la biotecnología, el dirigente que no está hoy pensando en cómo aumentar la eficacia de la investigación clínica, es porque no está pensando.

Aun si no se pretendiese innovar, sino solamente asimilar tecnologías, una capacidad de investigación clínica es imprescindible para evaluarlas y asimilarlas de forma inteligente y eficiente. La velocidad de aparición de nuevas tecnologías médicas es tal, que nuevos procederes de diagnóstico y tratamiento se extienden a la práctica y se sustituyen por otros, antes de que haya habido tiempo de una evaluación extensiva. La consecuencia es que tenemos y tendremos que trabajar con tecnologías insuficientemente validadas, y que los profesionales que usan una tecnología deban evaluarla de forma simultánea. Para ello, tales profesionales necesitan herramientas metodológicas y experiencia.

La investigación clínica es una herramienta esencial del avance científico y médico, para las instituciones innovadoras es el “cuello de botella” principal o la “ventaja comparativa” fundamental según el criterio de análisis utilizado. No siempre ha sido así. Por ejemplo, ensayos para evaluar la eficacia de una intervención médica han existido desde hace siglos; pero no es hasta fines de la década de los 40 del siglo XX que tales estudios, como regla, utilizan grupos control y se establece una hipótesis. Antes de implementar esas regulaciones, el avance científico estaba limitado solamente a la identificación de intervenciones que producían cambios grandes (la penicilina, la vacuna contra la poliomielitis, etc.), lo que implicaba el riesgo de introducir prácticas médicas de eficacia dudosa o a veces negativa.

El desarrollo metodológico de la investigación clínica en la segunda mitad del siglo XX, permitió refinar la observación, introdujo el método experimental en la medicina y la dotó de herramientas para detectar pequeñas diferencias; avances que han reforzado la eficacia de las intervenciones médicas.

Investigación clínica es un concepto que incluye el ensayo clínico controlado, pero va más allá de este; abarca también el diseño observacional, los metaanálisis de investigaciones pretéritas, los estudios clínicos de alta resolución y la evaluación de intervenciones sanitarias complejas.1-3 De lo que se trata es de estructurar el pensamiento que nos lleva de los datos objetivos a las conclusiones extrapolables.4

Pero no todo es color rosa. En la literatura sobre el tema, que proviene de los países del norte, hay una mezcla compleja de avances técnicos y de distorsiones de origen económico, por lo que no es sencillo discriminar lo uno de lo otro. La concentración del capital en manos de inmensas empresas farmacéuticas -5- ha impuesto la tendencia de ensayos clínicos más grandes y en pacientes cada vez más seleccionados. Aunque esto garantiza la significación estadística de efectos pequeños, pueden no ser relevantes para la población de pacientes reales. El tamaño del ensayo, además, conduce a un alto costo, que luego se recupera con altos precios. El resultado es la introducción de medicamentos muy caros y, en ocasiones, con efectos marginales.

¿Cómo separar entonces la criatura a preservar, del agua sucia de la bañera? He ahí el desafío de la escuela cubana de investigación clínica. Tenemos una combinación muy especial de fortalezas y debilidades. Es cierto que somos una población pequeña donde no hay casuísticas numerosas para muchas enfermedades y que somos un país de escasos recursos. Pero al mismo tiempo tenemos el índice de profesionales de la medicina por habitante mayor del mundo y una industria biotecnológica innovadora nacional y exportadora.6 Esta peculiar combinación nos obliga a diseñar, de forma creativa, una estrategia propia de investigación clínica que debe contener un abanico de técnicas de investigación en la cual, cada una, cuente con su balance propio entre valor intrínseco (rigor estadístico y reproducibilidad) y valor extrínseco (representatividad de la población real y amplia cobertura).

