Diabetes mellitus

29 marzo 2017

Adecuación de las guías de la Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD) a la realidad

Filed under: Temas interesantes — Arturo Hernández Yero @ 16:19

Por Matías A. Loewy

BUENOS AIRES, ARG. Desde que la Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD) publicó sus primeras guías de diagnóstico, control y tratamiento de la diabetes de tipo 2 en el año 2000, ha tenido dos actualizaciones: una en 2006 y otra en 2013.[1]
¿Pero las recomendaciones de la ALAD se adaptan a la realidad de Latinoamérica? ¿Se leen y aplican en su totalidad? ¿Reflejan en todos los casos la mejor evidencia? ¿Es necesaria una actualización más frecuente? Dicho tema fue objeto de discusión en una sesión del 4o Congreso Latinoamericano sobre Controversias a Consensos en Diabetes, Obesidad e Hipertensión (CODHy).

Pablo AschnerDr. Pablo Aschner
La última versión del documento, que consta de 142 páginas, destaca su objetivo de “brindar a todo el equipo de atención primaria de la diabetes, recomendaciones basadas en evidencia, claras, actualizadas y aplicables en nuestro entorno, sobre el manejo clínico de la enfermedad”, según prologó el coordinador de dicha edición, Dr. Pablo Aschner, profesor de Endocrinología de la Pontificia Universidad Javeriana, en Bogotá, y director científico de la Asociación Colombiana de Diabetes.
Una guía incluyente, útil y normativa
“Latinoamérica tiene la mayor diversidad étnica del planeta. Y esa diversidad debe ser contemplada”, comentó durante la sesión el Dr. José Costa Gil, ponente, presidente electo de la Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD) (2019-2022), y profesor de medicina interna, diabetes y endocrinología en Argentina.
De acuerdo con el Dr. Costa Gil, “las sociedades científicas tienen la responsabilidad de proporcionar información a los médicos del primer nivel de atención, la cual debe ser accesible, sencilla y con toda la evidencia disponible. Por este motivo son tan importantes las guías”.

Dr Jose Esteban Costa GilDr. José Costa Gil
En Latinoamérica, la publicación de guías de práctica clínica aumentó durante las últimas dos décadas.[2] En el caso específico de la diabetes, una evaluación efectuada en el año 2013 identificó cinco países de la región que cuentan con guías locales para el manejo de la glucemia: Argentina, Brasil, Chile, México y Venezuela.[3] [En marzo de 2016, el Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia publicó su guía].[4]
El Dr. Gosta Gil añadió que las guías de la ALAD “no son un compendio de información, sino que se centran en preguntas críticas que responden expertos, con evidencias de la más alta calidad, bajo condiciones ajustadas a normas”. También destacó que ofrecen un patrón o marco normativo que deberá aplicar el equipo de salud de manera adecuada a cada paciente. “La diabetes es una enfermedad cuyo tratamiento es predominantemente individual”.
Sin embargo, como se ha documentado en distintos países, la lectura y la adherencia a las guías de práctica clínica por parte de los médicos de atención primaria suelen ser parciales e insuficientes.[5,6] Y las guías de la ALAD no parecen estar exentas de estas limitantes.
Cuando se cuestionó al auditorio de la sesión en el CODHy acerca de cuántos de los asistentes habían leído la publicación, la mayoría (casi 80%) expresó su asentimiento.
Sin embargo, el Dr. Costa Gil no considera que esto sea una muestra representativa de los profesionales de la región. “Lo que me resulta inquietante es que la gente no lea las guías. Este es un punto sumamente crítico. Una gran parte [de los profesionales] sigue las guías de Estados Unidos [Asociación Americana de Diabetes (ADA)],[7] y le resulta muy difícil despegarse de estas”, expresó el profesor a Medscape en Español.
Lo ideal frente a lo posible
Las dos principales barreras que los médicos citan como limitación para el uso efectivo de las diferentes guías clínicas, en especial en Latinoamérica, consisten en las restricciones económicas (que dificultan su cumplimiento) y la desconexión entre las propuestas normativas y la situación cotidiana que se vive en la consulta. La accesibilidad a los medicamentos es otra limitante.
En una encuesta de 2012, realizada a casi 1000 cardiólogos de toda la región, 11% planteó como crítica que las guías (en general) proponen el uso de recursos que no siempre están disponibles; 9,2% de los médicos opinó que las recomendaciones no son viables debido a la falta de cobertura o recursos económicos de los pacientes, y 7,7% manifestó que no representan a los pacientes en la práctica real.[8]
“La heterogeneidad en la región no solo es étnica, sino también de servicios y políticas de salud”, puntualizó el Dr. Costa Gil.
Un aspecto controversial de la versión de 2013 se refiere a la recomendación de utilizar como segunda línea de tratamiento los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4) o gliptinas, cuando la monoterapia con metformina es ineficaz. Sin embargo, por razones de costo, el uso de esta clase de medicamentos en la región todavía es bajo.

