Diabetes mellitus

5 julio 2019

Ecos del Congreso Internacional de Diabetes, La Habana, 22-24 de mayo de 2019.

Filed under: Temas interesantes — Arturo Hernández Yero @ 8:38

Entre los días 22 al 24 de mayo de 2019, se desarrolló en el Palacio de las Convenciones, en la Habana el I Congreso Internacional de Diabetes Cuba 2019. X Congreso Cubano de Diabetes y IV Simposio de Diabetes ALAD/CUBA.
Entre los temas que fueron presentados en el evento destacan “Experiencia y desafíos del Programa Nacional de Atención al Diabético en Cuba” impartido por la Dra. Ileyidis Iglesias Marichal, Directora del Instituto Nacional de Endocrinología. Señala que existían en Cuba en el 2018 un total de 977, 103 personas con diabetes mellitus y que se viene aplicando el Programa Nacional desde 1975 con énfasis en la educación al paciente y sus familiares. Se cuenta en todo el territorio nacional con 18 centros de educación y atención a personas con diabetes, así como 19 servicios de diabetes y embarazo. Se destaca una prevalencia en el 2018 con una tasa de 64.3 x 1,000 habitantes con incremento de la obesidad y el sedentarismo en un 42.8 % de obesidad. La prevalencia de diabetes gestacional es del 3.5% y diabetes durante el embarazo estaría en un 4%. La atención preconcepcional es del 40% y la pesquisa de diabetes de diabetes después de la diabetes gestacional está en el 12%. El parto pretérmino es del 3.6%; la cesárea en estas pacientes está en un 52.7%, con un bajo peso al nacer de 4.7%, macrosomía 8.2%, defectos congénitos en 1.2% y muerte perinatal en 1.2%.
La diabetes mellitus se sitúa en la 8ava. causa de muerte con una tasa de 21.1 x 100,000 habitantes.
En julio de 2014 se inauguró la planta de biosensores con tecnología china que ha permitido incrementar el número de glucómetros para un control metabólico individualizado en todos los pacientes con la enfermedad. Además se ha logrado una decreción en más del 71% en el riesgo de amputaciones con la introducción del Heberprot-B.

La Dra. María Luisa Ponce López de la Universidad Nacional Autónoma de México presentó el tema: “Enfermedad crónica no transmisible dependiente de adiposidad”. Se propone en relación al término obesidad una nueva definición que sería: “Enfermedad crónica basada en la adiposidad”, ya que es apropiado considerar al tejido adiposo como fuente de enfermedades crónicas(y no solo de aumento del peso corporal), lo cual implica una estrategia centrada en sus complicaciones médicas. El tratamiento actual debe centrarse en la pérdida de peso(reducción del índice de masa corporal y circunferencia de cintura) e identificar y tratar específicamente las complicaciones basadas en la adiposidad.
El término obesidad apunta a las anomalías en la masa, distribución y función del tejido adiposo, en tanto “enfermedad crónica” subraya las complicaciones asociadas como hipertensión arterial, diabetes mellitus, apnea del sueño y otras. La adiposidad constituye un factor de riesgo para entidades como el síndrome metabólico, la enfermedad coronaria, la hipertensión arterial, la diabetes mellitus y el cáncer.
La distribución del tejido adiposo en la mujer presenta un patrón periférico femoro-glúteo y abdominal y en el hombre tiende a una distribución abdominal, que se asocia a complicaciones metabólicas. La acumulación de grasa intrabdominal y de lípidos dentro de los hepatocitos establece la enfermedad de hígado graso no alcohólica. A nivel de las células musculares se relaciona con la resistencia insulínica, la diabetes mellitus tipo 2 y la enfermedad cardiovascular.
Los factores asociados con el incremento en la adiposidad visceral son:
-Demográficos:
Mayor edad
Sexo(H>M)
Mayor en anglosajones y latinos
Menor en negros
Genética

-Estilos de vida:
Sedentarismo
Mala alimentación
Bebidas azucaradas
Tabaquismo

-Biomarcadores de gravedad de la enfermedad:
Hipertensión arterial
Resistencia insulínica
Inflamación
Triglicéridos elevados

El tejido adiposo como órgano endocrino produce péptidos con actividad autocrina, paracrina y endocrina. Se libera leptina con diferentes acciones que estimula el núcleo hipotalámico paraventricular provocando saciedad. En el páncreas induce disminución de la secreción de insulina y en los vasos sanguíneos provoca angiogénesis. La adiposopatía se expresa en depósito de grasa ectópica, inflamación y disrregulación de adipocitokinas, así como resistencia insulínica.
Comentarios finales:
-El mayor conocimiento de la fisiología del adipocito permitirá una disminución de la morbilidad que le acompaña.
-La enfermedad crónica basada en la adiposidad es un término diagnóstico para la obesidad que permite predecir daños a corto y largo plazo.
-Prevención primordial, primaria, secundaria y terciaria es imperativa.
-El tratamiento oportuno es medicina del estilo de vida y farmacoterapia.

El Dr. Ricardo Luna, presidente de la Sociedad Mexicana de Obesidad presentó la conferencia “Prevención del exceso de adiposidad en pacientes con diabetes mellitus”. Se refirió al considerable incremento de la diabetes en el Mundo que se ha cuadruplicado desde 1980 pasando de 108 millones de personas con la enfermedad en ese año a 422 millones en el 2014. En México la diabetes y la obesidad son consideradas emergencia sanitaria.
¿Existe la posibilidad de cambiar la terapéutica glucocéntrica por una estrategia adipocéntrica? Señala que la prevención del exceso de adiposidad en la diabetes actúa en tres niveles: mejorando el control glucémico, reduciendo la necesidad de medicamentos hipoglucemiantes y reduciendo el riesgo de hipoglucemias. La intervención centrada en el control intensivo de la glucemia en la diabetes mellitus tipo 2 con los tratamientos clásicos aumenta el riesgo de ganancia de peso por lo que es preferible indicar fármacos que ayuden a prevenir la adiposidad. La prevención del exceso de adiposidad mejora el control glucémico y reduce la necesidad de medicamentos hipoglucemiantes con reducción en el riesgo de hipoglucemias. Es necesario valorar el cambio de una estrategia terapéutica glucocéntrica por una estrategia adipocéntrica.

Otro de los temas que llamaron la atención a los participantes del congreso fue la conferencia del profesor e investigador norteamericano Richard Kahn titulada: “El síndrome metabólico en la actualidad: vivo o muerto”. Señala el conferencista que hace una década no existía acuerdo acerca de una razón patogénica que identifique a las personas con síndrome metabólico. Fue una relativamente pobre vía para identificar personas con riesgo de diabetes mellitus o enfermedad cardiovascular. No había evidencia en cuanto a que la identificación del denominado síndrome metabólico mejoraría el resultado de los pacientes. Existe una fuerte relación entre resistencia insulínica y los componentes del síndrome. ¿Cúan bien la definición del síndrome metabólico predice la aparición de la diabetes mellitus? Un comité de expertos de la Organización Mundial de la Salud llegaron a concluir lo siguiente:
-No hay definición del síndrome basada en la evidencia
-No cuantifica el riesgo de diabetes mellitus o enfermedad cardiovascular
-Omite importantes factores de riesgo
-No puede aplicarse como diagnóstico clínico
-Su utilidad práctica es limitada
O como señalan K.Borch-Johnson y N. Warham: Debe el síndrome metabólico descansar en paz.
En la actualidad no hay nuevos datos que demuestren la utilidad clínica del síndrome metabólico. El HDL-colesterol como factor de riesgo es dudoso. En realidad lo que se debe hacer sería:
-Reducir riesgo cardiometabólico
-Identificar personas con riesgo de diabetes mellitus, HbA1c>6%.
-Identificar personas con elevado riesgo de enfermedad cardiovascular
-Tratar cada factor de riesgo en forma individual
-La LDL o Apo B son los marcadores de utilidad
-Tomar la pérdida de peso y el ejercicio con seriedad
-Tratar los problemas agresivamente

10 junio 2019

CREDENCE y la esperanza de la nefroprotección en pacientes con diabetes

Filed under: Temas interesantes — Arturo Hernández Yero @ 8:23

Dr. José Gotés Palazuelos

La diabetes de tipo 2 es la causa más frecuente para el desarrollo de falla renal crónica terminal en muchos países del mundo, incluyendo varios de Latinoamérica. Asimismo, el riesgo de muerte por diabetes en la Ciudad de México va en aumento y, entre dicho riesgo, la mayor parte del porcentaje corresponde a falla renal terminal. Por tanto, la protección de la función renal en una persona que vive con diabetes de tipo 2 constituye uno de los aspectos que más impactan por su pronóstico a largo plazo.
Control glucémico, falla renal y sistema renina-angiotensina-aldosterona
Estudios emblemáticos de la década de los 90, como UKPDS y DCCT/EDIC mostraron que el control intensivo de glucosa reducía la microalbuminuria y la macroalbuminuria, generando caídas del riesgo hasta de 50% para el deterioro de la tasa de filtrado glomerular. Este efecto confirmó la necesidad del control glucémico para la disminución en el riesgo de falla renal o progresión de la misma.
Aunado a ello, estudios subsecuentes en los principios del siglo XX ayudaron a comprender el papel que desempeña el sistema renina-angiotensina-aldosterona en el daño y progresión de la nefropatía diabética.
En consecuencia, se llevaron a cabo múltiples estudios con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y bloqueantes del receptor de angiotensina, en donde se observó una reducción en la progresión de la lesión renal, incluso independientemente del efecto hipotensor del fármaco.
Por ende, el bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona se volvió una de las estrategias de primera línea para el tratamiento de la nefropatía en el paciente con diabetes de tipo 2. Así, el manejo de una persona con nefropatía diabética se basaba en la búsqueda del control glucémico, el control tensional y la baja de peso, que en conjunto generaban reducción en la progresión de las alteraciones renales.
Después de estas experiencias se probaron otras estrategias terapéuticas para la nefropatía diabética, como aliskerina, espironolactona, eplerenona, bardoxolona, paracalcitol, etcétera, todas con resultados inconsistentes o con incremento en el riesgo para el desarrollo de reacciones adversas, por lo que no se establecieron como estrategias frecuentes de tratamiento.
Seguridad cardiovascular
En el año 2008, la Food and Drug Administration de Estados Unidos estableció una serie de requerimientos de seguridad cardiovascular para la aprobación de todos los fármacos antidiabéticos, con el propósito de no generar un riesgo inaceptable de eventos cardiovasculares mayores, como muerte cardiovascular, infarto de miocardio no fatal y accidente cerebrovascular isquémico, con el uso de los fármacos antidiabéticos.
En este contexto, los inhibidores del cotransportador sodio glucosa tipo 2 (iSGLT2) se desarrollaron como fármacos antidiabéticos que reducen los niveles de glucosa sérica al reducir el umbral de reabsorción renal de glucosa, provocando glucosuria.[1] Este efecto es independiente de la secreción de insulina y dependiente de la concentración plasmática de glucosa, por lo que su riesgo de hipoglucemia es bajo.
En uno de estos estudios de seguridad cardiovascular, EMPA-REG, empaglifozina mostró una reducción significativa de los eventos cardiovasculares (muerte cardiovascular, infarto de miocardio no fatal y evento vascular cerebral isquémico), así como de hospitalización por falla cardiaca y de mortalidad por todas las causas en personas con diabetes de tipo 2 y alto riesgo cardiovascular.[2] De forma interesante, empaglifozina redujo el desarrollo o progresión de nefropatía en 39%.
En un análisis exploratorio del mismo estudio se documentó que empaglifozina generó una caída de 25% y 32% de la relación albúmina/creatinina en personas con microalbuminuria y macroalbuminuria, respectivamente.[3]
En CANVAS, estudio de seguridad cardiovascular en pacientes con diabetes de tipo 2 y alto riesgo cardiovascular, pero ahora con el inhibidor del cotransportador sodio glucosa tipo 2 canagliflozina, se demostró que el fármaco disminuyó la progresión a albuminuria (27%) y provocó una caída de 40% de un compuesto de desenlaces renales (reducción de 40% de la tasa de filtrado glomerular, la necesidad de terapia de remplazo renal o muerte renal).[4]
Por último, DECLARE, ahora con dapaglifozina, produjo resultados similares al estudio CANVAS, en cuanto a salud renal.[5]
Desenlaces renales
Con estos antecedentes, y dado que ninguno de los estudios mencionados se diseñó para investigar de forma específica desenlaces renales en personas con diabetes y nefropatía, se llevó a cabo un ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo de canagliflozina y eventos renales la diabetes con evaluación clínica de nefropatía establecida (CREDENCE).[6] En este estudio se analizaron 4.401 personas con diabetes de tipo 2 (con duración media de 15,8 años, hemoglobina glucosilada de 8,3%; 65% de los pacientes usaba insulina) con una tasa de filtrado glomerular media de 56,2 ml/min/173 m2 y una relación albúmina/creatinina urinaria mediana de 927 (rango intercuartílico: 463 – 1.833).
De manera interesante, se aleatorizó en estratos de tasa de filtrado glomerular: a) 30 a < 45 ml/min/1,73m2; b) 45 a < 60 ml/min/1,73m2, y c) 60 a < 90 ml/min/1,73m2. Como desenlace primario se estableció un compuesto de falla renal terminal (tasa de filtrado menor a 15 ml/min/1,73m2 por más de 15 días, diálisis por al menos 15 días), duplicación de las cifras de creatinina (por al menos 30 días) y muerte por causa renal o cardiovascular.
El análisis se basó en la comparación de los eventos del desenlace primario, por lo que una vez que se presentaron 500 eventos, el estudio fue detenido. Con ello se encontró una reducción del riesgo relativo del desenlace primario compuesto en 30% con el uso de canaglifozina. Dicho beneficio comenzó a observarse aproximadamente a los 12 meses de tratamiento, con la curva más aplanada en los pacientes que utilizaron canaglifozina.
Este cambio fue consistente entre los diversos estratos de la tasa de filtrado glomerular y en el análisis de subgrupo entre aquellos con relación albúmina/creatinina mayor o menor a 1.000 mg/g. Llama la atención que la diferencia entre la hemoglobina glucosilada de los pacientes tratados con canaglifozina (-0,43%) y placebo fue mucho menor a lo que se ha reportado en otros estudios (-0,11%). Asimismo, el cambio en presión sistólica entre los grupos fue de -2,38 mm Hg.
El resultado es muy llamativo e importante. Si comparamos, algunos estudios usando bloqueantes del receptor de antagonistas de angiotensina 2 han mostrado una reducción del riesgo relativo del compuesto renal de 20% a 25%, lo que contrasta con 30% observado con canaglifozina.
Además, el efecto parece no solo explicarse por la caída de la presión arterial y mejora en la hemoglobina glucosilada, ya que como se comentó, la diferencia es pequeña en el ámbito clínico. Por tanto, es posible que el beneficio con el uso de inhibidores del cotransportador sodio glucosa tipo 2 en la nefropatía diabética sea relacionado también con otros mecanismos, que pueden ir desde reducción en la presión intraglomerular por vasoconstricción de la arteriola aferente, disminución en el ambiente proinflamatorio por caída de la angiotensina II, y reducción en el tono simpático por menor rigidez arterial, entre otros. Es probable que en el transcurso de los años esto pueda dilucidarse aún más, y de esta manera se tendrá mayor información.
Punto de vista
En definitiva, los resultados de CREDENCE son esperanzadores. Abren un nuevo camino terapéutico para los pacientes con nefropatía diabética, buscando que con ello se reduzcan las tasas de falla renal terminal que aquejan a gran cantidad de países. Un aspecto que tendrá que ser evaluado en países con dificultades económicas es el acceso a este grupo de fármacos, ya que para muchas personas puede ser de muy alto costo. Sin duda, es conveniente que los inhibidores del cotransportador sodio glucosa tipo 2 se evalúen en el contexto del costo-beneficio, considerando que la atención de la falla renal terminal en pacientes con diabetes es de costo muy elevado.
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Referencias
1.Tsimihodimos V, Filippatos TD, Elisaf MS: SGLT2 inhibitors and the kidney: Effects and mechanisms. Diabetes Metab Syndr. Nov 2018;12(6):1117-1123. doi: 10.1016/j.dsx.2018.06.003. PMID: 29909004. Fuente
2.Cherney DZI, Zinman B, Inzucch SE, Koita-Weber A, y cols. Effects of empagliflozin on the urinary albumin-to-creatinine ratio in patients with type 2 diabetes and established cardiovascular disease: an exploratory analysis from the EMPA-REG OUTCOME randomised, placebo-controlled trial. Lancet Diabetes Endocrinol. Ago 2017;5(8):610-621. doi: 10.1016/S2213-8587(17)30182-1. PMID: 28666775. Fuente
3.Zinman B, Wanner C, Lachin JM, Fitchett D, y cols. Empagliflozin, cardiovascular outcomes, and mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med. 26 Nov 2015;373(22):2117-28. doi: 10.1056/NEJMoa1504720. PMID: 26378978. Fuente
4.Neal B, Perkovic V, Mahaffey KW, de Zeeuw D, y cols. Canagliflozin and cardiovascular and renal events in type 2 diabetes. N Engl J Med. 17 Ago 20;377(7):644-657. doi: 10.1056/NEJMoa1611925. PMID: 28605608. Fuente
5.Wiviott SD, Raz I, Bonaca MP, Mosenzon O, y cols. Dapagliflozin and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes. N Engl J Med. 24 Ene 2019;380(4):347-357. doi: 10.1056/NEJMoa1812389. PMID: 30415602. Fuente
6.Perkovic V, Jardine MJ, Neal B,Bompoint S, y cols. Canagliflozin and Renal Outcomes in Type 2 Diabetes and Nephropathy. N Engl J Med. 14 Abr 2019 . doi: 10.1056/NEJMoa1811744. PMID: 30990260.

