Diabetes mellitus

30 mayo 2019

Diabetes: ¿octava causa de muerte en Cuba?

Filed under: Noticias — Arturo Hernández Yero @ 8:39

La evidencia científica ya ha aportado elementos que permiten afirmar la relación nociva entre la diabetes y las enfermedades cardiovasculares y vasculares. Basta decir que el riesgo de padecer estas últimas se triplica para las personas que tienen alterados sus niveles de glucosa

Autor: Lisandra Fariñas Acosta | internet@granma.cu

Aunque los datos del Anuario Estadístico de Salud 2018 ubican a la diabetes como la octava causa de muerte en el país, los especialistas insisten en no perder de vista que este padecimiento constituye un factor de riesgo importante para aquellas enfermedades que ocupan los primeros puestos en esta lista.
La evidencia científica ya ha aportado elementos que permiten afirmar la relación nociva entre la diabetes y las enfermedades cardiovasculares y vasculares. Basta decir que el riesgo de padecer estas últimas se triplica para las personas que tienen alterados sus niveles de glucosa.
De ahí la importancia de que el I Congreso Internacional de Diabetes–recién concluido en La Habana con la participación de más de 400 especialistas de 20 naciones– haya colocado justamente en el ámbito de la prevención de las complicaciones de este padecimiento sus temáticas fundamentales.
Así lo afirmó a Granma la doctora Ileydis Iglesias Marichal, directora del Instituto Nacional de Endocrinología, quien enfatizó en la importancia del control de una epidemia silenciosa como la obesidad, si se tiene en cuenta que alrededor del 80 por ciento de las personas obesas debutan con diabetes a lo largo de su vida. “Cuba tiene un incremento sostenido en los últimos años tanto de obesidad como sedentarismo, con más del 50 por ciento de prevalencia de ambas condiciones por cada mil habitantes”, dijo la entrevistada.
Es además un factor de riesgo que puede tratarse y mejorar con actividad física y con una nutrición saludable. En relación a este último aspecto, puntualizó que una alimentación sana va másallá de la disponibilidad de determinados alimentos. Tiene que estar en correspondencia con respetar los horarios de alimentación, la no ingestión de calorías en horas tardías de la noche, la calidad de lo que se come, el evitar alimentos fritos y harinas en exceso, explicó.
Para la doctora Iglesias Marichal, es importante que la población conozca que la circunferencia abdominal, por encima de 80 centímetros las mujeres y 90 centímetros los hombres, es un predictor de riesgo cardiovascular. De igual modo, el tabaquismo constituye un factor de riesgo de peso para desarrollar diabetes, advirtió la especialista.
Complicaciones para estar alertas
Una primera alerta emitió la entrevistada sobre la enfermedad renal oculta en la diabetes. En nuestro país, contrario a muchos países, la mayor incidencia de pacientes que acuden a la diálisis -un tratamiento sustitutivo de la función renal- son los hipertensos, cuando en el mundo la primera causa es la diabetes.
Pero Cuba, que es el país con mejor control glucémico de sus pacientes, según reportes de la Organización Panamericana de la Salud, no está muy lejos de esta realidad: la diabetes es la segunda causa para la enfermedad renal. “Loimportante es la búsqueda activa del daño en el riñóndesde que se diagnostica la diabetes con un seguimiento oportuno para retrasar y evitar complicaciones como la diálisis o el trasplante renal”, refirió.
No es el único llamado de atención, pues la retinopatía –primera causa de ceguera– también guarda una estrecha relación con esta enfermedad metabólica crónica.
La prevención en este caso estaría encaminada al control glucémico, pues mientras más tiempo está expuesta la retina o los microvasos a niveles de glucemia elevados, mayores posibilidades de disminución de la visión por retinopatía diabética existen, explicó la también endocrinóloga.
Fundamental resulta no solo el control glucémico, sino la pesquisa activa a través del fondo de ojo para detectar la presencia de cualquier alteración, específico.
En cuanto a la amputación, otra de las grandes complicacionesde la diabetes, la doctora Iglesias Marichal refirió que la prevención está dirigida a la detección del pie de riesgo de hacer una úlcera. “Si bien los índices de amputación han disminuido en más del 70 % en Cuba con la introducción del Heberprot-P, también ha sido esencial en este programa la generalización de un proyecto en todo el territorio nacional para detectar el pie de riesgo, y corregir las deformidadesortopédicas, y los problemas vasculares o dermatológicos para evitar la aparición de úlceras”, dijo la entrevistada.
Por otra parte, en nuestro país la diabetes infantil más frecuente,contrario a la tendencia en muchas otras naciones, es la Tipo I: autoinmune, donde ya el individuo nace con el defecto de una producción de anticuerpos contra los propios islotes del páncreas que no produce insulina.
En el caso de la diabetes tipo II, una epidemia en el mundo incluso desde edades tempranas, si bien tenemos casos, aún no es creciente. «Es el momento de prevenir la obesidad e incrementar la actividad física», alertó la endocrinóloga.
La mayor prevalencia de esta enfermedad en Cuba se observa en las mujeres, y en las personas mayores de 60 años con cifras que alcanzan los 200 individuos por cada mil personas. Ello tiene que ver con el acelerado proceso de envejecimiento demográfico que vive Cuba, y con el hecho de que la esperanza de vida para una persona diabética es muy similar a la de quienes no padecen esta enfermedad.
“Hay un exceso de mortalidad, para el sexo femenino, enla muerte por diabetes mellitus”, reconoce el Anuario Demográfico de Salud 2018.
De acuerdo con la entrevistada, al cierre del año 2018 la diabetes en la Mayor de las Antillas mostró una prevalencia de 64.3 por cada mil habitantes, es decir 747 466 personas con diabetes según los registros de la Atención Primaria de Salud.
“Esta cifra elevada, con una mortalidad estable, sencillamente habla a favor de que hay muchos casos nuevos”, comentó.
PRECISIONES
-La introducción de glucómetros disponible para el ciento por ciento de las personas con diabetes ha sido fundamental en el control de la enfermedad. Este facilita el automonitoreo del paciente, pues aunque no es un diagnosticador emite una alerta temprana.
-La red de servicios para la atención al paciente diabético tiene su mayor fortaleza en la Atención Primaria de Salud. Cuenta además con 18 centros de atención al diabético en todo el país 19 servicios de diabetes y embarazo, 150 hospitales de atención secundaria y el Instituto Nacional de Endocrinología, además de otras instituciones que se involucran en la prevención primaria y secundaria de esta enfermedad, su tratamiento y complicaciones; como son los institutos de oftalmología, nefrología, angiología, neurología, higiene y nutrición de los alimentos.
-La especialidad de endocrinología se ha visto afectada también por el bloqueo económico y comercial del gobierno de Estados Unidos a la Isla, lo cual le impide al país adquirir un grupo de medicamentos de última generación para el tratamiento de la diabetes tipo II.
-Tampoco se puede disponer de glucometría de monitoreo continuo, la cual – aun cuando tenemos la ventaja de contar con un glucómetro para el 100 % de las personas con diabetes–le evita al paciente tener que pincharse varias veces. Es producido por tecnología americana por lo cual no es accesible para Cuba.
-Lo mismo sucede con las bombas de infusión de insulina, para pacientes que no resuelven con las inyecciones múltiples.
-Los cálculos arrojan que 12 horas de bloqueo equivalen a la insulina de un año de todos los pacientes que en Cuba utilizan este medicamento.

