Diabetes mellitus

25 enero 2020

Fármacos frente a la obesidad, ¿presente o futuro?

Filed under: Temas interesantes — Arturo Hernández Yero @ 11:06

Tribuna: Francisco Botella Romero, de la SEEN

Casi 700 millones de personas en el mundo son obesas; entre ellas, uno de cada 5 españoles adultos, lo que supone una notable carga asistencial y económica para nuestro sistema sanitario. El desconocimiento de su etiología exacta dificulta un abordaje terapéutico eficaz. Por otra parte, las dietas hipocalóricas, el ejercicio físico y los programas para modificar la conducta no consiguen el mantenimiento de la pérdida de peso a largo plazo más que en un pequeño número de pacientes. Es por ello que se han intentado asociar otras modalidades terapéuticas, entre las que destacan el tratamiento farmacológico y la cirugía bariátrica.
Actualmente, las opciones farmacológicas para el tratamiento de la obesidad tienen, en unos casos, una eficacia limitada; en otros, un perfil de seguridad que limita su uso en determinados subgrupos de pacientes y, por último, pero no menos importante, un precio elevado. No obstante, dado que la pérdida de tan sólo un 5-10% del peso ya reduce los factores de riesgo asociados, es importante considerar estas opciones terapéuticas dentro de un programa integral encaminado a conseguir al menos esa reducción ponderal y mantenerla.
En nuestro medio, el arsenal terapéutico farmacológico para el tratamiento de la obesidad consta de:
Orlistat: inhibidor de las lipasas gástrica y pancreática. En ensayos clínicos aleatorizados, los pacientes tratados con orlistat (120 mg tres veces al día), perdieron 3,4 kg en un año (3,1% del peso inicial) y los realizados con menor dosis (60 mg) evidenciaron pérdidas de 2,5 kg con respecto al placebo. Aunque el estudio XENDOS, realizado en 3.305 obesos con prediabetes tratados durante 4 años, demostró que orlistat disminuye el riesgo de desarrollo de diabetes en un 37,3% comparado con placebo; sus efectos secundarios (diarrea, incontinencia fecal, malabsorción), su discreto efecto sobre el peso (<5%) y su precio hacen que su uso sea muy minoritario.

Liraglutida: es un agonista del receptor del GLP–1 de acción prolongada lo que permite su administración subcutánea en una dosis única diaria. El desarrollo clínico del fármaco fue inicialmente para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 asociada a obesidad. Su efecto positivo sobre el peso, llevó a orientar el uso de la presentación de 3 mg para el tratamiento de la obesidad (4 estudios SCALE) con buenos resultados (pérdidas > 5% del peso inicial), así como beneficios adicionales en la reducción del riesgo de padecer diabetes, HTA, perfil lipídico o SAHOS, mantenidos más de tres años. Sus principales efectos secundarios fueron a nivel gastrointestinal: náuseas, vómitos y diarreas que suelen ser transitorios.

Naltrexona / bupropión: la combinación de naltrexona, 32 mg (empleada en el tratamiento de la dependencia de alcohol y mórficos) y bupropión, 360 mg (inhibidor de la recaptación de norepinefrina y dopamina con efecto antidepresivo empleado para el tratamiento del tabaquismo) para el tratamiento de la obesidad se basa en su efecto anorexígeno central comprobado en cuatro ensayos clínicos (programa COR) con pérdidas de peso entre el 5-8% en un año, o superiores si se asociaban a terapia de modificación de la conducta. Las reacciones adversas más frecuentes son: náuseas, estreñimiento, vómitos, sensación de mareo y boca seca que suelen desaparecer progresivamente. No obstante, su uso presenta múltiples contraindicaciones y limitaciones que condicionan mucho su utilización.
En los últimos años, se han realizado pruebas con múltiples fármacos y combinaciones, dirigidos frente a diversas vías patogénicas involucradas en la génesis y el mantenimiento de la obesidad con un triple propósito: 1) inducir y mantener una pérdida de peso significativa, 2) presentar un perfil de riesgo beneficio positivo y 3) tener un precio asequible. Entre ellos destacan: la lorcaserina, la asociación fentermina/topitamato, los análogos de la amilina (pramlintide, davalintide), de la leptina (metreleptina), otros agonistas del GLP-1 (exenatide, dulaglitide, semaglutide), antagonistas del neuropéptido Y (velneperit) o del receptor endocannainoide tipo 1, inhibidores de la lipasa (cetilistat) o los más recientes, relacionados con análogos de la ghrelina.
Muchos de estos fármacos actúan como señales de saciedad o antagonizan a señales orexígenas o potencian la utilización o disminuyen la absorción de las grasas, lo que abre la posibilidad de distintas combinaciones de fármacos que, esperamos, desembocarán en un tratamiento personalizado de la obesidad.
Fecha: 18/12/2019

Fuente: Diario Médico, España.

https://www.diariomedico.com/especialidades/endocrinologia/farmacos-frente-a-la-obesidad-presente-o-futuro.html

Eficacia y la seguridad de los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4) y de los inhibidores del contransportador sodio-glucosa -2 (SGLT-2)

Filed under: General,Temas interesantes — Arturo Hernández Yero @ 10:59

Wang Z;Sun J;Han R;Fan D;Dong X;Luan Z;Xiang R;Zha. Efficacy and safety of sodium-glucose cotransporter-2 inhibitors versus dipeptidyl peptidase-4 inhibitors as monotherapy or add-on to metformin in patients with type 2 diabetes mellitus: A systematic review and meta-analysis.

Resumen

Objetivos: Comparar la eficacia y la seguridad de los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4) y de los inhibidores del contransportador sodio-glucosa -2 (SGLT-2) como monoterapia o agregados a la metformina en pacientes con diabetes mellitus tipo 2(DM-2).
Materiales y métodos: Los sitios de PubMed, Embase and ClinicalTrials.gov fueron sistematicamente revisados para ensayos clínicos controlados aleatorios que investigaban la eficacia y la seguridad de DPP-4 y de SGLT-2 en pacientes con DM-2. El riesgo relativo(RR) y la diferencia de medias en el peso (WMD) fueron utilizados para evaluar los resultados.
Resultados: En el análisis de 25 ensayos aleatorizados, que incluyeron 14,619 pacientes, los SGLT-2 estuvieron asociados con una significación más fuerte en reducir la hemoglobina A1c (HbA1c) (WMD= 0.13%, 95% intervalo de confianza [CI]= 0.04%-0.22%, p≤005) y glucosa en ayunas.
Conclusiones: Esta revisión reveló que, comparados con los inhibidores de la DPP-4, los SGLT-2 redujeron perceptiblemente los niveles de HbA1c, la glucosa en ayunas y el peso corporal sin aumento en el riesgo de hipoglucemia durante el tratamiento de la diabetes.

Fecha:30/06/2017

Fuente: Diabetes Obes Metab. 2017 Jun 28. doi: 10.1111/dom.13047. (Review) PMID: 2865670

9 enero 2020

¿Significación estadística o relevancia clínica?

Filed under: Temas interesantes — Arturo Hernández Yero @ 19:35

Aclarando el significado: cambio perceptible vs cambio valioso

Autor: Kevin P. Weinfurt, PhD Fuente: JAMA. Published online December 2, 2019. doi:https://doi.org/10.1001/jama.2019.18496 Clarifying the Meaning of Clinically Meaningful Benefit in Clinical Research

Los últimos años han sido testigos de un creciente enfoque en la aportación de los pacientes, sus cuidadores, o ambos, para informar la selección, medición e interpretación de los resultados en los ensayos clínicos.
Un tema importante para el que se busca su participación es la cuestión de qué constituye un beneficio clínicamente significativo, especialmente cuando las medidas de resultado informadas por el paciente (PROM) se utilizan para evaluar cómo se sienten y funcionan los pacientes.
Existe una extensa literatura que describe y evalúa métodos para definir diferencias mínimamente importantes y términos y conceptos relacionados.1-5 Se han realizado varios avances en este campo, incluido el reconocimiento de que el significado de las diferencias para una persona a lo largo del tiempo es distinto de las diferencias entre grupos a lo largo del tiempo.6
Aún así, entre los investigadores y fabricantes de medicamentos y dispositivos, persiste la incertidumbre sobre la mejor manera de determinar un cambio clínicamente significativo en la investigación clínica.
La incertidumbre sobre el concepto de significado clínico hace que sea difícil incorporar las perspectivas de los pacientes y cuidadores para informar los objetivos, el diseño, el análisis y la interpretación de los ensayos clínicos.
Los pacientes y cuidadores solo pueden contribuir cuando los investigadores y los médicos tienen claridad sobre el tipo de información que buscan en un momento dado. Entre las complejidades que rodean la noción de beneficio clínicamente significativo, una confusión fundamental es la combinación de 2 tipos diferentes e igualmente importantes de cambio significativo.
Un tipo denota un cambio que es notable o perceptible para el paciente o el cuidador y el otro denota un cambio que el paciente o el cuidador considera valioso.
Cambio notable
Para las evaluaciones de cómo se sienten o funcionan las personas, el cambio notable se refiere a un cambio que es perceptible para la persona o su cuidador. La mayoría de las comunicaciones cotidianas sobre el estado de salud utilizan palabras y expresiones que transmiten un cambio notable en formas que los demás de la comunidad entienden fácilmente.
Estos incluyen comunicaciones sobre la presencia o ausencia de un síntoma (por ejemplo, “Ayer, comencé a tener calambres estomacales”) o si una persona puede desempeñarse adecuadamente en algún papel (por ejemplo, “Después del accidente, no ha podido conducir su camión ruta”).
Se utilizan expresiones verbales que reflejan estados de sentimiento ordenados, por ejemplo, después de ajustar un zapato correctivo, el paciente dice: “Sí, eso se siente un poco mejor”. También hay descripciones de los cambios en el nivel de asistencia necesaria para hacer algo por ejemplo, “Con este nuevo medicamento, ya no necesita la silla de ruedas y puede caminar con un bastón”.
Todos estos casos reflejan un cambio claro que se nota y se comunica fácilmente. Por lo tanto, es difícil imaginar plantear preguntas sobre si tales cambios son “significativos” en el sentido de ser discernibles.
En contraste, a menudo hay preguntas sobre si la persona notará un cambio en alguna medida de resultado informada por el paciente (PROM). Tales preguntas pueden surgir cuando los ítems individuales tienen muchas opciones de respuesta ordenadas.
Por ejemplo, ¿notarían las personas si una intervención podría mejorar sus respuestas del “termómetro de socorro” en 2 puntos en una escala de respuesta de 100 puntos?
Las preguntas también se plantean cuando se puntúa una PROM combinando respuestas de múltiples elementos para crear un compuesto matemático (por ejemplo, un puntaje total). Entonces es importante saber, por ejemplo, si un cambio de 5 puntos en una escala de 0 a 50 puntos corresponde a un cambio en el estado de salud que es detectable por la persona.
En casos como estos, se requiere un trabajo metodológico adicional para determinar qué cambio de tamaño es notable y si el cambio requerido es notable del mismo tamaño, independientemente del punto de partida de un individuo a lo largo de la escala (por ejemplo, pasar de una enfermedad moderada a leve frente a moverse de enfermedad grave a moderada). Este trabajo metodológico puede requerir recursos significativos y presentar desafíos conceptuales y técnicos.
Cambio valioso
Después de haber establecido que se ha producido algún cambio notable, la siguiente pregunta sobre la importancia debe ser si el paciente o el cuidador consideran que la cantidad de cambio es valiosa.
Es decir, ¿se considera que el cambio vale la pena?
La respuesta a esta pregunta dependerá críticamente del contexto. Un paciente puede considerar que una pequeña mejora vale la pena siempre que los costos e inconvenientes personales no superen el beneficio. Pero la misma mejora de tamaño podría considerarse menos valiosa si el tratamiento produce efectos adversos tóxicos. Estos ejemplos subrayan cómo las determinaciones del valor de un cambio es un juicio realizado en un contexto particular.
Recomendaciones
La discusión precedente sugiere una serie de recomendaciones para mejorar la incorporación de los aportes del paciente y del cuidador en el uso de los puntos finales centrados en el paciente en la investigación clínica:
Reconozca que el término significativo como se usa actualmente en relación con el beneficio clínico es ambiguo. Reemplace o complemente el uso del término con una especificación notable o valiosa.
Cuando se utilizan métricas arbitrarias en PROM, el investigador tiene la carga de determinar y convencer a los demás sobre lo que constituye un cambio notable. Por lo tanto, siempre que sea posible, desarrolle PROM que utilicen ítems y opciones de respuesta que respondan estrechamente a las distinciones significativas que ya están disponibles en el lenguaje cotidiano. Esto es consistente con la noción de que las PROM esencialmente actúan como versiones estandarizadas de conversaciones con los pacientes.7 Por ejemplo, una pregunta en una PROM sobre la frecuencia de algún síntoma podría responderse con una frecuencia real (por ejemplo, “3 veces durante el día “) en lugar de con cuantificadores vagos (p. ej., nunca, raramente, a veces, con frecuencia o siempre). La mayoría estaría de acuerdo en que un cambio de 3 veces al día a una vez al día es notable, pero está menos claro si un cambio de a menudo a a veces es algo que sería notable.
Lo que constituye un cambio notable para un punto final particular puede depender del punto de partida de la persona (por ejemplo, síntomas menos severos o menos severos o restricciones funcionales), pero el cambio notable generalmente es poco probable que varíe entre contextos. En contraste, las definiciones de cambio valioso pueden estar altamente influenciadas por factores contextuales como el costo de la intervención, los efectos adversos, la conveniencia y la disponibilidad y costo-beneficio de las intervenciones alternativas. Por lo tanto, las evaluaciones del valor de un cambio dado deben incluir la especificación de factores contextuales importantes.
Se deben resolver problemas metodológicos más específicos para seguir algunas de estas recomendaciones. También es necesario desarrollar las mejores prácticas y estándares metodológicos para identificar cambios notables y generar juicios sobre cambios valiosos. Una mejor apreciación de estos dos aspectos del beneficio clínicamente significativo debería conducir a una incorporación más efectiva de pacientes y cuidadores en el diseño e interpretación de la investigación clínica.