Fecha:9/5/2019
Fuente https://espanol.medscape.com/verarticulo/5904016?nlid=129781_4001&src=WNL_esmdpls_190513_mscpedit_gen&uac=120961CT&impid=1962536&faf=1

22 abril 2019

¿Cuándo sospechar diabetes de tipo 2 infantil, MODY o LADA?

Filed under: Temas interesantes — Arturo Hernández Yero @ 9:02

Nelly Toche
Los avances de los últimos años han permitido la adscripción de un número cada vez mayor de pacientes a subtipos distintos de diabetes. En estos casos, el diagnóstico correcto se ve facilitado por el hecho de que muchas de estas causas infrecuentes de diabetes se asocian con síndromes clínicos específicos o se manifiestan a una edad determinada.
Ante este planteamiento, la Sociedad Mexicana de Endocrinología Pediátrica tuvo su participación en el XXXI Congreso Nacional de Diabetes para hablar de cuándo sospechar que un paciente tiene diabetes de tipo 2 infantil, diabetes del adulto de inicio juvenil (MODY) o diabetes autoinmune latente del adulto (LADA).
Dra Niyel Coyote
Para facilitar la consecución de un diagnóstico preciso y entender las implicaciones sobre el tratamiento y el pronóstico de dichos pacientes, la Dra. Ninel Coyote Estrada, cordinadora del simposio y exjefa del Departamento de Endocrinología del Hospital Infantil de México “Federico Gómez”, compartió detalles sobre la diabetes de tipo 2 en niños.
Por ello, recordó que este tipo de diabetes está en íntima relación con el estilo de vida, por lo que “no debemos esperar hasta elaborar todo el diagnóstico, lo importante es reconocer a los grupos de riesgo para poder investigar en ellos si presentan alteraciones en el metabolismo de la glucosa”.
La especialista señaló que desde el punto de vista epidemiológico cambió su morbilidad en el grupo de pacientes pediátricos ya que, “antes de 1990 era muy raro que un niño fuera diagnosticado con [diabetes de tipo] 2, de 1% a 2%; para 1994 aumentó entre 8% y 10%, y en 1999 ya era entre 15% y 30%; en la actualidad se habla de hasta 45%”.[1]
“Actualmente en Estados Unidos se dice que tiene una incidencia de 5.000 casos nuevos por año y la proyección de incremento es de 2,3% anual en menores de 20 años. Incluso, hay publicaciones que [indican] que la prevalencia se va a cuadriplicar en 40 años”, añadió.
También señaló que “el pico de presentación de la [diabetes de tipo 2] es al inicio de la adolescencia, entre los 10 y 14 años de edad; 80% y hasta 90% está asociado a obesidad y más frecuentemente cuando hay aumento de la grasa visceral. Hasta un tercio de los pacientes de reciente diagnóstico tiene cetonuria, de 5% a 35% debutan con cetoacidosis; antes un debut de esta naturaleza llevaba a un diagnóstico de diabetes de tipo 1, ahora ya no”.[2]
Diabetes de tipo 2 y peso en el paciente pediátrico
Con este panorama, es importante el hecho de que el comportamiento es totalmente diferente a la diabetes de tipo 1 y la diabetes de tipo 2 en el adulto. “Es alarmante, porque hay una mayor declinación, y más rápida en la función de la célula beta -tres a cuatro veces más rápida-, además presentan un desarrollo acelerado de las complicaciones”, destacó.[3]
Desde hace mucho se sabe que diabetes y obesidad son una misma enfermedad, que van de la mano, solamente en etapas diferentes de la evolución, agregó.
Muchos médicos han atribuido esta condición a la herencia, pero diferentes estudios genéticos, análisis de vínculos, de asociación y escaneo, han concluido que la heredabilidad en el índice de masa corporal solamente es de 40%, por lo que hay 60% que se puede modificar.
Aun así, existen diferenciaciones: cuando el padre presenta obesidad el riesgo es de 2 a 4 veces mayor que la población donde ninguno de los padres la padece. En las mujeres todavía es mayor el riesgo y el inicio es más temprano. Además, en el hijo de madre con diabetes gestacional las alteraciones que se producen no solamente van a incidir en la vida intrauterina, sino que van a persistir hasta la adultez, con mayor riesgo de obesidad, IG, diabetes de tipo 2, y esto se va a presentar en la segunda mitad de la pubertad.
En estos niños el hiperinsulinismo fetal produce una disfunción temprana de célula beta que se acentúa con la alimentación rica en grasa.
Otro grupo poblacional con riesgo importante de desarrollar resistencia a la insulina y diabetes de tipo 2 es el pequeño para la edad gestacional y aquel que tiene peso bajo al nacimiento. “Todos hemos sabido de los productos macrosómicos, pero resulta que los extremos casi tienen el mismo riesgo”, indicó.
Desde 1991 la teoría de Baker, conocida también como ‘efecto programador intraútero’ consideró que el bajo peso al nacer es una variable para demostrar la correlación entre un ambiente intrauterino adverso y la posibilidad de la futura instauración de una enfermedad cardiovascular.[4]
Un estudio llevado a cabo en Inglaterra mostró por primera vez que las personas con bajo peso al nacer y que no recuperaron el peso en el primer año de vida presentaban hasta siete veces más intolerancia a la glucosa y tenían tasas más altas de diabetes de tipo 2 que otras al llegar a la adultez. “Qué mal, porque desde antes de que participemos en la génesis de esta enfermedad nos están programando la vida”, puntualizó la especialista.
El feto, ante estas condiciones adversas, desarrolla una nueva homeostasis para sobrevivir, y una vez que nace mantiene estas alteraciones metabólicas, y si además se expone a una alimentación hipercalórica, tiene mayor riesgo de acumular sustratos energéticos que lo llevarán a la obesidad.[5]
Una alimentación hipercalórica en el lactante va a producir un crecimiento de recuperación rápido, en las primeras semanas; a esto se le conoce como ‘rebote temprano de la adiposidad’. Algunos estudios dicen que aumenta el tejido graso a más de 30% en los primeros seis meses de vida. Otro factor que se ha modificado incrementando la obesidad se refiere a las alteraciones de comportamiento alimentario; los estudios han observado que los niños que presentan obesidad tienen mucha velocidad para comer, esto significa grandes cantidades de alimento, ya que no mastican, lo que genera atracones, trastorno de la alimentación descrito en la última edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales.
La obesidad también puede ser responsable de producir resistencia a la insulina , los tejidos sensibles a ello son el músculo esquelético (incapaz de captar glucosa y mantener glucemia posprandial), hígado (incapaz de inhibir la producción hepática de glucosa, tanto en ayuno como en el posprandial), célula beta (incrementa la secreción de insulina generando hiperinsulinemia) y tejido adiposo (aumenta la cantidad de ácidos grasos libres que van a pasar a la circulación), por lo que hay un deterioro en la habilidad de la insulina plasmática a concentraciones usuales de promover una adecuada utilización de la glucosa periférica y suprimir la formación de glucosa hepática.[6] También se sabe que la resistencia a la insulina precede en años o decenios a la diabetes de tipo 2 y que se hereda en forma poligénica.
Agregó que desde el punto de vista clínico, para sospechar que el niño tiene resistencia a la insulina es muy importante la presencia de acantosis nigricans, dislipidemia, hipertensión arterial e hiperandrogenismo.
En los últimos años también se ha hablado del papel de la microbiota en el desarrollo de la obesidad; se sabe que esta contribuye en la regulación de la homeostasis energética; diversos estudios han encontrado que en los ratones con obesidad predominan firmicutes, capaces de digerir polisacáridos indigeribles que van a transformar en monosacáridos y ácidos grasos de cadena corta, que se absorben por el hospedero, por lo que aumenta más la energía de sustancias que normalmente en el individuo delgado se van eliminando.
Por último, otro evento fisiológico es al inicio de la adolescencia; normalmente en la pubertad se produce resistencia a la insulina, esto es secundario al aumento de la hormona de crecimiento; dicho aumento en la producción de insulina va a incrementar la oxidación de grasa o glucosa.
Estudios han demostrado que disminuye sensibilidad de insulina entre 30% y 50%, y si tenemos una célula beta pancreática funcional, la va a compensar con incremento en la secreción al doble. El índice de homa en esta etapa aumenta, pero retorna a lo normal en T-5, sin embargo, en los niños con obesidad no retorna, y permanece elevada.
Diabetes del adulto de inicio juvenil o MODY
Dr Jose Antonio Orozco Morales
Por su parte, el Dr. José Antonio Orozco Morales, pediatra endocrinólogo, con especialidad en diabetes, habló sobre diabetes del adulto de inicio juvenil; este es un grupo de trastornos monogénicos que resultan de mutaciones heterocigotas de acción dominante en genes importantes para el desarrollo o la función de las células B.[7]
Lo que ocasiona una forma familiar de diabetes leve, no cetósica, que se presenta generalmente antes de los 25 años de edad y que requiere de un diagnóstico oportuno para poder iniciar el manejo adecuado por endocrinólogo pediatra, así como la educación del paciente para poder evitar complicaciones crónicas de la enfermedad que son prevenibles mediante programas integrales.
La diabetes de tipo MODY se encuentra dentro del grupo 4 de la clasificación de la American Diabetes Association, que entra en “otros tipos de diabetes”, junto a la diabetes neonatal y algunas otras causas. En la International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes entra en el grupo 3, de las diabetes de otros tipos, pero siempre junto a la neonatal, porque son de origen monogénico.
Las bases para el diagnóstico son un grupo de trastorno monogénico que clínicamente son heterogéneos por su causa, pero caracterizados por ser una diabetes de inicio temprano, con frecuencia con diagnóstico en la infancia o la adolescencia, con diabetes no cetósica, porque persiste una leve, pero continua función de insulina, un modo de herencia autosómico dominante y un defecto primario en la función de las células beta pancreáticas.
Estos pacientes se caracterizan por no tener obesidad ni datos de resistencia a la acción de la insulina, además de no existir datos de autoinmunidad.
Generalmente se considera como una forma de diabetes no dependiente de la insulina y comprende de 1% a 5% de la diabetes total.
El probable origen de estas enfermedades puede ser una enzima o proteínas específicas en la síntesis de la insulina, que incluye generalmente a los otros tipos de diabetes de tipo MODY.
Actualmente, con los avances que existen podemos determinar los genes responsables de esas enfermedades; hoy se sabe que existen 14 tipos de diabetes MODY, cada uno clasificado por el gen que produce la enfermedad, por ejemplo, en la diabetes MODY 2, la glucocinasa, enzima conocida como hexocinasa tipo IV, actúa en metabolismo de adenosina trifosfato, y esta proteína tiene una función de enzima que se encarga del metabolismo de la glucosa; en los humanos la información de esta proteína se codifica en el cromosoma 7p13.[8,9]
En general, estos niños persisten con niveles de glucosa entre 100 mg/dl y 145 mg/dl, y los niveles de hemoglobina glucosilada comúnmente están elevados, pero nunca por arriba de 7,5%; esto se presenta desde el nacimiento, por lo que el embarazo puede ser una oportunidad para hacer el diagnóstico por la curva de tolerancia a la glucosa. El tratamiento farmacológico en este grupo de pacientes no es necesario, sin embargo, hay que considerar al grupo de mujeres embarazadas.
Diabetes autoinmune latente en adultos o LADA
La diabetes autoinmune latente en adultos es considerada como una expresión menos grave de una enfermedad autoinmune, explica la Dra. Patricia Guadalupe Medina Bravo, especialista miembro de la Sociedad Mexicana de Endocrinología Pediátrica; abarca a pacientes que tienen datos claros de autoinmunidad, pero con una distribución lenta de la célula beta, por tanto, no requerirán de insulina tal vez por meses o años. En Norteamérica se calcula que 5% a 10% de los nuevos casos de diabetes en pacientes adultos podrían corresponder a esta entidad.[10]
DRa Guadalupe
Los factores más frecuentemente asociados a su presencia son: edad de aparición antes de los 50 años, estado nutricional normal, e historia personal o familiar de autoinmunidad. El diagnóstico de certeza se hace a través de la detección de anticuerpos específicos, siendo el antiglutamato decarboxilasa el de mayor prevalencia.
El término LADA fue acuñado para describir a pacientes con una forma lentamente progresiva de diabetes autoinmune o de tipo 1 que podían ser tratados inicialmente sin insulina.
La especialista dijo que en algunos aspectos se parece a la diabetes de tipo 2, pero siempre tiene marcadores positivos de autoinmunidad y los pacientes cursan con otra enfermedad autoinmune. “En este modo la frecuencia de complicaciones microvasculares a mediano y largo plazos son semejantes a los pacientes con [diabetes de tipo] 2″.
Para el cuadro de tratamiento farmacológico todavía no hay una concordancia en cuanto al mejor tratamiento para estos pacientes, debe ser individualizado y de acuerdo a las características que presente cada uno de ellos. Los objetivos de control metabólico deben ser los recomendados para la enfermedad (hemoglobina glucosilada < 7%). Las medidas dietéticas y el ejercicio son similares a otros tipos de diabetes.[11]
Los Dres. Coyote Estrada, Orozco Morales y Medina Bravo han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.
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Referencias
1.Imperatore G, Boyle JP, Thompson TJ, Case D. Projections of type 1 and type 2 diabetes burden in the U.S. population aged <20 years through 2050: dynamic modeling of incidence, mortality, and population growth. Diabetes Care. Dic 2012;35(12):2515-20. doi: 10.2337/dc12-0669. PMID: 23173134. Fuente
2.Dabelea D, Rewers A. Trends in the Prevalence of Ketoacidosis at Diabetes Diagnosis: The SEARCH for Diabetes in Youth Study. Pediatrics. Abr 2014;133(4):e938-45. doi: 10.1542/peds.2013-2795. PMID: 24685959. Fuente
3.Hannon TS, Arslanian SA. The changing face of diabetes in youth: lessons learned from studies of type 2 diabetes. Ann N Y Acad Sci. Sep 2015;1353:113-37. doi: 10.1111/nyas.12939. PMID: 26448515. Fuente
4.Barker DJ. The fetal and infant origins of adult disease. BMJ. 17 Nov 1990;301(6761):1111. PMID: 2252919. Fuente
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Fuente:Medscape ¿Cuándo sospechar diabetes de tipo 2 infantil, MODY o LADA? – Medscape – 11 de abr de 2019.

