Diabetes mellitus

10 junio 2019

Diez maneras en las que el cambio climático afecta a los pacientes

Filed under: Temas varios — Arturo Hernández Yero @ 8:47

Dr. Bruce Y. Lee

¿Conoce a este paciente? Es esférico y de edad avanzada, de aproximadamente 4.500 millones de años, y últimamente ha pasado por algunos cambios perturbadores, como el aumento de su temperatura, especialmente en décadas recientes.
No cualquier día se presenta el planeta Tierra a su clínica, servicio de urgencias, hospital o sala de operaciones, pero ¿ha notado lo que sucede a la Tierra? Una gran cantidad de datos científicos muestra que el clima de la Tierra ha estado cambiando:
-La temperatura promedio de la superficie de la Tierra ha aumentado aproximadamente 1,62 grados Fahrenheit (0,9 °C) desde fines del siglo XIX; la mayor parte de este aumento ocurrió en los últimos 35 años.
-Los cinco años más cálidos en la historia ocurrieron a partir de 2010.
-Cada año, de 1993 a 2016, Groenlandia ha perdido un promedio de 281 mil millones de toneladas de hielo y la Antártida un promedio de 119 mil millones de toneladas, triplicando el índice de pérdida (en la Antártida) de la última década.
-Los niveles del mar aumentaron 8 pulgadas en el siglo pasado, duplicando los valores del siglo anterior en las últimas dos décadas.
-Los eventos de lluvias intensas están aumentando.
-La acidez del agua superficial del océano ha aumentado 30% desde el comienzo de la Revolución Industrial.
El cambio climático es real y, como dice una página web de la NASA, “97% o más de los científicos del clima que publican activamente está de acuerdo: las tendencias del calentamiento global en el último siglo son principalmente debidas a las actividades humanas”.
Por supuesto, la Tierra no está realmente en la lista de pacientes. Sin embargo, ya que el cambio climático también afecta la salud humana, podemos considerar que está bajo su cuidado. Aquí hablamos sobre 10 formas en las que los pacientes pueden verse afectados por el cambio climático y qué podemos hacer al respecto.

1. Aumenta el riesgo de presentar problemas respiratorios, como alergias, asma, enfermedades pulmonares crónicas y cáncer de pulmón. Los cambios en las concentraciones de dióxido de carbono, la temperatura del aire y la precipitación, pueden generar más ozono, polen, esporas de moho, partículas finas y sustancias químicas en el aire, que pueden irritar y dañar los pulmones y las vías respiratorias.
Qué decir a sus pacientes: preste atención a las mediciones y alertas sobre la calidad del aire, y permanezca en casa durante los días con mala calidad del aire. Informe a su médico acerca de cualquier síntoma respiratorio o alérgico de nuevo inicio y cuándo y dónde se presentan, ya que su médico puede solicitar exámenes, como una prueba para alergias. Considere mudarse a otro lugar si la calidad del aire no mejora y si los síntomas persisten.
2. Aumenta el riesgo de cáncer de piel y cataratas. La disminución del ozono permite que se filtre más radiación ultravioleta, lo que puede provocar cáncer de piel y cataratas.
Qué decir a sus pacientes: utilice protección solar y para los ojos, no pase mucho tiempo bajo el sol y cúbrase de este cuando sea posible. Consulte a su médico periódicamente para que le revise la piel.
3. Aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular y accidente cerebrovascular. El aumento de la temperatura, junto con una mala calidad del aire y el estrés de los fenómenos meteorológicos extremos, pueden afectar el sistema cardiovascular. Además, el cambio climático puede fomentar la propagación de algunos insectos que transmiten enfermedades que quizá afecten el corazón, como la enfermedad de Lyme y la enfermedad de Chagas.
Qué decir a sus pacientes: esté pendiente de los informes meteorológicos. Protéjase de las temperaturas extremas quedándose en casa o al menos bajo suficiente sombra o un refugio adecuado. Consulte a su médico periódicamente para evaluar su función cardiovascular, y no ignore los síntomas cardiovasculares, como el dolor de pecho o del brazo, y la dificultad para moverse, hablar o pensar. Trate de manejar su estrés. Protéjase de los insectos.
4. Agotamiento por calor o golpe de calor. Por las crecientes temperaturas.
Qué decir a sus pacientes: esté atento a los informes meteorológicos y la temperatura. Utilice el aire acondicionado cuando sea apropiado, y minimice el tiempo al aire libre cuando haga calor. Use protección solar y ropa para climas cálidos.
5. Problemas de nutrición, como desnutrición u obesidad. El cambio climático puede influir en la producción de alimentos al afectar adversamente tanto a las plantas como a los animales, lo que lleva a una menor disponibilidad de alimentos más naturales y saludables, como frutas y verduras.
El cambio climático también puede aumentar la población de insectos, lo que provoca el uso de más pesticidas y sustancias químicas que podrían permanecer en los alimentos. Los fenómenos meteorológicos extremos pueden provocar la contaminación del suministro de alimentos con toxinas, como plomo, mercurio y arsénico. Además, pueden producirse floraciones de algas tóxicas, que luego pueden afectar a la población de peces, y en última instancia, su salud.
Todo esto puede llevar a una mayor dependencia de alimentos procesados y poco saludables.
Qué decir a sus pacientes: preste atención a los ingredientes de su comida. Trate de consumir alimentos menos procesados, que no tengan demasiada azúcar agregada, sal o ingredientes artificiales. Discuta su dieta con un médico o nutriólogo, no con alguien que abogue por dietas de moda que no estén respaldadas por evidencia científica. Es mejor confiar en sus alimentos para obtener los nutrientes necesarios, que en los suplementos.
6. Enfermedades transmitidas por los alimentos. Los cambios en la temperatura, la precipitación y el nivel del mar, así como los fenómenos meteorológicos extremos, pueden crear las condiciones propicias para la propagación de microbios causantes de enfermedades (por ejemplo, la bacteria Vibrio), que pueden contaminar los alimentos.
Qué decir a sus pacientes: mantenga un registro de las alertas de enfermedades transmitidas por los alimentos de los Centers for Disease, Control and Prevention y la Food and Drug Administration de Estados Unidos. Esté al tanto de los registros de seguridad para las diferentes compañías de producción de alimentos y minoristas. Verifique que las regulaciones de seguridad alimentaria estén vigentes y qué tan bien se cumplen. Existen regulaciones para proteger al consumidor.
Practique buenas técnicas de seguridad alimentaria, como lavarse las manos con frecuencia y minuciosamente, y limpiar los utensilios y otros objetos que hayan tocado alimentos crudos o potencialmente contaminados; cocine los alimentos de forma adecuada y completa.
Si cree que puede estar sufriendo de una enfermedad transmitida por alimentos, comuníquese con su médico lo antes posible. Algunos casos pueden ser peligrosos y mortales. Además, su médico puede notificar a las autoridades si sospecha un brote.
7. Salud mental y problemas relacionados con el estrés. Los eventos climáticos extremos, como inundaciones, incendios forestales y tornados, no son divertidos, a menos que sea Tormenta de los Hombres-X o Tornado Rojo (a quien Supergirl derrotó en la primera temporada). Tampoco lo es la contaminación, a menos que de alguna manera se beneficie de ella. Incluso pequeños cambios en la temperatura, precipitación y nivel del mar, pueden afectar sus síntomas.
Qué decir a sus pacientes: preste atención a su salud mental. No debe haber vergüenza o estigma en admitir que no se siente bien o que enfrenta desafíos de salud mental. Discuta su salud mental con su médico y otros profesionales de la salud con frecuencia. Es posible que su médico realice un chequeo regular de salud mental para ver cómo se encuentra. No tenga miedo de hablar con su médico o profesional de salud mental sobre cualquier tema.
8. Enfermedades transmitidas por insectos. Los cambios en la temperatura, la lluvia, la humedad y otros patrones climáticos pueden facilitar la propagación, la persistencia y el comportamiento de picadura y succión de mosquitos, chinches, garrapatas y otros insectos que pueden transmitir enfermedades como malaria, dengue, Zika y enfermedad de Chagas, fiebre del oeste del Nilo y enfermedad de Lyme.
Qué decir a sus pacientes: infórmese sobre dónde se encuentran estos insectos y si existen cambios. Use repelente de insectos y ropa protectora si va a estar expuesto a estos. Permanezca en casa durante las horas en las que estos insectos son más activos. Deshágase de cualquier cosa que permita que se reproduzcan, como agua estancada en cubetas, tinas o llantas.
Informe a su médico cuando viaje o esté de vacaciones en un lugar nuevo que pueda tener una enfermedad endémica transmitida por insectos. Es posible que su médico requiera una prueba de detección para algunas enfermedades transmitidas por insectos, así que infórmele acerca de sus hábitos al aire libre.
9. Eventos extremos relacionados con el clima y desastres que causan daño, angustia, enfermedad y muerte. Incluso los cambios relativamente pequeños en la temperatura, la humedad y otras condiciones ambientales pueden desencadenar eventos extremos, como incendios forestales, deslaves, huracanes o inundaciones. Por ejemplo, usted puede recoger todas las hojas secas, pero las condiciones ambientales aún crearán condiciones primordiales para un incendio forestal.
Qué decir a sus pacientes: prepárese para tales eventos extremos. Asegúrese de que sus habitaciones estén provistas de suministros para emergencias, e infórmese sobre el manejo de diferentes tipos de eventos. Manténgase al tanto de las advertencias y alertas de desastres. Busque atención médica si sufre algún daño debido a un evento extremo. Puede sufrir lesiones más graves de lo que aparenta.
10. Otros problemas metabólicos, endocrinos, microbiológicos y de fertilidad. Solo conocemos la punta del iceberg (que puede estar derritiéndose, por cierto) de cómo el cambio climático puede estar afectando nuestros cuerpos. Por ejemplo, la investigación de la University of California, Los Angeles sugiere que el cambio climático puede estar afectando la fertilidad.
Qué decir a sus pacientes: el cambio climático es un problema de salud humana. Se deben fomentar más investigación y ciencia, con menos negación de la ciencia. Debemos hacer lo que podamos para reducir la contaminación y las emisiones de carbono. Debemos fomentar las políticas y regulaciones que reduzcan la contaminación.
Por tanto, aunque técnicamente la Tierra no está en su lista de pacientes, acompaña a cada uno. Por tanto, tiene sentido hablar abiertamente con ellos sobre el cambio climático, cómo puede afectarlos y qué pueden hacer al respecto. Su salud y los entornos no están separados, sino que están integrados en un sistema complejo.
Lea sobre el cambio climático y sus potenciales efectos adversos. No piense que no es un problema médico o de salud. Sus pacientes necesitan sentir que pueden discutir cualquier cosa que pueda afectar su salud.
Si sus pacientes cuestionan el cambio climático, proporcióneles datos científicos y fuentes confiables, como sitios web gubernamentales. Deje en claro que no tiene una agenda, además de querer proteger la salud de las personas.
El Dr. Bruce Y. Lee es experto en salud digital, escritor, director ejecutivo del Global Obesity Prevention Center, profesor asociado de salud internacional en Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, y profesor asociado en Johns Hopkins Carey Business School. Es colaborador habitual de Forbes y ha escrito artículos para diversos medios de comunicación, como Time, The Guardian, STAT y MIT Technology Review, así como tres libros.
Fecha: 7/5/2019
Fuente: https://espanol.medscape.com/verarticulo/5903972?nlid=128998_4001&src=WNL_esmdpls_190506_mscpedit_gen&uac=120961CT&impid=1956471&faf=1

22 mayo 2019

¿Prohibir la sal a los pacientes con hipertensión puede ser contraproducente?