Fecha:28/5/2019
Fuente: http://www.granma.cu/todo-salud/2019-05-28/diabetes-octava-causa-de-muerte-en-cuba-28-05-2019-19-05-23

22 mayo 2019

¿Prohibir la sal a los pacientes con hipertensión puede ser contraproducente?

Filed under: Temas varios — Arturo Hernández Yero @ 13:50

MAR DEL PLATA, ARG. Prohibir de manera terminante la ingestión de sal después del diagnóstico de hipertensión no es una medida racional y puede interferir con la adherencia de los pacientes, por lo que habría que impulsar recomendaciones nutricionales más realizables. Así lo señaló el Dr. Patricio López-Jaramillo, director de Investigaciones y de la Clínica de Síndrome Metabólico, Prediabetes y Diabetes del centro FOSCAL, en Bucaramanga, Colombia, durante su conferencia sobre controversias nutricionales, en el XXVI Congreso Argentino de Hipertensión Arterial, que tuvo lugar del 11 al 13 de abril.[1]

Dr.Patricio Lopez Jaramillo“Si el paciente es hipertenso, primero tiene que bajar la ingestión de sal, pero no a límites intolerables: de un consumo alto (más de 5 g diarios de sodio) a uno moderado (3 – 5 g). Si uno le prohíbe la sal al paciente, ese paciente no vuelve, se pierde”, comentó el Dr. López-Jaramillo a Medscape en Español.
Durante su exposición, el especialista citó una frase que escribió hace más de medio siglo el Dr. George Pickering (1904 – 1980), profesor distinguido de Medicina de la University of Oxford, Inglaterra: “Una dieta rígida baja en sodio es insípida, no apetecible, monótona, inaceptable e intolerable. Y para seguirla hay que tener el ascetismo de un fanático religioso”.[2]
“Necesitamos fomentar estrategias que requieran de menos perseverancia”, manifestó el Dr. López-Jaramillo, también director de Investigaciones de la Facultad de Medicina de la Universidad de Santander y profesor de la Facultad de Salud de la Universidad Autónoma de Bucaramanga, ambas en Bucaramanga, Colombia.
Sin embargo, otros participantes de la sesión manifestaron su discrepancia con la propuesta.
“El cloruro de sodio es un factor causal de hipertensión arterial, no puede haber controversia en ese aspecto. Y la recomendación poblacional de la Organización Mundial de la Salud para adultos es menos de 5 g de sal por día, lo que significa 2 g de sodio.[3] Creemos que esa es una situación muy favorable para evitar el riesgo cardiovascular cuando se piensa en prevención”, afirmó el Dr. Felipe Inserra, director médico de los Programas de Salud Renal de Fresenius Medical Care Argentina y expresidente de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial.
El Dr. Inserra añadió que “el mensaje de comer sal libremente es tóxico e inadecuado. No podemos estar de acuerdo con eso”, dijo.
La justa medida
Pero el Dr. López-Jaramillo replicó que no habla de recomendar una dosis “tóxica” o indiscriminada de sodio, sino de un consumo moderado. “Hay que volver a lo racional”, sostuvo.
Para fundamentarlo, el Dr. López-Jaramillo se basó en distintos hallazgos del estudio internacional Epidemiología rural urbana prospectiva (PURE), un estudio observacional de cohorte en más de 200.000 personas de 25 países de los cinco continentes, en el que participa como uno de los nueve investigadores principales de Latinoamérica.[4]
Los resultados del estudio PURE ya han provocado controversia en otros campos de la cardiología y la nutrición. En 2017 los autores del estudio concluyeron que la ingesta moderada de lípidos saturados en realidad es beneficiosa y que, su reemplazo por carbohidratos es contraproducente en términos de salud cardiovascular, lo que contradice las recomendaciones de la American Heart Association.
Los hallazgos del estudio PURE respecto del sodio y su relación con la salud humana también provocaron “molestia” entre los “fundamentalistas” de las restricciones estrictas, señaló el Dr. López-Jaramillo.
Un trabajo anticipado en congresos en 2013 y publicado en 2014 en New England Journal of Medicine, realizado sobre más de 100.000 participantes de 18 países con un seguimiento promedio de 3,7 años constató que la incidencia de mortalidad o eventos cardiovasculares era menor cuando la excreción urinaria de sodio (un marcador subrogante de la ingesta diaria de sodio) oscilaba entre 3 g/día y 5,99 g/día.
En cambio, el riesgo cardiovascular aumentaba con consumos más altos, como era de esperar, pero también cuando estaban por debajo de ese rango. Un muy debatido estudio europeo de 2011 publicado en Journal of the American Medical Association había llegado a conclusiones similares. Y un análisis agrupado de los datos de cuatro estudios, incluyendo el estudio PURE, mostró en 2016 que “comer mucho sodio es malo, comer poco, también”, dijo el Dr. López-Jaramillo.[5]
“Esto significa que el sodio es un nutriente importante para el ser humano. ¿Por qué sacar el sodio del partido?”, preguntó el Dr. López-Jaramillo, quien citó un estudio de 1972 que explicaría el porqué del efecto perjudicial de los niveles muy bajos de ingesta.[6] “Si disminuye la excreción urinaria de sodio, el organismo produce renina y eso aumenta la angiotensina II (un potente péptido vasoconstrictor)”, señaló.
Un análisis posterior sobre la misma cohorte del estudio PURE, ahora con un seguimiento de 8,1 años, mostró que el riesgo de accidente cerebrovascular o enfermedades cardiovasculares solo se ve incrementado en comunidades que consumen más de 5 g diarios de sodio. También identificó un efecto protector sobre la mortalidad y los eventos cardiovasculares de la mayor ingesta de potasio, que de alguna manera contrarresta los efectos negativos de la alta excreción de sodio.
Sin embargo, el Dr. Inserra cuestionó la interpretación de los resultados, en especial los supuestos eventos adversos asociados a la restricción que plantean las guías. Y destacó que los grandes estudios epidemiológicos poblacionales incluyen enfermos, personas que están haciendo prevención, personas sin factores de riesgo, etcétera, por lo cual la información obtenida de esas investigaciones “no avala para nada la causalidad”.
Por ejemplo: podría ser que las personas que tienen niveles más bajos de ingestión de sodio ya hayan sido pacientes con antecedentes cardiovasculares que la están limitando por indicación médica, y no que sea esa restricción de sal lo que produzca el desenlace (muerte o evento) al que de por sí son más proclives.
“Los estudios epidemiológicos solo establecen asociaciones, y esas asociaciones después deben probarse. Y hasta que no estén esos estudios clínicos, creo que el consejo es seguir cuidándose, que no hace tan mal”, opinó el Dr. Pablo Rodríguez, de la Sección Hipertensión Arterial del Instituto Cardiovascular de Buenos Aires, en Argentina.
El problema del cumplimiento bajo
Los datos del estudio PURE también confirmaron que una proporción muy baja de la población consume por debajo de los niveles máximos de sodio recomendados por la Organización Mundial de la Salud (2 g) o la American Heart Association (límite ideal para la mayoría de la población: 1,5 g).
“De las más de 100.000 personas estudiadas, solo 0,6% llega a consumir menos de 1,5 g diarios”, dijo el Dr. López-Jaramillo.
“Una recomendación puede ser magnífica. Pero si la gente no la toma y no la adhiere, la recomendación queda en nada”, aseguró.
En su comentario posterior, el Dr. Inserra lamentó esos bajos niveles de cumplimiento, pero recordó que “la estrategia con la sal es básicamente de salud pública y del adecuado manejo de los alimentos procesados”. Según la American Heart Association, 70% de la sal que consumen los estadounidenses viene de los alimentos envasados, preparados o consumidos en restaurantes, no del salero.[7]
En cualquier caso, el Dr. López-Jaramillo recomendó no concentrar todos los esfuerzos en limitar la sal, sino en estimular una mayor ingestión de potasio a través de verduras, frutas y leguminosas.
También propuso que se realicen estudios clínicos controlados para dimensionar los riesgos y beneficios de establecer límites bajos recomendados a la ingestión de sodio.
“Una cosa son los estudios epidemiológicos como arma para la salud pública, y otra es la epidemiologia para decisiones clínicas. No puedes tomar decisiones clínicas en base a los datos epidemiológicos”, indicó a Medscape en Español.
A modo de síntesis de su posición, el Dr. López-Jaramillo cerró su conferencia con un párrafo del consenso latinoamericano para el manejo de la hipertensión arterial en el paciente con diabetes y síndrome metabólico, de la que fue el primer autor: “El impacto de la reducción del consumo de sodio en la disminución de enfermedades cardiovasculares debe ser motivo de estudios clínicos controlados, los cuales ya comienzan a implementarse, lo que permitirá resolver las controversias”.[8]
“La recomendación de disminuir el consumo de sodio como medida preventiva de control de hipertensión arterial y enfermedades cardiovasculares debe ser, más que una intervención poblacional universal, dirigida e implementada en aquellas comunidades e individuos en los cuales el consumo de sodio es más de 5 g/día, lo cual evitará la dispersión de recursos”, concluyó el especialista.
Los Dres. López-Jaramillo, Inserra y Martínez han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.
Referencias
1. López-Jaramillo P. Reevaluando el papel de la nutrición en el riesgo de HTA y Enfermedad Cardiovascular. XXVI Congreso Argentino de Hipertensión Arterial. Presentado el 13 de abril de 2019; Mar del Plata, Argentina. Fuente
2. Pickering G. The nature of essential hypertension. Churchill, Londres;1961
3. Organización Mundial de la Salud. Directrices: Ingesta de sodio en adultos y niños. OMS. Consultado en versión electrónica. Fuente
4. PURE (Prospective urban and rural epidemiological study). Consultado en versión electrónica. Fuente
5. Mente A, O’Donnell M, Rangarajan S, Dagenais G, y cols. Associations of urinary sodium excretion with cardiovascular events in individuals with and without hypertension: a pooled analysis of data from four studies. Lancet. 30 Jul 2016 Jul;388(10043):465-75. doi: 10.1016/S0140-6736(16)30467-6. PMID: 27216139. Fuente
6. Brunner HR, Laragh JH, Baer L, Newton MA, y cols. Essential hypertension: renin and aldosterone, heart attack and stroke. N Engl J Med. 2 Mar 1972;286(9):441-9. doi: 10.1056/NEJM197203022860901. PMID: 4257928. Fuente
7. American Heart Association. How much sodium should I eat per day? Consultado en versión electrónica. Fuente
8. López-Jaramillo P, Barbosa E, Molina DI, Sanchez R, y cols. Latin American Consensus on the management of hypertension in the patient with diabetes and the metabolic syndrome. J Hypertens. Jun 2019;37(6):1126-1147. doi: 10.1097/HJH.0000000000002072. PMID: 30882601.

