Diabetes mellitus

25 julio 2017

Disruptores endocrinos: ¿Debemos preocuparnos?

Filed under: Temas interesantes — Arturo Hernández Yero @ 8:44

Los expertos dan consejos prácticos para compartir con los pacientes
Dr. Boris Hansel; Dr. Patrick Fénichel
Disruptores endócrinos
Nota del editor: Este artículo es una conversación revisada, traducida del francés, entre el Dr. Boris Hansel y el Dr. Patrick Fénichel, médicos especialistas en endocrinología.

Dr. Boris Hansel: Existe un tema que ha generado numerosos cuestionamientos, y ha animado el debate, y la hostilidad, los disruptores endocrinos. Es un problema de salud pública, pero también un problema ecológico que afecta a todo el mundo.
Sin duda, la mayoría de la gente no sabe mucho sobre los disruptores endocrinos, y es difícil separar la realidad de la ficción. Para los médicos esto supone un problema en la práctica cotidiana: ¿Qué debemos decir a nuestros pacientes cuando les damos consejos de salud, y queremos evitar al mismo tiempo las fobias sobre los disruptores endocrinos?, ¿es una moda pasajera?
Dr. Patrick Fénichel: No, considero que no es una moda pasajera. Es un concepto que debe situarse en un contexto histórico apropiado.
Comenzó con los biólogos estadounidenses, que observaron una disminución de la fertilidad en algunas especies de animales, micropenes en los caimanes de Florida, criptorquidia en las panteras de Florida, y otros hallazgos llamativos. En todos estos casos observaron que la anomalía fue causada por un desastre ecológico local provocado por un vertido químico relacionado con el uso de pesticidas en la agricultura, o de productos químicos industriales.
Dr. Hansel: Estas observaciones se hicieron en animales en las décadas de 1950, 1960 y 1970. ¿Qué sucede con el ser humano?
Dr. Fénichel: Los médicos, especialistas en pediatría y medicina reproductiva hicieron varias observaciones en el ser humano, que coincidieron, y llevaron a crear el concepto de disruptores endocrinos.
Uno de estos hallazgos fue la desafortunada historia del dietilestilbestrol, que afectó a niñas expuestas durante la etapa intrauterina a este estrógeno sintético, recetado desde la década de 1950 hasta la de 1970, a millones de mujeres en Estados Unidos, así como en Europa, para disminuir el riesgo de aborto espontáneo. Causó cánceres (como el cáncer vaginal, que es poco frecuente, y grave), anomalías del ciclo menstrual, y uterinas, como el útero en forma de T, relacionadas de manera retrospectiva con la exposición a este estrógeno sintético.
Generalmente, el público tiene la impresión de que los disruptores endocrinos son solo productos químicos industriales, pero en realidad, algunos están presentes en la naturaleza.
Dr. Hansel: Al leer publicaciones científicas, o de expertos, o incluso los periódicos, es difícil encontrar una definición precisa de lo que es un disruptor o interruptor endocrino. La definición más sencilla es “producto químico que interfiere con el sistema hormonal, aumentando o disminuyendo la producción de hormonas, o bloqueando sus efectos”. ¿Hay alguna más precisa?
Dr. Fénichel: La definición es exacta. Es cualquier sustancia (natural o sintética) de una planta (como la soja o algunas micotoxinas), o un producto químico industrial, o agrícola (como un pesticida), que interfiere de algún modo con los sistemas de regulación hormonal, alterando de este modo la homeostasis. Un elemento importante de la definición consiste en las posibles consecuencias para la descendencia.
Dr. Hansel: Generalmente, el público tiene la impresión de que los disruptores endocrinos son exclusivamente productos químicos industriales, pero en realidad, algunos están presentes en la naturaleza.
Dr. Fénichel: En efecto. Algunos están presentes en la naturaleza. En determinadas circunstancias, varios de estos productos tienen efectos negativos, pero otros pueden tener efectos beneficiosos. Un ejemplo de un disruptor endocrino con efectos negativos es la genisteína, presente en la soja. El resveratrol, una sustancia presente en el tanino, en los vinos de Burdeos, de buena calidad, considerado antioxidante, y anticancerígeno, puede tener efectos beneficiosos en determinadas circunstancias. Sin embargo, interfiere con el sistema estrogénico, y con otros receptores hormonales, por lo que se comporta como un disruptor endocrino.