Fecha:11/12/2019

https://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoid=95236&fuente=inews&utm_source=inews&uid=445164

25 octubre 2019

Metformina y sus posibles indicaciones

Filed under: Temas interesantes — Arturo Hernández Yero @ 9:21

Metformina
Es el fármaco recetado con más frecuencia para la diabetes mellitus tipo 2. Además del descenso de la glucemia, varios estudios presentaron evidencia que sugiere los posibles efectos dentro de otras áreas terapéuticas

Introducción
La metformina es uno de los fármacos más empleados para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 (DMT2) desde su autorización en el Reino Unido en 1958 y en los E.E.U.U. en 1995. Es el tratamiento de primera línea para los pacientes con DMT2 según las guías de la American Diabetes Association y la European Association for Study of Diabetes.
Metformina disminuye la absorción de la glucosa intestinal, mejora la recaptación de la glucosa periférica, disminuye la concentración de la insulina plasmática en ayunas y aumenta la sensibilidad a la insulina. Disminuye así la glucemia sin causar hipoglucemia manifiesta.
Además, metformina puede inhibir la gluconeogénesis con la activación de la proteína cinasa activada por AMP (AMPK). AMPK es un factor importante para regular el metabolismo de la energía, que cumple una función esencial en la diabetes y las enfermedades metabólicas relacionadas. La AMPK también es necesaria para mantener la homeostasis de la glucosa.
Metformina tiene pocos efectos secundarios adversos, siendo los más frecuentes los síntomas gastrointestinales (incidencia del 20%–30%), como náuseas y vómitos, y los más graves la acidosis láctica (incidencia 1/30.000), principalmente en pacientes diabéticos con disfunción hepática y renal.
Dado el empleo de metformina en todo el mundo desde hace más de 50 años, surgieron numerosos estudios sobre otras indicaciones posibles, que mostraron que metformina se puede emplear también como tratamiento para el cáncer, para el envejecimiento, como protector cardiovascular, protector neurológico o como fármaco opcional para el síndrome de poliquistosis ovárica.

Efecto antitumoral de metformina
Se descubrió que metformina es un fármaco antitumoral en un experimento con hamsters en 2001, en el que la administración de metformina de por vida previno la inducción de cáncer pancreático.
Un estudio prospectivo de casos y controles con 800.000 participantes en Escocia mostró por primera vez que metformina reducía el riesgo de cáncer en pacientes con DMT2. En este estudio metformina redujo la incidencia de varios tumores gastroenterológicos malignos en pacientes con diabetes en tratamiento.
Además de reducir la incidencia de cáncer, metformina también se asoció con disminución de la mortalidad por cáncer. Un metaanálisis reciente llegó a la conclusión de que metformina reducía la incidencia de cáncer y la mortalidad en pacientes con diabetes, en el 31% y el 34%, respectivamente.
Además, un metaanálsis sugirió que metformina era muy útil como agente adyuvante en el tratamiento del cáncer colorrectal y prostático, especialmente en los pacientes que recibían radioterapia, si bien es necesario estudiar más la dosis. Hasta ahora, varios estudios epidemiológicos informaron sobre el efecto antitumoral de metformina en diferentes tumores, como el de ovario, mama, próstata y colorrectal.
Sin embargo, algunos estudios también consideraron que metformina no tenía efecto significativo sobre el riesgo de cáncer, el tiempo de supervivencia y el riesgo de mortalidad en pacientes con DMT2, y cáncer pulmonar, mamario o prostático. Un estudio reciente informó que metformina no se asocia con mayor supervivencia en pacientes con cáncer colorrectal y DMT2.
La evidencia acumulada mostró el papel de metformina en la atenuación de la tumorigénesis. Primero se descubrió que las propiedades antitumorales de metformina se deben a dos elementos de una única vía genética – el complejo de poros nucleares (CPN), que permite el pasaje de moléculas dentro y fuera del núcleo y una enzima llamada acyl-CoA deshidrogenasa 10 (ACAD10).
Además, en el melanoma humano y el cáncer de células pancreáticas, los investigadores confirmaron que la aplicación de biguanidas limitaba el tránsito a través de los poros nucleares e inducía la expresión de ACAD10. Experimentos mostraron que metformina no puede bloquear el crecimiento de las células cancerosas si se fuerza al poro nuclear a permanecer abierto o si se cierra permanentemente ACAD10.
Esta vía proporciona un mecanismo unificado por el que metformina puede matar a las células cancerosas y prolongar la duración de la vida y en ambientes específicos el poro nuclear y ACAD10 se pueden manipular para prevenir o incluso tratar ciertos tumores malignos.
Segundo, metformina puede reducir significativamente los factores de riesgo de tumor en pacientes con DMT2, entre ellos la glucosa, la insulina y el factor de crecimiento 1 tipo insulina (IGF-1 por las siglas del inglés).
Para crear un ambiente adecuado para la progresión del cáncer, las células cancerosas habitualmente captan altas concentraciones de glucosa. Metformina, como fármaco que disminuye la glucemia, puede suspender los suministros para las células cancerosas e inhibir el crecimiento del tumor.
La insulina y el IGF-1 pueden actuar como posibles factores de crecimiento que estimulen la supervivencia celular y la mitogénesis, protegiendo a las células de la apoptosis para favorecer el desarrollo y la progresión del cáncer. En este efecto participa el receptor de la insulina y el receptor del factor de crecimiento 1 tipo insulina. (IGF-1R).
Además, la hiperinsulinemia aumenta las concentraciones de IGF-1 libre o bioactivo debido al descenso de la proteína fijadora del factor de crecimiento tipo insulina y activa así al IGF-1R.
El tratamiento con metformina puede reducir las concentraciones de insulina y IGF-1 y reducir de este modo el crecimiento celular. Tercero, la activación de las vías de señales de AMPK es también un importante mecanismo anticáncer de metformina. La AMPK activada genera procesos de conservación de energía para la supervivencia celular a expensas del crecimiento y la proliferación.
Metformina tiene otras acciones en las que interviene AMPK y que pueden estar implicadas en el cáncer, como disminución de la lipogénesis, disminución de la angiogénesis, inhibición de la síntesis de las citocinas proinflamatorias y aumento de la cantidad de linfocitos CD8(+) infiltrantes de tumores.
Pero la mayor parte de la evidencia para el tratamiento con metformina procede de estudios retrospectivos y estudios de casos y controles en lugar de estudios aleatorizados y controlados. Aún falta evidencia clínica para la actividad antitumoral de metformina en pacientes no diabéticos.
Cuadro. Dosis efectiva de metformina en distintos estudios
Tipo de acción: Dosis
Efecto antitumoral: 500 mg/día Cuanto mayor exposición a metformina, mayor reducción del riesgo.
Efecto antienvejecimiento 0,1% de metformina en los alimentos.
Protección cardiovascular: Iniciar con 850 mg/día, seguido de 850 mg 2 x día, seguido de 1700 mg por la mañana y 850 mg por la noche.
Acción neuroprotectora: Iniciar con 0,5 g 2 comprimidos x día con las comidas. Si la glucemia no desciende al séptimo día de este tratamiento, se aumentará a 1,5 g/día durante 2 semanas.
Síndrome de ovario poliquístico: Dosis entre 850 y 1700 mg/día.
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Efecto antienvejecimiento de metformina
El envejecimiento es un proceso complejo asociado con acumulación de daño, pérdida de funciones y aumento de la vulnerabilidad a las enfermedades, que finalmente lleva a la muerte.
El envejecimiento humano y las enfermedades relacionadas con la edad se están convirtiendo en uno de los mayores desafíos y cargas económicas de los países desarrollados y en desarrollo. Un creciente conjunto de datos mostró que metformina podía retrasar el envejecimiento y aumentar la duración de la vida en nematodos y ratones.
Otras investigaciones hallaron que metformina aumenta la duración de la vida de C. elegans. Martin-Montalvo et al mostraron que metformina a dosis bajas aumentaba la duración de la vida en un 4%–6% en diferentes crías de ratones, mientras que dosis altas eran tóxicas. Un estudio reciente determinó que la duración media de vida podría aumentar en el 14% si el tratamiento con metformina se inicia tempranamente, mientras que en la ancianidad este efecto disminuiría.
Además numerosos estudios se centran en ver si los efectos antienvejecimiento de metformina se pueden demostrar en pacientes con DMT2. En el estudio del reino Unido Prospective Diabetes Study (UKPDS), el empleo de metformina disminuyó el riesgo de enfermedad cardiovascular, la incidencia de cáncer y la mortalidad global, en relación con otros medicamentos antidiabéticos.
Un gran estudio retrospectivo de observación con más de 180.000 participantes mostró que los pacientes con DMT2 que recibían monoterapia con metformina tenían mayor supervivencia que los controles emparejados, no diabéticos; pero en este estudio no se investigó una asociación dosis-respuesta.
Intervenciones dirigidas a las vías relacionadas con el envejecimiento pueden extender considerablemente el tiempo de vida, especialmente el tiempo con salud, es decir el período de vida en que la persona es completamente funcional y no padece enfermedades crónicas.
Estas intervenciones incluyen el ayuno intermitente o prolongado, la restricción calórica leve combinada con una dieta con bajo índice glucémico y la restricción de proteínas, la inhibición del eje GH/IGF-I, la activación de las sirtuinas o de AMPK y el empleo crónico de metformina.
Por un lado, el CPN y el ACAD10 participan en la inhibición del crecimiento y la ampliación del tiempo de vida inducidos por la biguanida. Por el otro, específicamente para el envejecimiento, metformina no solo puede disminuir las concentraciones de insulina y
IGF-1, reducir la producción endógena de especies reactivas del oxígeno (ERO) y activar la AMPK, sino también influir sobre los procesos metabólicos y celulares, como la inflamación y la autofagia. En los E.E.U.U. se planea un gran estudio clínico multicéntrico sobre el efecto antienvejecimiento de metformina con 3000 participantes no diabéticos de 70–80 años.
El seguimiento será de 5–7 años y se estudiará la situación de padecer enfermedad y muerte tras el tratamiento con metformina. El objetivo es demostrar que metformina tiene un impacto positivo sobre el tiempo de vida humano en no diabéticos y en personas sanas.
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Efectos protectores cardiovasculares de metformina
Aproximadamente el 70% de los pacientes diabéticos mueren por enfermedad cardíaca o enfermedad macrovascular cerebral (accidente cerebrovascular). o enfermedad macrovascular cerebral. Varios estudios clínicos mostraron que metformina tiene efectos protectores cardiovasculares y disminuye la incidencia y la mortalidad de episodios cardiovasculares.
En 1998 se publicó UKPDS, el primer estudio que determinó que metformina podía reducir significativamente el riesgo de mortalidad por todas las causas e infarto de miocardio agudo en pacientes con sobrepeso y DMT2. El seguimiento a 10 años de la cohorte superviviente del UKPDS observó que el tratamiento con metformina era de utilidad prolongada para el riesgo cardiovascular en pacientes con sobrepeso.
En relación con la sulfonilurea y la insulina, el tratamiento con metformina reduce eficazmente el riesgo de infarto de miocardio y de muerte. Estudios posteriores llegaron a conclusiones similares. Además comprobaron que metformina tiene efectos protectores cardiovasculares independientemente de sus efectos hipoglucemiantes.
Asimismo, en un estudio multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo se halló que entre pacientes con DMT2 con enfermedad coronaria, comparada con glipizide, el tratamiento con metformina durante 3 años disminuyó considerablemente los episodios cardiovasculares importantes en una mediana de seguimiento de hasta 5 años, lo que indica un posible beneficio del tratamiento con metformina sobre los resultados cardiovasculares en pacientes de alto riesgo.
Metformina es el único antidiabético de utilidad cardiovascular recomendado por las guías de 2013 de la AACE
Metformina puede ejercer efectos favorables para prevenir la enfermedad cardiovascular:
1.Mejora el metabolismo lipídico y reduce la concentración de colesterol LDL mediante la activación de AMPK.

2.Metformina se asoció con adelgazamiento. Se cree que este efecto se debe a que disminuye la percepción del hambre, lo que produce disminución del consumo de alimentos.

3. Un metaanálisis reciente sugirió que metformina podía disminuir la presión sistólica en pacientes no diabéticos. Los mecanismos posibles de este descenso tensional son disminución de la resistencia a la insulina y de la insulinemia, inactivación del receptor adrenérgico, reducción del calcio intracitoplásmico, inhibición del tono simpático, especialmente cuando hay alto consumo de sal y aumento de la filtración glomerular y de la excreción de sodio.

4.Además metformina puede aliviar el estrés oxidativo y la respuesta inflamatoria, así como mejorar la función celular endotelial.