Filed under: Temas varios — Arturo Hernández Yero @ 13:50

MAR DEL PLATA, ARG. Prohibir de manera terminante la ingestión de sal después del diagnóstico de hipertensión no es una medida racional y puede interferir con la adherencia de los pacientes, por lo que habría que impulsar recomendaciones nutricionales más realizables. Así lo señaló el Dr. Patricio López-Jaramillo, director de Investigaciones y de la Clínica de Síndrome Metabólico, Prediabetes y Diabetes del centro FOSCAL, en Bucaramanga, Colombia, durante su conferencia sobre controversias nutricionales, en el XXVI Congreso Argentino de Hipertensión Arterial, que tuvo lugar del 11 al 13 de abril.[1]

Dr.Patricio Lopez Jaramillo“Si el paciente es hipertenso, primero tiene que bajar la ingestión de sal, pero no a límites intolerables: de un consumo alto (más de 5 g diarios de sodio) a uno moderado (3 – 5 g). Si uno le prohíbe la sal al paciente, ese paciente no vuelve, se pierde”, comentó el Dr. López-Jaramillo a Medscape en Español.
Durante su exposición, el especialista citó una frase que escribió hace más de medio siglo el Dr. George Pickering (1904 – 1980), profesor distinguido de Medicina de la University of Oxford, Inglaterra: “Una dieta rígida baja en sodio es insípida, no apetecible, monótona, inaceptable e intolerable. Y para seguirla hay que tener el ascetismo de un fanático religioso”.[2]
“Necesitamos fomentar estrategias que requieran de menos perseverancia”, manifestó el Dr. López-Jaramillo, también director de Investigaciones de la Facultad de Medicina de la Universidad de Santander y profesor de la Facultad de Salud de la Universidad Autónoma de Bucaramanga, ambas en Bucaramanga, Colombia.
Sin embargo, otros participantes de la sesión manifestaron su discrepancia con la propuesta.
“El cloruro de sodio es un factor causal de hipertensión arterial, no puede haber controversia en ese aspecto. Y la recomendación poblacional de la Organización Mundial de la Salud para adultos es menos de 5 g de sal por día, lo que significa 2 g de sodio.[3] Creemos que esa es una situación muy favorable para evitar el riesgo cardiovascular cuando se piensa en prevención”, afirmó el Dr. Felipe Inserra, director médico de los Programas de Salud Renal de Fresenius Medical Care Argentina y expresidente de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial.
El Dr. Inserra añadió que “el mensaje de comer sal libremente es tóxico e inadecuado. No podemos estar de acuerdo con eso”, dijo.
La justa medida
Pero el Dr. López-Jaramillo replicó que no habla de recomendar una dosis “tóxica” o indiscriminada de sodio, sino de un consumo moderado. “Hay que volver a lo racional”, sostuvo.
Para fundamentarlo, el Dr. López-Jaramillo se basó en distintos hallazgos del estudio internacional Epidemiología rural urbana prospectiva (PURE), un estudio observacional de cohorte en más de 200.000 personas de 25 países de los cinco continentes, en el que participa como uno de los nueve investigadores principales de Latinoamérica.[4]
Los resultados del estudio PURE ya han provocado controversia en otros campos de la cardiología y la nutrición. En 2017 los autores del estudio concluyeron que la ingesta moderada de lípidos saturados en realidad es beneficiosa y que, su reemplazo por carbohidratos es contraproducente en términos de salud cardiovascular, lo que contradice las recomendaciones de la American Heart Association.
Los hallazgos del estudio PURE respecto del sodio y su relación con la salud humana también provocaron “molestia” entre los “fundamentalistas” de las restricciones estrictas, señaló el Dr. López-Jaramillo.
Un trabajo anticipado en congresos en 2013 y publicado en 2014 en New England Journal of Medicine, realizado sobre más de 100.000 participantes de 18 países con un seguimiento promedio de 3,7 años constató que la incidencia de mortalidad o eventos cardiovasculares era menor cuando la excreción urinaria de sodio (un marcador subrogante de la ingesta diaria de sodio) oscilaba entre 3 g/día y 5,99 g/día.
En cambio, el riesgo cardiovascular aumentaba con consumos más altos, como era de esperar, pero también cuando estaban por debajo de ese rango. Un muy debatido estudio europeo de 2011 publicado en Journal of the American Medical Association había llegado a conclusiones similares. Y un análisis agrupado de los datos de cuatro estudios, incluyendo el estudio PURE, mostró en 2016 que “comer mucho sodio es malo, comer poco, también”, dijo el Dr. López-Jaramillo.[5]
“Esto significa que el sodio es un nutriente importante para el ser humano. ¿Por qué sacar el sodio del partido?”, preguntó el Dr. López-Jaramillo, quien citó un estudio de 1972 que explicaría el porqué del efecto perjudicial de los niveles muy bajos de ingesta.[6] “Si disminuye la excreción urinaria de sodio, el organismo produce renina y eso aumenta la angiotensina II (un potente péptido vasoconstrictor)”, señaló.
Un análisis posterior sobre la misma cohorte del estudio PURE, ahora con un seguimiento de 8,1 años, mostró que el riesgo de accidente cerebrovascular o enfermedades cardiovasculares solo se ve incrementado en comunidades que consumen más de 5 g diarios de sodio. También identificó un efecto protector sobre la mortalidad y los eventos cardiovasculares de la mayor ingesta de potasio, que de alguna manera contrarresta los efectos negativos de la alta excreción de sodio.
Sin embargo, el Dr. Inserra cuestionó la interpretación de los resultados, en especial los supuestos eventos adversos asociados a la restricción que plantean las guías. Y destacó que los grandes estudios epidemiológicos poblacionales incluyen enfermos, personas que están haciendo prevención, personas sin factores de riesgo, etcétera, por lo cual la información obtenida de esas investigaciones “no avala para nada la causalidad”.
Por ejemplo: podría ser que las personas que tienen niveles más bajos de ingestión de sodio ya hayan sido pacientes con antecedentes cardiovasculares que la están limitando por indicación médica, y no que sea esa restricción de sal lo que produzca el desenlace (muerte o evento) al que de por sí son más proclives.
“Los estudios epidemiológicos solo establecen asociaciones, y esas asociaciones después deben probarse. Y hasta que no estén esos estudios clínicos, creo que el consejo es seguir cuidándose, que no hace tan mal”, opinó el Dr. Pablo Rodríguez, de la Sección Hipertensión Arterial del Instituto Cardiovascular de Buenos Aires, en Argentina.
El problema del cumplimiento bajo
Los datos del estudio PURE también confirmaron que una proporción muy baja de la población consume por debajo de los niveles máximos de sodio recomendados por la Organización Mundial de la Salud (2 g) o la American Heart Association (límite ideal para la mayoría de la población: 1,5 g).
“De las más de 100.000 personas estudiadas, solo 0,6% llega a consumir menos de 1,5 g diarios”, dijo el Dr. López-Jaramillo.
“Una recomendación puede ser magnífica. Pero si la gente no la toma y no la adhiere, la recomendación queda en nada”, aseguró.
En su comentario posterior, el Dr. Inserra lamentó esos bajos niveles de cumplimiento, pero recordó que “la estrategia con la sal es básicamente de salud pública y del adecuado manejo de los alimentos procesados”. Según la American Heart Association, 70% de la sal que consumen los estadounidenses viene de los alimentos envasados, preparados o consumidos en restaurantes, no del salero.[7]
En cualquier caso, el Dr. López-Jaramillo recomendó no concentrar todos los esfuerzos en limitar la sal, sino en estimular una mayor ingestión de potasio a través de verduras, frutas y leguminosas.
También propuso que se realicen estudios clínicos controlados para dimensionar los riesgos y beneficios de establecer límites bajos recomendados a la ingestión de sodio.
“Una cosa son los estudios epidemiológicos como arma para la salud pública, y otra es la epidemiologia para decisiones clínicas. No puedes tomar decisiones clínicas en base a los datos epidemiológicos”, indicó a Medscape en Español.
A modo de síntesis de su posición, el Dr. López-Jaramillo cerró su conferencia con un párrafo del consenso latinoamericano para el manejo de la hipertensión arterial en el paciente con diabetes y síndrome metabólico, de la que fue el primer autor: “El impacto de la reducción del consumo de sodio en la disminución de enfermedades cardiovasculares debe ser motivo de estudios clínicos controlados, los cuales ya comienzan a implementarse, lo que permitirá resolver las controversias”.[8]
“La recomendación de disminuir el consumo de sodio como medida preventiva de control de hipertensión arterial y enfermedades cardiovasculares debe ser, más que una intervención poblacional universal, dirigida e implementada en aquellas comunidades e individuos en los cuales el consumo de sodio es más de 5 g/día, lo cual evitará la dispersión de recursos”, concluyó el especialista.
Los Dres. López-Jaramillo, Inserra y Martínez han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.
Referencias
1. López-Jaramillo P. Reevaluando el papel de la nutrición en el riesgo de HTA y Enfermedad Cardiovascular. XXVI Congreso Argentino de Hipertensión Arterial. Presentado el 13 de abril de 2019; Mar del Plata, Argentina. Fuente
2. Pickering G. The nature of essential hypertension. Churchill, Londres;1961
3. Organización Mundial de la Salud. Directrices: Ingesta de sodio en adultos y niños. OMS. Consultado en versión electrónica. Fuente
4. PURE (Prospective urban and rural epidemiological study). Consultado en versión electrónica. Fuente
5. Mente A, O’Donnell M, Rangarajan S, Dagenais G, y cols. Associations of urinary sodium excretion with cardiovascular events in individuals with and without hypertension: a pooled analysis of data from four studies. Lancet. 30 Jul 2016 Jul;388(10043):465-75. doi: 10.1016/S0140-6736(16)30467-6. PMID: 27216139. Fuente
6. Brunner HR, Laragh JH, Baer L, Newton MA, y cols. Essential hypertension: renin and aldosterone, heart attack and stroke. N Engl J Med. 2 Mar 1972;286(9):441-9. doi: 10.1056/NEJM197203022860901. PMID: 4257928. Fuente
7. American Heart Association. How much sodium should I eat per day? Consultado en versión electrónica. Fuente
8. López-Jaramillo P, Barbosa E, Molina DI, Sanchez R, y cols. Latin American Consensus on the management of hypertension in the patient with diabetes and the metabolic syndrome. J Hypertens. Jun 2019;37(6):1126-1147. doi: 10.1097/HJH.0000000000002072. PMID: 30882601.

Matías A. Loewy
Fecha: 7/5/2019
¿Prohibir la sal a los pacientes con hipertensión puede ser contraproducente? – Medscape – 7 de mayo de 2019.

Fuente:https://espanol.medscape.com/verarticulo/5904005?nlid=129781_4001&src=WNL_esmdpls_190513_mscpedit_gen&uac=120961CT&impid=1962536&faf=1#vp_2

11 mayo 2019

Lo que Sherlock Holmes y House enseñan sobre los sesgos cognitivos en el diagnóstico

