Diabetes mellitus

13 abril 2019

Nueva Guía 2019 sobre Diabetes (ADA)

Filed under: Temas interesantes — Arturo Hernández Yero @ 8:53

La American Diabetes Association ha publicado su actualización anual: “Estándares de atención médica en la diabetes”
El documento, publicado en Diabetes Care, incluye todas las recomendaciones actuales de práctica clínica del grupo relacionadas con el tratamiento y la atención de la diabetes.
Cambios generales
El campo de la atención a la diabetes está cambiando rápidamente a medida que continúan surgiendo nuevas investigaciones, tecnologías y tratamientos que pueden mejorar la salud y el bienestar de las personas con diabetes. Con actualizaciones anuales desde 1989, la Asociación Americana de Diabetes (ADA) ha sido durante mucho tiempo un líder en la producción de pautas que capturan el estado más actual del campo.
Con ese fin, los “Estándares de atención médica en la diabetes” (Estándares de atención) ahora incluyen una sección dedicada a la tecnología de la diabetes, que contiene material preexistente que anteriormente se encontraba en otras secciones que se ha consolidado, así como nuevas recomendaciones.
Aunque los niveles de evidencia para varias recomendaciones se han actualizado, estos cambios no se abordan a continuación, ya que las recomendaciones clínicas se han mantenido igual. Los cambios en el nivel de evidencia de, por ejemplo, E a C no se indican a continuación. Los Estándares de Atención 2019 contienen, además de muchos cambios menores que aclaran recomendaciones o reflejan nuevas pruebas, las siguientes revisiones más sustanciales.

Entre los cambios desde las recomendaciones del año pasado:
-Para los pacientes con diabetes tipo 2 que requieren un medicamento inyectable, se prefiere un agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón en lugar de la insulina.

-Para los pacientes con diabetes tipo 2 que no usan insulina, el autocontrol rutinario de la glucosa tiene un beneficio adicional limitado.

-El riesgo de enfermedad aterosclerótica a diez años (ASCVD, por sus siglas en inglés) debe ser parte de la evaluación de riesgo general del paciente.

-Se debe hacer hincapié en la ingesta de agua y se debe desalentar el consumo de bebidas endulzadas con azúcar y no edulcoradas.
Sección 1. Mejorar la atención y promover la salud en las poblaciones.
Se incluyó información adicional sobre los costos financieros de la diabetes para las personas y la sociedad.
Debido a que la telemedicina es un campo en crecimiento que puede aumentar el acceso a la atención para pacientes con diabetes, se agregó una discusión sobre su uso para facilitar la entrega remota de servicios relacionados con la salud e información clínica.
Sección 2. Clasificación y diagnóstico de la diabetes.
Sobre la base de los nuevos datos, los criterios para el diagnóstico de diabetes se cambiaron para incluir dos resultados de pruebas anormales de la misma muestra (es decir, glucosa en plasma en ayunas y A1C de la misma muestra).
Se identificaron condiciones adicionales que pueden afectar la precisión de la prueba A1C, incluido el período posparto.
CLASIFICACIÓN
La diabetes se puede clasificar en las siguientes categorías generales:
-Diabetes tipo 1 (debido a la destrucción autoinmune de las células β, que generalmente conduce a una deficiencia absoluta de insulina).

-Diabetes tipo 2 (debido a la pérdida progresiva de la secreción de insulina de las células β con frecuencia en el fondo de la resistencia a la insulina).

-Diabetes mellitus gestacional (GDM, por sus siglas en inglés) diabetes diagnosticada en el segundo o tercer trimestre del embarazo que no fue claramente evidente en la diabetes antes de la gestación.

-Tipos específicos de diabetes debido a otras causas, por ejemplo, síndromes de diabetes monogénica (como diabetes neonatal y diabetes de inicio en la madurez [MODY]), enfermedades del páncreas exocrino (como fibrosis quística y pancreatitis) y diabetes inducida por sustancias químicas (como con el uso de glucocorticoides, en el tratamiento del VIH / SIDA o después de un trasplante de órganos).
Sección 3. Prevención o retraso de la diabetes tipo 2
La sección de nutrición se actualizó para resaltar la importancia de la pérdida de peso para las personas con alto riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 que tienen sobrepeso u obesidad.
Debido a que fumar puede aumentar el riesgo de diabetes tipo 2, se agregó una sección sobre el uso y el abandono del tabaco.
Nutrición
-La terapia de pérdida de peso conductual estructurada, que incluye un plan de comidas reducido en calorías y actividad física, es de suma importancia para las personas con alto riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 que tienen sobrepeso u obesidad.

-Debido a que la pérdida de peso mediante cambios en el estilo de vida solo puede ser difícil de mantener a largo plazo, las personas que reciben tratamiento con la terapia para perder peso deben tener acceso a apoyo continuo y opciones terapéuticas adicionales (como la farmacoterapia) si es necesario.

-Según los ensayos de intervención, los patrones de alimentación que pueden ser útiles para las personas con prediabetes incluyen un plan de alimentación mediterráneo y un plan de alimentación bajo en calorías y bajo en grasa.

-Se necesita investigación adicional sobre si un plan de alimentación bajo en carbohidratos es beneficioso para las personas con prediabetes.

-Además, la evidencia sugiere que la calidad general de los alimentos consumidos (según lo medido por el Índice de alimentación saludable alternativa), con un énfasis en los granos integrales, legumbres, nueces, frutas y verduras, y un mínimo de alimentos procesados ??y refinados, también es importante.

