Diabetes mellitus

5 junio 2018

Diabetes tipo 2: Una puesta al día completa y en profundidad

Filed under: Temas interesantes — Arturo Hernández Yero @ 9:02

A pesar de que cada vez se conoce más sobre los factores de riesgo de la diabetes tipo 2, su incidencia y prevalencia continúan en aumento en todo el mundo

Autor: Chatterjee S, Khunti K, Davies MJ. The Lancet, published online February 9, 2017

Resumen
Más del 90% de los pacientes con diabetes sufren diabetes tipo 2, que causa complicaciones microvasculares y macrovasculares.
A pesar de que cada vez se conoce más sobre los factores de riesgo de la diabetes tipo 2, su incidencia y prevalencia continúan en aumento en todo el mundo.
La detección temprana mediante programas de pesquisa y la disponibilidad de tratamientos seguros y eficaces disminuyen la morbimortalidad.
El mayor conocimiento de fenotipos y genotipos específicos de la diabetes podría lograr tratamiento más específico y personalizado de los pacientes con diabetes tipo 2.
En este artículo, se describen los adelantos recientes en el diagnóstico y el tratamiento de la diabetes tipo 2, las conmtroversias actuales y las preguntas más importantes a investigar.

INTRODUCCIÓN
La diabetes tipo 2 se caracteriza por la insuficiencia relativa de insulina causada por disfunción de la célula beta pancreática y resistencia a la insulina en los órganos blanco.
Entre 1980 y 2004 debido al aumento mundial de la obesidad, el sedentarismo y el envejecimiento poblacional se cuadruplicaron la incidencia y la prevalencia de la diabetes tipo 21 que fue la sexta causa de discapacidad en 2015.2
La enfermedad cerebro y cardiovascular (ECV) es la mayor causa de morbimortalidad asociada con la diabetes tipo 2 4 y es necesario el tratamiento intensivo de las concentraciones de glucosa y lípidos, así como de la presión arterial, para reducir al mínimo el riesgo de complicaciones y de progresión de la enfermedad.5
Las ventajas del tratamiento intensivo de la glucosa sobre las complicaciones microvasculares, como la retinopatía, la nefropatía y la neuropatía, se señalaron en varios grandes estudios aleatorizados controlados, entre ellos el United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS),6 el Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation (ADVANCE),7 y el Veterans Association Diabetes Trial (VADT).8
La evidencia de que la reducción intensiva de la glucosa disminuye las complicaciones macrovasculares, como la enfermedad cardiovascular y el ataque cerebrovascular (ACV) no está tan bien establecida.9–12 La hipoglucemia es una barrera importante para optimizar el tratamiento de descenso de la glucosa. Los resultados de un estudio de observación13 mostraron que la hipoglucemia grave se asociaba con aumento de la mortalidad a 12 meses, aún en personas que no recibían insulina.
Los resultados son mejores con la detección precoz de la diabetes tipo 2 a través de la pesquisa y el tratamiento intensivo por un grupo multidisciplinario. El tratamiento de la enfermedad se debe completar con programas educativos y de autotratamiento y apoyo psicológico.14 A medida que la fisiopatología y los mecanismos de base de la diabetes se van conociendo más, el tratamiento se puede personalizar y enfocar apropiadamente (medicina de precisión).
La diabetes tipo 2 es un desafío, especialmente en pacientes menores de 25 años quienes pueden necesitar muchas décadas de tratamiento intensivo para reducir al mínimo el desarrollo y la progresión de las complicaciones microvasculares y macrovasculares.
El tratamiento intensivo de la diabetes tipo 2 en pacientes de 65 o más años debe incluir el tratamiento de otras comorbilidades, del deterioro cognitivo y del riesgo de hipoglucemia.

EPIDEMIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA
En 2015 se estimó que 415 millones de personas padecían diabetes y, según las proyecciones, para 2040 la cifra será de 642 millones.15 Más del 80% de los pacientes viven en países de ingresos de bajos a medios, pero la tendencia mundial es el aumento de la prevalencia de la diabetes en todos los países desde 1980.1 Otros 318 millones de personas tienen un estado de alteración de la regulación de la glucosa,15 pero la modificación de los hábitos de vida, la farmacoterapia o ambas pueden revertir o retrasar el desarrollo de la diabetes tipo 2.16
En relación con las personas que no padecen diabetes, los pacientes con diabetes tipo 2 tienen un aumento del 15% del riesgo de mortalidad por todas las causas, que es el doble en los jóvenes. En los menores de 55 años con hemoglobina glucosilada (HbA1c) de 6,9% (55 mmol/mol) o menos, el riesgo de mortalidad es el doble que en las personas sin diabetes.17
En un metanálisis18 de 69.8782 personas, la diabetes se asoció con aumento del riesgo de enfermedad coronaria, ACV isquémico2 y otras muertes relacionadas con enfermedad vascular. El diagnóstico se puede retrasar hasta 12 años, cuando los pacientes quizás ya sufren complicaciones como la retinopatía.19
Factores genéticos y ambientales contribuyen a la epidemiología de la diabetes tipo 2. Los factores genéticos ejercen su efecto tras la exposición a un medio que genera obesidad, caracterizado por conducta sedentaria y consumo excesivo de azúcares y grasas.
La transcriptómica, que analiza los productos de expresión de los genes de todo el genoma (mARN), mostró numerosas asociaciones con la diabetes tipo 2 y la obesidad al relacionar el genotipo con el fenotipo.21
Los puntajes de riesgo genético de diabetes tipo 1, consistentes en nueve polimorfismos de nucleótido único, se crearon para distinguir entre la diabetes tipo 1 y la diabetes tipo 2 en adultos de 20–40 años, ya que el diagnóstico puede der difícil cuando se basa solo sobre las características clínicas y los autoanticuerpos marcadores.23
Se identificó un fenotipo agresivo en personas de 15–30 años con diagnóstico de diabetes tipo 2 de comienzo juvenil, que parece aumentar el riesgo de muerte cardiovascular, complicaciones macrovasculares y puntajes de neuropatía en relación con jóvenes con diabetes tipo 1 diagnosticada a edad similar y con duración equivalente de la diabetes.24
En un análisis conjunto25 de tres estudios multiétnicos de más de 2000 adultos con diabetes, pero sin enfermedad cardiovascular, el tratamiento óptimo de los factores de riesgo coexistentes disminuyó el riesgo de ECV.
La diabetes tipo 2 se caracteriza por aumento de la insulinemia, resistencia a la insulina e insuficiencia de las células beta pancreáticas.9 La pérdida de células beta se produce con más rapidez en pacientes jóvenes (10–17 años).26
Los órganos que participan en el desarrollo de la diabetes tipo 2 son el páncreas, el hígado, el músculo esquelético, los riñones, el cerebro, el intestino delgado y el tejido adiposo.27 El efecto incretina, los cambios en el colon y el microbioma, la desregulación inmunitaria y la inflamación, son factores fisiopatológicos importantes28 .
Otros mecanismos para la aparición de complicaciones microvasculares y macrovasculares causadas por la hiperglucemia son la disfunción endotelial, la formación de productos finales de la glicación avanzada, la hipercoagulabilidad, el aumento de la reactividad plaquetaria y la hiperexpresión del cotransportador-2 (SGLT-2), de sodio-glucosa, todos los cuales son objetivos terapéuticos para regular la enfermedad.
PREVENCIÓN DE LA DIABETES TIPO 2
Las estrategias terapéuticas más eficaces estarán dirigidas a la compleja interacción entre el genotipo y el fenotipo
Existe evidencia considerable que sugiere que la diabetes tipo 2 se puede prevenir si se trata la obesidad y la alteración de la regulación de la glucosa con dieta y ejercicio y, en menor medida, con tratamiento farmacológico con metformina y tiazolidinedionas.33,34
Según el US Diabetes Prevention Program (DPP)16 la modificación intensa de los hábitos de vida (actividad física y dieta baja en grasas para adelgazar) redujo el riesgo de diabetes tipo 2 en 3.234 adultos con sobrepeso u obesidad y que tenían alteración de la tolerancia a la glucosa (seguimiento medio 2-8 años; reducción del riesgo relativo [RRR] 58%) y fue más eficaz que la metformina (RRR 31%) o el placebo.
La metformina fue la más eficaz en mujeres con antecedentes de diabetes gestacional, mientras que la intervención sobre los hábitos de vida fue la más favorable para los pacientes mayores de 60 años.
Al seguimiento a 15 años del DPP (DPPOS),35 la incidencia de diabetes había disminuido el 27% en los que recibieron intervención en los hábitos de vida y el 18% en los pacientes tratados con metformina. Los datos del DPPOS también revelaron que la normalización de la tolerancia a la glucosa disminuyó el riesgo de ECV en el 2, 7% tras 10 años en pacientes con prediabetes.36
A pesar de estos datos positivos, varios metanálisis posteriores de intervenciones en hábitos de vida señalaron las dificultades para replicar los resultados en el mundo real. 37,38
Posiblemente, las estrategias terapéuticas más eficaces para los pacientes con diabetes tipo 2 estarán dirigidas a ambos aspectos de la compleja interacción entre el genotipo y el fenotipo, aunque aún son necesarias más investigaciones para optimizar y personalizar los tratamientos.
PESQUISA Y DETECCIÓN TEMPRANA DE LA DIABETES TIPO 2
Se debe pesquisar a las personas con riesgo de diabetes tipo 2 a fin de reducir al mínimo el desarrollo y la progresión de complicaciones microvasculares y macrovasculares. No se recomienda la pesquisa universal porque los resultados de grandes estudios aleatorizados controlados40,41 muestran que el tratamiento intensivo de los pacientes pesquisados no mejora la ECV ni otros resultados.
Se recomienda la pesquisa con el empleo de puntajes de riesgo validados, idealmente adaptados a diferentes países y subpoblaciones,42ya que así se pueden identificar pacientes de alto riesgo cuyo diagnóstico se confirmará con determinaciones de la glucemia en ayunas o la HbA1c o la prueba de tolerancia a la glucosa.
La HbA1c es una prueba diagnóstica que no exige ayuno y es una medición diagnóstica sólida para la diabetes tipo 2.43 Sin embargo, no se la debe emplear para el diagnóstico de diabetes tipo 2 en <18 años, embarazadas o personas con trastornos en el reciclado eritrocitos (ej, anemia). Es esencial estandarizar las pruebas de HbA1c. 44
La diferenciación entre la diabetes tipo 1, la diabetes tipo 2 y la diabetes monogénica o la diabetes de los jóvenes con comienzo en la madurez (MODY por las siglas del inglés) puede ser difícil porque la diabetes tipo 2 se diagnostica cada vez a menor edad. El fenotipo en los menores de 25 años quizás no permita una distinción clara entre las diversas fisiopatologías subyacentes.
Los valores de péptido C, un marcador indirecto de la insulina plasmática circulante, son útiles porque el péptido C habitualmente es indetectable hasta 3 años después del diagnóstico de diabetes tipo 1.
El diagnóstico de MODY exige un alto nivel de sospecha, especialmente en pacientes delgados < 25 años con enfermedad relativamente leve y fuertes antecedentes familiares de diabetes. También son necesarias pruebas genéticas para mutaciones de los genes frecuentemente afectados como: HNF-1α, HNF-4α, y GCK.45
La diabetes autoinmune latente del adulto (LADA) se podría confundir con diabetes tipo 2. La clasificación de la diabetes a menudo es difícil y se recomiendan nuevos marcos de trabajo con el tratamiento centrado en las células beta.28
La detección temprana de la diabetes tipo 2 permite mejorar la glucemia y reducir al mínimo las complicaciones. El tratamiento óptimo consiste en cambios de los hábitos de vida, como descenso de peso, 46 aumento de la actividad física,47 alimentación saludable, abandono del tabaquismo, moderación del consumo de alcohol y tratamiento hipoglucemiante. Estas intervenciones deben ser apoyadas por programas educativos y de control y tratamiento realizados por el propio paciente y, según la necesidad, por asistencia psicológica.
En el estudio Look AHEAD,50 con diseño aleatorizado, controlado, de modificación intensiva de los hábitos de vida en más de 5.000 pacientes con diabetes tipo 2, no se halló mejoría de la ECV. No obstante, los pacientes tuvieron descenso de peso considerable y disminución de la circunferencia de la cintura, mejoría del colesterol HDL y de los valores de HbA1c, así como aumento de la actividad física dentro de los 6 meses.51 También se observaron disminución de la disfunción sexual y la depresión en mujeres, mejoría de la calidad de vida y prevención o retraso de la nefropatía crónica.52–54