https://espanol.medscape.com/verarticulo/5903912?nlid=129037_4001&src=WNL_esmdpls_190415_mscpedit_gen&uac=120961CT&impid=1937323&faf=1#vp_3

13 abril 2019

Nueva Guía 2019 sobre Diabetes (ADA)

Filed under: Temas interesantes — Arturo Hernández Yero @ 8:53

La American Diabetes Association ha publicado su actualización anual: “Estándares de atención médica en la diabetes”
El documento, publicado en Diabetes Care, incluye todas las recomendaciones actuales de práctica clínica del grupo relacionadas con el tratamiento y la atención de la diabetes.
Cambios generales
El campo de la atención a la diabetes está cambiando rápidamente a medida que continúan surgiendo nuevas investigaciones, tecnologías y tratamientos que pueden mejorar la salud y el bienestar de las personas con diabetes. Con actualizaciones anuales desde 1989, la Asociación Americana de Diabetes (ADA) ha sido durante mucho tiempo un líder en la producción de pautas que capturan el estado más actual del campo.
Con ese fin, los “Estándares de atención médica en la diabetes” (Estándares de atención) ahora incluyen una sección dedicada a la tecnología de la diabetes, que contiene material preexistente que anteriormente se encontraba en otras secciones que se ha consolidado, así como nuevas recomendaciones.
Aunque los niveles de evidencia para varias recomendaciones se han actualizado, estos cambios no se abordan a continuación, ya que las recomendaciones clínicas se han mantenido igual. Los cambios en el nivel de evidencia de, por ejemplo, E a C no se indican a continuación. Los Estándares de Atención 2019 contienen, además de muchos cambios menores que aclaran recomendaciones o reflejan nuevas pruebas, las siguientes revisiones más sustanciales.

Entre los cambios desde las recomendaciones del año pasado:
-Para los pacientes con diabetes tipo 2 que requieren un medicamento inyectable, se prefiere un agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón en lugar de la insulina.

-Para los pacientes con diabetes tipo 2 que no usan insulina, el autocontrol rutinario de la glucosa tiene un beneficio adicional limitado.

-El riesgo de enfermedad aterosclerótica a diez años (ASCVD, por sus siglas en inglés) debe ser parte de la evaluación de riesgo general del paciente.

-Se debe hacer hincapié en la ingesta de agua y se debe desalentar el consumo de bebidas endulzadas con azúcar y no edulcoradas.
Sección 1. Mejorar la atención y promover la salud en las poblaciones.
Se incluyó información adicional sobre los costos financieros de la diabetes para las personas y la sociedad.
Debido a que la telemedicina es un campo en crecimiento que puede aumentar el acceso a la atención para pacientes con diabetes, se agregó una discusión sobre su uso para facilitar la entrega remota de servicios relacionados con la salud e información clínica.
Sección 2. Clasificación y diagnóstico de la diabetes.
Sobre la base de los nuevos datos, los criterios para el diagnóstico de diabetes se cambiaron para incluir dos resultados de pruebas anormales de la misma muestra (es decir, glucosa en plasma en ayunas y A1C de la misma muestra).
Se identificaron condiciones adicionales que pueden afectar la precisión de la prueba A1C, incluido el período posparto.
CLASIFICACIÓN
La diabetes se puede clasificar en las siguientes categorías generales:
-Diabetes tipo 1 (debido a la destrucción autoinmune de las células β, que generalmente conduce a una deficiencia absoluta de insulina).

-Diabetes tipo 2 (debido a la pérdida progresiva de la secreción de insulina de las células β con frecuencia en el fondo de la resistencia a la insulina).

-Diabetes mellitus gestacional (GDM, por sus siglas en inglés) diabetes diagnosticada en el segundo o tercer trimestre del embarazo que no fue claramente evidente en la diabetes antes de la gestación.

-Tipos específicos de diabetes debido a otras causas, por ejemplo, síndromes de diabetes monogénica (como diabetes neonatal y diabetes de inicio en la madurez [MODY]), enfermedades del páncreas exocrino (como fibrosis quística y pancreatitis) y diabetes inducida por sustancias químicas (como con el uso de glucocorticoides, en el tratamiento del VIH / SIDA o después de un trasplante de órganos).
Sección 3. Prevención o retraso de la diabetes tipo 2
La sección de nutrición se actualizó para resaltar la importancia de la pérdida de peso para las personas con alto riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 que tienen sobrepeso u obesidad.
Debido a que fumar puede aumentar el riesgo de diabetes tipo 2, se agregó una sección sobre el uso y el abandono del tabaco.
Nutrición
-La terapia de pérdida de peso conductual estructurada, que incluye un plan de comidas reducido en calorías y actividad física, es de suma importancia para las personas con alto riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 que tienen sobrepeso u obesidad.

-Debido a que la pérdida de peso mediante cambios en el estilo de vida solo puede ser difícil de mantener a largo plazo, las personas que reciben tratamiento con la terapia para perder peso deben tener acceso a apoyo continuo y opciones terapéuticas adicionales (como la farmacoterapia) si es necesario.

-Según los ensayos de intervención, los patrones de alimentación que pueden ser útiles para las personas con prediabetes incluyen un plan de alimentación mediterráneo y un plan de alimentación bajo en calorías y bajo en grasa.

-Se necesita investigación adicional sobre si un plan de alimentación bajo en carbohidratos es beneficioso para las personas con prediabetes.

-Además, la evidencia sugiere que la calidad general de los alimentos consumidos (según lo medido por el Índice de alimentación saludable alternativa), con un énfasis en los granos integrales, legumbres, nueces, frutas y verduras, y un mínimo de alimentos procesados ??y refinados, también es importante.

-Si bien deben fomentarse los patrones de alimentación saludables y bajos en calorías en general, también existe cierta evidencia de que determinados componentes de la dieta afectan el riesgo de diabetes en estudios observacionales.

-Un mayor consumo de frutos secos, bayas, yogur, café y té se asocia con un riesgo reducido de diabetes. Por el contrario, las carnes rojas y las bebidas azucaradas se asocian con un mayor riesgo de diabetes tipo 2.
Sección 4. Evaluación médica integral y evaluación de comorbilidades.
Sobre la base de un nuevo informe de consenso sobre la diabetes y el lenguaje, se agregó un nuevo texto para guiar el uso del lenguaje por parte de los profesionales de la salud para comunicar sobre la diabetes a personas con diabetes y audiencias profesionales en un estilo informativo, de empoderamiento y educativo.
Se agregó una nueva figura del informe de consenso de la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD, por sus siglas en inglés) sobre el ciclo de decisión de la atención de la diabetes para enfatizar la necesidad de una evaluación continua y una toma de decisiones compartida para alcanzar los objetivos de la atención de salud y evitar la inercia clínica.
Se agregó una nueva recomendación para destacar explícitamente la importancia del equipo de atención de la diabetes y para enumerar a los profesionales que conforman el equipo.
Se agregó una nueva tabla con los factores que aumentan el riesgo de hipoglucemia asociada al tratamiento.
Factores que aumentan el riesgo de hipoglucemia asociada al tratamiento
– Uso de insulina o secretagogos de insulina (sulfonilureas, meglitinidas).
– Deterioro de la función renal o hepática.
– Mayor duración de la diabetes.
– Fragilidad y edad avanzada.
– Deterioro cognitivo.
– Respuesta contrarreguladora deteriorada, desconocimiento de la hipoglucemia.
– Discapacidad física o intelectual que puede afectar la respuesta de comportamiento a la hipoglucemia.
– Uso de alcohol.
– Polifarmacia (especialmente inhibidores de la ECA, bloqueadores de los receptores de angiotensina, bloqueadores β no selectivos).
Se agregó una recomendación para incluir el riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD) de 10 años como parte de la evaluación general de riesgo.
La sección sobre la enfermedad del hígado graso se revisó para incluir un texto actualizado y una nueva recomendación sobre cuándo realizar una prueba para detectar una enfermedad hepática.
Inmunizaciones
Recomendaciones
-Proporcionar las vacunas recomendadas rutinariamente para niños y adultos con diabetes por edad.

-Se recomienda la vacunación anual contra la influenza a todas las personas ≥6 meses de edad, especialmente a las personas con diabetes.

-Se recomienda la vacunación contra la enfermedad neumocócica, incluida la neumonía neumocócica, con la vacuna conjugada neumocócica de 13 valencias (PCV13) para niños antes de los 2 años. Las personas con diabetes de 2 a 64 años de edad también deben recibir la vacuna polisacárida neumocócica 23 valente (PPSV23). A la edad ≥65 años, independientemente de la historia de vacunación, es necesaria una vacunación adicional con PPSV23.

-Administre una serie de 2 o 3 dosis de vacuna contra la hepatitis B, dependiendo de la vacuna, para adultos no vacunados con diabetes de 18 a 59 años.

-Considere administrar series de 3 dosis de vacuna contra la hepatitis B a adultos no vacunados con diabetes de edades ≥60 años.

-Los niños y adultos con diabetes deben recibir las vacunas de acuerdo con las recomendaciones apropiadas para su edad.

-Las personas con diabetes tienen un mayor riesgo de infección por hepatitis B y son más propensas a desarrollar complicaciones a causa de la influenza y la enfermedad neumocócica. El Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP) del Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) recomienda la vacunación contra la influenza, el neumococo y la hepatitis B específicamente para las personas con diabetes.