Matías A. Loewy
Fecha: 7/5/2019
¿Prohibir la sal a los pacientes con hipertensión puede ser contraproducente? – Medscape – 7 de mayo de 2019.

Fuente:https://espanol.medscape.com/verarticulo/5904005?nlid=129781_4001&src=WNL_esmdpls_190513_mscpedit_gen&uac=120961CT&impid=1962536&faf=1#vp_2

Hipoglucemia, enfermedad cardiovascular y mortalidad en diabetes

Filed under: Temas de IntraMed — Arturo Hernández Yero @ 13:39

La American Diabetes Association (ADA) ha definido a la hipoglucemia  como episodios de glucemia anormalmente baja que exponen al individuo a un daño potencial.
Se asocia a varias consecuencias vitales negativas, desde la interrupción de las actividades diarias hasta problemas psicosociales, tanto de los pacientes como de sus familiares.
A partir del descubrimiento de la insulina, se reconoce la posibilidad de que la hipoglucemia podría aumentar directamente la mortalidad.

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16 mayo 2019

I Congreso Internacional de Diabetes- Cuba 2019, X Congreso Cubano de Diabetes, IV Simposio de Diabetes ALAD/Cuba

Filed under: Eventos y congresos — Arturo Hernández Yero @ 12:17

La Sociedad Cubana de Endocrinología, el Instituto de Endocrinología (INEN) y la Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD), tienen el placer de invitarle a participar en el I Congreso Internacional de Diabetes Cuba 2019, X Congreso Cubano de Diabetes y al IV Simposio de Diabetes ALAD/CUBA que tendrán por sede el Palacio de Convenciones de La Habana, Cuba, del 22 al 24 de mayo de 2019. El Congreso contará con el auspicio del Ministerio de Salud Pública de Cuba y otras prestigiosas instituciones y organizaciones nacionales e internacionales. Al mismo tiempo, será una estupenda ocasión en la que, los especialistas vinculados a la prevención, diagnóstico y tratamiento de las personas con diabetes, estarán reunidos para intercambiar experiencias y actualizar evidencias sobre esta enfermedad y otras temáticas vinculadas. Este evento científico será el escenario propicio para la reflexión profunda, comprometida y orientada a la discusión de temas variados, que además incluirá programas, estrategias y visualización de los resultados y logros alcanzados en Cuba y en otras partes del mundo, en la lucha que libramos diariamente para controlar la enfermedad y sus complicaciones, en pos de brindar una mejor calidad de vida a los pacientes.

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11 mayo 2019

Lo que Sherlock Holmes y House enseñan sobre los sesgos cognitivos en el diagnóstico