En el campo específico del impacto en la industria biotecnológica, la investigación clínica es uno de los retos principales del momento. La biotecnología cubana ha enfrentado con éxito los retos de crear productos innovadores, patentes, capacidad productiva y alto estándar regulatorio. Ahora el desafío se desplaza a la capacidad de generar volúmenes de datos clínicos suficientemente grandes para sustentar el uso mundial de los productos, pues nuestra sostenibilidad económica depende de la exportación. Es la tarea de ahora, pero hay que reconocer que la creación del Cencec hace 18 años previó este desafío. Nuestra tarea es doble: tenemos que reforzar la capacidad de hacer ensayos clínicos acorde con el “estado del arte” del paradigma metodológico dominante, porque tenemos que insertar nuestros productos en el mundo de hoy; pero al mismo tiempo tenemos que construir nuestro propio paradigma de la investigación clínica, coherente con nuestro contexto particular y convertirlo en ventaja comparativa.7

Hará falta mucha creatividad y mucho esfuerzo para asumir con éxito ambas tareas.

Agustín Lage Dávila
Doctor en Ciencias Médicas. Centro de Inmunología Molecular
Editorial de la Revista Cubana de Farmacia. 2011; 45(1)

Referencias bibliográficas

1. Booth CM, Mackillop WJ. Traslating medical therapies into societal benefit: the role of population-based outcome studies. JAMA. 2008;300(18):2177-9

2. Wen SW, Kramer MS. Uses of ecologic studies in the assessment of intendend treatment effects. J Clin Epidemiol. 1999;52(1):7-12.

3. Tsimberidou AM, Braiteh F, Stewart DJ, Kurzrock R. Ultimate fate of oncology drugs approved by the us food and drug administration without a randomized trial. J Clin Oncol. 2009;27(36):6243-50.

4. Hoos A. A clinical development paradigm for cancer vaccines and related biologics. J Immunother. 2007;30(1):1-15.

5. Angel M. The truth about the drug companies. New York: Random House; 2004.

6. Lage A. Connecting immunology research to public health: cuban biotechnology. Nature Immunol. 2008;9(2):109-12.

7. Lage A. Transforming cancer indicators begs bold new strategies from biotechnology. Med Rev. 2009;11(3):8-12.

*Tomado del Suplemento Especial No. 1 de la Revista Cubana de Farmacia, Vol. 45, 2010.

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Martes 1 / marzo / 2011

The vegetative state

Filed under: Enfoques,Eventos,General,Invitación,Presentación de libros,Temas de actualización — Mirta Nuñez Gudas — marzo 1st, 2011 — 2:32 pm

Dra. Mirta Núñez, editora principal de Infomed

Estimada doctora:

Dr. Calixto Machado Curbelo

Me dirijo a Ud. para comentarle sobre el artículo recientemente publicado en la British Medical Journal: Vegetative State (BMJ 2010;341:c3765 doi: 10.1136/bmj.c3765), que presenta una revisión sobre el estado vegetativo (EV), escrito por los reconocidos autores de esta temática, Martin M. Monti, Steven Laureys y Adrian M. Owen (Monti y Owen de la MRC Cognition and Brain Sciences Unit, Cambridge, Reino Unido, y Laureys del Coma Science Group, de Liège, Bélgica).

El artículo comienza con una revisión del concepto de EV: después de severas lesiones cerebrales producidas por traumas craneales, accidentes cerebrovasculares, ahogamientos incompletos, paradas cardiorrespiratorias, etc., un enfermo puede evolucionar hacia un coma, que es un estado de inconsciencia en el que el paciente tiene los ojos cerrados y no puede ser despertado mediante cualquier estímulo, por intenso que sea, y requiere estar ingresado en unidades de cuidados intensivos, generalmente asistido con ventilación mecánica.

Los pacientes en coma pueden morir por diferentes complicaciones, recuperarse o padecer lo que se conoce como muerte encefálica (ME), debido a la destrucción total del encéfalo, que es sinónimo de muerte del individuo.

No obstante, un grupo de pacientes, después de estar de 2 a 3 semanas en coma, comienzan a abrir sus ojos, pueden hacer algunos movimientos, comienzan a tener ciclos de sueño-vigilia; pero sus familiares y el personal médico no pueden lograr ningún tipo de comunicación con él (ella), por lo que se considera que el enfermo no tiene interacción consciente ni con el medio que le rodea, ni consigo mismo. A esta condición es a la que se le denomina estado vegetativo.

