Ignaz Philipp Semmelweis: de las leyes a la antisepsia

Posted at — Mirta Nuñez Gudas — julio 21st, 2020 — 8:00 am under ¿Sabía que...?

Ignaz Philipp Semmelweis 1Ignaz Philipp Semmelweis (1818-1865) fue un médico germano-húngaro que descubrió la causa de la fiebre puerperal e introdujo la antisepsia en la práctica médica. Originalmente estudiaba leyes, pero asistió acompañando a un amigo a una conferencia de anatomía y esta experiencia lo condujo a un cambio de profesión. Durante su práctica médica, observó que la fiebre puerperal mataba a 3 de cada 10 mujeres recién paridas en los hospitales, y que esto sucedía raramente en aquellas que tenían sus hijos en las casas.

En la actualidad, es un hecho que la higiene de las manos es el factor individual más importante para el control de las infecciones pero aún así, el lavado de manos es realizado con menos frecuencia de lo que debería hacerse y es difícil entender que un acto tan rutinario en la práctica de la medicina como lo es lavarse las manos antes de examinar a un paciente, haya causado tanta controversia e, incluso, oprobio a la persona que lo planteó como una medida básica para la atención de un enfermo. Ese fue el caso de Ignaz Semmelweis, quién no sólo descubrió que esta simple medida salvaba vidas, sino que por primera vez aplicó la comprobación estadística a sus hallazgos.

En contra de la creencia de otros médicos, Semmelweis propuso que eran ellos los que les estaban trasmitiendo las enfermedades. Insistió que todos los que trabajaran con él debían lavarse las manos con productos químicos fuertes (cal clorurada en aquel entonces) antes del examen de cada paciente, lo que produjo una significativa reducción de muertes producidas por fiebre puerperal.

Semmelweis nació el 1 de julio de 1818 en Taban (un barrio que actualmente forma parte de Budapest, Hungría). Fue el cuarto de los 10 hijos de una próspera familia de comerciantes de alimentos. En la sede de la compañía y domicilio del matrimonio Semmelweis se encuentra actualmente el Museo “Semmelweis” de Historia de la Medicina.​

Ignaz comenzó estudiando derecho en la Universidad de Viena en 1837, pero en 1838 cambió a medicina y terminó su doctorado en 1844. Entre sus profesores estaban Carl von Rokitansky, Josef Škoda y Ferdinand Ritter von Hebra. Más tarde (1846), tras intentar infructuosamente de obtener un puesto como internista decidió especializarse en obstetricia y aceptó un puesto como médico ayudante en la Primera Clínica Obstétrica (Clínica I) del Hospital Maternal de Viena.

Los últimos años del siglo XIX son de gran trascendencia en el desarrollo de la medicina contemporánea. Además de Škoda, Rokitansky y Hebra, despunta la figura de Rudolf Virchow, quién comenzó a desarrollar las disciplinas de higiene y medicina social, orígenes de la medicina preventiva actual. Es el mismo Virchow el que postula la teoría de Omnia cellula ex cellula (toda célula proviene de otra célula) y explica los organismos vivos como estructuras formadas por células. En 1848 Claude Bernard descubre la primera enzima (lipasa pancreática). Ese año comienza a emplearse el éter para sedar a los pacientes antes de la cirugía, y a finales de este siglo Louis Pasteur, Robert Koch y Joseph Lister demostrarán inequívocamente la naturaleza etiológica de los procesos infecciosos.

En este contexto, Semmelweis fue contratado en julio de 1846 como médico ayudante en la Clínica Primera del Hospital General de Viena. Sus obligaciones, en general, eran examinar a los pacientes cada mañana para preparar las visitas a sala del profesor, supervisar los partos difíciles, dar clase a los estudiantes de obstetricia y mantener los archivos e historias clínicas.

