The vegetative state

Posted at — Mirta Nuñez Gudas — marzo 1st, 2011 — 2:32 pm under Enfoques,Eventos,General,Invitación,Presentación de libros,Temas de actualización

Dra. Mirta Núñez, editora principal de Infomed

Estimada doctora:

Dr. Calixto Machado Curbelo

Me dirijo a Ud. para comentarle sobre el artículo recientemente publicado en la British Medical Journal: Vegetative State (BMJ 2010;341:c3765 doi: 10.1136/bmj.c3765), que presenta una revisión sobre el estado vegetativo (EV), escrito por los reconocidos autores de esta temática, Martin M. Monti, Steven Laureys y Adrian M. Owen (Monti y Owen de la MRC Cognition and Brain Sciences Unit, Cambridge, Reino Unido, y Laureys del Coma Science Group, de Liège, Bélgica).

El artículo comienza con una revisión del concepto de EV: después de severas lesiones cerebrales producidas por traumas craneales, accidentes cerebrovasculares, ahogamientos incompletos, paradas cardiorrespiratorias, etc., un enfermo puede evolucionar hacia un coma, que es un estado de inconsciencia en el que el paciente tiene los ojos cerrados y no puede ser despertado mediante cualquier estímulo, por intenso que sea, y requiere estar ingresado en unidades de cuidados intensivos, generalmente asistido con ventilación mecánica.

Los pacientes en coma pueden morir por diferentes complicaciones, recuperarse o padecer lo que se conoce como muerte encefálica (ME), debido a la destrucción total del encéfalo, que es sinónimo de muerte del individuo.

No obstante, un grupo de pacientes, después de estar de 2 a 3 semanas en coma, comienzan a abrir sus ojos, pueden hacer algunos movimientos, comienzan a tener ciclos de sueño-vigilia; pero sus familiares y el personal médico no pueden lograr ningún tipo de comunicación con él (ella), por lo que se considera que el enfermo no tiene interacción consciente ni con el medio que le rodea, ni consigo mismo. A esta condición es a la que se le denomina estado vegetativo.

Con relación a la generación de la conciencia, se describen dos componentes: el despertar, que proviene fundamentalmente de la actividad del sistema reticular activador ascendente; y el contenido de la conciencia, que es la suma de las funciones cognitivas y afectivas, que se relaciona fundamentalmente con la actividad de la corteza cerebral. No obstante, la generación de la conciencia depende de la interacción de los mecanismos córtico-subcorticales. Un paciente en EV se caracteriza por tener el despertar preservado y el contenido de la conciencia aparentemente ausente.

Otra posible evolución clínica de un coma es hacia un estado que se conoce como síndrome de enclaustramiento o ‘encerrado en sí mismo’, que se produce por lesiones de la parte superior del tronco cerebral, de modo que el paciente se encuentra totalmente paralizado, pero está consciente, por lo que puede comunicarse mediante códigos de respuesta de sí o no, a través de parpadeos y movimientos oculares verticales. Este es un estado que requiere una evaluación neurológica detallada para su diagnóstico, y puede dar lugar a que el personal médico y paramédico mantengan conversaciones sobre su enfermedad, sin saber que el paciente los está escuchando y entendiendo, lo que conlleva a un destructivo efecto iatrogénico sobre el enfermo.

Estos autores presentan en el artículo una tabla que resume las posibles evoluciones clínicas de estos estados. Los pacientes en EV pueden permanecer sin aparentes cambios durante años, pero pueden mejorar y pasar a lo que se conoce como estado de conciencia mínima (ECM), condición en la que se recuperan determinadas funciones cognitivas que permiten al enfermo tener un determinado grado de interacción consciente con el medio y consigo mismo.

Un paciente en ECM puede tener diferentes posibilidades de recuperación. Vale enfatizar además, que los pacientes en EV y ECM no están en coma, por lo que los términos coma prolongado, o coma vigil, etc., empleados frecuentemente en noticias periodísticas, son erróneos, como el artículo publicado en un periódico local hace unos meses, titulado: «Belga mal diagnosticado con coma, consciente durante 23 años», que se refería a un paciente que había evolucionado hacia un ECM.

Por otro lado, los pacientes en EV y ECM están vivos, y nada tienen que ver con la muerte encefálica, estado en el que se destruye todo el encéfalo, y que el paciente se diagnostica como fallecido, basados en la ausencia total de funciones integradas en el encéfalo.

Según estos autores, un problema fundamental en los EV es precisar si el paciente tiene posibilidades de algún grado de recuperación. Consideran que el pronóstico de estos enfermos depende de tres factores fundamentales: el tiempo en el que el paciente se mantiene en EV, la edad del paciente, y las causas de la lesión del cerebro.

O sea, a medida que aumenta el tiempo de permanencia en EV, las posibilidades de recuperación son menores. Los pacientes más jóvenes muestran una mayor probabilidad de recuperación, y las lesiones traumáticas tienen más posibilidades de recuperación, en comparación con las causas no traumáticas, tales como la encefalopatía poshipoxia.

