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Martes 10 / abril / 2012

El Método Clínico, un factor clave en la Lucha por la Excelencia. Editorial

Filed under: Enfoques — Mirta Nuñez Gudas — abril 10th, 2012 — 11:04 am

El Método Clínico, un factor clave en la Lucha por la Excelencia. Editorial
Dr. Benito Pérez Maza. Rev. Cubana de Salud Pública. 2012; 38(2)
Rev. Cubana de Salud PúblicaEl rescate del método clínico en todos los servicios de salud es, sin lugar a dudas, un elemento clave en el mejoramiento de la calidad de la atención médica a la que está convocado el Sistema Nacional de Salud de Cuba.
A decir del Profesor Benito Pérez Maza en este Editorial que hoy recomendamos, el análisis de los efectos de su aplicación va más allá de los que se derivan de la buena atención médica, que es su objetivo principal, sino que repercute en la satisfacción de pacientes y familiares, favorece que las indicaciones para el uso de medios y servicios sean las adecuadas para lograr el diagnóstico y con ello se reducen los gastos innecesarios y se logra además, las indicaciones terapéuticas y medicamentosas para recuperar la salud al máximo posible.

El método clínico, es factor clave para mejorar la calidad, la eficiencia, la efectividad, la satisfacción con la atención médica y con ello alcanzar victorias en la Lucha por la Excelencia.

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Miércoles 28 / diciembre / 2011

Dengue hemorrágico

Filed under: Enfoques — Mirta Nuñez Gudas — diciembre 28th, 2011 — 3:22 pm

Treinta años después de la epidemia cubana de dengue hemorrágico en 1981
Dra. C. María G. Guzmán Tirado. Revista Cubana de Medicina Tropical. 2012; 64(1)
Revista Cubana de Medicina TropicalLa doctora María Guadalupe Guzmán Tirado es una reconocida figura en el campo de la virología médica y se ha dedicado fundamentalmente al estudio del dengue, una enfermedad infecciosa viral adquirida a través de un vector: el mosquito Aedes aegypti, que trasmite también la fiebre amarilla. Sus investigaciones sobre el virus han tenido una amplia repercusión mundial que no ha podido ignorarse por aquellos que siguen atentamente el desarrollo de la ciencia mundial. En el año 2005, la revista Science, en ocasión del 125 aniversario de vida de esa publicación, decidió dar a conocer una serie de científicos de talla mundial y correspondió a Cuba el honor de tener a la Dra. Guzmán entre ellos.
En el presente trabajo la autora describe que en 1981, Cuba produjo la primera epidemia de dengue hemorrágico en las Américas, en la cual se reportaron más de 344 203 enfermos, con 10 312 casos graves y muy graves, y 158 fallecidos. En los 30 años posteriores a la epidemia, las acciones de vigilancia, control, e investigaciones realizadas han permitido que el país se mantenga libre de dengue aunque se han reportado epidemias y transmisiones que han sido interrumpidas. En este trabajo, se resumen aspectos de interés relacionados las epidemias y con la vigilancia de laboratorio y los resultados de algunas de las investigaciones realizadas.
A diferencia de la mayoría de los países de la región, Cuba ha sido capaz de mantenerse libre de dengue como una enfermedad endémica. Las epidemias y transmisiones ocurridas han sido interrumpidas. El país ha seguido los 5 principios básicos que la OMS/OPS recomiendan para el enfrentamiento del dengue siendo la voluntad política el pilar fundamental y promotor del éxito obtenido. No obstante, la creciente complejidad de la situación epidemiológica del dengue en la región y el amplio y creciente intercambio que Cuba mantiene con países endémicos incrementan el riesgo. En este contexto, el país trabaja en el fortalecimiento y mejoramiento de sus programas.
La aplicación de los resultados científicos obtenidos y la continua y creciente colaboración internacional deben desempeñar un papel fundamental para el mejor enfrentamiento del dengue.

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Viernes 16 / diciembre / 2011

El método clínico: muerte y resurrección

Filed under: Enfoques — Mirta Nuñez Gudas — diciembre 16th, 2011 — 9:41 am

El método clínico: muerte y resurrección
El último artículo del Profesor Ilizástigui: “El método clínico: muerte y resurrección”
fidel-ilizastiguiEl  profesor Fidel Ilizástigui Dupuy -FID- (1924-2005) fue uno de los grandes clínicos cubanos del pasado siglo, se distinguió en el campo de la educación médica por sus contribuciones teóricas y realizaciones factuales, como el diseño de los planes y programas de estudios de las carreras de ciencias médicas después del triunfo de la Revolución (1).

