Diabetes mellitus

22 mayo 2019

¿Prohibir la sal a los pacientes con hipertensión puede ser contraproducente?

Filed under: Temas varios — Arturo Hernández Yero @ 13:50

MAR DEL PLATA, ARG. Prohibir de manera terminante la ingestión de sal después del diagnóstico de hipertensión no es una medida racional y puede interferir con la adherencia de los pacientes, por lo que habría que impulsar recomendaciones nutricionales más realizables. Así lo señaló el Dr. Patricio López-Jaramillo, director de Investigaciones y de la Clínica de Síndrome Metabólico, Prediabetes y Diabetes del centro FOSCAL, en Bucaramanga, Colombia, durante su conferencia sobre controversias nutricionales, en el XXVI Congreso Argentino de Hipertensión Arterial, que tuvo lugar del 11 al 13 de abril.[1]

Dr.Patricio Lopez Jaramillo“Si el paciente es hipertenso, primero tiene que bajar la ingestión de sal, pero no a límites intolerables: de un consumo alto (más de 5 g diarios de sodio) a uno moderado (3 – 5 g). Si uno le prohíbe la sal al paciente, ese paciente no vuelve, se pierde”, comentó el Dr. López-Jaramillo a Medscape en Español.
Durante su exposición, el especialista citó una frase que escribió hace más de medio siglo el Dr. George Pickering (1904 – 1980), profesor distinguido de Medicina de la University of Oxford, Inglaterra: “Una dieta rígida baja en sodio es insípida, no apetecible, monótona, inaceptable e intolerable. Y para seguirla hay que tener el ascetismo de un fanático religioso”.[2]
“Necesitamos fomentar estrategias que requieran de menos perseverancia”, manifestó el Dr. López-Jaramillo, también director de Investigaciones de la Facultad de Medicina de la Universidad de Santander y profesor de la Facultad de Salud de la Universidad Autónoma de Bucaramanga, ambas en Bucaramanga, Colombia.
Sin embargo, otros participantes de la sesión manifestaron su discrepancia con la propuesta.
“El cloruro de sodio es un factor causal de hipertensión arterial, no puede haber controversia en ese aspecto. Y la recomendación poblacional de la Organización Mundial de la Salud para adultos es menos de 5 g de sal por día, lo que significa 2 g de sodio.[3] Creemos que esa es una situación muy favorable para evitar el riesgo cardiovascular cuando se piensa en prevención”, afirmó el Dr. Felipe Inserra, director médico de los Programas de Salud Renal de Fresenius Medical Care Argentina y expresidente de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial.
El Dr. Inserra añadió que “el mensaje de comer sal libremente es tóxico e inadecuado. No podemos estar de acuerdo con eso”, dijo.
La justa medida
Pero el Dr. López-Jaramillo replicó que no habla de recomendar una dosis “tóxica” o indiscriminada de sodio, sino de un consumo moderado. “Hay que volver a lo racional”, sostuvo.
Para fundamentarlo, el Dr. López-Jaramillo se basó en distintos hallazgos del estudio internacional Epidemiología rural urbana prospectiva (PURE), un estudio observacional de cohorte en más de 200.000 personas de 25 países de los cinco continentes, en el que participa como uno de los nueve investigadores principales de Latinoamérica.[4]
Los resultados del estudio PURE ya han provocado controversia en otros campos de la cardiología y la nutrición. En 2017 los autores del estudio concluyeron que la ingesta moderada de lípidos saturados en realidad es beneficiosa y que, su reemplazo por carbohidratos es contraproducente en términos de salud cardiovascular, lo que contradice las recomendaciones de la American Heart Association.
Los hallazgos del estudio PURE respecto del sodio y su relación con la salud humana también provocaron “molestia” entre los “fundamentalistas” de las restricciones estrictas, señaló el Dr. López-Jaramillo.
Un trabajo anticipado en congresos en 2013 y publicado en 2014 en New England Journal of Medicine, realizado sobre más de 100.000 participantes de 18 países con un seguimiento promedio de 3,7 años constató que la incidencia de mortalidad o eventos cardiovasculares era menor cuando la excreción urinaria de sodio (un marcador subrogante de la ingesta diaria de sodio) oscilaba entre 3 g/día y 5,99 g/día.
En cambio, el riesgo cardiovascular aumentaba con consumos más altos, como era de esperar, pero también cuando estaban por debajo de ese rango. Un muy debatido estudio europeo de 2011 publicado en Journal of the American Medical Association había llegado a conclusiones similares. Y un análisis agrupado de los datos de cuatro estudios, incluyendo el estudio PURE, mostró en 2016 que “comer mucho sodio es malo, comer poco, también”, dijo el Dr. López-Jaramillo.[5]
“Esto significa que el sodio es un nutriente importante para el ser humano. ¿Por qué sacar el sodio del partido?”, preguntó el Dr. López-Jaramillo, quien citó un estudio de 1972 que explicaría el porqué del efecto perjudicial de los niveles muy bajos de ingesta.[6] “Si disminuye la excreción urinaria de sodio, el organismo produce renina y eso aumenta la angiotensina II (un potente péptido vasoconstrictor)”, señaló.
Un análisis posterior sobre la misma cohorte del estudio PURE, ahora con un seguimiento de 8,1 años, mostró que el riesgo de accidente cerebrovascular o enfermedades cardiovasculares solo se ve incrementado en comunidades que consumen más de 5 g diarios de sodio. También identificó un efecto protector sobre la mortalidad y los eventos cardiovasculares de la mayor ingesta de potasio, que de alguna manera contrarresta los efectos negativos de la alta excreción de sodio.
Sin embargo, el Dr. Inserra cuestionó la interpretación de los resultados, en especial los supuestos eventos adversos asociados a la restricción que plantean las guías. Y destacó que los grandes estudios epidemiológicos poblacionales incluyen enfermos, personas que están haciendo prevención, personas sin factores de riesgo, etcétera, por lo cual la información obtenida de esas investigaciones “no avala para nada la causalidad”.
Por ejemplo: podría ser que las personas que tienen niveles más bajos de ingestión de sodio ya hayan sido pacientes con antecedentes cardiovasculares que la están limitando por indicación médica, y no que sea esa restricción de sal lo que produzca el desenlace (muerte o evento) al que de por sí son más proclives.
“Los estudios epidemiológicos solo establecen asociaciones, y esas asociaciones después deben probarse. Y hasta que no estén esos estudios clínicos, creo que el consejo es seguir cuidándose, que no hace tan mal”, opinó el Dr. Pablo Rodríguez, de la Sección Hipertensión Arterial del Instituto Cardiovascular de Buenos Aires, en Argentina.
El problema del cumplimiento bajo
Los datos del estudio PURE también confirmaron que una proporción muy baja de la población consume por debajo de los niveles máximos de sodio recomendados por la Organización Mundial de la Salud (2 g) o la American Heart Association (límite ideal para la mayoría de la población: 1,5 g).
“De las más de 100.000 personas estudiadas, solo 0,6% llega a consumir menos de 1,5 g diarios”, dijo el Dr. López-Jaramillo.
“Una recomendación puede ser magnífica. Pero si la gente no la toma y no la adhiere, la recomendación queda en nada”, aseguró.
En su comentario posterior, el Dr. Inserra lamentó esos bajos niveles de cumplimiento, pero recordó que “la estrategia con la sal es básicamente de salud pública y del adecuado manejo de los alimentos procesados”. Según la American Heart Association, 70% de la sal que consumen los estadounidenses viene de los alimentos envasados, preparados o consumidos en restaurantes, no del salero.[7]
En cualquier caso, el Dr. López-Jaramillo recomendó no concentrar todos los esfuerzos en limitar la sal, sino en estimular una mayor ingestión de potasio a través de verduras, frutas y leguminosas.
También propuso que se realicen estudios clínicos controlados para dimensionar los riesgos y beneficios de establecer límites bajos recomendados a la ingestión de sodio.
“Una cosa son los estudios epidemiológicos como arma para la salud pública, y otra es la epidemiologia para decisiones clínicas. No puedes tomar decisiones clínicas en base a los datos epidemiológicos”, indicó a Medscape en Español.
A modo de síntesis de su posición, el Dr. López-Jaramillo cerró su conferencia con un párrafo del consenso latinoamericano para el manejo de la hipertensión arterial en el paciente con diabetes y síndrome metabólico, de la que fue el primer autor: “El impacto de la reducción del consumo de sodio en la disminución de enfermedades cardiovasculares debe ser motivo de estudios clínicos controlados, los cuales ya comienzan a implementarse, lo que permitirá resolver las controversias”.[8]
“La recomendación de disminuir el consumo de sodio como medida preventiva de control de hipertensión arterial y enfermedades cardiovasculares debe ser, más que una intervención poblacional universal, dirigida e implementada en aquellas comunidades e individuos en los cuales el consumo de sodio es más de 5 g/día, lo cual evitará la dispersión de recursos”, concluyó el especialista.
Los Dres. López-Jaramillo, Inserra y Martínez han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.
Referencias
1. López-Jaramillo P. Reevaluando el papel de la nutrición en el riesgo de HTA y Enfermedad Cardiovascular. XXVI Congreso Argentino de Hipertensión Arterial. Presentado el 13 de abril de 2019; Mar del Plata, Argentina. Fuente
2. Pickering G. The nature of essential hypertension. Churchill, Londres;1961
3. Organización Mundial de la Salud. Directrices: Ingesta de sodio en adultos y niños. OMS. Consultado en versión electrónica. Fuente
4. PURE (Prospective urban and rural epidemiological study). Consultado en versión electrónica. Fuente
5. Mente A, O’Donnell M, Rangarajan S, Dagenais G, y cols. Associations of urinary sodium excretion with cardiovascular events in individuals with and without hypertension: a pooled analysis of data from four studies. Lancet. 30 Jul 2016 Jul;388(10043):465-75. doi: 10.1016/S0140-6736(16)30467-6. PMID: 27216139. Fuente
6. Brunner HR, Laragh JH, Baer L, Newton MA, y cols. Essential hypertension: renin and aldosterone, heart attack and stroke. N Engl J Med. 2 Mar 1972;286(9):441-9. doi: 10.1056/NEJM197203022860901. PMID: 4257928. Fuente
7. American Heart Association. How much sodium should I eat per day? Consultado en versión electrónica. Fuente
8. López-Jaramillo P, Barbosa E, Molina DI, Sanchez R, y cols. Latin American Consensus on the management of hypertension in the patient with diabetes and the metabolic syndrome. J Hypertens. Jun 2019;37(6):1126-1147. doi: 10.1097/HJH.0000000000002072. PMID: 30882601.