Dr Segundo SeclénDr. Segundo Seclén
En Estados Unidos, los inhibidores de DPP-4 son los fármacos para la diabetes que han tenido un mayor incremento en la tasa de prescripción en el periodo de 2006-2013 (pasando de 0,5% a 14,9%).[9] “En Latinoamérica no tenemos ese índice en el uso”, expresó en el CODHy el Dr. Segundo Seclén, profesor de Medicina y director de la Unidad de Diabetes, Hipertensión y Lípidos (UDHYL) de la Universidad Peruana Cayetano Heredia, en Lima, Perú.
En entrevista previa para Medscape en Español, el Dr. León Litwak, uno de los chairs del CODHy, desaprobó el hecho de que las guías hayan priorizado una alternativa costosa en detrimento de otra no tan efectiva y segura (las sulfonilureas), pero con mayor accesibilidad para clínicos y pacientes.
Sin embargo, el Dr. Aschner defendió el criterio para incluirlos. Señaló que una revisión exhaustiva de las evidencias sugiere que los inhibidores de DPP-4 son la mejor opción como segunda línea. Las nuevas guías colombianas reportan evidencia de baja calidad que sugiere una disminución del riesgo de mortalidad y de infarto de mortalidad asociado al uso de DPP-4.[4] El mismo orden de prioridades figura en las recomendaciones de las nuevas guías de práctica clínica para diabetes de tipo 2 de Colombia, debido a que este grupo farmacológico “cuenta con el mejor perfil de efectividad y seguridad”, según expresa el documento.
Con relación a los inconvenientes sobre el costo, “el Ministerio de Salud de Colombia nos pidió realizar un análisis de costo-efectividad, ante el cual, la combinación de metformina con inhibidores de DPP-4 probó ser costo-efectiva”, señaló el Dr. Aschner a Medscape en Español. Las sulfonilureas, con excepción de glibenclamida, también podrían ser una alternativa costo-efectiva. “No hay medicamento nuevo más barato, solo puede ser costo-efectivo. En las próximas guías de la ALAD sería apropiado incluir criterios de costo-efectividad, no solamente analizar si [el fármaco] es más o menos barato”, enfatizó el investigador.
¿Qué podría cambiar en 2019?
Para 2019, año en que el Dr. Costa Gil asumirá la presidencia, la ALAD contempla publicar la cuarta edición de sus guías de prevención y tratamiento de la diabetes de tipo 2.
Se espera que las nuevas guías incluyan las recomendaciones más actuales sobre estrategias de control y tratamiento.
“El combate al sobrepeso y la obesidad en nuestros países debe ser enfatizado en las próximas guías de manera más intensa, incluyendo la opción de las cirugías bariátrica y metabólica”, propuso el Dr. Seclén.
De igual forma, se considera la posibilidad de realizar actualizaciones más periódicas, orientadas a algunos aspectos puntuales donde se verifiquen avances o hallazgos innovadores, “como un adendum a un documento base”, agregó el Dr. Costa Gil.
Asimismo, el clínico sugirió que las guías sean menos extensas. “Es necesario que sea un texto accesible, sencillo, corto y contundente, de lo contrario, el médico se aburre. El inconveniente de esto es que, si la guías se vuelven más rígidas, el profesional las tome como un mandato. Y en realidad las guías son un marco normativo, no una orden sobre lo que hay que hacer en un paciente individual, ni un texto que implique responsabilidades legales”, concluyó el Dr. Costa Gil.
Conflictos de interés: el Dr. Aschner reportó honorarios por conferencias y asesorías científicas de Astra Zeneca, Bristol-Myers Squibb, Boehringer-Lilly, GSK, MSD, Novartis, Sanofi y Takeda. El Dr. Seclén reportó honorarios por investigaciones y/o conferencias de Sanofi, Novo Nordisk, Merck, Serono y Boehringer Mainnhein. Los Dres. Costa Gil y Litwak han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.
Referencias
1.Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD). Guías ALAD sobre el Diagnóstico, Control y Tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2 con Medicina Basada en la Evidencia (Edición 2013). Guía ALAD 2013
2.Esandi ME, Ortiz Z, Chapman E, y cols. Production and quality of clinical practice guidelines in Argentina (1994-2004): a cross-sectional study. Implement Sci. Oct 2008;13;3:43. doi: 10.1186/1748-5908-3-43. Artículo
3.Home P, Haddad J, Latif ZA, Soewondo P, y cols. Comparison of National/Regional Diabetes Guidelines for the Management of Blood Glucose Control in non-Western Countries. Diabetes Therapy. 2013;4(1):91-102. doi:10.1007/s13300-013-0022-2. Artículo
4.Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia. Guía de Práctica Clínica (GPC) para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la diabetes mellitus tipo 2 en la población mayor de 18 años. Publicada en 2016. GPC diabetes tipo 2 (Colombia)
5.Mion D Jr, da Silva GV, de Gusmão JL, y cols. Do Brazilian physicians follow the Brazilian guidelines on hypertension? Arq Bras Cardiol. Feb 2007;88(2):212-7. Artículo
6.Lugtenberg M, Zegers-van Schaick JM, Westert G, y cols. Why don’t physicians adhere to guideline recommendations in practice? An analysis of barriers among Dutch general practitioners. Implement Sci 12 Ago 2009;4:54. doi: 10.1186/1748-5908-4-54. Artículo
7.American Diabetes Association (ADA). Standards of Medical Care in Diabetes-2017. Diabetes Care. 2017 Jan;40(Suppl 1):S4-S5. Estándar de tratamiento (ADA)
8.Giorgi MA, Borracci RA, Calderón G, Manente D, y cols. Survey on the Use of Clinical Practice Guidelines by Latin American Physicians: preliminary results. Rev Argent Cardiol. Mar-Abr 2012;80(2):108-12. Artículo
9.Lipska K, Yao X, Herrin J, McCoy RG, y cols. Trends in Drug Utilization, Glycemic Control, and Rates of Severe Hypoglycemia, 2006–2013. Diabetes Care. Abr 2017; 40(4):468-475. doi: 10.2337/dc16-0985. Artículo
Fecha: 24 de marzo de 2017
Fuente: http://espanol.medscape.com/verarticulo/5901348?nlid=113327_4001&src=WNL_esmdpls_170327_mscpedit_gen&impid=1316829&faf=