Estudió en la Facultad de Medicina -entonces única en el país- de la Universidad de La Habana, en la cual  ingresó en 1944 y egresó en 1951, para continuar estudios de postgrado -la residencia en Medicina Interna- en el Hospital Universitario “Calixto García”, donde se formó como médico y clínico en uno de los entonces legendarios servicios de clínica, “la sala Clínica Bajos”, regenteado por el profesor Pedro Iglesias Betancourt (2).

FID constituye un genuino paradigma formativo para los profesionales cubanos de la salud, en su condición de Profesor Titular, Profesor de Mérito, Doctor en Ciencias, especialista y figura relevante de la Medicina Interna, de su sociedad científica y de su Grupo Nacional, fundador de la Sociedad Cubana de Educadores en Ciencias de la Salud, Vicerrector de la Universidad de La Habana y del Instituto Superior de Ciencias Médicas de la Habana, preclaro pensador como médico y educador, con gran firmeza política e ideológica, plenamente identificado con la filosofía y praxis de nuestra revolución y del Comandante en Jefe.

Como es sabido la medicina clínica es la que tiene al individuo como objeto de estudio, la dimensión familiar y de población para ella quedan contextuales. El método clínico es entonces la aplicación del método científico al estudio de ese objeto. La clínica y su método no se aprenden en las aulas, laboratorios y bibliotecas reales o virtuales, que desempeñan una función complementaria al núcleo de su aprendizaje, que es la implicación de los educandos en los procesos de atención médica, en los escenarios reales donde transcurre. El profesor tiene principalmente una función paradigmática, servir de modelo profesional a los estudiantes y también de orientación y dirección de su aprendizaje (3).

FID y el profesor Luís Rodríguez Rivera, su gran amigo y compañero formado también en “Clínica Bajos”, acometieron la tarea de actualizar conceptualmente en nuestro país <el método clínico> mediante una monografía (4) que adquirió rápida popularidad y contribuyó a su utilización desplegada en el orden docente, en vez de manera implícita cómo comúnmente se hacía hasta entonces.

Incapacitado ya por la enfermedad que le afectara en el año 2000, una hemorragia cerebral intraparenquimatosa, sin ser hipertenso ni diabético  -por amiloidosis de vasos cerebrales- y su secuela invalidante, el manuscrito de su último trabajo sobre el método clínico que tituló “El método clínico: muerte y resurrección” quedo sin publicar pendiente, de conformación como artículo científico. A solicitud de los directores de dos revistas médicas interesadas en su rescate, acometí la tarea de  revisar y <armar> como publicación esta su última contribución teórica en vida (5) (6).  

Encuentro particularmente interesante como FID abordó la relación médico-paciente como relación epistemológica sujeto-objeto y su consideración acerca de  la limitación del enfoque clásico lógico-positivista actualmente en boga que excluye de la realidad que debe ser diagnosticada el mundo interior del paciente y al médico mismo (su personalidad y autopercepción) y su propuesta como alternativa de adoptar un enfoque diagnóstico incluyente de ambos polos epistemológicos (sujeto-objeto), dentro de la circularidad hermenéutica, que denominó el “diagnóstico hermenéutico”.

Dr. José A. Fernández Sacasas
MsC. Profesor Titular y Consultante de Medicina, especialista 2º grado, Presidente Sociedad Cubana de Educadores en Ciencias de la Salud.
La Habana, 1 de Diciembre de 2011
Año 53 de la Revolución
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
(1) Fernández Sacasas JA, “El legado del profesor Fidel Ilizástigui a la educación médica para el siglo XXI”, Educ. Méd. Sup. 2009; 23(1) 
(2) Fernández Sacasas JA, Prólogo al libro “Diagnóstico y tratamiento en medicina interna” / Ernesto Vicente Peña et al. – La Habana: Editorial Ciencias Médicas, 2011.
(3) Fernández Sacasas JA, La formación clínica de los estudiantes en Cuba (Editorial), revista electrónica Edumecentro 2011;3(1)
(4) Ilizástigui Dupuy F, Rodríguez Rivera L. El método clínico (folleto impreso). La Habana: MINSAP; 1989.
(5) Ilizástigui Dupuy F.,  El método clínico: muerte y resurrección. Ateneo 2000;1(2):89-99.
(6) 18. Ilizástigui Dupuy F. El método clínico: muerte y resurrección. Educ Méd Super 2000;14(2):109-27.

