Diabetes mellitus

22 febrero 2017

Reprograman células hepáticas en pancreáticas para tratar la DM1

Filed under: Noticias — Arturo Hernández Yero @ 10:07

La reprogramación mediante un solo gen permite convertir células del hígado en precursores pancreáticos que podrían ser útiles en la diabetes tipo 1.

Un estudio muestra que es posible reprogramar células del hígado en células precursoras de páncreas simplemente modificando la actividad de un solo gen. Un equipo de investigadores del Centro Max Delbrück de Medicina Molecular de la Asociación Helmholtz (MDC) lo ha logrado en ratones. Estos resultados son el primer paso hacia una terapia celular para la diabetes tipo 1.
Desde hace años, se trabaja en fórmulas con las que generar células pancreáticas productoras de insulina que puedan suplir esa deficiencia en los pacientes diabéticos tipo 1. Esta ha sido la línea de investigación central de la científica Francesca Spagnoli, que dirige un laboratorio en el MDC dedicado a la investigación en el desarrollo de células hepáticas humanas. Spagnoli publica ahora en Nature Communications los resultados de esta reprogamación celular alcanzada con éxito en células de ratón.
Para ello, han empleado el gen Tgif2, que es activo en el tejido del páncreas pero no en el hígado. En este estudio concreto, la investigadora Nuria Cerdá Esteban, estudiante de doctorado en el laboratorio de Spagnoli, analizó cómo se comportan las células del hígado del ratón cuando se les aporta copias adicionales del gen Tgif2.
Así las células perdieron sus propiedades hepáticas, para adquirir propiedades del páncreas. Los investigadores trasplantaron esas células modificadas en ratones diabéticos. Al poco de esa intervención, mejoraron los niveles de glucosa en sangre de los animales, lo que indica que las células injertadas estaban reemplazando las funciones de las células de islotes pancreáticos, perdidas en este modelo de diabetes experimental.
El paso siguiente será traducir los resultados del ratón a los seres humanos. El laboratorio de Spagnoli está probando ahora esa estrategia sobre células hepáticas humanas en un proyecto financiado el Consejo Europeo de Investigación. “Hay diferencias entre los ratones y los seres humanos, que todavía tenemos que superar”, dice Spagnoli. “Pero estamos en el camino hacia el desarrollo de una prueba de concepto para futuras terapias”.
Fecha: 13/02/2017

http://endocrinologia.diariomedico.com/2017/02/13/area-cientifica/especialidades/endocrinologia/reprograman-celulas-hepaticas-en-pancreaticas-para-tratar-la-diabetes

Canagliflozina y riesgo de amputación no traumática en miembros inferiores

Filed under: Temas varios — Arturo Hernández Yero @ 10:03

No puede excluirse que este riesgo se asocie también al resto de medicamentos del grupo farmacológico. Consultar las recomendaciones del Comité para la Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia Europeo-PRAC que comunica la AEMPS

CANAGLIFLOZINA Y RIESGO DE AMPUTACIÓN NO TRAUMÁTICA EN MIEMBROS INFERIORES
NO PUEDE EXCLUIRSE QUE ESTE RIESGO SE ASOCIE TAMBIÉN AL RESTO DE MEDICAMENTOS DEL GRUPO FARMACOLÓGICO
(Recomendaciones del Comité para la Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia Europeo-PRAC)

Fecha de publicación: 10 de febrero de 2017
Categoría: MEDICAMENTOS DE USO HUMANO, SEGURIDAD
Referencia: MUH (FV), 1/2017
– Tras la evaluación realizada se confirma que el tratamiento con canagliflozina podría incrementar el riesgo de amputación no traumática en miembros inferiores.
– Actualmente no puede descartarse que dapagliflozina y empagliflozina también puedan asociarse a un incremento de este riesgo.
– Deberá considerarse la posibilidad de interrumpir el tratamiento con canagliflozina en aquellos pacientes que desarrollen complicaciones importantes en los pies.
– Se deberá realizar una adecuada monitorización de los pacientes en tratamiento con cualquier SGLT-2 que presenten, entre otros, factores de riesgo para amputación, e insistirles en la importancia de un adecuado cuidado preventivo del pie diabético.
La canagliflozina es un antidiabético de administración oral, perteneciente al grupo de los inhibidores reversibles del co-transportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLT-2), que actúa reduciendo la reabsorción renal de glucosa y produciendo diuresis osmótica.
En mayo de 2016 la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios informó (NI MUH (FV), 10/2016) sobre el inicio de una revisión, con el objetivo de evaluar el incremento de riesgo de amputación no traumática en miembros inferiores asociado al uso de canagliflozina. Esta evaluación se inició tras conocerse los resultados preliminares de dos estudios (CANVAS y CANVAS-R) en pacientes diabéticos con riesgo elevado de presentar eventos cardiovasculares.
Posteriormente, se estimó conveniente incluir en esta revisión al resto de principios activos pertenecientes al grupo de los SGLT-2 (dapagliflozina y empagliflozina) para valorar la posibilidad de que pudiese tratarse de un efecto de clase.
Una vez finalizada la evaluación, las conclusiones alcanzadas han sido las siguientes:
– En base a los datos procedentes de los estudios CANVAS y CANVAS-R se confirma que el tratamiento con canagliflozina podría incrementar el riesgo de amputación no traumática en miembros inferiores (fundamentalmente los dedos de los pies) en pacientes diabéticos. Hasta el momento no se ha podido dilucidar el mecanismo causal que explique esta circunstancia.
– Actualmente no puede descartarse que dapagliflozina y empagliflozina también puedan asociarse a un incremento de este riesgo. Si bien no ha llegado a constatarse que tal incremento de riesgo exista, la posibilidad de que pueda tratarse de un efecto de clase no ha podido excluirse dado que:
1. Los datos disponibles para dapagliflozina y empagliflozina sobre amputación no traumática en miembros inferiores, procedentes tanto de ensayos clínicos como de la experiencia post-comercialización, son limitados.
2. Todos los SGLT-2 comparten el mismo mecanismo de acción.
3. El potencial mecanismo que conduce al aumento del riesgo de amputación no se conoce.
4. No se ha identificado ninguna causa subyacente específica que pueda explicar que este aumento de riesgo es únicamente atribuible a canagliflozina.
En base a estas conclusiones y mientras se obtiene información adicional de otros estudios actualmente en curso con los SGLT-2, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios recomienda a los profesionales sanitarios:
– Con respecto a canagliflozina:
Considerar la posibilidad de interrumpir el tratamiento en aquellos pacientes que desarrollen complicaciones importantes en los pies (p.ej ulceraciones o infecciones).
– Con respecto al grupo terapéutico (canagliflozina, dapagliflozina, empagliflozina):
– Vigilar a los pacientes al objeto de detectar signos y síntomas provocados por la depleción de agua y sales corporales.
– Asimismo, deberán ser cuidadosamente monitorizados aquellos pacientes que presenten factores de riesgo para amputación, como amputaciones previas, enfermedad vascular periférica o neuropatía preexistente.
– Se deberá iniciar tratamiento precoz de los problemas clínicos que surjan en los pies: ulceración, infección, dolor de nueva aparición o sensibilidad, entre otros.
– Se deberá recordar a los pacientes la importancia de:
+ Seguir las pautas estándar para el cuidado rutinario preventivo del pie diabético.
+ Mantener una buena hidratación.
+ Informar al médico si se desarrollan úlceras, decoloración de la piel, dolor de nueva aparición o sensibilidad en extremidades inferiores.
Actualmente en España, canagliflozina se comercializa bajo los nombres comerciales de ▼Invokana (canagliflozina) y ▼Vokanamet (canagliflozina/metformina). Dapagliflozina como ▼Ebymect (dapagliflozina/metformina); ▼Edistride (dapagliflozina); ▼Forxiga (dapagliflozina) y ▼Xigduo (dapagliflozina/metformina). Empagliflozina como ▼Jardiance (empagliflozina) y ▼Synjardy (empagliflozina/ metformina).
Finalmente se recuerda la importancia de notificar todas las sospechas de reacciones adversas al Centro Autonómico de Farmacovigilancia correspondiente del Sistema Español de Farmacovigilancia, pudiéndose notificar también a través del formulario electrónico disponible en la web https://www.notificaram.es/.
Fuente: Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios
fecha:10/02/2017
Fuente: http://www.vademecum.es/noticia-alerta-170210-canagliflozina+y+riesgo+de+amputaci%F3n+no+traum%E1tica+en+miembros+inferiores_5828?utm_source=boletin%20N%BA382&utm_medium=correo%20electr%C3%B3nico&utm_term=Canagliflozina+y+riesgo+de+amputaci%F3n+no+traum%E1tica+en+miembros+inferiores&utm_campaign=170210-canagliflozina+y+riesgo+de+amputaci%F3n+no+traum%E1tica+en+miembros+inferiores