No obstante, el problema cardinal que plantea este artículo es la precisión en el diagnóstico de la preservación o no de funciones cognitivas residuales en estos enfermos. Varias investigaciones reportadas por estos autores han demostrado errores diagnósticos de pacientes en ECM, que se siguen considerando como EV.

Monti, Owen y Laureys discuten que los errores en los diagnósticos se deben a dos aspectos fundamentales. En primer lugar, diagnosticar la ausencia o preservación del contenido de la conciencia es un proceder altamente complejo. Por ejemplo, los pacientes con trastornos motores no responden adecuadamente a los estímulos aplicados durante el examen físico. También los trastornos sensitivos, sobre todo de la vía visual, hacen difícil la exploración del sistema nervioso. Además, señalan que los pacientes en ECM pueden manifestar funciones cognitivas de forma intermitente, por lo que se requiere repetir el examen neurológico en varias ocasiones.

En segundo lugar, existe un problema conceptual en cuanto a diagnosticar una verdadera ausencia del contenido de la conciencia, en pacientes que demuestren pocas respuestas durante el examen.

En este sentido es en el que las neuroimágenes, tales como imágenes de resonancia funcional (IRMf), tomografía por emisión de positrones (PET), electroencefalografía (EEG), magnetoencefalografía (MEG), etc., permiten apoyar el diagnóstico clínico para tratar de evaluar si en tales pacientes se obtienen respuestas funcionales que demuestren una preservación del contenido de la conciencia.

Es así que varios autores han publicado resultados con la aplicación de la IRMf y PET, que han demostrado la preservación de funciones cognitivas residuales, en pacientes en EV y en ECM, que no habían sido detectadas con el examen neurológico.

Hace más de dos décadas, en el Instituto de Neurología y Neurocirugía de Cuba, fundamos el Grupo para el estudio de los trastornos de la conciencia; pero actualmente forman parte de este grupo especialistas de varias instituciones, como el Hospital «Hermanos Ameijeiras», el Centro Internacional de Restauración Neurológica, el Hospital «General Calixto García», el Centro de Neurociencias, el Hospital «Saturnino Lora», de Santiago de Cuba, y la Facultad de Biología de la Universidad de La Habana. Nuestro grupo viene desarrollando varios protocolos de investigaciones científicas para la elaboración de normas de diagnóstico neurológico en los estados anteriormente descritos, así como para evaluar las funciones cerebrales mediante neuroimágenes (tomografía axial computadorizada, IRMf, SPECT, electroencefalografía cuantitativa, tomografía eléctrica cerebral, potenciales relacionados a eventos, evaluación de la función autonómica, etc., para precisar la posible preservación de funciones cognitivas en estos pacientes. Estas investigaciones han dado resultados originales a nivel mundial.

Por ejemplo, pudimos demostrar que un niño de 8 años en EV, era capaz de reconocer la voz de su mamá, lo que pudimos comprobar al evaluar las respuestas del EEG, mediante la tomografía eléctrica cerebral, metodología que localiza los generadores de la actividad eléctrica cerebral en los cortes anatómicos que se obtienen de las imágenes de resonancia magnética (Figura 1). En este niño se apreciaron además, cambios de la función del sistema autonómico que demostraron la respuesta emotiva del paciente a la voz
de su mamá.

También estamos desarrollando un protocolo con el uso del zolpidem, reconocido somnífero, pero que en algunos de estos pacientes provoca un efecto paradójico de despertar. Mediante la técnica Bold de la IRMf se demuestra una activación de determinadas áreas cerebrales después de administrar este medicamento (Figura 2).

Imagen 2

Tenemos numerosas publicaciones en este campo, como el uso de la espectroscopía por IRM para evaluar la mejoría clínica evolutiva de los pacientes en EV hacia un ECM, el empleo de las tecnicas de la tractografía por IRM para estudiar la conectividad anatómica y funcional en estos enfermos, el estudio del flujo sanguíneo cerebral y la reactividad vascular cerebral en los pacientes en EV, el estudio de la función autonómica, etc.

Nuestro equipo de trabajo mantiene estrechas relaciones de intercambio científico con los profesores Steven Laureys (Bélgica) y Adrian M. Owen (Reino Unido) quienes dirigieron el estudio de los pacientes antes mencionados. Los profesores Owen y Laureys son autoridades mundiales en este campo, y nos visitaron cuando participaron como conferencistas, respectivamente, en nuestros eventos: IV Congreso International de la Sociedad Cubana de Neurofisiología Clínica y V Simposio Internacional de la Red para la definición de la muerte, que se celebraron en el Centro de Convenciones Plaza América de Varadero, en el año 2008.

El método clínico es insustituible, y siempre es y será la base fundamental del diagnóstico médico de cualquier afección. No obstante, cuando las pruebas confirmatorias instrumentales se usan de manera adecuada, y con una indicación precisa, se convierten en potentes herramientas para apoyar el diagnóstico clínico.

Prof. Calixto Machado Curbelo
Doctor en Ciencias
Investigador de Mérito
Especialista de II Grado en Neurología y Neurofisiología Clínica
Presidente de la Sociedad Cubana de Neurofisiología Clínica
Jefe del Grupo para el Estudio de los Trastornos de la Conciencia
Instituto de Neurología y Neurocirugía
braind@infomed.sld.cu

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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