En el siglo XIX se habían establecido hospitales maternos en toda Europa para resolver los problemas de infanticidio de los hijos ilegítimos. Estos hospitales se crearon como instituciones gratuitas y adicionalmente ofrecían cuidados para los recién nacidos, lo cual los hacían atractivos para las mujeres más pobres, incluyendo las que ejercían la prostitución. En compensación por la asistencia gratuita, las mujeres podían ser estudiadas y aceptaban ser sujeto de prácticas para los estudiantes de medicina y matronas.

En la Maternidad del Hospital de Viena existían dos clínicas. La Clínica Primera en que la tasa de mortalidad por fiebre puerperal era aproximadamente de un 10% (con amplias fluctuaciones) y la Clínica Segunda donde la mortalidad era mucho más baja, menos del 4%. Este hecho era conocido fuera del hospital y dado que la admisión en una u otra clínica se hacía en días alternos, las mujeres intentaban ser admitidas en la Clínica Segunda debido a la mala reputación de la Clínica Primera. Semmelweis hace referencia a mujeres desesperadas implorando de rodillas no ser admitidas en la Clínica Primera. Algunas mujeres preferían dar a luz en la calle, diciendo que el parto había sido imprevisto y habían dado a luz en el camino al hospital (partos callejeros), pues ello les daba derecho a beneficios por maternidad sin haber tenido que dar a luz en la clínica.

Semmelweis estaba intrigado por el hecho de que la fiebre puerperal era infrecuente en las mujeres que daban a luz “en camino” del hospital, y no se explicaba la causa de que estas mujeres que daban a luz fuera del hospital parecían estar protegidas frente a la fiebre puerperal. Así mismo, tampoco comprendía por qué las mujeres que daban a luz en la Clínica Primera sufrían una tasa de mortalidad mucho más alta que las que daban a luz en la Clínica Segunda, dado que en ambas se usaban los mismos procedimientos de asistencia.

Entonces Semmelweis comenzó un meticuloso proceso de eliminación de las posibles diferencias de procedimiento entre ambas clínicas, incluyendo las prácticas religiosas. La gran diferencia que encontró fue el tipo de personal que trabajaba en ellas. La Clínica Primera era donde practicaban los estudiantes de medicina, mientras que la Clínica Segunda estaba destinada desde 1841 a la enseñanza de matronas (anteriormente estudiantes de medicina y matronas hacían prácticas en ambas clínicas).

Semmelweis descartó como causas del exceso de mortalidad en la Clínica Primera el hacinamiento (la Clínica Segunda estaba siempre más concurrida que la Clínica Primera), la influencia del clima (influencias atmosférico-cósmico-terrestres o telúricas), dado que eran idénticas para ambas clínicas, miedo, influencia emocional ante las múltiples visitas del sacerdote tocando la campanilla para administrar los últimos sacramentos y ofensas a la modestia de las pacientes causadas por los estudiantes varones. A pesar de examinar cuidadosamente todas estas “posibles” causas de la diferencia en mortalidad Semmelweis fue incapaz de encontrar la causa que la explicase.

En marzo de 1847 ocurrió un hecho decisivo para Semmelweis, la muerte de su amigo el profesor (de medicina forense) Jakob Kolletschka. Su muerte ocurrió cuando Semmelweis se encontraba fuera de Viena en viaje turístico a Venecia. La muerte de Kolletschka fue consecuencia de una picadura anatómicanota al cortarse en un dedo con el mismo bisturí con que estaba realizando una autopsia.

La autopsia de Kolletschka mostró alteraciones patológicas similares a las que se encontraban en las mujeres que fallecían de fiebre puerperal, lo que llevó a Semmelweis a la conclusión de que la enfermedad que había provocado su muerte era idéntica a la que causaba la muerte de tantas parturientas y a proponer una conexión entre la contaminación cadavérica y la fiebre puerperal.