Filed under: Temas varios — Arturo Hernández Yero @ 8:51

Matías A. Loewy

PUNTA DEL ESTE, URY. Sherlock Holmes, el famoso detective creado por el médico Arthur Conan Doyle (1859 – 1930), suele ser celebrado por su aguda capacidad de observación y deducción para la resolución de casos criminales.[1] Y House (Dr. House), el nefrólogo e infectólogo misántropo, posiblemente autista y adicto a las drogas, que protagonizó una serie emitida entre 2004 y 2012, se transformó en algo así como el arquetipo del médico sagaz capaz de diagnosticar aquellas enfermedades en las que nadie piensa.
Pero para el Dr. Roberto Parodi, profesor de la Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Rosario (Argentina), vicedirector de la carrera de especialización en clínica médica de esa casa de estudios y presidente del Foro de Medicina Clínica Argentina, ambos personajes de ficción también pueden servir para alertar sobre una de las principales causas de error médico: los sesgos cognitivos, aquellas “trampas de la mente” o inclinación por lo general involuntaria e inconsciente a pensar de cierta manera.
Sobre dicho tema expuso en el XI Congreso Latinoamericano de Medicina Interna SOLAMI 2019, que se celebró en esta ciudad del 13 al 16 de marzo.
Se estima que 70% de los errores médicos está en el diagnóstico y no en otros procesos; 10% – 15% de las veces que hacemos diagnósticos nos equivocamos o lo retrasamos. Aunque muchas ocasiones lo atribuimos a la falta de conocimiento, en realidad suelen producirse por errores de razonamiento”.
“Y tanto Sherlock Holmes como House ilustran en algunos casos sobre los sesgos cognitivos que uno puede tener para equivocarse”, comentó el Dr. Parodi a Medscape en Español.
¿Qué frases o conductas de Holmes pueden ser aleccionadoras?
Holmes decía que es un error formular teorías antes de tener todos los hechos recabados. Es un error capital teorizar antes de tener datos. Sin darse cuenta, uno empieza a deformar los hechos para que se ajusten a las teorías, en lugar de ajustar las teorías a los hechos, afirmó en Escándalo en Bohemia.
En efecto, podemos hacer un cierre prematuro del diagnóstico o adaptar la información a la hipótesis diagnóstica que tenemos, deformando los hechos para que encajen en las teorías, cuando debería ser al contrario. Ejemplos de este sesgo son los diagnósticos intuitivos y los ‘empaquetados’, cuando alguien hizo antes el diagnóstico por nosotros.
¿Cuál es el riesgo de teorizar?
Si desde la guardia nos llaman para ver “una embolia de pulmón” o “una neumonía”, la mente ya empieza a jugar trampas. Es un proceso inconsciente. Empezamos a dar más jerarquía a los signos y síntomas que van a favor del diagnóstico que vamos a buscar, o supusimos en primera instancia, y omitimos aquellos que se oponen a él.
Respecto a House, ¿el ‘ojo clínico’ predispone a sesgos?
House usa scripts o guiones de enfermedad derivados de la experiencia previa en algunos diagnósticos instantáneos. Pero también advierte sobre el principio de la navaja de Ockham, fraile franciscano fallecido a mediados del siglo XIV, quien aseguraba que ante varias explicaciones alternativas, la más probable es la más simple.
House refuta que la más simple es la más probable, pero no necesariamente la verdadera. Son sesgos que no tienen que ver con recabar la información, sino en cómo se interpreta. Nuestra mente suele buscar las cosas más probables y por eso creemos que son verdaderas. Pero a veces, si se oye galopar, no son caballos, sino cebras.
¿Es incorrecto que el médico piense primero en el diagnóstico más probable?
Por supuesto. Uno se maneja con la epidemiología y con la probabilidad, porque de otra manera un paciente acudirá con una gastroenteritis y pensaremos en una porfiria. No debería ser así. No hay que salir a buscar de manera antojadiza cebras por el camino, o unicornios, pero tampoco hay que cerrarse a la posibilidad de que el paciente pueda tener algo improbable.
En cuanto a diagnósticos ‘empaquetados’, ¿cuánto influye o condiciona la opinión de un experto en el juicio propio?
Mucho. El peso que tiene la opinión de un maestro, el magister dixit o argumento de autoridad, bloquea el razonamiento y la consideración de una hipótesis alternativa. Si lo dijo el maestro, ¿para qué pensar algo distinto? Nuestra mente empieza a cerrarse y a desechar datos que no encajan con esa afirmación.
Hace un año tuvimos una paciente derivada con un diagnóstico de hepatitis fulminante. Vino el hepatólogo, lo confirmó y recomendó que se transfiriera a un centro de trasplantes. Desde ese momento, todos los diagnósticos diferenciales quedaron “clausurados”, aun cuando había hallazgos inesperados que no coincidían con esa entidad, como, por ejemplo, alteraciones en el electrocardiograma al ingreso.
Finalmente, después de presentar una serie de complicaciones (como sobrecarga hídrica y signos de insuficiencia cardiaca), se descubrió que la paciente tenía miocarditis. Ahí también jugó otro sesgo muy común, la “heurística de anclaje”: uno queda fijado a un diagnóstico y le cuesta despegarse de este.
¿En los errores diagnósticos pueden sumarse varios sesgos cognitivos?
Por supuesto. Cuando era residente de primer año me llamaron de madrugada a la guardia para ver una exacerbación de enfermedad pulmonar obstructiva crónica. El paciente, gran fumador, tenía más falta de aire de lo habitual, poco más de tos; todo parecía encajar. Pero a la mañana siguiente, cuando presenté el caso a los residentes superiores y mostré la placa de tórax, apareció de modo evidente que tenía un neumotórax.
Me pregunté: “¿Cómo no lo vi anoche?”. La reacción inicial ante estas situaciones es flagelarse, pensar que uno es un inepto. Pero hoy puedo analizarlo de otro modo. Además del cansancio por la hora, el paciente venía con un diagnóstico previo empaquetado. Otro sesgo que pudo haber actuado es el sesgo de disponibilidad y apuesta de frecuencia: son mucho más frecuentes las exacerbaciones de enfermedad pulmonar obstructiva crónica que los neumotórax.
Otro sesgo pudo ser la sobreconfianza: creer que uno sabe más de lo que realmente sabe, por lo cual actúa con datos incompletos. Ese exceso de confianza puede ser incluso más alto entre los residentes.
¿En qué medida puede sesgar el diagnóstico el antecedente reciente de otros pacientes?
Nuestra mente cree que aquello que pensamos más rápidamente es más probable. Y eso tiene que ver mucho con las experiencias recientes de enfermedades. Si en la sala un paciente terminó con una hepatitis E, cuando poco después aparezca otro caso de hepatitis es más probable que no se escape pensar en ese virus.
La contrapartida son aquellos diagnósticos que hace mucho no vemos, y al no tenerlos “disponibles”, no los contemplamos de forma rápida y automática. Hace tiempo entró al hospital un hombre accidentado con un petardo [pirotecnia]. El cuadro parecía una infección de piel y partes blandas. Pero cuando vino una residente de primer año, que tomó la guardia de cero y no conocía al paciente, advirtió que en realidad tenía tétanos.
¿Por qué lo omitieron los instructores y médicos más experimentados? Porque hacía 20 años que el hospital no atendía un caso de tétanos. No era un diagnóstico disponible.
¿Por qué pudo darse cuenta la residente?
La explicación sería que un residente de pocos meses tiene pocos scripts o guiones de enfermedades, y para ella está al mismo nivel la infección de piel y partes blandas, que uno ve 10 casos por semana, que el tétanos. Tiene la misma disponibilidad mental para optar por una u otra enfermedad.
¿Cómo juega en los sesgos la relación con los pacientes?
Dentro de todos estos sesgos, un gran capítulo sería el referente a los sesgos afectivos. La relación con los pacientes nos puede llevar a apresurar a hacer el cierre de un diagnóstico por intolerancia a la incertidumbre, o incluso por vanidad.
A veces el mismo médico se autoconvence de esa certeza y es muy difícil recalcular cuando aparecen nuevos datos inesperados, como la huella que encuentra Robinson Crusoe en una isla desierta: se le puede tomar en cuenta para replantear el escenario (“no estoy solo en la isla” o “quizás el diagnóstico es otro”), o se le puede pasar el pie por encima y seguir adelante con la presunción inicial.
También está estudiado que, si tenemos un vínculo muy importante con el paciente, de empatía hacia simpatía, tendemos a pensar menos en diagnósticos de mal pronóstico. Nuestro cerebro nos dice: “no quiero que tenga X”, dejo de pensar en eso y a veces dejo de buscarlo, aunque haya muchos indicios que lo sugieran.
¿Qué se hace para luchar contra todos esos sesgos?
Lo primero es crear un ambiente de trabajo en equipo, que pueda dejar de lado las jerarquías y los prejuicios, y tener tolerancia a la incertidumbre. Otro factor es tener un ambiente de error no punitivo, tomarlo como una gran oportunidad de aprendizaje: a veces se acierta y a veces se aprende. También tratamos de hacer metacognición, de ver qué fue lo que me hizo equivocar: si fue el diagnóstico previo que me dieron en la guardia, no haberle dado importancia a un dato, etcétera.
Trabajar sobre eso. Creo que es un camino que se puede seguir y que nos puede ayudar en la práctica diaria. Pero no hay una solución simple. Otro punto central es enfatizar la importancia de una buena historia clínica, porque hay más probabilidad de que falle el razonamiento cuando hay datos insuficientes o incompletos. Por eso se dice que después de una historia clínica, la mejor herramienta complementaria es repetirla.
¿Podría ser de ayuda recurrir a colegas externos que no estén “contaminados” con un diagnóstico presuntivo previo?
Por supuesto. Algún médico me dijo que lo que hacía en caso de duda era pedirle a un colega de la misma especialidad que viera a su paciente, pero sin contarle nada previamente. Es más, siempre que me llamaban de la guardia, les pedía que no me dieran su impresión diagnóstica.
“Prefiero verlo primero y después discutimos el caso”. Porque de otra forma nuestra mente focaliza la atención en los signos y síntomas que concuerdan con ese diagnóstico, aunque tengamos la ilusión de atender globalmente todo el contexto.
Es como ese famoso experimento en el que los participantes se concentran en ver cuántas veces se pasan la pelota un grupo de basquetbolistas, y no advierten que un gorila atraviesa el campo de juego. ¿Por qué no lo ven? Porque están enfocados solo en un punto, en contar los pases.
¿El médico que cuestiona sistemáticamente los diagnósticos previos no pasa a ser resistido por sus colegas?
Es que no puede ser sistemático: hay que poner en duda los diagnósticos si tengo elementos. Los escépticos dicen que los sesgos son algo inherente a la heurística de nuestro sistema de razonamiento intuitivo, rápido, automático, y que por eso son muy difíciles de controlar. Que por más que los hagamos conscientes mediante la metacognición, puede que no los resolvamos.
También argumentan que someter al razonamiento analítico todas las situaciones puede generar médicos temerosos, muy cautelosos, hiperalertas y proclives a indicar un exceso de estudios. Pero no hay que ir a los extremos. Hay que ser conscientes de las trampas que nos puede jugar la mente y ser capaces de identificar aquellos casos seleccionados que dejan un espacio para la revisión del diagnóstico. Los griegos decían que lo óptimo es la mesura.
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Fecha:16/4/2019

Fuente: Lo que Sherlock Holmes y House enseñan sobre los sesgos cognitivos en el diagnóstico – Medscape – 16 de abr de 2019.

https://espanol.medscape.com/verarticulo/5903928?src=mkm_latmkt_190510_mscmrk_top5latam_nl&uac=120961CT&impID=1959249&faf=1

22 abril 2019

¿Cuáles son los mitos sobre el sueño más perjudiciales para la salud?

Filed under: Temas varios — Arturo Hernández Yero @ 8:45

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Investigadores de la Facultad de Medicina de la Universidad de Nueva York (Estados Unidos) han revisado más de 8.000 sitios web para identificar las 20 suposiciones más comunes sobre el sueño. Con un equipo de expertos en medicina del sueño, los clasificaron en función de si podían ser calificados como mito o real, y del daño que podía causar.
Por ejemplo, los mitos de que son suficientes cinco o menos horas de sueño, que los ronquidos son inofensivos y que beber ayuda a quedarse dormido son algunos de los que “podrían representar una amenaza significativa para la salud”, advierten los responsables del trabajo en un artículo en la revista ‘Sleep Health’.
“El sueño es una parte vital de la vida que afecta a nuestra productividad, estado de ánimo, salud general y bienestar. Disipar los mitos sobre el sueño promueve hábitos más saludables que, a su vez, promueven una mejor salud en general”, explica la investigadora principal del estudio, Rebecca Robbins, investigadora postdoctoral del Departamento de Salud de la Población de la Universidad de Nueva York en Langone Health.
En concreto, concluyen que el mito de que dormir cinco horas o menos es más que suficiente representa el riesgo más grave debido a los déficits de sueño a largo plazo. Para evitar los efectos de esta falsedad y de otras identificadas en este estudio, como el valor de tomar siestas cuando rutinariamente se tiene dificultad para dormir durante la noche, Robbins y sus colegas sugieren crear un horario de sueño consistente y pasar más tiempo, al menos siete horas, durmiendo.
Otro mito común se relaciona con los ronquidos. Y aunque Robbins dice que los ronquidos pueden ser inofensivos, también pueden ser un signo de apnea del sueño, un trastorno del sueño potencialmente grave en el que la respiración se interrumpe en el transcurso de la noche. Los autores animan a los pacientes a no descartar los ronquidos fuertes, sino más bien a ver a un médico, ya que esto puede llevar a paros cardíacos u otras enfermedades.
Los responsables del estudio también encontraron suficiente evidencia en investigaciones publicadas de que, a pesar de las creencias contrarias, beber bebidas alcohólicas antes de acostarse no es saludable para el sueño. Según los expertos, reduce la capacidad del cuerpo para lograr un sueño profundo, que las personas necesitan para funcionar adecuadamente.
“El sueño es importante para la salud, y se necesita un mayor esfuerzo para informar al público sobre este importante problema de salud pública. Por ejemplo, al discutir los hábitos de sueño con sus pacientes, los médicos pueden ayudar a prevenir que los mitos del sueño aumenten el riesgo de enfermedades cardíacas, obesidad y diabetes”, comenta otro de los investigadores, Girardin Jean Louis.
Los científicos reconocen que algunos mitos todavía causan desacuerdo entre los expertos en sueño. Por ejemplo, aunque dormir hasta tarde los fines de semana interrumpe el ritmo circadiano natural, para las personas que ejercen ciertas profesiones, como los trabajadores por turnos, puede ser mejor dormir hasta tarde que tener menos horas de sueño en general.
Fecha: 20/4/2019
Fuente: Europa Press

https://www.infosalus.com/salud-investigacion/noticia-cuales-son-mitos-sueno-mas-perjudiciales-salud-20190420083149.html?utm_source=boletin&utm_medium=email&utm_campaign=usuariosboletin

12 febrero 2019

El alto índice de masa corporal y la adiposidad son factores de riesgo de alteración de la función renal

Filed under: Temas varios — Arturo Hernández Yero @ 15:41

Dr. Javier Cotelo

MADRID, ESP. Un nuevo macroestudio publicado en The British Medical Journal indica que el índice de masa corporal por encima de 25 y el aumento de varios parámetros que miden la adiposidad son factores de riesgo independientes para la disminución de la tasa de filtración glomerular, y elevan la mortalidad por todas las causas, tanto si la función renal es normal, como si existe enfermedad renal crónica.[1]
El objetivo del estudio, liderado por la Johns Hopkins School of Public Health, en Baltimore, Estados Unidos, fue evaluar la asociación entre varios parámetros que medían la adiposidad (índice de masa corporal, perímetro de la cintura y relación cintura-altura) con la disminución de la función renal cuantificada por la disminución de la tasa de filtración glomerular estimada de ≥ 40%, el inicio de la terapia de reemplazo renal o una tasa de filtración glomerular estimada < 10 ml/min/1,73 m2, y también su asociación con todas las causas de mortalidad.
Se trata de un muy amplio metanálisis de cohortes de 40 países, con datos recopilados entre los años 1970 y 2017. El estudio incluyó 39 cohortes de población general adulta (total de 5’459.014 individuos), de las cuales 21 cohortes (594.496 participantes) tenían datos sobre el perímetro de la cintura, seis de ellas con sujetos de alto riesgo cardiovascular (n = 84.417); y 18 cohortes con pacientes con enfermedad renal crónica (n = 91.607).
Los principales resultados obtenidos durante un seguimiento promedio de ocho años 246.607 (5,6%) de los individuos incluidos en las cohortes de población general tuvieron una disminución de la tasa de filtración glomerular 18.118 (0,4%) y eventos de enfermedad renal terminal, además, un total de 782.329 (14,7%) sujetos falleció. Concretamente, en la población general, los índices de masa corporal de 30, 35 y 40 se asociaron con 18%, 69% y 102% mayor riesgo de disminución de la tasa de filtración glomerular, respectivamente, comparados con el índice de masa corporal de 25.
Al ajustar por edad, género, raza y consumo de tabaco actual, los hazard ratio de disminución de la tasa de filtración glomerular al comparar los índices de masa corporal 30, 35 y 40 con el índice de masa corporal de 25, fueron de 1,18 (intervalo de confianza de 95% [IC de 95%]: 1,09 – 1,27), 1,69 (1,51 – 1,89), y 2,02 (1,80 – 2,27), respectivamente. Estos resultados fueron similares para todos los subgrupos de tasa de filtración glomerular estimada.
Por otra parte, las asociaciones se debilitaron después del ajuste por comorbilidades adicionales, con hazard ratios respectivos de 1,03 (0,95 – 1,11), 1,28 (1,14 – 1,44), y 1,46 (1,28 – 1,67). Esto indica que la disminución de la tasa de filtración glomerular fue cualitativamente similar en los subgrupos por edad, género, raza, nivel de tasa de filtración glomerular, hipertensión y estado de diabetes, aunque la magnitud del riesgo fue menor en los individuos con diabetes y mayor en las cohortes asiáticas.
El ajuste para los mediadores potenciales atenuó la asociación entre el índice de masa corporal y la disminución de la tasa de filtración glomerular, aunque los índices de masa corporal de 35 y 40 permanecieron asociados con 28% y 46% más riesgo de disminución de la función renal, en comparación con el índice de masa corporal de 25. Las asociaciones entre el índice de masa corporal y la disminución de la tasa de filtración glomerular fue notablemente más débil en el grupo de alto riesgo cardiovascular y en las cohortes de enfermedad renal crónica. Los hallazgos fueron en gran medida consistentes en los análisis que usaron el perímetro de la cintura o la relación cintura-altura.
Asociación índice de masa corporal y riesgo de muerte
La asociación entre el índice de masa corporal y la mortalidad tuvo una representación en forma de J, con el riesgo más bajo para el índice de masa corporal de 25. En las cohortes con alto riesgo cardiovascular y enfermedad renal crónica (seguimiento medio de seis y cuatro años, respectivamente), las asociaciones de riesgo entre el índice de masa corporal más alto y la disminución de la tasa de filtración glomerular fue más débil que en la población general; y la asociación entre el índice de masa corporal y la mortalidad también tuvo una distribución en forma de J, con el riesgo más bajo para el índice de masa corporal entre 25 y 30.
En todos los tipos de cohortes, entre el perímetro de la cintura más elevado y una tasa de cintura-altura más alta se asociaron con la disminución de la tasa de filtración glomerular y fueron similares a las del índice de masa corporal; sin embargo, el mayor riesgo de muerte no se asoció con la circunferencia de la cintura más baja o con la proporción cintura-altura, como se observó con el índice de masa corporal.
Teorías sobre el daño renal en personas con obesidad