Filed under: Temas varios — Arturo Hernández Yero @ 8:51

Matías A. Loewy

PUNTA DEL ESTE, URY. Sherlock Holmes, el famoso detective creado por el médico Arthur Conan Doyle (1859 – 1930), suele ser celebrado por su aguda capacidad de observación y deducción para la resolución de casos criminales.[1] Y House (Dr. House), el nefrólogo e infectólogo misántropo, posiblemente autista y adicto a las drogas, que protagonizó una serie emitida entre 2004 y 2012, se transformó en algo así como el arquetipo del médico sagaz capaz de diagnosticar aquellas enfermedades en las que nadie piensa.
Pero para el Dr. Roberto Parodi, profesor de la Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Rosario (Argentina), vicedirector de la carrera de especialización en clínica médica de esa casa de estudios y presidente del Foro de Medicina Clínica Argentina, ambos personajes de ficción también pueden servir para alertar sobre una de las principales causas de error médico: los sesgos cognitivos, aquellas “trampas de la mente” o inclinación por lo general involuntaria e inconsciente a pensar de cierta manera.
Sobre dicho tema expuso en el XI Congreso Latinoamericano de Medicina Interna SOLAMI 2019, que se celebró en esta ciudad del 13 al 16 de marzo.
Se estima que 70% de los errores médicos está en el diagnóstico y no en otros procesos; 10% – 15% de las veces que hacemos diagnósticos nos equivocamos o lo retrasamos. Aunque muchas ocasiones lo atribuimos a la falta de conocimiento, en realidad suelen producirse por errores de razonamiento”.
“Y tanto Sherlock Holmes como House ilustran en algunos casos sobre los sesgos cognitivos que uno puede tener para equivocarse”, comentó el Dr. Parodi a Medscape en Español.
¿Qué frases o conductas de Holmes pueden ser aleccionadoras?
Holmes decía que es un error formular teorías antes de tener todos los hechos recabados. Es un error capital teorizar antes de tener datos. Sin darse cuenta, uno empieza a deformar los hechos para que se ajusten a las teorías, en lugar de ajustar las teorías a los hechos, afirmó en Escándalo en Bohemia.
En efecto, podemos hacer un cierre prematuro del diagnóstico o adaptar la información a la hipótesis diagnóstica que tenemos, deformando los hechos para que encajen en las teorías, cuando debería ser al contrario. Ejemplos de este sesgo son los diagnósticos intuitivos y los ‘empaquetados’, cuando alguien hizo antes el diagnóstico por nosotros.
¿Cuál es el riesgo de teorizar?
Si desde la guardia nos llaman para ver “una embolia de pulmón” o “una neumonía”, la mente ya empieza a jugar trampas. Es un proceso inconsciente. Empezamos a dar más jerarquía a los signos y síntomas que van a favor del diagnóstico que vamos a buscar, o supusimos en primera instancia, y omitimos aquellos que se oponen a él.
Respecto a House, ¿el ‘ojo clínico’ predispone a sesgos?
House usa scripts o guiones de enfermedad derivados de la experiencia previa en algunos diagnósticos instantáneos. Pero también advierte sobre el principio de la navaja de Ockham, fraile franciscano fallecido a mediados del siglo XIV, quien aseguraba que ante varias explicaciones alternativas, la más probable es la más simple.
House refuta que la más simple es la más probable, pero no necesariamente la verdadera. Son sesgos que no tienen que ver con recabar la información, sino en cómo se interpreta. Nuestra mente suele buscar las cosas más probables y por eso creemos que son verdaderas. Pero a veces, si se oye galopar, no son caballos, sino cebras.
¿Es incorrecto que el médico piense primero en el diagnóstico más probable?
Por supuesto. Uno se maneja con la epidemiología y con la probabilidad, porque de otra manera un paciente acudirá con una gastroenteritis y pensaremos en una porfiria. No debería ser así. No hay que salir a buscar de manera antojadiza cebras por el camino, o unicornios, pero tampoco hay que cerrarse a la posibilidad de que el paciente pueda tener algo improbable.
En cuanto a diagnósticos ‘empaquetados’, ¿cuánto influye o condiciona la opinión de un experto en el juicio propio?
Mucho. El peso que tiene la opinión de un maestro, el magister dixit o argumento de autoridad, bloquea el razonamiento y la consideración de una hipótesis alternativa. Si lo dijo el maestro, ¿para qué pensar algo distinto? Nuestra mente empieza a cerrarse y a desechar datos que no encajan con esa afirmación.
Hace un año tuvimos una paciente derivada con un diagnóstico de hepatitis fulminante. Vino el hepatólogo, lo confirmó y recomendó que se transfiriera a un centro de trasplantes. Desde ese momento, todos los diagnósticos diferenciales quedaron “clausurados”, aun cuando había hallazgos inesperados que no coincidían con esa entidad, como, por ejemplo, alteraciones en el electrocardiograma al ingreso.
Finalmente, después de presentar una serie de complicaciones (como sobrecarga hídrica y signos de insuficiencia cardiaca), se descubrió que la paciente tenía miocarditis. Ahí también jugó otro sesgo muy común, la “heurística de anclaje”: uno queda fijado a un diagnóstico y le cuesta despegarse de este.
¿En los errores diagnósticos pueden sumarse varios sesgos cognitivos?
Por supuesto. Cuando era residente de primer año me llamaron de madrugada a la guardia para ver una exacerbación de enfermedad pulmonar obstructiva crónica. El paciente, gran fumador, tenía más falta de aire de lo habitual, poco más de tos; todo parecía encajar. Pero a la mañana siguiente, cuando presenté el caso a los residentes superiores y mostré la placa de tórax, apareció de modo evidente que tenía un neumotórax.