Semmelweis concluyó que los estudiantes transportaban partículas cadavéricas en sus manos, adquiridas en las autopsias que habían realizado antes de examinar a las pacientes de la Clínica Primera. Los exámenes a las parturientas se realizaban después de lavarse las manos con agua y jabón (o incluso sin lavarse las manos) pero el olor a putrefacción persistía en las manos de los estudiantes y médicos aún después de lavarse. Esto explicaba por qué las estudiantes de matrona que cuidaban a las enfermas en la Clínica Segunda, que no realizaban autopsias y no tenían contacto con cadáveres y no transportaban en sus manos partículas cadavéricas, no contaminaban a las parturientas.

Cuando Semmelweis descubrió la conexión entre la transmisión de las partículas cadavéricas y la fiebre puerperal la teoría de la infección causada por gérmenes aún no se había desarrollado. Semmelweis se dio cuenta de que el simple lavado con jabón no eliminaba completamente el olor a “cadáver” de las manos de estudiantes y médicos y por tanto no eliminaba las partículas cadavéricas. Por ello instituyó una política de inmersión de las manos de estudiantes y médicos en una solución de hipoclorito cálciconota 3​ entre la realización de autopsias y el examen de las parturientas. La inmersión de las manos en hipoclorito debía prolongarse hasta que el olor a cadáver desapareciera, como muestra de la destrucción de las partículas cadavéricas, impidiendo la transmisión de este material a las parturientas.

El resultado de la aplicación de esta técnica de lavado antiséptico de Semmelweis fue un descenso de la mortalidad por fiebre puerperal en la Clínica Primera de un 90%, obteniendo tasas comparables a las de la Clínica Segunda.

La tasa de mortalidad en la Clínica Primera en abril de 1847 era del 18,3%, después de la adopción del lavado de manos antiséptico (mediados de mayo de 1847) bajó en junio al 2,2%, en julio al 1,2% y en agosto al 0,9%, y por primera vez desde la introducción de la enseñanza anatómicamente orientada de la medicina (con realización de autopsias por médicos y estudiantes) fue cero durante dos meses después de la adopción de las medidas antisépticas de Semmelweis.

Semmelweis fue también el primer médico que describió la infección neonatal de transmisión vertical. Semmelweis observó que cuando una mujer moría de fiebre puerperal después de dar a luz, sus recién nacidos a veces desarrollaban y morían de una fiebre de características similares a la que había ocasionado la muerte de su madre y concluyó que las partículas infecciosas cadavéricas habían sido trasmitidas de la madre al recién nacido.

Conflicto con la opinión médica establecida en su tiempo

La mortalidad descendió marcadamente cuando Semmelweis instauró el lavado de manos con hipoclorito en 1847. Pero las observaciones de Semmelweis no se adaptaban a las opiniones médicas y científicas de su tiempo. La teoría de las enfermedades estaba muy influida por la idea del desequilibrio de los cuatro humores básicos en el cuerpo (sangre, bilis, linfa y flema), conocida como discrasia, para la que el tratamiento principal era el sangrado.

Los tratados de medicina enfatizaban que cada caso de enfermedad era único y resultado de un desequilibrio personal, y la principal dificultad de la profesión médica era establecer exactamente la situación única de cada paciente caso por caso.

Los hallazgos en las autopsias de las mujeres fallecidas de fiebre puerperal también mostraban multitud de signos físicos, que parecían indicar que la fiebre puerperal no era un único proceso sino muchas enfermedades diferentes que aún no se habían identificado. El descubrimiento fundamental de Semmelweis indicando que todos los casos de fiebre puerperal eran causados por falta de limpieza fue inaceptable en aquella época.

Su descubrimiento también colisionaba con la teoría convencional de que las enfermedades se propagaban por el «aire malsano», también conocido como miasmas o más vagamente como «desfavorables influencias atmosférico-cósmico-terrestres», por ello la idea fundamental de Semmelweis era contraria a todo el conocimiento médico establecido.​ Por eso sus ideas fueron rechazadas por la comunidad médica. Quizás también intervinieran otros factores, como el que algunos médicos se ofendían con la sugerencia de que debían lavarse (desinfectarse) las manos, con el sentimiento de que el estatus de un caballero era contrario al pensamiento de que sus manos podían estar sucias.​

Como se ha indicado, las ideas de Semmelweis parecían no tener base científica, pues no podía ofrecer una explicación razonable a su descubrimiento. La explicación solo fue posible años más tarde, cuando la teoría de los gérmenes fue desarrollada por Louis Pasteur.