-Si bien deben fomentarse los patrones de alimentación saludables y bajos en calorías en general, también existe cierta evidencia de que determinados componentes de la dieta afectan el riesgo de diabetes en estudios observacionales.

-Un mayor consumo de frutos secos, bayas, yogur, café y té se asocia con un riesgo reducido de diabetes. Por el contrario, las carnes rojas y las bebidas azucaradas se asocian con un mayor riesgo de diabetes tipo 2.
Sección 4. Evaluación médica integral y evaluación de comorbilidades.
Sobre la base de un nuevo informe de consenso sobre la diabetes y el lenguaje, se agregó un nuevo texto para guiar el uso del lenguaje por parte de los profesionales de la salud para comunicar sobre la diabetes a personas con diabetes y audiencias profesionales en un estilo informativo, de empoderamiento y educativo.
Se agregó una nueva figura del informe de consenso de la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD, por sus siglas en inglés) sobre el ciclo de decisión de la atención de la diabetes para enfatizar la necesidad de una evaluación continua y una toma de decisiones compartida para alcanzar los objetivos de la atención de salud y evitar la inercia clínica.
Se agregó una nueva recomendación para destacar explícitamente la importancia del equipo de atención de la diabetes y para enumerar a los profesionales que conforman el equipo.
Se agregó una nueva tabla con los factores que aumentan el riesgo de hipoglucemia asociada al tratamiento.
Factores que aumentan el riesgo de hipoglucemia asociada al tratamiento
– Uso de insulina o secretagogos de insulina (sulfonilureas, meglitinidas).
– Deterioro de la función renal o hepática.
– Mayor duración de la diabetes.
– Fragilidad y edad avanzada.
– Deterioro cognitivo.
– Respuesta contrarreguladora deteriorada, desconocimiento de la hipoglucemia.
– Discapacidad física o intelectual que puede afectar la respuesta de comportamiento a la hipoglucemia.
– Uso de alcohol.
– Polifarmacia (especialmente inhibidores de la ECA, bloqueadores de los receptores de angiotensina, bloqueadores β no selectivos).
Se agregó una recomendación para incluir el riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD) de 10 años como parte de la evaluación general de riesgo.
La sección sobre la enfermedad del hígado graso se revisó para incluir un texto actualizado y una nueva recomendación sobre cuándo realizar una prueba para detectar una enfermedad hepática.
Inmunizaciones
Recomendaciones
-Proporcionar las vacunas recomendadas rutinariamente para niños y adultos con diabetes por edad.

-Se recomienda la vacunación anual contra la influenza a todas las personas ≥6 meses de edad, especialmente a las personas con diabetes.

-Se recomienda la vacunación contra la enfermedad neumocócica, incluida la neumonía neumocócica, con la vacuna conjugada neumocócica de 13 valencias (PCV13) para niños antes de los 2 años. Las personas con diabetes de 2 a 64 años de edad también deben recibir la vacuna polisacárida neumocócica 23 valente (PPSV23). A la edad ≥65 años, independientemente de la historia de vacunación, es necesaria una vacunación adicional con PPSV23.

-Administre una serie de 2 o 3 dosis de vacuna contra la hepatitis B, dependiendo de la vacuna, para adultos no vacunados con diabetes de 18 a 59 años.

-Considere administrar series de 3 dosis de vacuna contra la hepatitis B a adultos no vacunados con diabetes de edades ≥60 años.

-Los niños y adultos con diabetes deben recibir las vacunas de acuerdo con las recomendaciones apropiadas para su edad.

-Las personas con diabetes tienen un mayor riesgo de infección por hepatitis B y son más propensas a desarrollar complicaciones a causa de la influenza y la enfermedad neumocócica. El Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP) del Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) recomienda la vacunación contra la influenza, el neumococo y la hepatitis B específicamente para las personas con diabetes.

-Las vacunas contra el tétanos, la difteria, la tos ferina, el sarampión, las paperas y la rubéola, el virus del papiloma humano y el herpes también son importantes para los adultos con diabetes, como lo son para la población general.