BIBLIOGRAFÍA  ELEGIBLE
– Ilizástigui Dupuy F. De la incoordinación a la integración de los estudios médicos. Rev Educ Superior, 1971.
– Ilizástigui Dupuy F, Rodríguez Rivera L. El método clínico (folleto impreso). La Habana: MINSAP; 1989.
– Ilizástigui Dupuy F. Educación en el Trabajo como principio rector de la Educación Médica Cubana. En: Taller Nacional “Integración de la Universidad Médica a la organización de salud” (edición mimeográfica). La Habana; mayo 1993.
– Ilizástigui Dupuy F. Medicina y Psicología (1974). En: Salud, Medicina y Educación Médica. La Habana: Ciencias Médicas; 1985. p. 101-18.
– Ilizástigui Dupuy F, Factores que convulsionan la educación médica, 1985 (folleto impreso).
– Ilizástigui Dupuy F. Palabras de agradecimiento al recibir el titulo de Profesor de Mérito del ISCM-H. En “Conferencia integrada la universidad Latinoamericana y la salud de la población” de facultades y escuelas de salud de la UDUAL. La Habana; Palacio de las Convenciones; Junio 1991. p. 202-5.
– Ilizástigui Dupuy F y Douglas R. La Formación del Médico General Básico en Cuba. Educ Med Salud, Vol. 27, No. 2, 1993.
– Ilizástigui Dupuy F. La Ciencia Clínica como Objeto de Estudio. Bol  Ateneo Juan Cesar Gracia 1996; 4(1-2):7-24.
– Ilizástigui Dupuy F. La formación de los estudiantes de las carreras y de las residencias de los profesionales de la salud. Conferencia pronunciada en el ISCM-SC, Nov. 1996. Disponible en: http://files.sld.cu/sccs/files/2010/10/educacion-medica-pre-y-posgrado.pdf
– Rodríguez Rivera L. La clínica y su método: reflexiones sobre dos épocas. Madrid: Díaz de Santos; 1999. p. 131
– Espinosa Brito AD. La unicidad en la diversidad. Factores en cuestión. Bol Ateneo Juan Cesar García 1996; 4 (1-2):93.
– Espinosa Brito AD. La clínica y la Medicina Interna. Apuntes históricos y proyecciones, premio Medintern 2006.
– Llorens J. El juicio ético, un componente obligado en la atención médica. Ateneo 2000; 1 (1): 43-9.
– Moreno Rodríguez MA, El arte y la ciencia del diagnóstico. Principios seculares y problemas actuales. La Habana: Científico Técnica; 2001.
– Molerio Sáez LE, Enseñanza del método clínico, (material bibliográfico) Maestría Educación Médica. La Habana: ENSAP; 2004.
– Fernández Sacasas JA. Los paradigmas médicos y la práctica de la medicina clínica, En Simposio “La Clínica a las puertas del Siglo XXI”. Bol Ateneo Juan Cesar García 1996;4 (1-2):72-78.
– Fernández Sacasas JA. Sinopsis histórica de la Clínica y su enseñanza. En: Arteaga Herrera J, Fernández Sacasas JA. Manual de la Enseñanza de la Clínica, Biblioteca de Medicina Tomo XXXII. Bolivia: Facultad de Medicina, UMSA: (2000). p. 14-19.
– Fernández Sacasas JA. Consideraciones sobre la enseñanza objetiva de la medicina. Panorama Cuba y Salud 2008, 3(2):4-8.
– Fernández Sacasas JA, Conferencia internacional Educación Médica para el siglo XXI. El legado del profesor Fidel Ilizástigui a la educación médica para el siglo XXI. Rev. Educación Médica Superior. 2009; 23(1).
– Entrevista realizada al Dr. José A. Fernández Sacasas sobre el proceso formativo del médico a partir de 1985, Edumecentro 2010;1(1)
– Fernández Sacasas JA, El binomio Fidel Ilizástigui Dupuy/Luís Rodríguez Rivera: Un paradigma en la formación clínica de los estudiantes de Ciencias Médicas en Cuba.Rev cub medicina 2011;50(2):222-231
– Fernández Sacasas JA, La formación clínica de los estudiantes en Cuba (Editorial), revista electrónica Edumecentro 2011;3(1)
– Fernández Sacasas JA y JA de la Osa, Diálogo abierto sobre el Método Clínico. Diario Granma, 14 Enero 2011, pág. 3
– Arteaga Herrera JJ, Fernández Sacasas JA. El método clínico y el método científico. En: Enseñanza de la Clínica. Tomo XXXII. La Paz: Biblioteca de medicina; 2000. p. 129.
– Vidal Ledo M, Fernández Sacasas JA. La enseñanza de la clínica: Reflexiones sobre el tema. Educ med super [articulo en linea]. 2005 Jun. [citado Ago. 21 2010] 19(2): 1-1. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S0864-21412005000200010&script=sci_arttext.