Hallan 79 síndromes asociados con la obesidad

Filed under: Noticias — Arturo Hernández Yero @ 15:54

La Universidad de McMaster, en Canadá, ha liderado una investigación que ha catalogado 79 síndromes relacionados con la obesidad de los cuáles sólo han sido resueltos genéticamente 19.
Un nuevo estudio dirigido por investigadores de la Universidad de McMaster, en Hamilton (Canadá), ha demostrado que hay un gran número de variados síndromes genéticos asociados con la obesidad aunque son relativamente raros en la población general.
Revisiones anteriores sobre obesidad han informado de entre unos 20 y 30 síndromes relacionados. Sin embargo, los investigadores de McMaster y de la Universidad de Columbia Británica han catalogado 79 síndromes descritos en la literatura. La investigación, que se publica en Obesity Reviews, fue dirigida por David Meyre, catedrático de Investigación en Genética de la Obesidad en Canadá y profesor asociado del Departamento de Métodos de Investigación en Salud, Evidencia e Impacto de la Escuela de Medicina Michael G. DeGroote.
“Existen formas genéticas raras de obesidad con muchas características clínicas adicionales, como discapacidad intelectual, anomalías faciales y de órganos específicos”, afirma Meyre. Yuvreet Kaur, investigador del trabajo recién regresado del McMaster Bachelor of Sciences Honours Biology Program ha añadido que “estos síndromes, aunque individualmente raros, son mucho más numerosos y diversos de lo previsto”. Las complicaciones asociadas con la obesidad incluyen un mayor riesgo de diabetes tipo 2, problemas de salud mental, artrosis, enfermedad de la vesícula biliar, hipertensión, hígado graso, enfermedad coronaria y ciertas formas de cáncer.
La obesidad es un grave problema de salud en América del Norte, ya que las tasas han aumentado dramáticamente en las últimas tres décadas. En 2014, el 20,2 por ciento de los canadienses de 18 años y más (aproximadamente 5,3 millones de adultos) registraron una estatura y un peso que los llevaba a ser clasificados como obesos, según estadísticas de Canadá.
Sólo 19 síndromes resueltos
En su búsqueda de siete bases de datos y su análisis de 161 artículos, Meyre y sus colegas observaron que se había informado previamente de 79 síndromes de obesidad, de los que 19 han sido genéticamente resueltos, hasta el punto en que una prueba de laboratorio podría confirmar las sospechas de un médico. Otros 11 se han aclarado parcialmente y 27 se han asignado a una región cromosómica. Para los 22 síndromes restantes, no se han identificado ni el gen o genes, ni la localización o localizaciones cromosómicas.
Meyre señala que se necesitan colaboraciones nacionales e internacionales para identificar los genes responsables de estos síndromes, considerando que son muy raros, y que “este documento es un paso crítico para impulsar la investigación clínica y genética sobre este tema. Entender mejor las causas genéticas de estos síndromes puede no sólo mejorar la vida de los afectados con estas mutaciones, sino que también nos ayudará a comprender los genes y las moléculas que son importantes en la obesidad”.
Fecha: 28/03/2017
Fuente: http://endocrinologia.diariomedico.com/2017/03/28/area-cientifica/especialidades/endocrinologia/hallan-79-sindromes-asociados-con-la-obesidad#

23 marzo 2017

Siete puntos controvertidos del tratamiento de la diabetes: Entrevista con el Dr. León Litwak

Filed under: Temas interesantes — Arturo Hernández Yero @ 8:45

Buenos Aires, Argentina. A partir del 15 de marzo, alrededor de 1.200 médicos de Argentina y el resto de la región  participaron del 4to Congreso Latinoamericano sobre Controversias a consensos en Diabetes, Obesidad e Hipertensión (CODHy), después de los celebrados en esta misma ciudad en 2010, en Río de Janeiro en 2012 y en la Ciudad de Panamá en 2014.  Según los organizadores, el objetivo fue discutir “los temas más dinámicos y polémicos que enfrentan los médicos en el campo de la diabetes, obesidad e hipertensión en un foro de debate apasionante”, con un temario que se centró en cuestiones tales como la epidemiología, la genética, el diagnóstico, las complicaciones típicas y las distintas respuestas a los tratamientos.