El ARN no codificante, clave en la diabetes

Filed under: Noticias — Arturo Hernández Yero @ 9:55

27123-fotografia-m

Algunas áreas del “genoma basura” están implicadas en la expresión de ciertos genes ligados a esta enfermedad.

Determinadas secuencias del ARN que no codifican para proteínas desempeñan un papel clave en la expresión de ciertos genes de las células beta del páncreas, por lo que podrían tener un papel importante en el desarrollo de la diabetes, según se desprende de los resultados de un estudio dirigido por Jorge Ferrer, jefe del equipo Programación Genómica de Células Beta y Diabetes, del Instituto de investigaciones Biomédicas August Pi i Sunyer (Idibaps) e investigador del Imperial College de Londres (Reino Unido) y del Centro de Investigación Biomédica en Red de Diabetes y Enfermedades Metabólicas Asociadas (CiberDEM).
El trabajo, que publica la revista Cell Metabolism, aporta nuevas evidencias de que los fragmentos largos de ARN no codificante son reguladores de la expresión de algunos genes implicados en el desarrollo de ciertos tipos de diabetes.
La mayoría de los estudios genéticos realizados hasta ahora se han centrado en alrededor de un 2 por ciento de los genes humanos, que son los que codifican para proteínas, mientras que del resto -que en algunas ocasiones se ha etiquetado como materia obscura o genoma basura- se sabe aún muy poco. Sin embargo, en los últimos años, gracias al avance de las técnicas de secuenciación masiva, cada vez hay más evidencia de que esta parte del genoma es muy importante, ya que tiene la capacidad de regular la expresión de otros genes.
Un artículo publicado en 2012 por estos investigadores describió más de mil fragmentos de ARN de cadena larga (lncRNA) en islotes pancreáticos humanos que se activaban durante la diferenciación celular y que podían tener un papel importante en la adaptación de estas células a la demanda de secreción de insulina.
Los científicos decidieron dar un paso más y reducir la expresión del ARN en las células beta del páncreas para analizar qué consecuencias podría tener dicha acción. “Quisimos comprobar si se alteraban los niveles de expresión de determinados genes y pudimos comprobar que con algunos no pasó nada. Con otros, al disminuir la expresión del ARN se alteraban los niveles de expresión de determinados genes”.
Posteriormente se realizó el mismo experimento para ARN que codifican para factores de transcripción, y se pudo observar que regulaban una red común de factores de transcripción implicados en el mecanismo de diferentes formas de diabetes.
En concreto, uno de los ARN estudiados se denomina Pluto, que regula al gen Pdx1 -un regulador maestro de la célula beta que se asocia con el desarrollo de diabetes tipo 2 y la diabetes monogénica- y “parece factible que tenga un papel importante en la fisiopatología de esta enfermedad”, en palabras de Ferrer.
Ahora, estos investigadores quieren saber qué papel podrían estar jugando estas secuencias en los cambios que hay en la expresión génica de los pacientes con diabetes tipo 2.
Karla Islas Pieck. Barcelona | karla.islas@diariomedico.com
Fecha: 11/02/2017
Fuente: http://endocrinologia.diariomedico.com/2017/02/11/area-cientifica/especialidades/endocrinologia/el-arn-no-codificante-clave-en-la-diabetes

13 febrero 2017

Describen las causas fundamentales del envejecimiento humano

Filed under: Noticias — Arturo Hernández Yero @ 10:03

Un equipo dirigido por científicos del Departamento de Ciencias Experimentales y de la Salud de la Universidad Pompeu Fabra (UPF) y el Instituto de Biología Evolutiva (IBE), un centro mixto de la UPF y el CSIC, aporta nuevas pistas sobre las causas genéticas del envejecimiento humano. Los resultados se publican esta semana en la revista Nature Ecology & Evolution.