-Las vacunas contra el tétanos, la difteria, la tos ferina, el sarampión, las paperas y la rubéola, el virus del papiloma humano y el herpes también son importantes para los adultos con diabetes, como lo son para la población general.

Carbohidratos
Los estudios que examinan la cantidad ideal de ingesta de carbohidratos para las personas con diabetes no son concluyentes, aunque controlar la ingesta de carbohidratos y considerar la respuesta de la glucosa en sangre a los carbohidratos de la dieta es clave para mejorar el control de la glucosa posprandial.
La bibliografía sobre el índice glucémico y la carga glucémica en individuos con diabetes es compleja, ya que a menudo arroja resultados mixtos, aunque en algunos estudios, la reducción de la carga glucémica de los carbohidratos consumidos ha demostrado reducciones de A1C de 0,2% a 0,5% (84,85).
Los estudios de más de 12 semanas no informan una influencia significativa del índice glucémico o la carga glucémica, independientemente de la pérdida de peso en A1C; sin embargo, se han informado resultados mixtos para los niveles de glucosa en ayunas y los niveles de insulina endógena.
Para las personas con diabetes tipo 2 o prediabetes, los planes de alimentación bajos en carbohidratos muestran un potencial para mejorar la glucemia y los resultados de los lípidos hasta por 1 año.
Parte del desafío en la interpretación de la investigación con bajo contenido de carbohidratos se debe a la amplia gama de definiciones para un plan de alimentación bajo en carbohidratos. Dado que los estudios de investigación sobre planes de alimentación bajos en carbohidratos generalmente indican desafíos con la sostenibilidad a largo plazo, es importante volver a evaluar e individualizar la orientación del plan de comidas regularmente para aquellos interesados ??en este enfoque.
Los proveedores deben mantener una supervisión médica constante y reconocer que ciertos grupos no son apropiados para los planes de alimentación bajos en carbohidratos, incluidas las mujeres embarazadas o en período de lactancia, los niños y las personas que tienen una enfermedad renal o una conducta alimentaria desordenada, y estos planes deben usarse con precaución para aquellos que toman inhibidores de SGLT2 debido al riesgo potencial de cetoacidosis. Hay una investigación inadecuada sobre los patrones dietéticos para la diabetes tipo 1 para respaldar un plan de alimentación sobre otro en este momento.
La mayoría de las personas con diabetes reportan una ingesta moderada de carbohidratos (44 a 46% de las calorías totales). Los esfuerzos para modificar los patrones de alimentación habituales a menudo no tienen éxito a largo plazo; Las personas generalmente regresan a su distribución habitual de macronutrientes.
Por lo tanto, el enfoque recomendado es individualizar los planes de comidas para alcanzar los objetivos calóricos con una distribución de macronutrientes que sea más coherente con la ingesta habitual del individuo para aumentar la probabilidad de mantenimiento a largo plazo.
Al igual que para todas las personas en los países desarrollados, se recomienda que tanto los niños como los adultos con diabetes minimicen la ingesta de carbohidratos refinados y azúcares agregados y, en su lugar, se centren en los carbohidratos de verduras, legumbres, frutas, lácteos (leche y yogur) y granos integrales.
Se desaconseja encarecidamente el consumo de bebidas azucaradas (incluidos los jugos de frutas) y productos alimenticios procesados ??”bajos en grasa” o “sin grasa” con altas cantidades de granos refinados y azúcares añadidos.
A las personas con diabetes tipo 1 o tipo 2 que reciben insulina a la hora de la comida se les debe ofrecer educación intensiva y continua sobre la necesidad de combinar la administración de insulina con la ingesta de carbohidratos.
Para las personas cuyo horario de comidas o consumo de carbohidratos es variable, es importante el asesoramiento regular para ayudarles a comprender la compleja relación entre la ingesta de carbohidratos y las necesidades de insulina.
Además, la educación sobre el uso de las proporciones de insulina a carbohidratos para la planificación de las comidas puede ayudarles a modificar efectivamente la dosis de insulina de una comida a otra y mejorar el control glucémico.
Las personas que consumen comidas que contienen más proteínas y grasas de lo normal también deben realizar ajustes de la dosis de insulina a la hora de la comida para compensar el retraso de las excursiones glucémicas posprandiales. Para las personas con un horario fijo diario de insulina, la planificación de las comidas debe enfatizar un patrón de consumo de carbohidratos relativamente fijo con respecto al tiempo y la cantidad.
Sección 5. Gestión de estilo de vida
La evidencia continúa sugiriendo que no existe un porcentaje ideal de calorías provenientes de carbohidratos, proteínas y grasas para todas las personas con diabetes.
Por lo tanto, se agregó más discusión sobre la importancia de la distribución de macronutrientes basada en una evaluación individualizada de los patrones actuales de alimentación, las preferencias y los objetivos metabólicos.
Se agregaron consideraciones adicionales a las secciones de patrones de alimentación, distribución de macronutrientes y planificación de comidas para identificar mejor a los candidatos para los planes de comidas, específicamente para los patrones de alimentación bajos en carbohidratos y las personas embarazadas o en período de lactancia, que tienen o corren el riesgo de comer de forma desordenada, que tienen enfermedad renal y están tomando inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2.
No existe un patrón de alimentación único para personas con diabetes, y la planificación de las comidas debe ser individualizada.
Se modificó una recomendación para alentar a las personas con diabetes a que disminuyan el consumo de bebidas endulzadas con azúcar y sin azúcar, y utilicen otras alternativas, con énfasis en la ingesta de agua.
La recomendación de consumo de sodio se modificó para eliminar la restricción adicional que estaba potencialmente indicada para las personas con diabetes e hipertensión.
Se agregó una discusión adicional a la sección de actividad física para incluir el beneficio de una variedad de actividades físicas de tiempo libre y ejercicios de flexibilidad y equilibrio.
La discusión sobre los cigarrillos electrónicos se amplió para incluir más sobre la percepción pública y cómo su uso para ayudar a dejar de fumar no fue más efectivo que la “atención habitual”.
Objetivos de la terapia nutricional para adultos con diabetes
Para promover y respaldar patrones de alimentación saludables, enfatizando una variedad de alimentos densos en nutrientes en porciones adecuadas, para mejorar la salud general y:
-Alcanzar y mantener las metas de peso corporal.

-Alcanzar objetivos glucémicos, de presión arterial y de lípidos individualizados

-Retrasar o prevenir las complicaciones de la diabetes.

-Para abordar las necesidades de nutrición individuales basadas en las preferencias personales y culturales, el conocimiento y la aritmética de la salud, el acceso a alimentos saludables, la disposición y la capacidad para realizar cambios de comportamiento y las barreras al cambio.

-Para mantener el placer de comer, proporcionando mensajes imparciales sobre la elección de alimentos.
-Proporcionar a una persona con diabetes las herramientas prácticas para desarrollar patrones de alimentación saludables en lugar de centrarse en macronutrientes, micronutrientes o alimentos individuales.
Sección 6. Objetivos glucémicos
Esta sección comienza ahora con una discusión de las pruebas A1C para resaltar la centralidad de las pruebas A1C en el manejo de la glucemia.
Para enfatizar que los riesgos y beneficios de los objetivos glucémicos pueden cambiar a medida que la diabetes avanza y los pacientes envejecen, se agregó una recomendación para reevaluar los objetivos glucémicos a lo largo del tiempo.
La sección se modificó para alinearse con las actualizaciones de los estándares de vida realizadas en abril de 2018 con respecto a la definición de consenso de hipoglucemia.
Recomendaciones
-Realice la prueba A1C al menos dos veces al año en pacientes que cumplen los objetivos del tratamiento (y que tienen un control glucémico estable).

-Realice la prueba A1C trimestralmente en pacientes cuya terapia haya cambiado o que no cumplan con los objetivos glucémicos.

– Las pruebas en el punto de atención para A1C brindan la oportunidad de cambios de tratamiento más oportunos.

Objetivos de Hb A1C
Recomendaciones
-Un objetivo A1C razonable para muchos adultos no embarazados es <7% (53 mmol / mol).

-Los proveedores podrían sugerir razonablemente objetivos A1C más estrictos (como <6.5% [48 mmol / mol]) para pacientes individuales seleccionados si esto se puede lograr sin hipoglucemia significativa u otros efectos adversos del tratamiento (es decir, polifarmacia). Los pacientes apropiados podrían incluir a aquellos con diabetes de corta duración, diabetes tipo 2 tratada solo con estilo de vida o metformina, larga vida útil o sin enfermedad cardiovascular significativa.