Dr. León Litwak
“Estas tres ramas de la enfermedad se asocian cada vez más, están encuadradas dentro de las enfermedades crónicas no transmisibles y representan la mayor causa de mortalidad en poblaciones urbanas”, dijo a Medscape en Español uno de los tres chairs del congreso, el Dr. León Litwak, jefe de la Sección de Diabetes del Servicio de Endocrinología, Metabolismo y Medicina Nuclear del Hospital Italiano de Buenos Aires y ex presidente de la Sociedad Argentina de Diabetes.
“Lo que queremos transmitir, especialmente al médico internista, es que tiene que diagnosticar de manera temprana la hipertensión arterial y la obesidad. Y si el paciente tiene antecedentes familiares, hay que salir a buscar la diabetes”, añadió el Dr. Litwak.
Entre los expositores extranjeros, destacaron el Dr. Ralph DeFronzo, profesor y jefe de la División Diabetes del Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Texas, en Houston, Estados Unidos, quien ayudó a dilucidar los trastornos moleculares y bioquímicos que producen la resistencia a la insulina en la diabetes de tipo 2; el Dr. Philip Home, profesor de Medicina de la Diabetes en la Universidad de Newcastle, Inglaterra, quien se ha destacado, entre otros temas, en el diseño y aplicación de esquemas óptimos de insulina; el Dr. Luc Van Gal, jefe del Departamento de Endocrinología, Diabetología y Metabolismo del Hospital de la Universidad de Antwerp, en Bélgica, que se especializa en las relaciones entre obesidad, diabetes y metabolismo de lípidos; el Dr. Itamar Raz, director del Centro para la Prevención de Diabetes del Hospital Universitario Hadassah, en Israel, quien investiga los mecanismos patológicos de las complicaciones de la enfermedad y estudia estrategias para reducir su incidencia; y el Dr. Jaime Davidson, profesor de Medicina en la University of Texas Southwestern Medical School, en Dallas, Estados Unidos, quien ha recibido premios por su labor para reducir inequidades en la atención de comunidades latinas.
El programa se estructuró como un espacio de debate sobre distintos temas controvertidos vinculados a la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de la diabetes, la hipertensión y la obesidad. Y se propicia un contrapunto de los panelistas, quienes defendieron en cada caso posiciones antagónicas. “Cada vez que salen nuevos enfoques para estas ramas, hasta que se instalan los conceptos, hay momentos de mucha discusión”, justificó el Dr. Litwak, quien también puntualizó que después de cada mesa, o sesión, se trató de arribar a una especie de consenso.

A modo de anticipo, el Dr. Litwak brindó a Medscape en Español su visión personal sobre siete de las controversias que se van a abordar en el encuentro.
Controversia 1: ¿Las guías de la Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD) son adecuadas al escenario de la región?
“Las realidades socioeconómicas regionales impactan muchísimo en los criterios clínicos. Uno de los errores de la última guía de ALAD sobre el diagnóstico, control y tratamiento de la diabetes de tipo 2 es recomendar inhibidores de la DPP-4 antes que sulfonilureas cuando falla la monoterapia con metformina. Los inhibidores de la DPP-4 son más seguros y efectivos, pero resultan una alternativa más cara e inaccesible para muchos pacientes. ¿De qué sirve indicar un medicamento espectacular a un paciente si no lo puede comprar? Es preferible que un médico del interior de Argentina o Brasil sepa manejar las sulfonilureas, antes que esperar cinco años para que sus pacientes puedan acceder al inhibidor de la DPP-4, cuando, quizás, ya pueden haber desarrollado complicaciones”.
Controversia 2: ¿Qué es mejor en Latinoamérica como segunda línea de tratamiento? ¿Los análogos de GLP-1 o los inhibidores de SLGT-2?
“Se va a tratar de elaborar una especie de consenso donde no se piense desde el punto de vista del medicamento, sino desde el paciente, considerando, entre otros factores, la simpleza del tratamiento y el perfil de efectos adversos. Los análogos del GLP-1 son más caros y se inyectan, por lo que resultan más complicados de usar que los inhibidores de la SLGT-2 (administrados por vía oral). Pero hay que analizar caso por caso. En una persona joven, con obesidad y con posibilidades económicas, o en ancianos hipertensos que estén tomando diuréticos, serían más indicados los análogos de GLP-1. En cambio, en una persona sin hipertensión, que no consuma diuréticos, los inhibidores de SLGT-2 podrían ser preferibles”.
Controversia 3: ¿Los beneficios de la insulina basal de acción ultraprolongada exceden su costo?
“Aquí hay que tener en cuenta el plazo que se tome para el análisis. En el corto plazo, es probable que no. Pero si se proyecta a diez años, alguien puede argumentar que, por el menor riesgo de hipoglucemia y mayor comodidad de aplicación, se podrá controlar mejor la glucemia a lo largo del tiempo, obteniendo valores más bajos de hemoglobina glucosilada (HbA1c) y menor incidencia de complicaciones, por lo que sería un tratamiento costo-efectivo. Pero eso habrá que demostrarlo”.
Controversia 4: Cuando el paciente con diabetes tiene insuficiencia cardíaca, ¿alcanza con evitar aquellos medicamentos que agraven la condición?
“Esta es una discusión muy interesante. Hay medicamentos que bajan la glucemia, pero pueden empeorar la situación de la insuficiencia cardiaca, como las tiazolidindionas y dos inhibidores de DPP-4, linagliptina y saxagliptina. La pregunta es: ¿solamente hay que evitar esos medicamentos para que el paciente no agrave la insuficiencia cardiaca? ¿O conviene utilizar dos nuevos medicamentos que se ha visto que la mejoran: empaglifozina y liraglutida? ¿Me quedo neutro o, además de no dañar el corazón, trato de mejorarlo? Todavía no existe una respuesta clara.”
Controversia 5: ¿Se debería cambiar el objetivo de tratamiento para la presión arterial en el paciente con diabetes?
“Si extrapolamos con lo que ocurre con el c-LDL, está claramente establecido que, si el nivel de c-LDL en la población general tiene que ser inferior a 100 mg/dl, en el paciente con diabetes debe ser menor a 80 mg/dl y si tiene una coronariopatía, menos de 70 mg/dl. ¿Pero esto es igual con la presión arterial? No necesariamente. Hoy, en la diabetes se suele recomendar que la presión arterial se ubique en 130/80 mm Hg. Pero hay trabajos que sugieren que, sobre todo en pacientes más jóvenes, con diabetes de tipo 1, quizás no sea necesario tener tan ajustados esos valores y podría trabajarse con las recomendaciones de la población general (140/90 mm Hg). Pero no hay estudios concluyentes a largo plazo. Va a ser una discusión interesante.”
Controversia 6: ¿El enfoque terapéutico para la diabetes debe ser distinto en pacientes de edad avanzada?
“Rotundamente sí. La secuencia de prioridades de elección del fármaco es diferente.Hay medicamentos que en esta población ni siquiera hay que usarlos, otros que hay que manejarlos con mucho cuidado y otros que son los más beneficiosos. Pero, sobre todo, el grado de control no tiene que ser tan estricto como en una persona de 30 o 40 años. Por encima de 70 años,si la persona hace una vida normal y no está muy complicado, el objetivo terapéutico de HbA1ces 7,5% y no 7%; si presenta algunos trastornos cognitivos, entre 7,5% y 8%; y si, además, está institucionalizada, el rango aceptable es 8% a 8,5%. Por lo tanto, la intensidad del efecto hipoglucémico de la medicación que uno elige tiene que ser diferente. También es aconsejable evitar o reservar para el final del armamento todo medicamento que produzca hipoglucemias, como las sulfonilureas y la insulina. Primero se puede usar metformina, y si tengo que elegir una segunda droga, voy a usar un inhibidor de la DPP-4. En estos pacientes no usaré de manera sistemática un inhibidor de SLGT-2, porque puede producir deshidratación y potenciar el efecto del diurético que probablemente tome para la hipertensión arterial, y no voy a indicarle un análogo de GLP-1, porque enseñarle a poner una inyección a una persona mayor de 70 no es tan fácil ni aceptable”.
Controversia 7: ¿Cuál es el mejor enfoque terapéutico para la diabetes gestacional: Insulina o un tratamiento vía oral?
“El tratamiento oral para la diabetes gestacional es totalmente experimental. Si bien hay trabajos que demuestran la eficacia y seguridad del tratamiento con sulfonilureas y metformina,[6] todavía no están aceptadas por las distintas sociedades internacionales. Es un verdadero tema de discusión. La Sociedad Argentina de Diabetes y la ALAD solamente autorizan la insulina. Sin embargo, países como Australia ya usa fármacos orales en una proporción interesante de casos. Aunque no hay evidencias concluyentes, tengo fe que la metformina puede ser una opción más cómoda en el futuro. Estoy esperando esa aprobación”.
Matías A. Loewy
16 de marzo de 2017