El Dr. José Manuel Valdivielso, responsable del Grupo de Investigación Traslacional Vascular y Renal del Instituto de Investigación Biomédica de Lleida, España, y coautor del estudio, comentó a Medscape en Español que en la cohorte general de personas con obesidad se deterioró más la tasa de filtración glomerular que en la de riesgo cardiovascular y enfermedad renal.
"Esto podría explicarse por varias teorías al respecto, pero ninguna ha sido probada rotundamente. Se cree que la obesidad aumenta el riesgo de enfermedad renal crónica a través de efectos adversos sobre la presión arterial, la resistencia a la insulina, la inflamación y la dislipidemia, o incluso directamente al alterar la hemodinámica sistémica y glomerular. En un estudio de esta magnitud es difícil tener datos uniformes en muchos parámetros debido a la complejidad del mismo", destacó.
"Por ejemplo, en el estudio carecíamos de datos uniformes sobre las tendencias en el control de la presión arterial y, por tanto, no se pudo examinar si era posible explicar parte de la disminución de la función renal. Tampoco logramos investigar si el descenso asociado a la obesidad en el filtrado se debió a la obesidad en sí misma o a otros factores determinantes como dieta y actividad física", añadió.
En cuanto al parámetro de adiposidad que tiene más peso en cuanto a mortalidad, el Dr. Valdivielso señaló: "Nuestro estudio confirma una posible ventaja de usar el perímetro de cintura sobre el índice de masa corporal al evaluar el riesgo de mortalidad en cohortes con enfermedad renal crónica. Tanto el índice de masa corporal elevada como el perímetro de cintura se asociaron con un mayor riesgo de mortalidad, pero no se observó un mayor riesgo de muerte en perímetros de cintura baja, a diferencia del índice de masa corporal".
El especialista continuó: "Esto se podría explicar porque los pacientes con enfermedad renal crónica tienen un mayor riesgo de malnutrición y pérdida de masa muscular, lo que potencialmente limita el uso del índice de masa corporal para estimar el riesgo".
El experto agregó que en este estudio "no se han buscado los factores asociados con la mortalidad, más allá del índice de masa corporal. Lo que se hizo fue ajustar por otros factores como edad, género, tabaquismo y raza; aun así, observamos que la asociación se mantenía. Este estudio pretende generar un debate sobre la importancia del control del peso en los pacientes con enfermedad renal crónica.
Lo más interesante en este momento, para dar continuidad a los hallazgos, sería realizar un estudio de intervención para confirmar que el control de la obesidad en esta población es capaz de detener, o al menos retardar, la progresión de la enfermedad renal crónica".
Riñón, comorbilidades y adiposidad
Por otra parte, la Dra. Assumpta Caixàs, miembro de la Junta Directiva de la Sociedad Española de Obesidad, especialista ajena al estudio, manifestó a Medscape en Español que "el mecanismo exacto a través del cual la obesidad puede causar o empeorar la enfermedad renal crónica aún es poco claro. En la obesidad existe un probable mecanismo compensatorio de hiperfiltración para satisfacer las elevadas demandas metabólicas del mayor peso corporal".
"El aumento en la presión intraglomerular puede dañar la estructura del riñón y elevar el riesgo de enfermedad renal crónica a largo plazo. Además, algunas comorbilidades asociadas a la obesidad, como diabetes mellitus e hipertensión, contribuyen al deterioro de la función renal; sin embargo, existen efectos de la propia adiposidad que pueden impactar directamente sobre los riñones, inducidos por la actividad endocrina del tejido graso, mediante la producción de citoquinas inflamatorias, entre otros", puntualizó la Dra. Caixàs.
Asimismo, agregó: "Estos factores incluyen desarrollo de inflamación, estrés oxidativo, alteración del metabolismo lipídico, activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona, e incremento de la producción y resistencia a la insulina. La suma de todos ellos contribuirá al daño renal".
En cuanto a las personas con obesidad "metabólicamente sanas, existen y se estiman en aproximadamente 25% de la población total con obesidad. Se desconoce el motivo por el cual están más protegidas a sufrir comorbilidades, entre ellas, la diabetes, la hipertensión arterial y la enfermedad renal crónica", señaló la especialista.
Para no sobrecargar el sistema sanitario y prevenir el daño renal en el alto número de personas con obesidad, la Dra. Caixàs recuerda las pautas a seguir: dieta hipocalórica estándar (máximo 20% proteínas) para perder peso, acudiendo al nutricionista, médico de familia o endocrinólogo, para control, así como evitar las dietas hiperproteicas.
Beber mucha agua entre comidas para evitar la nefrolitiasis; la dieta debe contener alimentos ricos en calcio, estos no se deben evitar, ya que la dieta pobre en calcio puede favorecer la presencia de oxalatos en orina, y consecuentemente, cálculos renales. Practicar ejercicio físico regular al menos 3 horas a la semana, e incorporar la actividad física en la vida cotidiana. Controlar estrechamente la diabetes y/o la hipertensión si están presentes, acudiendo a los profesionales pertinentes implicados, que prescribirán los fármacos más adecuados para preservar la función renal.
Todos los autores han declarado financiación parcial de la National Kidney Foundationde Estados Unidos. Chang fue financiado por el National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. La Dra. Assumpta Caixàs ha declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.
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Referencias
1. Chang AR, Grams ME, Ballew SH, Bilo H, y cols. Adiposity and risk of decline in glomerular filtration rate: meta-analysis of individual participant data in a global consortium. BMJ. 10 Ene 2019;364:k5301. doi: 10.1136/bmj.k5301.PMID: 30630856. Resumen
Fecha:25/1/2019
Fuente: Medscape. El alto índice de masa corporal y la adiposidad son factores de riesgo de alteración de la función renal – Medscape – 25 de enero de 2019.

https://espanol.medscape.com/verarticulo/5903606?nlid=127103_4001&src=WNL_esmdpls_190128_mscpedit_gen&uac=120961CT&impid=1870642&faf=1

3 enero 2019

Las investigaciones médicas llamativas en el 2018

Filed under: Temas varios — Arturo Hernández Yero @ 10:04

El año 2018 ha sido testigo de importantes eventos deportivos (la Copa del Mundo de Futbol), desastres naturales (como el huracán Florence) y la triste pérdida de personas muy notables en todo el mundo (como Stephen Hawking).
El auge de las dietas de ayuno intermitentes

Los temas relacionados con la dieta y la nutrición han figurado entre las principales búsquedas en Internet de 2018. En particular, ha habido mucho interés en la investigación que describe los beneficios de la dieta 16:8. Se trata de un tipo de dieta de ayuno intermitente en la que una persona es libre de comer lo que elija durante 8 horas, pero luego debe ayunar durante las siguientes 16 horas.
En un estudio que apareció en la revista Nutrition and Healthy Aging, científicos de la Universidad de Illinois en Chicago confirmaron que este enfoque puede ayudar de manera efectiva a las personas con obesidad a perder peso. Los participantes, que siguieron esta dieta durante 12 semanas, habían perdido el 3% de su peso total al final del período de estudio. Además, el estilo de dieta 16:8 les ayudó a mantener una presión arterial más baja. Esto es importante, ya que la obesidad es un factor de riesgo importante para la hipertensión (presión arterial alta), que puede provocar problemas cardiovasculares más graves.

Otro estudio, esta vez publicado en la revista Obesity, sugirió que el ayuno intermitente puede traer muchos otros beneficios para la salud. Sus autores, con sede en el College of Medicine de la Universidad de Florida en Gainesville, dicen que este estilo de dieta funciona “activando el interruptor metabólico”.

Los períodos de ayuno hacen que el cuerpo comience a quemar grasas, en lugar de azúcares, para convertirlas en la energía que necesitamos. Esto es lo que hace que el ayuno intermitente sea tan efectivo para perder peso. Sin embargo, los autores también especulan que los procesos metabólicos activados por estos tipos de dietas también podrían aumentar la vida útil, proteger la función cognitiva y reducir la inflamación.

Tentaciones peligrosas a evitar
Algunas de las principales investigaciones de este año han demostrado cuán dañinas pueden ser algunas de estas tentaciones y qué tan seriamente pueden afectar a la salud. Por ejemplo, un estudio publicado en la revista Addiction descubrió que beber alcohol puede tener más efectos nocivos que usar otros estimulantes controvertidos, especialmente la marihuana.
“Aunque la marihuana también puede tener algunas consecuencias negativas, definitivamente no se acerca a las consecuencias negativas del alcohol”, advierte el autor del estudio Kent Hutchison.

Específicamente, el consumo de alcohol a largo plazo provocó una pérdida del volumen de materia gris (que constituye gran parte del cerebro) y también dañó la materia blanca (que contiene axones o las conexiones entre las células cerebrales que les permiten transmitir información).

Los cigarrillos electrónicos también han recibido mucha atención este año, en medio de debates sobre si son más perjudiciales para la salud en comparación con su utilidad. Muchos estudios han encontrado que el líquido en los cigarrillos electrónicos contiene sustancias tóxicas, lo que también conduce a la formación de vapores tóxicos.
Este año, the National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine publicaron un informe detallado que revisó cientos de artículos científicos que analizaron los beneficios y riesgos del uso de los cigarrillos electrónicos.

El informe señala que hubo pruebas sólidas de que los cigarrillos electrónicos contienen sustancias tóxicas, así como una “evidencia concluyente de que sustituir los cigarrillos electrónicos por cigarrillos de tabaco combustibles reduce la exposición de los usuarios a numerosos tóxicos y carcinógenos presentes en los cigarrillos de tabaco combustibles”.
Sin embargo, a pesar de algunos de los beneficios asociados con el uso de cigarrillos electrónicos VS cigarrillos normales, el informe también encontró que las personas que regularmente utilizan estos dispositivos electrónicos experimentan casi la misma exposición a la nicotina que las personas que fuman cigarrillos normales.

Tales consideraciones podrían tener un gran peso en contra de los fabricantes de cigarrillos electrónicos, que, según noticias recientes, acaban de cerrar un acuerdo importante y controvertido con algunas de las principales compañías de cigarrillos regulares.
¿Qué está pasando en la investigación del cáncer?
Este año, alrededor de 9,6 millones de personas murieron debido a causas relacionadas con el cáncer, según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Esto hace que la investigación del cáncer sea una de las principales prioridades a nivel mundial.

Cuando se trata de cáncer, los obstáculos están presentes desde el principio. El diagnóstico de cualquier tipo de cáncer puede ser un proceso largo y difícil, que puede retrasar la prescripción de un tratamiento adecuado. Por lo tanto, un diagnóstico rápido y preciso podría ayudar a acelerar la administración del tratamiento y mejorar los resultados.
Cuando se trata de cáncer, los obstáculos están presentes desde el principio. El diagnóstico de cualquier tipo de cáncer puede ser un proceso largo y difícil, que puede retrasar la prescripción de un tratamiento adecuado. Por lo tanto, un diagnóstico rápido y preciso podría ayudar a acelerar la administración del tratamiento y mejorar los resultados.
Para alcanzar este objetivo, los investigadores de la Facultad de Medicina de la Johns Hopkins University en Baltimore, desarrollaron un nuevo análisis de sangre llamado CancerSEEK que publicaron en la revista Science.

Afirman que esta prueba es altamente sensible y capaz de detectar ocho tipos de cáncer: cáncer de mama, cáncer de pulmón, cáncer colorrectal, cáncer de ovario, cáncer de hígado, cáncer de estómago, cáncer de páncreas y cáncer de esófago, con un grado de moderado a alto exactitud. Es lo más preciso cuando se trata de detectar el cáncer de ovario, que puede ayudar a diagnosticar con una precisión del 98%.
Los autores explican que la nueva prueba de sangre identifica biomarcadores específicos del cáncer, como las mutaciones genéticas y la presencia de proteínas asociadas con diferentes tipos de cáncer.

Usando remedios antiguos de nuevas formas
Otra tendencia de investigación en 2018 fue reevaluar remedios antiguos o tratamientos conocidos para ver si los especialistas pueden usarlos para nuevos propósitos.
Un ejemplo es el bicarbonato de sodio, que muchos han usado tradicionalmente para aliviar la acidez estomacal.