Matías A. Loewy
Fecha: 7/5/2019
¿Prohibir la sal a los pacientes con hipertensión puede ser contraproducente? – Medscape – 7 de mayo de 2019.

Fuente:https://espanol.medscape.com/verarticulo/5904005?nlid=129781_4001&src=WNL_esmdpls_190513_mscpedit_gen&uac=120961CT&impid=1962536&faf=1#vp_2

23 junio 2018

Hipertensión arterial: el umbral sigue en 140/90, pero con objetivos más firmes

Filed under: Noticias — Arturo Hernández Yero @ 8:38

EsfigmomanometroLas nuevas guías clínicas europeas se desmarcan de Estados Unidos en las cifras que definen la existencia de hipertensión.

Había gran expectación por conocer en qué cifras situarían los especialistas europeos el umbral de la hipertensión. Sus colegas estadounidenses propusieron en noviembre con la última actualización de sus pautas de práctica clínica calificar de hipertenso a todo aquel a partir de los 130/80 mm Hg. Esa reducción de 10 mm Hg con respecto a la definición anterior ha hecho aflorar repentinamente a 32 millones de estadounidenses aquejados de la enfermedad silente. Con tal criterio, la mitad de la población occidental sería hipertensa. Las razones aducidas para ese cambio, según uno de sus impulsores, Paul K. Whelton, epidemiólogo de la Universidad Tulane, en Nueva Orleans, es que el riesgo cardiovascular en los 130-139 mm Hg ya es suficientemente alto como para merecer una llamada de atención que se concrete en estrategia terapéutica.
Sin embargo, la Sociedad Europea de Hipertensión ha decidido mantener el umbral en 140/90. “No hay evidencia científica sólida que demuestre que tratar a las personas que están en la franja anterior -lo que para nosotros es presión normal alta- si tienen riesgo cardiovascular bajo vaya a reducir la incidencia de eventos y de mortalidad”, dice uno de los artífices de las guías europeas, Antoni Coca, director de la Unidad de Hipertensión del Hospital Clínico de Barcelona. Otro de los autores, Josep Redón, jefe del Servicio de Medicina Interna del Hospital Clínico de Valencia, coincide en que esa variación del umbral supondría un aumento significativo de la carga asistencial relacionada con la hipertensión, sin la certeza de una mayor reducción de complicaciones cardiovasculares.
Discrepancias mínimas
Con todo, más allá de las diferencias en la definición de la enfermedad, las discrepancias entre ambas guías son mínimas, “semánticas”, comenta Whelton, “pues los mensajes claves son muy similares; por otro lado, algo lógico pues todos estamos mirando los mismos datos”.
-En caso de presión normal alta, se aconseja el comienzo inmediato de la terapia farmacológica cuando hay enfermedad cardiovascular establecida
La hipertensión arterial (HTA)es el principal factor de riesgo evitable de infartos e ictus, solo después del tabaco. Su prevalencia se sitúa, según las estimaciones más prudentes, en más del 25 por ciento de la población europea, lo que elevaría la cifra a más de 185 millones de personas. Lo que más preocupa a quienes han recibido el encargo de actualizar las guías europeas de 2013 es que el porcentaje de pacientes controlados es de solo el 50 por ciento. Eso supone que no se está atajando el riesgo cardiovascular asociado en la mitad de afectados. Por ello, aunque se mantiene el umbral de la HTA, se persiguen objetivos terapéuticos más ambiciosos, con abordajes menos conservadores en determinados grupos.
El primer paso para lograr un mejor manejo es un buen diagnóstico, que se consigue con una medida adecuada de la presión arterial. Josep Redón ha sido el encargado de exponer en el congreso anual de la Sociedad Europea de Hipertensión, celebrado en Barcelona, las novedades en este apartado. “Se recomienda la toma de tensión fuera de la consulta para certificar que un paciente es hipertenso”, resume.
MAPA de 24 horas
En el nuevo documento no se expresa preferencia por ninguna de las dos opciones principales: automedida domiciliaria o la monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) de 24 horas. “La elección dependerá de la disponibilidad”, aclara el experto, quien añade que “las medidas clínicas repetidas y realizadas de forma adecuada” siguen considerándose válidas. No obstante, en casos concretos, como los pacientes con diabetes o con enfermedad renal crónica, así como ante la sospecha de hipertensión de bata blanca o enmascarada, se prefiere la medida ambulatoria.
De hecho, es habitual que en la consulta la medición no se haga de la forma correcta, según Coca. “Todos estamos de acuerdo en que hay que mejorar la medida de la presión en la consulta. Es un problema de tiempo y recursos. Entre las condiciones óptimas estarían el descanso previo; una habitación cómoda y aislada; contar con personal entrenado que realice la medición en silencio, con una posición adecuada y mediante un aparato semiautomático, que recoja cifras cada tres minutos y arroje un promedio final. Es la única forma de garantizar la reproducibilidad de la medida y de evitar el efecto bata blanca, presente en un tercio de la población”.
Algunos especialistas, como Teresa Gijón, médica de familia y vocal de la junta directiva de la Sociedad Española de Hipertensión-Liga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial (SEH-Lelha), echan en falta un pronunciamiento más firme a favor de la MAPA de 24 horas. No obstante, reconoce que no siempre existen los recursos para realizarla.
Lesión de órgano diana
Otra variación con respecto a las anteriores guías es que estimulan al clínico a buscar la lesión silente de órgano diana, que estrena nueva nomenclatura: HMOD (HTA mediated organ damage). “Por razones de coste-efectividad, siempre hay que hacer un electrocardiograma y medir la excreción urinaria de albúmina para descartar hipertrofia del ventrículo izquierdo y lesión del endotelio. También, siempre que sea posible, se invita a avanzar en ese estudio, por ejemplo, con un ecocardiograma”. De esta forma, se redefine el riesgo en un grupo importante de sujetos, según Coca.
Los expertos en la materia consideran que el nuevo documento, que ha sido elaborado junto con la Sociedad Europea de Cardiología y se publicará en las revistas de las dos sociedades el 25 de agosto, se enmarca en la tendencia generalizada en medicina de individualizar el manejo del paciente.
Esto se plasma, por ejemplo, en los objetivos de presión arterial de los mayores, a los que tradicionalmente se trataba de forma menos agresiva, considerándose aceptable una cifra de hasta 150 mm Hg de presión sistólica en ciertos casos. Según Gijón, “ahora ya no se propone un abordaje tan conservador para el anciano y se hace hincapié en la edad biológica, no la cronológica”. Por lo tanto, más que los años, se tienen en cuenta la fragilidad, la independencia y la tolerancia del tratamiento.
No obstante, Vicente Arrarte, presidente electo de la Sección de Riesgo Vascular y Rehabilitación Cardiaca de la Sociedad Española de Cardiología (SEC), puntualiza que las guías americanas son más agresivas en los objetivos de presión arterial de ciertos colectivos. “Aquí somos más prudentes, pensando en el paciente anciano, en los diabéticos y en la comorbilidad de bajar demasiado la tensión, sobre todo en los pacientes con enfermedad renal”, recalca.
La terapia farmacológica , junto con las recomendaciones en el estilo de vida, es un pilar fundamental frente a la hipertensión. En palabras de Gijón, las directrices renovadas “simplifican mucho las pautas de tratamiento para mejorar la adherencia”. De entrada, aconsejan comenzar la terapia con dos fármacos, salvo contadas excepciones. Ahora bien, para potenciar el cumplimiento proponen que sean administrados en un solo comprimido. El siguiente escalón, la terapia triple, se lograría con dos pastillas y, finalmente, para la hipertensión más complicada bastaría con dos.
Inicio de la medicación
En cuanto a los objetivos terapéuticos y la decisión de iniciar la terapia farmacológica, se fijan con dos premisas: las pautas de estilo de vida deben estar siempre presentes y la tolerancia debe guiar la administración de medicamentos. Con estas bases, en individuos con presión normal alta (sistólica entre 130 y 139 mm Hg) se aconseja iniciar tratamiento farmacológico de forma inmediata solo cuando se trata de pacientes de muy alto riesgo, es decir, con enfermedad cardiovascular establecida.
Ante la existencia de HTA de grado uno (sistólica entre 140 y159 mm Hg), el tratamiento inmediato se recomienda en pacientes con riesgo alto o muy alto con enfermedad cardiovascular, enfermedad renal o HMOD. En este grupo se propone comenzar con medidas dietéticas y actividad física durante 3-6 meses y, si en ese plazo no es posible controlar la HTA, iniciar el empleo de medicamentos.
Finalmente, en HTA de grados 2 y 3 se requiere tratamiento farmacológico inmediato de todos los pacientes, con el objetivo de alcanzar el control de la enfermedad en el plazo de tres meses. Si en ese periodo no se obtienen los resultados esperados, se debe cambiar la terapia y puede optarse por añadir espironolactona.
S. Moreno | María Sánchez-Monge
Fecha: 18/06/2018
Fuente: Diario Médico(España).