Hace tiempo que el envejecimiento supone un reto para el sistema de salud pública y es un enigma científico fascinante para los biólogos evolutivos. No existe una teoría universal sobre sus causas y tampoco está claro cuál será su impacto global sobre la salud humana. Ahora, este estudio ha aprovechado todos los datos acumulados durante una década de investigación sobre las bases genéticas de las enfermedades complejas (desde el párkinson al cáncer, pasando por la diabetes) para poner a prueba las diferentes teorías evolutivas de la senescencia.

Hasta ahora, los esfuerzos para entender las causas evolutivas del envejecimiento se limitaban a modelos de experimentación como la mosca de la fruta y las conclusiones eran muchas veces contradictorias. Pero a día de hoy, la cantidad de datos disponibles de la relación entre genotipo y fenotipo representa una oportunidad sin precedentes de llevar a cabo estos análisis en humanos. Esta información se pone a disposición de la comunidad científica desde grandes bases de datos internacionales como la European Genome Phenome Archive (EGA): un proyecto conjunto entre el Instituto Europeo de Bioinformática (EBI, Cambridge) y el Centro de Regulación Genómica (CRG , Barcelona).

Arcadi Navarro, antiguo profesor de investigación Icrea en la UPF, ha coliderado el estudio en el que se han examinado los resultados de unos 3.000 trabajos con más de 2.500 marcadores sobre un total de 120 enfermedades. Según Navarro, “El poder para determinar si un individuo es sano o si desarrollará alguna enfermedad a lo largo de la vida ha aumentado mucho a medida que se han ido recogiendo más y más datos”.

Para empezar, los científicos han considerado si los marcadores para cada enfermedad tienen un efecto en la juventud o en la vejez. La distinción es muy importante ya que si una mutación tiene consecuencias nocivas en la vejez, nuestros genes ya se habrán traspasado a la descendencia y la selección natural no podrá actuar. Los resultados de este estudio muestran que la frecuencia y el efecto de las mutaciones que causan enfermedades en la vejez son más grandes que las que causan enfermedad en edad temprana. “Hemos encontrado un umbral evolutivo a los 40-50 años, una edad biológicamente significativa porque limita el período reproductivo”, comenta Navarro.

Los estudios bioinformáticos realizados por Juan Antonio Rodríguez, primer autor del trabajo, han demostrado además que hay mutaciones que son beneficiosas en la juventud pero se tornan perjudiciales en la vejez. Aún así, “al ser positivas durante el periodo reproductivo serán favorecidas por la selección natural y traspasadas a la descendencia, por lo tanto difícilmente se podrán suprimir” explica Rodríguez.
“La decadencia física durante la vejez podría ser el precio evolutivo que tenemos que pagar para llegar sanos a la edad de tener hijos”, indica Elena Bosch, colíder del estudio y jefe de grupo en el IBE. Por ejemplo, un medicamento que damos a un niño puede tener efectos negativos cuando sea viejo. Por el contrario, también puede ocurrir que una persona muy enfermiza en la niñez, si sobrevive, tenga una salud de hierro en la tercera edad.

http://genetica.diariomedico.com/2017/01/30/area-cientifica/especialidades/genetica/describen-las-causas-fundamentales-del-envejecimiento-humano-#

Fecha: 30/01/2017

Alteraciones en la dinámica mitocondrial, asociadas a envejecimiento y diabetes

Filed under: Noticias — Arturo Hernández Yero @ 9:59

Determinadas alteraciones en la dinámica mitocondrial podrían explicar la disfunción en estos orgánulos que se asocia al desarrollo de distintas enfermedades metabólicas, como la diabetes tipo 2, así como a otras patologías vinculadas al envejecimiento como las cardiovasculares y neurodegenerativas, según un estudio dirigido por investigadores del Instituto de Investigación Biomédica (IRB Barcelona) y del Centro de Investigación Biomédica en Red de Diabetes y Enfermedades Metabólicas Asociadas (CiberDEM).
En este artículo de revisión, publicado en Trends in Molecular Medicine, se explica que la pérdida de función de estos orgánulos encargados de producir la energía de la célula ya se había asociado previamente al desarrollo de distintos tipos de enfermedades, además de postularse como una posible causa del envejecimiento en sí mismo. Sin embargo, las causas que subyacen a esa disfunción de las mitocondrias no son del todo conocidas.
Para los autores de este artículo, la explicación de este fallo podría está en la dinámica mitocondrial, un proceso clave para la buena calidad de las mitocondrias, mediante el mantenimiento de una adecuada función mitocondrial y la participación en los procesos de eliminación de las mitocondrias dañadas (mitofagia). Esta explicación está avalada por los resultados experimentales obtenidos por el laboratorio que dirige Antonio Zorzano, coordinador de este artículo y jefe de grupo del IRB Barcelona y del CiberDEM, y por los de otros investigadores.
Según estos resultados, alteraciones en distintas proteínas que regulan la dinámica mitocondrial se asocian con el envejecimiento y enfermedades asociadas a éste en diferentes organismos como levaduras, moscas, ratones y humanos. Los autores de este artículo de revisión, que se basa en investigaciones previas de este grupo, proponen que estas alteraciones podrían constituir un arma de doble filo promoviendo, por un lado, defectos intrínsecos en la función mitocondrial que conllevarían a una acumulación de daño mitocondrial, y por otro, evitando la eliminación de las mitocondrias dañadas.
De este modo, las alteraciones en la dinámica mitocondrial podrían ser una de las causas primarias que originan la pérdida de la calidad y función de las mitocondrias observadas en la diabetes tipo 2, el envejecimiento y sus enfermedades asociadas. Futuras investigaciones en este sentido podrían contribuir al establecimiento de la dinámica mitocondrial como una prometedora diana terapéutica para combatir estas enfermedades.
Este artículo ha contado también con la participación de la Universidad de Barcelona y el Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Raras (CiberER). Su primer firmante, David Sebastián, es investigador del CiberDEM en el IRB Barcelona.

http://endocrinologia.diariomedico.com/2017/02/09/area-cientifica/especialidades/endocrinologia/alteraciones-en-la-dinamica-mitocondrial-asociadas-a-envejecimiento-y-diabetes

10/02/2017

1 febrero 2017

El destino del estetoscopio enciende la polémica entre médicos

Filed under: Temas varios — Arturo Hernández Yero @ 14:55

66147Matías A. Loewy
BUENOS AIRES, ARG. El estetoscopio o fonendoscopio se ha transformado en el siglo XX en el símbolo más reconocido de la profesión médica, por encima incluso del báculo de Esculapio, con la serpiente enroscada.[1] Pero a 200 años de su invención, con la irrupción de los ecocardiógrafos (ecocardiogramas o ultrasonidos) portátiles de bolsillo o “ecocardioscopios”, hay quienes auguran que transita sus últimos años de servicio a la medicina.