Durante 1848 Semmelweis amplió el marco de su protocolo, incluyendo todo el instrumental que se ponía en contacto con las pacientes durante el parto, y empleó el estudio de las series de tasas de mortalidad para documentar su éxito en eliminar la casi totalidad de casos de fiebre puerperal en las salas del hospital.

A finales de ese año, uno de sus antiguos estudiantes escribió una conferencia explicando el trabajo de Semmelweis. La conferencia fue presentada ante la Real Sociedad de Medicina y Cirugía en Londres y se publicó una revisión en la influyente revista médica Lancet. Unos meses más tarde otro antiguo estudiante de Semmelweis publicó un artículo similar en una revista francesa.

Dado que la información acerca de la gran reducción de las tasas de mortalidad en Viena circuló en Europa, Semmelweis esperaba que su método de lavado con hipoclorito fuese ampliamente adoptado, salvando miles de vidas.

Sin embargo, las primeras reacciones a su trabajo ya mostraban signos de problemas. Algunos médicos claramente habían malinterpretado sus hallazgos. James Young Simpson (1811 – 1870)​, por ejemplo no observaba diferencias entre las propuestas de Semmelweis y la idea sugerida por el médico británico Oliver Wendell Holmes en 1843, de que la fiebre puerperal era contagiosa (es decir, que una persona infectada podía contagiar la infección a otra). Verdaderamente la reacción inicial a los hallazgos de Semmelweis fue opinar que no constituían nada nuevo.

En efecto, Semmelweis avisaba contra toda la materia en putrefacción, no frente a un contagio específico capaz de originar la fiebre puerperal. Este y otros malentendidos ocurrieron en parte porque el trabajo de Semmelweis fue solo conocido a través de informes escritos por su colegas y estudiantes. En este punto crucial, Semmelweis aún no había publicado nada. Estas y otras interpretaciones confusas continuaron obscureciendo su trabajo el resto de la centuria.

Desafortunadamente, en 1848 una serie de tumultos se extendieron por Europa y la agitación política resultante afectó a la carrera de Semmelweis. Aunque no hay constancia de que Semmelweis estuviese personalmente implicado en los acontecimientos, es probable que como nacido en Hungría, simpatizase con la causa y no fuera bien visto por las autoridades médicas conservadoras de la época. Quizás, esta sea también una de las razones por las que no se le renueva el contrato en la Clínica Primera.

Solicita y le es concedido el nombramiento como profesor “docente” de obstetricia, lo que le permitía el acceso a algunas facilidades de la universidad. No obstante, a unos días de ser nombrado deja La Clínica y regresa a Budapest, en medio del conflicto austrohúngaro.

El 20 de mayo de 1851 Semmelweis ocupó la plaza no retribuida de médico jefe honorario de la sala de obstetricia del pequeño hospital St. Rochus (San Roque) en Budapest. Semmelweis desempeñó este cargo durante seis años, hasta junio de 1857.

En esta época la fiebre puerperal era muy abundante en esta clínica, y en una visita previa en 1850 Semmelweis encontró un cadáver reciente, otra paciente agonizando y cuatro más gravemente enfermas de fiebre puerperal. Después de ocupar su plaza en 1851, Semmelweis eliminó virtualmente la enfermedad y durante 1851-1855 solo 8 pacientes de 933 partos (0,85%) fallecieron por esta causa.

A pesar de este impresionante resultado las ideas de Semmelweis no fueron aceptadas por los obstetras de Budapest. El profesor de obstetricia de la Universidad de Pest, Ede Flórián Birly (1787-1854) nunca aceptó el método de Semmelweis y continuó manteniendo que la fiebre puerperal era causada por suciedad en el intestino y por ello el tratamiento eran purgantes.