Dr. Hansel: Por tanto, sustancias de origen vegetal, sustancias sintéticas, productos químicos, medicamentos, y otros, pueden ser disruptores endocrinos. ¿Algún otro medicamento, como el dietilestilbestrol, puede tener efectos perjudiciales?
Dr. Fénichel: Algunos medicamentos utilizados en endocrinología, con todos sus efectos colaterales negativos, pueden considerarse disruptores endocrinos. Es el caso, por ejemplo, de un diurético muy utilizado, la espironolactona. Produce ginecomastia. Es un ejemplo excelente de una medicación que es un disruptor endocrino.
Dr. Hansel: Da la impresión de que considera que hay disruptores endocrinos en todas partes (medicamentos, alimentos, pesticidas, etcétera). ¿Podemos hacer alguna clasificación? En otras palabras, ¿cuál es la cantidad de disruptores endocrinos que resulta perjudicial para nuestra salud, y ante la que debemos prestar especial atención?
Dr. Fénichel: Lo principal es determinar la dosis “umbral”. El concepto de disruptores endocrinos ha revolucionado la toxicología. Ha demostrado que la exposición crónica a cantidades muy pequeñas de una sustancia determinada (que a menudo es lipófila, y se acumula en los tejidos grasos) puede ser perjudicial, incluso en mínimas cantidades, durante ciertas etapas de la vida. En concreto, durante los periodos de vulnerabilidad con más riesgo, como el desarrollo fetal, o la primera infancia.
Dr. Hansel: Nos dice que no deberíamos limitarnos simplemente a declarar que vamos a prohibir un grado concreto de exposición, o una sustancia determinada. Por el contrario, en algunas ocasiones deberíamos estar especialmente atentos a largo plazo, y probablemente más atentos en determinados grupos de personas, como aquellas con sobrepeso.
Efectos sexuales y reproductivos
Dr. Hansel: Veamos algunos ejemplos concretos. Hemos oído hablar mucho sobre el efecto de los disruptores endocrinos en el sistema reproductor. ¿Es un problema real? ¿Supone un problema de salud pública para la fertilidad?
Dr. Fénichel: No son únicamente los efectos en la fertilidad. Debemos considerar el sistema reproductor en un sentido amplio. Podemos extenderlo a la identidad sexual. Los investigadores han planteado la posibilidad de que exista un vínculo con el aumento del número de personas transexuales, y homosexuales.
Hemos considerado el sistema reproductor en su totalidad. Los disruptores endocrinos principales, y muchas sustancias, son estrogenomiméticos. Se parecen a las hormonas sexuales femeninas. Esto quizá se relaciona con la evolución.
Hay sustancias muy parecidas a los estrógenos presentes incluso en las plantas, como la soja y la genisteína. En otras palabras, muchos compuestos naturales, y sintéticos, son parecidos a los estrógenos, y tal vez tienen un efecto estrogenomimético. Por tanto, esto va a tener algunas repercusiones en el sistema reproductor.
Al principio, la atención se centró en los niños. En cuatro enfermedades se ha planteado una relación con la exposición a disruptores endocrinos:
-Criptorquidia, que afecta a 2% de niños al nacer.
-Hipospadias, en que el meato urinario se abre en la cara inferior del pene, presente al nacer.
-Cáncer testicular.
-Disminución de la fertilidad masculina.
La incidencia de estas cuatro enfermedades ha ido en aumento desde la década de 1930. Estas enfermedades se han reproducido en animales mediante exposición de las madres a determinados disruptores endocrinos estrogénicos. Los hijos de madres tratadas con dietilestilbestrol tenían una prevalencia más alta de criptorquidia, hipospadias, y cáncer testicular.
En medicina, un experimento o un estudio nunca arrojan resultados con una fiabilidad de 100%. Más bien, aportan un conjunto de argumentos.