ESTUDIOS ALEATORIZADOS CONTROLADOS Y EFECTOS SOBRE COMPLICACIONES MACRO Y MICROVASCULARES
El tratamiento intensivo de la glucemia aumentó el riesgo de hipoglucemia grave y no tuvo efecto sobre la mortalidad por todas las causas o el ACV
La ECV es la principal complicación macrovascular de la diabetes tipo 2 y el riesgo de muerte en estos pacientes es de tres a cuatro veces mayor que el de las personas que no sufren ECV.55 Grandes estudios multicéntricos muestran que con el tratamiento intensivo de la glucemia los resultados macrovasculares no mejoran tanto como los criterios de valoración microvasculares.56
Con los resultados del UKPDS,6 que incorporó a 5.102 pacientes con diagnóstico reciente de diabetes tipo 2 asignados al azar para recibir tratamiento habitual o tratamiento en terapia intensiva con metformina, sulfonilureas e insulina, los investigadores mostraron que una década de control intensivo de la glucemia y la presión arterial mejoró complicaciones como la retinopatía y la albuminuria. Las complicaciones macrovasculares no mejoraron, aunque la metformina redujo un 39% el riesgo de infarto de miocardio.57
Otros estudios, como el ACCORD, 58 ADVANCE,7 VADT,8 y Steno-2,59 confirmaron las ventajas del tratamiento intensivo sobre las complicaciones microvasculares. Sin embargo, los resultados de metanálisis de estos estudios 62,63 mostraron que el tratamiento intensivo de la glucemia aumentó el riesgo de hipoglucemia grave y no tuvo efecto sobre la mortalidad por todas las causas o el ACV, con escasa mejoría de los resultados macrovasculares, como el infarto de miocardio no mortal y la enfermedad coronaria. Otro análisis de los datos del ACCORD 62 indica que la alta mortalidad se asoció con valores altos de HbA1c.
Datos de estudios de seguimiento 64 de las cohortes originales mostraron que un período sostenido de control intensivo de la glucemia al inicio de la diabetes tipo 2 disminuye las tasas de complicaciones, sobre todo las microvasculares, como la nefropatía, aún después de desaparecidas las diferencias en la glucemia de las ramas de tratamiento intensivo y tratamiento estándar Este efecto se denominó memoria metabólica o legado glucémico.
La Food and Drug Administration de los EEUU recomendó que todos los nuevos agentes hipoglucemiantes se prueben en estudios clínicos de fase 2 y fase 3 controlados por placebo en pacientes con alto riesgo de enfermedad cardiovascular. Se recomienda un criterio de valoración compuesto por el conjunto de infarto de miocardio mortal y no mortal y ACV y otras muertes cardiovasculares.
Los estudios de resultados cardiovasculares de los inihibidores de la dipeptidil peptidasa-IV (DPP-IV) saxagliptina (SAVOR-TIMI 53) 67 y alogliptina (EXAMINE) 68 mostraron “no inferioridad” para la mayoría de los principales criterios de valoración cardiovasculares adversos, aunque se observó aumento de las tasas de hospitalización por insuficiencia cardíaca y ambos fármacos están contraindicados en pacientes con insuficiencia cardíaca o renal prexistente.69
La seguridad cardiovascular de la sitagliptina se confirmó en un estudio. 70 En el primer estudio de resultados cardiovasculares para los inhibidores de la SGLT-2, EMPA-REG Outcome,60 la empagliflozina redujo el criterio principal compuesto de valoración de muerte por causas cardiovasculares, infarto de miocardio no mortal o ACV. También mejoró los resultados de muerte por ECV, muerte súbita y hospitalización por insuficiencia cardíaca.
Los agonistas del receptor de GLP-1 liraglutida (LEADER) 61 y semaglutida (SUSTAIN 6) 74 son superiores al placebo para los criterios principales de valoración de episodios cardiovasculares adversos.
La lixisenatide (ELIXA)75 no es superior al placebo. Los resultados de un metanálisis 76 de todos los tratamientos y estrategias hipoglucemiantes en más de 95.000 pacientes indican que aumentar 1 kg de peso aumenta un 7,1% el riesgo de insuficiencia cardíaca, mientras que el adelgazamiento intensivo y los tratamientos con insulina no se asocian con riesgo de insuficiencia cardíaca y el tratamiento con inhibidores de DPP-IV y agonistas del receptor activado del proliferador de peroxisoma (PPAR) sí se asocia con aumento del riesgo de insuficiencia cardíaca.
TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD
El 60% de los pacientes con diabetes tipo 2 son obesos (índice de masa corporal [IMC] ≥30 kg/m2) y tienen resistencia a la insulina. La obesidad se trata con modificación de los hábitos de vida, aunque también se pueden emplear la farmacoterapia, dietas muy hipocalóricas y cirugía bariátrica. El inhibidor de la lipasa pancreática orlistat tiene efectos modestos sobre el peso (media del descenso de peso 6,1%), pero se asocia con efectos colaterales gastrointestinales.77 Dosis altas del análogo de GLP-1 liraglutida (3 mg diarios) se autorizaron para tratar la obesidad en pacientes con diabetes y sin ella.78,79
En pacientes con obesidad intensa (IMC >35 kg/m2), las dietas muy hipocalóricas (≤800 kcal/día) o la cirugía bariátrica pueden producir considerable descenso de peso y remisión de la diabetes tipo 2.
La cirugía bariátrica, (especialmente la derivación gástrica en Y de Roux o la gastrectomía en manga), es más eficaz que el tratamiento médico para disminuir el peso y mantenerlo durante por lo menos 5 años, aunque se recomienda continuar el control de la glucemia.81