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Jueves 17 / noviembre / 2011

Calidad de las guías de práctica clínica cubanas

Filed under: Enfoques — Mirta Nuñez Gudas — noviembre 17th, 2011 — 10:40 am

Calidad de las guías de práctica clínica cubanas
Toledo Fernández AM, Cabrera Cruz N,  Arteaga García A, Mejías Sánchez Y. Rev. Cub. Salud Pública. 2011;37(3):349-358.
Rev. Cubana de Salud PúblicaLas Guías de Práctica Clínica (GPC) no son protocolos, ni procedimientos, ni guías clínicas, no son estándares o normas, ni son  las Buenas Prácticas Clínicas. Las guías son recomendaciones para la actuación en determinadas circunstancias clínicas y deben ser  adaptadas a las condiciones reales para su aplicación, la tendencia  actual se dirige a la elaboración de GPCs basadas en evidencias pues éstas se apoyan en un análisis exhaustivo y sistemático de la literatura científica que garantiza resultados rigurosos y confiables, y minimiza los sesgos en las recomendaciones que propone.
La situación actual de la calidad de las GPC en Cuba ha sido abordada en el presente informe, publicado por la Dra. Ana Margarita Toledo como autora principal quien se desempeña como metodóloga de la Dirección Nacional de Ciencia y Técnica.
Les proponemos además acceder al sitio Evidencias y Salud  que hace referencia a importantes aspectos conceptuales y metodológicos en torno a las GPCs.

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Domingo 3 / abril / 2011

Lugar y papel del método clínico

Filed under: Enfoques — Mirta Nuñez Gudas — abril 3rd, 2011 — 4:12 pm

Lugar y papel del método clínico
Pérez Lache N. Revista Cubana de Medicina. 2011; 50(1)
Néstor Pérez LacheEl origen del método clínico está indisolublemente ligado al de la relación médico-paciente, constituye su esencia más profunda. A partir de esta relación, se pauta este método, donde queda definido el papel del médico como sujeto del conocimiento y el papel del enfermo o paciente como objeto de ese conocimiento. La unidad dialéctica sujeto-objeto resulta imprescindible para el desarrollo de cualquier tipo de conocimiento humano. En la relación médico-paciente, el conocimiento surge y se desarrolla como proceso diagnóstico de la enfermedad que afecta al paciente, solo cuando se emplea el método clínico.

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Miércoles 23 / marzo / 2011

El doble paradigma de la investigación clínica

Filed under: Enfoques — Mirta Nuñez Gudas — marzo 23rd, 2011 — 1:37 pm

El doble paradigma de la investigación clínica*

DrCM Agustín Lage DávilaLa medicina actual no puede prescindir de la investigación clínica organizada. Es una verdad muy simple. En las instituciones innovadoras de la biotecnología, el dirigente que no está hoy pensando en cómo aumentar la eficacia de la investigación clínica, es porque no está pensando.