Un estudio publicado en The Journal of Immunology de este año encontró que este elemento básico de la cocina en realidad puede ayudar a tratar la artritis.

Los investigadores, del Colegio Médico de Georgia en la Universidad de Augusta, informaron que beber una solución de bicarbonato de sodio puede proteger contra la artritis reumatoide y otras enfermedades inflamatorias.
Esto se debe a que el bicarbonato de sodio influye en las células mesoteliales, que recubren varios órganos, del bazo para que no “reaccionen de forma exagerada” a los alimentos pesados.
Sarah Romero
Fecha: 1/1/2019
Fuente: Revista Muy Interesante

https://www.muyinteresante.es/salud/articulo/las-investigaciones-medicas-mas-virales-de-2018-101545994742

30 noviembre 2018

¿Verdad o timo? 10 superalimentos a examen

Filed under: Temas varios — Arturo Hernández Yero @ 10:30

Los especialistas en dietética y nutrición analizan las propiedades del cacao, los arándanos y otros ocho productos, y emiten un veredicto sobre si son la panacea para la salud, una moda o un completo fiasco.

Son los superhéroes del mundo de la nutrición, la panacea que previene y cura todas las enfermedades habidas y por haber, según sostienen muchos. Hablamos de los superalimentos, una rimbombante y atractiva etiqueta que cuelga de algunas frutas, verduras, algas, cereales o bebidas, y que pretende indicar que estamos ante una extraordinaria fuente de salud gracias a su singular aporte, por ejemplo, de vitaminas o minerales.
Nos planteamos si sus consecuencias en el cuerpo son tantas y tan poderosas como cabría esperar y qué opinan los especialistas al respecto. En definitiva, ¿se ajusta el nombre con que se han bautizado a la realidad o hemos sido objeto de una calculada y efectiva campaña de marketing?
Las respuestas las encontramos enmarcadas en una difusa zona de grises en la que los expertos, sin refutar los innegables beneficios que encierran, también señalan cuál es el verdadero protagonismo que deberían ocupar en la dieta. El cual, dicho sea de paso, “tendría que ser compartido con el resto de los productos tradicionales, ya que los conocidos como superalimentos son pobres o incluso carecen de nutrientes esenciales”, sostiene Sara Martínez, profesora de Nutrición de la Universidad Europea de Madrid.
Si con esta afirmación la especialista ya siembra la duda sobre la superioridad que se les atribuye, con la siguiente la pone en jaque: “Aunque disfrutan de una composición rica en los denominados ingredientes funcionales, que favorecen la buena marcha del organismo, lo cierto es que ni curan ni salvan vidas”.
Laia Gómez, dietista-nutricionista de la Clínica Alimmenta de Barcelona, constata en la consulta un fenómeno muy extendido: “Muchas personas piensan que basta con añadir estos productos a sus comidas para compensar los desequilibrios que ocasiona una mala dieta. Y no es así”.
Las voces de los expertos nos ayudarán a calibrar esta peculiar despensa en su justa medida. A continuación, te ofrecemos las propiedades nutritivas de diez productos y un veredicto: ¿superalimento o no?
Arándano: ¿el fruto anticáncer?
Valores nutricionales: a este fruto, popular donde los haya, se le atribuyen superpoderes.“Se le confieren propiedades antioxidantes, laxantes, antiinfl amatorias y presenta acción antibacteriana”, apunta la dietista-nutricionista Bárbara Romano.
Efectos en la salud: los expertos califican como prometedores los estudios sobre su poder para prevenir el cáncer de colon, pero “hasta que no se consiga mayor evidencia científica no puede recomendarse su ingesta para estos fines”, puntualiza la experta.
Sin embargo, su capacidad en la prevención de las cistitis o infecciones de orina es incuestionable. Dado que para conseguir un efecto protector deberían comerse gran cantidad de arándanos frescos, la experta recomienda optar por “jugos, cápsulas o concentrados que facilitan su consumo”.
Arándanos veredicto
La doctora Romano considera que este fruto “presenta interesantes propiedades nutricionales”. No duda en aconsejarlo en el contexto de una dieta variada, pero no diría que es un superalimento, ya que “por sí solo no es capaz de mejorar la salud”.
Quinua: ¿el hierro vegano?
Valores nutricionales: ¿Los componentes de esta semilla están en niveles tan fuera de lo común como para asegurar resultados excepcionales en el cuerpo? Según la doctora Romano, “es cierto que la quinua contiene una cantidad destacable de proteínas, vitaminas del complejo B y vitamina E, así como minerales, especialmente el hierro”.
Ahora bien, advierte de que “el hierro no hemo o hemínico, el de los productos de origen vegetal, se absorbe con dificultad, y para que el cuerpo lo asimile hay que combinarlo con alimentos que aporten vitamina C”.
Efectos en la salud: se dice que esta semilla ayuda a controlar los niveles de colesterol, contribuye a la pérdida de peso y regula el tránsito intestinal. Sin duda, esas cualidades la convertirían en un superalimento. Pero ¿son ciertas? “A medias”, asevera la experta. Y es que “todas sus propiedades se deben a la elevada proporción de fibra insoluble que contiene, la cual ayuda a regular el tránsito intestinal y evitar el estreñimiento”.
En cuanto a la bajada de peso, la especialista lo atribuye “a la sensación de saciedad, no tiene que ver con la capacidad energética, que es similar a la de cereales como el arroz”.
Quinua: veredicto
La quinua ejemplifica la ligereza con la que con frecuencia se colocan etiquetas a algunos productos. En opinión de la doctora Romano, “el concepto de superalimento no se ajusta a sus propiedades”.
Maca andina: ¿el secreto de la fertilidad?
Valores nutricionales: esta raíz destaca, sobre todo, por su contenido en minerales. Tal y como describe la especialista Laia Gómez, “es rica en calcio, potasio, fósforo, magnesio, hierro, manganeso, zinc y otros oligoelementos”.
Efectos en la salud: ¿El aporte nutricional de la maca mejora el sistema inmunitario, favorece la fertilidad, restablece el equilibrio hormonal en las mujeres y despierta la libido, y todo ello de un modo extraordinario? La experta tiene claro que no, y así lo explica: “El deseo sexual depende de factores tanto ambientales como psicológicos y fisiológicos, con lo que el consumo de ciertas sustancias, provengan de este tubérculo o de un suplemento, no va a interferir en este sentido”. Sobre la fertilidad, Gómez se expresa con más firmeza todavía: “No existen estudios que la relacionen con la ingesta de un nutriente específico o con la alimentación en general”.
Maca andina: veredicto.
Para la experta, “ni la raíz andina ni otros hipotéticos superalimentos lo son”. Y lo argumenta citando el Real Decreto -1907/1996 “que prohíbe atribuir a determinadas presentaciones o marcas de productos alimenticios de consumo ordinario concretas y específicas propiedades preventivas, terapéuticas o curativas”.
Cacao: ¿protector cardiovascular?
Valores nutricionales: estamos ante uno de los alimentos con más antioxidantes y que ha demostrado ser eficaz frente a las pérdidas de memoria asociadas a la edad. Sara Martínez lo comprobó en las investigaciones que llevó a cabo para su tesis sobre las secuelas del cacao y el café en la salud. La profesora añade que “también contiene teobromina, un estimulante que equivale a la cafeína, y minerales como el magnesio”.
Efectos en la salud: protege frente al cáncer y algunas enfermedades degenerativas y es antienvejecimiento. Además, interviene en el buen funcionamiento del sistema cardiovascular y como regulador del estado anímico. Representa una fuente de salud tan deliciosa como saludable. Lo corrobora la doctora Martínez, quien, sin embargo, matiza esto: “A pesar de que estos beneficios están recogidos en muchos estudios, hay que tener en cuenta que los ensayos en humanos tienden a emplear dosis muy elevadas”. Por otra parte, recuerda que las propiedades “se asocian al alimento más puro y no a derivados como el chocolate, donde la proporción de cacao se reduce”.
Cacao: veredicto
La experta no le cuelga el sello de superalimento, pero cree que “es uno de los productos más ricos en ingredientes funcionales, y eso constituye una evidencia suficiente para incluirlo en la dieta”.
Espirulina: ¿el alimento del futuro?
Valores nutricionales: no está entre los superalimentos más conocidos, pero, por sus efectos, se cuenta entre los más prometedores. Según la nutricionista Sara Martínez, esta cianobacteria del género Arthrospira “representa una importante fuente dietética de proteína, que incluye todos los aminoácidos esenciales”. Ese dato de por sí le da un gran valor; sin embargo, hay más: “Contiene todas las vitaminas del grupo B y es el alimento de origen vegetal (no es un alga, como antes se creía) con mayor proporción de vitamina B . Por otra parte, también dispone de gran variedad de minerales, como hierro y zinc”.
Efectos en la salud: es uno de los alimentos más eficaces contra trastornos como la obesidad, la artritis, las úlceras intestinales, la hipertensión o las infecciones. A este abanico de propiedades, la experta añade su capacidad para prevenir la diabetes, las enfermedades cardiovasculares y otros problemas crónicos, “ya que regula el metabolismo de lípidos y glúcidos en sangre”. Martínez completa los beneficios destacando su idoneidad como “tratamiento antiviral y frente a la anemia”.
Espirulina: veredicto.
¿La aceptamos como superalimento?
Para Martínez, la spirulina se asemeja al cacao. No le colocaría esa etiqueta, pero estima que “sus características la hacen sin duda merecedora del título de suplemento nutricional, dentro de una dieta variada y equilibrada”.
Semillas de chía: ¿súper-antioxidantes?
Valores nutricionales: sus defensores destacan que son ricas en grasas saludables, pero esta cualidad también la tienen otros productos. “Los frutos secos no tienen nada que envidiarles”, advierte la dietista-nutricionista Laia Gómez. Lo refrenda comparando el contenido en grasas poliinsaturadas de cien gramos de semillas de chía con la misma cantidad de almendras y de oliva. Las semillas tienen más o menos el doble -veintitrés gramos- que las almendras -doce gramos- o el aceite diez gramos–. A la luz de los datos, la experta concluye que “no está justificada la excepcionalidad que se le atribuye, ya que la diferencia apuntada puede cubrirse con un puñado diario de frutos secos, consumiendo pescado azul dos veces a la semana o cocinando y aliñando con aceite de oliva”.
Efectos en la salud: la publicidad sostiene que su riqueza en antioxidantes protege el organismo de los radicales libres y, en consecuencia, del envejecimiento y el cáncer. Entonces, ¿debemos correr a comprar chía para lucir frescos como una rosa? Parece exagerado. Según Gómez, “las necesidades de antioxidantes ya están cubiertas sin ningún alimento especial, ya que el cuerpo dispone de moléculas propias con esta función, que, sumadas a otras con el mismo efecto que aportamos a través de una dieta equilibrada, son más que suficientes”.
Semillas de chía: veredicto
La balanza no parece inclinarse hacia el lado de la superioridad nutricional de estas semillas. La especialista concluye: “No tienen nada que no podamos encontrar en otros alimentos típicos de nuestras tierras”
Moringa: ¿poder antibacteriano?
Valores nutricionales: lo llaman el árbol de la vida y en países como la India y algunas zonas de África se considera un manantial de salud, o lo que muchos occidentales llamarían superalimento. Los niveles que contiene de vitamina A, B y C así parecen confirmarlo.
Efectos en la salud: según Àlex Vidal, dietista-nutricionista de la Universidad Abierta de Cataluña, en Barcelona, entre otros beneficios, “la moringa estimula las defensas, alivia los dolores de cabeza, previene la pérdida de cabello y ayuda a controlar el peso”. Sin embargo, el experto advierte de que estos efectos no son excepcionales y hace hincapié en la tendencia generalizada a dar por hecho que las dosis de ciertos nutrientes en un alimento guardan una relación directa con sus resultados. Nada más lejos de la realidad: “El poder del cuerpo para absorber esas sustancias no siempre es proporcional a la cantidad de proteína, vitamina o antioxidante que contienen, como ocurre, por ejemplo, en el caso de la moringa”
Moringa: veredicto
La marca de superalimento le viene muy grande, en opinión de Vidal, que ve detrás de las propiedades que se han difundido de este producto una supercampaña de marketing nutricional.
Bayas de goji: ¿fuente inagotable de salud?
Valores nutricionales: “Después de la tempestad, viene la calma”. El refrán nos viene como anillo al dedo para describir un fenómeno tan llamativo como habitual en muchos superalimentos: el consumo de este producto en Occidente pasó de cien a prácticamente cero en unos meses. Diluido el auge inicial, los extraordinarios beneficios que se le atribuían ya no parecen ser tantos ni tan intensos.
Pero eso no quiere decir que carezca de propiedades. “Estas pequeñas bayas del Himalaya poseen un alto contenido en vitamina A y C, hierro, cobre, selenio y riboflavina -un tipo de vitamina B-“, enumera Isabel Bertomeu, dietista-nutricionista de la Fundación Dieta Mediterránea de Barcelona.
Efectos en la salud: “Estas frutas se han utilizado en China y el Tíbet durante miles de años para tratar todo tipo de dolencias: oculares, renales, hepáticas… Incluso se han usado contra la disfunción eréctil”, explica la especialista. Sin embargo, ¿está su eficacia a la altura de las expectativas creadas?
Bayas de goji: veredicto
“Las bayas de goji pueden considerarse un gran alimento, pero no un superalimento”, sostiene Bertomeu, quien considera que todavía “se necesitan más investigaciones, especialmente en humanos, antes de poder calificarlas de ese modo”.
Agua de coco: ¿la mejor hidratación?
Valores nutricionales: tiene fama de ser una bebida muy refrescante, además de la elección perfecta para hidratarse. ¿Qué composición nutricional se esconde detrás de esas propiedades?
Dispone de antioxidantes, magnesio y otras sustancias biológicamente activas, pero Àlex Vidal destaca, sobre todo, dos: “A diferencia del agua, contiene glucosa y valores interesantes de potasio”.
Efectos en la salud: envasada o extraída directamente del coco, en muchas zonas tropicales es una bebida frecuente. En situaciones donde se suda mucho, su ingesta facilita la recuperación inmediata de minerales. ¿Debe recomendarse su consumo habitual igual que la toman en Brasil, Costa Rica o Ecuador? Para aclarar el asunto, el especialista de la UOC sostiene que hay que partir de una premisa: “No es lo mismo hidratarse en verano en una terraza que en el kilómetro 110 de una prueba de Ironman, la competición más exigente de triatlón”.
Agua de coco: veredicto
El agua de coco puede ser la bebida ideal en casos como el descrito, pero no puede afirmarse que sea un superalimento. Eso sí, siempre se puede tomar de vez en cuando por gusto.
Clorela: ¿la mejor defensa?
Valores nutricionales: incluir el consumo diario de esta alga verde unicelular en nuestra dieta puede ser una buena idea desde el punto de vista nutricional, ya que contiene elevadas cantidades de proteínas, vitaminas A B2 y B3 y minerales como hierro, magnesio y zinc además de destacar por su alta concentración en clorofila.
Sin embargo, en opinión de la doctora Bertomeu, aunque su precio no es prohibitivo, “la ingesta diaria no resultaría muy rentable”. Por tanto, propone sustituirla por verduras con propiedades similares, como el brócoli, “que es menos costoso y está al alcance de la mano”.
Efectos en la salud: “La clórela refuerza el sistema inmunitario”, explica la especialista. Por ello, puede ayudar a prevenir los constipados, la gripe o cualquier invasión de hongos, como la cándida. Sus beneficios no acaban ahí, pues “también aumenta las bacterias buenas del intestino”. El resultado lo notaremos en el estómago, porque mejora los procesos digestivos.
Clorela: veredicto
Una cosa es que el alga tenga muchas proteínas o antioxidantes y otra que pueda considerarse un superalimento. Bertomeu piensa que este calificativo resulta inapropiado.
Eva Carnero
Fecha:20/11/2018
Fuente:Revista Muy Interesante