http://espanol.medscape.com/verarticulo/5901320?nlid=113279_4001&src=WNL_esmdpls_170320_mscpedit_gen&impid=1311819&faf=1#vp_1

Reducción del edema macular diabético

Filed under: Temas de IntraMed — Arturo Hernández Yero @ 8:32

Reporte de un caso de edema macular diabético con mejoría bilateral luego de aplicación intravítreo de aflibercept en un solo ojo.
Aflibercept es un agente anti factor de crecimiento endotelial vascular (FCEV) que ha sido aprobado para el tratamiento de edema macular diabético en Estados Unidos, Unión Europea, Australia y Japón. Existen varios informes sobre la eficacia del tratamiento mediante la medición del espesor de la fóvea central y mejora de la agudeza visual en el ojo contralateral con inyecciones intravítreo de otros agentes anti FCEV como bevacizumab y ranibizumab.

Del Sitio IntraMed

Se confirma la teoría lipídica y el papel del LDL

Filed under: Noticias — Arturo Hernández Yero @ 8:28

Algunos expertos españoles han valorado los resultados del Estudio Fourier como aportación consistente para un cambio de rumbo en el manejo del colesterol en pacientes con enfermedades cardiovasculares de alto riesgo. “Se confirma la teoría lipídica y de nuevo las guías tendrán que decir si en pacientes de riesgo cardiovascular conviene bajar el colesterol a 70, 50 o 30 mg/dl, pero ya tenemos una terapia para conseguirlo”, dice Iñaki Lekuona, jefe de servicio de Cardiología en el Hospital de Galdakao-Usansolo (Vizcaya).
El experto se muestra sorprendido por “el salto cualitativo extraordinario” que supone que en el ensayo con evolocumab el 87 por ciento de los pacientes con alto riesgo tengan niveles inferiores al 70 mg/dl de colesterol. “Las guías ya nos decían que en estos pacientes hay que bajar el LDL a 70 mg/dl, pero en la práctica clínica eso apenas lo conseguimos en un tercio de ellos para evitar recurrencia de eventos cardiovasculares”.
Estudio abierto
Lekuona arguye que hay mutaciones naturales que bajan pronunciadamente el nivel de LDL sin producir problemas de salud, aunque en este caso lo induce un anticuerpo monoclonal. “Iremos viendo el riesgo/beneficio que comporta, como siempre hacemos”. Además considera que es importante que se haga un estudio abierto con este fármaco para confirmar su seguridad y efecto legado.
Según Fernando Civeira, jefe de la Unidad de Lípidos y Arterioesclerosis del Hospital Miguel Servet (Zaragoza) podría haber efectos pleiotrópicos, pues más allá de la reducción del LDL se consigue reducir el riesgo cardiovascular. Insiste en que las estatinas son fármacos seguros, eficaces y comparativamente más baratos, “por lo que evolocumab no se plantea como un fármaco de primera línea, sino de segunda o tercera cuando fallan los tratamientos convencionales, pero en pacientes que no toleran bien las estatinas sería factible utilizarlo en monoterapia como primera opción”. Hoy por hoy, fuera del ensayo, apenas se utiliza en los hospitales españoles.
Para Civeira los resultados del Fourier “cambiarán la práctica clínica”, no sólo por la indicación de estos nuevos fármacos, sino también en el contexto de los tratamientos hipolipemiantes, “porque en pocas áreas de la medicina disponemos de información tan consistente”. Ambos expertos se muestran de acuerdo con que los comités de las guías de la Sociedad Española de Cardiología y de la Sociedad Española de Arterioesclerosis aúnen sus criterios.
Pilar Laguna. Washington
| Fecha: 20/03/2017