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO PARA PACIENTES CON DIABETES TIPO 2
La metformina sigue siendo el tratamiento de elección para pacientes con diabetes tipo 2, salvo que esté especialmente contraindicada, por ejemplo en pacientes con insuficiencia renal. La metformina disminuye la producción de glucosa hepática, aumenta la sensibilidad del tejido periférico y estimula la secreción de GLP-1. 82 Además disminuye los valores de HbA1c un 1–2%, no tiene efecto sobre el peso, no causa hipoglucemia y tiene modestos efectos favorables sobre la presión arterial y los lípidos.83 Sin embargo, se asocia con deficiencia de vitamina B12. La metformina disminuye el riesgo cardiovascular en relación con el tratamiento con sulfonilureas o el placebo.86
En 2015, la American Diabetes Association y la European Association for the Study of Diabetes actualizaron su algoritmo terapéutico para incluir todos los hipoglucemiantes como posibles fármacos de segunda línea para agregar a la metformina cuando no se alcance la glucemia deseada.87
Las sulfonilureas, como la gliclazida y la glimepirida, actúan sobre las células beta para estimular la secreción de insulina y debido a su eficacia y su bajo costo a menudo son la primera opción para el tratamiento dual. Estos fármacos, sin embargo, se asocian con hipoglucemia (hasta 6 veces más riesgo que con la metformina) 88 y aumento de peso y sigue inquietando la posible asociación con resultados cardiovasculares adversos.89
Como monoterapia, estos fármacos no ofrecen control durable si se los compara con la metformina y las tiazolidinedionas.90 Su preferencia como tratamiento de segunda línea es desafiada por los inhibidores de DPP-IV, los agonistas del receptor de GLP-1 e inhibidores de SGLT-2.
Las meglitinidas (repaglinidea, nateglinida) tienen un mecanismo de acción similar al de las sulfonilureas, 92 pero son menos eficaces y tienen menor duración de acción, se asocian con menor riesgo de hipoglucemia y se pueden emplear como hipoglucemiantes en pacientes que necesitan secreción de acción corta, relacionada con las comidas, como los trabajadores por turnos, los pacientes en ayunas y las personas con insuficiencia renal de moderada a grave.94
Las tiazolidinedionas, también llamadas PPAR gama agonistas, (rosiglitazona, pioglitazona) mejoran la sensibilidad a la insulina en los órganos blanco. Su empleo es controvertido y la troglitazona se retiró del mercado debido a efectos tóxicos hepáticos.95 La rosiglitazona se emplea con poca frecuencia debido a efectos cardiovasculares adversos.96 Estos fármacos se asocian con control cardíaco durable 90 y mejoran hasta un 1% los valores de HbA1c. No se asocian con hipoglucemia a menos que se los combine con sulfonilureas o insulina y pueden aumentar el peso hasta 6 kg, debido sobre todo a retención de líquidos. La pioglitazona se puede emplear en la nefropatía crónica, pero está contraindicada en pacientes con insuficiencia cardíaca.97 El tratamiento con pioglitazona se asocia con fracturas óseas. 98-100
Los tratamientos con incretinas son los agonistas del receptor GLP-1 (por vía subcutánea) y los inhibidores de DPP-IV (vía oral). Los primeros son de acción prolongada (dulaglutida, albiglutida, liraglutida) o de acción breve (exenatida, lixisenatida) y se administran una vez por semana o una o dos veces diarias. Estos fármacos son eficaces y disminuyen los valores de HbA1c alrededor de un 1% y el peso hasta 4 kg. El riesgo de hipoglucemia es bajo, salvo que se asocien con sulfonilureas o insulina,102 y los efectos colaterales principales son náuseas y vómitos al inicio. Los más eficaces son la exenatida y la liraglutida.103
Los agonistas del receptor de GLP-1 están contraindicados en pacientes con antecedentes de pancreatitis crónica o cáncer pancreático.105 En relación con la insulina sola, combinaciones fijas de los agonistas del receptor de GLP-1 con insulina de acción prolongada, como insulina degludec y liraglutida o insulina glargina y lixisenatida, se asocian con menos hipoglucemia y aumento de peso, así como con dosis menores de insulina.106
Los inhibidores de DPP-IV (sitagliptina, saxagliptina, linagliptina, vildagliptina, alogliptina) potencian los efectos del GLP-1 fisiológico.101 Administrados por vía oral una o dos veces por día, los inhibidores de DPP-IV mejoran los valores de HbA1c hasta un 0,7%, no afectan el peso y no causan hipoglucemia, salvo que se los asocie con sulfonilureas o insulina. Son bien tolerados y seguros con disminución de la dosis (ej, sitagliptina) o sin ella (linagliptin) en pacientes con insuficiencia renal de moderada a grave.
Los hipoglucemiantes más nuevos son los inhibidores de SGLT-2 (dapagliflozina, canagliflozina, empagliflozina). Aumentan la excreción urinaria de glucosa al inhibir el SGLT-2 en el túbulo renal proximal.32 También disminuyen los valores de HbA1c en alrededor del 0,7%. Estos fármacos producen descenso de peso 109 110 y no causan hipoglucemia salvo que se combinen con sulfonilureas o insulina.
El efecto secundario principal es la infección urinaria o del aparato genital, ambas más frecuentes en las mujeres.111 Los inhibidores de SGLT-2 son menos eficaces en los pacientes con insuficiencia renal de moderada a grave, porque es necesario disminuir la dosis y no se deben emplear cuando la filtración glomerular estimada es <30 ml/min/1,73m2. Los inhibidores de SGLT-2 se asocian con cetoacidosis euglucémica y se deben suspender durante las enfermedades agudas.112 La canagliflozina se asocia con fracturas óseas y enfermedad vascular periférica.
El tratamiento con insulina es el más eficaz, ya que disminuye los valores de HbA1c en un 1,5–2%. Sin embargo, se asocia con aumento del riesgo de hipoglucemia, especialmente en los ancianos y aumento medio del peso de 4 kg.113 Sería ideal emplear algoritmos para optimizar el ajuste de la dosis de insulina y llegar rápidamente a los valores de glucemia deseados.
Datos del estudio 4-T 115 mostraron que la mayor eficacia y seguridad se logran cuando se añade insulina en ayunas al tratamiento oral y a otros tratamientos subcutáneos, aunque la insulina con las comidas tres veces al día es igualmente eficaz, pero provoca más hipoglucemia. El tratamiento temprano con insulina es útil para la estabilización rápida de la glucosa porque puede conservar la función de las células beta y disminuye los efectos tóxicos de la glucosa.116
En estudios comparativos directos 117,118 de insulina humana y de análogos de la insulina no se hallaron diferencias importantes en la eficacia, salvo que el riesgo de hipoglucemia nocturna y sintomática, pero no de hipoglucemia total, disminuyó con los análogos de la insulina glargina y detemir.
Los análogos de la insulina de acción muy prolongada (semivida plasmática de 42 horas) como la insulina degludec, disminuyen el riesgo de hipoglucemia nocturna. 121 Preparados más fuertes, como la glargina U300122 y la insulina U500123124 son eficaces para pacientes que necesitan dosis altas debido a resistencia a la insulina.