En la historia del dietilestilbestrol tenemos argumentos experimentales, y epidemiológicos. Existe un vínculo entre exposición a algunos de estos disruptores endocrinos estrogénicos, y anomalías del sistema reproductor masculino, así como de la función reproductiva masculina.
Impacto en la obesidad y en la diabetes
Dr. Hansel: La segunda cuestión principal se refiere a la epidemia de obesidad. Algunos expertos han señalado un vínculo entre disruptores endocrinos, y obesidad. En concreto, con sus consecuencias metabólicas, síndrome metabólico, y diabetes. ¿Podemos establecer ya, y con qué grado de certeza, un vínculo entre disruptores endocrinos, y enfermedades metabólicas asociadas al sobrepeso?
Dr. Fénichel: Existen tres tipos de argumentos respecto a los trastornos metabólicos: Obesidad (especialmente la obesidad metabólicamente activa), síndrome metabólico, y diabetes de tipo 2.
Exposición accidental. Después de la explosión de una fábrica en Seveso (Italia), en 1975, la población local estuvo expuesta a una concentración muy alta de dioxina. En los años siguientes, la tasa de diabetes fue mucho mayor que en la población general. Otro ejemplo de exposición accidental lo constituyen los veteranos del ejército que volvieron de Vietnam, y que habían estado en los aviones que lanzaron bombas con el agente naranja defoliante. Esta sustancia también contenía dioxina. Por desgracia, no tenemos todos los datos de la población vietnamita, pero se sabe que muchos militares veteranos estadounidenses presentaron diabetes, especialmente si habían estado en los aviones que esparcieron la sustancia.
Estos episodios pueden describirse como “agudos”.
Estudios epidemiológicos en la población general. El Nurses’ Health Study fue un estudio excelente en el que se realizó un seguimiento de 15 años a enfermeras estadounidenses. Las enfermeras proporcionaron muestras de sangre y de orina, que se analizaron para detectar ftalatos (presentes en los plásticos), y bisfenol A (presente en plásticos, resinas, cloruro de polivinilo, y casi en todos sitios).
Las concentraciones de estas sustancias en las enfermeras eran más altas en aquellas que presentaron diabetes durante el periodo de seguimiento de 15 años.[1] Este era un excelente estudio prospectivo y correlativo, pero no aportó ninguna prueba firme.
Estudios fundamentales. En Europa se han llevado a cabo varios estudios amplios,[2,3] en concreto, por un equipo español en Alicante. En el estudio se observó que la exposición intrauterina a bisfenol A en ratones provocó la aparición de resistencia a la insulina, trastornos de la regulación de la glucosa, y obesidad, no solo en las madres, sino en los descendientes varones, probablemente por hormonas sexuales, o por la acción estrogénica del bisfenol A.
Al hacerse adultos, los descendientes varones presentaron resistencia a la insulina, trastornos de la regulación de la glucosa, y anomalías de los islotes pancreáticos beta. Al final, tenían alterada la secreción de insulina, con la consiguiente resistencia a la insulina, y trastornos de la secreción pancreática, que provocaron una diabetes de tipo 2 “experimental”.
¿Debemos preocuparnos realmente en nuestras vidas cotidianas cuando bebemos de una botella de plástico?
Dr. Hansel: Estamos hablando de resistencia a la insulina, y de alteración de la secreción pancreática. Si tomamos estos ejemplos epidemiológicos, y estudios experimentales que apuntan un probable vínculo causal, y los trasladamos a la experiencia cotidiana, ¿no existe una diferencia considerable (y este es el argumento en contra que se emplea con frecuencia) en el nivel de exposición a estos disruptores endocrinos?
Ha mencionado un par de accidentes epidemiológicos, y algunos estudios experimentales en los que, imagino, se administraron dosis muy altas de disruptores endocrinos. ¿Debemos preocuparnos realmente en nuestras vidas cotidianas cuando bebemos de una botella de plástico, o ingerimos comida de un recipiente calentado que pueden liberar disruptores endocrinos?, ¿es este el tipo de exposición observada en estos estudios epidemiológicos experimentales?