http://medicina-interna.diariomedico.com/2018/06/18/area-cientifica/especialidades/medicina-interna/hta-el-umbral-sigue-en-14090-pero-con-objetivos-mas-firmes#

11 junio 2017

La dieta baja en sodio podría no reducir la presión arterial

Filed under: Noticias — Arturo Hernández Yero @ 15:44

Sal y saleroUn nuevo estudio que siguió a más de 2.600 hombres y mujeres durante 16 años encontró que consumir menos sodio no se asocia con presión arterial más baja. Los nuevos hallazgos ponen en duda los límites de sodio recomendados por las actuales Guías Alimentarias para los Estadounidenses.
La doctora Lynn L. Moore, profesora asociada de Medicina en la Facultad de Medicina de la Universidad de Boston, en Estados Unidos, presentará la nueva investigación en las Sesiones Científicas y Reunión Anual de la Sociedad Estadounidense de Nutrición durante la reunión de Biología Experimental 2017, celebrada en Chicago, Estados Unidos.
“No vimos ninguna evidencia de que una dieta baja en sodio tuviera efectos beneficiosos a largo plazo sobre la presión arterial -afirma Moore-. Nuestros hallazgos se suman a la creciente evidencia de que las recomendaciones actuales para la ingesta de sodio pueden estar equivocadas”. En las ‘Directrices Dietéticas para los Estadounidenses’ para 2015-2020 se recomienda limitar la ingesta de sodio a 2.300 gramos al día para las personas sanas.
Para el estudio, los investigadores siguieron a 2.632 hombres y mujeres de 30 a 64 años de edad que formaban parte del ‘Framingham Offspring Study’. Los participantes tenían presión arterial normal al inicio del estudio, pero, durante los siguientes 16 años, los autores encontraron que los que consumían menos de 2.500 miligramos de sodio al día tenían una presión arterial más alta que los que ingerían mayores cantidades de sodio.
El potasio, importante para disminuir la presión arterial
Otros grandes análisis publicados en los últimos años han encontrado lo que los investigadores llaman una relación en forma de ‘J’ entre el sodio y el riesgo cardiovascular, es decir, las personas con dietas bajas en sodio (según lo recomendado por las ‘Directrices Dietéticas para los Estadounidenses’) la ingesta de sodio (por encima de la ingesta habitual del estadounidense promedio) tenían mayores riesgos de enfermedad cardiaca.
Aquellos con el menor riesgo seguían ingestas de sodio promedio, que es la gama consumida por la mayoría de los estadounidenses. “Nuestros nuevos resultados apoyan estos otros estudios que han cuestionado la sabiduría sobre la ingesta dietética de sodio baja en la población en general”, señala Moore.
Los investigadores también encontraron que las personas participantes en el análisis que tomaban mayores cantidades de potasio, calcio y magnesio mostraron una presión arterial más baja a largo plazo. En el estudio Framingham, las personas con mayor ingesta combinada de sodio (3.717 miligramos por día en promedio) y potasio (3.211 miligramos por día en promedio) tuvieron la presión arterial más baja.
“Este estudio y otros señalan la importancia de una mayor ingesta de potasio, en particular, en la presión arterial y, probablemente, los resultados cardiovasculares, destaca Moore. Espero que esta investigación ayude a reorientar las actuales guías alimentarias para los estadounidenses sobre la importancia de aumentar la ingesta de alimentos ricos en potasio, calcio y magnesio con el propósito de mantener una presión arterial saludable”.
Moore considera que es probable que un subconjunto de personas sensibles a la sal se beneficiarían de la disminución de la ingesta de sodio, pero señala que hace falta más investigación para desarrollar métodos más fáciles para detectar la sensibilidad a la sal y para determinar las directrices adecuadas para las ingestas de sodio y potasio en este grupo de personas sensibles a la sal.
Fuente:http://www.elmedicointeractivo.com/articulo/internacional/dieta-baja-sodio-podria-no-reducir-presion-arterial/20170503113336111517.html
Fecha: 12/05/2017

22 marzo 2016

El objetivo del tratamiento de la presión arterial en personas con diabetes puede depender de las cifras iniciales