Con relación a la generación de la conciencia, se describen dos componentes: el despertar, que proviene fundamentalmente de la actividad del sistema reticular activador ascendente; y el contenido de la conciencia, que es la suma de las funciones cognitivas y afectivas, que se relaciona fundamentalmente con la actividad de la corteza cerebral. No obstante, la generación de la conciencia depende de la interacción de los mecanismos córtico-subcorticales. Un paciente en EV se caracteriza por tener el despertar preservado y el contenido de la conciencia aparentemente ausente.

Otra posible evolución clínica de un coma es hacia un estado que se conoce como síndrome de enclaustramiento o ‘encerrado en sí mismo’, que se produce por lesiones de la parte superior del tronco cerebral, de modo que el paciente se encuentra totalmente paralizado, pero está consciente, por lo que puede comunicarse mediante códigos de respuesta de sí o no, a través de parpadeos y movimientos oculares verticales. Este es un estado que requiere una evaluación neurológica detallada para su diagnóstico, y puede dar lugar a que el personal médico y paramédico mantengan conversaciones sobre su enfermedad, sin saber que el paciente los está escuchando y entendiendo, lo que conlleva a un destructivo efecto iatrogénico sobre el enfermo.

Estos autores presentan en el artículo una tabla que resume las posibles evoluciones clínicas de estos estados. Los pacientes en EV pueden permanecer sin aparentes cambios durante años, pero pueden mejorar y pasar a lo que se conoce como estado de conciencia mínima (ECM), condición en la que se recuperan determinadas funciones cognitivas que permiten al enfermo tener un determinado grado de interacción consciente con el medio y consigo mismo.

Un paciente en ECM puede tener diferentes posibilidades de recuperación. Vale enfatizar además, que los pacientes en EV y ECM no están en coma, por lo que los términos coma prolongado, o coma vigil, etc., empleados frecuentemente en noticias periodísticas, son erróneos, como el artículo publicado en un periódico local hace unos meses, titulado: «Belga mal diagnosticado con coma, consciente durante 23 años», que se refería a un paciente que había evolucionado hacia un ECM.

Por otro lado, los pacientes en EV y ECM están vivos, y nada tienen que ver con la muerte encefálica, estado en el que se destruye todo el encéfalo, y que el paciente se diagnostica como fallecido, basados en la ausencia total de funciones integradas en el encéfalo.

Según estos autores, un problema fundamental en los EV es precisar si el paciente tiene posibilidades de algún grado de recuperación. Consideran que el pronóstico de estos enfermos depende de tres factores fundamentales: el tiempo en el que el paciente se mantiene en EV, la edad del paciente, y las causas de la lesión del cerebro.

O sea, a medida que aumenta el tiempo de permanencia en EV, las posibilidades de recuperación son menores. Los pacientes más jóvenes muestran una mayor probabilidad de recuperación, y las lesiones traumáticas tienen más posibilidades de recuperación, en comparación con las causas no traumáticas, tales como la encefalopatía poshipoxia.

No obstante, el problema cardinal que plantea este artículo es la precisión en el diagnóstico de la preservación o no de funciones cognitivas residuales en estos enfermos. Varias investigaciones reportadas por estos autores han demostrado errores diagnósticos de pacientes en ECM, que se siguen considerando como EV.

Monti, Owen y Laureys discuten que los errores en los diagnósticos se deben a dos aspectos fundamentales. En primer lugar, diagnosticar la ausencia o preservación del contenido de la conciencia es un proceder altamente complejo. Por ejemplo, los pacientes con trastornos motores no responden adecuadamente a los estímulos aplicados durante el examen físico. También los trastornos sensitivos, sobre todo de la vía visual, hacen difícil la exploración del sistema nervioso. Además, señalan que los pacientes en ECM pueden manifestar funciones cognitivas de forma intermitente, por lo que se requiere repetir el examen neurológico en varias ocasiones.