Aun si no se pretendiese innovar, sino solamente asimilar tecnologías, una capacidad de investigación clínica es imprescindible para evaluarlas y asimilarlas de forma inteligente y eficiente. La velocidad de aparición de nuevas tecnologías médicas es tal, que nuevos procederes de diagnóstico y tratamiento se extienden a la práctica y se sustituyen por otros, antes de que haya habido tiempo de una evaluación extensiva. La consecuencia es que tenemos y tendremos que trabajar con tecnologías insuficientemente validadas, y que los profesionales que usan una tecnología deban evaluarla de forma simultánea. Para ello, tales profesionales necesitan herramientas metodológicas y experiencia.

La investigación clínica es una herramienta esencial del avance científico y médico, para las instituciones innovadoras es el “cuello de botella” principal o la “ventaja comparativa” fundamental según el criterio de análisis utilizado. No siempre ha sido así. Por ejemplo, ensayos para evaluar la eficacia de una intervención médica han existido desde hace siglos; pero no es hasta fines de la década de los 40 del siglo XX que tales estudios, como regla, utilizan grupos control y se establece una hipótesis. Antes de implementar esas regulaciones, el avance científico estaba limitado solamente a la identificación de intervenciones que producían cambios grandes (la penicilina, la vacuna contra la poliomielitis, etc.), lo que implicaba el riesgo de introducir prácticas médicas de eficacia dudosa o a veces negativa.

El desarrollo metodológico de la investigación clínica en la segunda mitad del siglo XX, permitió refinar la observación, introdujo el método experimental en la medicina y la dotó de herramientas para detectar pequeñas diferencias; avances que han reforzado la eficacia de las intervenciones médicas.

Investigación clínica es un concepto que incluye el ensayo clínico controlado, pero va más allá de este; abarca también el diseño observacional, los metaanálisis de investigaciones pretéritas, los estudios clínicos de alta resolución y la evaluación de intervenciones sanitarias complejas.1-3 De lo que se trata es de estructurar el pensamiento que nos lleva de los datos objetivos a las conclusiones extrapolables.4

Pero no todo es color rosa. En la literatura sobre el tema, que proviene de los países del norte, hay una mezcla compleja de avances técnicos y de distorsiones de origen económico, por lo que no es sencillo discriminar lo uno de lo otro. La concentración del capital en manos de inmensas empresas farmacéuticas -5- ha impuesto la tendencia de ensayos clínicos más grandes y en pacientes cada vez más seleccionados. Aunque esto garantiza la significación estadística de efectos pequeños, pueden no ser relevantes para la población de pacientes reales. El tamaño del ensayo, además, conduce a un alto costo, que luego se recupera con altos precios. El resultado es la introducción de medicamentos muy caros y, en ocasiones, con efectos marginales.

¿Cómo separar entonces la criatura a preservar, del agua sucia de la bañera? He ahí el desafío de la escuela cubana de investigación clínica. Tenemos una combinación muy especial de fortalezas y debilidades. Es cierto que somos una población pequeña donde no hay casuísticas numerosas para muchas enfermedades y que somos un país de escasos recursos. Pero al mismo tiempo tenemos el índice de profesionales de la medicina por habitante mayor del mundo y una industria biotecnológica innovadora nacional y exportadora.6 Esta peculiar combinación nos obliga a diseñar, de forma creativa, una estrategia propia de investigación clínica que debe contener un abanico de técnicas de investigación en la cual, cada una, cuente con su balance propio entre valor intrínseco (rigor estadístico y reproducibilidad) y valor extrínseco (representatividad de la población real y amplia cobertura).

En el campo específico del impacto en la industria biotecnológica, la investigación clínica es uno de los retos principales del momento. La biotecnología cubana ha enfrentado con éxito los retos de crear productos innovadores, patentes, capacidad productiva y alto estándar regulatorio. Ahora el desafío se desplaza a la capacidad de generar volúmenes de datos clínicos suficientemente grandes para sustentar el uso mundial de los productos, pues nuestra sostenibilidad económica depende de la exportación. Es la tarea de ahora, pero hay que reconocer que la creación del Cencec hace 18 años previó este desafío. Nuestra tarea es doble: tenemos que reforzar la capacidad de hacer ensayos clínicos acorde con el “estado del arte” del paradigma metodológico dominante, porque tenemos que insertar nuestros productos en el mundo de hoy; pero al mismo tiempo tenemos que construir nuestro propio paradigma de la investigación clínica, coherente con nuestro contexto particular y convertirlo en ventaja comparativa.7

Hará falta mucha creatividad y mucho esfuerzo para asumir con éxito ambas tareas.