Carbohidratos
Los estudios que examinan la cantidad ideal de ingesta de carbohidratos para las personas con diabetes no son concluyentes, aunque controlar la ingesta de carbohidratos y considerar la respuesta de la glucosa en sangre a los carbohidratos de la dieta es clave para mejorar el control de la glucosa posprandial.
La bibliografía sobre el índice glucémico y la carga glucémica en individuos con diabetes es compleja, ya que a menudo arroja resultados mixtos, aunque en algunos estudios, la reducción de la carga glucémica de los carbohidratos consumidos ha demostrado reducciones de A1C de 0,2% a 0,5% (84,85).
Los estudios de más de 12 semanas no informan una influencia significativa del índice glucémico o la carga glucémica, independientemente de la pérdida de peso en A1C; sin embargo, se han informado resultados mixtos para los niveles de glucosa en ayunas y los niveles de insulina endógena.
Para las personas con diabetes tipo 2 o prediabetes, los planes de alimentación bajos en carbohidratos muestran un potencial para mejorar la glucemia y los resultados de los lípidos hasta por 1 año.
Parte del desafío en la interpretación de la investigación con bajo contenido de carbohidratos se debe a la amplia gama de definiciones para un plan de alimentación bajo en carbohidratos. Dado que los estudios de investigación sobre planes de alimentación bajos en carbohidratos generalmente indican desafíos con la sostenibilidad a largo plazo, es importante volver a evaluar e individualizar la orientación del plan de comidas regularmente para aquellos interesados ??en este enfoque.
Los proveedores deben mantener una supervisión médica constante y reconocer que ciertos grupos no son apropiados para los planes de alimentación bajos en carbohidratos, incluidas las mujeres embarazadas o en período de lactancia, los niños y las personas que tienen una enfermedad renal o una conducta alimentaria desordenada, y estos planes deben usarse con precaución para aquellos que toman inhibidores de SGLT2 debido al riesgo potencial de cetoacidosis. Hay una investigación inadecuada sobre los patrones dietéticos para la diabetes tipo 1 para respaldar un plan de alimentación sobre otro en este momento.
La mayoría de las personas con diabetes reportan una ingesta moderada de carbohidratos (44 a 46% de las calorías totales). Los esfuerzos para modificar los patrones de alimentación habituales a menudo no tienen éxito a largo plazo; Las personas generalmente regresan a su distribución habitual de macronutrientes.
Por lo tanto, el enfoque recomendado es individualizar los planes de comidas para alcanzar los objetivos calóricos con una distribución de macronutrientes que sea más coherente con la ingesta habitual del individuo para aumentar la probabilidad de mantenimiento a largo plazo.
Al igual que para todas las personas en los países desarrollados, se recomienda que tanto los niños como los adultos con diabetes minimicen la ingesta de carbohidratos refinados y azúcares agregados y, en su lugar, se centren en los carbohidratos de verduras, legumbres, frutas, lácteos (leche y yogur) y granos integrales.
Se desaconseja encarecidamente el consumo de bebidas azucaradas (incluidos los jugos de frutas) y productos alimenticios procesados ??”bajos en grasa” o “sin grasa” con altas cantidades de granos refinados y azúcares añadidos.
A las personas con diabetes tipo 1 o tipo 2 que reciben insulina a la hora de la comida se les debe ofrecer educación intensiva y continua sobre la necesidad de combinar la administración de insulina con la ingesta de carbohidratos.
Para las personas cuyo horario de comidas o consumo de carbohidratos es variable, es importante el asesoramiento regular para ayudarles a comprender la compleja relación entre la ingesta de carbohidratos y las necesidades de insulina.
Además, la educación sobre el uso de las proporciones de insulina a carbohidratos para la planificación de las comidas puede ayudarles a modificar efectivamente la dosis de insulina de una comida a otra y mejorar el control glucémico.
Las personas que consumen comidas que contienen más proteínas y grasas de lo normal también deben realizar ajustes de la dosis de insulina a la hora de la comida para compensar el retraso de las excursiones glucémicas posprandiales. Para las personas con un horario fijo diario de insulina, la planificación de las comidas debe enfatizar un patrón de consumo de carbohidratos relativamente fijo con respecto al tiempo y la cantidad.
Sección 5. Gestión de estilo de vida
La evidencia continúa sugiriendo que no existe un porcentaje ideal de calorías provenientes de carbohidratos, proteínas y grasas para todas las personas con diabetes.
Por lo tanto, se agregó más discusión sobre la importancia de la distribución de macronutrientes basada en una evaluación individualizada de los patrones actuales de alimentación, las preferencias y los objetivos metabólicos.
Se agregaron consideraciones adicionales a las secciones de patrones de alimentación, distribución de macronutrientes y planificación de comidas para identificar mejor a los candidatos para los planes de comidas, específicamente para los patrones de alimentación bajos en carbohidratos y las personas embarazadas o en período de lactancia, que tienen o corren el riesgo de comer de forma desordenada, que tienen enfermedad renal y están tomando inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2.
No existe un patrón de alimentación único para personas con diabetes, y la planificación de las comidas debe ser individualizada.
Se modificó una recomendación para alentar a las personas con diabetes a que disminuyan el consumo de bebidas endulzadas con azúcar y sin azúcar, y utilicen otras alternativas, con énfasis en la ingesta de agua.
La recomendación de consumo de sodio se modificó para eliminar la restricción adicional que estaba potencialmente indicada para las personas con diabetes e hipertensión.
Se agregó una discusión adicional a la sección de actividad física para incluir el beneficio de una variedad de actividades físicas de tiempo libre y ejercicios de flexibilidad y equilibrio.
La discusión sobre los cigarrillos electrónicos se amplió para incluir más sobre la percepción pública y cómo su uso para ayudar a dejar de fumar no fue más efectivo que la “atención habitual”.
Objetivos de la terapia nutricional para adultos con diabetes
Para promover y respaldar patrones de alimentación saludables, enfatizando una variedad de alimentos densos en nutrientes en porciones adecuadas, para mejorar la salud general y:
-Alcanzar y mantener las metas de peso corporal.

-Alcanzar objetivos glucémicos, de presión arterial y de lípidos individualizados

-Retrasar o prevenir las complicaciones de la diabetes.

-Para abordar las necesidades de nutrición individuales basadas en las preferencias personales y culturales, el conocimiento y la aritmética de la salud, el acceso a alimentos saludables, la disposición y la capacidad para realizar cambios de comportamiento y las barreras al cambio.

-Para mantener el placer de comer, proporcionando mensajes imparciales sobre la elección de alimentos.
-Proporcionar a una persona con diabetes las herramientas prácticas para desarrollar patrones de alimentación saludables en lugar de centrarse en macronutrientes, micronutrientes o alimentos individuales.
Sección 6. Objetivos glucémicos
Esta sección comienza ahora con una discusión de las pruebas A1C para resaltar la centralidad de las pruebas A1C en el manejo de la glucemia.
Para enfatizar que los riesgos y beneficios de los objetivos glucémicos pueden cambiar a medida que la diabetes avanza y los pacientes envejecen, se agregó una recomendación para reevaluar los objetivos glucémicos a lo largo del tiempo.
La sección se modificó para alinearse con las actualizaciones de los estándares de vida realizadas en abril de 2018 con respecto a la definición de consenso de hipoglucemia.
Recomendaciones
-Realice la prueba A1C al menos dos veces al año en pacientes que cumplen los objetivos del tratamiento (y que tienen un control glucémico estable).