http://cardiologia.diariomedico.com/2017/03/20/area-cientifica/especialidades/cardiologia/investigacion/se-confirma-la-teoria-lipidica-y-el-papel-del-ldl

Retinopatia diabética

Filed under: Temas varios — Arturo Hernández Yero @ 8:23

Diabetic Retinopathy: A Position Statement by the American Diabetes Association

– Fuente: Diabetes Care

Fecha: 6/03/2017

17 marzo 2017

Novedades en cuarentena

Filed under: Temas de IntraMed — Arturo Hernández Yero @ 8:32

Sobre lo nuevo, lo cierto y lo bueno en ciencia, comunicación y asistencia médica.
Lo nuevo. Los periodistas y comunicadores vibran con la novedad, tienen una inclinación genuina por lo nuevo. Pero esta querencia suele ser su perdición, al menos en la información médica, pues lo nuevo es habitualmente lo más incierto. En cambio, los científicos recelan de la novedad, pues saben que la verdad no suele encontrarse en los primeros trabajos; aunque, cuando ofician de comunicadores para dar bombo y visibilidad a sus investigaciones más novedosas, tienden a minusvalorar las limitaciones de estos estudios. Si el conocimiento científico es aproximado y provisional, el más nuevo lo es doblemente.
Lo nuevo tiene un aroma de falsedad más intenso, que se torna apestoso cuando los resultados novedosos están viciados de conflictos de intereses y defectos metodológicos.

Más en el sitio IntraMed

Las células madre engendran curaciones pero también fraudes

Filed under: Noticias — Arturo Hernández Yero @ 8:28

Tres mujeres han quedado ciegas tras recibir una “terapia” con células madre en una clínica de Florida. El caso se publica en NEJM, junto al de otra paciente en Japón donde las células iPS han frenado su degeneración macular.