Me pregunté: “¿Cómo no lo vi anoche?”. La reacción inicial ante estas situaciones es flagelarse, pensar que uno es un inepto. Pero hoy puedo analizarlo de otro modo. Además del cansancio por la hora, el paciente venía con un diagnóstico previo empaquetado. Otro sesgo que pudo haber actuado es el sesgo de disponibilidad y apuesta de frecuencia: son mucho más frecuentes las exacerbaciones de enfermedad pulmonar obstructiva crónica que los neumotórax.
Otro sesgo pudo ser la sobreconfianza: creer que uno sabe más de lo que realmente sabe, por lo cual actúa con datos incompletos. Ese exceso de confianza puede ser incluso más alto entre los residentes.
¿En qué medida puede sesgar el diagnóstico el antecedente reciente de otros pacientes?
Nuestra mente cree que aquello que pensamos más rápidamente es más probable. Y eso tiene que ver mucho con las experiencias recientes de enfermedades. Si en la sala un paciente terminó con una hepatitis E, cuando poco después aparezca otro caso de hepatitis es más probable que no se escape pensar en ese virus.
La contrapartida son aquellos diagnósticos que hace mucho no vemos, y al no tenerlos “disponibles”, no los contemplamos de forma rápida y automática. Hace tiempo entró al hospital un hombre accidentado con un petardo [pirotecnia]. El cuadro parecía una infección de piel y partes blandas. Pero cuando vino una residente de primer año, que tomó la guardia de cero y no conocía al paciente, advirtió que en realidad tenía tétanos.
¿Por qué lo omitieron los instructores y médicos más experimentados? Porque hacía 20 años que el hospital no atendía un caso de tétanos. No era un diagnóstico disponible.
¿Por qué pudo darse cuenta la residente?
La explicación sería que un residente de pocos meses tiene pocos scripts o guiones de enfermedades, y para ella está al mismo nivel la infección de piel y partes blandas, que uno ve 10 casos por semana, que el tétanos. Tiene la misma disponibilidad mental para optar por una u otra enfermedad.
¿Cómo juega en los sesgos la relación con los pacientes?
Dentro de todos estos sesgos, un gran capítulo sería el referente a los sesgos afectivos. La relación con los pacientes nos puede llevar a apresurar a hacer el cierre de un diagnóstico por intolerancia a la incertidumbre, o incluso por vanidad.
A veces el mismo médico se autoconvence de esa certeza y es muy difícil recalcular cuando aparecen nuevos datos inesperados, como la huella que encuentra Robinson Crusoe en una isla desierta: se le puede tomar en cuenta para replantear el escenario (“no estoy solo en la isla” o “quizás el diagnóstico es otro”), o se le puede pasar el pie por encima y seguir adelante con la presunción inicial.
También está estudiado que, si tenemos un vínculo muy importante con el paciente, de empatía hacia simpatía, tendemos a pensar menos en diagnósticos de mal pronóstico. Nuestro cerebro nos dice: “no quiero que tenga X”, dejo de pensar en eso y a veces dejo de buscarlo, aunque haya muchos indicios que lo sugieran.
¿Qué se hace para luchar contra todos esos sesgos?
Lo primero es crear un ambiente de trabajo en equipo, que pueda dejar de lado las jerarquías y los prejuicios, y tener tolerancia a la incertidumbre. Otro factor es tener un ambiente de error no punitivo, tomarlo como una gran oportunidad de aprendizaje: a veces se acierta y a veces se aprende. También tratamos de hacer metacognición, de ver qué fue lo que me hizo equivocar: si fue el diagnóstico previo que me dieron en la guardia, no haberle dado importancia a un dato, etcétera.
Trabajar sobre eso. Creo que es un camino que se puede seguir y que nos puede ayudar en la práctica diaria. Pero no hay una solución simple. Otro punto central es enfatizar la importancia de una buena historia clínica, porque hay más probabilidad de que falle el razonamiento cuando hay datos insuficientes o incompletos. Por eso se dice que después de una historia clínica, la mejor herramienta complementaria es repetirla.
¿Podría ser de ayuda recurrir a colegas externos que no estén “contaminados” con un diagnóstico presuntivo previo?
Por supuesto. Algún médico me dijo que lo que hacía en caso de duda era pedirle a un colega de la misma especialidad que viera a su paciente, pero sin contarle nada previamente. Es más, siempre que me llamaban de la guardia, les pedía que no me dieran su impresión diagnóstica.
“Prefiero verlo primero y después discutimos el caso”. Porque de otra forma nuestra mente focaliza la atención en los signos y síntomas que concuerdan con ese diagnóstico, aunque tengamos la ilusión de atender globalmente todo el contexto.
Es como ese famoso experimento en el que los participantes se concentran en ver cuántas veces se pasan la pelota un grupo de basquetbolistas, y no advierten que un gorila atraviesa el campo de juego. ¿Por qué no lo ven? Porque están enfocados solo en un punto, en contar los pases.
¿El médico que cuestiona sistemáticamente los diagnósticos previos no pasa a ser resistido por sus colegas?
Es que no puede ser sistemático: hay que poner en duda los diagnósticos si tengo elementos. Los escépticos dicen que los sesgos son algo inherente a la heurística de nuestro sistema de razonamiento intuitivo, rápido, automático, y que por eso son muy difíciles de controlar. Que por más que los hagamos conscientes mediante la metacognición, puede que no los resolvamos.
También argumentan que someter al razonamiento analítico todas las situaciones puede generar médicos temerosos, muy cautelosos, hiperalertas y proclives a indicar un exceso de estudios. Pero no hay que ir a los extremos. Hay que ser conscientes de las trampas que nos puede jugar la mente y ser capaces de identificar aquellos casos seleccionados que dejan un espacio para la revisión del diagnóstico. Los griegos decían que lo óptimo es la mesura.
Siga a Matías A. Loewy de Medscape en Español en Twitter @MLoewy.
Fecha:16/4/2019