En segundo lugar, existe un problema conceptual en cuanto a diagnosticar una verdadera ausencia del contenido de la conciencia, en pacientes que demuestren pocas respuestas durante el examen.

En este sentido es en el que las neuroimágenes, tales como imágenes de resonancia funcional (IRMf), tomografía por emisión de positrones (PET), electroencefalografía (EEG), magnetoencefalografía (MEG), etc., permiten apoyar el diagnóstico clínico para tratar de evaluar si en tales pacientes se obtienen respuestas funcionales que demuestren una preservación del contenido de la conciencia.

Es así que varios autores han publicado resultados con la aplicación de la IRMf y PET, que han demostrado la preservación de funciones cognitivas residuales, en pacientes en EV y en ECM, que no habían sido detectadas con el examen neurológico.

Hace más de dos décadas, en el Instituto de Neurología y Neurocirugía de Cuba, fundamos el Grupo para el estudio de los trastornos de la conciencia; pero actualmente forman parte de este grupo especialistas de varias instituciones, como el Hospital «Hermanos Ameijeiras», el Centro Internacional de Restauración Neurológica, el Hospital «General Calixto García», el Centro de Neurociencias, el Hospital «Saturnino Lora», de Santiago de Cuba, y la Facultad de Biología de la Universidad de La Habana. Nuestro grupo viene desarrollando varios protocolos de investigaciones científicas para la elaboración de normas de diagnóstico neurológico en los estados anteriormente descritos, así como para evaluar las funciones cerebrales mediante neuroimágenes (tomografía axial computadorizada, IRMf, SPECT, electroencefalografía cuantitativa, tomografía eléctrica cerebral, potenciales relacionados a eventos, evaluación de la función autonómica, etc., para precisar la posible preservación de funciones cognitivas en estos pacientes. Estas investigaciones han dado resultados originales a nivel mundial.

Por ejemplo, pudimos demostrar que un niño de 8 años en EV, era capaz de reconocer la voz de su mamá, lo que pudimos comprobar al evaluar las respuestas del EEG, mediante la tomografía eléctrica cerebral, metodología que localiza los generadores de la actividad eléctrica cerebral en los cortes anatómicos que se obtienen de las imágenes de resonancia magnética (Figura 1). En este niño se apreciaron además, cambios de la función del sistema autonómico que demostraron la respuesta emotiva del paciente a la voz
de su mamá.

También estamos desarrollando un protocolo con el uso del zolpidem, reconocido somnífero, pero que en algunos de estos pacientes provoca un efecto paradójico de despertar. Mediante la técnica Bold de la IRMf se demuestra una activación de determinadas áreas cerebrales después de administrar este medicamento (Figura 2).

Imagen 2

Tenemos numerosas publicaciones en este campo, como el uso de la espectroscopía por IRM para evaluar la mejoría clínica evolutiva de los pacientes en EV hacia un ECM, el empleo de las tecnicas de la tractografía por IRM para estudiar la conectividad anatómica y funcional en estos enfermos, el estudio del flujo sanguíneo cerebral y la reactividad vascular cerebral en los pacientes en EV, el estudio de la función autonómica, etc.

Nuestro equipo de trabajo mantiene estrechas relaciones de intercambio científico con los profesores Steven Laureys (Bélgica) y Adrian M. Owen (Reino Unido) quienes dirigieron el estudio de los pacientes antes mencionados. Los profesores Owen y Laureys son autoridades mundiales en este campo, y nos visitaron cuando participaron como conferencistas, respectivamente, en nuestros eventos: IV Congreso International de la Sociedad Cubana de Neurofisiología Clínica y V Simposio Internacional de la Red para la definición de la muerte, que se celebraron en el Centro de Convenciones Plaza América de Varadero, en el año 2008.

El método clínico es insustituible, y siempre es y será la base fundamental del diagnóstico médico de cualquier afección. No obstante, cuando las pruebas confirmatorias instrumentales se usan de manera adecuada, y con una indicación precisa, se convierten en potentes herramientas para apoyar el diagnóstico clínico.