Después de la muerte del profesor Birly en 1854, Semmelweis solicitó su puesto y como profesor de obstetricia, instauró los lavados con hipoclorito en la Unidad Maternal de la Universidad de Budapest con impresionantes resultados.

Aunque muchos especialistas contemporáneos reconocieron la validez de sus trabajos, la comunidad científica de su época no, y hasta lo ridiculizó y menospreció en muchas ocasiones, si bien es cierto que podría haber tenido una aceptación mucho mayor si Semmelweis hubiese sido capaz de comunicar su descubrimiento más efectivamente a través de publicaciones científicas. Así, hubiese evitado la confrontación con el establishment médico.

A comienzos de 1861 Semmelweis sufrió problemas nerviosos, depresión severa y fallos de memoria. Retratos de 1857 a 1864 muestran su notable envejecimiento y deterioro físico.

Después de varias críticas desfavorables sobre su libro, Semmelweis se lanzó contra sus críticos en una serie de cartas abiertas llenas de amargura, desesperación y furia, con lenguaje duro y en ocasiones, ofensivo.

A mediados de 1865 su comportamiento se volvió irritante y embarazoso para sus compañeros, también comenzó a beber sin moderación y estaba más tiempo alejado de su familia, a veces en compañía de una prostituta.

La naturaleza exacta de la enfermedad de Semmelweis ha sido objeto de discusión. Codell Carter en su biografía de Semmelweis​ indica que no es posible conocer la naturaleza exacta de la enfermedad de Semmelweis, que podría haber sido enfermedad de Alzheimer, un tipo de demencia asociada con el rápido declive de las facultades mentales y cambios de humor; pero también pudo haber sido sífilis terciaria, pues la sífilis era común entre los obstetras que examinaban miles de mujeres en instituciones benéficas; o podría haber sido un colapso emocional causado por exceso de trabajo y estrés.

En 1865, Semmelweis fue examinado por algunos colegas que subscribieron un informe para ingresarlo en una institución mental. No existe constancia de que Semmelweis fuera examinado por un psiquiatra antes de que se decidiera su ingreso en una institución para enfermos mentales pero lo cierto es que el 30 de julio, Ferdinand Ritter von Hebra le convenció con engaños para visitar un nuevo instituto en Viena, pero durante el viaje fue internado en una institución para enfermos mentales en Lazarettgasse.

Semmelweis sospechó lo que estaba ocurriendo, trató de huir y fue fuertemente golpeado por varios guardias, le colocaron una camisa de fuerza y lo encerraron en una celda oscura. Falleció al cabo de dos semanas de su internamiento, el 13 de agosto de 1865, a la edad de 47 años, como resultado de una herida gangrenada posiblemente causada por las palizas. La autopsia señaló como causa de la muerte, piemia y envenenamiento de la sangre.

Semmelweis fue enterrado en Viena el 15 de agosto de 1865. Solo unas cuantas personas asistieron al funeral (no asistió su esposa) y breves noticias de su muerte aparecieron en revistas médicas en Viena y Budapest. Aunque las reglas de la asociación húngara de médicos y naturalistas especificaban la celebración de una sesión conmemorativa en honor de un miembro que había muerto el año anterior, tal sesión no se celebró y su muerte no fue nunca mencionada. Existen serias dudas sobre los acontecimientos que rodearon realmente la muerte de Semmelweis lo cual ha generado mitos y suposiciones; incluso, parece que su historia clínica en la institución mental fue redactada después de su muerte, pues adolece de múltiples inconsistencias.

Janos Diescher fue el sucesor de Semmelweis en la Clínica Maternal de la Universidad de Budapest. Inmediatamente, la tasa de mortalidad se sextuplicó, pero los médicos no expresaron ninguna queja y no hubo investigaciones ni protestas. Casi nadie ni en Viena ni en Budapest parece haber querido honrar la vida de trabajo de Semmelweis en aquel momento.