-Realice la prueba A1C trimestralmente en pacientes cuya terapia haya cambiado o que no cumplan con los objetivos glucémicos.

– Las pruebas en el punto de atención para A1C brindan la oportunidad de cambios de tratamiento más oportunos.

Objetivos de Hb A1C
Recomendaciones
-Un objetivo A1C razonable para muchos adultos no embarazados es <7% (53 mmol / mol).

-Los proveedores podrían sugerir razonablemente objetivos A1C más estrictos (como <6.5% [48 mmol / mol]) para pacientes individuales seleccionados si esto se puede lograr sin hipoglucemia significativa u otros efectos adversos del tratamiento (es decir, polifarmacia). Los pacientes apropiados podrían incluir a aquellos con diabetes de corta duración, diabetes tipo 2 tratada solo con estilo de vida o metformina, larga vida útil o sin enfermedad cardiovascular significativa.

-Los objetivos A1C menos estrictos (como <8% [64 mmol / mol]) pueden ser apropiados para pacientes con antecedentes de hipoglucemia severa, esperanza de vida limitada, complicaciones microvasculares o macrovasculares avanzadas, condiciones comórbidas extensas o diabetes de larga duración en quienes el objetivo es difícil de lograr a pesar de la educación para el autocontrol de la diabetes, el control adecuado de la glucosa y las dosis efectivas de múltiples agentes reductores de la glucosa, incluida la insulina.
Sección 7. Tecnología de la diabetes.
Esta nueva sección incluye nuevas recomendaciones, el autocontrol de la sección de glucosa en sangre que antes se incluía en la Sección 6 “Objetivos glucémicos” y una descripción de los dispositivos de administración de insulina (jeringas, bolígrafos y bombas de insulina), medidores de glucosa en sangre, monitores de glucosa continua ( En tiempo real y escaneado intermitentemente ["flash"]), y dispositivos automatizados de administración de insulina.
La recomendación de usar el autocontrol de la glucosa en sangre en personas que no usan insulina se cambió para reconocer que el monitoreo de glucosa de rutina tiene un beneficio clínico adicional limitado en esta población.
Sección 8. Manejo de la obesidad para el tratamiento de la diabetes tipo 2
Se modificó una recomendación para reconocer los beneficios del seguimiento del peso, la actividad, etc., en el contexto de lograr y mantener un peso saludable.
Se agregó una breve sección sobre dispositivos médicos para perder peso, que actualmente no se recomiendan debido a los datos limitados en personas con diabetes.
Las recomendaciones para la cirugía metabólica se modificaron para alinearse con las directrices recientes, citando la importancia de considerar las comorbilidades más allá de la diabetes al considerar la conveniencia de la cirugía metabólica para un paciente determinado.
Sección 9. Enfoques farmacológicos para el tratamiento glucémico
La sección sobre el tratamiento farmacológico de la diabetes tipo 2 se modificó significativamente para alinearse, según la actualización de los estándares de vida en octubre de 2018, con el informe de consenso de ADA-EASD sobre este tema, resumido en las nuevas.
Esto incluye la consideración de factores clave del paciente:
a) Comorbilidades importantes, como ASCVD, enfermedad renal crónica e insuficiencia cardíaca
b) Riesgo de hipoglucemia
c) Efectos sobre el peso corporal
d) Efectos secundarios
e) Costos
f) Preferencias del paciente .
Para alinearse con el informe de consenso ADA-EASD, se revisó el enfoque de la terapia con medicamentos inyectables.
Una recomendación de que, para la mayoría de los pacientes que necesitan la mayor eficacia de un medicamento inyectable, un agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón debería ser la primera opción, antes de la insulina.
Se agregó una nueva sección sobre la técnica de inyección de insulina, enfatizando la importancia de la técnica para la dosificación adecuada de insulina y evitar complicaciones (lipodistrofia, etc.).
La sección sobre tratamientos farmacológicos sin insulina para la diabetes tipo 1 se abrevió, ya que generalmente no se recomiendan.
Terapia inicial (Metformina)
La metformina debe iniciarse en el momento en que se diagnostica la diabetes tipo 2 a menos que haya contraindicaciones.
Para la mayoría de los pacientes, esto será monoterapia en combinación con modificaciones de estilo de vida. La metformina es eficaz y segura, es barata y puede reducir el riesgo de eventos cardiovasculares y la muerte. La metformina está disponible en forma de liberación inmediata para dosis dos veces al día o como una forma de liberación prolongada que se puede administrar una vez al día.
En comparación con las sulfonilureas, la metformina como tratamiento de primera línea tiene efectos beneficiosos sobre la A1C, el peso y la mortalidad cardiovascular. Hay pocos datos sistemáticos disponibles para otros agentes orales como tratamiento inicial de la diabetes tipo 2.
Los principales efectos secundarios de la metformina son la intolerancia gastrointestinal debido a la hinchazón, las molestias abdominales y la diarrea.
El fármaco se elimina por filtración renal y los niveles circulantes muy altos (por ejemplo, como resultado de una sobredosis o insuficiencia renal aguda) se han asociado con acidosis láctica. Sin embargo, ahora se sabe que la aparición de esta complicación es muy rara, y la metformina puede usarse de manera segura en pacientes con tasas de filtración glomerular estimadas reducidas (eGFR); la FDA ha revisado la etiqueta de metformina para reflejar su seguridad en pacientes con eGFR ≥30 ml / min / 1.73 m2.
Un ensayo aleatorizado reciente confirmó las observaciones previas de que el uso de metformina está asociado con la deficiencia de vitamina B12 y el empeoramiento de los síntomas de la neuropatía. Esto es compatible con un informe reciente del Estudio de Resultados del Programa de Prevención de la Diabetes (DPPOS) que sugiere pruebas periódicas de vitamina B12.
En pacientes con contraindicaciones o intolerancia a la metformina, la terapia inicial debe basarse en factores del paciente; considere una droga de otra clase.
Cuando A1C es ≥1.5% (12.5 mmol / mol) por encima del objetivo glucémico muchos pacientes requerirán una terapia de combinación dual para alcanzar su nivel A1C objetivo.
Insulina
La insulina tiene la ventaja de ser eficaz cuando otros agentes no lo son y debe considerarse como parte de cualquier régimen de combinación cuando la hiperglucemia es grave, especialmente si están presentes las características catabólicas (pérdida de peso, hipertrigliceridemia, cetosis).