En un duro editorial publicado en la última edición de la “Revista Argentina de Cardiología”, el Dr. Miguel García Fernández, catedrático del Departamento de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid, afirmó que “[el estetoscopio] está cercano a su muerte final”. Y advirtió que cuando “a la vuelta de la esquina” los equipos de imagen sean una alternativa barata y difundida, el uso exclusivo del estetoscopio “podrá ser indicativo de mala práctica en nuestra actuación médica clínica”.[2]
El nuevo artículo suma otra pieza a la controversia que en los últimos años ha enfrentado a los defensores y detractores del estetoscopio. Mientras para los primeros sigue siendo un valioso instrumento para la práctica clínica y un pilar de la relación médico-paciente, los segundos ponen el foco en sus errores diagnósticos y en la necesidad de reemplazarlo por los dispositivos modernos de ultrasonido que son más precisos y ofrecen información más significativa en el punto de atención.
Según el Dr. García Fernández, la resistencia a abandonar el estetoscopio responde en parte a “los sentimientos que lógicamente se generan cuando vemos atacado el instrumento que tantas veces nos ayudó y que fue fiel compañero de nuestra práctica clínica. Pero los sentimientos no valen en la ciencia (…) y los hechos son, en mi opinión, muy claros y tozudos”.
“La tecnología alrededor nuestro se mueve a un ritmo que quita el aliento e influencia nuestra vida cotidiana de un modo que era inimaginable hace sólo unos pocos años. ¡Y todavía caminamos con el estetoscopio en nuestros bolsillos o alrededor del cuello!”, señaló por su parte el Dr. Sanjiv Kaul, del Instituto Cardiovascular Knight de la Universidad de Salud & Ciencia de Oregon (OHSU), en Portland, Estados Unidos. “Es tiempo de que dejemos esta tecnología de 200 años y abracemos el mundo moderno. ¡O sino vamos a parecer dinosaurios!”[3]
Un invento bicentenario
El estetoscopio nació en 1816, cuando el médico francés René Laennec (1781-1826) fue consultado por una joven excedida de peso que presentaba los síntomas generales de una enfermedad cardíaca, “y en la cual la palpación y la percusión daban poco resultado a causa de su carnosidad”. El otro abordaje posible, la auscultación directa o la aplicación del oído al cuerpo del paciente, un método conocido desde los tiempos de Hipócrates aunque utilizado de manera esporádica, también era poco practicable por razones de pudor: “la edad y el sexo de la enferma me impedían [esa clase de examen]”, escribió.