Efecto neuroprotector de metformina
Los estudios clínicos sobre la capacidad de metformina para mejorar la función cognitiva y reducir la incidencia de demencia en pacientes con DMT2 son contradictorios.
Un estudio halló que el tratamiento prolongado (>6 años) con metformina en pacientes con DMT2 se asoció significativamente con el riesgo más bajo de deterioro cognitivo. En otro estudio se señaló que metformina tiene mayor efecto protector sobre la esfera del aprendizaje verbal, la memoria de trabajo y la función ejecutiva, en relación con otros tratamientos antidiabéticos.
Además se comunicó que pacientes con DMT2 con metformina tienen menor riesgo de demencia que aquellos con otras medicaciones para la diabetes. También se publicó que, comparado con el no empleo de metformina, el tratamiento durante 1 año, 2 años, 2–4 años y >4 años entre ancianos con diabetes aumentó el 7% y disminuyó el 29%, 41% y 84%, respectivamente el riesgo de enfermedades neurodegenerativas (ND), entre ellas la enfermedad de Alzheimer, Huntington, Parkinson y la demencia entre ancianos, es decir que el tratamiento prolongado con metformina tiene efecto protector sobre la incidencia de enfermedades ND (American Diabetes Association, 2016).
Sin embargo, otros estudios tienen resultados diferentes. Un estudio de casos y controles del Reino Unido halló que el empleo prolongado de metformina se asoció con un riesgo levemente mayor de enfermedad de Alzheimer Un estudio reciente sugirió que los pacientes con DMT2 tratados con metformina tenían mayor riesgo de deterioro cognitivo, pero que el empleo de vitamina B12 y calcio podría haber aliviado la deficiencia de vitamina 12 inducida por metformina y mejorado los resultados cognitivos.
Se comunicó que AMPK tiene un papel importante en diversas enfermedades ND enfermedades ND. La activación de AMPK a través de un activador (metformina) puede ser neuroprotectora, debido al aumento de la angiogénesis, la neurogénesis y la inducción de autofagia.
Metformina también puede prevenir la disfunción mitocondrial cerebral, disminuir el estrés oxidativo, aumentar las concentraciones de factores neurotróficos provenientes del cerebro, mejorar el deterioro cognitivo y las deficiencias neurológicas.
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Acerca del síndrome de ovario poliquístico (SOPQ)
El síndrome de ovario poliquístico es un trastorno endocrino y metabólico que se halla en mujeres en edad fértil, caracterizado por hiperandrogenismo, disfunción ovulatoria, alteración del índice LH/FSH (.2/3:1), oligomenorrea/amenorrea y ovarios poliquísticos. Aproximadamente el 50%–70% de las pacientes con SOPQ sufren resistencia a la insulina con la consiguiente hiperinsulinemia.
Estas pacientes son proclives a muchas complicaciones, entre ellas enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares, hipertensión, síndrome metabólico y DT2M. Metformina se emplea para tratar el SOPQ desde 1994 y con ella se pueden revertir la mayoría de las alteraciones metabólicas.
Se cree que en el mecanismo intervienen el aumento de la sensibilidad a la insulina, el aumento de la secreción ovárica de estrógenos, la disminución de la producción ovárica de andrógenos y el aumento de la producción de globulina fijadora de hormonas sexuales. Un metaanálisis reciente demostró que metformina puede reducir la testosterona y la insulina en mujeres con SOPQ.
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Conclusión
-Metformina es el tratamiento recetado con mayor frecuencia para los pacientes con DMT2.
-Es un medicamento seguro y de bajo costo.

-Sus indicaciones se han ampliado debido a su efecto antitumoral, antienvejecimiento, de protección cardiovascular y neurológica y como tratamiento opcional para el SOPQ.

-Es necesario aclarar muchas preguntas, tales como como si estas posibles indicaciones de metformina se observan también en no-diabéticos y si los factores genéticos influyen sobre el efecto de metformina.

Autor: Yi-Wei Wang, Si-Jia He, Xiao Feng et al Drug Design, Development and Therapy 2017:11 2421–2429

FECHA: 22/10/2019
Fuente: https://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoid=94956&fuente=inews&utm_source=inews&uid=445164

28 agosto 2019

Teneligliptina 40 mg para el control glucémico

Filed under: Temas interesantes — Arturo Hernández Yero @ 9:15

El análisis post-hoc de dos ensayos clínicos mostraron que la dosis de 40 mg de teneligliptina, un inhibidor de la enzima DPP-4 que aporta control glucémico por 24 horas, es una opción terapéutica segura y eficaz para el tratamiento de la diabetes tipo 2
Autor: Kadowaki T, Sasaki K, Ushirogawa Y y colaboradores Diabetes Therapy 9(2):623-636, Abr 2018
Introducción
Los inhibidores de la enzima dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4) actúan mediante el incremento en los niveles del péptido similar al glucagón de tipo 1 (GLP-1, glucagon-like peptide-1), lo que estimula la secreción de insulina dependiente de la glucosa e inhibe la del glucagón.
Esto favorece la disminución de los niveles de glucemia, con un riesgo bajo de hipoglucemias. En esta familia de fármacos, la teneligliptina tiene una estructura única compuesta por 5 anillos consecutivos que aporta un control glucémico durante 24 horas, y se administra por vía oral en una única dosis de 20 mg diarios, que puede incrementarse a 40 mg en caso de una respuesta insatisfactoria.
En este trabajo, los autores informan sobre un análisis post-hoc efectuado sobre dos ensayos clínicos de fase III con el fin de evaluar la respuesta frente al incremento de la dosis de teneligliptina de 20 a 40 mg diarios en la semana 28, en un total de 52 semanas.
Métodos
El análisis post-hoc utilizó información combinada de 2 ensayos clínicos de fase III, de características abiertas, que incluyeron a 702 pacientes japoneses con diabetes de tipo 2: el estudio 3000-A8, en el que se administró teneligliptina como único fármaco o en combinación con glimepirida a 240 participantes, y el estudio 3000-A14, que incluyó a 462 diabéticos que recibieron monoterapia con el inhibidor de la DPP-4 o asociada con biguanidas, glinidas o inhibidores de la alfa-glucosidasa.
Ambos tuvieron una duración de 52 semanas y emplearon una dosis inicial diaria de 20 mg, que pudo duplicarse entre las semanas 28 a 40 si la hemoglobina glucosilada A1c (HbA1c) era igual o superior a 7.3% en el estudio 3000-A8, e igual o mayor de 7.4% en el ensayo 3000-A14, dosis que se mantuvo hasta el final en ambos estudios. En los datos de este análisis se incluyeron los pacientes que requirieron aumento de la dosis.
Para el análisis estadístico se empleó un nivel de significación del 5% y se calcularon los intervalos de confianza del 95% (IC 95%) y las desviaciones estándar con la versión 9.4 del programa SAS.
Resultados
En el análisis combinado de los estudios 3000-A8 y 3000-A14, 204 pacientes requirieron aumento de la dosis: 88 del primero y 116 del segundo. La media del valor de la HbA1c en los pacientes que requirieron el incremento de la dosis durante las semanas 28 y 52 fue de 8.57 ± 0.77% en la semana 0, de 7.93 ± 0.69% en la semana 28 y de 7.85 ± 0.85% en la semana 52.
El 45.6% de ellos recibieron la teneligliptina como único tratamiento. El 10.9% de estos participantes lograron un valor menor de 7% en la última semana del tratamiento según los protocolos del estudio.
En 52.9% (n = 108) se pudo evidenciar respuesta a la dosis de 40 mg diarios de teneligliptina, la cual se definió por el cambio en el valor de HbA1c igual o menor de – 0.1% entre las semanas 28 y 52, y en 20.4% de estos, la HbA1c fue menor de 7%. En los restantes (47.1%, n = 96) no se evidenció respuesta.
La media del cambio en el valor de HbA1c entre las semanas 28 y 52 determinada en los pacientes que respondieron al incremento de la dosis fue de -0.50 ± 0.44. Además, en 74 se determinó una reducción en el parámetro igual o menor de -0.3%. En estos participantes, la media de la disminución fue de -0.67 ± 0.44 entre las semanas 28 y 52.
Según el análisis por regresión logística, se identificó la reducción de peso como un parámetro vinculado a la reducción de la cifra de HbA1c; también se estableció que aquellos que respondieron al incremento en la dosis del fármaco tuvieron una media de pérdida de peso de 0.93 ± 2.20 kg durante las semanas 28-52, mientras que entre los que no respondieron, se objetivó una ganancia de 0.13 ± 1.20 kg, diferencia que resultó significativa (p < 0.0001).
Un total de 98 pacientes presentaron un incremento en el analito ≥ 0.3% con la dosis inicial del inhibidor de la DPP-4 antes de la semana 28 de tratamiento; en 45.9% (n = 45) de estos casos, se pudo detectar una reducción adicional de la HbA1c igual o menor de -0.3% al duplicar la dosis diaria.
No se halló un claro incremento entre los eventos adversos y las reacciones adversas medicamentosas con el aumento de la dosis (77% y 4.9% contra 79.9% y 7.4% con la dosis de 40 mg diarios).
Si bien la incidencia de eventos adversos serios fue más alta al emplear la dosis más elevada del fármaco, ninguno se consideró relacionado con la medicación. La nasofaringitis y la hipoglucemia fueron los eventos adversos y las reacciones adversas medicamentosas más frecuentes, respectivamente.
________________________________________
Discusión
En este análisis interino, los autores decidieron examinar con mayor detalle la respuesta al tratamiento cuando la dosis de teneligliptina se duplicó en la semana 28 en los pacientes con un inadecuado control glucémico con la dosis de 20 mg diarios, y observaron una respuesta al incremento en la dosis en el 52.9% de los pacientes según el criterio definido por una reducción igual o menor de -0.1% en el valor de HbA1c entre las semanas 28 y 52.
La reducción promedio durante este período en estos pacientes fue de -0.50% y aproximadamente uno de cada cinco logró un valor menor de 7% en la última semana de los estudios.
En el análisis por regresión logística se halló que la disminución de peso durante el período de incremento en la dosis del fármaco podría estar ligada a la reducción observada en el valor de la HbA1c durante el ajuste ascendente, pero este hallazgo podría estar vinculado a la mayor expresión de la DPP-4 y a valores circulantes más elevados de esta enzima en comparación con los controles más delgados.
Si bien no se encontraron diferencias claras en el peso en la semana 28 entre los pacientes que respondieron a la dosis inicial y los que no lo hicieron, los resultados observados podrían atribuirse a una mayor inhibición de la enzima.
Además, no se observó una clara diferencia en la incidencia de eventos adversos y de reacciones adversas medicamentosas al incrementar la dosis en comparación con el período que fueron tratados con la dosis inicial de 20 mg diarios.
Si bien existe una gran variedad de agentes farmacológicos para el tratamiento de la diabetes tipo 2, la elección debe basarse en la condición clínica del paciente y en las propiedades farmacológicas de los agentes.
Las opciones terapéuticas se hallan, con frecuencia, reducidas en los pacientes con determinadas características, como la edad avanzada y el deterioro de la función renal. La teneligliptina puede administrarse en los pacientes con alteraciones renales, incluso en aquellos que reciben diálisis, sin necesidad de ajustar la dosis.
Los resultados de este análisis pueden aportar información valiosa para el tratamiento de la diabetes, aun ante opciones terapéuticas limitadas. En los estudios futuros será necesario determinar qué pacientes obtendrán un mayor beneficio terapéutico en relación con su control glucémico con dosis más elevadas de este inhibidor de la DPP-4.
Como limitaciones del análisis, los autores señalan el diseño abierto de los ensayos clínicos, el tamaño de la muestra estudiada, la exclusión de los pacientes con riesgo elevado de enfermedad cardiovascular y de complicaciones graves vinculadas a la diabetes, y que no se tuvo en cuenta la adherencia al tratamiento ni se comparó la teneligliptina en combinación con otros agentes, como los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa, la insulina y las tiazolidinedionas.
De acuerdo con lo observado, consideran que el incremento de la dosis a 40 mg por día puede ser una alternativa terapéutica eficaz y bien tolerada en el tratamiento de los pacientes japoneses con diabetes tipo 2.
Con el objetivo para reducir el riesgo de las complicaciones relacionadas y a través de la combinación de dieta, ejercicio y farmacoterapia, el Ministerio de Salud, Bienestar y Trabajo de Japón fijó el valor de la HbA1c menor de 7% y la clasificó como uno de los mayores problemas para solucionar hacia 2022
SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica
Fecha:23/8/2019
Fuente: IntraMed. https://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoid=94679&fuente=inews&utm_source=inews&uid=445164

5 julio 2019

Ecos del Congreso Internacional de Diabetes, La Habana, 22-24 de mayo de 2019.

Filed under: Temas interesantes — Arturo Hernández Yero @ 8:38

Entre los días 22 al 24 de mayo de 2019, se desarrolló en el Palacio de las Convenciones, en la Habana el I Congreso Internacional de Diabetes Cuba 2019. X Congreso Cubano de Diabetes y IV Simposio de Diabetes ALAD/CUBA.
Entre los temas que fueron presentados en el evento destacan “Experiencia y desafíos del Programa Nacional de Atención al Diabético en Cuba” impartido por la Dra. Ileyidis Iglesias Marichal, Directora del Instituto Nacional de Endocrinología. Señala que existían en Cuba en el 2018 un total de 977, 103 personas con diabetes mellitus y que se viene aplicando el Programa Nacional desde 1975 con énfasis en la educación al paciente y sus familiares. Se cuenta en todo el territorio nacional con 18 centros de educación y atención a personas con diabetes, así como 19 servicios de diabetes y embarazo. Se destaca una prevalencia en el 2018 con una tasa de 64.3 x 1,000 habitantes con incremento de la obesidad y el sedentarismo en un 42.8 % de obesidad. La prevalencia de diabetes gestacional es del 3.5% y diabetes durante el embarazo estaría en un 4%. La atención preconcepcional es del 40% y la pesquisa de diabetes de diabetes después de la diabetes gestacional está en el 12%. El parto pretérmino es del 3.6%; la cesárea en estas pacientes está en un 52.7%, con un bajo peso al nacer de 4.7%, macrosomía 8.2%, defectos congénitos en 1.2% y muerte perinatal en 1.2%.
La diabetes mellitus se sitúa en la 8ava. causa de muerte con una tasa de 21.1 x 100,000 habitantes.
En julio de 2014 se inauguró la planta de biosensores con tecnología china que ha permitido incrementar el número de glucómetros para un control metabólico individualizado en todos los pacientes con la enfermedad. Además se ha logrado una decreción en más del 71% en el riesgo de amputaciones con la introducción del Heberprot-B.