Filed under: Noticias — Arturo Hernández Yero @ 8:54

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El efecto del tratamiento antihipertensor en los pacientes con diabetes para empezar puede depender de sus cifras de presión arterial sistólica (PAS), señala un nuevo metanálisis.
Un análisis de 49 estudios que incluyó a 73.738 participantes, publicado en versión electrónica el 25 de febrero en BMJ, “respalda considerablemente el tratamiento de la presión arterial en personas con diabetes mellitus si la PAS es superior a 140 mmHg”.
“Si la PAS ya es inferior a 140 mmHg, no obstante, añadir más compuestos farmacológicos podría ser perjudicial”, señalan Mattias Brunström y el Dr. Bo Carlberg, del departamento de salud pública y medicina clínica de la Universidad de Umeå en Suecia.
El análisis fue realizado para tratar de dar respuesta a la interrogante esquiva de los objetivos apropiados en cifras de presión arterial en personas con diabetes. Durante muchos años, la recomendación fue tratar de lograr menos de 130/80 mmHg, pero las directrices más recientes se han modificado de nuevo y han aumentado a menos de 140/90 mm Hg las cifras establecidas como objetivo.
Ahora se habla una vez más de cambiar las cifras, con la publicación del estudio SPRINT (Estudio de Intervención en la Presión Arterial Sistólica) en el último otoño, que mostró tasas más bajas de complicaciones cardiovasculares y mortalidad por todas las causas relacionadas con objetivos de PAS de menos de 120 mmHg frente a menos de 140 mmHg en pacientes con incremento del riesgo cardiovascular pero que no tenían diabetes.
Ha resultado controvertible si los resultados del estudio SPRINT debieran o no aplicarse también a las personas con diabetes.
“Desde la publicación de SPRINT, se ha discutido en torno a si reducir las dianas de presión arterial en general y si los resultados del estudio SPRINT debieran extrapolarse a las personas con diabetes. Nuestros resultados parecen indicar que la recomendación actual para tratar a las personas con diabetes de menos de 140 mmHg es adecuada y no se debiera modificar a consecuencia de SPRINT”, dijo a Medscape Medical News el Sr. Brunström.
Sin embargo, otro investigador principal de SPRINT, Dr. William C. Cushman, profesor de medicina en la Universidad de Tennessee, en Memphis, dijo a Medscape Medical News que los hallazgos del nuevo metanálisis no añaden mucho a lo que ya se sabe. “Se ha realizado una serie de metanálisis diferentes. En el mejor de los casos, se está generando la hipótesis de que no es beneficioso tratar cifras más bajas, pero la mayor parte de los estudios utilizados para determinar las cifras más bajas de PAS no fueron concebidos para evaluar esta interrogante específica”.
De hecho, dijo el Dr. Cushman, el análisis incluyó sólo un estudio que fue diseñado para evaluar en forma prospectiva si las dianas de presión arterial más bajas podrían beneficiar a pacientes con diabetes, ACCORDION (Acción para Controlar el Riesgo Cardiovascular en Diabetes), que se había iniciado antes de SPRINT y que fue el motivo de que SPRINT excluyese a los pacientes con diabetes.
Si bien los resultados iniciales de ACCORD mostraron una reducción no significativa en los episodios cardiovasculares después de cerca de cinco años de tratamiento activo intensivo reductor de la presión arterial, el seguimiento persistente de estos pacientes (ACCORDION) ahora parece indicar que después de todo algunos diabéticos pueden beneficiarse significativamente de una reducción de la presión arterial.
“El estudio ACCORD señala la posibilidad de beneficio, aunque ciertamente no la demuestra…. En algún momento necesitamos realizar otro estudio sobre la evaluación de objetivos de presión arterial más bajos en diabéticos…. No podemos un metanálisis basado en un estudio”, dijo el Dr. Cushman, quien fue el investigador principal del grupo de presión arterial de ACCORD.
Sin embargo, el Sr. Brunström defendió el enfoque del metanálisis, señalando que es el análisis más extenso realizado hasta el presente en evaluar los efectos del tratamiento a diferentes valores de presión arterial en personas con diabetes, e incluyó todos los estudios de metanálisis previos más una gran cantidad de datos no publicados.
“Con base en los análisis sistemáticos previos en no diabéticos… es aceptable suponer que el efecto de diferentes fármacos antihipertensores sobre la enfermedad cardiovascular se debe principalmente a la disminución de la presión arterial y, por tanto, los resultados de los estudios de resultados de fármacos antihipertensores debieran poder responder a las preguntas en torno a la disminución de la presión arterial en general”.
Además, añadió el Sr. Brunström, “estratificamos nuestros análisis principales de acuerdo con la presión arterial sistólica inicial, que fue muy cercana a la de la situación clínica”.
Una relación en forma de U
En el metanálisis se incluyeron estudios aleatorizados controlados con una media de seguimiento de 12 meses o más y se incorporaron 100 o más participantes con diabetes. Para poder incluirse, los estudios tenían que comparar cualquier fármaco antihipertensor con placebo, cualquiera de dos compuestos contra uno o cualquier diana en cifras de presión arterial con otra. Se excluyeron las comparaciones directas y los estudios de tratamiento combinado.
Hay que reconocer que no sabemos con exactitud cuáles son los objetivos que se debieran establecer para la PAS en la diabetes
Un total de 25 estudios con 26.625 participantes constituyeron los subgrupos de diabéticos de estudios más grandes, en tanto que 24 estudios con 47.113 participantes incluyeron únicamente a aquellos con diabetes. Entre estos, estaban 12 estudios no publicados con 8916 participantes, obtenidos a través del contacto con los autores, compañías farmacéuticas o autoridades. La mediana de seguimiento fue 3,7 años.
En los pacientes con una PAS inicial superior a 150 mmHg, el tratamiento antihipertensor redujo el riesgo de mortalidad por todas las causas (riesgo relativo [RR]: 0,89), la mortalidad cardiovascular (RR: 0,75), infarto de miocardio (RR: 0,74), accidente cerebrovascular (RR: 0,77) y nefropatía en etapa terminal (RR: 0,82). En todos los casos, el intervalo de confianza del 95% no cruzó 1,0.
Entre los participantes con una PAS de 140 a 150 mmHg, el tratamiento adicional redujo la mortalidad por todas las causas (RR: 0,87), infarto del miocardio (RR: 0,84) e insuficiencia cardiaca (RR: 0,80). De nuevo, estos resultados fueron estadísticamente significativos.
Sin embargo, en los individuos con una PAS inicial inferior a 140 mmHg, el tratamiento adicionalincrementó en grado significativo el riesgo de mortalidad cardiovascular (RR: 1,15), con una tendencia no significativa hacia un incremento en el riesgo de mortalidad por todas las causas (RR: 1,05). Las diferencias en los otros criterios de valoración no fueron significativas.
Se ha demostrado previamente en estudios de observación el concepto de una curva en forma de J o en forma de U para la relación entre la presión arterial y las enfermedades cardiovasculares, señalan el Sr. Brunström y el Dr. Carlberg, advirtiendo que la explicación biológica más probable es que el tratamiento intensivo altera el flujo sanguíneo en órganos terminales, lo cual da por resultado isquemia.
Información para las directrices
El Sr. Brunström dijo que los nuevos hallazgos cuestionan las directrices de la American Diabetes Association que señalan cifras de presión arterial elegidas como objetivo más bajas para los diabéticos que son más jóvenes o que tienen albuminuria o factores de riesgo ateroesclerótico adicionales.
“La evidencia en que se basan estas recomendaciones no es muy sólida y con base en el principio de no dañar, se podrían cuestionar estas recomendaciones tomando en cuenta nuestro estudio”.

Hay que reconocer que no sabemos exactamente cuáles debieran ser las metas de PAS en la diabetes.

No obstante, el Dr. Cushman dijo que prevé que las nuevas directrices sobre presión arterial del American College of Cardiology (ACC) y la American Heart Association (AHA) reflejarán los resultados del estudio SPRINT, pese a la falta de datos directos de los pacientes con diabetes.
“Hay que reconocer que no sabemos exactamente cuáles debieran ser las metas de PAS en la diabetes. Lo que las directrices recientes han recomendado es 140 pero creo que después del estudio SPRINT, habrá una nueva serie de directrices. Si el ACC y la AHA recomiendan de nuevo cifras más bajas para los pacientes diabéticos, no será una recomendación de nivel A, pero los médicos pueden analizarla y decidir si resulta aceptable o no”.
Hasta que se disponga de más datos, dijo el Dr. Cushman, “Creo que la evidencia es muy clara de que en los diabéticos debiéramos tratar de reducir la PAS por debajo de un mínimo de 140 o 150 mmHg. En el caso de las cifras de 140 mmHg la evidencia es bastante indirecta. Pero aun este metanálisis parece indicar que debiéramos tratar a las personas con cifras por arriba de 140 mmHg a menos”.
Este estudio fue financiado por el Consejo del Condado de Västerbotten. Los autores no tienen más relaciones económicas relevantes que declarar. Tanto el estudio ACCORD como SPRINT fueron financiados por el National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) y el National Institutes of Health (NIH). El Dr. Cushman refiere recibir apoyo para beca institucional de NHLBI/NIH y Eli Lilly y participar en consultorías no remuneradas para Takeda.
Miriam E. Tucker
Referencias
1.    BMJ Publicado en línea el 25 de febrero de 2016. Artículo

Fuente: Medscape
Fecha:  08 de marzo de 2016.