DESAFÍOS EN LA OPTIMIZACIÓN Y EL MANTENIMIENTO DEL CONTROL DE LA GLUCEMIA
La elección y la dosis apropiada de medicamentos pueden reducir al mínimo el riesgo de hipoglucemia.
Las dificultades principales para optimizar los tratamientos hipoglucemiantes son la inercia clínica y el no cumplimiento terapéutico.
La inercia clínica es la reticencia de los médicos a iniciar y ajustar el tratamiento adecuadamente para alcanzar la normoglucemia y se asocia con la falta de conocimientos, el temor de efectos adversos como la hipoglucemia y la percepción de que los pacientes no aceptarán la intensificación del tratamiento.125–127
La inercia clínica aumenta el riesgo de que el paciente sufra complicaciones y requiere educación de profesionales y pacientes, cumplimiento de las recomendaciones y controles regulares de la HbA1c y de la glucemia. En cuanto al cumplimiento terapéutico, se puede ayudar a los pacientes a través de la educación estructurada y programas de autocontroles y tratamiento, que mejoran la responsabilidad personal 48.
La hipoglucemia iatrogénica en personas con diabetes fue definida en 2013 por el grupo de trabajo de la American Diabetes Association and Endocrine Society como: “todos los episodios de glucemia anormalmente baja que exponen a las personas a posible daño” 129 y limitan la intensificación y la optimización del tratamiento prolongado.130
El riesgo de hipoglucemia aumenta con la duración de la diabetes y se produce especialmente con el empleo de las sulfonilureas, las meglitinidas y la insulina. Otros tratamientos hipoglucemiantes, como la metformina, las tiazolidinedionas, los inhibidores de la DPP-IV, los agonistas del receptor de GLP-1 y los inhibidores de SGLT-2, sólo aumentan el riesgo de hipoglucemia si se administran junto con estos agentes. En relación con los pacientes que reciben placebo u otros hipoglucemiantes, los que reciben sulfonilureas tienen tres veces mayor riesgo de hipoglucemia.88 La hipoglucemia puede ser asintomática o sintomática y leve o grave.
La hipoglucemia es grave cuando se necesita la asistencia de otra persona para administrar hidratos de carbono, glucagón o alguna otra acción para ayudar al paciente a recuperarse. Aunque los pacientes con diabetes tipo 1 son más proclives a sufrir hipoglucemia grave, los resultados de un estudio de observación no controlado13 mostraron que la mortalidad era mayor en pacientes con diabetes tipo 2 a los 12 meses de un episodio hipoglucémico grave (4,45% vs 22,1%), siendo la edad y el tipo de diabetes factores pronósticos y la hipoglucemia posiblemente un marcador de morbilidad subyacente.
La elección y la dosis apropiada de medicamentos pueden reducir al mínimo el riesgo de hipoglucemia. Los episodios recurrentes causan falta de reconocimiento de la hipoglucemia porque mitigan las respuestas contrarreguladoras. La hipoglucemia ocurre con más frecuencia en el mundo real que en Ios estudios clínicos,131y se puede reducir al mínimo si se personaliza la glucemia deseada y se proporciona educación estructurada y capacitación del paciente para reconocer y tratar precozmente los síntomas (glucosa capilar ≤ 3,9 mmol/l), se consideran los factores de riesgo y se efectúa el monitoreo casero de la glucemia y, de ser necesario el monitoreo continuo de la glucemia durante períodos breves.132
La hipoglucemia grave se asocia con cuatro veces más riesgo de accidentes vehiculares,133 y es necesario que los pacientes aprendan a controlar su glucemia antes de conducir un vehículo y lleven siempre glucosa de acción rápida.134
La hipoglucemia dificulta cumplir con los objetivos del tratamiento en los mayores de 65 años debido a la falta de reconocimiento de la misma, el riesgo de caídas, la polifarmacia, la disminución de los síntomas neurovegetativos, la alteración de las respuestas contrarreguladoras y las alteraciones cognitivas.135
Los pacientes con diabetes tipo 2 corregida estrictamente (HbA1c <42 mmol/mol [6,0%]), poco corregida (HbA1c >75 mmol/mol [9,0%]),137 o asociada con insuficiencia renal o cognitiva136 son más proclives al riesgo de sufrir hipoglucemia grave. Las estrategias clave son evaluar la fragilidad y la insuficiencia cognitiva, elegir medicamentos que no se asocien con hipoglucemia y ajustados a la mínima dosis eficaz, distender las metas deseadas de glucemia y tener como objetivo una glucemia >7 mmol/l. Debido a que las complicaciones microvasculares y macrovasculares aumentan en los ancianos, la hipoglucemia no se debe usar como justificativo para la corrección subóptima de la glucemia.138
Los pacientes <25 años con diabetes tipo 2 a menudo tienen otras numerosas características dismetabólicas, entre ellas hiperlipidemia, hipertensión, hígado graso y microalbuminuria y tienen mayor riesgo de complicaciones macrovasculares y microvasculares y de mortalidad.26
El diagnóstico y la diferenciación de la diabetes tipo 2 se basa sobre la identificación de los marcadores de resistencia a la insulina, como la acantosis nigricans y los resultados de pruebas bioquímicas, como el aumento del péptido C y la ausencia de autoanticuerpos.
La metformina y la insulina son los únicos fármacos para el tratamiento de los pacientes de 18 años o menos. Se están probando nuevos fármacos como los inhibidores de la DPP-IV en pacientes jóvenes, pero es difícil reclutar niños para estos estudios.140

NUEVAS TECNOLOGÍAS Y OPCIONES TERAPÉUTICAS PARA PACIENTES CON DIABETES TIPO 2
Aún restan muchas preguntas a investigar.
-A corto plazo, la remisión de la diabetes se puede lograr solo con una dieta de muy bajas calorías141 o con cirugía bariátrica.142 Ambas intervenciones pueden ser perjudiciales y son difíciles de implementar a gran escala.

-La investigación con células madre quizás abriría el camino para aumentar la masa de células beta y retrasar así la progresión de la diabetes tipo 2 y la necesidad de agregar más tratamiento hipoglucemiante.143

-Otros métodos de administración de insulina, como el páncreas biónico, también podrían contribuir al tratamiento de la diabetes tipo 2 a futuro.144
A medida que se sabe cada vez más sobre la fisiopatología de la diabetes tipo 2, se podrán tener enfoques terapéuticos personalizados para cada paciente (medicina de precisión).
Se están estudiando los efectos de hormonas estimulantes que suprimen el apetito (neuropéptido Y-Y, leptina, GLP-1) o inhibidores de los estimulantes del apetito (grelina).77 No obstante, se debe identificar y estudiar el efecto sobre el genotipo de los factores epigenéticos, entre ellos el envejecimiento, el medio ambiente y los hábitos de vida antes de poder implementar el tratamiento personalizado.29
La mejor estratificación de los marcadores de riesgo cardiovascular optimiza los resultados y se puede lograr con el agregado de biomarcadores cardíacos como la troponina T de alta sensibilidad y la prohormona N-terminal del péptido natriurético cerebral (NT-proBNP por las siglas del inglés) a los puntajes de riesgo existentes,146 aunque ningún dato indica que agregar biomarcadores caros mejorará la evolución de la diabetes.
El monitoreo continuo de la glucemia proporciona información valiosa sobre los efectos del tratamiento al controlar durante las 24 horas los cambios en la glucemia, así como la hipoglucemia durante 7 días. Estos sistemas de monitoreo son caros. El monitoreo con el glucómetro rápido es más barato y fácil de usar.147
La CSII (bomba de insulina) es un dispositivo de administración de insulina para pacientes con diabetes tipo 1, pero aún no se recomienda su uso en pacientes con diabetes tipo 2.
Otros métodos aún en desarrollo son los parches y los inhaladores, pero todavía no se evaluó su eficacia y seguridad.
Los antagonistas del receptor de glucagón son una nueva clase de fármacos con buenas posibilidades terapéuticas y se los está evaluando. Disminuyen la glucemia en ayunas y la media de la glucemia diaria a los 14 días, con bajo riesgo de hipoglucemia.150
Otros tratamientos hipoglucemiantes en desarrollo son los análogos del factor de crecimiento de fibroblastos 21, los agonistas del receptor de adiponectina, los inhibidores de los glucocorticoides celulares, los moduladores selectivos de PPAR, la imeglimina y los activadores de la glucocinasa.151
Otro desafío es traducir los resultados favorables de los estudios al contexto de la vida real y asegurarse que las recomendaciones basadas en la evidencia se sigan en la práctica. El no cumplimiento del paciente a los consejos sobre los hábitos de vida y el tratamiento continúa siendo un obstáculo importante para lograr los objetivos y son necesarias otras estrategias a fin de optimizar el cumplimiento terapéutico.

CONCLUSIÓN
La base de evidencia para el tratamiento óptimo de la diabetes tipo 2 está creciendo rápidamente con la capacidad para brindar cuidados multidisciplinarios eficaces tras el diagnóstico temprano e iniciar tratamientos hipoglucemiantes efectivos apoyados por programas de educación estructurada y autotratamiento.
No obstante, todavía muchos pacientes sufren complicaciones microvasculares y macrovasculares graves y potencialmente mortales.
Prevenir la diabetes tipo 2 es posible y se debe intentar con programas de prevención nacionales.
Una vez que se diagnostica la diabetes, el tratamiento se debe centrar en las necesidades y circunstancias del paciente, con el tratamiento intensivo dirigido a aquellos que tengan más probabilidades de beneficiarse.

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Fecha:2/06/2018
Fuente: The Lancet, febrero 2018.

http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/piis0146-6736(17)30058-2/fulltext

26 abril 2017

Diabetes y disfunción gonadal masculina: ¿Causa o consecuencia?