Entonces Laennec recordó que un pedazo de madera hueca permite amplificar el sonido del raspón de un alfiler en el otro extremo. “Me imaginé que podría sacar partido de esta propiedad de los cuerpos. Tomé un pliego de papel, lo enrollé y apliqué un extremo sobre la región precordial y, colocando la oreja en la otra punta, me sentí tan sorprendido como satisfecho de escuchar los latidos del corazón de una manera mucho más nítida y clara que jamás lo había hecho mediante la aplicación directa de la oreja”, evocó.[1] Poco después hizo una demostración del método en la revista de sala del Hospital Necker de París, donde había empezado a trabajar ese mismo año.
El propio Laennec perfeccionó el dispositivo en los meses y años siguientes, lo bautizó con el término con que hoy se lo conoce (del griego stéthos, pecho, y skopé, observar) y describió la correlación entre distintos ruidos y ciertas patologías cardíacas y respiratorias. El instrumento se volvió útil también en obstetricia y ortopedia.[2] Convertido en un símbolo de la medicina, se lo ha celebrado como uno de los 100 mayores inventos científicos de todos los tiempos: “El estetoscopio es tan básico y esencial para el médico como la calculadora para el ingeniero o el contador”, sostuvo un libro de 2006.[3]
Pero para el Dr. García Fernández, aunque el estetoscopio haya sido el instrumento que probablemente más revolucionó la exploración inmediata del paciente, es tiempo de replantear su lugar en el ejercicio médico.
“Hay un problema de base”, escribió en su editorial. “Cuando no había otra técnica y el fonendoscopio [estetoscopio] era nuestro rey, podíamos asumir sus errores. Hoy día, estos no se pueden justificar”.
En diálogo con Medscape en Español, el Dr. García Fernández, secretario general de la Sociedad Española de Cardiología, presidente de la Asociación Española de Imagen Cardíaca y reconocido en 2014 como “leyenda europea de la cardiología” por la Asociación Europea de Imagen Cardiovascular (EACVI), explicó que lleva 40 años haciendo medicina y que sus maestros se formaron en el prestigioso Instituto Nacional de Cardiología de México, “uno de los mejores en exploración cardíaca”. “Yo exploro muy bien, y por eso sé los fallos que cometo con el estetoscopio. Todos los días me doy cuenta de esos errores”, sostuvo.
De acuerdo al especialista, está comprobado que la auscultación tiene “grandes limitaciones”. En un trabajo de 2001, el Dr. Salvatore Mangione, actual director del Curso de Diagnóstico Médico de la Universidad Thomas Jefferson, en Filadelfia, Estados Unidos, comprobó que 314 residentes de medicina interna de Estados Unidos, Canadá e Inglaterra realizaban la auscultación correcta sólo en 22, 26 y 20% de los pacientes, respectivamente.[4]
Pero no se trata sólo de un problema de capacitación: en otro estudio de 2014, tomando como referencia el ecocardiograma convencional, el examen físico (con estetoscopio) por parte de cardiólogos sólo logró la exploración certera en el 31% de las enfermedades valvulares, el 21% de las anormalidades del ventrículo derecho y el 35% de las disfunciones ventriculares izquierdas. En cambio, para esas mismas condiciones, la tasa de aciertos con los dispositivos portátiles de ultrasonido llegó a triplicarse.[5] “Son cifras estremecedoras. La insuficiencia cardíaca es la principal causa de ingreso hospitalario en el mundo civilizado… ¡y con el estetoscopio se escapa más de la mitad de los casos!”, lamentó el Dr. García Fernández.
La era del ecocardioscopio
El que ha emergido como principal contendiente del estetoscopio en el consultorio o al lado de la cama del paciente es el ecocardioscopio. Con el avance de la tecnología, los dispositivos portátiles de ecocardiografía se volvieron sencillos de operar y son apenas más grandes que un mazo de naipes. Y sus imágenes pueden ser interpretadas por un amplio espectro de clínicos en el punto de atención.[6]
De acuerdo con el Dr. García Fernández, los errores del estetoscopio resaltan especialmente cuando se los compara con los aciertos del ecocardioscopio. “Hay muchísima literatura publicada”, subrayó. Por ejemplo, un trabajo en Nápoles sobre 304 pacientes ambulatorios mostró que el examen físico llevó al diagnóstico de anomalías cardíacas en 38,2% de los casos, pero esa proporción creció al 69,7% cuando se agregó la exploración con el ecocardioscopio (poder diagnóstico adicional=31,5%, p < 0.0001). Ese estudio añadido sólo demandó, en promedio, 5 minutos.[7]
No todos están de acuerdo. En un encendido alegato en defensa del estetoscopio publicado a comienzos de 2016, el Dr. Valentín Fuster, director del Instituto Cardiovascular del Hospital Mount Sinai de Nueva York y editor jefe de Journal of the American College of Cardiology (JACC), afirmó que el instrumento “sigue siendo tan importante en la evaluación y diagnóstico de nuestros pacientes porque permite escuchar físicamente los sonidos del cuerpo”.[8]
El Dr. Fuster precisó seis situaciones clínicas en pacientes que dijo haber visto en las últimas 48 horas y que, según él, “demuestran la necesidad de la auscultación”. Por ejemplo: “En un paciente con dolor agudo de pecho y fiebre, la auscultación reveló un claro roce pericárdico, mientras que las imágenes ecocardiográficas ni siquiera mostraban derrame pericárdico, probablemente porque se trataba del estadio temprano de una pericarditis”.
En la misma línea, en Journal of Family Practice, un autor aseguró que el ultrasonido Doppler “no es tan preciso como el estetoscopio para identificar la fuente y las características sutiles de los soplos cardíacos”.[9]
Consultado al respecto por Medscape en Español, el Dr. García Fernández desestimó esos cuestionamientos. “Son afirmaciones que no tienen sentido. No es discutible [que el ecocardioscopio es más preciso], incluso para los no expertos”, enfatizó. “Hay muchísimos trabajos publicados. En países subdesarrollados como Camboya y Mozambique, ¡aumentó 10 veces la detección correcta de enfermedad valvular! [10]. Llevo años viendo pacientes, y prácticamente no existe ningún caso en que el fonendoscopio pueda revelar una patología cardíaca que no se encuentra con el ecocardioscopio”, sentenció.
En una respuesta implícita al Dr. Fuster, el Dr. García Fernández enumeró en su editorial seis situaciones clínicas en las que la “exploración cardíaca extendida” con ecocardioscopio supera a la exploración de rutina en la práctica clínica. Por ejemplo, citó el caso de un paciente de 52 años derivado por un médico de asisten¬cia primaria y que, desde hace 2 meses y a consecuencia de un cuadro gripal, nota que “se cansa mucho más”. “La exploración cardíaca muestra a la auscultación un dudoso tercer ruido y un soplo protomesosistólico I/ IV en foco accesorio de Erb. Realizo una exploración cardíaca extendida con mi eco de bolsillo y encuentro un derrame pericárdico de grado ligero-moderado que rodea uniformemente a la víscera cardíaca. La función ventricular es normal, con fracción de eyección del 76% y excursión sistólica del anillo tricuspídeo de 25 mm”, escribió el cardiólogo español.