Legado

El consejo de Semmelweis sobre el lavado con hipoclorito fue mucho más influyente de lo que él se dio cuenta. Muchos médicos, particularmente en Alemania, fueron proclives a usar el procedimiento, pero prácticamente todos rechazaron su teoría básica de que la fiebre puerperal solo obedecía a una causa, la falta de limpieza.

Solo tardíamente la evidencia observacional de Semmelweis fue aceptada, y 20 años más tarde el trabajo de Louis Pasteur ofreció una explicación teórica, la teoría de los gérmenes como causantes de enfermedad.

De esta manera, la historia de Semmelweis es frecuentemente usada en los cursos universitarios de contenido epistemológico, para demostrar las virtudes del empirismo y proporcionar un marco histórico de qué tipo de conocimientos cuentan como científicos (y son aceptados) y cuáles no.

El llamado “reflejo de Semmelweis”, una metáfora humorística hacia el reflejo de rechazo al conocimiento nuevo porque contradice las normas, principios y paradigmas establecidos, es nombrado así precisamente por Semmelweis, por haber sido sus ideas ridiculizadas y rechazadas por sus contemporáneos.

A pesar de todo, Semmelweis es reconocido en todo el mundo como pionero de la antisepsia. Hoy, la Universidad de Medicina y Ciencias de la Salud en Budapest, capital de Hungría, lleva su nombre así como un número de hospitales e instituciones dedicadas a la ginecobstetricia en Europa.

En 2008, Semmelweis fue seleccionado como motivo para una moneda conmemorativa en Austria.

El Hospicio General de Viena es actualmente un edificio rosado con verja negra y en su interior puede verse la estatua de un hombre sobre un pedestal que representa al profesor Semmelweis. Bajo la escultura se ha colocado una placa con la inscripción: “El salvador de las madres”.

La fiebre puerperal después de Semmelweis

Las ideas de Semmelweis sobre la transmisión de la fiebre puerperal por contagio por agentes externos transmitidos durante las exploraciones y manipulaciones obstétricas, fueron aceptadas solamente después de su muerte, cuando Louis Pasteur desarrolló la teoría de los gérmenes como causantes de las infecciones.​

Los primeros estudios sobre el origen infeccioso de la fiebre puerperal y los microorganismos causantes fueron realizados poco antes de la muerte de Semmelweis. Mayerhofer, otro contemporáneo, demostró experimentalmente, en animales, la transmisión de la sepsis puerperal por microorganismos procedentes de otros animales infectados. Pero como en el caso de Semmelweis, sus resultados no fueron aceptados por la comunidad médica de Viena, y tras chocar abiertamente con las autoridades médicas de la época, dejó su puesto en la Clínica Maternal.

Es interesante el hecho de que los primeros cultivos positivos fueron obtenidos por Pasteur en 1879 y en ellos se pudieron aislar estreptococos a partir de sangre de una paciente con fiebre puerperal y de un recién nacido con sepsis neonatal.

Los microorganismos causantes de la fiebre puerperal son diversos, y en general, la fiebre puerperal es una infección polimicrobiana, donde pueden participar estreptococos hemolíticos (p. ej. Streptococcus pyogenes o estreptococos del grupo A), bacilos gram negativos facultativos (p. ej. Escherichia coli) y anaerobios (p. ej. Clostridium spp.). Como se ha indicado, la asociación entre fiebre puerperal y erisipela (causada por estreptococos del grupo A) ya fue descrita por Alexander Gordon a finales del siglo XVIII. Posteriormente, Joseph Lister extendería la práctica quirúrgica higiénica al resto de especialidades médicas.

Hoy día, el concepto fiebre puerperal no es aceptado como categoría diagnóstica y es más común identificar los órganos y tejidos afectados por la infección, por ejemplo, endometritis, peritonitis, etc.

Edición: Lic. Tania izquierdo Pamias y Dra. Mirta Núñez Gudás.

Fuentes:

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