https://www.muyinteresante.es/salud/fotos/verdad-o-timo-10-superalimentos-a-examen/20

18 octubre 2018

Aspirina en prevención primaria cuestionada

Filed under: Temas varios — Arturo Hernández Yero @ 8:50

¿Quedan acaso subgrupos de pacientes que pueden beneficiarse?

BUENOS AIRES, ARG. Quienes confiaban en la utilidad de las dosis bajas de aspirina (ácido acetilsalicílico) para la prevención primaria de eventos cardiovasculares, deberían empezar a replantear su idea. Después de que recientemente tres esperados estudios no mostraran beneficios netos significativos, los cardiólogos ya discuten si en realidad subsiste algún mínimo grupo de pacientes sin antecedentes, que pueda recibir algún beneficio de esa intervención. El tema será objeto de debates formales e informales durante el 44° Congreso Argentino de Cardiología, que se efectuará en Buenos Aires el próximo 18 de octubre y espera convocar a más de 10.000 participantes.
“Para los pacientes que tienen un riesgo cardiovascular global mayor de 20%, todavía no está contestada la pregunta [sobre el eventual beneficio de la aspirina en prevención primaria]”, comentó a Medscape en Español el Dr. Jorge Lerman, Profesor Consulto de Cardiología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires y expresidente de la Sociedad Argentina de Cardiología (SAC). “No puedo asegurar que no quede un lugar [para esa indicación]. Pero, si me pregunta mi opinión, yo creo que no”.
“Queda un mínimo margen de incertidumbre. Pero me parece que el espacio para usar aspirina [en prevención primaria] va a ser cada vez menor”, sostuvo el Dr. Mariano Giorgi, jefe de la Unidad de Prevención Cardiovascular del centro médico CEMIC y profesor asociado de Farmacología del Instituto Universitario de la misma institución, en Buenos Aires.
Los tres estudios cuyos resultados parecen haber “roto el encanto” durante el último mes y medio, son ASCEND, ARRIVE y ASPREE. El primero de dio seguimiento durante un periodo medio de 7,4 años a poco más de 15.000 individuos (edad media: 63 años) con diabetes de tipo 2 y sin enfermedad cardiovascular establecida. Los participantes fueron aleatorizados para recibir 100 mg de aspirina o placebo. Los resultados fueron decepcionantes. Aunque se evidenció una reducción del orden de 12% en la tasa de eventos cardiovasculares en el grupo tratado (658 [8,5%] frente a 743 [9,6%]), aumentó casi 30% la proporción de pacientes con sangrados graves en aquellos que tomaron aspirina: 314 [4,1%] frente a 245 [3,2%]. Los autores concluyeron que “los beneficios absolutos fueron ampliamente contrarrestados por el riesgo de sangrados.[1] El beneficio clínico se anula”, resumió el Dr. Lerman.
ARRIVE evaluó a más de 12.500 adultos de 55 a 65 años con (supuesto) riesgo moderado, pero sin enfermedad cardiaca evidente, que fueron aleatorizados para recibir 100 mg de aspirina o placebo. En el análisis “por intención de tratar”, el estudio no pudo demostrar reducción significativa de eventos isquémicos (4,29% en pacientes asignados a aspirina frente a 4,48 en el grupo control; HR: 0,96; IC 95%: 0,81 – 1,13; p = 0,604), pero sí mayor incidencia de eventos hemorrágicos gastrointestinales, aun cuando fueron bajos en ambos grupos. “La tasa de sangrado, que considero esperable, sobrepasa el nulo beneficio que podemos dar al paciente con aspirina”, comentó en un video para Medscape en Español el Dr. Claudio Higa, jefe de Cardiología del Hospital Alemán de Buenos Aires.
Por último, el estudio ASPREE, presentado en tres publicaciones simultáneas en New England Journal of Medicine, evaluó aproximadamente a 20.000 personas con edad igual o mayor a 70 años (≥ 65 años en personas hispanas o de raza negra) en aparente buen estado de salud, independientes, y con expectativa de vida de por lo menos 5 años libres de enfermedad cardiovascular y cerebrovascular. Tras la aleatorización (aspirina 100 mg frente a placebo) y una mediana de seguimiento de 4,7 años, no se observó una diferencia significativa entre los dos grupos en la incidencia del criterio de valoración final combinado: muerte, demencia o discapacidad. De hecho, la incidencia anual de mortalidad por todas las causas fue de 12,7 por mil en el grupo de aspirina y de 11,1 por mil en el de placebo (HR: 1,14; IC 95%: 1,01 – 1,29); con mayor incidencia de hemorragia mayor entre los primeros: 3,8% frente a 2,8% (HR:1,38; IC 95%: 1,18 – 1,62).
“En conjunto, los tres estudios y todo el cuerpo de información disponible sugieren fuertemente que el empleo de aspirina no debe ser una estrategia universal ni mucho menos en prevención primaria”, señaló a Medscape en Español el Dr. Jorge Thierer, jefe de la Unidad de Insuficiencia Cardiaca de CEMIC y director asociado de la Revista Argentina de Cardiología.
Un medicamento con “buena prensa”
La hipótesis de que el consumo regular de aspirina puede prevenir infartos agudos de miocardio en personas sanas fue propuesta hace más de medio siglo por el médico de California Lawrence Craven, quien, de hecho, solía indicarla con esa finalidad a sus pacientes sin antecedentes cardiovasculares.[2] Sin embargo, para el Dr. Lerman, el principal impulso para esa práctica y el origen de la controversia fue el Physicians’Health Study: un estudio aleatorizado en más de 22.000 médicos y con un seguimiento medio de 60,2 meses que en 1989 documentó que tomar 325 mg de aspirina al día reducía 44% el riesgo de un infarto cardiaco.[3]
Salvo excepciones, ninguno de los ensayos clínicos posteriores destinados a prevenir un primer infarto o accidente cerebrovascular constató beneficios tan notables. ¿Qué pudo haber pasado? “En aquella época toda la prevención cardiovascular era totalmente distinta a lo que es ahora”, indicó el Dr. Lerman. “No existían las estatinas, no se le daba tanta importancia al manejo estricto de la hipertensión arterial; no había tanto énfasis en combatir los factores de riesgo como el tabaquismo, el sedentarismo o la obesidad. Entonces, los pacientes de hace 30 años eran pacientes más graves, aun en prevención primaria, que los de ahora”.
En cambio, fue creciendo la preocupación por los riesgos de sangrados. Un famoso metanálisis del año 2009, de la Antithrombotic Trialists’ (ATT) Collaboration, concluyó que los resultados “no parecen justificar las guías generales que recomiendan el uso rutinario de aspirina en todos los pacientes sanos por encima de un nivel moderado de riesgo de enfermedad coronaria”. “Fue lapidario”, sintetizó el Dr. Lerman.
El estudio ATT “disparó la señal de alerta”, recordó el Dr. Giorgi, quien añadió que la Sociedad Europea de Cardiología se hizo eco de esos hallazgos, y en sus guías de 2012 contraindicó el uso de aspirina en prevención primaria “por el riesgo aumentado de sangrados mayores”, incluyendo en esa restricción a los pacientes con diabetes. Un estudio japonés de 2014, en pacientes con múltiples factores de riesgo, reforzó los cuestionamientos sobre la utilidad de esa indicación.
En 2016, la U.S. Preventive Services Task Force revisó sus guías y alertó que los beneficios de dosis bajas (81 mg) de aspirina para prevenir infartos de miocardio, accidente cerebrovascular y cáncer de colon, no serían tan importantes entre los 60 y 69 años (nivel de evidencia C). También señaló que no existían evidencias de su utilidad por encima de los 70 años.[4]
No obstante, la prescripción de aspirina para prevención primaria continuó vigente en la comunidad médica. “Aunque no tengo estadísticas, la sensación general que flota en el aire es que la aspirina se indica bastante [para ese objetivo]. A priori, estamos hablando de una masa de pacientes muy expuestos a esta droga… para bien o para mal”, señaló el Dr. Giorgi, quien integra el comité ejecutivo del Consejo de Epidemiología y Prevención Cardiovascular “Dr. Mario Ciruzzi”, de la SAC.
La edad avanzada tampoco parece funcionar como disuasivo. Una encuesta en Estados Unidos reveló que 88% de los médicos indicaría aspirina para prevenir infartos o accidente cerebrovascular en adultos de edad avanzada con diabetes.[5]
En Argentina, el Dr. Giorgi participó de un estudio descriptivo sobre 265 pacientes mayores de 80 y 90 años, entre quienes había 74,3% con hipertensión, y 47,5% con dislipidemia: 1 de cada 5 recibía aspirina para prevención primaria.[6] “Espero que en una próxima encuesta esa proporción disminuya”, expresó.
La Dra. Jane Armitage, profesora de ensayos clínicos y epidemiología de la University of Oxford, en Reino Unido, e investigadora principal del estudio ASCEND, declaró que en algunas partes del mundo (incluyendo Estados Unidos y Australia) hay un “alto uso” de aspirina en personas que no tuvieron eventos vasculares. “Creo que la gente debe pensar mucho si eso es bueno”, alertó en diálogo con Medscape .
Según el Dr. Lerman, en la prescripción excesiva de aspirina para prevención primaria cardiovascular influye una especie de “mito popular”, la “buena prensa” del medicamento, la publicidad de la industria, la inercia derivada de ese estudio de los médicos de 1989, la demanda de los propios pacientes, y quizá la sensación de que un sangrado no es tan grave, en comparación con la promesa de evitar un infarto.
“Pero nadie tomó en cuenta el sangrado, incluyendo episodios gastrointestinales graves que requieren de transfusiones y el accidente cerebrovascular hemorrágico, con la posibilidad de invalidez de por vida, y muerte. Hay que mirar los números. En todos los estudios, la tasa de sangrado anula el beneficio de [el efecto sobre] la trombosis”, advirtió el Dr. Lerman.
En 2016, la SAC publicó una actualización de su Consenso de Prevención Cardiovascular que enfatizó esa preocupación. El Dr. Lerman dirigió ese trabajo. La guía recomendó hacer un balance del riesgo cardiovascular con el riesgo de eventos hemorrágicos (por ejemplo, pacientes con antecedentes de diátesis hemorrágicas, o de úlceras o gastritis activas). Y solo consideró un nivel de evidencia IIa (“el peso de la evidencia/opinión es a favor de la utilidad/eficacia”) para aquellos pacientes con riesgo cardiovascular alto (mayor de 20%) y riesgo de sangrado bajo.
“Aunque esa recomendación suena un poco laxa para una mirada sajona, la verdad es que es interesante porque abre la noción de incertidumbre. Ningún estudio deja abiertas o cerradas las cuestiones taxativamente, por algo hay intervalos de confianza. Hay pacientes que se pueden beneficiar y a veces es difícil seleccionarlos, por lo que [esa decisión queda] a juicio del médico”, subrayó el Dr. Giorgi.
Preguntas sin respuesta
Ninguno de los tres nuevos estudios puso en duda la eficacia y seguridad de aspirina en la prevención secundaria: para esa indicación, “la evidencia es uniformemente contundente y robusta con relación a sus beneficios”, aseguró el Dr. Giorgi.
¿Pero queda algún “resquicio” para la prescripción de aspirina en prevención primaria? Algunos especialistas no lo descartan. Y para esto se basan en ciertos aspectos metodológicos de los estudios citados que impiden sacar conclusiones definitivas.
Por ejemplo, en un artículo que escribió para Medscape en Español, el Dr. José Gotés Palazuelos, jefe de la Unidad de Farmacovigilancia del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, en la Ciudad de México, comentó el estudio ASCEND de aspirina en pacientes con diabetes. Sostuvo que la población analizada “pareciera integrarse por pacientes con diabetes de corta duración, probablemente bien controlada y de bajo riesgo cardiovascular”. Y planteó que “valdría la pena ver resultados en pacientes con diabetes de mayor duración (arriba de 10 años) o en descontrol y de alto riesgo cardiovascular, porque este es otro grupo en donde el beneficio [de tomar aspirina] podría superar al riesgo de sangrado”.
Respecto de ese punto, el Dr. Lerman coincidió en que los participantes de ASCEND “seguramente” son personas mejor controladas que aquellos pacientes que no toman parte de un ensayo multicéntrico. “Ese es el gran sesgo de la medicina basada en la evidencia”, apuntó. “Un ensayo multicéntrico es una orientación importante, pero no es perfectamente extrapolable al mundo real”.
“Los estudios tienen mucha validez interna, pero el grado de extrapolación es siempre el punto débil de todos los ensayos”, coincidió el Dr. Giorgi. Y advirtió que las guías hacen recomendaciones que intentan abarcar poblaciones, pero que los médicos ven individuos. “Si tengo un paciente que no tiene tratada su glucemia, que no está con la dosis de estatina que tiene que tener o que es tabaquista, sí permitiría el uso de aspirina, aunque antes de indicarla hay que valorar sistemáticamente el riesgo de sangrado”, añadió.
El Dr. Giorgi también puntualizó que en ese grupo “infinitamente más restringido” que pueda beneficiarse de aspirina para prevención primaria, y haciendo abstracción de los costos, tal vez una opción válida para reducir el riesgo de hemorragias digestivas sea acompañarla con inhibidores de la bomba de protones. “Esa podría ser una solución más salomónica”, manifestó.
En el caso de ASPREE, los autores admitieron que la falta de diversidad racial limita la generalización de los resultados. Por otra parte, el seguimiento (4,7 años) fue más corto que en los otros dos estudios. Sin embargo, también surgieron algunos resultados inesperados, como mayor incidencia de cáncer y de mortalidad por esa causa, lo cual para el Dr. Thierer, “es otra razón más para ser cuidadoso a la hora de indicar aspirina en prevención primaria hasta tanto tengamos información definitiva”.
El estudio ARRIVE tampoco está exento de objeciones. Aunque inicialmente fue diseñado para incluir pacientes de moderado y alto riesgo, la tasa de eventos cardiovasculares fue de un tercio de lo esperado: 550 frente a 1488, por lo que se interpreta que la cohorte evaluada terminó siendo un grupo de bajo riesgo. “Esperaban que la población tuviera un riesgo global de 17%, y en realidad fue de 9%”, señaló el Dr. Lerman. Y precisó que quienes promueven el uso de aspirina ahora dicen: “Todavía no sabemos qué pasa con los pacientes que tienen moderado y alto riesgo”. “Es una pregunta que todavía no tiene respuesta”, reconoció.
El Dr. Thierer, que también es responsable del comité editorial en Argentina de la Alianza SAC-Medscape, compartió esa perspectiva: “En pacientes de muy bajo riesgo (ASPREE) o bajo riesgo (ARRIVE) hay más por perder que por ganar. Tal vez, en pacientes de riesgo mayor, que los iguale o al menos acerque a los de prevención secundaria, y con medidas adecuadas para reducir el sangrado, haya todavía un lugar bajo el sol para aspirina en prevención primaria”.
Y agregó: “Los estudios aleatorizados siempre entregan resultados globales; en todo ensayo hay pacientes que pueden haberse beneficiado con la intervención, otros perjudicados o aquellos en los que el efecto ha sido neutro. Reconocer el estrecho rango de pacientes en quienes aspirina todavía pueda ser útil en prevención primaria es una deuda pendiente de la investigación clínica”.
El Dr. Lerman, el Dr. Giorgi y el Dr. Thierer han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.
Matías A. Loewy
Fecha:12/10/2018