La Dra. María Luisa Ponce López de la Universidad Nacional Autónoma de México presentó el tema: “Enfermedad crónica no transmisible dependiente de adiposidad”. Se propone en relación al término obesidad una nueva definición que sería: “Enfermedad crónica basada en la adiposidad”, ya que es apropiado considerar al tejido adiposo como fuente de enfermedades crónicas(y no solo de aumento del peso corporal), lo cual implica una estrategia centrada en sus complicaciones médicas. El tratamiento actual debe centrarse en la pérdida de peso(reducción del índice de masa corporal y circunferencia de cintura) e identificar y tratar específicamente las complicaciones basadas en la adiposidad.
El término obesidad apunta a las anomalías en la masa, distribución y función del tejido adiposo, en tanto “enfermedad crónica” subraya las complicaciones asociadas como hipertensión arterial, diabetes mellitus, apnea del sueño y otras. La adiposidad constituye un factor de riesgo para entidades como el síndrome metabólico, la enfermedad coronaria, la hipertensión arterial, la diabetes mellitus y el cáncer.
La distribución del tejido adiposo en la mujer presenta un patrón periférico femoro-glúteo y abdominal y en el hombre tiende a una distribución abdominal, que se asocia a complicaciones metabólicas. La acumulación de grasa intrabdominal y de lípidos dentro de los hepatocitos establece la enfermedad de hígado graso no alcohólica. A nivel de las células musculares se relaciona con la resistencia insulínica, la diabetes mellitus tipo 2 y la enfermedad cardiovascular.
Los factores asociados con el incremento en la adiposidad visceral son:
-Demográficos:
Mayor edad
Sexo(H>M)
Mayor en anglosajones y latinos
Menor en negros
Genética

-Estilos de vida:
Sedentarismo
Mala alimentación
Bebidas azucaradas
Tabaquismo

-Biomarcadores de gravedad de la enfermedad:
Hipertensión arterial
Resistencia insulínica
Inflamación
Triglicéridos elevados

El tejido adiposo como órgano endocrino produce péptidos con actividad autocrina, paracrina y endocrina. Se libera leptina con diferentes acciones que estimula el núcleo hipotalámico paraventricular provocando saciedad. En el páncreas induce disminución de la secreción de insulina y en los vasos sanguíneos provoca angiogénesis. La adiposopatía se expresa en depósito de grasa ectópica, inflamación y disrregulación de adipocitokinas, así como resistencia insulínica.
Comentarios finales:
-El mayor conocimiento de la fisiología del adipocito permitirá una disminución de la morbilidad que le acompaña.
-La enfermedad crónica basada en la adiposidad es un término diagnóstico para la obesidad que permite predecir daños a corto y largo plazo.
-Prevención primordial, primaria, secundaria y terciaria es imperativa.
-El tratamiento oportuno es medicina del estilo de vida y farmacoterapia.

El Dr. Ricardo Luna, presidente de la Sociedad Mexicana de Obesidad presentó la conferencia “Prevención del exceso de adiposidad en pacientes con diabetes mellitus”. Se refirió al considerable incremento de la diabetes en el Mundo que se ha cuadruplicado desde 1980 pasando de 108 millones de personas con la enfermedad en ese año a 422 millones en el 2014. En México la diabetes y la obesidad son consideradas emergencia sanitaria.
¿Existe la posibilidad de cambiar la terapéutica glucocéntrica por una estrategia adipocéntrica? Señala que la prevención del exceso de adiposidad en la diabetes actúa en tres niveles: mejorando el control glucémico, reduciendo la necesidad de medicamentos hipoglucemiantes y reduciendo el riesgo de hipoglucemias. La intervención centrada en el control intensivo de la glucemia en la diabetes mellitus tipo 2 con los tratamientos clásicos aumenta el riesgo de ganancia de peso por lo que es preferible indicar fármacos que ayuden a prevenir la adiposidad. La prevención del exceso de adiposidad mejora el control glucémico y reduce la necesidad de medicamentos hipoglucemiantes con reducción en el riesgo de hipoglucemias. Es necesario valorar el cambio de una estrategia terapéutica glucocéntrica por una estrategia adipocéntrica.

Otro de los temas que llamaron la atención a los participantes del congreso fue la conferencia del profesor e investigador norteamericano Richard Kahn titulada: “El síndrome metabólico en la actualidad: vivo o muerto”. Señala el conferencista que hace una década no existía acuerdo acerca de una razón patogénica que identifique a las personas con síndrome metabólico. Fue una relativamente pobre vía para identificar personas con riesgo de diabetes mellitus o enfermedad cardiovascular. No había evidencia en cuanto a que la identificación del denominado síndrome metabólico mejoraría el resultado de los pacientes. Existe una fuerte relación entre resistencia insulínica y los componentes del síndrome. ¿Cúan bien la definición del síndrome metabólico predice la aparición de la diabetes mellitus? Un comité de expertos de la Organización Mundial de la Salud llegaron a concluir lo siguiente:
-No hay definición del síndrome basada en la evidencia
-No cuantifica el riesgo de diabetes mellitus o enfermedad cardiovascular
-Omite importantes factores de riesgo
-No puede aplicarse como diagnóstico clínico
-Su utilidad práctica es limitada
O como señalan K.Borch-Johnson y N. Warham: Debe el síndrome metabólico descansar en paz.
En la actualidad no hay nuevos datos que demuestren la utilidad clínica del síndrome metabólico. El HDL-colesterol como factor de riesgo es dudoso. En realidad lo que se debe hacer sería:
-Reducir riesgo cardiometabólico
-Identificar personas con riesgo de diabetes mellitus, HbA1c>6%.
-Identificar personas con elevado riesgo de enfermedad cardiovascular
-Tratar cada factor de riesgo en forma individual
-La LDL o Apo B son los marcadores de utilidad
-Tomar la pérdida de peso y el ejercicio con seriedad
-Tratar los problemas agresivamente

10 junio 2019

CREDENCE y la esperanza de la nefroprotección en pacientes con diabetes

Filed under: Temas interesantes — Arturo Hernández Yero @ 8:23

Dr. José Gotés Palazuelos

La diabetes de tipo 2 es la causa más frecuente para el desarrollo de falla renal crónica terminal en muchos países del mundo, incluyendo varios de Latinoamérica. Asimismo, el riesgo de muerte por diabetes en la Ciudad de México va en aumento y, entre dicho riesgo, la mayor parte del porcentaje corresponde a falla renal terminal. Por tanto, la protección de la función renal en una persona que vive con diabetes de tipo 2 constituye uno de los aspectos que más impactan por su pronóstico a largo plazo.
Control glucémico, falla renal y sistema renina-angiotensina-aldosterona
Estudios emblemáticos de la década de los 90, como UKPDS y DCCT/EDIC mostraron que el control intensivo de glucosa reducía la microalbuminuria y la macroalbuminuria, generando caídas del riesgo hasta de 50% para el deterioro de la tasa de filtrado glomerular. Este efecto confirmó la necesidad del control glucémico para la disminución en el riesgo de falla renal o progresión de la misma.
Aunado a ello, estudios subsecuentes en los principios del siglo XX ayudaron a comprender el papel que desempeña el sistema renina-angiotensina-aldosterona en el daño y progresión de la nefropatía diabética.
En consecuencia, se llevaron a cabo múltiples estudios con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y bloqueantes del receptor de angiotensina, en donde se observó una reducción en la progresión de la lesión renal, incluso independientemente del efecto hipotensor del fármaco.
Por ende, el bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona se volvió una de las estrategias de primera línea para el tratamiento de la nefropatía en el paciente con diabetes de tipo 2. Así, el manejo de una persona con nefropatía diabética se basaba en la búsqueda del control glucémico, el control tensional y la baja de peso, que en conjunto generaban reducción en la progresión de las alteraciones renales.
Después de estas experiencias se probaron otras estrategias terapéuticas para la nefropatía diabética, como aliskerina, espironolactona, eplerenona, bardoxolona, paracalcitol, etcétera, todas con resultados inconsistentes o con incremento en el riesgo para el desarrollo de reacciones adversas, por lo que no se establecieron como estrategias frecuentes de tratamiento.
Seguridad cardiovascular
En el año 2008, la Food and Drug Administration de Estados Unidos estableció una serie de requerimientos de seguridad cardiovascular para la aprobación de todos los fármacos antidiabéticos, con el propósito de no generar un riesgo inaceptable de eventos cardiovasculares mayores, como muerte cardiovascular, infarto de miocardio no fatal y accidente cerebrovascular isquémico, con el uso de los fármacos antidiabéticos.
En este contexto, los inhibidores del cotransportador sodio glucosa tipo 2 (iSGLT2) se desarrollaron como fármacos antidiabéticos que reducen los niveles de glucosa sérica al reducir el umbral de reabsorción renal de glucosa, provocando glucosuria.[1] Este efecto es independiente de la secreción de insulina y dependiente de la concentración plasmática de glucosa, por lo que su riesgo de hipoglucemia es bajo.
En uno de estos estudios de seguridad cardiovascular, EMPA-REG, empaglifozina mostró una reducción significativa de los eventos cardiovasculares (muerte cardiovascular, infarto de miocardio no fatal y evento vascular cerebral isquémico), así como de hospitalización por falla cardiaca y de mortalidad por todas las causas en personas con diabetes de tipo 2 y alto riesgo cardiovascular.[2] De forma interesante, empaglifozina redujo el desarrollo o progresión de nefropatía en 39%.
En un análisis exploratorio del mismo estudio se documentó que empaglifozina generó una caída de 25% y 32% de la relación albúmina/creatinina en personas con microalbuminuria y macroalbuminuria, respectivamente.[3]
En CANVAS, estudio de seguridad cardiovascular en pacientes con diabetes de tipo 2 y alto riesgo cardiovascular, pero ahora con el inhibidor del cotransportador sodio glucosa tipo 2 canagliflozina, se demostró que el fármaco disminuyó la progresión a albuminuria (27%) y provocó una caída de 40% de un compuesto de desenlaces renales (reducción de 40% de la tasa de filtrado glomerular, la necesidad de terapia de remplazo renal o muerte renal).[4]
Por último, DECLARE, ahora con dapaglifozina, produjo resultados similares al estudio CANVAS, en cuanto a salud renal.[5]
Desenlaces renales
Con estos antecedentes, y dado que ninguno de los estudios mencionados se diseñó para investigar de forma específica desenlaces renales en personas con diabetes y nefropatía, se llevó a cabo un ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo de canagliflozina y eventos renales la diabetes con evaluación clínica de nefropatía establecida (CREDENCE).[6] En este estudio se analizaron 4.401 personas con diabetes de tipo 2 (con duración media de 15,8 años, hemoglobina glucosilada de 8,3%; 65% de los pacientes usaba insulina) con una tasa de filtrado glomerular media de 56,2 ml/min/173 m2 y una relación albúmina/creatinina urinaria mediana de 927 (rango intercuartílico: 463 – 1.833).
De manera interesante, se aleatorizó en estratos de tasa de filtrado glomerular: a) 30 a < 45 ml/min/1,73m2; b) 45 a < 60 ml/min/1,73m2, y c) 60 a < 90 ml/min/1,73m2. Como desenlace primario se estableció un compuesto de falla renal terminal (tasa de filtrado menor a 15 ml/min/1,73m2 por más de 15 días, diálisis por al menos 15 días), duplicación de las cifras de creatinina (por al menos 30 días) y muerte por causa renal o cardiovascular.
El análisis se basó en la comparación de los eventos del desenlace primario, por lo que una vez que se presentaron 500 eventos, el estudio fue detenido. Con ello se encontró una reducción del riesgo relativo del desenlace primario compuesto en 30% con el uso de canaglifozina. Dicho beneficio comenzó a observarse aproximadamente a los 12 meses de tratamiento, con la curva más aplanada en los pacientes que utilizaron canaglifozina.
Este cambio fue consistente entre los diversos estratos de la tasa de filtrado glomerular y en el análisis de subgrupo entre aquellos con relación albúmina/creatinina mayor o menor a 1.000 mg/g. Llama la atención que la diferencia entre la hemoglobina glucosilada de los pacientes tratados con canaglifozina (-0,43%) y placebo fue mucho menor a lo que se ha reportado en otros estudios (-0,11%). Asimismo, el cambio en presión sistólica entre los grupos fue de -2,38 mm Hg.
El resultado es muy llamativo e importante. Si comparamos, algunos estudios usando bloqueantes del receptor de antagonistas de angiotensina 2 han mostrado una reducción del riesgo relativo del compuesto renal de 20% a 25%, lo que contrasta con 30% observado con canaglifozina.
Además, el efecto parece no solo explicarse por la caída de la presión arterial y mejora en la hemoglobina glucosilada, ya que como se comentó, la diferencia es pequeña en el ámbito clínico. Por tanto, es posible que el beneficio con el uso de inhibidores del cotransportador sodio glucosa tipo 2 en la nefropatía diabética sea relacionado también con otros mecanismos, que pueden ir desde reducción en la presión intraglomerular por vasoconstricción de la arteriola aferente, disminución en el ambiente proinflamatorio por caída de la angiotensina II, y reducción en el tono simpático por menor rigidez arterial, entre otros. Es probable que en el transcurso de los años esto pueda dilucidarse aún más, y de esta manera se tendrá mayor información.
Punto de vista
En definitiva, los resultados de CREDENCE son esperanzadores. Abren un nuevo camino terapéutico para los pacientes con nefropatía diabética, buscando que con ello se reduzcan las tasas de falla renal terminal que aquejan a gran cantidad de países. Un aspecto que tendrá que ser evaluado en países con dificultades económicas es el acceso a este grupo de fármacos, ya que para muchas personas puede ser de muy alto costo. Sin duda, es conveniente que los inhibidores del cotransportador sodio glucosa tipo 2 se evalúen en el contexto del costo-beneficio, considerando que la atención de la falla renal terminal en pacientes con diabetes es de costo muy elevado.
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Referencias
1.Tsimihodimos V, Filippatos TD, Elisaf MS: SGLT2 inhibitors and the kidney: Effects and mechanisms. Diabetes Metab Syndr. Nov 2018;12(6):1117-1123. doi: 10.1016/j.dsx.2018.06.003. PMID: 29909004. Fuente
2.Cherney DZI, Zinman B, Inzucch SE, Koita-Weber A, y cols. Effects of empagliflozin on the urinary albumin-to-creatinine ratio in patients with type 2 diabetes and established cardiovascular disease: an exploratory analysis from the EMPA-REG OUTCOME randomised, placebo-controlled trial. Lancet Diabetes Endocrinol. Ago 2017;5(8):610-621. doi: 10.1016/S2213-8587(17)30182-1. PMID: 28666775. Fuente
3.Zinman B, Wanner C, Lachin JM, Fitchett D, y cols. Empagliflozin, cardiovascular outcomes, and mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med. 26 Nov 2015;373(22):2117-28. doi: 10.1056/NEJMoa1504720. PMID: 26378978. Fuente
4.Neal B, Perkovic V, Mahaffey KW, de Zeeuw D, y cols. Canagliflozin and cardiovascular and renal events in type 2 diabetes. N Engl J Med. 17 Ago 20;377(7):644-657. doi: 10.1056/NEJMoa1611925. PMID: 28605608. Fuente
5.Wiviott SD, Raz I, Bonaca MP, Mosenzon O, y cols. Dapagliflozin and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes. N Engl J Med. 24 Ene 2019;380(4):347-357. doi: 10.1056/NEJMoa1812389. PMID: 30415602. Fuente
6.Perkovic V, Jardine MJ, Neal B,Bompoint S, y cols. Canagliflozin and Renal Outcomes in Type 2 Diabetes and Nephropathy. N Engl J Med. 14 Abr 2019 . doi: 10.1056/NEJMoa1811744. PMID: 30990260.