Fuente: Lo que Sherlock Holmes y House enseñan sobre los sesgos cognitivos en el diagnóstico – Medscape – 16 de abr de 2019.

https://espanol.medscape.com/verarticulo/5903928?src=mkm_latmkt_190510_mscmrk_top5latam_nl&uac=120961CT&impID=1959249&faf=1

La obesidad y la inflamación crónica de bajo grado

Filed under: Artículos cubanos — Arturo Hernández Yero @ 8:46

Dr.José Hernández Rodríguez

Resumen

La obesidad (Ob) es una enfermedad crónica con múltiples orígenes y constituye un fenómeno mundial generalizado que conlleva a complicaciones potencialmente graves, lo que requiere para su tratamiento de un enfoque multidisciplinario debido a las importantes repercusiones clínicas y los elevados costos de salud asociados con esa dolencia.1 La epidemia de Ob y de diabetes mellitus tipo 2 (DMT2), cuenta, además, con un sutil tercer integrante: la resistencia a la insulina (RI), componente esencial en la etiopatogenia de la DMT2…

Revista Cubana de Endocrinología                            Volumen 29, Número 3 (2018): septiembre-diciembre

Un ensayo acerca la aprobación del primer fármaco indicado en esteatohepatitis no alcohólica

Filed under: Noticias — Arturo Hernández Yero @ 8:35

Higado
Los resultados obtenidos en el estudio “Regenerate”, en fase III, con el ácido obeticólico en pacientes con fibrosis hepática en estadio 2-3 por esteatohepatitis no alcohólica(NASH) perfilan al fármaco como el primero que puede aprobarse para esa indicación.