-Los objetivos A1C menos estrictos (como <8% [64 mmol / mol]) pueden ser apropiados para pacientes con antecedentes de hipoglucemia severa, esperanza de vida limitada, complicaciones microvasculares o macrovasculares avanzadas, condiciones comórbidas extensas o diabetes de larga duración en quienes el objetivo es difícil de lograr a pesar de la educación para el autocontrol de la diabetes, el control adecuado de la glucosa y las dosis efectivas de múltiples agentes reductores de la glucosa, incluida la insulina.
Sección 7. Tecnología de la diabetes.
Esta nueva sección incluye nuevas recomendaciones, el autocontrol de la sección de glucosa en sangre que antes se incluía en la Sección 6 “Objetivos glucémicos” y una descripción de los dispositivos de administración de insulina (jeringas, bolígrafos y bombas de insulina), medidores de glucosa en sangre, monitores de glucosa continua ( En tiempo real y escaneado intermitentemente ["flash"]), y dispositivos automatizados de administración de insulina.
La recomendación de usar el autocontrol de la glucosa en sangre en personas que no usan insulina se cambió para reconocer que el monitoreo de glucosa de rutina tiene un beneficio clínico adicional limitado en esta población.
Sección 8. Manejo de la obesidad para el tratamiento de la diabetes tipo 2
Se modificó una recomendación para reconocer los beneficios del seguimiento del peso, la actividad, etc., en el contexto de lograr y mantener un peso saludable.
Se agregó una breve sección sobre dispositivos médicos para perder peso, que actualmente no se recomiendan debido a los datos limitados en personas con diabetes.
Las recomendaciones para la cirugía metabólica se modificaron para alinearse con las directrices recientes, citando la importancia de considerar las comorbilidades más allá de la diabetes al considerar la conveniencia de la cirugía metabólica para un paciente determinado.
Sección 9. Enfoques farmacológicos para el tratamiento glucémico
La sección sobre el tratamiento farmacológico de la diabetes tipo 2 se modificó significativamente para alinearse, según la actualización de los estándares de vida en octubre de 2018, con el informe de consenso de ADA-EASD sobre este tema, resumido en las nuevas.
Esto incluye la consideración de factores clave del paciente:
a) Comorbilidades importantes, como ASCVD, enfermedad renal crónica e insuficiencia cardíaca
b) Riesgo de hipoglucemia
c) Efectos sobre el peso corporal
d) Efectos secundarios
e) Costos
f) Preferencias del paciente .
Para alinearse con el informe de consenso ADA-EASD, se revisó el enfoque de la terapia con medicamentos inyectables.
Una recomendación de que, para la mayoría de los pacientes que necesitan la mayor eficacia de un medicamento inyectable, un agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón debería ser la primera opción, antes de la insulina.
Se agregó una nueva sección sobre la técnica de inyección de insulina, enfatizando la importancia de la técnica para la dosificación adecuada de insulina y evitar complicaciones (lipodistrofia, etc.).
La sección sobre tratamientos farmacológicos sin insulina para la diabetes tipo 1 se abrevió, ya que generalmente no se recomiendan.
Terapia inicial (Metformina)
La metformina debe iniciarse en el momento en que se diagnostica la diabetes tipo 2 a menos que haya contraindicaciones.
Para la mayoría de los pacientes, esto será monoterapia en combinación con modificaciones de estilo de vida. La metformina es eficaz y segura, es barata y puede reducir el riesgo de eventos cardiovasculares y la muerte. La metformina está disponible en forma de liberación inmediata para dosis dos veces al día o como una forma de liberación prolongada que se puede administrar una vez al día.
En comparación con las sulfonilureas, la metformina como tratamiento de primera línea tiene efectos beneficiosos sobre la A1C, el peso y la mortalidad cardiovascular. Hay pocos datos sistemáticos disponibles para otros agentes orales como tratamiento inicial de la diabetes tipo 2.
Los principales efectos secundarios de la metformina son la intolerancia gastrointestinal debido a la hinchazón, las molestias abdominales y la diarrea.
El fármaco se elimina por filtración renal y los niveles circulantes muy altos (por ejemplo, como resultado de una sobredosis o insuficiencia renal aguda) se han asociado con acidosis láctica. Sin embargo, ahora se sabe que la aparición de esta complicación es muy rara, y la metformina puede usarse de manera segura en pacientes con tasas de filtración glomerular estimadas reducidas (eGFR); la FDA ha revisado la etiqueta de metformina para reflejar su seguridad en pacientes con eGFR ≥30 ml / min / 1.73 m2.
Un ensayo aleatorizado reciente confirmó las observaciones previas de que el uso de metformina está asociado con la deficiencia de vitamina B12 y el empeoramiento de los síntomas de la neuropatía. Esto es compatible con un informe reciente del Estudio de Resultados del Programa de Prevención de la Diabetes (DPPOS) que sugiere pruebas periódicas de vitamina B12.
En pacientes con contraindicaciones o intolerancia a la metformina, la terapia inicial debe basarse en factores del paciente; considere una droga de otra clase.
Cuando A1C es ≥1.5% (12.5 mmol / mol) por encima del objetivo glucémico muchos pacientes requerirán una terapia de combinación dual para alcanzar su nivel A1C objetivo.
Insulina
La insulina tiene la ventaja de ser eficaz cuando otros agentes no lo son y debe considerarse como parte de cualquier régimen de combinación cuando la hiperglucemia es grave, especialmente si están presentes las características catabólicas (pérdida de peso, hipertrigliceridemia, cetosis).
Considere iniciar el tratamiento con insulina cuando la glucosa en sangre sea ≥300 mg / dL (16.7 mmol / L) o A1C sea ≥10% (86 mmol / mol) o si el paciente tiene síntomas de hiperglucemia (es decir, poliuria o polidipsia), incluso en el momento del diagnóstico. o temprano en el curso del tratamiento. A medida que se resuelve la toxicidad de la glucosa, a menudo es posible simplificar el régimen y / o cambiar a agentes orales.
Sección 10. Enfermedades cardiovasculares y gestión de riesgos.
Por primera vez, esta sección está avalada por el American College of Cardiology. Se agregó texto adicional para reconocer la insuficiencia cardíaca como un tipo importante de enfermedad cardiovascular en personas con diabetes para tener en cuenta al determinar la atención óptima de la diabetes.
Las recomendaciones de presión arterial se modificaron para enfatizar la importancia de la individualización de los objetivos en función del riesgo cardiovascular.
Se incluyó una discusión sobre el uso apropiado de la calculadora de riesgo ASCVD, y se modificaron las recomendaciones para incluir la evaluación del riesgo ASCVD a 10 años como parte de la evaluación general del riesgo y para determinar los enfoques de tratamiento óptimo.
La recomendación y el texto sobre el uso de la aspirina en la prevención primaria se actualizaron con nuevos datos.
Para la alineación con el informe de consenso ADA-EASD, se agregaron dos recomendaciones para el uso de medicamentos que han demostrado un beneficio cardiovascular en personas con ASCVD, con y sin insuficiencia cardíaca.
Sección 11. Complicaciones microvasculares y cuidado de los pies.
Para alinearse con el informe de consenso de ADA-EASD, se agregó una recomendación para las personas con diabetes tipo 2 y enfermedad renal crónica para considerar agentes con beneficios comprobados con respecto a los resultados renales.
La recomendación sobre el uso de la telemedicina en el cribado de la retina se modificó para reconocer la utilidad de este enfoque, siempre que se realicen las referencias adecuadas para un examen ocular completo.
La gabapentina se agregó a la lista de agentes a ser considerados para el tratamiento del dolor neuropático en personas con diabetes en base a los datos sobre la eficacia y el potencial de ahorro de costos.
La sección de gastroparesia incluye una discusión de algunas modalidades de tratamiento adicionales.
La recomendación para los pacientes con diabetes de que se inspeccionen sus pies en cada visita se modificó para incluir solo a aquellos con alto riesgo de ulceración. Los exámenes anuales siguen siendo recomendados para todos.
Sección 12. Adultos mayores
Se agregó una nueva sección y una recomendación sobre el manejo del estilo de vida para abordar las necesidades y consideraciones únicas de la actividad física y nutricional para adultos mayores.
En la discusión sobre la terapia farmacológica, se introdujo la desintensificación de los regímenes de insulina para ayudar a simplificar el régimen de insulina para que coincida con las capacidades de autocontrol del individuo.
Se agregó una nueva figura que proporciona un camino para la simplificación. También se agregó una nueva tabla para ayudar a los proveedores de servicios a considerar la simplificación del régimen de medicamentos y la desinsensificación / deprescripción en adultos mayores con diabetes.
Sección 13. Niños y adolescentes
Se agregó un lenguaje introductorio al comienzo de esta sección para recordar al lector que la epidemiología, la fisiopatología, las consideraciones de desarrollo y la respuesta al tratamiento en la diabetes de inicio pediátrico son diferentes de la diabetes adulta, y que también existen diferencias en la atención recomendada para niños y adolescentes. con el tipo 1 en contraposición a la diabetes tipo 2.
Se agregó una recomendación para enfatizar la necesidad de realizar pruebas de detección de trastornos de la alimentación en jóvenes con diabetes tipo 1 a partir de los 10 a 12 años de edad.
Sobre la base de nuevas pruebas, se agregó una recomendación que desalienta el uso de cigarrillos electrónicos en los jóvenes.
La discusión sobre la diabetes tipo 2 en niños y adolescentes se amplió significativamente, con nuevas recomendaciones en varias áreas, que incluyen exámenes de detección y diagnóstico, manejo del estilo de vida, manejo farmacológico y transición de la atención a proveedores adultos.
Se agregaron nuevas secciones y / o recomendaciones para la diabetes tipo 2 en niños y adolescentes para objetivos glucémicos, cirugía metabólica, nefropatía, neuropatía, retinopatía, hígado graso no alcohólico, apnea obstructiva del sueño, síndrome de ovario poliquístico, enfermedad cardiovascular, dislipemia, pruebas de función cardíaca , y factores psicosociales.
Sección 14. Manejo de la diabetes en el embarazo
A las mujeres con diabetes preexistente ahora se les recomienda que su atención sea administrada en una clínica multidisciplinaria para mejorar la diabetes y los resultados del embarazo.
Se ha puesto mayor énfasis en el uso de la insulina como el medicamento preferido para tratar la hiperglucemia en la diabetes mellitus gestacional, ya que no atraviesa la placenta en una medida mensurable y la forma en que la metformina y la gliburida no deben utilizarse como agentes de primera línea, ya que ambos se cruzan la placenta y llegan al feto.
Sección 15. Atención de la diabetes en el hospital
Debido a su capacidad para mejorar las tasas de reingreso hospitalario y el costo de la atención, se agregó una nueva recomendación para que los proveedores consideren la posibilidad de consultar a un equipo especializado en el manejo de la diabetes o la diabetes cuando sea posible al atender a pacientes hospitalizados con diabetes.
Sección 16. Defensa de la diabetes
Se agregó a esta sección la declaración de ADA "Grupo de trabajo sobre acceso y asequibilidad a la insulina: conclusiones y recomendaciones". Publicada en 2018, esta declaración recopiló información pública y convocó una serie de reuniones con las partes interesadas a lo largo de la cadena de suministro de insulina para conocer cómo cada entidad afecta el costo de la insulina para el consumidor, un tema importante para la ADA y las personas que viven con diabetes.
Fecha: 11/4/2019
Fuente: Intramed

https://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoid=93549

¿Cuál es el rol de la insulina en la obesidad?

Filed under: Temas interesantes — Arturo Hernández Yero @ 8:42

Autor: Page M, Johnson J Trends Endocrinol Metab. 2018 Jun;29(6):389-399.
Introducción y objetivo
La secreción inadecuada y la resistencia a la insulina alteran la homeostasis de la glucosa y contribuyen en la patogénesis de la diabetes mellitus tipo 2; además, se asocian con la obesidad, la aterosclerosis y la hipertensión.
Los efectos de la insulina sobre los lípidos no han sido estudiados en profundidad; no obstante, hace algunos años se estableció la relación causal del efecto de la reducción de la producción de insulina para prevenir la obesidad. Además, algunos estudios recientes hallaron que la obesidad puede revertirse mediante la reducción parcial y específica de la producción de insulina.
En la presente revisión se analizó la información preclínica y la posibilidad de tratar la obesidad, la resistencia a la insulina y la diabetes tipo 2 mediante la supresión leve de la insulina.
Los experimentos en roedores revelaron que la administración de insulina provoca la expansión del tejido graso debido a la acumulación de lípidos. En ratones con pérdida de los receptores de insulina alteró el desarrollo del tejido adiposo; se demostró que estos ratones estarían protegidos contra la obesidad inducida por la dieta.
La insulina estimula la adipogénesis mediante la activación de los factores de transcripción C/EBP beta y C/EBP-alfa, que inducen la transcripción del receptor activado por el factor proliferador de peroxisomas gamma (PPAR-gamma), y mediante la inhibición de la actividad de FOXO1.
La ausencia de PPAR-gamma en el tejido adiposo produce cuerpos magros y niveles bajos de insulina en ayunas en ratones; sin embargo, aumenta la acumulación de lípidos en el hígado y el tejido muscular.
Los ratones carentes de S6 quinasa 1 (S6Q1) tienen menor masa corporal, debido que sus adipocitos son significativamente más pequeños, y mayor lipólisis. No obstante, el desarrollo generalizado de estos ratones parece estar alterado. La pérdida de los receptores de insulina también prevendría el desarrollo de tejido adiposo pardo.
Estos resultados sugieren que la acción de la insulina impacta en diversos depósitos de tejido adiposo. El tejido adiposo subcutáneo es el reservorio natural para el exceso de energía, pero los lípidos pueden acumularse en depósitos viscerales u órganos, como el hígado y el páncreas.
El tejido adiposo visceral parece metabólicamente más activo y más sensible a la pérdida de peso. El tratamiento con insulina en ratones con diabetes tipo 2 expande de manera preferencial el tejido adiposo subcutáneo en comparación con el tejido visceral. Si bien en los seres humanos el mecanismo que determina esta expansión aún no se conoce, parece depender del sexo, la etnia y la edad.
La desregulación de la insulina en la obesidad y la diabetes tipo 2 en etapa tardía. El aumento de la secreción de insulina se produce como un mecanismo de compensación para la resistencia a la insulina. El aumento de la insulina también parece correlacionarse con la aparición de un aumento de la adiposidad. La hipersecreción de insulina conduce a una eventual falla de las células B; sin intervención esto eventualmente resulta en una reducción La secreción de insulina y, en un entorno clínico, un cambio de la prediabetes a la diabetes tipo 2 en toda regla. Estadísticas de prevalencia de la Organización Mundial de la Salud (2016) [90]. Abreviaturas: M, millones; T2D, diabetes tipo 2
Regulación de la producción y la secreción de la insulina
Se asume que al cambiar la expresión del gen de la insulina no se altera la secreción circulante, pero diversos estudios indicaron que los cambios estables, pero moderados, pueden lograrse a largo plazo al modular la dosis de los genes de insulina.
La secreción de insulina también puede estimularse con los nutrientes circulantes, respuesta que varía de acuerdo con la etapa de la vida. Los ensayos previos supusieron que los cambios sutiles, pero importantes, en la producción y la secreción de la insulina son característicos del envejecimiento.
La hiperinsulinemia crónica y la hipersecreción de insulina observada en los pacientes con insulinoma se asocian con la sensibilidad reducida a la insulina. La obesidad y la resistencia a la insulina se consideran parte del pronóstico del inicio de la diabetes tipo 2, aunque la resistencia leve a la insulina parece proteger en la etapa temprana de la enfermedad, ya que evitaría la sobrecarga de glucosa dentro de los tejidos.
Las células beta sintetizan e hipersecretan insulina en un intento de compensar la acción reducida de la glucosa; esto permite suponer que existe una relación más compleja entre la hiperinsulinemia y la sensibilidad a la insulina. La hiperinsulinemia no solo es una respuesta compensatoria, sino parte del problema.
Los estudios preclínicos indicaron que la hiperinsulinemia antecede a la obesidad, la resistencia a la insulina y la diabetes tipo 2.
En los seres humanos es más difícil hallar signos de que la hiperinsulinemia precede la obesidad, pero algunas investigaciones sugirieron la elevación del nivel de insulina.
La hiperinsulinemia parece asociarse con el aumento del riesgo de obesidad más en niños que en adultos. Según indican estos estudios, la hiperinsulinemia sería un factor causal primario en modelos animales y en algunas poblaciones.
En la diabetes tipo 2, la secreción de la insulina está alterada. La secreción continua en pacientes con diabetes tipo 2 induciría aún más la resistencia a la insulina mediante un proceso de desensibilización. También es posible que la resistencia a la insulina de las propias células beta esté involucrada en la patogénesis de la diabetes tipo 2. Esto podría deberse a que la hipersecreción de insulina causa el agotamiento de las células beta. Además, la glucotoxicidad y la lipotoxicidad parecen contribuir al deterioro de estas células.
Según los investigadores, es posible prevenir o revertir la obesidad, la resistencia a la insulina y la diabetes tipo 2 suprimiendo de manera precoz la secreción excesiva de insulina. Algunos estudios señalaron que el tratamiento ideal requiere la reducción específica de la insulina en ayunas. Así, los autores investigaron la relación causal entre la hiperinsulinemia, la sensibilidad a la insulina y la obesidad.
En una primera publicación se demostró que la obesidad inducida por la dieta puede abolirse previniendo específicamente la hiperinsulinemia en ratones machos con una copia de Ins1. En estos animales se observó un fenotipo de tejido adiposo tipo pardo. Los resultados de este experimento sugirieron que la hiperinsulinemia precede a la obesidad y que puede prevenirse si se impide que la insulina alcance niveles elevados.
En un segundo estudio, los autores hallaron que la reducción de la dosis del gen Ins2 disminuyó significativamente la insulina circulante en ratones hembras de manera transitoria.
Los ratones estuvieron protegidos de la obesidad inducida por la dieta, pero no se detectó un fenotipo de tejido adiposo tipo pardo. Además, se observó que la reducción constitutiva en la dosis del gen de insulina extendió significativamente la expectativa de vida.
Estos datos proporcionaron información in vivo de que la hiperinsulinemia endógena contribuye con el tiempo a la resistencia a la insulina. Estos estudios también identificaron diferencias sexuales en la relación entre la dosis del gen Ins2 y la insulina circulante.
Estos datos, junto con los obtenidos en diversas investigaciones, apoyan la idea de que la prevención del aumento de peso, al reducir la hiperinsulinemia, sería un tratamiento favorable para la obesidad y la resistencia a la insulina. Así, la reducción de la insulina sería útil para el tratamiento de los pacientes con obesidad.
En ratones, la reducción parcial de la insulina generó pérdida de peso, con disminución específica en los depósitos adiposos gonadales y perirrenales, y la caída en los niveles de proteína Ptrf/Cavin en el tejido adiposo gonadal.
Estos resultados demostraron que la obesidad puede controlarse mediante cambios moderados en la insulina circulante. Al comprobar que la insulina puede suprimirse directamente, se estableció que la hiperinsulinemia cumpliría una función en la obesidad en los mamíferos.
Algunos estudios demostraron que los efectos antiobesidad que apuntan hacia la hiperinsulinemia se producen en ausencia de la alteración sostenida de la homeostasis de la glucosa.
Para obtener beneficios de la reducción de la insulina debe mantenerse la homeostasis de la glucosa.
Un estudio piloto sugirió que es necesario que la homeostasis de la glucosa se mantenga intacta para lograr efectos beneficiosos y reducir la hiperinsulinemia en la obesidad.
Cualquier intervención que intente reducir el exceso de insulina en pacientes obesos debe implementarse antes de que la diabetes se establezca. En estudios futuros se deberá probar de forma apropiada y en un contexto clínico si la reducción de los niveles de insulina ejerce efectos antiobesidad.
La hipersecreción de insulina puede suprimirse con fármacos como octreótido o diazóxido. Sin embargo, los estudios con estos agentes no deben interpretarse como evidencia sólida para una función primaria de la hipersecreción de insulina en la obesidad, ya que ambos impactan de forma directa en otros órganos involucrados en la regulación del peso, como el tejido adiposo blanco y el hipotálamo. Además, el diazóxido ejerce efectos adicionales que pueden afectar la interpretación de los resultados.
Numerosas intervenciones dietéticas pueden utilizarse para disminuir la insulina
La información sugiere que los pacientes obesos que secretan niveles más altos de insulina responden mejor a las dietas que disminuyen la glucemia posprandial y la insulinemia, mientras que los individuos obesos con niveles más bajos de secreción de insulina responden mejor a las dietas reducidas en grasa.
En los seres humanos parece existir una correlación positiva entre el consumo reducido de azúcar y la disminución del nivel de insulina en ayunas, aunque el efecto sobre la obesidad aún no está claro.
Los enfoques dietéticos que logran reducir la insulina parecen ejercer efectos positivos sobre la obesidad y la resistencia a la insulina. Los autores esperan que los estudios nutricionales futuros incluyan mediciones de esta hormona.
Conclusiones y perspectivas futuras
-Según la presente revisión, la hiperinsulinemia parece desempeñar un papel causal en la progresión de la obesidad.
-Las intervenciones farmacológicas, dietéticas y físicas pueden lograr reducir la hiperinsulinemia.
-Los niveles de insulina y obesidad son extremadamente variables y para normalizarlos es necesario centrarse en el paciente. Se requieren estudios experimentales acompañados por ensayos clínicos amplios que se enfoquen en la nutrición personalizada, las intervenciones físicas y las modificaciones de la conducta para mantener los niveles de insulina dentro de los parámetros saludables.
-La prevención y el tratamiento de la obesidad y la resistencia a la insulina pueden lograrse reduciendo de manera temprana y moderada los niveles de glucosa y, aunque esto no altere la homeostasis de la glucosa, eventualmente reduciría el número de pacientes en transición a la diabetes tipo 2.
-Existen diversas opciones teóricamente posibles, pero cualquier intervención debe ser temporaria para proteger la secreción de insulina endógena en los pacientes en los que esta terapia fracasa.
SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica
Fecha:11/04/2019
Fuente: Intramed