Fecha:9/5/2019
Fuente https://espanol.medscape.com/verarticulo/5904016?nlid=129781_4001&src=WNL_esmdpls_190513_mscpedit_gen&uac=120961CT&impid=1962536&faf=1

22 abril 2019

¿Cuándo sospechar diabetes de tipo 2 infantil, MODY o LADA?

Filed under: Temas interesantes — Arturo Hernández Yero @ 9:02

Nelly Toche
Los avances de los últimos años han permitido la adscripción de un número cada vez mayor de pacientes a subtipos distintos de diabetes. En estos casos, el diagnóstico correcto se ve facilitado por el hecho de que muchas de estas causas infrecuentes de diabetes se asocian con síndromes clínicos específicos o se manifiestan a una edad determinada.
Ante este planteamiento, la Sociedad Mexicana de Endocrinología Pediátrica tuvo su participación en el XXXI Congreso Nacional de Diabetes para hablar de cuándo sospechar que un paciente tiene diabetes de tipo 2 infantil, diabetes del adulto de inicio juvenil (MODY) o diabetes autoinmune latente del adulto (LADA).
Dra Niyel Coyote
Para facilitar la consecución de un diagnóstico preciso y entender las implicaciones sobre el tratamiento y el pronóstico de dichos pacientes, la Dra. Ninel Coyote Estrada, cordinadora del simposio y exjefa del Departamento de Endocrinología del Hospital Infantil de México “Federico Gómez”, compartió detalles sobre la diabetes de tipo 2 en niños.
Por ello, recordó que este tipo de diabetes está en íntima relación con el estilo de vida, por lo que “no debemos esperar hasta elaborar todo el diagnóstico, lo importante es reconocer a los grupos de riesgo para poder investigar en ellos si presentan alteraciones en el metabolismo de la glucosa”.
La especialista señaló que desde el punto de vista epidemiológico cambió su morbilidad en el grupo de pacientes pediátricos ya que, “antes de 1990 era muy raro que un niño fuera diagnosticado con [diabetes de tipo] 2, de 1% a 2%; para 1994 aumentó entre 8% y 10%, y en 1999 ya era entre 15% y 30%; en la actualidad se habla de hasta 45%”.[1]
“Actualmente en Estados Unidos se dice que tiene una incidencia de 5.000 casos nuevos por año y la proyección de incremento es de 2,3% anual en menores de 20 años. Incluso, hay publicaciones que [indican] que la prevalencia se va a cuadriplicar en 40 años”, añadió.
También señaló que “el pico de presentación de la [diabetes de tipo 2] es al inicio de la adolescencia, entre los 10 y 14 años de edad; 80% y hasta 90% está asociado a obesidad y más frecuentemente cuando hay aumento de la grasa visceral. Hasta un tercio de los pacientes de reciente diagnóstico tiene cetonuria, de 5% a 35% debutan con cetoacidosis; antes un debut de esta naturaleza llevaba a un diagnóstico de diabetes de tipo 1, ahora ya no”.[2]
Diabetes de tipo 2 y peso en el paciente pediátrico
Con este panorama, es importante el hecho de que el comportamiento es totalmente diferente a la diabetes de tipo 1 y la diabetes de tipo 2 en el adulto. “Es alarmante, porque hay una mayor declinación, y más rápida en la función de la célula beta -tres a cuatro veces más rápida-, además presentan un desarrollo acelerado de las complicaciones”, destacó.[3]
Desde hace mucho se sabe que diabetes y obesidad son una misma enfermedad, que van de la mano, solamente en etapas diferentes de la evolución, agregó.
Muchos médicos han atribuido esta condición a la herencia, pero diferentes estudios genéticos, análisis de vínculos, de asociación y escaneo, han concluido que la heredabilidad en el índice de masa corporal solamente es de 40%, por lo que hay 60% que se puede modificar.
Aun así, existen diferenciaciones: cuando el padre presenta obesidad el riesgo es de 2 a 4 veces mayor que la población donde ninguno de los padres la padece. En las mujeres todavía es mayor el riesgo y el inicio es más temprano. Además, en el hijo de madre con diabetes gestacional las alteraciones que se producen no solamente van a incidir en la vida intrauterina, sino que van a persistir hasta la adultez, con mayor riesgo de obesidad, IG, diabetes de tipo 2, y esto se va a presentar en la segunda mitad de la pubertad.
En estos niños el hiperinsulinismo fetal produce una disfunción temprana de célula beta que se acentúa con la alimentación rica en grasa.
Otro grupo poblacional con riesgo importante de desarrollar resistencia a la insulina y diabetes de tipo 2 es el pequeño para la edad gestacional y aquel que tiene peso bajo al nacimiento. “Todos hemos sabido de los productos macrosómicos, pero resulta que los extremos casi tienen el mismo riesgo”, indicó.
Desde 1991 la teoría de Baker, conocida también como ‘efecto programador intraútero’ consideró que el bajo peso al nacer es una variable para demostrar la correlación entre un ambiente intrauterino adverso y la posibilidad de la futura instauración de una enfermedad cardiovascular.[4]
Un estudio llevado a cabo en Inglaterra mostró por primera vez que las personas con bajo peso al nacer y que no recuperaron el peso en el primer año de vida presentaban hasta siete veces más intolerancia a la glucosa y tenían tasas más altas de diabetes de tipo 2 que otras al llegar a la adultez. “Qué mal, porque desde antes de que participemos en la génesis de esta enfermedad nos están programando la vida”, puntualizó la especialista.
El feto, ante estas condiciones adversas, desarrolla una nueva homeostasis para sobrevivir, y una vez que nace mantiene estas alteraciones metabólicas, y si además se expone a una alimentación hipercalórica, tiene mayor riesgo de acumular sustratos energéticos que lo llevarán a la obesidad.[5]
Una alimentación hipercalórica en el lactante va a producir un crecimiento de recuperación rápido, en las primeras semanas; a esto se le conoce como ‘rebote temprano de la adiposidad’. Algunos estudios dicen que aumenta el tejido graso a más de 30% en los primeros seis meses de vida. Otro factor que se ha modificado incrementando la obesidad se refiere a las alteraciones de comportamiento alimentario; los estudios han observado que los niños que presentan obesidad tienen mucha velocidad para comer, esto significa grandes cantidades de alimento, ya que no mastican, lo que genera atracones, trastorno de la alimentación descrito en la última edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales.
La obesidad también puede ser responsable de producir resistencia a la insulina , los tejidos sensibles a ello son el músculo esquelético (incapaz de captar glucosa y mantener glucemia posprandial), hígado (incapaz de inhibir la producción hepática de glucosa, tanto en ayuno como en el posprandial), célula beta (incrementa la secreción de insulina generando hiperinsulinemia) y tejido adiposo (aumenta la cantidad de ácidos grasos libres que van a pasar a la circulación), por lo que hay un deterioro en la habilidad de la insulina plasmática a concentraciones usuales de promover una adecuada utilización de la glucosa periférica y suprimir la formación de glucosa hepática.[6] También se sabe que la resistencia a la insulina precede en años o decenios a la diabetes de tipo 2 y que se hereda en forma poligénica.
Agregó que desde el punto de vista clínico, para sospechar que el niño tiene resistencia a la insulina es muy importante la presencia de acantosis nigricans, dislipidemia, hipertensión arterial e hiperandrogenismo.
En los últimos años también se ha hablado del papel de la microbiota en el desarrollo de la obesidad; se sabe que esta contribuye en la regulación de la homeostasis energética; diversos estudios han encontrado que en los ratones con obesidad predominan firmicutes, capaces de digerir polisacáridos indigeribles que van a transformar en monosacáridos y ácidos grasos de cadena corta, que se absorben por el hospedero, por lo que aumenta más la energía de sustancias que normalmente en el individuo delgado se van eliminando.
Por último, otro evento fisiológico es al inicio de la adolescencia; normalmente en la pubertad se produce resistencia a la insulina, esto es secundario al aumento de la hormona de crecimiento; dicho aumento en la producción de insulina va a incrementar la oxidación de grasa o glucosa.
Estudios han demostrado que disminuye sensibilidad de insulina entre 30% y 50%, y si tenemos una célula beta pancreática funcional, la va a compensar con incremento en la secreción al doble. El índice de homa en esta etapa aumenta, pero retorna a lo normal en T-5, sin embargo, en los niños con obesidad no retorna, y permanece elevada.
Diabetes del adulto de inicio juvenil o MODY
Dr Jose Antonio Orozco Morales
Por su parte, el Dr. José Antonio Orozco Morales, pediatra endocrinólogo, con especialidad en diabetes, habló sobre diabetes del adulto de inicio juvenil; este es un grupo de trastornos monogénicos que resultan de mutaciones heterocigotas de acción dominante en genes importantes para el desarrollo o la función de las células B.[7]
Lo que ocasiona una forma familiar de diabetes leve, no cetósica, que se presenta generalmente antes de los 25 años de edad y que requiere de un diagnóstico oportuno para poder iniciar el manejo adecuado por endocrinólogo pediatra, así como la educación del paciente para poder evitar complicaciones crónicas de la enfermedad que son prevenibles mediante programas integrales.
La diabetes de tipo MODY se encuentra dentro del grupo 4 de la clasificación de la American Diabetes Association, que entra en “otros tipos de diabetes”, junto a la diabetes neonatal y algunas otras causas. En la International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes entra en el grupo 3, de las diabetes de otros tipos, pero siempre junto a la neonatal, porque son de origen monogénico.
Las bases para el diagnóstico son un grupo de trastorno monogénico que clínicamente son heterogéneos por su causa, pero caracterizados por ser una diabetes de inicio temprano, con frecuencia con diagnóstico en la infancia o la adolescencia, con diabetes no cetósica, porque persiste una leve, pero continua función de insulina, un modo de herencia autosómico dominante y un defecto primario en la función de las células beta pancreáticas.
Estos pacientes se caracterizan por no tener obesidad ni datos de resistencia a la acción de la insulina, además de no existir datos de autoinmunidad.
Generalmente se considera como una forma de diabetes no dependiente de la insulina y comprende de 1% a 5% de la diabetes total.
El probable origen de estas enfermedades puede ser una enzima o proteínas específicas en la síntesis de la insulina, que incluye generalmente a los otros tipos de diabetes de tipo MODY.
Actualmente, con los avances que existen podemos determinar los genes responsables de esas enfermedades; hoy se sabe que existen 14 tipos de diabetes MODY, cada uno clasificado por el gen que produce la enfermedad, por ejemplo, en la diabetes MODY 2, la glucocinasa, enzima conocida como hexocinasa tipo IV, actúa en metabolismo de adenosina trifosfato, y esta proteína tiene una función de enzima que se encarga del metabolismo de la glucosa; en los humanos la información de esta proteína se codifica en el cromosoma 7p13.[8,9]
En general, estos niños persisten con niveles de glucosa entre 100 mg/dl y 145 mg/dl, y los niveles de hemoglobina glucosilada comúnmente están elevados, pero nunca por arriba de 7,5%; esto se presenta desde el nacimiento, por lo que el embarazo puede ser una oportunidad para hacer el diagnóstico por la curva de tolerancia a la glucosa. El tratamiento farmacológico en este grupo de pacientes no es necesario, sin embargo, hay que considerar al grupo de mujeres embarazadas.
Diabetes autoinmune latente en adultos o LADA
La diabetes autoinmune latente en adultos es considerada como una expresión menos grave de una enfermedad autoinmune, explica la Dra. Patricia Guadalupe Medina Bravo, especialista miembro de la Sociedad Mexicana de Endocrinología Pediátrica; abarca a pacientes que tienen datos claros de autoinmunidad, pero con una distribución lenta de la célula beta, por tanto, no requerirán de insulina tal vez por meses o años. En Norteamérica se calcula que 5% a 10% de los nuevos casos de diabetes en pacientes adultos podrían corresponder a esta entidad.[10]
DRa Guadalupe
Los factores más frecuentemente asociados a su presencia son: edad de aparición antes de los 50 años, estado nutricional normal, e historia personal o familiar de autoinmunidad. El diagnóstico de certeza se hace a través de la detección de anticuerpos específicos, siendo el antiglutamato decarboxilasa el de mayor prevalencia.
El término LADA fue acuñado para describir a pacientes con una forma lentamente progresiva de diabetes autoinmune o de tipo 1 que podían ser tratados inicialmente sin insulina.
La especialista dijo que en algunos aspectos se parece a la diabetes de tipo 2, pero siempre tiene marcadores positivos de autoinmunidad y los pacientes cursan con otra enfermedad autoinmune. “En este modo la frecuencia de complicaciones microvasculares a mediano y largo plazos son semejantes a los pacientes con [diabetes de tipo] 2″.
Para el cuadro de tratamiento farmacológico todavía no hay una concordancia en cuanto al mejor tratamiento para estos pacientes, debe ser individualizado y de acuerdo a las características que presente cada uno de ellos. Los objetivos de control metabólico deben ser los recomendados para la enfermedad (hemoglobina glucosilada < 7%). Las medidas dietéticas y el ejercicio son similares a otros tipos de diabetes.[11]
Los Dres. Coyote Estrada, Orozco Morales y Medina Bravo han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.
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Referencias
1.Imperatore G, Boyle JP, Thompson TJ, Case D. Projections of type 1 and type 2 diabetes burden in the U.S. population aged <20 years through 2050: dynamic modeling of incidence, mortality, and population growth. Diabetes Care. Dic 2012;35(12):2515-20. doi: 10.2337/dc12-0669. PMID: 23173134. Fuente
2.Dabelea D, Rewers A. Trends in the Prevalence of Ketoacidosis at Diabetes Diagnosis: The SEARCH for Diabetes in Youth Study. Pediatrics. Abr 2014;133(4):e938-45. doi: 10.1542/peds.2013-2795. PMID: 24685959. Fuente
3.Hannon TS, Arslanian SA. The changing face of diabetes in youth: lessons learned from studies of type 2 diabetes. Ann N Y Acad Sci. Sep 2015;1353:113-37. doi: 10.1111/nyas.12939. PMID: 26448515. Fuente
4.Barker DJ. The fetal and infant origins of adult disease. BMJ. 17 Nov 1990;301(6761):1111. PMID: 2252919. Fuente
5.Plagemann A. A matter of insulin: developmental programming of body weight regulation. J Matern Fetal Neonatal Med. Mar 2008;21(3):143-8. doi: 10.1080/14767050801929869. PMID: 18297568. Fuente
6.Aradillas-García C, Rodríguez-Morán M, Garay-Sevilla ME, Malacara JM, y cols. Distribution of the homeostasis model assessment of insulin resistance in Mexican children and adolescents. Eur J Endocrinol. Feb 2012;166(2):301-6. doi: 10.1530/EJE-11-0844. PMID: 22065856. Fuente
7.Codner E, Acerini CL, Craig ME, Hofer SE, y col. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2018: Limited Care Guidance Appendix. Pediatr Diabetes. Oct 2018;19 Suppl 27:328-338. doi: 10.1111/pedi.12767. PMID: 30276975. Fuente
8.Firdous P, Nissar K, Ganai BA, Shabir U, y cols. Genetic Testing of Maturity-Onset Diabetes of the Young Current Status and Future Perspectives. Front Endocrinol (Lausanne). 17 May 2018 May;9:253. doi: 10.3389/fendo.2018.00253. PMID: 29867778. Fuente
9.Hattersley AT, Greeley SAW, Polak M, Rubio-Cabezas O, y cols. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2018: The diagnosis and management of monogenic diabetes in children and adolescents. Pediatr Diabetes. Oct 2018;19 Suppl 27:47-63. doi: 10.1111/pedi.12772. PMID: 30225972. Fuente
10.Pollak FC, Vázquez T. Diabetes autoinmune (latente) del adulto. Latent autoimmune diabetes in adults. Rev Med Chil. Nov 2012;140(11); 1476-1481. Fuente
11.Pozzilli P, Di Mario U. Autoimmune diabetes not requiring insulin at diagnosis (latent autoimmune diabetes of the adult): definition, characterization, and potential prevention. Diabetes Care. Ago 2001;24(8):1460-7. PMID: 11473087. Fuente