Los resultados de un ensayo clínico avalan la eficacia y seguridad de un fármaco para el tratamiento de la enfermedad del hígado graso no alcohólico, la primera opción terapéutica para estos pacientes. Los datos de este ensayo se presentaron en la última reunión anual de la Asociación Europea para el Estudio del Hígado (EASL), que se celebró en Viena. El estudio Regenerate, en fase III, evalúa la eficacia de la administración de ácido obeticólico durante 18 meses en 931 enfermos con fibrosis hepática en estadio 2 ó 3 debida a NASH. El objetivo principal del trabajo era la regresión de la fibrosis en la biopsia hépatica, y al año y medio de tratamiento se consiguió de manera significativa respecto al grupo de pacientes que recibió placebo.
“Detener o revertir la fibrosis es un objetivo terapéutico clave en los pacientes con NASH, así que los resultados a los 18 meses de tratamiento en el estudio Regenerate son muy significativos y clínicamente importantes”, afirma Zobair M. Younossi, profesor en la Universidad Commonwealth de Virginia, y autor principal en el estudio. Además destaca que los datos del estudio, impulsado por la compañía estadounidense Intercept Pharmaceuticals, indican que el ácido obeticólico también mejora otros indicadores de salud hepática, como las pruebas bioquímicas con las que se controla de forma rutinaria a estos pacientes en la práctica clínica habitual.
Para Manuel Romero, especialista en Aparato Digestivo del Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla e investigador responsable del grupo SeLiver, del Instituto de Biomedicina de Sevilla (IBIS), valora positivamente los datos aportados, en especial el hecho de que se haya alcanzado de forma significativa con respecto a placebo la regresión de la fibrosis con este tratamiento. “Es verdad que un 25% de respuesta parece un resultado subóptimo, sobre todo acostumbrados a los excelentes resultados en el tratamiento de la hepatitis C, pero en el manejo de enfermedades complejas con objetivos muy difíciles como la regresión de la fibrosis hepática, creo que son muy esperanzadores por tres motivos: primero, existe una opción terapéutica para pacientes con fibrosis significativa y fibrosis avanzada; segundo, puede ser un excelente punto de partida para la búsqueda de combinaciones con otros fármacos que aumenten la tasa de respuesta, y tercero, el diseño de un estudio como Regenerate con tantos pacientes, con dobles biopsias, debe ayudar a la búsqueda de factores de respuesta que permitan acercarnos a la medicina personalizada (y así tratar al grupo que se va a beneficiar más) y al desarrollo de nuevos biomarcadores que permitan monitorizar la respuesta sin necesidad de volver a hacer una biopsia hepática”.
A la luz de estos datos, y con los pertinentes controles de las agencias reguladoras, el ácido obeticólico será el primer fármaco aprobado para el tratamiento de la enfermedad hepática metabólica grasa no alcohólica con fibrosis significativa. “En pacientes con factores de riesgo de progresión de la enfermedad (los más importantes son los trastornos metabólicos y la propia fibrosis en el hígado, junto a factores genéticos) supone una opción terapéutica hasta ahora inexistente. El ácido obeticólico, por su mecanismo de acción pleiotrópico, podrá utilizarse para revertir la fibrosis en estos pacientes”, expone a DM Manuel Romero.
Este fármaco es una de las diversas moléculas que se están investigando para el manejo de esta enfermedad, “aunque los éxitos y los fracasos se contemplan al unísono”, matiza. “Las moléculas que se han probado en fase tres son -además del ácido obeticólico- el afibranor, un agonista dual PPAR, con un fuerte impacto en el control metabólico y selonsertib, un inhibidor ASK-1 cuyo desarrollo ha sido interrumpido por falta de eficacia en dos estudios en fase 3 en pacientes con cirrosis hepática y en pacientes con fibrosis en estadio 3. En estos estudios con miles de pacientes, se demostró que la tasa de regresión de la fibrosis era escasa y similar a la que se conseguía con placebo. Agonistas GLP-1 como semaglutida están avanzando con pie firme, sobre todo por los resultados en fase 2 y por la importancia de la pérdida de peso en la regresión de la fibrosis, como demostramos en nuestro artículo publicado en Gastroenterology. Ahora se abre la puerta a las combinaciones que, abordando diferentes dianas terapéuticas, podrán mejorar los resultados en el control de la enfermedad”.
Hígado graso, un problema de salud que requiere compromiso social
El especialista recuerda que la enfermedad hepática metabólica grasa no alcohólica emerge como “un problema de salud de dimensiones enormes porque afecta a una amplia parte de la población, se asocia con complicaciones metabólicas, cardiovasculares, e incluso neoplásicas y por supuesto supone la principal causa de enfermedad hepática de forma que junto al alcohol y tras controlar la hepatitis B y eliminar la hepatitis C, serán las principales causas de cirrosis hepática, trasplante hepático, y cáncer de hígado. El camino hasta la curación de esta enfermedad es muy complejo y requiere una concienciación de todos los agentes sociales desde la ciudadanía, padres, profesores, profesionales sanitarios, políticos y al mismo tiempo desarrollar nuevas formas de investigar e interpretar una enfermedad que rebasa las fronteras de cualquiera de las especialidades que están implicadas. Por ello, necesitamos concienciación y trabajo multidisciplinar para abordarla con éxito. La búsqueda de dianas terapéuticas, junto con biomarcadores útiles para monitorizar la enfermedad serán tan importantes como el descubrimiento de nuevas combinaciones capaces de resolver el problema hepático y sistémico”.
Sonia Moreno

Fecha: 9/5/2019
Fuente: Diario Médico, España.

https://www.diariomedico.com/especialidades/aparato-digestivo/un-ensayo-acerca-la-aprobacion-del-primer-farmaco-indicado-en-nash.html

6 mayo 2019

Francia advierte sobre un riesgo de complicaciones infecciosas graves por antinflamatorios no esteroideos