Prof. Calixto Machado Curbelo
Doctor en Ciencias
Investigador de Mérito
Especialista de II Grado en Neurología y Neurofisiología Clínica
Presidente de la Sociedad Cubana de Neurofisiología Clínica
Jefe del Grupo para el Estudio de los Trastornos de la Conciencia
Instituto de Neurología y Neurocirugía
braind@infomed.sld.cu

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Machado C. Cerebral processing in the minimally conscious state. Neurology 2005; 65(6):973-4; author reply 973-4.
2. Machado C, Korein J, Aubert E, Bosch J, Álvarez MA, Rodríguez R, Valdés P, Portela L, García M, Pérez N, Chinchilla M, Machado Y, Machado Y. Recognizing a mother’s voice in the persistent vegetative state. Clinical EEG and Neuroscience 2007; 38(3):124-126.
3. Machado C. Brain Death: A reappraisal. New York: Springer 2007:121-126.
4. Machado C, Rodríguez R, Carballo M, Perez J, Korein J. Results of Proton MRS Studies in PVS and MCS Patients. Canadian journal of neurological sciences 2009;36(3):365-369
5. Machado C, Rodríguez R, Carballo M, Korein J, Sanchez-Catasus C, Pérez J, Leisman G. Brain anatomy, cerebral blood flow, and connectivity in the transition from PVS to MCS. Rev Neurosci. 2009;20(3-4):177-80.
6. Machado C. Persistent vegetative and minimally conscious states. Rev Neurosci. 2009;20(3-4):203-20.
7. Machado C, Estévez M, Rodríguez R, Pérez-Nellar J, Silva S, Loubinoux I, Chollet F. Wakefulness and loss of awareness: brain and brainstem interaction in the vegetative state. Neurology 2010;75:751-52.
8. Machado C, Estévez M, Chinchilla M, Pérez-Nellar J, Gutiérrez J, Beltrán C, Machado Y, Machado Y. Recognition of the mom’s voice with an emotional content in a PVS patient. Clin Neurophysiol. 2010;75:1871-1878.
9. Gutiérrez J, Machado C, Estévez M, Hernández H, Pérez J, Beltrán C, Leisman G. Heart rate variability changes induced by auditory stimulation in persistent vegetative state. International Journal on Disability and Human Development 2010; 9(4):357–362.
10. Machado C, Estévez M, Pérez-Nellar J, Gutiérrez J, Rodríguez R, Carballo M, Chinchilla M, Machado A, Portela L, García-Roca MC, Beltrán C. Autonomic, EEG, and behavioral arousal signs in a PVS case after Zolpidem intake. Can J Neurol Sci. 2011 Mar;38(2):341-344.

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Viernes 19 / noviembre / 2010

Informe mundial sobre desastres 2010

Filed under: Enfoques — Mirta Nuñez Gudas — noviembre 19th, 2010 — 1:17 pm

Informe mundial sobre desastres 2010
El sitio Salud y desastres del Portal Infomed propone la revisión de este valioso informe donde se expone que por vez primera en la historia de la humanidad, más personas viven en entornos urbanos que en entornos rurales y, tan solo en 20 años, más del 60% de la población mundial vivirá en ciudades.
Entre los temas que se tratan en el informe se encuentran: evitar la urbanización de los desastres; la tendencia de los desastres en las zonas urbanas; empezar de cero: derechos de las comunidades y respuesta al desastre; la violencia urbana; el riesgo para la salud en las zonas urbanas; la urbanización y el riesgo del cambio climático; y la gobernanza urbana y la reducción del riesgo de desastres.

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Domingo 17 / octubre / 2010

La Reforma Sanitaria en Estados Unidos: crónica de una decepción

Filed under: Enfoques — Mirta Nuñez Gudas — octubre 17th, 2010 — 2:12 pm

La Reforma Sanitaria en Estados Unidos: crónica de una decepción
Con este título, Luis Carlos Silva Ayçaguer analiza el significado de la Ley de Reforma de la Salud Pública firmada hace algunos meses por el presidente de los Estados Unidos.