Y concluyó: “La insuficiencia cardíaca es una entidad de muy difícil diagnóstico [sobre todo] cuando se evalúa a pacientes con formas leves, especialmente en mujeres y en pacientes de edad avanzada, obesos o con comorbilidades. Aproximadamente el 50% de los diagnósticos de insuficiencia cardíaca en atención primaria son falsos; el 43% de los diagnósticos clínicos de insuficiencia cardíaca en pacientes que acuden por disnea son dudosos… ¿Qué opináis? ¿Fonendoscopio o exploración cardíaca extendida [ecocardioscopio]?”
Otros críticos han argumentado que el ecocardioscopio es muy dependiente del operador y que los médicos necesitan ser muy bien entrenados para usarlo de manera adecuada.[11] Dos autores reconocieron en el “New England Journal of Medicine” que “el riesgo de diagnósticos erróneos es alto cuando el diagnóstico por ultrasonido es utilizado por médicos inexpertos”.[12] La Dra. Norma Braun, una especialista en medicina respiratoria de Nueva York, se preguntó: “Si una simple herramienta como el estetoscopio se usa mal, ¿por qué razón una herramienta más cara sería mejor usada?”[13]
Pero para el Dr. García Fernández, las evidencias no apoyan ese prejuicio. “Clásicamente, se dice que se tarda dos años y medio en [aprender a] explorar con el fonendoscopio, para, en el mejor de los casos, errar un 60% de los diagnósticos. Mis estudiantes desde el tercer año aprenden a usar el ecocardioscopio. Y la curva de aprendizaje es mucho más corta”, destacó.
La Sociedad Española de Cardiología (SEC), en unas guías para el uso adecuado de los equipos de ecocardiografía de bolsillo, recomienda que los médicos que realicen este tipo de estudios tengan como mínimo un nivel 1 de entrenamiento en ecocardiografía propuesto por la Sociedad Americana de Ecocardiografía, esto es, 75 estudios realizados y 150 interpretados en un lapso de tres meses.[14]
Algunos parecen aprender realmente rápido. En un estudio de 2005 en un hospital de Nueva York, estudiantes de cuarto año de medicina recibieron un entrenamiento de sólo 18 horas con el ecocardioscopio y utilizaron el dispositivo para evaluar a 61 pacientes con una enfermedad cardíaca clínicamente significativa. Cardiólogos experimentados, en tanto, examinaron a los mismos pacientes con las técnicas habituales de auscultación y radiografías. “La habilidad de los estudiantes para detectar disfunción ventricular, dilatación de cavidades, hipertrofia y lesión valvular y otros fue espectacularmente superior a la de nuestros doctores sénior expertos”, escribió el Dr. García Fernández en su editorial. Mientras los primeros identificaron correctamente el 75% de las patologías, los especialistas apenas lo hicieron en el 49% de los casos (p < 0,001).[15]
Otra observación esgrimida es que el estetoscopio no sólo se ocupa de la exploración cardíaca, sino que también sirve para el examen pulmonar y la auscultación del abdomen.[16] “Es cierto”, respondió el Dr. García Fernández. “Pero esa es otra historia. Con mis pacientes yo también uso el fonendoscopio, aunque de manera muy rápida”.
La relación médico-paciente
Otra crítica habitual es que el uso del ecocardioscopio, en desmedro del estetoscopio, interpone la tecnología en la relación directa médico-paciente, deshumaniza y aleja de la práctica clínica. El Dr. Mircea Cinteza, de la Universidad de Medicina y Farmacia “Carol Davila”, en Bucarest, Rumania, escribió: “El estetoscopio es un importante simple instrumento para examinar el corazón, los pulmones, los vasos, el abdomen y medir la presión arterial. Durante todos esos momentos el paciente siente que interactúa con su doctor y confía en él. Y sabemos cuán enormemente importante es la confianza en el médico para el proceso de curación”.[17]
La relación médico paciente
Otra crítica habitual es que el uso del ecocardioscopio, en desmedro del estetoscopio, interpone la tecnología en la relación directa médico paciente, deshumaniza y aleja de la práctica clínica. El Dr. Mircea Cinteza, de la Universidad de Medicina y Farmacia “Carol Davila”, en Bucarest, Rumania, escribió: “El estetoscopio es un importante simple instrumento para examinar el corazón, los pulmones, los vasos, el abdomen y medir la presión arterial. Durante todos esos momentos el paciente siente que interactúa con su doctor y confía en él. Y sabemos cuán enormemente importante es la confianza en el médico para el proceso de curación”.[17]
Para el Dr. Fuster, “la relación personal única entre el médico y el paciente deriva de la confianza del médico en el toque físico para diagnosticar e interactuar con los pacientes”. También planteó una situación hipotética en la cual un médico que no recibió entrenamiento en el examen físico convencional se encuentra con un enfermo en la calle y no lleva un ecocardioscopio encima. “No podemos enseñar a nuestros estudiantes de medicina a que se vuelvan dependientes de una tecnología avanzada sin la cual ellos se volverían inútiles”, advirtió.[18]
El Dr. Baltasar Aguilar Fleitas, cardiólogo y uno de los coordinadores del curso de Humanidades Médicas de la Facultad de Medicina de la Universidad de la República, en Montevideo, Uruguay, alertó sobre el riesgo de que el ecocardioscopio “acreciente la intermediación entre el médico y el paciente, y desnaturalice aún más esa relación que debería ser abierta, franca, empática y profundamente humana”.
“La recuperación del bienestar en la medicina y de la confianza en el arte hipocrático no pasan por nuevas tecnologías sino en la síntesis de estas con la recuperación de una adecuada comunicación con el paciente a través de tres herramientas fundamentales, muy efectivas y de muy bajo costo: la escucha, la palabra y la mano”, dijo a Medscape en Español.
Pero el Dr. García Fernández volvió a rechazar de manera vehemente esas objeciones. “Me dan mucha gracia esos argumentos”, enfatizó. “Yo cuando examino a un paciente con un ecocardioscopio también le hablo, lo toco, lo ausculto, lo exploro y lo mimo. La relación médico enfermo no depende de que yo use un pequeño equipo u otro. La diferencia es que, con una máquina del tamaño del estetoscopio, establezco un diagnóstico espectacularmente mejor”.
Añadió: “Es como si a un periodista se le dijera que tiene que escribir con una pluma de ave porque si escribe con un ordenador (computadora) pierde relación con lo que escribe. Es absurdo. Es un argumento que apela a la pasión cuando ya no quedan otros argumentos”.