https://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoid=94001

3 enero 2019

La insulina y las sulfonilureas aumentan el riesgo cardiovascular en pacientes con diabetes

Filed under: Temas interesantes — Arturo Hernández Yero @ 9:56

El uso de insulina o sulfonilureas como tratamiento de segunda línea en adultos con diabetes de tipo 2 se asocia con un mayor riesgo cardiovascular, mientras que el uso de nuevas clases de fármacos para reducir la glucosa no se vincula al riesgo, indica una nueva investigación del mundo real, en Estados Unidos.[1]
Los hallazgos, de un análisis retrospectivo de los datos de reclamaciones administrativas nacionales, se publicaron en versión electrónica en JAMA Network Open por el Dr. Matthew J. O’Brien, de la Division of General Internal Medicine and Geriatrics, Department of Medicine, de la Northwestern University Feinberg School of Medicine, en Chicago, Estados Unidos, y sus colaboradores.
Entre los más de 130.000 adultos con diabetes de tipo 2 asegurados que requirieron un segundo agente hipoglucemiante después de metformina, el uso de insulina o sulfonilureas se asoció con daño cardiovascular constante, en comparación con los inhibidores de la dipeptidil peptidasa de tipo 4, que se ha demostrado tienen un efecto cardiovascular neutro.
Por otro lado, los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1, los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2 y las tiazolidinedionas no se asociaron con daño cardiovascular, en comparación con los inhibidores de la dipeptidil peptidasa de tipo 4, pero tampoco produjeron el beneficio cardiovascular significativo que se ha demostrado en los estudios clínicos aleatorizados de resultados de estos agentes en pacientes con diabetes de tipo 2 y enfermedad cardiovascular establecida.
Estas poblaciones de alto riesgo típicamente han sido necesarias para poder estadístico en los estudios de desenlaces cardiovasculares exigidos por la Food and Drug Administration de Estados Unidos. Además, los estudios de desenlaces cardiovasculares se realizan con un solo fármaco, en comparación con placebo.
Nuevo estudio se dirige al área de incertidumbre clínica significativa
“Hasta la fecha, ningún estudio ha comparado directamente los efectos cardiovasculares de todas las opciones contemporáneas de fármacos que reducen la glucosa entre los pacientes que comienzan el tratamiento de segunda línea en el mundo real; este estudio tuvo como objetivo complementar los hallazgos de los estudios de fármacos individuales e informar mejor las opciones que reducen la glucosa para la amplia población de pacientes que actualmente recibe estos fármacos”, señalan los investigadores.
En un editorial acompañante, Alison Callahan, Ph. D., y el Dr. Nigam H. Shah, Ph. D., ambos del Center for Biomedical Informatics Research, en la Stanford University, en California, Estados Unidos, elogian el estudio y señalan que “se dirige a un área de incertidumbre clínica con el potencial de informar el tratamiento de millones de personas con diabetes de tipo 2 y hace una contribución importante a esta área”.[2]
Callahan y el Dr. Shah señalan que los hallazgos coinciden con su estudio reciente que examina el impacto real de varias clases de agentes hipolipemiantes de segunda línea en el control glucémico y las tasas de complicaciones, incluido el infarto de miocardio. Este nuevo estudio hace “una contribución valiosa” al agregar agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1.
Ambos estudios “aprovechan los datos de observación que capturan los detalles de los procesos de atención médica y los resultados de los pacientes durante millones de vidas, con una cobertura longitudinal significativa”, añaden.
Insulina basal, sulfonilureas fuertemente asociadas con daño cardiovascular
El estudio actual incluyó a 132.737 adultos con diabetes de tipo 2 inscritos en planes de seguro de salud comerciales o Medicare Advantage durante 2011 – 2015. Todos habían iniciado un fármaco de segunda línea para bajar la glucosa, principalmente combinado con metformina. Los datos fueron analizados desde enero de 2017 hasta octubre de 2018.
En general, 5,5% tenía antecedentes de eventos cardiovasculares antes de comenzar el tratamiento con el agente de segunda línea.
De las prescripciones dispensadas para esos agentes, 47,6% se constituyó por sulfonilureas; 21,8% de los inhibidores de la dipeptidil peptidasa de tipo 4; 12,2% de la insulina basal; 8,6% de los agonistas del péptido similar al glucagón tipo 1; 5,6% de tiazolidinedionas, y 4,3% de los inhibidores de cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2.
Los investigadores establecieron a los usuarios de inhibidores de la dipeptidil peptidasa de tipo 4 como el grupo de comparación, porque los datos han demostrado que esa clase tiene un efecto neutral en los resultados cardiovasculares.
El resultado primario fue el tiempo hasta el primer evento cardiovascular después de iniciar el agente de segunda línea, con eventos definidos como hospitalización por insuficiencia cardiaca congestiva, accidente cerebrovascular, enfermedad cardiaca isquémica o enfermedad arterial periférica. Hubo 3.480 eventos de este tipo durante 169.384 años-persona de seguimiento.
En relación con el inicio del tratamiento con un inhibidor de la dipeptidil peptidasa de tipo 4 y luego del ajuste para las características del paciente, el médico y el plan de salud, el riesgo de eventos cardiovasculares compuestos fue 36% mayor en el grupo de sulfonilurea (hazard ratio [HR]: 1,36), y más del doble con la insulina basal (HR: 2,03).
Esto corresponde a los números necesarios para dañar durante 2 años de tratamiento con sulfonilureas e insulina basal de 103 y 37, respectivamente.
El aumento del riesgo cardiovascular relativo asociado con el uso de sulfonilureas o insulina basal se observó en todos los resultados cardiovasculares individuales y se mantuvo “sólido” en los análisis de sensibilidad, informan el Dr. O’Brien y sus colaboradores.
Asimismo, indican: “A pesar de los daños cardiovasculares observados asociados con el inicio de las sulfonilureas y la insulina basal, 60% de los pacientes completó las recetas de estas dos clases de fármacos en nuestro análisis a nivel nacional”.
Los agentes más nuevos no muestran daños ni beneficios en la población con diabetes de tipo 2 del mundo real
Entre los agentes más nuevos, el uso de un agonista del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 se asoció con un riesgo ajustado menor de manera estadísticamente significativa de eventos cardiovasculares compuestos, en comparación con el uso de inhibidores de dipeptidil peptidasa de tipo 4 (HR: 0,78; IC 95%: 0,63 – 0,96). Sin embargo, ese beneficio perdió importancia en varios análisis de sensibilidad.
Las tasas de eventos cardiovasculares después de comenzar el tratamiento con inhibidores de cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2 o tiazolidinedionas no fueron significativamente diferentes de las de los inhibidores de dipeptidil peptidasa de tipo 4 (HR: 0,81 y HR: 0,92, respectivamente).
El Dr. O’Brien y sus colaboradores dicen que su trabajo se complementará con los estudios aleatorizados en curso de reducción de la glucemia en la diabetes: un estudio de eficacia comparativa (GRADE), que equipara la eficacia glucémica a largo plazo de una sulfonilurea (glimepirida), un inhibidor de la dipeptidil peptidasa de tipo 4 (sitagliptina), un agonista del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 (liraglutida) e insulina basal (glargina) agregada a metformina. Desafortunadamente, GRADE no incluye ningún inhibidor de cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2.
Los investigadores concluyen que sus nuevos hallazgos “plantean inquietudes acerca de la seguridad cardiovascular de las sulfonilureas y la insulina basal”, en comparación con los fármacos más nuevos para reducir la glucosa, y sugieren que los resultados cardiovasculares a corto plazo de las nuevas clases de fármacos que reducen la glucosa pueden ser similares entre los pacientes a partir de un tratamiento de segunda línea.
“Por tanto, los médicos pueden considerar prescribir agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1, inhibidores de dipeptidil peptidasa de tipo 4 o inhibidores de cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2, de forma más rutinaria después de metformina, en lugar de sulfonilureas o insulina basal”.
El estudio fue apoyado a través de una subvención a la Northwestern University de United Healthcare Services. El Dr. O’Brien ha declarado haber recibido honorarios no relacionados con el trabajo enviado de Novo Nordisk.

Referencias
1.-O´Brien MJ, et al.: Association of second-line antidiabetic medications with cardiovascular events among insured adults with type 2 diabetes. JAMA Netw Open 2018; 1(8): e186125. Doi:10.1001/jamanetworkopen.2018.6125
2.-Callahan A, Shah N. A second opinión from observational data on second-line diabetes drugs. JAMA Netw Open 2018; 1(8):e186119. Doi:10.1001/jamanetworkopen.2018.6119.
Miriam E. Tucker

Fecha: 28/12/2018
Fuente: Medscape. La insulina y las sulfonilureas aumentan el riesgo cardiovascular en pacientes con diabetes – Medscape – 26 de dic de 2018.

https://espanol.medscape.com/verarticulo/5903511?nlid=126554_4001&src=WNL_esmdpls_181231_mscpedit_gen&uac=120961CT&impid=1849060&faf=1

21 diciembre 2018

La hipertensión arterial durante el sueño marca el riesgo cardiovascular y debe ser el principal objetivo terapéutico