Agustín Lage Dávila
Doctor en Ciencias Médicas. Centro de Inmunología Molecular
Editorial de la Revista Cubana de Farmacia. 2011; 45(1)

Referencias bibliográficas

1. Booth CM, Mackillop WJ. Traslating medical therapies into societal benefit: the role of population-based outcome studies. JAMA. 2008;300(18):2177-9

2. Wen SW, Kramer MS. Uses of ecologic studies in the assessment of intendend treatment effects. J Clin Epidemiol. 1999;52(1):7-12.

3. Tsimberidou AM, Braiteh F, Stewart DJ, Kurzrock R. Ultimate fate of oncology drugs approved by the us food and drug administration without a randomized trial. J Clin Oncol. 2009;27(36):6243-50.

4. Hoos A. A clinical development paradigm for cancer vaccines and related biologics. J Immunother. 2007;30(1):1-15.

5. Angel M. The truth about the drug companies. New York: Random House; 2004.

6. Lage A. Connecting immunology research to public health: cuban biotechnology. Nature Immunol. 2008;9(2):109-12.

7. Lage A. Transforming cancer indicators begs bold new strategies from biotechnology. Med Rev. 2009;11(3):8-12.

*Tomado del Suplemento Especial No. 1 de la Revista Cubana de Farmacia, Vol. 45, 2010.

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Martes 1 / marzo / 2011

The vegetative state

Filed under: Enfoques,Eventos,General,Invitación,Presentación de libros,Temas de actualización — Mirta Nuñez Gudas — marzo 1st, 2011 — 2:32 pm

Dra. Mirta Núñez, editora principal de Infomed

Estimada doctora:

Dr. Calixto Machado Curbelo

Me dirijo a Ud. para comentarle sobre el artículo recientemente publicado en la British Medical Journal: Vegetative State (BMJ 2010;341:c3765 doi: 10.1136/bmj.c3765), que presenta una revisión sobre el estado vegetativo (EV), escrito por los reconocidos autores de esta temática, Martin M. Monti, Steven Laureys y Adrian M. Owen (Monti y Owen de la MRC Cognition and Brain Sciences Unit, Cambridge, Reino Unido, y Laureys del Coma Science Group, de Liège, Bélgica).

El artículo comienza con una revisión del concepto de EV: después de severas lesiones cerebrales producidas por traumas craneales, accidentes cerebrovasculares, ahogamientos incompletos, paradas cardiorrespiratorias, etc., un enfermo puede evolucionar hacia un coma, que es un estado de inconsciencia en el que el paciente tiene los ojos cerrados y no puede ser despertado mediante cualquier estímulo, por intenso que sea, y requiere estar ingresado en unidades de cuidados intensivos, generalmente asistido con ventilación mecánica.

Los pacientes en coma pueden morir por diferentes complicaciones, recuperarse o padecer lo que se conoce como muerte encefálica (ME), debido a la destrucción total del encéfalo, que es sinónimo de muerte del individuo.

No obstante, un grupo de pacientes, después de estar de 2 a 3 semanas en coma, comienzan a abrir sus ojos, pueden hacer algunos movimientos, comienzan a tener ciclos de sueño-vigilia; pero sus familiares y el personal médico no pueden lograr ningún tipo de comunicación con él (ella), por lo que se considera que el enfermo no tiene interacción consciente ni con el medio que le rodea, ni consigo mismo. A esta condición es a la que se le denomina estado vegetativo.

Con relación a la generación de la conciencia, se describen dos componentes: el despertar, que proviene fundamentalmente de la actividad del sistema reticular activador ascendente; y el contenido de la conciencia, que es la suma de las funciones cognitivas y afectivas, que se relaciona fundamentalmente con la actividad de la corteza cerebral. No obstante, la generación de la conciencia depende de la interacción de los mecanismos córtico-subcorticales. Un paciente en EV se caracteriza por tener el despertar preservado y el contenido de la conciencia aparentemente ausente.