Dos casos que se publican esta semana en The New England Journal of Medicine (NEJM) ilustran los extremos a los que puede llevar la aplicación de terapias innovadoras: en uno de ellos, un supuesto “tratamiento” con células madre dejó ciegas a tres pacientes con degeneración macular asociada a la edad (DMAE) en una clínica de Florida, en Estados Unidos; en el otro, un grupo de médicos japoneses, del prestigioso Centro Riken de Biología del Desarrollo, detuvo la pérdida de visión de otra paciente también con DMAE, gracias al injerto de capas de epitelio pigmentario retiniano obtenidas a partir de células de pluripotencialidad inducida (iPS). Es la cara y la cruz de lo que la población entiende, de forma laxa, como terapias con células madre, un término que puede aludir a situaciones bien diferentes.
En el caso de Florida, las mujeres de entre 72 y 88 años tenían DMAE con una visión que oscilaba de 20/30 a 20/200. Ahora, expone el autor que recopila este caso, Thomas Albini, profesor de Oftalmología en la Universidad de Miami, es muy improbable que estas pacientes recuperen la visión.
El “tratamiento”, administrado en un centro del que no se da el nombre, utilizó células madre adultas obtenidas del tejido adiposo (del abdomen) de las pacientes. Las células se inyectaron en el cuerpo vítreo de los dos ojos. Un dato alarmante, dice Albini, puesto que lo normal cuando se realiza un abordaje experimental es efectuarlo en uno de los ojos para observar los resultados. Otros datos sospechosos fueron que las pacientes pagaron 5.000 dólares por entrar en el estudio, aunque el consentimiento informado que firmaron no indicaba que participaban en un ensayo. No obstante, el estudio estaba registrado en la base de datos estadounidense ClinicalTrials.gov, que incluye investigación sostenida con fondos públicos y privados. Puesto que las células madre adultas son tejido autólogo “mínimamente tratado”, la FDA no regula su uso como en el caso de un medicamento.
A la semana de la intervención, experimentaron pérdida de visión, desprendimiento de retina y hemorragia. Las células inyectadas se diferenciaron en fibroblastos implicados en la cicatrización tisular.
Y el caso opuesto
Junto a este abordaje irregular, NEJM presenta un caso opuesto: el de un grupo de médicos del Laboratorio de Regeneración Retiniana del Centro Riken y de la Universidad de Kioto, entre ellos Shinya Yamanaka, artífice de las células iPS, que han demostrado la eficacia en la degeneración macular del injerto de células del epitelio pigmentario de la retina derivadas a su vez de iPS. Estas últimas se obtuvieron de la piel de la paciente, de 77 años, con DMAE. Un año después de este injerto intravítreo, su visión se estabilizó y no se registraron efectos secundarios.
Los investigadores japoneses han llevado a cabo este estudio con gran cautela, hasta el punto de que se han abstenido de inyectar las células iPS en una segunda paciente, tras caracterizar en detalle su perfil molecular, y no tener totales garantías sobre su integridad genómica.
“Este hecho es muy ilustrativo de lo que es una investigación bien hecha”, dice preguntado por DM Ángel Raya, director del Centro de Medicina Regenerativa de Barcelona (CMRB): “El estudio japonés se ha llevado a cabo con una sola paciente, tras años previos de investigación, con mucha cautela y una inversión importante, y se suspendió en la segunda paciente que tenían prevista al comprobar que no superaba los controles de seguridad”. Frente a ello, el caso de Florida ejemplifica una oferta de supuestos tratamientos, que no tienen el debido contraste científico y que proliferan al abrigo de cierto vacío legal. “Como las células autólogas en principio no resultaban nocivas, su uso se ha extendido fuera del ámbito investigador, pero olvidando que todo procedimiento, por pequeño que sea, implica un riesgo para el paciente. Esos casos nos muestran claramente que además, no solo no resultan inocuas, sino que mal utilizadas pueden ser dañinas. Aún hace falta investigación y establecer los controles adecuados en los ensayos”
Cuestión legal
Esos controles están bien establecidos en el caso de las células madre alogénicas, pero cuando se tratan de células adultas obtenidas de los propios pacientes, la legislación no es tan estricta.
Como recuerda en un editorial al respecto, también en NEJM, George Q. Daley, oncohematólogo del Hospital Infantil de Boston, tanto en Estados Unidos como en Japón, hay cierta flexibilidad en la aplicación de las terapias celulares. En Japón, se ha revisado recientemente su marco regulador para que los productos que se enmarcan dentro de la llamada medicina regenerativa puedan comercializarse sobre la base de evidencias preliminares de seguridad y con márgenes reducidos de eficacia terapéutica. En Estados Unidos, la agencia reguladora FDA no le va a la zaga y con la última designación de “terapia avanzada regenerativa” también se intenta facilitar el desarrollo y la rápida aprobación de estos tratamientos.
Lo cierto es que en los últimos años, las terapias basadas en células madre -adultas y autólogas- han proliferado en centros privados, con indicaciones que van de la diabetes al Alzheimer, y todo ello sin haber demostrado científicamente su eficacia.
Pero la ciencia en rigor sigue otros derroteros. La investigación clínica con células madre en España se rige por la Ley 14/2007, de Investigación biomédica, recuerda a DM Fernando Abellán, abogado experto en Derecho Sanitario. “Para estos supuestos, se requiere además del informe favorable del Comité de Ética de la Investigación que corresponda al centro donde se vaya a desarrollar el proyecto, un informe previo y favorable de la Comisión de Garantías para la Donación y Utilización de Células y Tejidos Humanos (ver art. 35.1.d), que depende del Instituto Carlos III, y la aprobación de la administración competente”. Por tanto, si estas comisiones hacen bien su trabajo, “deberían existir garantías suficientes para los sujetos de la investigación (pacientes): estar bien evaluada la relación riesgo beneficio de la investigación, los seguros económicos para el caso de daños y cuidados los aspectos éticos, que impiden que se cobre por participar en el ensayo”.
Asimismo, apunta que estas terapias no son medicamentos y que la normativa sobre ensayos clínicos con medicamentos solo se aplica (de manera complementaria) cuando las investigaciones con muestras biológicas o líneas celulares incorporan también el estudio de un fármaco en particular.
Fecha: 15/03/2017
Fuente: soniamb@diariomedico.com

http://oftalmologia.diariomedico.com/2017/03/15/area-cientifica/especialidades/oftalmologia/las-celulas-madre-engendran-curaciones-y-fraudes