Dr. Fénichel: Existen dos clases de disruptores endocrinos. Una conformada por las sustancias muy lipófilas, que persisten en la capa freática, y en los tejidos grasos, donde se acumulan. Otros son mucho menos persistentes.
Por ejemplo, los pesticidas son muy persistentes. Si una persona se expone a una cantidad muy pequeña de pesticidas, se acumulan en los tejidos grasos, y pueden liberarse gradualmente.
Un compuesto químico como el bsifenol A, presente en los plásticos, no es nada persistente, pero las personas están expuestas a este compuesto todos los días. Se oxida en el hígado en 2-3 horas, se conjuga, y se elimina en la orina. Por tanto, si una persona se expone a este compuesto por la mañana, deja de estar expuesta por la tarde.
Sin embargo, en realidad, estamos expuestos a este compuesto continuamente, por lo que siempre hay una cierta cantidad circulando en nuestra sangre. Es como si estuviéramos expuestos a cantidades elevadas de bisfenol A todo el tiempo, incluso si la cantidad era pequeña al principio.
Impacto neurológico
Dr. Hansel: Un tercer tema del que oímos hablar con frecuencia se refiere a las enfermedades que pueden estar asociadas a disruptores endocrinos. Afecta a todas aquellas de la esfera conductual, y neurológica. Hablo de la enfermedad de Parkinson, del autismo, del síndrome de hiperactividad, y de otros trastornos.
¿Qué sabemos sobre el vínculo causal?
Dr. Fénichel: La glándula tiroides es especialmente importante para el desarrollo cerebral fetal. Las mujeres con hipotiroidismo grave, sobre todo al principio del embarazo, tienen hijos con trastornos mentales. Por esta razón, el hipotiroidismo es muy grave.
Muchos de estos disruptores endocrinos son disruptores tiroideos. Dicho de otro modo, bloquean la acción de las hormonas tiroideas en sus objetivos terapéuticos, incluyendo las células cerebrales.
Los policlorobifenilos están implicados probablemente en la alta incidencia de trastorno por déficit de atención-hiperactividad, en algunos tipos de autismo, y en las enfermedades neurodegenerativas.
Analicemos los policlorobifenilos (PCB) de los que tanto hemos oído hablar. Por ejemplo, estos compuestos químicos están presentes en concentraciones muy altas en el pescado de la Bretaña francesa porque, al ser muy lipófilos, se acumulan en los tejidos grasos. Los policlorobifenilos, que se usaron como aislantes eléctricos durante años, y están prohibidos en la actualidad, siguen estando presentes en la capa freática, y en los tejidos grasos de animales y personas. Son antagonistas de las hormonas tiroideas. Bloquean la acción de las hormonas tiroideas en sus objetivos terapéuticos, y pueden alterar el desarrollo cerebral del feto.
Los policlorobifenilos están implicados probablemente en la alta incidencia de trastorno por déficit de atención-hiperactividad, en algunos tipos de autismo, y en las enfermedades neurodegenerativas.
En un estudio que realizamos en Niza (Francia), medimos las concentraciones de policlorobifenilos en la sangre del cordón umbilical, y efectuamos un seguimiento a 50 niños cada 6 meses durante 3 años (por el mismo psicólogo), para estudiar el desarrollo del lenguaje.[4] Observamos que a mayor concentración de policlorobifenilos en la sangre del cordón umbilical, mayor frecuencia de trastornos de adquisición del lenguaje.
Recomendaciones prácticas
Dr. Hansel: Ahora vamos a analizar varias recomendaciones prácticas para nuestros colegas, para que puedan dar consejos apropiados a sus pacientes en la práctica cotidiana. Sin convertir este problema en una obsesión ni en una fobia, lo que podría generar ansiedad a diario, ¿qué recomendaciones deberíamos dar a nuestros pacientes para evitar una exposición perjudicial a los disruptores endocrinos?
Dr. Fénichel: Muy sencillo, deberíamos decirles lo siguiente:
-Fumar es muy perjudicial para la mujer embarazada. No está claro si es perjudicial por la presencia de disruptores endocrinos en el alquitrán del tabaco. El benzopireno, los hidrocarburos policíclicos aromáticos, y el cadmio (un metal presente en el alquitrán del tabaco), son disruptores endocrinos. Por tanto, las mujeres embarazadas deben dejar de fumar por completo, y sus parejas también, para evitar el tabaquismo pasivo.