Filed under: Temas interesantes — Arturo Hernández Yero @ 15:27

Dr. Javier Cotelo

MADRID, ESP. La cifra de presión arterial sistólica medida durante el sueño es el factor de riesgo más significativo derivado de la presión arterial como causa de eventos cardiovasculares, según un nuevo estudio español.[1]
El catedrático Ramón Hermida, Ph. D., de la Universidad de Vigo, en el campus de Pontevedra, en Pontevedra, España y presidente de la Sociedad Española de Cronobiología Aplicada, Cronoterapia y Riesgo Vascular (SECACRV), parte del equipo de investigación del estudio comenta para Medscape en Español: “Nuestro estudio, que hasta el momento es el mayor que se ha realizado con monitorización ambulatoria de la presión arterial y el único en el ámbito de atención primaria en el que las valoraciones de los pacientes con monitorización ambulatoria de la presión arterial se hacían de forma periódica”.
“La disminución de la presión sistólica durante el sueño es el mejor y más significativo marcador de sobrevida sin evento, esto es, el riesgo cardiovascular se reduce disminuyendo la presión durante el sueño y no durante el ciclo de actividad”. Así como “la ingesta de antihipertensivos a la hora de acostarse, en comparación con su ingesta al levantarse, estuvo asociada con un descenso significativo de eventos cardiovasculares”, dijo Hermida.
Por ello, el establecimiento del tratamiento de la tensión arterial sistólica durante el sueño sería un nuevo objetivo terapéutico que precisaría de evaluaciones periódicas a través de la monitorización ambulatoria de la presión arterial y se asociaría a un significativo descenso de la morbilidad y mortalidad cardiovasculares.
Los resultados son parte del Proyecto Hygia y fueron publicados en la versión electrónica del 10 de agosto en European Heart Journal.
Un proyecto de cardiología integral: Diagnóstico, valoración y evaluación
El Proyecto Hygia está integrado por 40 centros de atención primaria pertenecientes al Servicio Gallego de Salud (SERGAS), ubicado en el noroeste de España, y cuenta con la participación de 292 investigadores debidamente formados en monitorización ambulatoria de la presión arterial, y en todos los procedimientos del estudio.
La muestra comprendió una población de hombres y mujeres españoles mayores de 18 años de edad, que debían seguir una actividad diurna y de patrón de sueño nocturno de rutina, controlado principalmente por monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) para confirmar/descartar el diagnóstico de hipertensión que tenían por las determinaciones realizadas en la consulta en individuos no tratados o para evaluar el control de la presión arterial en personas hipertensas tratadas y que además proporcionaron el consentimiento escrito de inclusión en el estudio.
El seguimiento medio de los participantes fue de 5 años, con un periodo mínimo de 1 año por participante, tiempo necesario requerido para no ser excluido del estudio.
Entre los años 2008 y 2015 se reclutaron 18.731 sujetos y 18.078 se incluyeron en el análisis final (9.769 hombres, 8.309 mujeres).
La hipertensión se definió según los criterios actuales de monitorización ambulatoria de la presión arterial despierto (presión arterial sistólica/presión arterial diastólica media igual o mayor a 135/85 mm Hg o presión arterial sistólica/presión arterial diastólica dormido igual o mayor a 120/70 mm Hg o bien una cifra de presión arterial menor bajo tratamiento).
Según los criterios de monitorización ambulatoria de la presión arterial, 15.674 participantes eran hipertensos en el momento del reclutamiento (9.709 no tratados) y se les asignó al menos un medicamento hipotensor una vez al día (ARA II, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina [IECA], calcioantagonista, beta-bloqueante o diurético).
En el momento de la inclusión y después en cada visita programada a la clínica a lo largo del seguimiento, los investigadores obtuvieron por lo menos tres tomas de presión arterial consecutivas en consulta utilizando un dispositivo oscilométrico automático validado. Inmediatamente después se puso el registro de monitorización ambulatoria de la presión arterial con un dispositivo SpaceLabs 90207 (medición presión arterial sistólica y diastólica; y frecuencia cardiaca, cada 20 minutos entre las 07:00 y las 23:00 horas y cada 30 minutos durante el día por un periodo de 48 horas consecutivas). Los participantes llevaron un diario para anotar la hora de acostarse por la noche, la de despertar por la mañana, las horas de las comidas, y la ingestión de medicamentos. Además, se hicieron análisis de sangre y de orina en cada visita de control.
Para el seguimiento, anualmente se programó la evaluación en los participantes y de manera más frecuente en aquellos con con hipertensión no controlada o comorbilidades con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular (diabetes, enfermedad renal crónica y antecedentes de eventos cardiovasculares).
El criterio de valoración primario del estudio vascular definido fue el hallazgo de enfermedad cardiovascular (muerte por enfermedad cardiovascular, infarto de miocardio, revascularización coronaria, insuficiencia cardiaca y accidente cerebrovascular isquémico y hemorrágico, etc.).
Resultados
Durante el periodo medio de seguimiento de 5,1 años (rango: 1,0 a 8,4 años), 2.311 participantes tuvieron alguno de los eventos señalados incluyendo 1.209 experimentando el principal resultado de enfermedad cardiovascular (muerte por enfermedad cardiovascular: 227; infarto de miocardio: 205; revascularización coronaria: 217; insuficiencia cardiaca: 295; accidente cerebrovascular: 265).
Los pacientes que sufrieron los eventos eran predominantemente hombres de edad avanzada y que al inicio del estudio tenían propensión a diabetes de tipo 2, síndrome metabólico, anemia, insuficiencia renal crónica o antecedentes de enfermedad cardiovascular previa. Asimismo, en la línea basal presentaban mayor presión arterial sistólica registrada en consulta (pero menor presión arterial diastólica), además de análisis de laboratorio con niveles más altos de glucosa, creatinina, ácido úrico y tasa de albúmina urinaria/creatinina; pero menor colesterol de lipoproteínas de alta densidad y tasa de filtrado glomerular.
Entre los participantes que presentaron eventos cardiovasculares la media de presión arterial sistólica en 48 horas fue significativamente mayor y la de presión arterial diastólica significativamente menor. Además, la mayor diferencia entre pacientes con evento y sin evento se encontró en la media de la presión arterial sistólica durante el sueño. Además, a la hora de dormir, la disminución relativa de la presión arterial sistólica fue significativamente menor (p < 0,001) y la prevalencia de no caída mayor (66% frente a 44%), entre los sujetos con eventos cardiovasculares (p < 0,001). Todas las diferencias entre los grupos con un valor significativo se mantuvieron después de la corrección para múltiples variables.
Factor de riesgo: Presión sistólica durante el sueño
La presión sistólica durante el sueño fue el factor de riesgo más significativo para un primer evento cardiovascular (hazard ratio [HR]: 1,29; IC 95%: 1,22 – 1,35, por cada aumento de desviación estándar; p < 0,001), en cualquier circunstancia en la consulta (HR: 1,03; IC 95%: 0,97 – 1,09; p = 0,32) y tensión sistólica medida despierto (HR: 1,02; IC 95%: 0,94 – 1,10; p = 0,68).
Con el objetivo de investigar más a fondo la relevancia clínica de las alteraciones de la presión arterial durante la vigilia, la media de presión arterial dormido y el riesgo de enfermedad cardiovascular, se categorizó a los participantes en cuatro cohortes mutuamente excluyentes según la media de presión arterial (normal o alta determinada durante el sueño) y la media de presión arterial (normal o alta medida despierto), con independencia de las cifras medias de las tomas obtenidas en consulta.
En cada una de las cuatro cohortes de participantes así categorizadas, el riesgo de enfermedades cardiovasculares fue mayor, de manera estadísticamente significativa, en los pacientes que tenían una media de presión arterial elevada durante el sueño, independientemente de que la media de las tomas en consulta o despierto fueran normales o elevadas. Además, no hubo diferencias significativas en los hazard ratio de riesgo cardiovascular para los participantes con medias de presión arterial normal o alta determinada en la consulta.
Los resultados de la evaluación se dieron en función del tiempo con análisis de regresión de Cox, ajustado por los factores de confusión significativos de edad, género, diabetes, insuficiencia renal crónica, tabaquismo, c-HDL, presión arterial basal, tiempo de tratamiento de la hipertensión arterial, y antecedentes de enfermedad cardiovascular basados en la disminución progresiva de la presión arterial durante el periodo de seguimiento, es decir, la diferencia entre los valores obtenidos por participante en su reclutamiento y en cada determinación de presión arterial durante el sueño hasta el momento de su evaluación final.
La disminución de la media de la presión arterial sistólica dormido fue el marcador más significativo de mayor sobrevida libre de eventos cardiovasculares (HR: 0,75; IC 95%: 0,69 – 0,82 por cada disminución de desviación estándar; p < 0,001), cualquier cambio en la consulta (HR: 1,07; IC 95%: 0,97 – 1,17; p = 0,18) o en el periodo de vigilia (HR: 0,96; IC 95%: 0,85 – 1,08; p = 0,47), durante el seguimiento.
Imprescindible la monitorización ambulatoria de la presión arterial
"Cuando se inició el estudio en 2008, algunas investigaciones prospectivas habían concluido que la presión nocturna tenía mayor valor predictivo de riesgo cardiovascular que la presión diurna, aunque los resultados eran controversiales", dijo Hermida. Destacando que los estudios previos tenían problemas para "definir ‘día’ y ‘noche’ con horarios prefijados para todos los pacientes" y que "en todos los estudios los participantes fueron evaluados con monitorización ambulatoria de la presión arterial una sola vez, de forma que no se había podido determinar si el efecto del tratamiento sobre la presión del sueño tenía o no efectos sobre el riesgo cardiovascular, ya que para ello, como es obvio, es necesario hacer monitorización ambulatoria de la presión arterial tanto antes como después de instaurar el tratamiento".
Respecto a si considera que los resultados podrían cambiar el diagnóstico, manejo y cronoterapia de la hipertensión arterial, el experto señala: "En función de los resultados obtenidos, la monitorización ambulatoria de la presión arterial se convierte en una herramienta asistencial imprescindible para el correcto diagnóstico y manejo terapéutico de los pacientes hipertensos… En base a la medida clínica de presión arterial, el porcentaje de personas erróneamente diagnosticadas (la suma de falsos normotensos y falsos hipertensos) es de 47%. Por todo esto, aunque la implantación de monitorización ambulatoria de la presión arterial como herramienta asistencial se debe hacer de forma progresiva (ya que requiere una cierta inversión en material, y especialmente, en formación), creemos que estos resultados deberían cambiar la forma de abordar el diagnóstico y la terapia de la hipertensión arterial".
Guías clínicas
En cuanto al hecho de que las guías clínicas sobre el manejo de la hipertensión arterial deberían reflejar estos hallazgos, Hermida indica: "Las guías de hipertensión más recientes empiezan a recomendar el uso de monitorización ambulatoria de la presión arterial para "corroborar" el diagnóstico de hipertensión, aunque la mayoría de dichas guías, incluidas las de la American Heart Association/American College of Cardiology publicadas hace pocos meses, o las más recientes de la ESH/ESC de hace apenas unos días, todavía están basadas en la utilización de la presión clínica como medio habitual de diagnóstico. Las últimas recomendaciones del US Preventive Service Task Force son una excepción, ya que indican que la monitorización ambulatoria de la presión arterial, en lugar de la presión clínica, debe emplearse para diagnóstico de hipertensión en todas las personas mayores de 18 años. Pensamos que, dado el tamaño y duración de nuestro estudio, así como su realización en el ámbito de la práctica clínica habitual, es posible que los resultados ayuden a que la utilización de la monitorización ambulatoria de la presión arterial deje de ser considerada una "posible alternativa", y se convierta definitivamente en la regla de oro para el diagnóstico de hipertensión".
Por su parte, el Dr. Rafael Vidal, miembro de la Sociedad Española de Cardiología, experto ajeno al estudio, ha valorado los resultados, comentando a Medscape en Español: "El proyecto Hygia es el perfecto complemento a otra publicación reciente en The New England Journal of Medicine de un grupo español que demostró el valor de la monitorización ambulatoria de la presión arterial durante 24 horas, como un predictor más potente de la mortalidad por todas las causas y cardiovascular, respecto a los valores de la consulta.[2] Además, en los pacientes donde se demostraba una hipertensión de bata blanca (pacientes sin tratar) esto suponía un riesgo de muerte del doble, respecto a los que tenían presión normal en consulta y ambulatoria; aunque los autores del proyecto Hygia marcan algunas diferencias en su artículo de European Heart Journal". El especialista también señala que "en este caso los autores de Hygia plantean desde atención primaria (como los del artículo de The New England Journal of Medicine ) un registro prospectivo a 5 años, con un registro de monitorización ambulatoria de la presión arterial de 48 horas como elemento diferenciador para mejorar especialmente la caracterización del patrón dipper/no dipper/riser nocturno".
En opinión del especialista, de este estudio se desprenden 2 conclusiones bastante interesantes. Primero, "según sus datos, lo importante de la presión arterial para el riesgo cardiovascular es la cifra medida durante el sueño, con independencia de las cifras diurnas obtenidas en las consultas; según los datos proporcionados por los autores, casi la mitad de los hipertensos por datos de la consulta (47%) estaría mal clasificada en cuanto a su riesgo, si se tiene en cuenta el comportamiento nocturno de la presión arterial. Esta es una información de interés, ya que debería animarnos al empleo de la monitorización ambulatoria de la presión arterial para un mejor conocimiento del riesgo de nuestros pacientes hipertensos. Otro interesante hallazgo exploratorio del estudio, que necesita ser validado como los autores reconocen con otro diseño diferente, es la importancia de la administración de los fármacos hipotensores por la noche. Sus datos muestran que podría existir 53% menos probabilidad de presentar eventos cardiovasculares si se toma la medicación por la noche. Los autores muestran de nuevo un papel para la cronoterapia, tema del que se habla desde hace tiempo, así algunos investigadores de Hygia y de la unidad de hipertensión del Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela, ya habían mostrado un papel cronoterápico hipotensor de la aspirina administrada por la noche.[3]
El Dr. Vidal concluye: "Estamos ante un estudio realizado desde atención primaria, que pone de relevancia la monitorización ambulatoria de la presión arterial en el manejo de la hipertensión". De hecho, las nuevas guías de la ESH/ESC de hipertensión 2018 reconocen su papel diagnóstico al mismo nivel que la determinación de la presión arterial en la consulta, único método que se consideraba válido para el diagnóstico de hipertensión.[4] Estudios como este probablemente obliguen a que todo paciente hipertenso deba realizarse un monitorización ambulatoria de la presión arterial, por su importante papel en la estratificación pronóstica".
El Dr. Hermida, los demás autores y el Dr. Rafael Vidal han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.
Referencias
1. Hermida RC, Crespo JJ, Otero A, Dominguez-Sardiña M, y cols. Asleep blood pressure: significant prognostic marker of vascular risk and therapeutic target for prevention. Eur Heart J. 10 Ago 2018; doi: 10.1093/eurheartj/ehy475. PMID: 30107515. Resumen
2. Banegas JR, Ruilope LM, De la Sierra A, Vinyoles E, y cols. Relationship between Clinic and Ambulatory Blood-Pressure Measurements and Mortality. N Engl J Med. Abr 2018; 378(16):1509-1520. doi: 10.1056/NEJMoa1712231. PMID: 29669232. Resumen
3. Hermida RC, Ayala DE, Calvo C, Lopez JE. Aspirin administered at bed time, but not on awakening, has an effect on ambulatory blood pressure in hypertensive patients. J Am Coll Cardiol. 20 Sep 2005; 46(6):975-83. doi: 10.1016/j.jacc.2004.08.071. PMID: 16168278. Resumen
4. Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, y cols. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 1 Sep 2018; 39(33): 3021-3104. doi: 10.1093/eurheartj/ehy339. PMID: 30165516. Resumen