Fuente: Aspirina en prevención primaria: ¿Quedan acaso subgrupos de pacientes que pueden beneficiarse? – Medscape – 12 de oct de 2018.

https://espanol.medscape.com/verarticulo/5903270?src=mkm_latmkt_181015_mscmrk_sac2018_nl&uac=120961CT&impID=1769532&faf=1

4 octubre 2018

El último ataque a las dietas bajas en carbohidratos: ¿Ciencia o política?

Filed under: Temas varios — Arturo Hernández Yero @ 13:42

Nina E. Teicholz; Dr. Fabiano M. Serfaty

Se ha demostrado en estudios clínicos que la dieta baja en carbohidratos produce remisión de la diabetes, da lugar a baja de peso, y mejora la mayor parte de los factores de riesgo para cardiopatía, lo cual lógicamente debería conducir a una vida más prolongada.[1,2] Sin embargo, un estudio reciente publicado en The Lancet Public Health generó titulares en todo el mundo cuando declaró que una dieta baja en carbohidratos acortará la vida.[3] ¿Por qué la desconexión? La respuesta se centra en datos fundamentalmente débiles en el artículo de The Lancet, promovidos por los autores, con un posible interés en conservar el status quo.
Esta advertencia eclipsa todo lo demás, de manera que ignorarla es como promover la altura de un rascacielos y, a la vez, omitir que se está construyendo sobre un cimiento de arena.
En el artículo se analizaron datos del estudio del Riesgo de aterosclerosis en las comunidades (ARIC), un proyecto del National Institutes of Health (NIH) que desde 1987 ha dado seguimiento aproximadamente a 15.500 hombres y mujeres de mediana edad, de cuatro poblaciones de Estados Unidos.[3] Dos de los autores del artículo de The Lancet fueron miembros del centro de este estudio en Minneapolis; los otros autores, (todos de Harvard), no están enumerados como participantes en el estudio ARIC.[5]
En este artículo no se estudia realmente el consumo de bajos carbohidratos
Cabe observar que los autores hicieron tales afirmaciones definitivas sobre (“dietas con bajos carbohidratos”, como definió el artículo) esta dieta de hasta 37% de calorías a partir de carbohidratos, no como “bajos carbohidratos”, según las últimas normas de la práctica. La evidencia de los últimos 5 años demuestra mejor salud cuando los carbohidratos se mantienen por debajo de 30% de las calorías,[6] observándose los máximos beneficios,[6,7] incluida la remisión de la diabetes de tipo 2,[8,9] con una dieta muy baja en carbohidratos, o cetógena, en la que los carbohidratos normalmente ascienden a un total de entre 5% y 20%.[10,11]
Los límites de la ciencia observacional
Una limitación fundamental del estudio ARIC es que, al igual que todos los estudios observacionales, solamente puede demostrar una asociación, no causalidad. Los epidemiólogos que realizan estos estudios a menudo mencionarán esta advertencia de “solo asociación”, pero tienden a no interesarse en ella. Sin embargo, realmente esta advertencia eclipsa todo lo demás, de manera que ignorarla es algo parecido a promover la altura de un rascacielos y a la vez omitir que se está construyendo sobre cimientos de arena.
Un estudio de “solo asociación” nunca controlará por completo factores externos que los investigadores pueden o no, haber medido. Por ejemplo, el grupo con bajos carbohidratos en ARIC también tuvo tasas más altas de diabetes, mayor índice de masa corporal promedio, más fumadores y hacía menos ejercicio. En consecuencia, los desenlaces más desfavorables observados en ARIC posiblemente se debieron a cualquiera de estos factores, o a otras conductas no saludables que los investigadores no midieron, o no pudieron medir.
Sin duda, la epidemiología en determinadas circunstancias se puede utilizar para postular relaciones de causa y efecto.[12] Lo que es más importante, la fuerza de la asociación puede ser sólida; por ejemplo, el riesgo 15 a 30 veces mayor de contraer cáncer de pulmón en personas con tabaquismo intenso, en comparación con quienes nunca han fumado. Sin embargo, la asociación encontrada en el estudio de The Lancet fue solo una fracción de ese aspecto (menos de dos), lo cual la mayoría de epidemiólogos considera demasiado pequeña para que sea importante.[13]
Las asociaciones débiles fueron abrumadas por otros aspectos que afectan la salud, llamados factores de confusión. Por ejemplo, si una persona consume bebidas alcohólicas, fuma, hace ejercicio, o incluso va a la iglesia, tiene un efecto sobre la salud, nadie sabe realmente en qué grado y los investigadores deben tratar de hacer el ajuste para todos ellos. Tal vez un factor desconocido, como una toxina ambiental, ha afectado la salud de alguien. Acaso los epidemiólogos no pueden hacer el ajuste con respecto a esto, ya que no lo habrán medido.
Un ejemplo señalado de este problema en ARIC es que el artículo no hace mención del ajuste con respecto al consumo de alcohol, un potente factor de confusión para la longevidad.
Por este motivo, el profesor de Stanford y experto en medicina basada en evidencia, el Dr. John Ioannidis, escribió en un artículo de opinión recientemente publicado en Journal of the American Medical Association que, dados los problemas con la epidemiología de la nutrición, “por mucho tiempo ha estado pendiente la reforma”.[14] Se ha demostrado en dos análisis separados que las afirmaciones de esta ciencia, cuando se evalúan en estudios clínicos, son correctas en 0% a 20% de los casos.[15,16] Esto significa que 80% a 10% de los casos son incorrectos.
Desmentido por la norma de oro de la evidencia
En el artículo de The Lancet se asegura que esta evidencia débil debería, de alguna manera, triunfar sobre los datos mucho más rigurosos de estudios clínicos aleatorizados controlados. Estos se consideran la norma de oro de la ciencia, simplemente porque, cualesquiera que sean sus fallas, pueden demostrar causa y efecto. Esta ciencia más lógica es ignorada por los autores de The Lancet de dos maneras.
En primer lugar, descartan los estudios clínicos sobre bajos carbohidratos, que ahora ascienden a más de 70 con un mínimo de 7.000 personas. Los autores reconocieron esta literatura en media frase, afirmando: “Aunque muchos estudios aleatorizados controlados sobre dietas bajas en carbohidrato señalan una reducción de peso beneficiosa a corto plazo y mejoras en el riesgo cardiometabólico …”. No se reconoce que la evidencia para las dietas bajas en carbohidratos incluye tres estudios de 2 años, considerados lo suficientemente prolongados para descartar cualquier efecto secundario negativo (sin embargo, no encontraron ninguno).
Los autores del artículo de The Lancet, al recomendar una dieta “moderada” de 50% a 60% de carbohidratos, también ignoran otra serie de evidencias de referencia: Exactamente sobre esta dieta. La dieta en carbohidratos “moderados” y baja en grasas, después de todo, se ha consagrado como nuestra guía dietética oficial para estadounidenses durante décadas. Desde finales de la década de 1970, cuando el senado dio a conocer las Metas Alimentarias para Estados Unidos, que más tarde se convirtieron en la base de la pirámide de alimentos, el objetivo número uno del gobierno ha sido “aumentar el consumo de carbohidratos para que represente 55% a 60% de la ingesta de energía (calórica)”.
Y desde luego esta dieta, debido a que es una política de gobierno, se ha evaluadoen estudios clínicos rigurosos financiados por el National Institutes of Health (NIH). De hecho, el National Institutes of Health ha invertido un mínimo de 1.000 millones de dólares en estos estudios, en más de 50.000 personas en total.[17] Los resultados fueron: Una dieta baja en lípidos con carbohidratos “moderados” no combate ninguna clase de enfermedad, ni cardiopatía, obesidad, diabetes de tipo 2 ni cualquier tipo de cáncer y no reduce la mortalidad.
¿Por qué los autores del artículo de The Lancet regresan a la etapa de generar una hipótesis sobre una dieta que ya se ha evaluado y se ha encontrado deficiente?
Datos débiles sobre la dieta
Los datos de ARIC, al inspeccionarse, son excepcionalmente débiles. Se preguntó a los participantes sobre su dieta solo dos veces (1987 – 1989 y 1993 – 1995), después de lo cual se supuso que habían continuado comiendo exactamente de la misma manera durante los siguientes 15 años adicionales. Llegó la moda de la dieta mediterránea; explotó la industria de la comida chatarra. Durante estos 15 años, los hábitos alimentarios de los estadounidenses se modificaron profundamente y, sin embargo, ARIC no capta nada de esto.
Además, el cuestionario de alimentos de ARIC contiene solo 66 apartados, en comparación con 100 – 200 normalmente utilizados en el campo.[18] El cuestionario de ARIC ni siquiera parece que se ha validado en forma independiente o incluso publicado para evaluación externa o al menos no se cita en The Lancet y en el documento básico sobre la dieta de ARIC.[19] En cambio, se remite al lector a un cuestionario similar, que solo contiene 61 apartados sobre alimentos, de la Harvard School of Public Health.[20] Con tan pocas preguntas, se omiten muchos alimentos, incluidos con alto contenido de carbohidrato, como palomitas de maíz, pizza y barras de granola. De hecho, Harvard informó que los “carbohidratos totales” en su cuestionario no pudieron verificarse cuando se ajustaron adecuadamente tomando en cuenta las calorías.[21]
La evidencia de que esos datos alimentarios son deficientes puede verse en el hecho de que la ingesta de energía promedio en ARIC fue de aproximadamente 1.500 kcal por día, lo que es notablemente más bajo de lo que se esperaría para esta población (~ 2.000 kcal sería más aceptable) y señala que se omitieron muchos alimentos.
El cuestionario también estuvo inclinado hacia frutas y verduras, con 18 preguntas sobre estos alimentos, en comparación con solo nueve sobre todas las clases de carnes frescas y procesadas. Es muy probable que esto cree una evaluación injusta de la ingesta total de carne y alimentos animales en general y, es más probable, que sesgue los resultados a favor de una dieta a base de vegetales, como se observó en el artículo de Harvard.
¿Evidencia fiable?
Otro punto decisivo radica en que las tasas de mortalidad informadas en el artículo no son tasas de mortalidad reales, sino estimadas, basándose en múltiples suposiciones y datos incompletos inherentes a cualquier ejercicio de modelado estadístico en temas complejos, como la dieta y la salud.
Este problema se acentúa por una cuestión importante descubierta por el Dr. Zoe Harcombe, investigador británico, que encontró que la gráfica espectacular en forma de U que ilustra los resultados de la tasa de mortalidad del estudio no se basó en datos del estudio principal, sino más bien en datos diferentes en su apéndice.[22] Aquí, los autores no dividieron a los participantes del estudio en grupos iguales de consumo de carbohidratos, lo cual hubiera sido el método objetivo correcto. Más bien crearon grupos de tamaños desiguales, abarcando rangos desiguales de consumo de carbohidrato. El grupo que ingirió la menor cantidad de carbohidratos (0% – 30% de las calorías) constaba solo de 315 personas; el grupo con consumo más alto (> 65%) comprendía 715. En cambio, los grupos en el rango medio de consumo estuvieron constituidos por un número de entre 2.242 y 6.097 personas cada uno.
Los autores no dan ninguna explicación de por qué han sesgado la distribución de grupos de esta manera. Sin embargo, al hacerlo, las tasas de mortalidad en los grupos pequeños son menos fiables debido a los números limitados de personas. “La fiabilidad de las estimaciones en los extremos es más de una magnitud, dado que pocas personas consumen dietas extremas”, observó el Dr. Andrew Mente, epidemiólogo de la McMaster University, en Ontario, Canadá.
También fue cuestionable la decisión de los autores del artículo de The Lancet de eliminar parte de la evidencia. Eliminaron datos sobre el consumo de carbohidratos de participantes que desarrollaron cardiopatía, diabetes o accidente cerebrovascular antes de la segunda consulta sobre la dieta “para reducir la potencial confusión proveniente de cambios en la dieta que pudiera surgir de posibles diagnósticos de estas enfermedades”. Los autores no afirman la cantidad de datos que fueron eliminados, pero es preciso preguntarse: Para un estudio que analiza la relación entre el consumo de carbohidratos y los desenlaces de enfermedades, ¿no son precisamente estos datos los más relevantes? Sería esencial saber, por ejemplo, qué ocurrió 15 años después a los pacientes con cardiopatía que aumentaron sus carbohidratos en respuesta al consejo estándar del gobierno. Así, al parecer se eliminó la evidencia más decisiva en este estudio, reemplazándose en cambio con las propias estimaciones de las tasas de mortalidad esperadas por los autores.
Política y posibles conflictos de interés
Dados los sesgos institucionales a favor del status quo, se podría cuestionar razonablemente si este artículo pudiera ser una iniciativa de parte del sistema de nutrición en reforzar el consejo alimentario a largo plazo del gobierno, que continúa recomendando obtener la mayor parte de las calorías a partir de los carbohidratos.
De hecho, una serie de autores del artículo ha intervenido significativamente en la ciencia inherente a esas guías. Un autor, el Dr. Eric Rimm de Harvard, fungió como miembro del comité de expertos para las guías del gobierno en 2010. Otros dos autores provienen de la University of Minnesota, sede del fisiólogo Ancel Keys, quien fue autor de la hipótesis original de que una dieta más baja en grasas y más alta en carbohidratos beneficiaría la salud. De hecho, el Dr. Henry Blackburn, el colega más cercano de. Dr. Keys y sucesor de su laboratorio cuando falleció, es uno de los líderes del estudio ARIC.[23] En años recientes, el Dr. Blackburn y otros colaboradores en la universidad se han interesado en defender el legado del Dr. Keys ante una nueva generación de ciencia que rechaza la desacreditación de la grasa y el colesterol de los alimentos.[24] Podríamos imaginar que este estudio pudiera ser parte de esa defensa.
Otros conflictos de interés significativos, pero no declarados, son intelectuales y económicos. El Dr. Walter Willett de Harvard, por ejemplo, trabaja cercanamente con grupos financiados por la industria, como Oldways y el Consorcio Internacional de Calidad de Carbohidratos, que promueve activamente el consumo de carbohidratos.[25,26] El Dr. Willett también ha sido partidario por mucho tiempo de una dieta vegetariana con alto contenido de grano,[27] y es conferencista habitual en el circuito de conferencias de veganos,[28,29] así como asesor experimentado de más de un grupo que recomienda una dieta vegetariana rica en carbohidratos.[30,31]
Implicaciones para la práctica clínica
Al final, el público pierde al leer tal consejo confuso de expertos. Pacientes que se encuentran en recuperación de diabetes y que están bajando de peso en forma sostenida con dietas bajas en carbohidrato, están despertando a los titulares de cómo esta dieta los matará. Tal vez incluso abandonarán un régimen que no los está haciendo más sanos. Dada la evidente seguridad y eficacia de las dietas bajas en carbohidratos para diversas enfermedades apremiantes relacionadas con la nutrición, esto de hecho podría causar daño a los pacientes.
Los médicos han estado prescribiendo las dietas bajas en grasas y altas en carbohidratos, establecidas por el gobierno, durante décadas y los estadounidenses las han cumplido en gran parte.[32] Sin embargo, no hemos visto mejor salud.
¿Deberíamos abandonar nuevos enfoques promisorios respaldados por ciencia rigurosa a favor de datos débiles especulativos? La respuesta para una práctica clínica basada en evidencia parece clara.
Nina Teicholz es periodista científica, autora de The Big Fat Surprise y directora ejecutiva de The Nutrition Coalition, un grupo dedicado a las políticas de nutrición basadas en evidencia.
El Dr. Fabiano M. Serfaty es endocrinólogo, asesor de Medscape y director médico de la Clinica Serfaty en Río de Janeiro, Brasil.
Los autores han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente. Ambos informan consumir dietas relativamente bajas en carbohidratos y el Dr. Serfati prescribe esta dieta en su práctica.
Referencias
1.Ajala O, English P, Pinkney J. Systematic review and meta-analysis of different dietary approaches to the management of type 2 diabetes. Am J Clin Nutr. Mar 2013;97(3):505-516. doi: 10.3945/ajcn.112.042457. PMID: 23364002. Resumen
2.Johnston BC, Kanters S, Bandayrel K, Wu P, y cols. Comparison of weight loss among named diet programs in overweight and obese adults. JAMA. 3 Sep 2014;312(9):923-933.doi: 10.1001/jama.2014.10397. PMID: 25182101. Resumen
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Fecha:20/09/2018