Otros defensores del equipo han expuesto juicios similares. Los dispositivos portátiles de ultrasonido “no deberían ser vistos como otra barrera tecnológica que amenaza con romper la sagrada interacción médico paciente”, sino como instrumentos que facilitan la visualización de la anatomía y la fisiología cardíaca en contacto directo con el paciente, señalaron los Dres. Brandon Wiley y Bibhu Mohanty, integrantes del mismo Instituto Cardiovascular del Hospital Mount Sinai que dirige el Dr. Valentín Fuster. “Como el estetoscopio, es simplemente una herramienta que provee datos diagnósticos”.[19] Aunque sin el valor simbólico de su antecesor.
“El problema fundamental de la utilización del ecocardioscopio en la rutina es el precio”, aseguró el Dr. García Fernández. “El equipo más barato en el mercado está en el orden de los 4.000 euros. Pero en el 2000, estos equipos costaban 20.000 euros. A los 7 años, estaban alrededor de 10.000. No me cabe duda que van a seguir bajando de precio. ¿Y qué justificativo se va a poner entonces? Cuándo cueste 600 o 700 euros, lo va a usar todo el mundo”, pronosticó.
El ecocardioscopio no es un estudio ecocardiográfico convencional
Una distinción que el Dr. García Fernández considera esencial hacer es que la ecocardioscopia no es lo mismo que la ecocardiografía, cuya operación es un resorte exclusivo del cardiólogo. El equívoco puede avivar resistencias o malentendidos. “No hay que confundirlos”, advirtió. “El ecocardioscopio es un equipo pequeño, con muy pocas prestaciones, pero que sirve para hacer una prueba inicial del diagnóstico del paciente”. En la Tabla 1 se resumen las observaciones o funciones que se pueden explorar con el dispositivo portátil:
Tabla 1. Observaciones mediante un ecocardioscopio
Observaciones a realizar con un ecocardioscopio
-Fracción de eyección cualitativa
-Grosor miocárdico
-Tamaño de la aurícula izquierda
-Derrame pericárdico
-Calcificación valvular
-Regurgitación mitral aproximada
-Dilatación del ventrículo derecho
Fuente: García Fernández M. 2016
“Es importante dejar claro que la ecocardioscopia tiene sus características propias y es muy importante que las sociedades regulen y controlen la formación y su uso”, indicó el Dr. García Fernández.
Un documento de la Sociedad Española de Cardiología enumeró, entre las indicaciones aceptadas de los estudios de ecocardioscopia, el cribado en servicios de urgencias, las consultas de cardiología, la evaluación inicial en ambulancias, los programas de screening, el filtrado de candidatos a estudio ecocardiográfico completo, la docencia y la evaluación semicuantitativa del agua extravascular en el pulmón.[20]
“Hay que partir de la base de que el estudio realizado con esta finalidad -por definición-, carece de informe, no siempre existe grabación, no dispone de sincronización con el ECG, sólo graba un ciclo no sincronizado, no dispone de doppler pulsado ni continuo. Sólo permite realizar medidas lineales y no es posible realizar las mediciones que, habitualmente, figuran en un estudio ecocardiográfico convencional. Además, suele tener una más corta duración y también carece de facturación formal”, precisó el informe.
Teniendo en cuenta esas limitaciones, numerosos trabajos muestran que las imágenes adquiridas con los ecocardioscopios tienen muy buena correlación con las de la ecocardiografía estándar, en especial para la evaluación del ventrículo izquierdo, anomalías del movimiento regional de la pared, anormalidades valvulares y derrames pericárdicos.[21] En cambio, los equipos portátiles parecen ser inferiores a la hora de evaluar parámetros tales como las dimensiones del ventrículo izquierdo, la función diastólica y la función del ventrículo derecho.[22]
Los autores coinciden: en ningún caso se puede considerar al equipo de ultrasonido de bolsillo como un sustituto de la ecocardiografía transtorácica convencional. Mientras el primero actúa como una extensión del examen físico y demanda entre 3 y 5 minutos, la segunda toma alrededor de 30 minutos y apunta a obtener un registro completo de la estructura y función cardíaca.[23]
“Un problema es que el ecocardioscopio se empiece a usar mal y los médicos crean que están haciendo un estudio ecocardiográfico. Yo soy consciente de eso”, señaló el Dr. García Fernández. “Pero es la misma historia con la electrocardiografía, que la usa todo el mundo [en distintos contextos clínicos]. Y aunque es cierto que hay errores con el método, los mismos están muy por debajo de los aciertos”.
¿El estetoscopio está realmente condenado a morir?
Para los más entusiastas, ya empezó la cuenta regresiva. Los Dres. Nelson y Narula, por caso, sostienen que así como los LP fueron reemplazados por cassettes y estos por CDs y archivos de mp3, el estetoscopio va a dejar su lugar al ultrasonido. “El escenario está listo para la disrupción”, vaticinaron.[24] Pero muchos médicos se resisten a velar al estetoscopio antes de tiempo.
“Decretar la muerte del estetoscopio a mí me parece un poco audaz”, dijo a Medscape en Español el Dr. Horacio Argente, profesor de Medicina Interna del Hospital de Clínicas de la Universidad de Buenos Aires y coautor del tratado “Semiología Médica. Fisiopatología, Semiotecnia y Propedéutica” (Editorial Médica Panamericana, 2013).
“Quienes somos docentes sabemos cómo usar el estetoscopio, nuestros alumnos siguen aprendiendo la auscultación tradicional, la mayoría de los médicos sabe cómo auscultar. Todos los libros de medicina hablan de la auscultación tradicional. Es probable que aparezca un método superador, pero va a tener que hacer un muy largo recorrido para imponerse”, agregó.
Para quienes abogan por la incorporación del ecocardioscopio a la práctica clínica de rutina, los reparos y resistencias a su introducción son similares a los que experimentó el estetoscopio dos siglos atrás. El autor del prólogo a un tratado de Laennec de 1821 elogió su invento, pero afirmó que dudaba mucho de que se transformara en un instrumento de uso habitual “porque su aplicación beneficiosa requiere mucho tiempo, implica problemas para el médico y el paciente (y) se opone a nuestros hábitos y asociaciones”[25]. “¡Algunas cosas nunca cambian!”, exclamaron los Dres. Manish Mehta y Sanjiv Kaul.[26]
En diálogo con Medscape en Español, el Dr. Carlos Tajer, ex presidente de la Sociedad Argentina de Cardiología, sostuvo que el desarrollo en los últimos años de los equipos de bolsillo para ecocardiografía “ha generado un tembladeral en el universo del estetoscopio”. Pero, al igual que el Dr. Argente, también descree de la “muerte” inminente del instrumento bicentenario.