Fecha:18 de septiembre de 2018
Fuente: https://espanol.medscape.com/verarticulo/5903181?src=mkm_ptmkt_180922_mscmrkdidyouknowsept_nl&uac=120961CT&impID=1745702&faf=1

6 diciembre 2018

Recomendaciones para el tratamiento de la hiperglucemia en la diabetes de tipo 2

Filed under: Temas interesantes — Arturo Hernández Yero @ 14:38

Dr. José Gotés Palazuelos

Existe una vasta cantidad de guías clínicas sobre el manejo de pacientes con diabetes de tipo 2. Cada una de ellas se deriva de una revisión exhaustiva de la literatura, y posee la premisa de generar recomendaciones que sean de utilidad y que faciliten lograr las metas de tratamiento para la enfermedad.
En el presente año, la Sociedad Española de Diabetes actualizó las recomendaciones previas (2010) para el manejo de pacientes con diabetes de tipo 2.[1] Para este informe se estableció un grupo de trabajo que se encargó de revisar la evidencia científica disponible en relación a los fármacos utilizados para el tratamiento de la diabetes de tipo 2 y su incorporación a un árbol de decisión terapéutica.
Similar a lo comentado por diferentes sociedades y resultado de los diversos estudios de desenlaces cardiovasculares con diferentes metas de control glucémico, el grupo de trabajo de la Sociedad Española de Diabetes sugiere establecer los objetivos que buscan un control más estricto en las primeras fases de tratamiento (hemoglobina glucosilada ≤ 6,5%), pero tomando en consideración la posibilidad de reacciones adversas como hipoglucemias, ganancia de peso, efectos del medicamento per se, etcétera. Esto hará que los objetivos de manejo sean más flexibles (hemoglobina glucosilada ≤ 8%).
Creo conveniente recordar que tanto la American Diabetes Association, como la American Association of Clinical Endocrinologists, en sus respectivos posicionamientos han sugerido personalizar el objetivo de control glucémico, llevando a aquellas personas con diabetes de inicio reciente, sin comorbilidades y con buena expectativa de vida, a niveles de glucosa cercanos a la normalidad; en contraparte, los pacientes con edad avanzada, mayor duración de la enfermedad (más de 10 años), presencia de comorbilidades, eventos cardiovasculares o esperanza de vida reducida, pueden ser susceptibles de un manejo glucémico más permisivo, con el propósito de reducir el daño por hipoglucemias o algún otro efecto provocado por el tratamiento intensivo.[2,3]
Asimismo, la Sociedad Española de Diabetes recomienda que el seguimiento de un paciente con diabetes de tipo 2 sea por lo menos al mes de haber comenzado un tratamiento, luego a los 3 meses y después, mínimo un par de veces al año. El grupo de trabajo destaca la importancia de evitar la inercia terapéutica. Este fenómeno es uno de los aspectos modificables que ya ha sido observado por varias asociaciones. Su impacto puede ser significativo, ya que el retraso en la optimización del tratamiento implica que la persona se encuentre en un manejo y un control subóptimos.
En cuanto al manejo farmacológico del paciente con diabetes de tipo 2, la Sociedad Española de Diabetes sugiere utilizar metformina como terapia base, pero intensificar a una combinación con otro fármaco en caso de que en 3 meses no se hayan obtenido las metas de control preestablecidas. Este grupo indica que pacientes con hemoglobina glucosilada superior a 8,5% deben ser manejados con combinaciones, mientras que aquellos con 8,5% y sintomáticos pudieran ser tratados con fármacos e insulina. Aunado a lo anterior, la Sociedad Española de Diabetes señala que para la selección del tratamiento se consideren los siguientes aspectos:[1]

1.Eficacia en la reducción de hemoglobina glucosilada.
2.Riesgo de hipoglucemia.
3.Uso en insuficiencia renal o para nefroprotección.
4.Peso.
5.Efectos secundarios.
6.Riesgo cardiovascular.
7.Complejidad de su uso.
8.Costo.

El esquema de tratamiento ideal es aquel que por las características clínicas del individuo sea el más adecuado.
Por tanto, se establece que el esquema de tratamiento ideal es aquel que por las características clínicas del individuo sea el más adecuado y ayude a lograr las metas de control glucémico del individuo.
Este tipo de documentos implica esfuerzos valiosos que intentan sumar información para mejorar el manejo farmacológico de los pacientes con diabetes de tipo 2.

Referencias
1.Gomez-Peralta F, Escalada San Martín FJ, Menéndez Torre E, Mata Cases M, y cols. Spanish Diabetes Society (SED) recommendations for the pharmacologic treatment of hyperglycemia in type 2 diabetes: 2018 Update. Endocrinol Diabetes Nutr. Dic 2018;65(10):611-624. doi: 10.1016/j.endinu.2018.08.004. PMID. 30366843. Resumen
2.American Diabetes Association. Introduction: Standards of Medical Care in Diabetes-2018. Diabetes Care. Ene 2018; 41(Suppl1):S1-S2. doi: 10.2337/dc18-Sint01. PMID: 2922239. Resumen
3.Garber AJ, Abrahamson MJ, Barzilay JI, Blonde L, y cols. Consensus statement by the American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology on the comprehensive type 2 diabetes management algorithm-2018 executive summary. Endocrine Pract. Ene 2018;24(1):91-120. doi: 10.4158/CS-2017-0153. PMID: 29368965. Resumen Citar este artículo: Recomendaciones para el tratamiento de la hiperglucemia en la diabetes de tipo 2 – Medscape – 30 de nov de 2018.

https://espanol.medscape.com/verarticulo/5903436?nlid=126298_4001&src=WNL_esmdpls_181203_mscpedit_gen&uac=120961CT&impid=1819746&faf=1

Fecha: 4/12/2018
Fuente:Recomendaciones para el tratamiento de la hiperglucemia en la diabetes de tipo 2 – Medscape – 30 de nov de 2018.

https://espanol.medscape.com/verarticulo/5903436?nlid=126298_4001&src=WNL_esmdpls_181203_mscpedit_gen&uac=120961CT&impid=1819746&faf=1

2 noviembre 2018

Cuidado de la diabetes en el paciente de edad avanzada

Filed under: Temas interesantes — Arturo Hernández Yero @ 17:12

Serie: Diabetes en la práctica clínica
Dr. José Gotés Palazuelos

Uno de los grupos etarios que más ha crecido es el de la población mayor a 65 años. Por tanto, no es sorprendente que se calcule que aproximadamente 25% de los pacientes que se encuentran en este grupo de edad presente diabetes. Además, conforme la edad avanza, los retos en el manejo de la diabetes se vuelven más complicados, tomando en consideración la gran cantidad de factores que hay que observar en un paciente de edad avanzada.
En el paciente de edad avanzada es conveniente revisar varios aspectos que pueden tener un impacto en la obtención de las metas de control de la diabetes y comorbilidades. Es relevante conocer el ámbito social, económico, psicológico y funcional del paciente. Asimismo, se ha sugerido que se realice un escrutinio de la función cognitiva en la visita inicial y en valoraciones subsecuentes, de ser necesario. Esto tomando en cuenta que se ha calculado que los pacientes de edad avanzada con diabetes poseen un riesgo de dos a tres veces más para presentar demencia de enfermedad de Alzheimer o vascular. Para ello, es relevante poner atención en las quejas del paciente o sus familiares sobre atención y memoria. Aunado a ello pueden usarse herramientas de escrutinio cortas para identificar disfunción cognitiva, como el Mini mental status exam o el Mini-cog. En caso de que se encuentren alteraciones tanto clínicas o en los exámenes de escrutinio, sería ideal que el paciente fuera valorado por especialistas en disfunción cognitiva para determinar el impacto que pueda tener sobre la función y el cuidado de la diabetes.
Además de las alteraciones cognitivas, es necesario revisar el estado funcional del paciente. En el grupo de adultos mayores a 65 años existe una gran variabilidad del estado clínico, desde aquel que se encuentra en excelente estado funcional hasta aquel que posee severas restricciones para realizar sus actividades diarias o de autocuidado. En consecuencia, se requiere individualizar y detectar los motivos de la alteración funcional. En el paciente con diabetes existe un mayor riesgo por neuropatía u oftalmopatía, que pueden llevar a desequilibrio o caídas y fracturas. Las alteraciones cardiovasculares como falla cardiaca, eventos vasculares cerebrales previos, también reducen la funcionalidad de un sujeto. Dado que los pacientes con mayor deterioro funcional se encuentran en mayor riesgo de eventos graves, este es uno de los motivos por los que se deben individualizar las metas de control glucémico para evitar riesgos como hipoglucemias.
Otro aspecto a considerar es la polifarmacia. Una gran cantidad de adultos mayores con diabetes requieren de 2 a 3 fármacos para su manejo. A esto hay que agregar el uso de otros medicamentos para el resto de las comorbilidades. En algunos estudios se ha relacionado el consumo de más de 6 fármacos con el riesgo de caídas y desequilibrio en la marcha. En el contexto de diabetes es conveniente considerar los efectos de cada fármaco en particular y establecer su riesgo-beneficio para prescribir solo aquellos que sean efectivos y seguros.
Ahora, después de considerar los factores antes comentados, es relevante establecer el grado de control para cada paciente. En esta población el riesgo de hipoglucemia es alto por la presencia de comorbilidades como falla renal, mayor duración de la diabetes, uso de insulina, deterioro cognitivo, cuestiones nutricionales, etcétera. Por estos motivos, si el paciente presenta una gran cantidad de comorbilidades, si su esperanza de vida es corta, o si tiene un deterioro cognitivo grave, se podría buscar un control glucémico laxo, con una hemoglobina glucosilada de 8% a 8,5%. En contraparte, en el paciente de edad avanzada con un buen estatus funcional y que se espera tenga una larga esperanza de vida, el manejo del control glucémico debe acercarse a lo buscado en personas más jóvenes, es decir, con un control glucémico más estricto. Por último, en el caso de una persona en estado terminal o en cuidados paliativos, es posible considerar el retiro de los medicamentos anti-diabéticos a menos que se crea que el riesgo de deshidratación por hiperglucemia es alto, entonces se puede dejar la dosis mínima efectiva de los medicamentos para disminuir este riesgo.
Como hemos mencionado en videos anteriores, los agentes antihiperglucémicos poseen ventajas y desventajas. En los adultos mayores, se deben utilizar tomando en cuenta tres aspectos: 1) el riesgo de hipoglucemia; 2) la presencia de comorbilidades, y 3) la existencia de contraindicaciones o interacciones farmacológicas. Por ejemplo, metformina es el agente de primera línea para un paciente que vive con diabetes de tipo 2, sin embargo, en un paciente de edad avanzada pudiera contraindicarse si su tasa de filtrado glomerular es menor a 30 ml/min, lo que implica buscar otro agente para el control glucémico. En pocas palabras, se busca un tratamiento antidiabético que sea efectivo, seguro y lo más sencillo posible tanto para el paciente o su cuidador.
Así como es relevante el control glucémico, es necesario manejar los factores de riesgo cardiovascular como hipertensión, dislipidemia y tabaquismo, con el propósito de reducir la posibilidad de eventos macrovasculares.
En la población de adultos mayores existe una gran heterogeneidad, desde los que se encuentran en buenas condiciones de salud hasta aquellos con múltiples padecimientos. Esto implica que se requieran valorar múltiples aspectos en el tratamiento de los adultos mayores con diabetes, como se mencionó, en lo social, económico, psicológico y por supuesto médico.
Fecha:23 de octubre de 2018
Fuente: https://espanol.medscape.com/verarticulo/5903264?nlid=125112_4001&src=WNL_esmdpls_181029_mscpedit_gen&uac=120961CT&impid=1784229&faf=1
Citar este artículo: Cuidado de la diabetes en el paciente de edad avanzada – Medscape – 23 de oct de 2018

12 octubre 2018

Eficacia y la seguridad de los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4) y de los inhibidores del contransportador sodio-glucosa -2 (SGLT-2)

Filed under: Temas interesantes — Arturo Hernández Yero @ 8:55

Wang Z;Sun J;Han R;Fan D;Dong X;Luan Z;Xiang R;Zha. Efficacy and safety of sodium-glucose cotransporter-2 inhibitors versus dipeptidyl peptidase-4 inhibitors as monotherapy or add-on to metformin in patients with type 2 diabetes mellitus: A systematic review and meta-analysis.

Resumen

Objetivos: Comparar la eficacia y la seguridad de los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4) y de los inhibidores del contransportador sodio-glucosa -2 (SGLT-2) como monoterapia o agregados a la metformina en pacientes con diabetes mellitus tipo 2(DM-2).
Materiales y métodos: Los sitios de PubMed, Embase and ClinicalTrials.gov fueron sistematicamente revisados para ensayos clínicos controlados aleatorios que investigaban la eficacia y la seguridad de DPP-4 y de SGLT-2 en pacientes con DM-2. El riesgo relativo(RR) y la diferencia de medias en el peso (WMD) fueron utilizados para evaluar los resultados.
Resultados: En el análisis de 25 ensayos aleatorizados, que incluyeron 14,619 pacientes, los SGLT-2 estuvieron asociados con una significación más fuerte en reducir la hemoglobina A1c (HbA1c) (WMD= 0.13%, 95% intervalo de confianza [CI]= 0.04%-0.22%, p≤005) y glucosa en ayunas.
Conclusiones: Esta revisión reveló que, comparados con los inhibidores de la DPP-4, los SGLT-2 redujeron perceptiblemente los niveles de HbA1c, la glucosa en ayunas y el peso corporal sin aumento en el riesgo de hipoglucemia durante el tratamiento de la diabetes.

Fecha:30/06/2017

Fuente: Diabetes Obes Metab. 2017 Jun 28. doi: 10.1111/dom.13047. (Review) PMID: 2865670

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Autor: Arturo Hernández Yero | Contáctenos
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