8 marzo 2016

Interrogantes en relación al rol de los antagonistas del SRA en la hipertensión de personas con diabetes

Filed under: Noticias — Arturo Hernández Yero @ 10:10

La diabetes no es una “indicación convincente” para el empleo de antagonista del sistema renina-angiotensina (SRA) en pacientes con hipertensión que no tienen nefropatía, señala un nuevo análisis sistemático y metanálisis.
Los hallazgos fueron publicados en versión electrónica el 11 de febrero en BMJ por el Dr. Sripal Bangalore, director de investigación en el laboratorio de cateterismo cardiaco y profesor asociado de medicina en la Escuela de Medicina en la Universidad de Nueva York, Nueva York, y sus colaboradores.
En su análisis de estudios aleatorizados y comparativos de 25.414 pacientes para un total de 95.910 años/paciente de seguimiento, el Dr. Bangalore y su equipo no descubrieron diferencias significativas entre los antagonistas del SRA -que comprenden los inhibidores de ECA y los antagonistas de receptor de angiotensina (ARA)- y otros antihipertensores por lo que respecta a los riesgos de muerte, muerte por causas cardiovasculares, infarto de miocardio, angina de pecho, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardiaca, revascularización o el criterio de valoración “duro” consistente en nefropatía en etapa terminal, en pacientes diabéticos con hipertensión, la mayoría de los cuales no tenía nefropatía al inicio.
“Cuando algo se convierte en una indicación convincente, significa que realmente hay que hacerlo. Sin embargo, sabemos que algunos pacientes no toleran determinados medicamentos y en algunos sistemas es posible que algunos fármacos sean más económicos que otros. Siempre es mejor tener opciones”, dijo el Dr. Bangalore a Medscape Medical News.
Reconoció que los antagonistas del SRA por lo general son bien tolerados y que todas las clases de antipertensores se comercializan en forma genérica, de manera que el costo no debiera ser un problema importante. Sin embargo, dijo, el aspecto importante es que “no es necesario agobiar a los pacientes diciéndoles que necesita este medicamento porque tienen diabetes… si hay un efecto secundario y el paciente no lo puede tolerar, esta representa otra opción”.
Sin embargo, en un comentario editorial complementario, el Dr. Sumit R. Majumdar, profesor de medicina en la Universidad de Alberta, Edmonton, dijo que los hallazgos pueden no significar mucho para los profesionales clínicos atareados que atienden a estos tipos de pacientes.
“Primeramente, muchos pacientes con diabetes ya tienen otras indicaciones convincentes para los antagonistas del SRA. En segundo lugar, dado que la mayoría de las personas con diabetes necesitan al menos dos o tres compuestos para controlar adecuadamente la presión arterial, probablemente no importa cuál compuesto se utilice primero, cualquiera de los esquemas que se suelen utilizar será eficaz”.
Opiniones contradictorias con respecto al empleo inicial de los antagonistas del SRA
Las directrices actuales difieren en esta cuestión. La American Diabetes Association (ADA), la American Society of Hipertension/International Society of Hipertensión y la National Kidney Foundation-Iniciativa para la Calidad de los Resultados en la Nefropatía recomiendan los antagonistas del SRA como antihipertensores de primera opción en todos los pacientes con diabetes.
Por otra parte, la Sociedad Europea de Cardiología y la Sociedad Europea de Hipertensión y el Octavo Comité Nacional Conjunto (JNC8) sobre Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial recomiendan cualquier clase de antihipertensor en personas con diabetes, con preferencia por los antagonistas del SRA solo cuando hay proteinuria o microalbuminuria.
Al pedirle su comentario sobre el artículo, el jefe científico de la ADA y funcionario médico Dr. Robert E. Ratner, dijo que la organización no estaría modificando su recomendación con base en este artículo. Primero que nada, dijo “los metanálisis muy raras veces dicen algo más allá de los artículos  individuales… prefiero analizar los datos originales y juzgar con base en ellos”.
Por lo demás, dijo el Dr. Ratner, la elección de las variables del análisis no refleja los resultados que importan más a las personas con diabetes.
“¿Por qué tratamos la hipertensión en personas con diabetes? El principal motivo individual es disminuir el avance de la insuficiencia renal. Lo que sabemos es que los inhibidores de la ECA y los antagonistas de receptor de angiotensina (ARA) claramente tienen un efecto útil sobre la evolución de la albuminuria y en el incremento de la creatinina sérica al doble. Detener el avance a la nefropatía realmente hace una enorme diferencia”.
Es más, añadió, “es difícil obtener datos definitivos sobre variables duras que tardan 40 años en ocurrir”.
El Dr. Majumdar está de acuerdo. “La principal limitación del nuevo estudio está relacionada con los criterios de valoración renales. Bangalore y sus colaboradores llegaron a la conclusión de que los antagonistas del SRA no confieren ninguna ventaja para el desenlace infrecuente pero fácil de tomar en cuenta que es la nefropatía en etapa terminal. Los autores descartan “el incremento al doble en la creatinina sérica” como una variable blanda, aunque se acepta en general como una medida sustitutiva robusta.
El Dr. Ratner también señaló que los compuestos alternativos tienen desventajas, entre ellas, el incremento de la glucemia y la hipopotasemia con los diuréticos tiazídicos y los resultados inferiores de los antagonistas de los canales del calcio en la insuficiencia cardiaca.
De hecho, añadió el Dr. Ratner, la recomendación de la ADA permite la elección y otorgó solo una calificación “C” a la evidencia para la recomendación de los inhibidores del SRA como primera opción precisamente porque proviene en su mayor parte de variables del ínterin “blandos”.
“No puedo discutir que la elección no sea mejor o que ante la falta de algún indicio de nefropatía no sea útil cualquier medida que reduzca la presión arterial. Sin embargo, me resulta difícil identificar un motivo para no utilizar los inhibidores de la ECA y los ARA en personas con diabetes que tienen algún signo de nefropatía y pueden tolerarlos”.
En algunos estudios no se observaron diferencias en las variables duras
En el metanálisis del Dr. Bangalore, la media de seguimiento fue 3,8 años. Quince estudios comparaban los antagonistas del SRA con un antagonista de los canales del calcio, tres con un diurético tiazídico y dos con un betabloqueante. En 14 estudios, los antagonistas del SRA eran inhibidores de la ECA y en seis eran ARA.
Todos excepto dos estudios alistaron a pacientes con diabetes e hipertensión, pero solo tres incluyeron a individuos con microalbuminuria o proteinuria.
Cabe hacer notar que los investigadores habían descartado los estudios que incluyeron a pacientes con insuficiencia cardiaca dada la eficacia conocida de los antagonistas del SRA en tal grupo, así como los estudios que compararon a los antagonistas del SRA con placebo, ya que el tratamiento antihipertensor es el patrón de tratamiento actual.
En comparación con otros compuestos antihipertensores, los antagonistas del SRA se relacionaron con un riesgo similar para la muerte por todas las causas (13 estudios; riesgo relativo [RR] 0,69), muerte por causas cardiovasculares (10 estudios; RR: 1,02), infarto de miocardio (nueve estudios; RR: 0,87), angina de pecho (cuatro estudios; RR: 0,80), accidente cerebrovascular (13 estudios; RR, 1,04), insuficiencia cardiaca (ocho estudios: RR: 0,90) y revascularización (cuatro estudios; RR: 0,97).
La variable combinada de efectos cardiovasculares adversos importantes no fue diferente entre los dos grupos [antagonistas del SRA frente a otros antihipertensores; RR; 0,97], ni la frecuencia de la etapa terminal (tres estudios; RR 0,99) o retirada del fármaco debido a efectos secundarios adversos (cinco estudios; RR: 0,89).
Así mismo, hubo diferencias en los resultados en las comparaciones de los antagonistas del SRA con cada una de las otras clases de antihipertensores individuales, excepto que los antagonistas del SRA se relacionaron con una reducción importante en la insuficiencia cardiaca en comparación con los bloqueantes de los canales del calcio (RR: 0,78).
Solo tres estudios compararon los antagonistas del SRA con diuréticos y solo dos con betabloqueantes, de manera que los intervalos de confianza para estas dos comparaciones fueron amplios, señalan los autores.
Así mismo, aunque las cifras son muy pequeñas, no hubo ninguna diferencia en los desenlaces para los pacientes que tenían nefropatía al inicio (p > 0,05)
¿Más allá de reducir la presión arterial?
Hubo y todavía hay un debate en torno a si el efecto nefroprotector de los bloqueantes del SRA se extiende más allá de su capacidad para reducir la presión arterial.
Como lo explica el Dr. Majumdar: “los agrupadores” concluyen que las ventajas de los antagonistas del SRA son atribuibles del todo a la disminución de la presión arterial, en tanto que los “separadores” señalan ventajas protectoras vasculares adicionales. “Los separadores” reconocen pero a menudo descartan los 3 a 5 mm Hg de reducción de la presión sistólica comunicados en los grupos de estudio con antagonista del SRA, aun cuando esta sea una reducción clínicamente útil.
Tal vez debiéramos también invertir menos tiempo y menos recursos en distraernos con cuál fármaco específico utilizar primeramente y solo tratar a estos pacientes con alto riesgo.
El Dr. Bangalore dijo que básicamente está de acuerdo en que para los pacientes con nefropatía con o sin diabetes, los antagonistas del SRA posiblemente sean la mejor opción. Sin embargo, señaló, esto se basa en estudios más antiguos en que se compara el bloqueo del SRA con placebo, no con otros compuestos.
Sin embargo, “al menos existen algunos datos que indican que el empleo de estos en pacientes con problemas renales podrían ser una buena opción”.
Sin embargo, el Dr. Ratner contestó que hay varios estudios directos que muestran el beneficio de los antagonistas del SRA con respecto a los otros compuestos.
Estos comprenden el estudio FACET (estudio aleatorizado de episodios cardiovasculares con fosinopril frente a amlodipino) en pacientes con hipertensión y diabetes de tipo 2 (Diabetes Care, 1998; 21:597-603); el Estudio de Nefropatía Diabética e Irbesartán en pacientes con diabetes de tipo 2 y nefropatía manifiesta (Ann Intern Med. 2003; 138: 542-549); y el estudio LIFE (Intervención con losartán para la reducción del objetivo en hipertensión, The Lancet; 2002: 359: 995-1003).
Ninguna ventaja se observó con los antagonistas del SRA en el estudio ALLHAT  (Tratamiento antihipertensor e hipolipidemiante para evitar el infarto de miocardio; Arch. Intern med. 2005; 165:1401-1409); pero este fue un estudio “muy mal efectuado”, dijo el Dr. Ratner.
Al final, comenta el Dr. Majumdar, la elección del antihipertensor específico puede realmente no ser tan importante como otras medidas.
“Dadas las tasas abismales de control de la presión arterial en esta población con alto riesgo… en conjunto necesitamos invertir más tiempo y recursos en descifrar cómo reducir de manera constante y persistente la presión arterial utilizando métodos de sistemas, nuevos recursos tecnológicos, profesionales de la salud afines y diversas estrategias de educación y cooperación del paciente”.
Continuó: “Dada toda la evidencia sintetizada ya disponible, tal vez debiéramos también invertir menos tiempo y recursos en distraernos con cual fármaco especifico utilizar primeramente y solo continuar con el tratamiento de estos pacientes con alto riesgo”.
El Dr. Bangalore recibe honorarios de Abbott, Boehringer Ingelheim, Daiichi Sankyo, Merck, Gilead y Pifzer; las declaraciones de conflicto de interés de los coautores se enuncian en el artículo. El Dr. Majumdar y el Dr. Ratner no tienen conflictos de interés económico pertinente que declarar.
BMJ. Publicado en versión electrónica el 11 de febrero de 2016. Artículo, Editorial.
Miriam E Tucker
03 de marzo de 2016