Considere iniciar el tratamiento con insulina cuando la glucosa en sangre sea ≥300 mg / dL (16.7 mmol / L) o A1C sea ≥10% (86 mmol / mol) o si el paciente tiene síntomas de hiperglucemia (es decir, poliuria o polidipsia), incluso en el momento del diagnóstico. o temprano en el curso del tratamiento. A medida que se resuelve la toxicidad de la glucosa, a menudo es posible simplificar el régimen y / o cambiar a agentes orales.
Sección 10. Enfermedades cardiovasculares y gestión de riesgos.
Por primera vez, esta sección está avalada por el American College of Cardiology. Se agregó texto adicional para reconocer la insuficiencia cardíaca como un tipo importante de enfermedad cardiovascular en personas con diabetes para tener en cuenta al determinar la atención óptima de la diabetes.
Las recomendaciones de presión arterial se modificaron para enfatizar la importancia de la individualización de los objetivos en función del riesgo cardiovascular.
Se incluyó una discusión sobre el uso apropiado de la calculadora de riesgo ASCVD, y se modificaron las recomendaciones para incluir la evaluación del riesgo ASCVD a 10 años como parte de la evaluación general del riesgo y para determinar los enfoques de tratamiento óptimo.
La recomendación y el texto sobre el uso de la aspirina en la prevención primaria se actualizaron con nuevos datos.
Para la alineación con el informe de consenso ADA-EASD, se agregaron dos recomendaciones para el uso de medicamentos que han demostrado un beneficio cardiovascular en personas con ASCVD, con y sin insuficiencia cardíaca.
Sección 11. Complicaciones microvasculares y cuidado de los pies.
Para alinearse con el informe de consenso de ADA-EASD, se agregó una recomendación para las personas con diabetes tipo 2 y enfermedad renal crónica para considerar agentes con beneficios comprobados con respecto a los resultados renales.
La recomendación sobre el uso de la telemedicina en el cribado de la retina se modificó para reconocer la utilidad de este enfoque, siempre que se realicen las referencias adecuadas para un examen ocular completo.
La gabapentina se agregó a la lista de agentes a ser considerados para el tratamiento del dolor neuropático en personas con diabetes en base a los datos sobre la eficacia y el potencial de ahorro de costos.
La sección de gastroparesia incluye una discusión de algunas modalidades de tratamiento adicionales.
La recomendación para los pacientes con diabetes de que se inspeccionen sus pies en cada visita se modificó para incluir solo a aquellos con alto riesgo de ulceración. Los exámenes anuales siguen siendo recomendados para todos.
Sección 12. Adultos mayores
Se agregó una nueva sección y una recomendación sobre el manejo del estilo de vida para abordar las necesidades y consideraciones únicas de la actividad física y nutricional para adultos mayores.
En la discusión sobre la terapia farmacológica, se introdujo la desintensificación de los regímenes de insulina para ayudar a simplificar el régimen de insulina para que coincida con las capacidades de autocontrol del individuo.
Se agregó una nueva figura que proporciona un camino para la simplificación. También se agregó una nueva tabla para ayudar a los proveedores de servicios a considerar la simplificación del régimen de medicamentos y la desinsensificación / deprescripción en adultos mayores con diabetes.
Sección 13. Niños y adolescentes
Se agregó un lenguaje introductorio al comienzo de esta sección para recordar al lector que la epidemiología, la fisiopatología, las consideraciones de desarrollo y la respuesta al tratamiento en la diabetes de inicio pediátrico son diferentes de la diabetes adulta, y que también existen diferencias en la atención recomendada para niños y adolescentes. con el tipo 1 en contraposición a la diabetes tipo 2.
Se agregó una recomendación para enfatizar la necesidad de realizar pruebas de detección de trastornos de la alimentación en jóvenes con diabetes tipo 1 a partir de los 10 a 12 años de edad.
Sobre la base de nuevas pruebas, se agregó una recomendación que desalienta el uso de cigarrillos electrónicos en los jóvenes.
La discusión sobre la diabetes tipo 2 en niños y adolescentes se amplió significativamente, con nuevas recomendaciones en varias áreas, que incluyen exámenes de detección y diagnóstico, manejo del estilo de vida, manejo farmacológico y transición de la atención a proveedores adultos.
Se agregaron nuevas secciones y / o recomendaciones para la diabetes tipo 2 en niños y adolescentes para objetivos glucémicos, cirugía metabólica, nefropatía, neuropatía, retinopatía, hígado graso no alcohólico, apnea obstructiva del sueño, síndrome de ovario poliquístico, enfermedad cardiovascular, dislipemia, pruebas de función cardíaca , y factores psicosociales.
Sección 14. Manejo de la diabetes en el embarazo
A las mujeres con diabetes preexistente ahora se les recomienda que su atención sea administrada en una clínica multidisciplinaria para mejorar la diabetes y los resultados del embarazo.
Se ha puesto mayor énfasis en el uso de la insulina como el medicamento preferido para tratar la hiperglucemia en la diabetes mellitus gestacional, ya que no atraviesa la placenta en una medida mensurable y la forma en que la metformina y la gliburida no deben utilizarse como agentes de primera línea, ya que ambos se cruzan la placenta y llegan al feto.
Sección 15. Atención de la diabetes en el hospital
Debido a su capacidad para mejorar las tasas de reingreso hospitalario y el costo de la atención, se agregó una nueva recomendación para que los proveedores consideren la posibilidad de consultar a un equipo especializado en el manejo de la diabetes o la diabetes cuando sea posible al atender a pacientes hospitalizados con diabetes.
Sección 16. Defensa de la diabetes
Se agregó a esta sección la declaración de ADA "Grupo de trabajo sobre acceso y asequibilidad a la insulina: conclusiones y recomendaciones". Publicada en 2018, esta declaración recopiló información pública y convocó una serie de reuniones con las partes interesadas a lo largo de la cadena de suministro de insulina para conocer cómo cada entidad afecta el costo de la insulina para el consumidor, un tema importante para la ADA y las personas que viven con diabetes.
Fecha: 11/4/2019
Fuente: Intramed