Fuente:Medscape ¿Cuándo sospechar diabetes de tipo 2 infantil, MODY o LADA? – Medscape – 11 de abr de 2019.

https://espanol.medscape.com/verarticulo/5903912?nlid=129037_4001&src=WNL_esmdpls_190415_mscpedit_gen&uac=120961CT&impid=1937323&faf=1#vp_3

13 abril 2019

Nueva Guía 2019 sobre Diabetes (ADA)

Filed under: Temas interesantes — Arturo Hernández Yero @ 8:53

La American Diabetes Association ha publicado su actualización anual: “Estándares de atención médica en la diabetes”
El documento, publicado en Diabetes Care, incluye todas las recomendaciones actuales de práctica clínica del grupo relacionadas con el tratamiento y la atención de la diabetes.
Cambios generales
El campo de la atención a la diabetes está cambiando rápidamente a medida que continúan surgiendo nuevas investigaciones, tecnologías y tratamientos que pueden mejorar la salud y el bienestar de las personas con diabetes. Con actualizaciones anuales desde 1989, la Asociación Americana de Diabetes (ADA) ha sido durante mucho tiempo un líder en la producción de pautas que capturan el estado más actual del campo.
Con ese fin, los “Estándares de atención médica en la diabetes” (Estándares de atención) ahora incluyen una sección dedicada a la tecnología de la diabetes, que contiene material preexistente que anteriormente se encontraba en otras secciones que se ha consolidado, así como nuevas recomendaciones.
Aunque los niveles de evidencia para varias recomendaciones se han actualizado, estos cambios no se abordan a continuación, ya que las recomendaciones clínicas se han mantenido igual. Los cambios en el nivel de evidencia de, por ejemplo, E a C no se indican a continuación. Los Estándares de Atención 2019 contienen, además de muchos cambios menores que aclaran recomendaciones o reflejan nuevas pruebas, las siguientes revisiones más sustanciales.

Entre los cambios desde las recomendaciones del año pasado:
-Para los pacientes con diabetes tipo 2 que requieren un medicamento inyectable, se prefiere un agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón en lugar de la insulina.

-Para los pacientes con diabetes tipo 2 que no usan insulina, el autocontrol rutinario de la glucosa tiene un beneficio adicional limitado.

-El riesgo de enfermedad aterosclerótica a diez años (ASCVD, por sus siglas en inglés) debe ser parte de la evaluación de riesgo general del paciente.

-Se debe hacer hincapié en la ingesta de agua y se debe desalentar el consumo de bebidas endulzadas con azúcar y no edulcoradas.
Sección 1. Mejorar la atención y promover la salud en las poblaciones.
Se incluyó información adicional sobre los costos financieros de la diabetes para las personas y la sociedad.
Debido a que la telemedicina es un campo en crecimiento que puede aumentar el acceso a la atención para pacientes con diabetes, se agregó una discusión sobre su uso para facilitar la entrega remota de servicios relacionados con la salud e información clínica.
Sección 2. Clasificación y diagnóstico de la diabetes.
Sobre la base de los nuevos datos, los criterios para el diagnóstico de diabetes se cambiaron para incluir dos resultados de pruebas anormales de la misma muestra (es decir, glucosa en plasma en ayunas y A1C de la misma muestra).
Se identificaron condiciones adicionales que pueden afectar la precisión de la prueba A1C, incluido el período posparto.
CLASIFICACIÓN
La diabetes se puede clasificar en las siguientes categorías generales:
-Diabetes tipo 1 (debido a la destrucción autoinmune de las células β, que generalmente conduce a una deficiencia absoluta de insulina).

-Diabetes tipo 2 (debido a la pérdida progresiva de la secreción de insulina de las células β con frecuencia en el fondo de la resistencia a la insulina).

-Diabetes mellitus gestacional (GDM, por sus siglas en inglés) diabetes diagnosticada en el segundo o tercer trimestre del embarazo que no fue claramente evidente en la diabetes antes de la gestación.

-Tipos específicos de diabetes debido a otras causas, por ejemplo, síndromes de diabetes monogénica (como diabetes neonatal y diabetes de inicio en la madurez [MODY]), enfermedades del páncreas exocrino (como fibrosis quística y pancreatitis) y diabetes inducida por sustancias químicas (como con el uso de glucocorticoides, en el tratamiento del VIH / SIDA o después de un trasplante de órganos).
Sección 3. Prevención o retraso de la diabetes tipo 2
La sección de nutrición se actualizó para resaltar la importancia de la pérdida de peso para las personas con alto riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 que tienen sobrepeso u obesidad.
Debido a que fumar puede aumentar el riesgo de diabetes tipo 2, se agregó una sección sobre el uso y el abandono del tabaco.
Nutrición
-La terapia de pérdida de peso conductual estructurada, que incluye un plan de comidas reducido en calorías y actividad física, es de suma importancia para las personas con alto riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 que tienen sobrepeso u obesidad.

-Debido a que la pérdida de peso mediante cambios en el estilo de vida solo puede ser difícil de mantener a largo plazo, las personas que reciben tratamiento con la terapia para perder peso deben tener acceso a apoyo continuo y opciones terapéuticas adicionales (como la farmacoterapia) si es necesario.

-Según los ensayos de intervención, los patrones de alimentación que pueden ser útiles para las personas con prediabetes incluyen un plan de alimentación mediterráneo y un plan de alimentación bajo en calorías y bajo en grasa.

-Se necesita investigación adicional sobre si un plan de alimentación bajo en carbohidratos es beneficioso para las personas con prediabetes.

-Además, la evidencia sugiere que la calidad general de los alimentos consumidos (según lo medido por el Índice de alimentación saludable alternativa), con un énfasis en los granos integrales, legumbres, nueces, frutas y verduras, y un mínimo de alimentos procesados ??y refinados, también es importante.

-Si bien deben fomentarse los patrones de alimentación saludables y bajos en calorías en general, también existe cierta evidencia de que determinados componentes de la dieta afectan el riesgo de diabetes en estudios observacionales.

-Un mayor consumo de frutos secos, bayas, yogur, café y té se asocia con un riesgo reducido de diabetes. Por el contrario, las carnes rojas y las bebidas azucaradas se asocian con un mayor riesgo de diabetes tipo 2.
Sección 4. Evaluación médica integral y evaluación de comorbilidades.
Sobre la base de un nuevo informe de consenso sobre la diabetes y el lenguaje, se agregó un nuevo texto para guiar el uso del lenguaje por parte de los profesionales de la salud para comunicar sobre la diabetes a personas con diabetes y audiencias profesionales en un estilo informativo, de empoderamiento y educativo.
Se agregó una nueva figura del informe de consenso de la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD, por sus siglas en inglés) sobre el ciclo de decisión de la atención de la diabetes para enfatizar la necesidad de una evaluación continua y una toma de decisiones compartida para alcanzar los objetivos de la atención de salud y evitar la inercia clínica.
Se agregó una nueva recomendación para destacar explícitamente la importancia del equipo de atención de la diabetes y para enumerar a los profesionales que conforman el equipo.
Se agregó una nueva tabla con los factores que aumentan el riesgo de hipoglucemia asociada al tratamiento.
Factores que aumentan el riesgo de hipoglucemia asociada al tratamiento
– Uso de insulina o secretagogos de insulina (sulfonilureas, meglitinidas).
– Deterioro de la función renal o hepática.
– Mayor duración de la diabetes.
– Fragilidad y edad avanzada.
– Deterioro cognitivo.
– Respuesta contrarreguladora deteriorada, desconocimiento de la hipoglucemia.
– Discapacidad física o intelectual que puede afectar la respuesta de comportamiento a la hipoglucemia.
– Uso de alcohol.
– Polifarmacia (especialmente inhibidores de la ECA, bloqueadores de los receptores de angiotensina, bloqueadores β no selectivos).
Se agregó una recomendación para incluir el riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD) de 10 años como parte de la evaluación general de riesgo.
La sección sobre la enfermedad del hígado graso se revisó para incluir un texto actualizado y una nueva recomendación sobre cuándo realizar una prueba para detectar una enfermedad hepática.
Inmunizaciones
Recomendaciones
-Proporcionar las vacunas recomendadas rutinariamente para niños y adultos con diabetes por edad.

-Se recomienda la vacunación anual contra la influenza a todas las personas ≥6 meses de edad, especialmente a las personas con diabetes.

-Se recomienda la vacunación contra la enfermedad neumocócica, incluida la neumonía neumocócica, con la vacuna conjugada neumocócica de 13 valencias (PCV13) para niños antes de los 2 años. Las personas con diabetes de 2 a 64 años de edad también deben recibir la vacuna polisacárida neumocócica 23 valente (PPSV23). A la edad ≥65 años, independientemente de la historia de vacunación, es necesaria una vacunación adicional con PPSV23.

-Administre una serie de 2 o 3 dosis de vacuna contra la hepatitis B, dependiendo de la vacuna, para adultos no vacunados con diabetes de 18 a 59 años.

-Considere administrar series de 3 dosis de vacuna contra la hepatitis B a adultos no vacunados con diabetes de edades ≥60 años.

-Los niños y adultos con diabetes deben recibir las vacunas de acuerdo con las recomendaciones apropiadas para su edad.

-Las personas con diabetes tienen un mayor riesgo de infección por hepatitis B y son más propensas a desarrollar complicaciones a causa de la influenza y la enfermedad neumocócica. El Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP) del Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) recomienda la vacunación contra la influenza, el neumococo y la hepatitis B específicamente para las personas con diabetes.

-Las vacunas contra el tétanos, la difteria, la tos ferina, el sarampión, las paperas y la rubéola, el virus del papiloma humano y el herpes también son importantes para los adultos con diabetes, como lo son para la población general.