http://espanol.medscape.com/verarticulo/5900225_3

11 mayo 2015

Novedoso enfoque alternativo en la regulación de la presión arterial

Filed under: Temas interesantes — Arturo Hernández Yero @ 14:33

Las terapias actuales para la hipertensión se dirigen a la enzima que produce la angiotensina II
Investigadores del Instituto de Ciencia del Cerebro RIKEN, en Japón, han descubierto un nuevo mecanismo para la regulación de la presión arterial. Publicado en ‘Molecular Cell’, el estudio vincula acontecimientos a nivel de una sola célula con un efecto a nivel del sistema, lo que demuestra que la presión arterial puede caer dramáticamente si la proteína ERAP1 se libera de las células y entra en el torrente sanguíneo.
Debido a que la hipertensión arterial es un factor de riesgo principal para el accidente cerebrovascular, la enfermedad cardiaca y la diabetes, entender cómo el cuerpo regula naturalmente la presión arterial es esencial para el desarrollo de tratamientos que ayudan a mantener niveles normales. Con este fin, el equipo RIKEN comenzó a trabajar cuando vio que los ratones que carecen de la proteína ERp44 tenían la presión arterial más baja que la normal.
“Nos dimos cuenta de que los modelos experimentales tenían defectos similares a los que carecen de la angiotensina II, la hormona péptido que actúa para aumentar la presión arterial”, explica el autor principal del trabajo, Chihiro Hisatsune. “Medimos la presión arterial y nos sorprendimos al encontrar que era un 20 por ciento menor que en los individuos normales”, agrega.
Una investigación directa mostró que la angiotensina II, una hormona peptídica de vital importancia para mantener la presión arterial, en estos modelos sin ERp44 se eliminó de la circulación sanguínea más rápidamente que en los normales, explicando la caída en la presión arterial. ERp44 es una proteína multifuncional ubicada en el retículo endoplásmico, el lugar donde las proteínas se pliegan en sus formas adecuadas antes de ser liberadas en el resto de la célula.
Para determinar por qué la angiotensina II no se quedó en la sangre de estos ratones, los investigadores buscaron las proteínas que se unen a ERp44 dentro de las células y también son capaces de salir de las células y entrar en el torrente sanguíneo, donde pueden interactuar con la angiotensina.
Estos expertos encontraron que la enzima ERAP1, una aminopeptidasa cuyo trabajo consiste en adherirse a péptidos como la angiotensina, normalmente se une a ERp44 cuando el nivel de oxígeno en el interior del retículo endoplasmático es alto y se libera en la sangre cuando se reduce el entorno del retículo endoplásmico, que es cuando el oxígeno es bajo. Sin ningún ERp44, todo el ERAP1 en los ratones noqueados estaba libre para entrar en el torrente sanguíneo donde se digiere la angiotensina II, lo que resulta en menor presión arterial en los ratones alterados que en los normales.
Los niveles de oxígeno en el retículo endoplásmico pueden fluctuar dependiendo de varios factores, incluyendo el estrés celular. Cuando el estrés hace que los niveles de oxígeno en el retículo endoplásmico caigan, ERAP1 se libera y la presión arterial baja para mantener el equilibrio.
Por el contrario, el equipo de investigación también descubrió que la cantidad de Erp44 celular aumenta cuando una infección en todo el sistema hace que la presión arterial baje peligrosamente. Este aumento crea más oportunidades para ERAP1 para unirse y reduce su oportunidad de entrar en el torrente sanguíneo. El resultado es que la angiotensina permanece en la sangre para evitar que la presión caiga aún más baja.
Este descubrimiento también podría tener implicaciones para el control de la hipertensión arterial. La angiotensina II es producida a partir de péptidos precursores cuando la presión arterial baja desencadena una serie de eventos en el sistema renina-angiotensina y la mayoría de los fármacos que combaten la presión arterial alta dirigen las enzimas que intervienen en este proceso.
“Con este nuevo descubrimiento -señala el líder del equipo, Katsuhiko Mikoshiba- ahora sabemos más sobre cómo la angiotensina II se elimina normalmente de la sangre para reducir la presión arterial y tenemos un nuevo sistema para el estudio de potenciales terapias”.
“Las terapias actuales para la hipertensión -continúa- se dirigen a la enzima que produce la angiotensina II. Nuestros resultados abren la puerta a enfoques alternativos que se centran en la actividad de las proteínas como ERAP1 y ERp44. Esperamos que nuestros resultados puedan conducir al desarrollo de nuevas estrategias para el tratamiento de personas con trastornos de la presión arterial”.

http://www.elmedicointeractivo.com/noticias/internacional/133018/hallan-un-nuevo-mecanismo-de-regulacion-de-la-presion-arterial

20 abril 2015

Los cardiólogos ratifican bajar la presión arterial a menos de 140/90 mmHg para prevenir ataques cardiacos e ictus