https://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoid=93549

¿Cuál es el rol de la insulina en la obesidad?

Filed under: Temas interesantes — Arturo Hernández Yero @ 8:42

Autor: Page M, Johnson J Trends Endocrinol Metab. 2018 Jun;29(6):389-399.
Introducción y objetivo
La secreción inadecuada y la resistencia a la insulina alteran la homeostasis de la glucosa y contribuyen en la patogénesis de la diabetes mellitus tipo 2; además, se asocian con la obesidad, la aterosclerosis y la hipertensión.
Los efectos de la insulina sobre los lípidos no han sido estudiados en profundidad; no obstante, hace algunos años se estableció la relación causal del efecto de la reducción de la producción de insulina para prevenir la obesidad. Además, algunos estudios recientes hallaron que la obesidad puede revertirse mediante la reducción parcial y específica de la producción de insulina.
En la presente revisión se analizó la información preclínica y la posibilidad de tratar la obesidad, la resistencia a la insulina y la diabetes tipo 2 mediante la supresión leve de la insulina.
Los experimentos en roedores revelaron que la administración de insulina provoca la expansión del tejido graso debido a la acumulación de lípidos. En ratones con pérdida de los receptores de insulina alteró el desarrollo del tejido adiposo; se demostró que estos ratones estarían protegidos contra la obesidad inducida por la dieta.
La insulina estimula la adipogénesis mediante la activación de los factores de transcripción C/EBP beta y C/EBP-alfa, que inducen la transcripción del receptor activado por el factor proliferador de peroxisomas gamma (PPAR-gamma), y mediante la inhibición de la actividad de FOXO1.
La ausencia de PPAR-gamma en el tejido adiposo produce cuerpos magros y niveles bajos de insulina en ayunas en ratones; sin embargo, aumenta la acumulación de lípidos en el hígado y el tejido muscular.
Los ratones carentes de S6 quinasa 1 (S6Q1) tienen menor masa corporal, debido que sus adipocitos son significativamente más pequeños, y mayor lipólisis. No obstante, el desarrollo generalizado de estos ratones parece estar alterado. La pérdida de los receptores de insulina también prevendría el desarrollo de tejido adiposo pardo.
Estos resultados sugieren que la acción de la insulina impacta en diversos depósitos de tejido adiposo. El tejido adiposo subcutáneo es el reservorio natural para el exceso de energía, pero los lípidos pueden acumularse en depósitos viscerales u órganos, como el hígado y el páncreas.
El tejido adiposo visceral parece metabólicamente más activo y más sensible a la pérdida de peso. El tratamiento con insulina en ratones con diabetes tipo 2 expande de manera preferencial el tejido adiposo subcutáneo en comparación con el tejido visceral. Si bien en los seres humanos el mecanismo que determina esta expansión aún no se conoce, parece depender del sexo, la etnia y la edad.
La desregulación de la insulina en la obesidad y la diabetes tipo 2 en etapa tardía. El aumento de la secreción de insulina se produce como un mecanismo de compensación para la resistencia a la insulina. El aumento de la insulina también parece correlacionarse con la aparición de un aumento de la adiposidad. La hipersecreción de insulina conduce a una eventual falla de las células B; sin intervención esto eventualmente resulta en una reducción La secreción de insulina y, en un entorno clínico, un cambio de la prediabetes a la diabetes tipo 2 en toda regla. Estadísticas de prevalencia de la Organización Mundial de la Salud (2016) [90]. Abreviaturas: M, millones; T2D, diabetes tipo 2
Regulación de la producción y la secreción de la insulina
Se asume que al cambiar la expresión del gen de la insulina no se altera la secreción circulante, pero diversos estudios indicaron que los cambios estables, pero moderados, pueden lograrse a largo plazo al modular la dosis de los genes de insulina.
La secreción de insulina también puede estimularse con los nutrientes circulantes, respuesta que varía de acuerdo con la etapa de la vida. Los ensayos previos supusieron que los cambios sutiles, pero importantes, en la producción y la secreción de la insulina son característicos del envejecimiento.
La hiperinsulinemia crónica y la hipersecreción de insulina observada en los pacientes con insulinoma se asocian con la sensibilidad reducida a la insulina. La obesidad y la resistencia a la insulina se consideran parte del pronóstico del inicio de la diabetes tipo 2, aunque la resistencia leve a la insulina parece proteger en la etapa temprana de la enfermedad, ya que evitaría la sobrecarga de glucosa dentro de los tejidos.
Las células beta sintetizan e hipersecretan insulina en un intento de compensar la acción reducida de la glucosa; esto permite suponer que existe una relación más compleja entre la hiperinsulinemia y la sensibilidad a la insulina. La hiperinsulinemia no solo es una respuesta compensatoria, sino parte del problema.
Los estudios preclínicos indicaron que la hiperinsulinemia antecede a la obesidad, la resistencia a la insulina y la diabetes tipo 2.
En los seres humanos es más difícil hallar signos de que la hiperinsulinemia precede la obesidad, pero algunas investigaciones sugirieron la elevación del nivel de insulina.
La hiperinsulinemia parece asociarse con el aumento del riesgo de obesidad más en niños que en adultos. Según indican estos estudios, la hiperinsulinemia sería un factor causal primario en modelos animales y en algunas poblaciones.
En la diabetes tipo 2, la secreción de la insulina está alterada. La secreción continua en pacientes con diabetes tipo 2 induciría aún más la resistencia a la insulina mediante un proceso de desensibilización. También es posible que la resistencia a la insulina de las propias células beta esté involucrada en la patogénesis de la diabetes tipo 2. Esto podría deberse a que la hipersecreción de insulina causa el agotamiento de las células beta. Además, la glucotoxicidad y la lipotoxicidad parecen contribuir al deterioro de estas células.