Filed under: Temas interesantes — Arturo Hernández Yero @ 7:51

XXVIII Congreso Nacional de la Sociedad Española de Diabetes (SED) 2017

BARCELONA, ESP. La asociación entre la diabetes de tipo 2 y el hipogonadismo está bastante clara, ya que muchos pacientes diabéticos tienen problemas como disfunción eréctil, disminución de la libido, pérdida de hueso y músculo, o aumento de la grasa corporal. Sin embargo, hasta el momento se desconocen los mecanismos moleculares responsables de esta asociación, explicó el Dr. Felipe Casanueva, jefe del Servicio de Endocrinología y Nutrición en el Complejo Hospitalario Universitario (CHUS), en Santiago de Compostela, España, durante una mesa redonda conjunta entre la Sociedad Española de Diabetes (SED) y la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN), celebrada en el Congreso de la SED 2017, en Barcelona.[1]
De acuerdo al Dr. Casanueva, en los últimos años se han encontrado evidencias que relacionan la obesidad, la diabetes y el síndrome metabólico, con un descenso en los niveles de testosterona, así como con la calidad y la cantidad de espermatozoides.
Los resultados del European Male Ageing Study (EMAS), un estudio cooperativo financiado por la Unión Europea (UE), que analiza datos de 3400 hombres de entre 40 y 80 años de edad de 8 países diferentes por un periodo de 7 años, sugiere que la incidencia de hipogonadismo compensado aumenta a medida que avanza la edad de los participantes.[2] El estudio se repitió 4 años después, por lo que los investigadores pudieron valorar “hasta qué punto afectaba la edad a estos pacientes”, según el Dr. Casanueva.[3]
“Cuando revisamos los niveles de testosterona en esta población, pudimos comprobar que realmente no existían tantas diferencias como esperábamos, entre los individuos de 70 y 80 años, comparados con los de 40. Se observa un pequeño descenso, pero no tanto como se podría pensar.”
Una de las principales conclusiones de esta investigación fue que los pacientes con obesidad “a cualquier edad presentan cifras de testosterona más bajas que la población general”. Por tal motivo, se sospecha que el sobrepeso es un factor más importante que la edad para la disminución de la función gonadal. Además, se descubrió que otros factores intervienen en este problema que incluye la presencia de comorbilidades, como hipertensión, dislipidemia, o asma. “Si lográramos que las personas no tuvieran otras enfermedades, no presentaran obesidad y no fumaran, seguramente no habría tanta reducción de función gonadal”, ya que hasta 70% de los casos podría estar asociado a estos factores, indicó el conferenciante.
Por otra parte, el Dr. Lluís Bassas Arnau, consultor sénior del Servicio de Andrología de la Fundación Puigvert, de Barcelona, habló sobre el valor pronóstico de la disfunción eréctil como marcador de riesgo cardiovascular en los pacientes con diabetes de tipo 2.
Según datos disponibles hasta el momento, los pacientes con diabetes que presentan disfunción eréctil tienen un riesgo cardiovascular similar al de quienes son fumadores o tienen antecedentes familiares de cardiopatías.[4,5] Por tanto, se les debe dar seguimiento de forma más minuciosa, señala el especialista.
Función reproductiva y diabetes
La Dra. Csilla Gabriela Krausz, presidenta de la Academia Europea de Andrología, y profesora en la Universidad de Florencia, Italia, además de investigadora visitante en la Fundación Puigvert, de Barcelona, abordó la relación entre la diabetes de tipo 2 y la función reproductiva de los varones.
Recordó que la incidencia de la diabetes de tipo 2 está aumentando de forma importante en todo el mundo, especialmente entre los hombres jóvenes debido, en parte, a la obesidad infantil, “lo que significa que tendremos muchos más casos de pacientes diabéticos en edad reproductiva en los próximos años”.
La Dra. Krausz opina que esto es motivo suficiente para intentar aclarar si existen efectos importantes sobre la fertilidad masculina relacionados con la diabetes.
Se sabe que la infertilidad de las parejas abarca aproximadamente 15% , “y también sabemos que hasta 2,8% de los hombres de esas parejas tiene diabetes. Esta cifra es más alta de lo esperado en la población general de esa edad, entre los 20 y 44 años”.
Desde su punto de vista, uno de los temas más polémicos en este campo se refiere al efecto que tiene la diabetes sobre la espermatogénesis, ya que aun cuando algunos estudios sugieren que esta enfermedad metabólica no altera la producción de espermatozoides, otros indican una reducción de su motilidad en estos enfermos.
-Referencias
-Mesa redonda “Función gonadal masculina y diabetes”. XXVIII Congreso Nacional de la Sociedad Española de Diabetes (SED 2017).
-Camacho EM, Huhtaniemi IT, O’Neill TW, Finn JD, y cols. Age-associated changes in hypothalamic-pituitary-testicular function in middle-aged and older men are modified by weight change and lifestyle factors: longitudinal results from the European Male Ageing Study. Eur J Endocrinol. 20 Feb 2013;168(3):445-55. doi: 10.1530/EJE-12-0890. Artículo
-Rastrelli G, Carter EL, Ahern T, Finn JD, y cols. Development of and Recovery from Secondary Hypogonadism in Aging Men: Prospective Results from the EMAS. J Clin Endocrinol Metab. Ago 2015 Aug;100(8):3172-82. doi: 10.1210/jc.2015-1571. Artículo
-Madhu SV, Aslam M, Aiman AJ, Siddiqui A, Dwivedi S. Prevalence of hypogonadism in male Type 2 diabetes mellitus patients with and without coronary artery disease. Indian J Endocrinol Metab. Ene- Feb 2017;21(1):31-37. doi: 10.4103/2230-8210.195999.
-Wang C, Jackson G, Jones TH, Matsumoto AM, y cols. Low testosterone associated with obesity and the metabolic syndrome contributes to sexual dysfunction and cardiovascular disease risk in men with type 2 diabetes. Diabetes Care. Jul 2011;34(7):1669-75. doi: 10.2337/dc10-2339. Artículo

Karla Islas Pieck

Fuente: Diabetes y disfunción gonadal masculina: ¿Causa o consecuencia? – Medscape – 19 de abr de 2017.

4 abril 2016

Una dieta con muy bajas calorías puede desencadenar la remisión de la diabetes de tipo 2

Filed under: Noticias — Arturo Hernández Yero @ 18:36

La diabetes de tipo 2 puede ser reversible mediante una dieta con muy bajas calorías durante ocho semanas y el control minucioso del peso corporal hasta por seis meses, muestra una nueva investigación.
Los hallazgos fueron publicados el 21 de marzo de 2016 en la versión electrónica de Diabetes Carepor la Dra. Sarah Steven de Newcastle University, Reino Unido, y sus colaboradores.
“Cuando se establece el diagnóstico, a todas las personas se les debe decir que la diabetes de tipo 2 puede ser reversible mediante una reducción de peso sustancial. En las personas con diabetes de tipo 2 que se sienten mal por su pérdida de la salud, hay una forma genuina de resolverlo. No es una opción fácil, pero hay que considerarla, planificarla y comentarla muy bien con el cónyuge o la pareja”, dijo a Medscape Medical News el investigador Dr. Roy Taylor, también de Newcastle University.
En el estudio de 30 adultos con preobesidad u obesidad y diabetes de tipo 2 de seis meses a 23 años de duración, el peso disminuyó significativamente después de una dieta principalmente líquida de 600 a 700 calorías al día durante ocho semanas y 12 de los 30 individuos (40%) lograron cifras promedio de glucosa plasmática en ayunas (FPG) de menos de 126 mg/100 ml.
Después de un programa intensivo de control de peso, individualizado, durante otros seis meses más, 13 de 30 (43%) mantuvieron una FPG inferior a 126 mg/100 ml, mientras no recibían medicación hipoglucemiante.
“La reducción de peso considerable puede lograrse con una restricción calórica intensa como única medida. La transición desde una dieta líquida con bajas calorías hasta la alimentación normal precisa un control muy minucioso. Este enfoque de dos pasos para la reducción de peso sustancial es eficaz, a diferencia de las creencias actuales con respecto a cómo bajar de peso”, dijo el Dr. Taylor.
Sin embargo, el experto en obesidad, Dr. Arya M. Sharma, de la Universidad de Alberta, Edmonton, se muestra escéptico: “El hecho de que una dieta con bajas calorías contrarreste la diabetes es algo que hemos sabido por mucho tiempo. El aspecto clave aquí no es si la reducción de peso realmente puede contrarrestar la diabetes o lograr su remisión, sino la perdurabilidad del efecto. Por lo que respecta a los estudios de control de la obesidad, seis meses no es mucho tiempo”.
El Dr. Sharma añadió: “Es un estudio de prueba de principio que demuestra que si se reduce peso a través de la dieta, hay buenas probabilidades de que la diabetes remita. Sin embargo, al mismo tiempo, si se vuelve a aumentar de peso, la diabetes se va a reanudar”.
Proceso de dos pasos
La dieta con muy bajas calorías durante ocho semanas consistió en una fórmula líquida tres veces al día que contenía 43% de hidratos de carbono, 34% de proteínas y 19,5% de lípidos, lo que proporcionó alrededor de 624 kcal/día. A los sujetos del estudio también se les permitió consumir verduras sin almidón y se les recomendó beber al menos 2 litros de bebidas sin calorías por día y mantener sus actividades normales. Se brindó apoyo individual por vía telefónica, correo electrónico, mensajes de texto o contacto en directo.
Después de ocho semanas, se comenzaron a reinstaurar gradualmente los alimentos sólidos en cantidades para mantener el peso (alrededor de 1600 a 2000 kcal por día, aunque hubo una mayor atención al peso de las porciones de los alimentos).
Se realizaron estudios durante un mínimo de seis días después de la reanudación completa de los alimentos sólidos. Se definió la remisión de la diabetes como una FPG de menos de 126 mg/100 ml y se utilizó este nivel para definir a los que “respondieron” a la dieta con muy bajas calorías.
Durante la fase de mantenimiento del peso de seis meses, los participantes recibieron un programa individualizado estructurado que incluyó establecimiento de metas, planificación de acciones e identificación de obstáculos, con revisiones mensuales.
Los sujetos con concentraciones de glucosa en ayunas de más de 180 mg/100 ml en dos ocasiones recibieron medicación hipoglucemiante. Sólo un paciente se excluyó después que deliberadamente no alcanzó el objetivo de reducción mínima de peso de 3,8%, por lo que quedaron 29 en la muestra final.
Resolución de la diabetes
Tomando en cuenta todo el grupo, el peso descendió de 98,0 kg al inicio hasta 83,8 kg durante la alimentación con muy bajas calorías (p < 0,001) y se mantuvo en 84,7 kg después de seis meses.
Los participantes que alcanzaron una FPG de menos de 126 mg/100 ml después de regresar a los alimentos sólidos para mantener el peso se consideraron como individuos con respuesta.
En los que respondieron, la FPG descendió de 160 mg/100 ml a 112 mg/100 ml (p = 0,002) en la fase de mantenimiento y permaneció constante en cerca de 111,6 mg/100 ml sin algún fármaco hipoglucemiante. En los que no respondieron, la FPG descendió de 238 mg/100 ml a 196 mg/100 ml (p = 0,016) y se mantuvo constante en 169,2 mg/100 ml.
El incremento en la FPG durante las dos semanas desde la terminación de la dieta con muy bajas calorías hasta el restablecimiento con una dieta isocalórica fue significativamente mayor en los que no respondieron, de los cuales seis reiniciaron la medicación antidiabética durante el periodo de mantenimiento de seis meses.
La HbA1c se mantuvo estable durante todo el periodo de seis meses en los dos grupos (respondedores: 5,8% a 5,9%, p = 0,540; y no respondedores: 8,0% a 7,8%, p = 0,481).
Tanto respondedores como no respondedores mantuvieron mejoras significativas en la presión arterial, los triglicéridos y las concentraciones de colesterol no de HDL después de la dieta con muy bajas calorías y mantuvieron estas concentraciones durante el periodo de mantenimiento de seis meses.
Respondedores frente a no respondedores
La reducción de peso lograda después de la dieta con muy bajas calorías fue similar entre respondedores y no respondedores (15,8% frente a 13,6%; p = 0,06) y el peso se mantuvo constante durante seis meses en los dos grupos.
Los respondedores tuvieron una duración de la diabetes más breve (3,8 frente a 9,8 años; p = 0,007) y eran más jóvenes (52,0 frente a 59,9; p = 0,032) que los no respondedores. Los respondedores también tuvieron concentraciones de glucosa en ayunas más bajas (p < 0,001) y concentraciones de insulina sérica más altas al inicio (p = 0,005) y lograron una concentración de glucosa en ayunas que se correlacionó positivamente con la duración de la diabetes (p = 0,001).
Las concentraciones plasmáticas de insulina descendieron en los dos grupos después de la dieta con muy bajas calorías y se mantuvieron estables durante toda la fase de mantenimiento de peso.
La respuesta a la insulina en la primera fase se redujo notablemente al inicio en no respondedores en comparación con respondedores (p = 0,002). La respuesta mejoró en respondedores (p = 0,03) y hubo un pequeño incremento en los no respondedores (p = 0,04). La secreción de insulina en la primera fase no se modificó durante el periodo de mantenimiento del peso en respondedores y en no respondedores.
“Las personas con una duración muy prolongada de la diabetes simplemente no recuperan las concentraciones de glucosa no diabéticas. Demostramos que esto se debió a que sus páncreas han pasado a un punto de no retorno; después de 10 o más años de diabetes sus células productoras de insulina verdaderamente resultaban insuficientes. Sin embargo, se suspende la evolución este proceso de insuficiencia durante la reducción de peso”, comentó el Dr. Taylor.
¿Pero es éste un enfoque práctico? Sólo el tiempo lo dirá
El Dr. Sharma no está en desacuerdo con los hallazgos, pero simplemente duda que sea logrables en la mayoría de las personas.
“Este no es un estudio de la vida real. Es un estudio de prueba de principio que nos recuerda que la reducción de peso puede dar por resultado la remisión de la diabetes. Lo que realmente nos señala es la necesidad de mejores tratamientos para la obesidad. Aunque este tratamiento fue eficaz en este estudio, no es el enfoque práctico para tratar la obesidad a largo plazo”.
No obstante, se están realizando por lo menos otros dos estudios en los que se utiliza un enfoque de muy bajas calorías, ambos financiados por el sistema comercial para bajar de peso Cambridge Weight Plan.
En el estudio DIRECT (Estudio clínico de remisión de la diabetes) del grupo del Dr. Taylor, se distribuirá de manera aleatoria a cerca de 150 personas obesas con diabetes de tipo 2 para recibir una dieta líquida de 800 kcal/día o tratamiento habitual durante 8 a 20 semanas, y después se reinstaurará el alimento y seguirá un periodo de observación de dos años para documentar la perdurabilidad.
En el otro estudio más extenso, llamado PREVIEW, se está investigando un método similar en más de 2000 adultos con prediabetes en ocho centros europeos. Este estudio comenzó con una dieta de 800 a 1000 kcal/día, y los que reduzcan por lo menos 8% de su peso inicial ingresarán en los programas de mantenimiento para reducir de peso. Los resultados de este estudio, financiado por una beca de la Unión Europea, se esperan para 2018.
El presente estudio fue financiado por una Beca del Centro de Investigación Biomédica de Newcastle del National Institute of Health y una beca para investigación de la Fundación para la Investigación Novo Nordisk UK. Las organizaciones financiadoras no tuvieron ninguna participación en algún aspecto del diseño o la redacción del estudio. Nestlé UK proporcionó OPTIFAST a petición pero no tuvo ninguna otra injerencia en la investigación. El Dr. Taylor ha recibido honorarios por conferencias de parte de Novartis, Novo Nordisk y Lilly, y por contribuir a dirigir un seminario de Nestlé en la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes. Los coautores no tienen ningún conflicto de interés económico que declarar. El Dr. Sharma presta sus servicios como asesor/consultor para Novo Nordisk, Takeda, Ethicon y Zafgen.
Miriam E. Tucker
31 de marzo de 2016
© 2016 Medscape © 2016 WebMD, LLC
Citar este artículo: Una dieta con muy bajas calorías puede desencadenar la remisión de la diabetes de tipo 2. Medscape. 31 de marzo de 2016.