-Evitar el uso del horno de microondas para calentar la comida en recipientes de plástico, porque contienen bisfenol, que el calor libera a los alimentos, y evitar cubrir los alimentos con lámina de plástico transparente para que se calienten más rápidamente.
-Durante el embarazo, es mejor comer frutas y verduras orgánicas. Incluso si se desconoce su precedencia exacta, disminuyen la exposición de la embarazada a los pesticidas durante este breve periodo.
-No pintar la habitación del futuro bebé durante el embarazo, puesto que las pinturas contienen disolventes que son disruptores endocrinos.
-Por supuesto, no utilizar pesticidas ni insecticidas en el jardín.
-Evitar los alimentos enlatados, y los refrescos en lata. Muchas latas tienen un revestimiento de plástico que impide que la comida, o la bebida, entre en contacto con el metal. Este revestimiento plástico contiene bisfenol A.
-Las mujeres que tienen planeado quedar embarazadas deben tomar ácido fólico, o vitamina B9. A pesar de esta recomendación, solo 5% de las mujeres francesas que tenían pensado embarazarse, estaban tomando ácido fólico. ¿Por qué es tan importante el ácido fólico? Porque impide la metilación de los genes, un mecanismo de disrupción endocrina. Es un mecanismo epigenético. Por tanto, las mujeres en edad reproductiva deben tomar ácido fólico.
-Las mujeres también deben tomar yodo. Cuanto mayor es la deficiencia de yodo, y el hipotirodismo subclínico, mayor es la vulnerabilidad a los disruptores endocrinos.
Dr. Hansel: Además del embarazo, ¿deben cumplirse también estas recomendaciones de manera habitual? Y si tuviera que elegir dos de estas, ¿cuáles serían?
Dr. Fénichel: Además del embarazo, la atención debe centrarse en niños pequeños durante su desarrollo y en pacientes con cáncer tratados con quimioterapia. Algunos disruptores endocrinos, como el bisfenol, pueden interferir con estos medicamentos. Esto no es muy conocido, pero es importante.
Dr. Hansel: Esencialmente, podemos suponer que es necesario aumentar la precaución durante el tratamiento del cáncer, y en las personas con alto riesgo de presentar determinados cánceres hormonodependientes.
Muchas gracias por sus comentarios, y por sus consejos prácticos.
Referencias:
1.Sun Q, Cornelis MC, Townsend MK, y cols. Association of urinary concentrations of bisphenol A and phthalate metabolites with risk of type 2 diabetes: a prospective investigation in the Nurses’ Health Study (NHS) and NHSII cohorts. Environ Health Perspect. 2014;122:616-623. Resumen
2.García-Arévalo M, Alonso-Magdalena P, Servitja JM, y cols. Maternal exposure to bisphenol-A during pregnancy increases pancreatic ?-cell growth during early life in male mice offspring. Endocrinology. 2016;157:4158-4171. Resumen
3.Alonso-Magdalena P, García-Arévalo M, Quesada I, Nadal Á. Bisphenol-A treatment during pregnancy in mice: a new window of susceptibility for the development of diabetes in mothers later in life. Endocrinology. 2015;156:1659-1670. Resumen
4.Brucker-Davis F, Ganier-Chauliac F, Gal J, y cols. Neurotoxicant exposure during pregnancy is a confounder for assessment of iodine supplementation on neurodevelopment outcome. Neurotoxicol Teratol. 2015;51:45-51. PMID: 26247661. Resumen

Citar este artículo: Disruptores endocrinos: ¿Debemos preocuparnos? – Medscape – 18 de jul de 2017.
Fuente:http://espanol.medscape.com/verarticulo/5901674?nlid=116389_4001&src=WNL_esmdpls_170724_mscpedit_gen&uac=120961CT&impid=1395841&faf=1

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Autor: Arturo Hernández Yero | Contáctenos
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