Según los investigadores, es posible prevenir o revertir la obesidad, la resistencia a la insulina y la diabetes tipo 2 suprimiendo de manera precoz la secreción excesiva de insulina. Algunos estudios señalaron que el tratamiento ideal requiere la reducción específica de la insulina en ayunas. Así, los autores investigaron la relación causal entre la hiperinsulinemia, la sensibilidad a la insulina y la obesidad.
En una primera publicación se demostró que la obesidad inducida por la dieta puede abolirse previniendo específicamente la hiperinsulinemia en ratones machos con una copia de Ins1. En estos animales se observó un fenotipo de tejido adiposo tipo pardo. Los resultados de este experimento sugirieron que la hiperinsulinemia precede a la obesidad y que puede prevenirse si se impide que la insulina alcance niveles elevados.
En un segundo estudio, los autores hallaron que la reducción de la dosis del gen Ins2 disminuyó significativamente la insulina circulante en ratones hembras de manera transitoria.
Los ratones estuvieron protegidos de la obesidad inducida por la dieta, pero no se detectó un fenotipo de tejido adiposo tipo pardo. Además, se observó que la reducción constitutiva en la dosis del gen de insulina extendió significativamente la expectativa de vida.
Estos datos proporcionaron información in vivo de que la hiperinsulinemia endógena contribuye con el tiempo a la resistencia a la insulina. Estos estudios también identificaron diferencias sexuales en la relación entre la dosis del gen Ins2 y la insulina circulante.
Estos datos, junto con los obtenidos en diversas investigaciones, apoyan la idea de que la prevención del aumento de peso, al reducir la hiperinsulinemia, sería un tratamiento favorable para la obesidad y la resistencia a la insulina. Así, la reducción de la insulina sería útil para el tratamiento de los pacientes con obesidad.
En ratones, la reducción parcial de la insulina generó pérdida de peso, con disminución específica en los depósitos adiposos gonadales y perirrenales, y la caída en los niveles de proteína Ptrf/Cavin en el tejido adiposo gonadal.
Estos resultados demostraron que la obesidad puede controlarse mediante cambios moderados en la insulina circulante. Al comprobar que la insulina puede suprimirse directamente, se estableció que la hiperinsulinemia cumpliría una función en la obesidad en los mamíferos.
Algunos estudios demostraron que los efectos antiobesidad que apuntan hacia la hiperinsulinemia se producen en ausencia de la alteración sostenida de la homeostasis de la glucosa.
Para obtener beneficios de la reducción de la insulina debe mantenerse la homeostasis de la glucosa.
Un estudio piloto sugirió que es necesario que la homeostasis de la glucosa se mantenga intacta para lograr efectos beneficiosos y reducir la hiperinsulinemia en la obesidad.
Cualquier intervención que intente reducir el exceso de insulina en pacientes obesos debe implementarse antes de que la diabetes se establezca. En estudios futuros se deberá probar de forma apropiada y en un contexto clínico si la reducción de los niveles de insulina ejerce efectos antiobesidad.
La hipersecreción de insulina puede suprimirse con fármacos como octreótido o diazóxido. Sin embargo, los estudios con estos agentes no deben interpretarse como evidencia sólida para una función primaria de la hipersecreción de insulina en la obesidad, ya que ambos impactan de forma directa en otros órganos involucrados en la regulación del peso, como el tejido adiposo blanco y el hipotálamo. Además, el diazóxido ejerce efectos adicionales que pueden afectar la interpretación de los resultados.
Numerosas intervenciones dietéticas pueden utilizarse para disminuir la insulina
La información sugiere que los pacientes obesos que secretan niveles más altos de insulina responden mejor a las dietas que disminuyen la glucemia posprandial y la insulinemia, mientras que los individuos obesos con niveles más bajos de secreción de insulina responden mejor a las dietas reducidas en grasa.
En los seres humanos parece existir una correlación positiva entre el consumo reducido de azúcar y la disminución del nivel de insulina en ayunas, aunque el efecto sobre la obesidad aún no está claro.
Los enfoques dietéticos que logran reducir la insulina parecen ejercer efectos positivos sobre la obesidad y la resistencia a la insulina. Los autores esperan que los estudios nutricionales futuros incluyan mediciones de esta hormona.
Conclusiones y perspectivas futuras
-Según la presente revisión, la hiperinsulinemia parece desempeñar un papel causal en la progresión de la obesidad.
-Las intervenciones farmacológicas, dietéticas y físicas pueden lograr reducir la hiperinsulinemia.
-Los niveles de insulina y obesidad son extremadamente variables y para normalizarlos es necesario centrarse en el paciente. Se requieren estudios experimentales acompañados por ensayos clínicos amplios que se enfoquen en la nutrición personalizada, las intervenciones físicas y las modificaciones de la conducta para mantener los niveles de insulina dentro de los parámetros saludables.
-La prevención y el tratamiento de la obesidad y la resistencia a la insulina pueden lograrse reduciendo de manera temprana y moderada los niveles de glucosa y, aunque esto no altere la homeostasis de la glucosa, eventualmente reduciría el número de pacientes en transición a la diabetes tipo 2.
-Existen diversas opciones teóricamente posibles, pero cualquier intervención debe ser temporaria para proteger la secreción de insulina endógena en los pacientes en los que esta terapia fracasa.
SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica
Fecha:11/04/2019
Fuente: Intramed