http://espanol.medscape.com/verarticulo/5900289_2

17 diciembre 2015

La diabetes tipo 2 puede revertirse mediante la pérdida de grasa del páncreas

Filed under: Noticias — Arturo Hernández Yero @ 12:11

pancreas

La diabetes tipo 2 se ha considerado como una enfermedad progresiva que afecta a un 9% de la población mundial.
Un equipo de la Universidad de Newcastle, en Reino Unido, ha demostrado que la diabetes tipo 2 es causada por la acumulación de grasa en el páncreas y que la pérdida de menos de un gramo de esa grasa mediante la reducción de peso revierte la diabetes, como se detalla en un artículo publicado en la edición digital de “Diabetes Care” al tiempo que se presentan estas conclusiones en la Conferencia Mundial de Diabetes que se celebró en Vancouver, Canadá.
La diabetes tipo 2 es una enfermedad a largo plazo causada por el exceso de glucosa en la sangre. En un ensayo, se analizó el peso, los niveles de grasa en la respuesta del páncreas y la insulina antes y después de la cirugía bariátrica en 18 personas con diabetes tipo 2 y 9 personas sin diabetes.
Los pacientes con diabetes tipo 2 habían sido diagnosticados por un promedio de 6,9 años y todos hace menos de 15 años y en ellos había más niveles de grasa en el páncreas. Todos los participantes en el estudio habían sido seleccionados para someterse a una operación de bypass gástrico para la obesidad y se les pesó antes de la operación y ocho semanas más tarde.
Después de la operación, las personas con diabetes tipo 2 se tomaron inmediatamente la medicación. Ambos grupos perdieron la misma cantidad de peso, alrededor del 13 por ciento de su peso corporal inicial. Fundamentalmente, el grupo de grasa en el páncreas no cambió en los no diabéticos, pero se redujo a un nivel normal en las personas con diabetes tipo 2.
Esto demuestra que el exceso de grasa en el páncreas diabético es específico de la diabetes tipo 2 e importante en la prevención de que la insulina no se genera de forma normal. Cuando ese exceso de grasa se elimina, la secreción de insulina aumenta a niveles normales y, en otras palabras, los pacientes estaban libres de diabetes.
El profesor Taylor, de la Universidad de Newcastle que también trabaja dentro de los Hospitales de Newcastle, subraya: “En el caso de las personas con diabetes tipo 2, perder peso les permite drenar el exceso de grasa del páncreas y que la función vuelva a la normalidad. Así que la respuesta a la pregunta sobre la cantidad de peso que se necesita perder para hacer desaparecer la diabetes es un gramo. Pero ese gramo tiene que ser de la grasa del páncreas. En la actualidad, la única manera que tenemos de lograr esto es mediante la restricción calórica por cualquier medio, bien por la dieta o una operación”.
En los pacientes que habían comenzado con la diabetes tipo 2, los niveles de grasa en el páncreas (triglicéridos de páncreas) se redujeron un 1,2 por ciento en las ocho semanas. Se necesitan métodos muy exactos para poder medir esto y se desarrolló uno nuevo que utiliza un escáner especial de resonancia magnética. Un páncreas promedio para una persona con diabetes tipo 2 tiene un volumen de 50 ml, esto es el equivalente de alrededor de 0,6 gramos de grasa.
Sin embargo, los pacientes que nunca habían tenido diabetes no vieron ningún cambio en el nivel de grasa en sus páncreas, lo que demuestra que el incremento de la grasa en el páncreas es específico de las personas que desarrollan diabetes tipo 2. Es importante destacar que en las personas varía la cantidad de grasa que pueden tolerar en el páncreas antes de que se produzca la diabetes tipo 2.
Tradicionalmente, la diabetes tipo 2 se ha considerado como una enfermedad progresiva, controlada por la dieta inicialmente; después con pastillas, pero que puede llegar a requerir inyecciones de insulina. Afecta a un 9 por ciento de la población mundial y fue una vez conocida como diabetes del adulto, pero ahora se detecta en adultos jóvenes y niños.
La diabetes provoca exceso de glucosa en la sangre debido a que el páncreas no produce suficiente insulina –la hormona que descompone la glucosa en energía en las células– junto con resistencia a la insulina, un trastorno en el que el cuerpo responde mal a la insulina.
Anteriores trabajos del profesor Taylor y su equipo destacaron la importancia de la pérdida de peso a través de la dieta para revertir la diabetes tipo 2. Este trabajo en 2011 transformó el pensamiento sobre la diabetes, ya que era la primera vez que se había demostrado que la dieta podía eliminar la grasa que obstruía el páncreas permitiendo la restauración de la secreción normal de insulina.
El profesor Taylor afirma: “Esta nueva investigación demuestra que el cambio en el nivel de grasa en el páncreas está relacionado con la presencia de la diabetes tipo 2 en un paciente. La disminución de la grasa en el páncreas no está simplemente relacionada con la pérdida de peso en sí. No es algo que podría suceder en cualquier persona tenga o no diabetes. Es específico para la diabetes tipo 2″.
“Lo que es interesante es que, independientemente del peso corporal actual y cómo se pierde peso, el factor crítico en la reversión de la diabetes tipo 2 es 1 gramo de grasa en el páncreas”, sentencia este investigador.
11/12/2015