Filed under: Noticias — Arturo Hernández Yero @ 8:36

esfigmomanometro

Las cifras más bajas de 130/80 mmHg puede ser apropiada en algunos individuos con enfermedad cardiaca que ya han experimentado un derrame cerebral o ataque al corazón previo.
Una nueva declaración científica emitida conjuntamente por la Asociación Americana del Corazón, el Colegio Americano de Cardiología y la Sociedad Americana de Hipertensión refuerza el objetivo de reducir a menos de 140/90 mmHg para prevenir ataques cardiacos y accidentes cerebrovasculares en pacientes con hipertensión y enfermedad de la arteria coronaria.
El documento, publicado en la revista ‘Hypertension’, sugiere también reducir la presión arterial a menos 130/80 mmHg en algunos individuos con enfermedad cardiaca que ya han experimentado un derrame cerebral, ataque al corazón o pequeño ictus u otros trastornos cardiovasculares como un estrechamiento de las arterias de las piernas o aneurisma de la aorta abdominal.
La nueva declaración ofrece un resumen del tratamiento de la hipertensión en los pacientes que tienen la presión arterial alta y que han sufrido un accidente cerebrovascular, ataque cardiaco o algunas otras formas de enfermedades del corazón, subraya Elliott Antman, presidente de la Asociación Americana del Corazón y profesor de Medicina de la Facultad de Medicina de Harvard, Estados Unidos.
“El comité de redacción refuerza el objetivo de menos de 140/90 para prevenir ataques cardiacos y accidentes cerebrovasculares en pacientes con hipertensión y enfermedad de la arteria coronaria -subraya–. Esto es importante porque ha surgido confusión en la comunidad clínica en el último año en relación con el objetivo apropiado a la hora de gestionar la presión arterial en la población en general”.
Según la declaración, realizada por expertos reconocidos internacionalmente en el ámbito de la cardiología y la investigación de la presión arterial alta, una meta más baja de menos de 130/80 mmHg puede ser apropiada en algunos individuos con enfermedad cardiaca que ya han experimentado un derrame cerebral, ataque al corazón o mini-ictus (también llamado un ataque isquémico transitorio o AIT) u otras patologías cardiovasculares.
Bajar la presión sanguínea se puede realizar de forma segura y la gran mayoría de las personas no tendrá problemas cuando se utilicen los medicamentos estándar, escribe el comité. Sin embargo, estos expertos recomiendan que los médicos tengan precaución en pacientes con obstrucciones de las arterias coronarias, aconsejando que la presión arterial se debe bajar lentamente y no esforzarse por reducir la presión arterial diastólica (número inferior) a menos de 60 mmHg, particularmente en mayores de 60 años.
La declaración ofrece recomendaciones específicas basadas en la evidencia y contraindicaciones para ayudar a los médicos a seleccionar qué medicamentos antihipertensivos usar en pacientes con diversos tipos de enfermedades del corazón. Para la mayoría de los enfermos, eso supone tomar un betabloqueante solo o en combinación con otras clases de fármacos.
“En el espectro de fármacos disponibles para el tratamiento de la hipertensión, los betabloqueantes asumen un lugar central en los pacientes con enfermedad arterial coronaria”, resalta Clive Rosendorff, presidente del comité de redacción de la declaración, profesor de Medicina en la Escuela Icahn de Medicina del Centro Médico de Mount Sinai, en Nueva York, y director de educación médica de postgrado en la Administración de Ancianos en el Bronx, Nueva York.
Además de su efecto sobre la presión arterial, los betabloqueadores disminuyen la frecuencia cardiaca y reducen la fuerza de la contracción cardiaca, lo que rebaja el consumo de oxígeno del corazón. También aumentan el flujo de sangre al corazón al prolongar el tiempo entre las contracciones, que es cuando la sangre fluye hacia el músculo cardiaco.
“Además de tratar la hipertensión, esta declaración también reconoce la importancia de la modificación de otros factores de riesgo de ataque cardiaco, accidente cerebrovascular y otras enfermedades vasculares, incluyendo la obesidad abdominal, niveles anormales de colesterol, la diabetes y el tabaquismo”, resalta Rosendorff.

http://www.elmedicointeractivo.com/noticias/internacional/132458/los-cardiologos-ratifican-bajar-la-presion-arterial-a-menos-de-14090-mmhg-para-prevenir-ataques-cardiacos-e-ictus

18 febrero 2015

Relación entre obesidad e hipertensión arterial

Filed under: Noticias — Arturo Hernández Yero @ 11:01

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Los investigadores ahora están estudiando si el bloqueo del receptor de la leptina puede ser una manera de reducir la incidencia de la hipertensión y las enfermedades cardiovasculares en la obesidad
La hormona leptina, que es secretada por las células de grasa, se eleva significativamente después del aumento de peso y la obesidad, actuando en el cerebro para incrementar la presión arterial, según han descubierto un equipo de investigadores de la Universidad de Monash en Australia; Warwick y Cambridge, en Reino Unido, y varias universidades estadounidenses, cuyos resultados se publican en la revista ‘Cell’. De esta forma, aclaran las dudas de la relación entre la obesidad y la hipertensión.
El vínculo entre la obesidad y las enfermedades cardiovasculares es bien conocido, por lo que ser obeso o tener sobrepeso es un factor de riesgo importante para el desarrollo de la hipertensión arterial y las enfermedades cardiovasculares. Pero no se ha sabido con claridad cómo la obesidad aumenta el riesgo de presión arterial alta, lo que hace difícil el desarrollo de terapias basadas en la evidencia para la obesidad, la hipertensión y las enfermedades del corazón.
Esta investigación realizó experimentos en animales y humanos, entre ellos una cohorte única de pacientes que carecen de la hormona leptina o que no tienen el receptor de leptina. Los resultados demostraron que tanto bloquear la leptina para que no actúe en el cerebro como eliminar los receptores de leptina desde el cerebro resultaron eficaces en la reducción de la obesidad inducida por la hipertensión.
Cerca del 80 por ciento de la hipertensión común es causada por un exceso de grasa corporal y este estudio, dirigido por el profesor Michael Cowley, director del Instituto Monash de Obesidad y Diabetes dentro de la Escuela de Ciencias Biomédicas de la Universidad de Monash, Australia, describe el mecanismo por el que la obesidad eleva la presión sanguínea y abre nuevos enfoques para tratar la obesidad inducida por la presión arterial alta.
En modelos experimentales modificados genéticamente, sólo aquellos con una señalización normal de la leptina mostraron un aumento en la presión arterial cuando se convirtieron en obesos. Estos datos en modelos experimentales fueron confirmado en estudios en humanos, en los que los pacientes con deficiencia de leptina y que carecían del receptor de la leptina tenían menor presión arterial sistólica en comparación con controles emparejados por edad e índice de masa corporal (IMC).
Restaurar los receptores de leptina en el cerebro de modelos experimentales obesos sin receptores de la leptina elevó su presión arterial y múltiples métodos de bloqueo del receptor de la leptina en el cerebro redujeron la hipertensión de modelos experimentales obesos.
La obstrucción aguda de la actividad eléctrica de las células del receptor de la leptina en el cerebro de los modelos experimentales obesos hipertensos reduce inmediatamente su presión arterial, lo que confirma el papel de estas neuronas en la elevación de la presión arterial en la obesidad. “Este estudio muestra que una hormona secretada por la grasa (leptina) aumenta la presión arterial y explica el mecanismo de la conocida relación entre la obesidad y la hipertensión arterial”, según sus autores.
“Nuestros datos sugieren que los enfoques farmacológicos basados en alterar el efecto de la leptina en el hipotálamo dorsomedial del cerebro podrían representar potencialmente una diana terapéutica para el tratamiento de la obesidad inducida por la hipertensión y potencialmente podrían ser explotados para aliviar la incidencia de la obesidad inducida por enfermedades cardiovasculares”, añaden.
Los investigadores ahora están estudiando si el bloqueo del receptor de la leptina puede ser una manera de reducir la incidencia de la hipertensión y las enfermedades cardiovasculares en la obesidad.

http://www.elmedicointeractivo.com/noticias/internacional/130642/hallada-la-relacion-entre-obesidad-e-hipertension-arterial