https://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoid=94001

Adiponectina, la hormona que protege a las mujeres frente al cáncer de hígado

Filed under: Noticias — Arturo Hernández Yero @ 8:36

La adiponectina, segregada por el tejido adiposo, protege del desarrollo del principal tipo de cáncer de hígado a las mujeres, que producen esta hormona en mayor cantidad que los hombres; el hallazgo abre la posibilidad de dos nuevos tratamientos contra este cáncer

La incidencia de cáncer de hígado es mayor en varones que en mujeres. Esta es una característica relevante de este tumor, que afecta a más de un millón de personas cada año en todo el mundo. Ahora, un equipo del Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares (CNIC) ha hallado una explicación por la que este cáncer afecta más a los varones que a las mujeres: la clave reside en la hormona adiponectina, –producida en mayor cantidad en mujeres que en varones-, que protege al hígado del desarrollo del principal tumor hepático, el carcinoma hepatocelular.
En su búsqueda por comprender mejor las razones por las que las personas con obesidad tienen más probabilidades de padecer cáncer de hígado, el grupo de investigación del CNIC, dirigido por Guadalupe Sabio, ha identificado que esta hormona es más abundante en mujeres y en personas delgadas. El estudio, que se publica hoy en la revista Journal of Experimental Medicine, demuestra que la adiponectina protege al hígado del desarrollo del principal cáncer hepático, el carcinoma hepatocelular.
Según el informe “Las cifras del cáncer en España” publicado por la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM), la incidencia estimada de cáncer de hígado en España fue de 5.862 casos (4.252 varones y 1.610 mujeres). En el contexto de la Unión Europea, España presenta una incidencia de cáncer de hígado de aproximadamente 12 de cada 100.000 hombres y 3,5 de cada 100.000 mujeres.
En la investigación que se publica en JEM, las investigadoras comprobaron que la adiponectina, una hormona producida por el tejido adiposo, tiene un efecto anticancerígeno en el hígado. Usando un grupo de sujetos sanos, han visto que los niveles de adiponectina son más altos en mujeres que en hombres. “Los niveles en sangre de esta hormona disminuyen en pacientes con obesidad y en los varones tras la pubertad, justo las dos poblaciones en las que el cáncer de hígado es más frecuente. De ahí que decidiéramos estudiar a fondo este fenómeno”, explica Sabio.
Para comprobar el efecto directo de esta hormona, Elisa Manieri y Leticia Herrera-Melle utilizaron ratones hembra que no producían adiponectina y comprobaron que el crecimiento del cáncer de hígado era igual al de los machos. Para comprender mejor el mecanismo por el que la grasa controla el crecimiento de los tumores en el hígado, señala Herrera-Melle, “nos centramos en estudiar el efecto de la testosterona sobre el tejido adiposo”. Gracias a estos estudios, añade, “demostramos que la testosterona es la causante de que la grasa libere menos adiponectina a la sangre”.
Los resultados, añade Guadalupe Sabio, “abren la posibilidad de dos nuevos tratamientos contra un cáncer para el que actualmente no existe tratamiento: el primero sería a través de la propia adiponectina, y el segundo, mediante la metformina, un fármaco contra la diabetes que se sabe que activa en el hígado la misma proteína anticancerígena que la hormona de este estudio”.
Fecha:3/4/2019
Fuente: Diario Médico, España.

https://www.diariomedico.com/especialidades/oncologia/adiponectina-la-hormona-que-protege-a-las-mujeres-frente-al-cancer-de-higado.html

Autor: Arturo Hernández Yero | Contáctenos
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