Rev. Cubana de Salud PúblicaEl marco en que se gestan las nuevas regulaciones
El día 21 de marzo de 2010, tras un año de trámites y discusiones en el Congreso de EE.UU., se produjo la aprobación por dicho órgano de una ley de reforma de la salud pública, la cual fue firmada a renglón seguido por el Presidente Barack Obama. Los titulares y despachos de prensa que de inmediato inundaron el planeta destacaban el acontecimiento como un hito histórico hacia la instauración de un sistema de cobertura médica universal para la población de los EE.UU. Se trató sin duda de un notable éxito político para la actual administración, pero todo indica que entorno a tan trascendente tema, se padece de un notable desconocimiento de lo que dicha regulación realmente significa y, por tanto, de lo que no significa.Se trata, desde luego, de un paso de avance en el único país del mundo desarrollado donde, con la sola excepción de dos programas de alcance reducido (Medicare, que deriva financiación federal para cubrir el 52 % de los gastos sanitarios de los ancianos y Medicaid que, como su nombre indica, constituye una ayuda, en este caso para familias con muy bajos ingresos), la salud fue transformada en una mercancía gestionada por la voracidad sin límites de las grandes aseguradoras y las empresas privadas que ofrecen servicios médicos.El contexto en que se discute la ley es el siguiente. Casi 50 millones de estadounidenses no disfrutan de cobertura médica alguna, sea por no clasificar como elegible para ninguno de los dos programas médicos arriba mencionados, sea por no tener recursos para sufragar una póliza privada. El elevadísimo precio de los servicios médicos constituye la primera causa de quiebra personal, de hecho, el 60 % de las bancarrotas individuales que se producen en EE.UU. corresponden a personas arruinadas por las facturas médicas.1 David Himmelstein, investigador en temas económicos de la Universidad de Harvard, ha estimado que el número anual de fallecimientos debidos a la falta de aseguramiento sanitario supera los 100 000 y 300 000 personas son rechazadas cada año en los servicios hospitalarios de urgencia debido a que no pueden garantizar el pago de la atención que recibirían.2En este marco, el cacareado avance que supone la Ley de Reforma es tan relativo, limitado y mediatizado que sobran motivos para la inquietud y la precaución. No cabe esperar que EE.UU. pueda mejorar sustantivamente su actual lugar 37 en el mundo en cuanto a resultados en servicios de salud, ni el número uno que ostenta en cuanto a los costos de sus servicios.3

Insertada como promesa en el programa electoral de Barack Obama, la propuesta inicial se orientaba a la creación de un sistema público, financiado por el Estado, que cubriría a toda la población y pagaría la mayoría de las facturas. El Gobierno, además, negociaría directamente con los proveedores de atención el precio de los servicios, algo similar al sistema canadiense, cuyo esquema de financiación pasó de ser el mismo que regía en EE.UU. a un sistema que eliminó las compañías de seguros y transfirió el contrato de los servicios al dominio público.Obviamente, tal proyecto afectaba medularmente a las aseguradoras. Y he aquí que los encargados del lobby de dichas empresas invirtieron unos 400 millones de dólares para pagar a los legisladores que tenían que elaborar la ley. Por cada miembro del Congreso hay registrados seis lobbistas especializados en tráfico de influencias en materia sanitaria. Como bien dice el portugués, Boaventura de Sousa, doctor en Sociología del Derecho por la “lobby es la forma legal que asume en Estados Unidos lo que en el resto del mundo se denomina corrupción”.4 Los resultados de tal esfuerzo de los negociantes han sido notables.