Otra posible evolución clínica de un coma es hacia un estado que se conoce como síndrome de enclaustramiento o ‘encerrado en sí mismo’, que se produce por lesiones de la parte superior del tronco cerebral, de modo que el paciente se encuentra totalmente paralizado, pero está consciente, por lo que puede comunicarse mediante códigos de respuesta de sí o no, a través de parpadeos y movimientos oculares verticales. Este es un estado que requiere una evaluación neurológica detallada para su diagnóstico, y puede dar lugar a que el personal médico y paramédico mantengan conversaciones sobre su enfermedad, sin saber que el paciente los está escuchando y entendiendo, lo que conlleva a un destructivo efecto iatrogénico sobre el enfermo.

Estos autores presentan en el artículo una tabla que resume las posibles evoluciones clínicas de estos estados. Los pacientes en EV pueden permanecer sin aparentes cambios durante años, pero pueden mejorar y pasar a lo que se conoce como estado de conciencia mínima (ECM), condición en la que se recuperan determinadas funciones cognitivas que permiten al enfermo tener un determinado grado de interacción consciente con el medio y consigo mismo.

Un paciente en ECM puede tener diferentes posibilidades de recuperación. Vale enfatizar además, que los pacientes en EV y ECM no están en coma, por lo que los términos coma prolongado, o coma vigil, etc., empleados frecuentemente en noticias periodísticas, son erróneos, como el artículo publicado en un periódico local hace unos meses, titulado: «Belga mal diagnosticado con coma, consciente durante 23 años», que se refería a un paciente que había evolucionado hacia un ECM.

Por otro lado, los pacientes en EV y ECM están vivos, y nada tienen que ver con la muerte encefálica, estado en el que se destruye todo el encéfalo, y que el paciente se diagnostica como fallecido, basados en la ausencia total de funciones integradas en el encéfalo.

Según estos autores, un problema fundamental en los EV es precisar si el paciente tiene posibilidades de algún grado de recuperación. Consideran que el pronóstico de estos enfermos depende de tres factores fundamentales: el tiempo en el que el paciente se mantiene en EV, la edad del paciente, y las causas de la lesión del cerebro.

O sea, a medida que aumenta el tiempo de permanencia en EV, las posibilidades de recuperación son menores. Los pacientes más jóvenes muestran una mayor probabilidad de recuperación, y las lesiones traumáticas tienen más posibilidades de recuperación, en comparación con las causas no traumáticas, tales como la encefalopatía poshipoxia.

No obstante, el problema cardinal que plantea este artículo es la precisión en el diagnóstico de la preservación o no de funciones cognitivas residuales en estos enfermos. Varias investigaciones reportadas por estos autores han demostrado errores diagnósticos de pacientes en ECM, que se siguen considerando como EV.

Monti, Owen y Laureys discuten que los errores en los diagnósticos se deben a dos aspectos fundamentales. En primer lugar, diagnosticar la ausencia o preservación del contenido de la conciencia es un proceder altamente complejo. Por ejemplo, los pacientes con trastornos motores no responden adecuadamente a los estímulos aplicados durante el examen físico. También los trastornos sensitivos, sobre todo de la vía visual, hacen difícil la exploración del sistema nervioso. Además, señalan que los pacientes en ECM pueden manifestar funciones cognitivas de forma intermitente, por lo que se requiere repetir el examen neurológico en varias ocasiones.

En segundo lugar, existe un problema conceptual en cuanto a diagnosticar una verdadera ausencia del contenido de la conciencia, en pacientes que demuestren pocas respuestas durante el examen.

En este sentido es en el que las neuroimágenes, tales como imágenes de resonancia funcional (IRMf), tomografía por emisión de positrones (PET), electroencefalografía (EEG), magnetoencefalografía (MEG), etc., permiten apoyar el diagnóstico clínico para tratar de evaluar si en tales pacientes se obtienen respuestas funcionales que demuestren una preservación del contenido de la conciencia.

Es así que varios autores han publicado resultados con la aplicación de la IRMf y PET, que han demostrado la preservación de funciones cognitivas residuales, en pacientes en EV y en ECM, que no habían sido detectadas con el examen neurológico.