Carbohidratos
Los estudios que examinan la cantidad ideal de ingesta de carbohidratos para las personas con diabetes no son concluyentes, aunque controlar la ingesta de carbohidratos y considerar la respuesta de la glucosa en sangre a los carbohidratos de la dieta es clave para mejorar el control de la glucosa posprandial.
La bibliografía sobre el índice glucémico y la carga glucémica en individuos con diabetes es compleja, ya que a menudo arroja resultados mixtos, aunque en algunos estudios, la reducción de la carga glucémica de los carbohidratos consumidos ha demostrado reducciones de A1C de 0,2% a 0,5% (84,85).
Los estudios de más de 12 semanas no informan una influencia significativa del índice glucémico o la carga glucémica, independientemente de la pérdida de peso en A1C; sin embargo, se han informado resultados mixtos para los niveles de glucosa en ayunas y los niveles de insulina endógena.
Para las personas con diabetes tipo 2 o prediabetes, los planes de alimentación bajos en carbohidratos muestran un potencial para mejorar la glucemia y los resultados de los lípidos hasta por 1 año.
Parte del desafío en la interpretación de la investigación con bajo contenido de carbohidratos se debe a la amplia gama de definiciones para un plan de alimentación bajo en carbohidratos. Dado que los estudios de investigación sobre planes de alimentación bajos en carbohidratos generalmente indican desafíos con la sostenibilidad a largo plazo, es importante volver a evaluar e individualizar la orientación del plan de comidas regularmente para aquellos interesados ??en este enfoque.
Los proveedores deben mantener una supervisión médica constante y reconocer que ciertos grupos no son apropiados para los planes de alimentación bajos en carbohidratos, incluidas las mujeres embarazadas o en período de lactancia, los niños y las personas que tienen una enfermedad renal o una conducta alimentaria desordenada, y estos planes deben usarse con precaución para aquellos que toman inhibidores de SGLT2 debido al riesgo potencial de cetoacidosis. Hay una investigación inadecuada sobre los patrones dietéticos para la diabetes tipo 1 para respaldar un plan de alimentación sobre otro en este momento.
La mayoría de las personas con diabetes reportan una ingesta moderada de carbohidratos (44 a 46% de las calorías totales). Los esfuerzos para modificar los patrones de alimentación habituales a menudo no tienen éxito a largo plazo; Las personas generalmente regresan a su distribución habitual de macronutrientes.
Por lo tanto, el enfoque recomendado es individualizar los planes de comidas para alcanzar los objetivos calóricos con una distribución de macronutrientes que sea más coherente con la ingesta habitual del individuo para aumentar la probabilidad de mantenimiento a largo plazo.
Al igual que para todas las personas en los países desarrollados, se recomienda que tanto los niños como los adultos con diabetes minimicen la ingesta de carbohidratos refinados y azúcares agregados y, en su lugar, se centren en los carbohidratos de verduras, legumbres, frutas, lácteos (leche y yogur) y granos integrales.
Se desaconseja encarecidamente el consumo de bebidas azucaradas (incluidos los jugos de frutas) y productos alimenticios procesados ??”bajos en grasa” o “sin grasa” con altas cantidades de granos refinados y azúcares añadidos.
A las personas con diabetes tipo 1 o tipo 2 que reciben insulina a la hora de la comida se les debe ofrecer educación intensiva y continua sobre la necesidad de combinar la administración de insulina con la ingesta de carbohidratos.
Para las personas cuyo horario de comidas o consumo de carbohidratos es variable, es importante el asesoramiento regular para ayudarles a comprender la compleja relación entre la ingesta de carbohidratos y las necesidades de insulina.
Además, la educación sobre el uso de las proporciones de insulina a carbohidratos para la planificación de las comidas puede ayudarles a modificar efectivamente la dosis de insulina de una comida a otra y mejorar el control glucémico.
Las personas que consumen comidas que contienen más proteínas y grasas de lo normal también deben realizar ajustes de la dosis de insulina a la hora de la comida para compensar el retraso de las excursiones glucémicas posprandiales. Para las personas con un horario fijo diario de insulina, la planificación de las comidas debe enfatizar un patrón de consumo de carbohidratos relativamente fijo con respecto al tiempo y la cantidad.
Sección 5. Gestión de estilo de vida
La evidencia continúa sugiriendo que no existe un porcentaje ideal de calorías provenientes de carbohidratos, proteínas y grasas para todas las personas con diabetes.
Por lo tanto, se agregó más discusión sobre la importancia de la distribución de macronutrientes basada en una evaluación individualizada de los patrones actuales de alimentación, las preferencias y los objetivos metabólicos.
Se agregaron consideraciones adicionales a las secciones de patrones de alimentación, distribución de macronutrientes y planificación de comidas para identificar mejor a los candidatos para los planes de comidas, específicamente para los patrones de alimentación bajos en carbohidratos y las personas embarazadas o en período de lactancia, que tienen o corren el riesgo de comer de forma desordenada, que tienen enfermedad renal y están tomando inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2.
No existe un patrón de alimentación único para personas con diabetes, y la planificación de las comidas debe ser individualizada.
Se modificó una recomendación para alentar a las personas con diabetes a que disminuyan el consumo de bebidas endulzadas con azúcar y sin azúcar, y utilicen otras alternativas, con énfasis en la ingesta de agua.
La recomendación de consumo de sodio se modificó para eliminar la restricción adicional que estaba potencialmente indicada para las personas con diabetes e hipertensión.
Se agregó una discusión adicional a la sección de actividad física para incluir el beneficio de una variedad de actividades físicas de tiempo libre y ejercicios de flexibilidad y equilibrio.
La discusión sobre los cigarrillos electrónicos se amplió para incluir más sobre la percepción pública y cómo su uso para ayudar a dejar de fumar no fue más efectivo que la “atención habitual”.
Objetivos de la terapia nutricional para adultos con diabetes
Para promover y respaldar patrones de alimentación saludables, enfatizando una variedad de alimentos densos en nutrientes en porciones adecuadas, para mejorar la salud general y:
-Alcanzar y mantener las metas de peso corporal.

-Alcanzar objetivos glucémicos, de presión arterial y de lípidos individualizados

-Retrasar o prevenir las complicaciones de la diabetes.

-Para abordar las necesidades de nutrición individuales basadas en las preferencias personales y culturales, el conocimiento y la aritmética de la salud, el acceso a alimentos saludables, la disposición y la capacidad para realizar cambios de comportamiento y las barreras al cambio.

-Para mantener el placer de comer, proporcionando mensajes imparciales sobre la elección de alimentos.
-Proporcionar a una persona con diabetes las herramientas prácticas para desarrollar patrones de alimentación saludables en lugar de centrarse en macronutrientes, micronutrientes o alimentos individuales.
Sección 6. Objetivos glucémicos
Esta sección comienza ahora con una discusión de las pruebas A1C para resaltar la centralidad de las pruebas A1C en el manejo de la glucemia.
Para enfatizar que los riesgos y beneficios de los objetivos glucémicos pueden cambiar a medida que la diabetes avanza y los pacientes envejecen, se agregó una recomendación para reevaluar los objetivos glucémicos a lo largo del tiempo.
La sección se modificó para alinearse con las actualizaciones de los estándares de vida realizadas en abril de 2018 con respecto a la definición de consenso de hipoglucemia.
Recomendaciones
-Realice la prueba A1C al menos dos veces al año en pacientes que cumplen los objetivos del tratamiento (y que tienen un control glucémico estable).

-Realice la prueba A1C trimestralmente en pacientes cuya terapia haya cambiado o que no cumplan con los objetivos glucémicos.

– Las pruebas en el punto de atención para A1C brindan la oportunidad de cambios de tratamiento más oportunos.

Objetivos de Hb A1C
Recomendaciones
-Un objetivo A1C razonable para muchos adultos no embarazados es <7% (53 mmol / mol).

-Los proveedores podrían sugerir razonablemente objetivos A1C más estrictos (como <6.5% [48 mmol / mol]) para pacientes individuales seleccionados si esto se puede lograr sin hipoglucemia significativa u otros efectos adversos del tratamiento (es decir, polifarmacia). Los pacientes apropiados podrían incluir a aquellos con diabetes de corta duración, diabetes tipo 2 tratada solo con estilo de vida o metformina, larga vida útil o sin enfermedad cardiovascular significativa.

-Los objetivos A1C menos estrictos (como <8% [64 mmol / mol]) pueden ser apropiados para pacientes con antecedentes de hipoglucemia severa, esperanza de vida limitada, complicaciones microvasculares o macrovasculares avanzadas, condiciones comórbidas extensas o diabetes de larga duración en quienes el objetivo es difícil de lograr a pesar de la educación para el autocontrol de la diabetes, el control adecuado de la glucosa y las dosis efectivas de múltiples agentes reductores de la glucosa, incluida la insulina.
Sección 7. Tecnología de la diabetes.
Esta nueva sección incluye nuevas recomendaciones, el autocontrol de la sección de glucosa en sangre que antes se incluía en la Sección 6 “Objetivos glucémicos” y una descripción de los dispositivos de administración de insulina (jeringas, bolígrafos y bombas de insulina), medidores de glucosa en sangre, monitores de glucosa continua ( En tiempo real y escaneado intermitentemente ["flash"]), y dispositivos automatizados de administración de insulina.
La recomendación de usar el autocontrol de la glucosa en sangre en personas que no usan insulina se cambió para reconocer que el monitoreo de glucosa de rutina tiene un beneficio clínico adicional limitado en esta población.
Sección 8. Manejo de la obesidad para el tratamiento de la diabetes tipo 2
Se modificó una recomendación para reconocer los beneficios del seguimiento del peso, la actividad, etc., en el contexto de lograr y mantener un peso saludable.
Se agregó una breve sección sobre dispositivos médicos para perder peso, que actualmente no se recomiendan debido a los datos limitados en personas con diabetes.
Las recomendaciones para la cirugía metabólica se modificaron para alinearse con las directrices recientes, citando la importancia de considerar las comorbilidades más allá de la diabetes al considerar la conveniencia de la cirugía metabólica para un paciente determinado.
Sección 9. Enfoques farmacológicos para el tratamiento glucémico
La sección sobre el tratamiento farmacológico de la diabetes tipo 2 se modificó significativamente para alinearse, según la actualización de los estándares de vida en octubre de 2018, con el informe de consenso de ADA-EASD sobre este tema, resumido en las nuevas.
Esto incluye la consideración de factores clave del paciente:
a) Comorbilidades importantes, como ASCVD, enfermedad renal crónica e insuficiencia cardíaca
b) Riesgo de hipoglucemia
c) Efectos sobre el peso corporal
d) Efectos secundarios
e) Costos
f) Preferencias del paciente .
Para alinearse con el informe de consenso ADA-EASD, se revisó el enfoque de la terapia con medicamentos inyectables.
Una recomendación de que, para la mayoría de los pacientes que necesitan la mayor eficacia de un medicamento inyectable, un agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón debería ser la primera opción, antes de la insulina.
Se agregó una nueva sección sobre la técnica de inyección de insulina, enfatizando la importancia de la técnica para la dosificación adecuada de insulina y evitar complicaciones (lipodistrofia, etc.).
La sección sobre tratamientos farmacológicos sin insulina para la diabetes tipo 1 se abrevió, ya que generalmente no se recomiendan.
Terapia inicial (Metformina)
La metformina debe iniciarse en el momento en que se diagnostica la diabetes tipo 2 a menos que haya contraindicaciones.
Para la mayoría de los pacientes, esto será monoterapia en combinación con modificaciones de estilo de vida. La metformina es eficaz y segura, es barata y puede reducir el riesgo de eventos cardiovasculares y la muerte. La metformina está disponible en forma de liberación inmediata para dosis dos veces al día o como una forma de liberación prolongada que se puede administrar una vez al día.
En comparación con las sulfonilureas, la metformina como tratamiento de primera línea tiene efectos beneficiosos sobre la A1C, el peso y la mortalidad cardiovascular. Hay pocos datos sistemáticos disponibles para otros agentes orales como tratamiento inicial de la diabetes tipo 2.
Los principales efectos secundarios de la metformina son la intolerancia gastrointestinal debido a la hinchazón, las molestias abdominales y la diarrea.
El fármaco se elimina por filtración renal y los niveles circulantes muy altos (por ejemplo, como resultado de una sobredosis o insuficiencia renal aguda) se han asociado con acidosis láctica. Sin embargo, ahora se sabe que la aparición de esta complicación es muy rara, y la metformina puede usarse de manera segura en pacientes con tasas de filtración glomerular estimadas reducidas (eGFR); la FDA ha revisado la etiqueta de metformina para reflejar su seguridad en pacientes con eGFR ≥30 ml / min / 1.73 m2.
Un ensayo aleatorizado reciente confirmó las observaciones previas de que el uso de metformina está asociado con la deficiencia de vitamina B12 y el empeoramiento de los síntomas de la neuropatía. Esto es compatible con un informe reciente del Estudio de Resultados del Programa de Prevención de la Diabetes (DPPOS) que sugiere pruebas periódicas de vitamina B12.
En pacientes con contraindicaciones o intolerancia a la metformina, la terapia inicial debe basarse en factores del paciente; considere una droga de otra clase.
Cuando A1C es ≥1.5% (12.5 mmol / mol) por encima del objetivo glucémico muchos pacientes requerirán una terapia de combinación dual para alcanzar su nivel A1C objetivo.
Insulina
La insulina tiene la ventaja de ser eficaz cuando otros agentes no lo son y debe considerarse como parte de cualquier régimen de combinación cuando la hiperglucemia es grave, especialmente si están presentes las características catabólicas (pérdida de peso, hipertrigliceridemia, cetosis).
Considere iniciar el tratamiento con insulina cuando la glucosa en sangre sea ≥300 mg / dL (16.7 mmol / L) o A1C sea ≥10% (86 mmol / mol) o si el paciente tiene síntomas de hiperglucemia (es decir, poliuria o polidipsia), incluso en el momento del diagnóstico. o temprano en el curso del tratamiento. A medida que se resuelve la toxicidad de la glucosa, a menudo es posible simplificar el régimen y / o cambiar a agentes orales.
Sección 10. Enfermedades cardiovasculares y gestión de riesgos.
Por primera vez, esta sección está avalada por el American College of Cardiology. Se agregó texto adicional para reconocer la insuficiencia cardíaca como un tipo importante de enfermedad cardiovascular en personas con diabetes para tener en cuenta al determinar la atención óptima de la diabetes.
Las recomendaciones de presión arterial se modificaron para enfatizar la importancia de la individualización de los objetivos en función del riesgo cardiovascular.
Se incluyó una discusión sobre el uso apropiado de la calculadora de riesgo ASCVD, y se modificaron las recomendaciones para incluir la evaluación del riesgo ASCVD a 10 años como parte de la evaluación general del riesgo y para determinar los enfoques de tratamiento óptimo.
La recomendación y el texto sobre el uso de la aspirina en la prevención primaria se actualizaron con nuevos datos.
Para la alineación con el informe de consenso ADA-EASD, se agregaron dos recomendaciones para el uso de medicamentos que han demostrado un beneficio cardiovascular en personas con ASCVD, con y sin insuficiencia cardíaca.
Sección 11. Complicaciones microvasculares y cuidado de los pies.
Para alinearse con el informe de consenso de ADA-EASD, se agregó una recomendación para las personas con diabetes tipo 2 y enfermedad renal crónica para considerar agentes con beneficios comprobados con respecto a los resultados renales.
La recomendación sobre el uso de la telemedicina en el cribado de la retina se modificó para reconocer la utilidad de este enfoque, siempre que se realicen las referencias adecuadas para un examen ocular completo.
La gabapentina se agregó a la lista de agentes a ser considerados para el tratamiento del dolor neuropático en personas con diabetes en base a los datos sobre la eficacia y el potencial de ahorro de costos.
La sección de gastroparesia incluye una discusión de algunas modalidades de tratamiento adicionales.
La recomendación para los pacientes con diabetes de que se inspeccionen sus pies en cada visita se modificó para incluir solo a aquellos con alto riesgo de ulceración. Los exámenes anuales siguen siendo recomendados para todos.
Sección 12. Adultos mayores
Se agregó una nueva sección y una recomendación sobre el manejo del estilo de vida para abordar las necesidades y consideraciones únicas de la actividad física y nutricional para adultos mayores.
En la discusión sobre la terapia farmacológica, se introdujo la desintensificación de los regímenes de insulina para ayudar a simplificar el régimen de insulina para que coincida con las capacidades de autocontrol del individuo.
Se agregó una nueva figura que proporciona un camino para la simplificación. También se agregó una nueva tabla para ayudar a los proveedores de servicios a considerar la simplificación del régimen de medicamentos y la desinsensificación / deprescripción en adultos mayores con diabetes.
Sección 13. Niños y adolescentes
Se agregó un lenguaje introductorio al comienzo de esta sección para recordar al lector que la epidemiología, la fisiopatología, las consideraciones de desarrollo y la respuesta al tratamiento en la diabetes de inicio pediátrico son diferentes de la diabetes adulta, y que también existen diferencias en la atención recomendada para niños y adolescentes. con el tipo 1 en contraposición a la diabetes tipo 2.
Se agregó una recomendación para enfatizar la necesidad de realizar pruebas de detección de trastornos de la alimentación en jóvenes con diabetes tipo 1 a partir de los 10 a 12 años de edad.
Sobre la base de nuevas pruebas, se agregó una recomendación que desalienta el uso de cigarrillos electrónicos en los jóvenes.
La discusión sobre la diabetes tipo 2 en niños y adolescentes se amplió significativamente, con nuevas recomendaciones en varias áreas, que incluyen exámenes de detección y diagnóstico, manejo del estilo de vida, manejo farmacológico y transición de la atención a proveedores adultos.
Se agregaron nuevas secciones y / o recomendaciones para la diabetes tipo 2 en niños y adolescentes para objetivos glucémicos, cirugía metabólica, nefropatía, neuropatía, retinopatía, hígado graso no alcohólico, apnea obstructiva del sueño, síndrome de ovario poliquístico, enfermedad cardiovascular, dislipemia, pruebas de función cardíaca , y factores psicosociales.
Sección 14. Manejo de la diabetes en el embarazo
A las mujeres con diabetes preexistente ahora se les recomienda que su atención sea administrada en una clínica multidisciplinaria para mejorar la diabetes y los resultados del embarazo.
Se ha puesto mayor énfasis en el uso de la insulina como el medicamento preferido para tratar la hiperglucemia en la diabetes mellitus gestacional, ya que no atraviesa la placenta en una medida mensurable y la forma en que la metformina y la gliburida no deben utilizarse como agentes de primera línea, ya que ambos se cruzan la placenta y llegan al feto.
Sección 15. Atención de la diabetes en el hospital
Debido a su capacidad para mejorar las tasas de reingreso hospitalario y el costo de la atención, se agregó una nueva recomendación para que los proveedores consideren la posibilidad de consultar a un equipo especializado en el manejo de la diabetes o la diabetes cuando sea posible al atender a pacientes hospitalizados con diabetes.
Sección 16. Defensa de la diabetes
Se agregó a esta sección la declaración de ADA "Grupo de trabajo sobre acceso y asequibilidad a la insulina: conclusiones y recomendaciones". Publicada en 2018, esta declaración recopiló información pública y convocó una serie de reuniones con las partes interesadas a lo largo de la cadena de suministro de insulina para conocer cómo cada entidad afecta el costo de la insulina para el consumidor, un tema importante para la ADA y las personas que viven con diabetes.
Fecha: 11/4/2019
Fuente: Intramed