¿Qué cabe saludar en esta reforma?
En principio resultarán beneficiados los casi 50 millones de ciudadanos que carecen de cobertura alguna y que, de acuerdo al cronograma previsto, dentro de cuatro años, podrán adquirir pólizas de las aseguradoras privadas mediante desembolsos inferiores a los que se requieren actualmente. Las prestaciones dependerán en cualquier caso de lo que cada cual pague según variados esquemas posibles. Aquellos cuyo nivel adquisitivo sea tan bajo que no puedan sufragar el gasto exigido por el más económico de ellos, podrán solicitar al gobierno un subsidio con ese fin.Por otra parte, las iniquidades más flagrantes perpetradas por las compañías de seguros, que excluyen a quienes padecen enfermedades crónicas, serían eliminadas. Abarca además, a casi todas las personas que residen legalmente en EE.UU. (quedan relegados los millones y millones de residentes que han inmigrado y se hallan en situación irregular). Los empresarios estarán obligados a ofrecer un seguro a sus trabajadores, aunque ello a su vez repercutiría en el salario devengado por estos.Pero mirada a fondo, no se trata de una reforma de la sanidad, en rigor, estamos ante una reforma del sistema de seguros sanitarios.

Una victoria de las empresas que negocian con la salud
Gracias a la ley, EE.UU. tendrá en el futuro cercano un rasgo singular: todos sus ciudadanos estarán obligados a comprar un seguro, del mismo modo que cualquier persona que posea un coche tiene que asegurarlo. Quien no lo haga, será multado. Aunque resulta insólito que las personas sean tratadas como si fueran automóviles (con el agravante de que un ciudadano siempre tiene la opción de no adquirir uno, a la vez que solo dejando de existir puede librarse de la obligación de asegurarse), el asunto no sería tan grave si el asegurador fuera el Estado. A fin de cuentas, en tal caso estaríamos ante una manera de conseguir que los sanos subsidiaran a los enfermos.

Una advertencia final

Es crucial que se comprenda que este modelo no va a eliminar las raíces del problema sanitario en EE.UU. Como ha advertido la organización “Médicos para un Programa Nacional de Salud” (Physicians for a Nacional Health Program), una asociación que agrupa a 17 000 médicos norteamericanos, ocurrirá todo lo contrario, ya que es demencial poner la salud en manos de una industria del seguro privado, exclusivamente movida por la búsqueda del beneficio. Al contrario, va a enriquecer aún más a estas compañías de seguro y a reforzar su enorme poder actual.6

Pero he aquí que toda la presión de las empresas aseguradoras se concentró en evitarlo. Se llegó a considerar que hubiera un aseguramiento público opcional, que compitiera con el privado y cancelara la posibilidad de que este último conservara el monopolio, y por ende, la discrecionalidad en el precio de sus ofertas. Pero incluso esa alternativa fue finalmente descartada por el Gobierno y los legisladores del partido demócrata, incapaces de resistir la presión y las maquinaciones de las mismas empresas, que invierten también escandalosas sumas de dinero para financiar las campañas electorales de los candidatos.

Como atinadamente señala Randall Wray, analista económico norteamericano, se arriba así a una manera especialmente cara de quitar dinero a los sanos para dárselo a los enfermos, en un modelo en que “para el conjunto agregado siempre es un mal negocio, porque tenemos que pagar los costes de contratar la aseguradora más los beneficios de ésta”.5 Dicho de otro modo, se obliga a 50 millones de personas a pagar a compañías privadas, las cuales se embolsarán como mínimo 447 mil millones de dólares de los contribuyentes destinados a subvencionar la compra de sus pólizas. Ha de tenerse en cuenta que una gran cantidad de estos individuos carecían de un seguro porque así lo habían decidido, no porque les fuera imposible costearlo. Simplemente, preferían afrontar sus problemas de salud si tuvieran la mala suerte de padecerlos en el futuro y, mientras tanto, sintiéndose esencialmente sanos, se libraban del cuantioso drenaje de recursos que pasarían de sus bolsillos a las arcas de las aseguradoras. Mal negocio para quienes les duele tanto el dinero que pierden como el que dejan de ganar. De modo que las empresas actuaron diligentemente para lograr una reforma que fuerza a los sanos a pagar las primas.