Investigadores descubren neuronas que pueden jugar un papel en la obesidad

Filed under: Noticias — Arturo Hernández Yero @ 8:21

NeuronasUtilizando una tecnología desarrollada por la Universidad de Harvard, científicos del Centro Médico Beth Israel Deaconess (BIDMC, por sus siglas en inglés), en Boston, Estados Unidos, han catalogado más de 20.000 células cerebrales en una región del hipotálamo del ratón. El estudio reveló unos 50 tipos de células diferentes, incluyendo un tipo de neuronas previamente no descritas que pueden subyacer en parte del riesgo genético de la obesidad humana.
Este catálogo de tipos de células, publicado en ‘Nature Neuroscience’, supone la primera “lista de piezas” completa de esta área del cerebro, según señalan los autores. La nueva información permitirá a los investigadores establecer qué células juegan qué papel en esta región del cerebro.
“Se han asignado muchas funciones a grandes regiones del cerebro. Por ejemplo, sabemos que el hipocampo es importante para la memoria y que el hipotálamo es responsable de funciones básicas como comer y beber”, explica el autor principal del trabajo, John N. Campbell, investigador postdoctoral en el laboratorio del coautor, Bradford Lowell.
“Pero no sabemos qué tipo de células son responsables dentro de esas regiones, ahora con los saltos que hemos dado en tecnología, podemos perfilar cada gen en decenas de miles de células individuales al mismo tiempo y empezar a analizar esos tipos de células una por una para averiguar sus funciones”, apunta.
Cada célula del cuerpo de un animal lleva la misma información genética y las células asumen papeles específicos expresando algunos genes y silenciando a otros. La tecnología Drop-Seq –desarrollada por los coautores del estudio Steven McCarroll Evan Macosko, ambos genetistas de la Escuela de Medicina de Harvard– permite evaluar cada gen expresado por células individuales. El proceso automatizado supuso que los investigadores de BIDMC pudieran perfilar decenas de miles de células en la misma cantidad de tiempo que llevaba perfilar de una docena de células a mano.
Hallan cambios en el estado energético que afectan a la expresión génica
Campbell y sus colegas perfilaron más de 20.000 células de cerebro de ratón adulto en el hipotálamo arqueado (Arco) y la eminencia mediana adyacente (EM) –una región del cerebro que controla el apetito y otras funciones vitales–. Los perfiles de expresión génica de las células ayudan a los científicos a determinar sus funciones.
Además de localizar 50 nuevos tipos de células, los investigadores perfilaron los tipos de células en ratones adultos en diferentes condiciones de alimentación: comer a voluntad; una dieta rica en grasas (excedente energético); y el ayuno nocturno (déficit energético). La tecnología permitió evaluar cómo los cambios en el estado energético afectaron la expresión génica. Los tipos de células y los genes que eran sensibles a estos cambios en el estado de la energía son nuevos objetivos para tratar la obesidad.
“A veces la identidad verdadera de una célula no sale hasta que se coloca bajo cierta tensión –señala el coautor Linus Tsai, profesor asistente de Medicina en la División de Endocrinología, Diabetes y Metabolismo–. En las condiciones de ayuno, por ejemplo, podemos ver si existe diversidad dentro de los tipos de células basándose en cómo responden a importantes estados fisiológicos”.
Finalmente, los científicos analizaron estudios de asociación del genoma completo humano (GWAS) previos que revelaron variantes genéticas relacionadas con la obesidad. Observando qué tipos de células cerebrales expresan estos genes relacionados con la obesidad, implicaron dos nuevos tipos de neuronas en el control genético del peso corporal.
Campbell y sus colegas han publicado su enorme conjunto de datos online, poniéndolos a disposición de los investigadores de todo el mundo, lo que podría acelerar el ritmo del descubrimiento científico y dar respuesta a las preguntas planteadas en el campo de la investigación sobre la obesidad.
Fecha:08 – Marzo – 2017

http://www.elmedicointeractivo.com/articulo/internacional/investigadores-descubren-neuronas-pueden-jugar-papel-obesidad/20170308125759110731.html

El péptido G49, posible tratamiento de hígado graso no alcohólico

Filed under: Noticias — Arturo Hernández Yero @ 8:12

El instituto de Investigaciones Biomédicas Alberto Sols ha realizado un estudio que demuestra que el péptido G49 puede utilizarse en el tratamiento de hígado graso no alcohólico.

Un estudio realizado por el instituto de Investigaciones Biomédicas Alberto Sols, centro mixto de la Universidad Autónoma de Madrid (UAM) y el CSIC, ha revelado, en modelos animales, que el péptido G49 puede ser eficaz en la enfermedad de hígado graso no alcohólico. Los resultados se publican en la revista Hepatology.
Los expertos analizaron los efectos terapéuticos del péptido G49, un agonista dual de los receptores de GLP-1 y glucagón, en dos modelos de enfermedad de hígado graso no alcohólico (Ehgna): esteatosis hepática y esteatohepatitis no alcohólica (Ehna). Así, los resultados han sugerido que tras una hepatectomía parcial la terapia con G49, además de ser eficaz frente a la resistencia a la insulina en la diabetes tipo 2, representa una nueva posible estrategia terapéutica para pacientes con Ehgna, particularmente para aquellos que requieran una resección hepática.
De hecho, según han informado los autores, el tratamiento con G49 en modelos animales con esteatosis hepática y Ehna mejora dichas patologías, disminuyendo la acumulación de lípidos en los hepatocitos, la inflamación, el estrés oxidativo, el estrés del retículo endoplásmico y la apoptosis, a la vez que aumentaba la biogénesis mitocondrial.
“Nuestro análisis genómico y metabolómico en muestras de hígado ha revelado que el tratamiento con G49 produce adaptaciones en el metabolismo de la glucosa, aumentando los depósitos intrahepáticos de glucógeno, a la vez que disminuye la utilización de la glucosa en los hepatocitos vía ciclo de las pentosas fosfato y ciclo de Krebs”, ha comentado la directora de la investigación, Ángela Martínez Valverde.
En el trabajo, los investigadores muestran cómo el tratamiento con G49 aumenta la supervivencia de modelos animales con hígado graso o Ehna, al igual que la capacidad proliferativa del hígado y la masa de hígado regenerado. “Los marcadores de esteatosis y Ehna permanecieron bajos durante el proceso regenerativo del hígado. Además, el tratamiento con G49 durante la regeneración hepática redirigió el metabolismo de la glucosa, facilitando así las adaptaciones metabólicas del hígado durante el proceso regenerativo”, ha zanjado Valverde.
Fecha: 09/03/2017

http://www.diariomedico.com/medico-joven/investigar/noticias/el-peptido-g49-posible-tratamiento-de-higado-graso-no-alcoholico

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Autor: Arturo Hernández Yero | Contáctenos
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