“Técnicamente hace décadas que aprendimos que el ecocardiograma nos abre una visión mayor y más precisa que la auscultación por el estetoscopio, tanto es así que se ha ido progresivamente perdiendo el valor de un largo entrenamiento en el reconocimiento de ruidos sutiles y maniobras. El cardiólogo de décadas atrás era un semiólogo, un experto en signos y auscultación, en particular para interpretar las enfermedades valvulares. No sólo cambió la técnica sino también el universo de las enfermedades que atendemos. La afectación de las válvulas por enfermedad reumática, paraíso de la auscultación, es desde la era antibiótica una enfermedad poco común”, indicó el Dr. Tajer, quien también es jefe de Cardiología del Hospital El Cruce de Florencio Varela, en el área metropolitana de Buenos Aires.
Y concluyó: “Para el cardiólogo sin duda poder disponer de estos dispositivos en el bolsillo será un avance inmenso. Pero el estetoscopio no es solo una herramienta del cardiólogo, sino de toda la medicina en la aproximación inicial del paciente, para escuchar sus pulmones, sus ruidos abdominales, y la presencia de soplos, frotes y otros hallazgos que hacen a la orientación inicial. Es económico y desde ya adelanto que no se dejará de usar por décadas en la práctica general de la medicina”.
El Dr. García Fernández tiene menos contemplaciones. En su editorial, escribió: “La incorporación del ecocardioscopio a la exploración del paciente (exploración cardíaca extendida) significa efectivamente el real renacimiento de ella y la práctica muerte del fonendoscopio, que queda relegado a un plano muy secundario. Es difícil de entender la resistencia de muchos a incorporar en nuestra rutina un arma sencilla que permite hacer un diagnóstico más preciso en la cabecera del paciente”.
“Con el ecocardioscopio puedes hacer una exploración real, que mejora y potencia una exploración que estabas a punto de abandonar por su bajo rendimiento. Una exploración que no confunde, que tiene mucha más seguridad y es menos costosa, porque el diagnóstico se hace en segundos y un paciente mal ingresado por insuficiencia cardíaca cuesta muchísimo”, añadió a Medscape en Español.
¿Es cuestión de tiempo, entonces? “No le quepa la menor duda”, replicó. “Allí donde hoy haya un médico con su estetoscopio, allí habrá un ecocardioscopio”.
Referencias
1.Laennec RTH. De l’auscultation médiate, ou Traité du diagnostic des maladies des poumons et du coeur fondé principalement sur ce nouveau moyen d’exploration. Paris: Brosson et Chaudé, 1819. Disponible en línea en la Bibliotèque Nationale de France. Tratado
2.Weinberg F. The history of the stethoscope. Canadian Family Physician. 1993;39:2223-2224.
3.Haven KF. “100 greatest inventions of all time”. 2006. Wesport (CT): Libraries Unlimited. 96-8
4.Mangione S. Cardiac auscultatory skills of physicians-in-training: a comparison of three English-speaking countries. Am J Med. 2001 Feb 15;110(3):210-6.
5.Mehta M, Jacobson T, Peters D, y cols. Handheld ultrasound versus physical examination in patients referred for transthoracic echocardiography for a suspected cardiac condition. JACC Cardiovasc Imaging. 2014 Oct;7(10):983-90. doi: 10.1016/j.jcmg.2014.05.011.
6.Nelson B, Narula J. How Relevant Is Point-of-Care Ultrasound in LMIC? Global Heart, 2013; 8 (4): 287 doi: 10.1016/j.gheart.2013.12.002
7.Galderisi M, Santoro A, Versiero M, y cols. Improved cardiovascular diagnostic accuracy by pocket size imaging device in non-cardiologic outpatients: the NaUSiCa (Naples Ultrasound Stethoscope in Cardiology) study. Cardiovascular Ultrasound. 2010;8:51. doi:10.1186/1476-7120-8-51.
8.Fuster V. The Stethoscope’s Prognosis: Very Much Alive and Very Necessary. J Am Coll Cardiol. 2016 Mar 8;67(9):1118-9. doi: 10.1016/j.jacc.2016.01.005. Epub 2016 Jan 15.
9.Fredricks T. Point-of-care ultrasound: It’s no replacement for the stethoscope. J Fam Pract. 2016 October;65(10):734
10.Marijon E, Ou P, Celermajer D, Ferreira B, y cols. Prevalence of rheumatic heart disease detected by echocardio¬graphic screening. N Engl J Med. 2007;357:470-6.
11.Van der Wall EE. The stethoscope: celebration or cremation after 200 years? Netherlands Heart Journal. 2016;24(5):303-305. doi:10.1007/s12471-016-0826-6.
12.Solomon SD, Saldana F. Point-of-care ultrasound in medical education—stop listening and look. N Engl J Med. 2014;370:1083–5.
13.Braun N. Comentario a la nota “Could Handheld Ultrasound Replace the Stethoscope?”, Medscape, 1 de abril de 2014. Consultado el 29 de diciembre de 2016. Disponible en: http://www.medscape.com/viewarticle/822956#vp_2
14.Sociedad Española de Cardiología. “La ecocardiografía fuera del ámbito de la cardiología. Recomendaciones de la Sociedad Española de Cardiología para un uso adecuado de los equipos de ecocardiografía de bolsillo”. Octubre 2014. Recomendaciones
15.Kobal SL, Trento L, Baharami S, y cols. Comparison of effectiveness of hand-carried ultrasound to bedside cardiovascular physical examination. Am J Cardiol 2005;96:1002-6. http://doi.org/bfkvh5
16.Van der Wall EE, 2016. Ibídem
17.Cinteza M. The sthetoscope at the age of 200: Will “he” survive? MAEDICA – a Journal of Clinical Medicine 2016; 11(5): 3-4
18.Fuster V. 2016, Ibídem
19.Wiley B y Mohanty B. Handheld ultrasound and diagnosis of cardiovascular disease at the bedside. J Am Coll Cardiol. 2014 Jul 15;64(2):229-30. doi: 10.1016/j.jacc.2014.05.011
20.Sociedad Española de Cardiología. “La ecocardiografía fuera del ámbito de la cardiología. Recomendaciones de la Sociedad Española de Cardiología para un uso adecuado de los equipos de ecocardiografía de bolsillo”. Octubre 2014. Recomendaciones
21.Seraphim A, Paschou SA, Grapsa J et al. Pocket-Sized Echocardiography Devices: One Stop Shop Service? Journal of Cardiovascular Ultrasound. 2016;24(1):1-6. doi:10.4250/jcu.2016.24.1.1.
22.Testuz A, Müller H, Keller P-F et al. Diagnostic accuracy of pocketsize handheld echocardiographs used by cardiologists in the acute care setting. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2013;14:38–42.
23.Hothi SS, Sprigings D, Chambers J. Point-of-care cardiac ultrasound in acute medicine–the quick scan. Clin Med (Lond). 2014 Dec;14(6):608-11. doi: 10.7861/clinmedicine.14-6-608.
24.Nelson B, Narula J. How Relevant Is Point-of-Care Ultrasound in LMIC? Global Heart, 2013; 8 (4): 287 doi: 10.1016/j.gheart.2013.12.002
25.Forbes J. Preface. In: Laennec RTH, editor. A Treatise on the Diseases of the Chest [Forbes J, translator]. New York, NY: Hafner Publishing, 1962 [texto original publicado en 1821].
26.Mehta M y Kaul S. REPLY: Handheld Ultrasound is a Valuble Bedside Tool Which Can Supplement the
Bedside Cardiac Exam but not Replace It. JACC: Cardiovascular Imaging. 2015; 8: 622
Citar este artículo: El destino del estetoscopio enciende la polémica entre médicos. Medscape. 24 de enero de 2017.

http://espanol.medscape.com/verarticulo/5901141?nlid=112210_4001&src=WNL_esmdpls_%%=v%28@date%29=%%_mscpedit_gen&uac=%%UAC%%&impid=%%JOBID%%&

Autor: Arturo Hernández Yero | Contáctenos
Actualidad sobre diabetes mellitus