Filed under: Noticias — Arturo Hernández Yero @ 14:38

Juan Manuel Sarasua

Una investigación solicitada por la Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des Produits de Santé (ANSM) de Francia informó que los antinflamatorios no esteroideos (AINE) pueden tener un papel agravante en infecciones.[1]
La ANSM dio a conocer que en junio de 2018 solicitó a sus centros regionales de farmacovigilancia en Tours y Marsella la información de una encuesta nacional de farmacovigilancia en dos tipos de antinflamatorios no esteroideos: ibuprofeno y ketoprofeno, los más utilizados en el país, tanto en adultos como en niños.
El comunicado tuvo lugar durante la celebración de la Semana Santa, cuando la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) no estaba en funciones, y al día de hoy no se ha pronunciado al respecto.
En el anuncio, el portavoz de la ANSM declaró que la autorización del uso de fármacos corresponde a la EMA pero exhorta a los homólogos europeos a realizar un análisis colectivo de los efectos adversos de los antinflamatorios no esteroideos.
La agencia autorizó esos estudios a raíz de los informes de complicaciones infecciosas graves con antinflamatorios no esteroideos utilizados sobre todo en el tratamiento de la fiebre o el dolor. El objetivo de la investigación consistía en determinar si las complicaciones infecciosas graves eran favorecidas por la toma de dichos fármacos o si de alguna manera reflejaban la evolución de la patología infecciosa inicial.
El estudio se basó en 337 casos de complicaciones infecciosas con ibuprofeno y 49 con ketoprofeno ocurridos desde el año 2000. Dichas complicaciones, principalmente con estreptococo o neumococo, fueron observadas en pacientes recetados o automedicados después de un periodo de tratamiento muy corto (solo 2 a 3 días) de la fiebre, pero también se vieron en casos de lesiones inflamatorias benignas de la piel, complicaciones respiratorias como tos, infección pulmonar, o en problemas del sistema otorrinolaringológico. Estos problemas también se presentaron en los casos de un uso combinado de antinflamatorios no esteroideos con antibióticos.
El estudio también señala que existe un uso persistente de estos fármacos en los casos de varicela, por lo que recuerda que ya son conocidas las graves complicaciones bacterianas provocadas en el manejo de dicha enfermedad.
Por estas razones, la ANSM advierte a los profesionales de la salud, así como a los pacientes y sus familiares, sobre el alto riesgo de complicaciones infecciosas graves y sugiere que privilegien el uso de paracetamol en caso de dolor o fiebre, sobre todo en infecciones como amigdalitis, rinofaringitis, otitis, tos e infección pulmonar, así como en casos de lesiones cutáneas (picadura o reacción local) o varicela.
La agencia remite al catálogo de reglas de buen uso, que comprende:
-Utilizar la dosis mínima eficaz durante el menor tiempo.
-Interrumpir el tratamiento cuando los síntomas desaparezcan.
-Evitar siempre el uso de antinflamatorios no esteroideos en el manejo de la varicela.
-No prolongar su uso durante más de 3 días en casos de fiebre y de 5 días en caso de dolor.
-No tomar dos tipos diferentes de antinflamatorios no esteroideos al mismo tiempo.

Referencias
1.ANSM. Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et complications infectieuses graves Point d’Information.Agnece nationale de sécurité du médicament et des produits de santé. Publicado el 18 de abril de 2019. Consultado en versión electrónica. Disponible en: Fuente

Fecha:29/4/2019

https://espanol.medscape.com/verarticulo/5903971?nlid=129041_4001&src=WNL_esmdpls_190429_mscpedit_gen&uac=120961CT&impid=1950182&faf=1

Definen los criterios anatomo-patológicos de una nueva demencia: LATE

Filed under: Noticias — Arturo Hernández Yero @ 14:33

LATE es el nombre acuñado para una demencia con síntomas similares a los de la enfermedad de Alzheimer, cuyos criterios diagnósticos consensua ahora un grupo de patólogos de varios centros estadounidenses en la revista Brain. El acrónimo alude en inglés a “encefalopatía con predominio de TDP-43 límbico asociada a la edad”.
“Hemos propuesto un nombre para promover el reconocimiento y la investigación de esta causa de demencia, cuyos síntomas clínicos se asemejan a la enfermedad de Alzheimer, pero que no está causada por los ovillos y placas de amiloide beta, sino por acúmulos de la proteína TDP-43″, expone Julie Schneider, autora principal del estudio y directora del Centro Rush de Enfermedad de Alzheimer, en Chicago.
Desde hace tiempo se sabe que la demencia con pérdida de memoria puede achacarse a diferentes enfermedades y procesos patológicos, y así se constata en el examen del cerebro postmortem de los pacientes.
Este nuevo estudio presenta un consenso de criterios anatomopatológicos para identificar el LATE. Entre ellos, destaca la forma y ubicación anómalas de TDP-43, una proteína de unión a ADN. La proteína ya se había relaciona con otras enfermedades neurodegenerativas, como la esclerosis lateral amiotrófica (ELA) y la degeneración lobular frontotemporal.
También en estudios recientes se había demostrado que esta proteína mal plegada es común en ancianos: un 25% de las personas mayores de 85 años la presentan en cantidad suficiente como para afectar a la memoria y/o a las capacidades cognitivas.
José Luis Molinuevo, director científico del Programa de Prevención del Alzheimer del BarcelonaBeta Brain Research Center -centro de investigación de la Fundación Pasqual Maragall- destaca a DM el avance alcanzado por este grupo de neuropatólogos. “Ya se conocía que había un proceso patológico con acúmulo de proteína TDP-43, pero el consenso de los criterios anatomopatológicos para definir esta enfermedad permite identificar esta enfermedad de forma homogénea en todos los bancos de tejido, lo que supone el primer paso para un futuro desarrollo de tratamientos. Además, también se permite buscar marcadores específicos para detectar in vivo la enfermedad, lo que es crucial desde el punto de vista clínico”.
En el estudio se apuntan algunos rasgos de este cuadro clínico, en concreto, un inicio más tardío de la enfermedad. “También dividen el trastorno en dos subtipos: con o sin con esclerosis del hipocampo; parece que en los casos con esclerosis del hipocampo suele ser más marcado el trastorno amnésico”, afirma Molinuevo.
Excluir el LATE de los ensayos sobre Alzheimer
Los investigadores instan a que no se incluyan a las personas con LATE en los ensayos con tratamientos contra el Alzheimer, lo que podría mejorar significativamente las posibilidades de éxito de esos estudios.
También aportan un estadificación de la nueva enfermedad de acuerdo con la localización del TDP-43 en el cerebro, observada en la autopsia:
– Etapa 1: localizado solo en la amígdala
– Etapa 2: en la amígdala e hipocampo.
– Etapa 3: en amígdala, hipocampo y giro frontal medio
Fecha:2/5/2019

https://www.diariomedico.com/especialidades/neurologia/definen-los-criterios-anatomopatologicos-de-una-nueva-demencia-late.html

Autor: Arturo Hernández Yero | Contáctenos
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