https://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoid=93549

¿Cuál es el rol de la insulina en la obesidad?

Filed under: Temas interesantes — Arturo Hernández Yero @ 8:42

Autor: Page M, Johnson J Trends Endocrinol Metab. 2018 Jun;29(6):389-399.
Introducción y objetivo
La secreción inadecuada y la resistencia a la insulina alteran la homeostasis de la glucosa y contribuyen en la patogénesis de la diabetes mellitus tipo 2; además, se asocian con la obesidad, la aterosclerosis y la hipertensión.
Los efectos de la insulina sobre los lípidos no han sido estudiados en profundidad; no obstante, hace algunos años se estableció la relación causal del efecto de la reducción de la producción de insulina para prevenir la obesidad. Además, algunos estudios recientes hallaron que la obesidad puede revertirse mediante la reducción parcial y específica de la producción de insulina.
En la presente revisión se analizó la información preclínica y la posibilidad de tratar la obesidad, la resistencia a la insulina y la diabetes tipo 2 mediante la supresión leve de la insulina.
Los experimentos en roedores revelaron que la administración de insulina provoca la expansión del tejido graso debido a la acumulación de lípidos. En ratones con pérdida de los receptores de insulina alteró el desarrollo del tejido adiposo; se demostró que estos ratones estarían protegidos contra la obesidad inducida por la dieta.
La insulina estimula la adipogénesis mediante la activación de los factores de transcripción C/EBP beta y C/EBP-alfa, que inducen la transcripción del receptor activado por el factor proliferador de peroxisomas gamma (PPAR-gamma), y mediante la inhibición de la actividad de FOXO1.
La ausencia de PPAR-gamma en el tejido adiposo produce cuerpos magros y niveles bajos de insulina en ayunas en ratones; sin embargo, aumenta la acumulación de lípidos en el hígado y el tejido muscular.
Los ratones carentes de S6 quinasa 1 (S6Q1) tienen menor masa corporal, debido que sus adipocitos son significativamente más pequeños, y mayor lipólisis. No obstante, el desarrollo generalizado de estos ratones parece estar alterado. La pérdida de los receptores de insulina también prevendría el desarrollo de tejido adiposo pardo.
Estos resultados sugieren que la acción de la insulina impacta en diversos depósitos de tejido adiposo. El tejido adiposo subcutáneo es el reservorio natural para el exceso de energía, pero los lípidos pueden acumularse en depósitos viscerales u órganos, como el hígado y el páncreas.
El tejido adiposo visceral parece metabólicamente más activo y más sensible a la pérdida de peso. El tratamiento con insulina en ratones con diabetes tipo 2 expande de manera preferencial el tejido adiposo subcutáneo en comparación con el tejido visceral. Si bien en los seres humanos el mecanismo que determina esta expansión aún no se conoce, parece depender del sexo, la etnia y la edad.
La desregulación de la insulina en la obesidad y la diabetes tipo 2 en etapa tardía. El aumento de la secreción de insulina se produce como un mecanismo de compensación para la resistencia a la insulina. El aumento de la insulina también parece correlacionarse con la aparición de un aumento de la adiposidad. La hipersecreción de insulina conduce a una eventual falla de las células B; sin intervención esto eventualmente resulta en una reducción La secreción de insulina y, en un entorno clínico, un cambio de la prediabetes a la diabetes tipo 2 en toda regla. Estadísticas de prevalencia de la Organización Mundial de la Salud (2016) [90]. Abreviaturas: M, millones; T2D, diabetes tipo 2
Regulación de la producción y la secreción de la insulina
Se asume que al cambiar la expresión del gen de la insulina no se altera la secreción circulante, pero diversos estudios indicaron que los cambios estables, pero moderados, pueden lograrse a largo plazo al modular la dosis de los genes de insulina.
La secreción de insulina también puede estimularse con los nutrientes circulantes, respuesta que varía de acuerdo con la etapa de la vida. Los ensayos previos supusieron que los cambios sutiles, pero importantes, en la producción y la secreción de la insulina son característicos del envejecimiento.
La hiperinsulinemia crónica y la hipersecreción de insulina observada en los pacientes con insulinoma se asocian con la sensibilidad reducida a la insulina. La obesidad y la resistencia a la insulina se consideran parte del pronóstico del inicio de la diabetes tipo 2, aunque la resistencia leve a la insulina parece proteger en la etapa temprana de la enfermedad, ya que evitaría la sobrecarga de glucosa dentro de los tejidos.
Las células beta sintetizan e hipersecretan insulina en un intento de compensar la acción reducida de la glucosa; esto permite suponer que existe una relación más compleja entre la hiperinsulinemia y la sensibilidad a la insulina. La hiperinsulinemia no solo es una respuesta compensatoria, sino parte del problema.
Los estudios preclínicos indicaron que la hiperinsulinemia antecede a la obesidad, la resistencia a la insulina y la diabetes tipo 2.
En los seres humanos es más difícil hallar signos de que la hiperinsulinemia precede la obesidad, pero algunas investigaciones sugirieron la elevación del nivel de insulina.
La hiperinsulinemia parece asociarse con el aumento del riesgo de obesidad más en niños que en adultos. Según indican estos estudios, la hiperinsulinemia sería un factor causal primario en modelos animales y en algunas poblaciones.
En la diabetes tipo 2, la secreción de la insulina está alterada. La secreción continua en pacientes con diabetes tipo 2 induciría aún más la resistencia a la insulina mediante un proceso de desensibilización. También es posible que la resistencia a la insulina de las propias células beta esté involucrada en la patogénesis de la diabetes tipo 2. Esto podría deberse a que la hipersecreción de insulina causa el agotamiento de las células beta. Además, la glucotoxicidad y la lipotoxicidad parecen contribuir al deterioro de estas células.
Según los investigadores, es posible prevenir o revertir la obesidad, la resistencia a la insulina y la diabetes tipo 2 suprimiendo de manera precoz la secreción excesiva de insulina. Algunos estudios señalaron que el tratamiento ideal requiere la reducción específica de la insulina en ayunas. Así, los autores investigaron la relación causal entre la hiperinsulinemia, la sensibilidad a la insulina y la obesidad.
En una primera publicación se demostró que la obesidad inducida por la dieta puede abolirse previniendo específicamente la hiperinsulinemia en ratones machos con una copia de Ins1. En estos animales se observó un fenotipo de tejido adiposo tipo pardo. Los resultados de este experimento sugirieron que la hiperinsulinemia precede a la obesidad y que puede prevenirse si se impide que la insulina alcance niveles elevados.
En un segundo estudio, los autores hallaron que la reducción de la dosis del gen Ins2 disminuyó significativamente la insulina circulante en ratones hembras de manera transitoria.
Los ratones estuvieron protegidos de la obesidad inducida por la dieta, pero no se detectó un fenotipo de tejido adiposo tipo pardo. Además, se observó que la reducción constitutiva en la dosis del gen de insulina extendió significativamente la expectativa de vida.
Estos datos proporcionaron información in vivo de que la hiperinsulinemia endógena contribuye con el tiempo a la resistencia a la insulina. Estos estudios también identificaron diferencias sexuales en la relación entre la dosis del gen Ins2 y la insulina circulante.
Estos datos, junto con los obtenidos en diversas investigaciones, apoyan la idea de que la prevención del aumento de peso, al reducir la hiperinsulinemia, sería un tratamiento favorable para la obesidad y la resistencia a la insulina. Así, la reducción de la insulina sería útil para el tratamiento de los pacientes con obesidad.
En ratones, la reducción parcial de la insulina generó pérdida de peso, con disminución específica en los depósitos adiposos gonadales y perirrenales, y la caída en los niveles de proteína Ptrf/Cavin en el tejido adiposo gonadal.
Estos resultados demostraron que la obesidad puede controlarse mediante cambios moderados en la insulina circulante. Al comprobar que la insulina puede suprimirse directamente, se estableció que la hiperinsulinemia cumpliría una función en la obesidad en los mamíferos.
Algunos estudios demostraron que los efectos antiobesidad que apuntan hacia la hiperinsulinemia se producen en ausencia de la alteración sostenida de la homeostasis de la glucosa.
Para obtener beneficios de la reducción de la insulina debe mantenerse la homeostasis de la glucosa.
Un estudio piloto sugirió que es necesario que la homeostasis de la glucosa se mantenga intacta para lograr efectos beneficiosos y reducir la hiperinsulinemia en la obesidad.
Cualquier intervención que intente reducir el exceso de insulina en pacientes obesos debe implementarse antes de que la diabetes se establezca. En estudios futuros se deberá probar de forma apropiada y en un contexto clínico si la reducción de los niveles de insulina ejerce efectos antiobesidad.
La hipersecreción de insulina puede suprimirse con fármacos como octreótido o diazóxido. Sin embargo, los estudios con estos agentes no deben interpretarse como evidencia sólida para una función primaria de la hipersecreción de insulina en la obesidad, ya que ambos impactan de forma directa en otros órganos involucrados en la regulación del peso, como el tejido adiposo blanco y el hipotálamo. Además, el diazóxido ejerce efectos adicionales que pueden afectar la interpretación de los resultados.
Numerosas intervenciones dietéticas pueden utilizarse para disminuir la insulina
La información sugiere que los pacientes obesos que secretan niveles más altos de insulina responden mejor a las dietas que disminuyen la glucemia posprandial y la insulinemia, mientras que los individuos obesos con niveles más bajos de secreción de insulina responden mejor a las dietas reducidas en grasa.
En los seres humanos parece existir una correlación positiva entre el consumo reducido de azúcar y la disminución del nivel de insulina en ayunas, aunque el efecto sobre la obesidad aún no está claro.
Los enfoques dietéticos que logran reducir la insulina parecen ejercer efectos positivos sobre la obesidad y la resistencia a la insulina. Los autores esperan que los estudios nutricionales futuros incluyan mediciones de esta hormona.
Conclusiones y perspectivas futuras
-Según la presente revisión, la hiperinsulinemia parece desempeñar un papel causal en la progresión de la obesidad.
-Las intervenciones farmacológicas, dietéticas y físicas pueden lograr reducir la hiperinsulinemia.
-Los niveles de insulina y obesidad son extremadamente variables y para normalizarlos es necesario centrarse en el paciente. Se requieren estudios experimentales acompañados por ensayos clínicos amplios que se enfoquen en la nutrición personalizada, las intervenciones físicas y las modificaciones de la conducta para mantener los niveles de insulina dentro de los parámetros saludables.
-La prevención y el tratamiento de la obesidad y la resistencia a la insulina pueden lograrse reduciendo de manera temprana y moderada los niveles de glucosa y, aunque esto no altere la homeostasis de la glucosa, eventualmente reduciría el número de pacientes en transición a la diabetes tipo 2.
-Existen diversas opciones teóricamente posibles, pero cualquier intervención debe ser temporaria para proteger la secreción de insulina endógena en los pacientes en los que esta terapia fracasa.
SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica
Fecha:11/04/2019
Fuente: Intramed

https://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoid=94001

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Autor: Arturo Hernández Yero | Contáctenos
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