Fuente: El Médico Interactivo

5 noviembre 2015

Este siglo verá al menos cuatro grandes epidemias, entre las que se incluye la diabetes

Filed under: Noticias — Arturo Hernández Yero @ 9:58

Las enfermedades infecciosas, el número creciente de adultos mayores, los problemas de salud mental y la diabetes son las grandes epidemias de la centuria, advirtió David Kershenobich Stalnikowitz.
Las enfermedades infecciosas, el número creciente de adultos mayores, los problemas de salud mental y la diabetes son las grandes epidemias de la centuria, advirtió David Kershenobich Stalnikowitz, doctor honoris causa por la UNAM, quien destacó que a las nuevas generaciones toca dar solución a estas complicaciones.

Al impartir la conferencia “Las epidemias del siglo XXI”, precisó que en poco más de una generación aparecieron 30 nuevos padecimientos, algunos de ellos no existían y otros se creían erradicados.

La primera, las enfermedades infecciosas, son responsables de 15 millones de muertes, 26 % del total de los decesos anuales en el orbe. Esta proporción puede aumentar a medida que se detectan males que se consideraban crónicos y hoy sabemos que son infecciosos, como el cáncer cervicouterino (ocasionado por el virus del papiloma) o el sarcoma de Kaposi en los enfermos de VIH (causado por el herpesvirus 8), refirió en el Colegio de Ciencias y Humanidades (CCH) plantel Sur.

Aunado a ello, hay factores que favorecen la invasión y multiplicación de agentes patógenos, como la resistencia a los antibióticos y fenómenos como el cambio climático y la migración, que han propiciado que los virus se establezcan en ciertas regiones o viajen más rápido de un continente a otro, subrayó.

La segunda, prosiguió, es el aumento en la edad, pues cada vez hay más adultos mayores. Por ejemplo, la sobrevida para México hoy es de aproximadamente 76 años, mientras que en Canadá es de 84 para mujeres y 82 para hombres.

Para 2030, según datos del Consejo Nacional de Población (Conapo), en el país el sector de cero a 14 años disminuirá 20 % , el aumento del de edades productivas será de 45.5, pero el crecimiento del de más de 65 será de 334 % , resaltó.

Desde el punto de vista médico, esto implica que la gente tiene menos capacidad física y mental, así como una disminución en la autonomía y la adaptabilidad. La pregunta es ¿quién los va a atender?, planteó.

Estas personas tienen una dependencia social y económica, requieren cuidados a largo plazo, pierden fuerza muscular y disminuye su capacidad de reacción, de memoria y su función cardiaca. También, se caen más y esto es importante porque la principal causa de fallecimientos en ese grupo etario se deriva de estos golpes.

La tercera epidemia son los problemas de salud mental. Tenemos un aumento importante en los casos de depresión, suicidio, estrés y ansiedad. Una situación relacionada es el consumo de drogas y alcohol.

En el último caso hay 76.3 millones de bebedores en el mundo que padecen problemas de salud ocasionados por esta adicción, pues afecta los aparatos circulatorio y digestivo, el cerebro, el corazón y el hígado, además de disminuir la potencia sexual, mencionó.

Por último, está la diabetes, que ya es una realidad y tomará de 20 a 30 años controlarla. Suele ir acompañada de obesidad, que produce enfermedades del corazón, esterilidad, úlceras en miembros inferiores, lumbalgia, arterioesclerosis, cálculos biliares, colesterol, presión alta y cáncer.

http://www.cubasi.cu/cubasi-noticias-cuba-mundo-ultima-hora/item/44817-este-siglo-vera-al-menos-cuatro-grandes-epidemias

1 noviembre 2015

Inicio de la terapia con insulina en pacientes con diabetes mellitus tipo 2

Filed under: Temas de IntraMed — Arturo Hernández Yero @ 9:44

Se examinan los objetivos de la hemoglobina A1c, los factores que determinan cuándo comenzar su aplicación y los diferentes regímenes que pueden utilizarse.

Del sitio IntraMed

El envejecimiento poblacional, una de las principales causas del incremento de la pandemia de diabetes

Filed under: Noticias — Arturo Hernández Yero @ 9:39

ancianos

El Dr. Ricardo Gómez Huelgas, Jefe de servicio de Medicina Interna del Hospital Regional Universitario de Málaga y vicepresidente de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI), realizó la última de las conferencias on line del proyecto Desafío DM2 el 30 de abril, con el apoyo de la Alianza Boehringer Ingelheim y Lilly en Diabetes
El tratamiento de la Diabetes Tipo 2 en el anciano representa un importante reto, tanto desde el punto de vista clínico como de salud pública, ya que el envejecimiento poblacional está condicionando un marcado incremento de la pandemia de diabetes en la población1. De hecho, “en España, casi un tercio de los españoles mayores de 75 años son diabéticos”, asegura el experto.

Objetivo del tratamiento: mejorar calidad de vida
El Dr. Huelgas apunta que una de las dificultades para abordar el tratamiento de los ancianos con diabetes es que esta población presenta una gran heterogeneidad clínica y funcional que abarca desde ancianos funcionalmente activos, sin comorbilidad asociada y con diabetes de inicio reciente, hasta ancianos frágiles, con incapacidad funcional, trastorno cognitivo, comorbilidad importante y/o diabetes muy evolucionada. Por tanto, “en estos pacientes resulta imprescindible realizar una valoración integral que permita establecer un objetivo de control y un plan terapéutico individualizado y consensuado con el paciente y/o sus cuidadores, centrado principalmente en objetivos de calidad de vida”.

Además, el médico internista destaca que “es especialmente importante evitar las hipoglucemias, por las graves consecuencias que tienen en esta población (caídas, fracturas, deterioro cognitivo), así como abordar de manera global los factores de riesgo vascular, con especial atención al tratamiento de la hipertensión arterial”.

Desafío DM2: llegar más lejos en el tratamiento de la diabetes
La conferencia  que ofreció el Dr. Ricardo Gómez Huelgas forma parte del proyecto ‘Desafío DM2′, una plataforma online dirigida a médicos de Atención Primaria, que ofrece la equipación necesaria para que los profesionales sanitarios y sus pacientes puedan llegar todavía más lejos en el conocimiento, tratamiento y manejo de la DM2.

Fuente: Vademecum.es

20 octubre 2015

La diabetes incrementa el riesgo de Alzheimer

Filed under: Noticias — Arturo Hernández Yero @ 8:55

Las personas con diabetes tipo 2 podrían ser más propensas a desarrollar las lesiones cerebrales asociados con el Alzheimer, de acuerdo a un estudio reciente.
Se halló que las personas con diabetes tipo 2 tenían una mayor acumulación de nudos cerebrales, incluso si no tenían demencia ni problemas leves con la memoria y el pensamiento.
Los hallazgos, publicados el 2 de septiembre en la revista Neurology, apuntan a una explicación de por qué las personas con diabetes tipo 2 tienen un riesgo más alto de sufrir enfermedad de Alzheimer.

Esto significa que la diabetes tipo 2 podría provocar anomalías cerebrales que se añaden a otros cambios degenerativos y que finalmente desembocan en la demencia, explicó el investigador principal del estudio, el Dr. Velandai Srikanth, geriatra de la Universidad de Monash en Melbourne, Australia.

Sin embargo, dijo, este estudio muestra solamente una correlación entre la diabetes tipo 2 y los nudos cerebrales. No está claro si la diabetes tipo 2 es la causa, dado que hay muchos otros factores que tener en cuenta.

La obesidad es un ejemplo, dijo Srikanth. Las personas con diabetes tipo 2 a menudo son obesas, y otra investigación ha vinculado la obesidad con una mayor acumulación de nudos cerebrales.

Por otra parte, la diabetes podría contribuir directamente, al provocar que los niveles de azúcar en la sangre sean altos de manera crónica, por ejemplo. Pero se necesita más investigación para aclarar cuál es la causa, sostuvo Srikanth.

Los estudios han mostrado que las personas con diabetes tipo 2 tienen casi el doble de riesgo de contraer Alzheimer u otras formas de demencia que las personas sin diabetes, según la información de respaldo del estudio. Eso podría deberse en parte a las tasas más altas de accidentes cerebrovasculares y al estrechamiento de las arterias que suministran sangre al cerebro, según el equipo de Srikanth.

Pero también podría estar relacionado con la degeneración del tejido cerebral. En una investigación anterior, los investigadores del presente estudio hallaron que las personas mayores con diabetes tendían a mostrar un “encogimiento” del tamaño cerebral mayor que las que no tenían la enfermedad.