Hace más de dos décadas, en el Instituto de Neurología y Neurocirugía de Cuba, fundamos el Grupo para el estudio de los trastornos de la conciencia; pero actualmente forman parte de este grupo especialistas de varias instituciones, como el Hospital «Hermanos Ameijeiras», el Centro Internacional de Restauración Neurológica, el Hospital «General Calixto García», el Centro de Neurociencias, el Hospital «Saturnino Lora», de Santiago de Cuba, y la Facultad de Biología de la Universidad de La Habana. Nuestro grupo viene desarrollando varios protocolos de investigaciones científicas para la elaboración de normas de diagnóstico neurológico en los estados anteriormente descritos, así como para evaluar las funciones cerebrales mediante neuroimágenes (tomografía axial computadorizada, IRMf, SPECT, electroencefalografía cuantitativa, tomografía eléctrica cerebral, potenciales relacionados a eventos, evaluación de la función autonómica, etc., para precisar la posible preservación de funciones cognitivas en estos pacientes. Estas investigaciones han dado resultados originales a nivel mundial.

Por ejemplo, pudimos demostrar que un niño de 8 años en EV, era capaz de reconocer la voz de su mamá, lo que pudimos comprobar al evaluar las respuestas del EEG, mediante la tomografía eléctrica cerebral, metodología que localiza los generadores de la actividad eléctrica cerebral en los cortes anatómicos que se obtienen de las imágenes de resonancia magnética (Figura 1). En este niño se apreciaron además, cambios de la función del sistema autonómico que demostraron la respuesta emotiva del paciente a la voz
de su mamá.

También estamos desarrollando un protocolo con el uso del zolpidem, reconocido somnífero, pero que en algunos de estos pacientes provoca un efecto paradójico de despertar. Mediante la técnica Bold de la IRMf se demuestra una activación de determinadas áreas cerebrales después de administrar este medicamento (Figura 2).

Imagen 2

Tenemos numerosas publicaciones en este campo, como el uso de la espectroscopía por IRM para evaluar la mejoría clínica evolutiva de los pacientes en EV hacia un ECM, el empleo de las tecnicas de la tractografía por IRM para estudiar la conectividad anatómica y funcional en estos enfermos, el estudio del flujo sanguíneo cerebral y la reactividad vascular cerebral en los pacientes en EV, el estudio de la función autonómica, etc.

Nuestro equipo de trabajo mantiene estrechas relaciones de intercambio científico con los profesores Steven Laureys (Bélgica) y Adrian M. Owen (Reino Unido) quienes dirigieron el estudio de los pacientes antes mencionados. Los profesores Owen y Laureys son autoridades mundiales en este campo, y nos visitaron cuando participaron como conferencistas, respectivamente, en nuestros eventos: IV Congreso International de la Sociedad Cubana de Neurofisiología Clínica y V Simposio Internacional de la Red para la definición de la muerte, que se celebraron en el Centro de Convenciones Plaza América de Varadero, en el año 2008.

El método clínico es insustituible, y siempre es y será la base fundamental del diagnóstico médico de cualquier afección. No obstante, cuando las pruebas confirmatorias instrumentales se usan de manera adecuada, y con una indicación precisa, se convierten en potentes herramientas para apoyar el diagnóstico clínico.

Prof. Calixto Machado Curbelo
Doctor en Ciencias
Investigador de Mérito
Especialista de II Grado en Neurología y Neurofisiología Clínica
Presidente de la Sociedad Cubana de Neurofisiología Clínica
Jefe del Grupo para el Estudio de los Trastornos de la Conciencia
Instituto de Neurología y Neurocirugía
braind@infomed.sld.cu

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Machado C. Cerebral processing in the minimally conscious state. Neurology 2005; 65(6):973-4; author reply 973-4.
2. Machado C, Korein J, Aubert E, Bosch J, Álvarez MA, Rodríguez R, Valdés P, Portela L, García M, Pérez N, Chinchilla M, Machado Y, Machado Y. Recognizing a mother’s voice in the persistent vegetative state. Clinical EEG and Neuroscience 2007; 38(3):124-126.
3. Machado C. Brain Death: A reappraisal. New York: Springer 2007:121-126.
4. Machado C, Rodríguez R, Carballo M, Perez J, Korein J. Results of Proton MRS Studies in PVS and MCS Patients. Canadian journal of neurological sciences 2009;36(3):365-369
5. Machado C, Rodríguez R, Carballo M, Korein J, Sanchez-Catasus C, Pérez J, Leisman G. Brain anatomy, cerebral blood flow, and connectivity in the transition from PVS to MCS. Rev Neurosci. 2009;20(3-4):177-80.
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