Diabetes mellitus

20 mayo 2016

Pacientes con diabetes de tipo 2 hospitalizados: ¿Una oportunidad pasada por alto?

Filed under: Temas interesantes — Arturo Hernández Yero @ 8:23

Dr. Richard M. Plotzker
04 de mayo de 2016
¿Descuido benigno -o no tan benigno-?
Discúlpenme mientras subo a mi podio improvisado.
Richard P
Recientemente, se me ha pedido asesoría sobre algunos pacientes con diabetes que no tenían un diagnóstico nuevo ni que se estaban agravando, aunque su enfermedad nunca se controló bien después de dos o más consultas hospitalarias que al parecer no lograron resolver sus problemas de glucemia. Tras una lectura minuciosa de su historia clínica -algo que hacen muchos de los expertos de mi generación-, me encontré con una larga serie de valores generales de laboratorio y resúmenes de altas, los últimos de los cuales se habrían proporcionado a los médicos de atención primaria que heredaron a estos pacientes después del alta hospitalaria.
Un resumen en concreto atrajo mi atención. La palabra “diabetes” había sido dictada por un miembro del personal de base, aunque no aparecía en ninguna otra parte en el texto del informe, excepto como un diagnóstico secundario. Hay un anexo en ese resumen de uno de los médicos del hospital que recibió la llamada de una enfermera de visita al siguiente día, pidiendo instrucciones sobre el tratamiento antidiabético que no se incluyeron en el alta y que no aparecían en ninguna parte del resumen durante el curso de la hospitalización. En otros resúmenes, de igual manera la diabetes tampoco se mencionaba durante su estancia hospitalaria, y la única referencia que se hacía era a una cifra de glucosa muy por arriba de lo normal.
A juzgar por la hiperglucemia sin cambio y una lista de fármacos y dosis que eran las mismas en el ingreso y en el alta, se concluiría sin duda que la actualización del plan de tratamiento de la diabetes no era una de las principales metas de la hospitalización.
Es verdad, la mayoría de los pacientes con diabetes que ingresan al hospital es por motivos diferentes a la hiperglucemia. Sin embargo, los valores de dos dígitos de HbA1c y las concentraciones de glucosa por arriba de 200 mg/100 ml son indicios difícilmente sutiles de que tal vez podría estar justificada una revisión del tratamiento médico, aun cuando sólo sea para enviar un mensaje de “alerta” al médico de atención primaria. Lamentablemente, en mis casos, esto no se tomó en cuenta aún en aquellos con hospitalizaciones repetidas.
En esta época en que los incentivos nos impulsan a procesar a los pacientes durante su enfermedad aguda en el menor número de noches que sea posible, aun en las reuniones interdisciplinarias de médicos, jefas de enfermería, planificadores del alta, nutricionistas y trabajadoras sociales -todos comentando el mismo paciente al mismo tiempo- con demasiada frecuencia no se presta atención a qué hacer con respecto a algunos valores de laboratorio bastante evidentes

Hallar el equilibrio correcto
Hace unos 15 años, mientras ejercía en la práctica privada, se me pidió que formara parte de un comité para establecer normas estatales para el tratamiento de la diabetes en pacientes hospitalizados. El comité estaba integrado por diabetólogos, educadores en diabetes, licenciadas en enfermería, supervisoras de enfermería, una dietista y algunos ejecutivos administrativos. El documento resultante fue la antítesis de la negligencia diabética que acabo de describir. Las autoridades sanitarias estatales propusieron establecer como requisito que todos los pacientes sean objeto de una anamnesis exhaustiva de su diabetes, lo que comprende un resumen completo de todos los tratamientos previos, extensas pruebas de laboratorio y consultas por personas que contribuían poco pero que aumentaban considerablemente la nómina, sin ningún tipo de selectividad de por qué el paciente estaba en el hospital.
Supongo que si todo lel día se atiende sólo a pacientes con diabetes, la perspectiva de uno es la de la diabetes. Esta es la diferencia entre tener conocimiento y tener comprensión. La corrección excesiva es en realidad sólo una variante de estar equivocado. No se puede saturar el expediente de toda persona que se somete a una intervención quirúrgica de la cadera o con cáncer terminal o enfermedad pulmonar obstructiva crónica, con análisis médicos y pruebas que no tienen un propósito inmediato, sólo en aras de lograr que este completo. Pero tampoco se pueden dejar pasar la oportunidad para tratar mejor una enfermedad crónica devastadora.
Lo que se puede hacer, y lo que creo que debiéramos hacer, es refinar la atención médica y pensar en el paciente en el hospital y en la transición a su siguiente destino. Algunos valores de laboratorio simplemente están allí como una bandera roja. Lo mismo ocurre con los antecedentes proporcionados por pacientes que sólo reciben atención episódica, por lo general durante una consulta hospitalaria. A pesar de lo problemático que las listas de cotejo a menudo parecen, esta podría ser la ocasión para que el personal de base y los médicos del hospital que los supervisan creen una lista “de pasos” a poner en práctica en el momento oportuno.
También considero que debe haber una mejor comunicación entre la atención en el hospital y la atención en el consultorio, algo que se ha atrofiado terriblemente en años recientes. Los médicos del hospital que no han trabajado en el contexto de consultorio pueden no percatarse de que iniciar la insulina en el hospital resulta más fácil que iniciarla en el consultorio, por ejemplo. Aunque puede no ser realista controlar por completo las concentraciones de glucosa durante una hospitalización de dos o tres días, planificar lo que se precisa para controlarla en los siguientes 2-3 meses, así como sortear las secuelas que el siguiente médico necesitará abordar, debiera estar dentro de las metas en casi todas las hospitalizaciones.
De esta manera, la siguiente ocasión que estas personas lleguen al hospital por alteraciones del estado mental o por una infección de las vías urinarias, o por cualquier otro problema que las lleve al servicio de urgencias, el control de la glucemia y la resolución de sus problemas relacionados ya se habrán efectuado.
Desciendo ahora de mi podio improvisado.
Pacientes con diabetes de tipo 2 hospitalizados: ¿una oportunidad pasada por alto? Medscape. 04 de mayo de 2016.
Fuente: http://espanol.medscape.com/verarticulo/5900363

No hay comentarios

Aún no hay comentarios.

Suscripción RSS a los comentarios de esta entrada.

Disculpa, los comentarios están cerrados.

Autor: Arturo Hernández Yero | Contáctenos
Actualidad sobre diabetes mellitus