No en balde, estas empresas están de plácemes. Y no casualmente el precio de las acciones de las mayores compañías de seguros sanitarios se elevó -de 20 a 35 dólares- al día siguiente de que el Presidente Obama firmara la Ley de Reforma Sanitaria. Súmese el hecho de que, según consigna el académico catalán Vicente Navarro, el 31% de todo el gasto sanitario en EE.UU. es debido a costes administrativos (400 000 millones de dólares al año), que incluyen las elevadísimas remuneraciones y salarios a los directivos de tales compañías, además de gastos de supervisión, inspección, marketing y otros.1

“Nos comprometemos a seguir luchando”, concluye dicha asociación, “por el único remedio equitativo, financieramente responsable y humano, a nuestro desbarajuste en cuanto a la salud: un seguro de salud único y nacional, una versión mejorada y válida para todas y todos del Medicare.”

Adoptar una estrategia similar a la estadounidense en cualquier país europeo, por ejemplo, constituiría un retroceso devastador. No es una advertencia gratuita: hace tiempo que las fuerzas retrogradas acarician esa perspectiva. De hecho, ya insinúan o afirman que EE.UU. dispone ahora de cobertura universal. Repárese en el titular manipulador aparecido en la primera plana del rotativo español El País el día 23 de marzo de 2010: “La Ley ofrece cobertura universal por primera vez en EE.UU.” Un ofrecimiento es algo que se acepta o no, lo único verdaderamente universal de esta reforma es la obligación de traspasar dinero a los empresarios.

Luis Carlos Silva Ayçaguer

Fuente: Rev. Cub. Salud Publica. 2010; 36(4). Disponible en: http://bvs.sld.cu/revistas/spu/vol_36_04_10/spu01410.htm

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Sábado 26 / junio / 2010

Un nuevo modelo formativo de médicos en la Universidad Barrio Adentro, República Bolivariana de Venezuela

Filed under: Enfoques,General,revistas cubanas — Mirta Nuñez Gudas — junio 26th, 2010 — 8:21 am

Un nuevo modelo formativo de médicos en la Universidad Barrio Adentro, República Bolivariana de Venezuela Borroto Cruz ER, Salas Perea RS, Díaz Rojas PA. Educ Med Super 2010  Mar;24(1): 111-135.
El trabajo describe la situación del estado de salud en el mundo contemporáneo,  así como la escasez y no compromiso social de los recursos humanos, que no han posibilitado alcanzar la salud para todos, acordada hace 30 años en Alma Atá. La experiencia cubana en la formación médica en sus últimos 50 años, demuestra que la salud para todos sí es posible y que depende de la voluntad política del país y de la calidad humana y científica de sus recursos humanos. El gobierno venezolano ha establecido en su cooperación con Cuba, la Misión Barrio Adentro, para garantizar la salud de toda la población, como eje del sistema público nacional de salud y sobre esa base atencional y con sus recursos, se crea la Universidad “Barrio Adentro” que garantiza la realización de un nuevo paradigma en la formación del médico integral comunitario, como respuesta al encargo social hecho por la población. Se presentan los resultados del modelo formativo que se desarrolla en Venezuela desde hace cuatro años. Se exponen las bases y principios, que garantizan un profesional de la salud capaz de asumir las responsabilidades y compromisos del mundo actual. Se analizan los principales resultados obtenidos.

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Miércoles 5 / mayo / 2010

La Reforma Sanitaria en EEUU: crónica de una decepción

Filed under: Enfoques — Mirta Nuñez Gudas — mayo 5th, 2010 — 5:24 pm

La Reforma Sanitaria en EEUU: crónica de una decepción
Silva LC. Rev. Cubana de Salud Pública. 2010;36(4)
Rev. Cubana de Salud PúblicaEn el presente editorial el autor analiza el real significado de la reforma sanitaria aprobada por el Congreso de Estados Unidos el pasado 21 de marzo. Invitamos a hacer un análisis objetivo de los beneficios de esta reforma para los residentes de dicho país.

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