La combinación de losartán e hidroclorotiazida

Filed under: Temas varios — Arturo Hernández Yero @ 10:54

Autor: Shiga Y, Miura S, Saku K y colaboradores. Fukuoka University, Fukoka, Japón Fuente: J Renin Angiotensin Aldosterone Syst. 2014 Aug 20. Efficacy and Safety of Combination Therapy of High-Dose Losartan and Hydrochlorothiazide in Patients With Hypertension
Introducción
Un gran porcentaje de pacientes con hipertensión arterial requieren una combinación de dos o más fármacos para alcanzar sus objetivos de presión arterial. Diversas normativas terapéuticas recomiendan combinar bloqueantes de los receptores de angiotensina II y diuréticos tiazídicos para el tratamiento de la hipertensión arterial. La combinación de telmisartán en altas dosis (80 mg/día) e hidroclorotiazida (HCTZ) (12.5 mg/día) produce un fuerte efecto reductor de la presión arterial. No obstante, esta combinación ha sido asociada con un incremento significativoen los niveles séricos de ácido úrico.
Aún es materia de controversia si los altos niveles séricos de ácido úrico representan un factor de riesgo para ateroesclerosis y coronariopatías. Los estudios que han investigado este tema han arrojado resultados contradictorios. Si bien tanto losartán como telmisartán han demostrado bloquear significativamente el transportador de uratos de tipo 1 en experimentos in vitro, sólo losartán presentó acción uricosúrica en seres humanos.
La hipótesis del presente trabajo postula que combinar altas dosis de losartán e HCTZ produciría una reducción similar en la presión arterial y un descenso significativo en los niveles de ácido úrico en comparación con la combinación de altas dosis de telmisartán e HCTZ. Por lo tanto, se analizó si cambiar la combinación de altas dosis de telmisartán e HCTZ por una combinación de altas dosis de losartán e HCTZ constituye una opción más segura y eficaz para el tratamiento de la hipertensión.
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Métodos
Un total de 40 pacientes medicados con altas dosis de telmisartán e HCTZ fueron incluidos en el estudio. Los participantes recibían una combinación fija de 80 mg/día de telmisartán y 12.5 mg/día de HCTZ, que luego fue reemplazada por una combinación fija de 50 mg/día de losartán y 12.5 mg/día de HCTZ. Los pacientes fueron divididos en dos grupos: un grupo integrado por aquellos que alcanzaron sus objetivos de presión arterial antes del cambio de medicación (grupo controlado), y otro grupo compuesto por los que no lograron alcanzarlos (grupo no controlado).
La presión arterial sistólica (PAS), la presión arterial diastólica (PAD), la frecuencia cardíaca, el peso corporal y los niveles urinarios y séricos de distintos parámetros bioquímicos fueron evaluados a nivel basal y 3 meses después del cambio de medicación. Además, se calculó el índice de masa corporal. Las características de los pacientes respecto de antecedentes de dislipidemia, diabetes mellitus, hiperuricemia, tabaquismo y uso de fármacos fueron obtenidas a partir de los antecedentes clínicos de cada caso.
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Resultados
Del total de 40 participantes, 9 (23%) eran varones. La prevalencia de dislipidemia, diabetes mellitus, hiperuricemia y nefropatía era del 63%, 13%, 35% y 40%, respectivamente. El 98% de los casos utilizaba bloqueantes de los canales de calcio, el 35%, beta bloqueantes, y el 10%, alfa bloqueantes. No se hallaron diferencias significativas en las características basales entre el grupo controlado y el no controlado.
A nivel basal, los pacientes contaban, en promedio, con una PAS de 126 ± 17 mm Hg, una PAD de 69  ± 11 mm Hg y una frecuencia cardíaca de 69 ± 9 latidos/minuto. Luego de 3 meses del cambio de medicación, la PAS se redujo significativamente de 126 ± 17 mm Hg a 119 ± 13 mm Hg; el grupo no controlado es el que obtuvo un descenso de mayor magnitud (de 143 ± 12 mm Hg a 126 ± 11 mm Hg). En cambio, no se produjeron modificaciones en la PAD ni en la frecuencia cardíaca durante el período en estudio.
Por otra parte, no hubo cambios significativos en diversos parámetros bioquímicos, tales como nitrógeno ureico, creatinina sérica, potasio, hemoglobina glucosilada y péptido natriurético cerebral, ni tampoco en el perfil lipídico en ninguno de los grupos. No obstante, la combinación de losartán a altas dosis e HCTZ disminuyó significativamente la concentración sérica de ácido úrico luego de 3 meses de tratamiento en todos los casos, mientras que no se observaron cambios en la relación ácido úrico urinario/creatinina urinaria ni en la excreción fraccional de ácido úrico.
Por último, a partir de los valores de ácido úrico, potasio y hemoglobina glucosilada definidos como normales para la institución en la que se llevó a cabo el estudio, se dividió a los participantes en dos grupos para cada parámetro, uno “con valores relativamente altos” y otro “con valores relativamente bajos”. En los grupos con valores de ácido úrico relativamente altos y relativamente bajos se produjo una reducción significativa desde el nivel basal hasta los 3 meses de tratamiento.
En el grupo con valores de potasio relativamente altos, si bien se observó una disminución significativa a los 3 meses, el valor promedio aún se hallaba dentro del intervalo normal. Asimismo, no se produjeron cambios significativos luego de 3 meses ni en el grupo con valores de potasio relativamente bajos ni en los grupos con valores de hemoglobina glucosilada relativamente altos y relativamente bajos.
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Discusión y conclusión
En el presente estudio, la combinación de altas dosis de losartán e HCTZ redujo significativamente la PAS y el ácido úrico sérico luego de reemplazar a la terapia combinada de altas dosis de telmisartán e HCTZ. Asimismo, no se produjeron efectos adversos graves en ninguno de los participantes.
El control de la presión arterial es la mejor estrategia para alcanzar importantes beneficios clínicos respecto de la protección renal y cardiovascular. El uso de altas dosis de losartán e HCTZ logró una reducción de -7 mm Hg en la PAS de todos los sujetos examinados, lo cual representa un importante beneficio clínico si se tiene en cuenta que una disminución de 2 mm Hg brindaría una reducción del 10% en la incidencia de mortalidad por accidente cerebrovascular y de alrededor de un 7% en la mortalidad por coronariopatías u otras afecciones vasculares.
El losartán ha demostrado tener acción uricosúrica en pacientes hipertensos. No obstante, en este estudio, la relación ácido úrico urinario/creatinina urinaria y la excreción fraccional de ácido úrico no se modificaron luego del cambio de medicación. La clasificación de hiperuricemia en dos tipos (por hiperproducción o por disminución en la excreción urinaria de ácido úrico) podría ser de suma importancia para determinar la estrategia terapéutica; no obstante, aún no se cuenta con métodos estandarizados para poder determinar esta diferencia, por lo que se requieren más estudios para esclarecer este tema.
Se ha postulado que telmisartán, a diferencia de losartán, mejoraría la sensibilidad a la insulina, por lo que podría ser útil en pacientes hipertensos con resistencia a la insulina o con diabetes mellitus. Sin embargo, en el presente estudio, los niveles de hemoglobina glucosilada y de glucosa en ayunas no se modificaron luego de 3 meses del cambio de fármaco, por lo que se deduce que el efecto de telmisartán a este respecto no parece ser clínicamente significativo.
Un estudio previo ha señalado que la hipopotasemia inducida por tiazidas podría revertir la intolerancia a la glucosa. Aunque el nivel de potasio se redujo significativamente luego de 3 meses del cambio de medicación en el grupo con potasio relativamente alto, el valor promedio se mantuvo dentro del intervalo de la normalidad, por lo que el nivel de potasio parece no haber tenido efecto sobre el grado de intolerancia a la glucosa.
En conclusión, la combinación de altas dosis de losartán e HCTZ logró reducir significativamente la PAS y la concentración sérica de ácido úrico luego de 3 meses de tratamiento, y no produjo efectos adversos graves en ninguno de los participantes.
Fuentes:

SIIC – Sociedad Iberoamericana de Información Científica

http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=85838&uid=445164&fuente=inews

20 marzo 2014

El fármaco tenapanor ayuda a eliminar el sodio del organismo sin cambiar la dieta

Filed under: Noticias — Arturo Hernández Yero @ 14:28

El fármaco tenapanor ayuda a eliminar el sodio del organismo sin cambiar la dieta.

Un estudio que se publica en “Science Translational Medicine” revela un prometedor sistema para reducir la ingesta de sodio sin tener que realizar cambios en la dieta encaminados a disminuir el contenido de sal. Se trata de administrar un fármaco experimental, denominado tenapanor, que permite eliminar de forma muy eficaz el sodio del organismo.

Tenapanor impide la absorción del sodio en el intestino. Su mecanismo de acción se basa en el bloqueo de la actividad del transportador de membrana NH3, lo que permite evitar que el sodio se filtre en la sangre y en otros tejidos. En su lugar, lo que consigue es que ese exceso de sodio se excrete a través de las heces.

Estudios con animales

Los experimentos preclínicos llevados a cabo con ratas permitieron a los autores del trabajo comprobar que la combinación de tenapanor con el antihipertensivo enalapril resultaba mucho más eficaz para la reducción del sodio que la administración de cualquiera de estos dos fármacos por separado.

A pesar de que los resultados son todavía preliminares y harán falta más estudios que corroboren los hallazgos de este equipo de investigación, todo apunta a que tenapanor podría convertirse en una nueva herramienta para controlar los niveles de sodio.

Los investigadores probaron los efectos de tenapanor, además de en ratas, en personas sanas. En estos voluntarios constataron que el fármaco producía un incremento en el sodio fecal de entre 20 y 50 mmol al día, así como una reducción de  una magnitud similar en el sodio urinario.

En las ratas de laboratorio, tenapanor disminuía significativamente el daño cardiorrenal. El equipo encabezado por Andrew Spencer, de la compañía Ardelyx, radicada en California, considera que el nuevo fármaco puede ser de gran utilidad en pacientes con enfermedad renal, diabetes y otras enfermedades en las que la capacidad de regular la ingestión de sal está alterada. Los medicamentos comercializados para dichas enfermedades (diuréticos y antihipertensivos) no resultan eficaces si el paciente sigue una dieta rica en sodio.

marzo 14/2014(Diario Médico)

Editores:

Lic. Heidy Ramírez Vázquez

Dra. María T. Oliva Rosello

http://www.sld.cu/servicios/aldia/view-aldia.php?idn=32931

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Autor: Arturo Hernández Yero | Contáctenos
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