Los nuevos hallazgos se basan en 124 personas mayores con diabetes tipo 2 y casi 700 sin la enfermedad. Algunos tenían Alzheimer, otros problemas más leves de memoria y pensamiento, y otros mantenían la agudeza mental.

Todos los participantes del estudio se sometieron a IRM cerebrales y a aproximadamente la mitad se le tomaron muestras del líquido cefalorraquídeo para medir los niveles de las proteinas beta amiloidea y tau, unas proteínas que conforman las placas y los nudos observados en los cerebro de los afectados por el Alzheimer.

En general, el estudio halló que las personas con diabetes sufrían un adelgazamiento mayor de la corteza cerebral, la zona con la mayor concentración de células nerviosas. Las personas con diabetes tipo 2 también tenían niveles más altos de proteína tau en su líquido cefalorraquídeo, lo que indica que hay más nudos en el cerebro, según el estudio.

“Claramente muestra que la diabetes tipo 2 se asocia con un aumento de la proteina tau y una reducción del grosor cortical”, dijo Kalipada Pahan, profesor de ciencias neurológicas en el Centro Médico de la Universidad de Rush, en Chicago.

La implicación, según Pahan, es que prevenir o mejorar el control de la diabetes podría ser un modo de combatir la formación de nudos en el cerebro.

Pero por ahora, no está claro por qué la diabetes está relacionada con la acumulación de la proteína tau.

“Hay varios factores que podrían estar influyendo”, dijo Srikanth.

El nivel alto de azúcar en la sangre de forma crónica es una posibilidad, indicó. Otro es la inflamación de baja intensidad en todo el cuerpo: un estado que se observa en la diabetes y en otras afecciones crónicas.

La obesidad también podría ser parte del rompecabezas, según Srikanth. Hay un “conjunto interesante de evidencias” que relaciona la obesidad con la proteína tau, explicó.

Precisamente esta semana, un estudio estadounidense publicado en la revista Molecular Psychiatry informó de un vínculo entre la obesidad en la mediana edad y el inicio más temprano del Alzheimer. Las autopsias cerebrales también revelaron que los pacientes de Alzheimer que habían tenido mucho peso a los 50 años de edad tenían más nudos cerebrales que los que habían tenido un peso normal.

“La diabetes tipo 2 no puede ser el único mecanismo para la patología de la proteína tau”, dijo Pahan. “La obesidad, anomalías en el metabolismo de la grasa y muchos otros problemas de salud podrían conducir a la patología de la proteína tau a través de distintas vías”.

También comentó que la diabetes fomenta un proceso llamado “glicosilación” en el que las moléculas de azúcar se adhieren a las proteínas.

“Es posible que la glicosilación de una proteína cerebral importante contribuya a la acumulación de la proteína tau”, planteó Pahan. Pero eso, añadió, todavía está por verse.
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FUENTES: Velandai Srikanth, M.B.B.S., Ph.D., director, division of vascular brain aging, Monash University, Melbourne, Australia; Kalipada Pahan, Ph.D., professor, neurological sciences, Rush University Medical Center, Chicago, Ill.; Sept. 2, 2015, Neurology, online

19 septiembre 2015

Establecen relación entre uso de antibióticos con el desarrollo de diabetes tipo 2

Filed under: Noticias — Arturo Hernández Yero @ 8:46

Las personas que desarrollan diabetes tipo 2 tienden a tomar más antibióticos en los años previos al diagnóstico que aquellos que no padecen la enfermedad. Así lo ha señalado un estudio publicado en la revista  Journal Of Clinical Endocrinology & Metabolism.
Los investigadores del trabajo revisaron las prescripciones de antibióticos de 170.504 pacientes que tenían diabetes tipo 2 y de 1.3 millones que no la padecían de diversos centros médicos en Dinamarca. Las personas con diabetes tipo 2 rellenaban de media hasta 0.8 prescripciones al año. Entre todos los sujetos del estudio, la media era de 0.5. Los sujetos que habían recibido más prescripciones, estaban más condicionados a ser diagnosticados con diabetes tipo 2. Además, muchos tipos de antibióticos se asociaron con un mayor riesgo de diabetes, pero había un fuerte vínculo en el uso de antibióticos de amplio espectro como la penicilina V.
Mayor uso hasta 15 años antes del diagnóstico
“En nuestra investigación, hemos descubierto que las personas que tienen diabetes tipo 2 usan muchos más antibióticos hasta 15 años antes del diagnóstico en comparación con los sujetos sanos”, explica Kristian Hallundbaek Mikkelse, del Hospital Gentofte en Dinamarca y una de las autoras del trabajo. “Aunque no se puede determinar una causalidad, el estudio señala la posibilidad de que los antibióticos aumentarían el riesgo de diabetes tipo 2. Otra explicación convincente podría ser que las personas desarrollan la diabetes tipo 2 a lo largo de los años y se enfrentan a un mayor riesgo de infección durante ese tiempo”, apunta la experta.
Estudios anteriores han demostrado que los tratamientos con antibióticos pueden alterar las bacterias del intestino de una persona. Es más, sugieren que una determinada bacteria del intestino podrían contribuir al deterioro de la capacidad para metabolizar el azúcar, como ocurre en las personas con diabetes. Esto puede explicar por qué un mayor uso de antibióticos se pueden asociar con el desarrollo de la diabetes tipo 2. “Investigaciones futuras sobre los efectos a largo plazo de los antibióticos en la sangre del metabolismo y la composición de la bacteria del intestino, podrían ayudarnos a tratar este problema”, recalca la expecialista.
29 millones de americanos afectados
Un persona desarrolla la diabetes, que se caracteriza por altos niveles de azúcar en la sangre, cuando no puede producir suficiente insulina o esta hormona no elimina bien el azúcar de la sangre. Más de 29 millones de americanos tienen diabetes, según datos de la Sociedad de Endocrinología. Es más, la diabetes tipo 2, que es de la más comunes, afecta a un 90-95 por ciento de todos los casos. “La diabetes es uno de los mayores retos de la medicina moderna, con una incidencia global cada vez mayor”, concluye Mikkelsen.
Fuente: Diario Médico

5 agosto 2015

Una enzima lipídica intensifica la sensibilidad a la insulina y representa un potencial tratamiento para la diabetes tipo 2

Filed under: Noticias — Arturo Hernández Yero @ 21:46

La reducción de las altas concentraciones de una molécula de lípido que suelen presentarse en personas con diabetes y esteatosis hepática no alcohólica rápidamente mejora la sensibilidad a la insulina, han descubierto investigadores de diabetes del Centro Médico UT Southwestern.
La insulina es una hormona crucial que ayuda al organismo a convertir la glucosa en energía, absorber los nutrimentos y reducir el almacenamiento de los glúcidos en forma de lípidos. La sensibilidad deficiente a la insulina disminuye la eficacia de estos procesos y desencadena diabetes y esteatosis hepática. Investigadores de UT Southwestern demostraron que introducir una enzima llamada ceramidasa en ratones diabéticos normalizaba su sensibilidad a la insulina.
“La reducción de las ceramidas también puede hacer que las personas sean más sensibles a la insulina”, dijo el autor principal del estudio, Dr. Philipp Scherer, Director del Centro para la Investigación de Diabetes Touchstone en UT Southwestern. “Nuestros hallazgos parecen indicar un nuevo medio para posiblemente tratar la diabetes tipo 2 y la esteatosis hepática no alcohólica”.
Aunque en la actualidad no se dispone de tal tratamiento, el Dr. Scherer dijo que podría desarrollarse una forma farmacológica de la enzima ceramidasa.
Los hallazgos se describen en la revista Cell Metabolism.
Cuando el organismo consume más ácidos grasos que los que quema, parte del exceso de lípidos se convierte en ceramida. Cuando se acumula demasiada ceramida, el lípido interfiere en la señalización de la insulina y da por resultado resistencia a la insulina y posiblemente diabetes o esteatosis hepática no alcohólica.
“Es un lípido molesto en ocasiones”, dijo el Dr. Scherer, profesor de Medicina Interna y Biología Celular, quien ostenta la presidencia distinguida en la investigación de diabetes Gifford O. Touchstone, Jr. y Randolph G. Touchstone. “Si podemos reducir la ceramida, creemos que entonces se normalizará el metabolismo del cuerpo”.
En su nuevo estudio, los científicos demostraron que el activar a la ceramidasa en ratones diabéticos detonaba la degradación de ceramida, tanto en el tejido adiposo como en el hígado. Esta acción normalizaba luego la sensibilidad a la insulina y tenía el mismo efecto útil cuando se activaba la ceramidasa en los hepatocitos o en los adipocitos. El exceso de ceramidasa era convertido en esfingosina, otro producto secundario de lípidos. Tanto la ceramida como la esfingosina son fuentes de energía, pero los dos lípidos tienen una potencia de señalización metabólica opuesta. Demasiada ceramida señaliza la resistencia a la insulina y la inflamación, en tanto que una mayor cantidad de esfingosina tiene el efecto opuesto.
“Esta investigación parece indicar la existencia de una ‘intercomunicación’ de acción rápida entre el hígado y el tejido adiposo, en la que la ceramida y la esfingosina regulan críticamente el metabolismo de la glucosa y la captación de lípidos por el hígado”, dijo el Dr. Scherer.
Fuente: Medical News Today

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Autor: Arturo Hernández Yero | Contáctenos
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