Fuente: Medscape

https://espanol.medscape.com/verarticulo/5903192?nlid=124418_4001&src=WNL_esmdpls_180924_mscpedit_gen&uac=120961CT&impid=1748333&faf=1#vp_1

C

11 septiembre 2018

Tendencias en el uso de testosterona en hombres mayores de 65 años

Filed under: Temas varios — Arturo Hernández Yero @ 9:13

Dr. José Gotés Palazuelos

Entre los años 2001 y 2011, las prescripciones para testosterona se triplicaron, esto en base a cifras de algunos estudios.[1] Uno de los principales motivos de este incremento fue el crecimiento de las recetas basadas en la disminución de vitalidad, fuerza, y libido, en hombres mayores de 40 años, sin datos claros de hipogonadismo. Es decir, sin una indicación precisa para su uso. Es posible que la existencia de campañas a favor del empleo de testosterona por parte de la industria farmacéutica, además de la aparición de múltiples sitios en línea donde se exaltaban los beneficios de la testosterona para la vitalidad masculina, fueran algunas razones para el aumento desproporcionado en el uso de la hormona.
Por lo anterior, en 2003 el Instituto de Medicina, a través de la evaluación de la literatura existente, no encontró evidencia de efectividad en hombres de edad avanzada con niveles en el umbral bajo de testosterona, pero sin datos claros de hipogonadismo. Para despejar esta cuestión se realizaron estudios clínicos aleatorizados, multicéntricos, controlados con placebo, donde se evaluó el uso de testosterona (en gel) en hombres mayores de 65 años, sintomáticos, y que tuvieran un nivel subnormal de testosterona sérica total (T. trials).[2] La dosis de testosterona se ajustó para lograr niveles cercanos a los de un hombre joven. Los resultados mostraron que la dosificación con testosterona generaba una mejora moderada de la función eréctil y la libido, sin cambios en la sensación de vitalidad o cognición, pero con aumentos en las cifras de hemoglobina y antígeno prostático. Asimismo, en estos estudios se evaluó la relación del uso de testosterona con eventos cardiovasculares, sin embargo, el poder no fue suficiente para detectar diferencias en relación al placebo. De hecho, este último aspecto ha sido motivo de extensa controversia, tomando en consideración que existen estudios donde se encuentra un incremento en el riesgo cardiovascular con la administración de testosterona, mientras que en otros no se ha observado dicha situación. Similar a esto, la relación y el riesgo de enfermedad venosa tromboembólica tampoco se ha aclarado. Aun así, a pesar de la controversia y los resultados dispares entre estudios, las diversas guías elaboradas por sociedades endocrinológicas de tratamiento con testosterona en hombres mayores de 65 años no recomiendan el tratamiento extendido, y sugieren ser cuidadosos con la terapia con testosterona en hombres con datos clínicos sugestivos de deficiencia (disminución de la libido, o disfunción eréctil), y concentraciones séricas de testosterona consistentemente reducidas. Lo anterior tomando en consideración los riesgos potenciales de la terapia, tanto cardiovasculares, y de tromboembolismo, así como de neoplasia prostática.
En el año 2014 la Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos publicó un boletín donde se prevenía sobre el tratamiento con testosterona en adultos mayores con niveles bajos de testosterona asociados a la edad, sugiriendo que dicho reemplazo sea realizado solo en caso de una patología testicular, o del eje-hipotálamo-hipófisis establecida. Aún más, en 2015 la misma agencia ordenó que se colocara en el etiquetado de cada producto con testosterona la leyenda “posible incremento en el riesgo cardiovascular con su uso”.[3] Baillargeon y sus colaboradores, analizando los registros de 9’962,538 hombres, mostraron que después de esta advertencia la tasa de crecimiento de las prescripciones de testosterona se redujo de forma significativa. De hecho, antes del aviso, en el periodo comprendido entre 2002 y 2013, el uso de testosterona se incrementó de 0,52% a 3,2%. Dicha cifra disminuyó a 1,57% en 2016. Con un descenso relativo de 48% entre 2013 (previo a la advertencia) y 2016 (post-aviso). Aún más revelador es el hecho de que, si bien se notó una caída de las prescripciones por testosterona en todos los grupos etarios, en el grupo de hombres mayores de 65 años disminuyó 69% entre 2013 y 2016.
Este reporte es interesante, considerando que resalta la importancia de una advertencia de seguridad sobre los patrones de prescripción, sobre todo porque gran parte de los individuos que usaban el tratamiento con testosterona probablemente no lo requerían. Ahora, la discusión sobre los riesgos de emplear testosterona, en especial en hombres mayores de 65 años, continúa, sin embargo, la tendencia de las diversas asociaciones médicas radica en ser cautelosos en el uso de este producto en aquellos hombres que no tengan una indicación clara. Por otra parte, también hay controversia en los posibles beneficios con el tratamiento en este grupo de edad, siendo los desenlaces de función sexual los que parecen mejorar, pero es incierto su beneficio en sensación de bienestar, vitalidad, o estado de ánimo. Una vez más, el abordaje debe ser la discusión de riesgos y beneficios con el paciente, tanto en la cuestión cardiovascular, como de cáncer prostático, asumiendo que sujetos de alto riesgo no deberían recibir el tratamiento, y que en el resto de los individuos parece que la mejor estrategia
consiste en ser cautelosos hasta obtener más información al respecto.

REFERENCIAS
1.Baillargeon J, Urban RJ, Ottenbacher KJ, Pierson KS, y col. Trends in androgen prescribing in the United States, 2001 to 2011. JAMA Intern Med . 12 Ago 2013;173(15):1465-6. doi: 10.1001/jamainternmed.2013.6895. PMID: 23939517. Resumen
2.Snyder PJ, Bhasin S, Cunningham GR, Matsumoto AM, y cols. Effects of testosterone treatment in older men. N Engl J Med. 18 Feb 2016;374(7):611-24. doi: 10.1056/NEJMoa1506119. PMID: 26886521. Resumen
3.US Food and Drug Administration. La FDA evalúa riesgo de derrame, ataque cardiaco y muerte por usar productos con testosterona aprobados por la FDA. FDA Drug Safety Communication. Publicado el 31 de enero de 2014. Consultado en versión electrónica. Disponible en: https://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm438294.htm
Fecha: 10/08/2018
Fuente: Tendencias en el uso de testosterona en hombres mayores de 65 años – Medscape – 10 de agosto de 2018.

https://espanol.medscape.com/verarticulo/5903029?nlid=123763_4001&src=WNL_esmdpls_180813_mscpedit_gen&uac=120961CT&impid=1711050&faf=1

 

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Autor: Arturo Hernández Yero | Contáctenos
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