Diabetes mellitus

4 abril 2016

¿Debieran los médicos modificar la forma en que hablan con los pacientes sobre las estatinas?

Filed under: Noticias — Arturo Hernández Yero @ 18:30

LONDRES, REINO UNIDO. Una nueva investigación señala que un mayor número de pacientes que el sospechado se podría beneficiar o al menos percibir una ventaja, del tratamiento de prevención primaria.[1]
En la primera parte del estudio se calculó la “media del aumento de duración de la vida” tras una intervención para reducir la mortalidad cardiovascular, en este caso, una estatina, utilizando datos de registros del Reino Unido. Demostró que sólo una “minoría imprevisible” tenía reducciones significativas en la mortalidad.
Por ejemplo, el aumento promedio de la sobrevida fue 7,4 meses después de la intervención para los hombres de 50 años no fumadores con un riesgo CV promedio. Sin embargo, el análisis de los datos individuales demostró que 93% no tenían ningún aumento -en tanto que 7% tenían un aumento medio de 99 meses-. En otras palabras, la mayoría obtuvo ninguno a un escaso aumento, si bien algunos de estos hombres con características idénticas tuvieron grandes aumentos.
Es interesante que en una encuesta de casi 400 participantes, 33% dijeron que preferían una probabilidad de 2% de ser parte de una minoría con “grandes aumentos de a sobrevida”, que aceptar la certidumbre de aumentos más pequeños.
El investigador principal, Dr. Darrel P. Francis (National Heart and Lung Institute, Londres, Reino Unido) dijo a heart wire de Medscape que muchas personas desean apostar a la posibilidad de una mayor recompensa. “Muchos pacientes desean saber ‘¿el tamaño del premio gordo?’. Así que cuando se habla con los pacientes, tal vez realmente debiéramos utilizar el lenguaje de la lotería”, dijo.
Nuestros hallazgos demostraron que el número de individuos que se beneficiaron fue mayor en aquellos con un grado más alto frente a más bajo de riesgo de enfermedades cardiovasculares. Sin embargo, la magnitud del aumento de la sobrevida fue similar entre los grupos. Además, se observó un mayor incremento en la sobrevida en los que iniciaron una intervención de prevención primaria a una edad temprana frente a tardía.
El estudio, dirigido por la Dra. Judith A. Finegold (National Heart and Lung Institute), fue publicado antes este mes en Open Heart.
El Dr. Ethan Weiss (Universidad de California en San Francisco) dijo a heartwire que en vez de una analogía con la lotería, equipara los resultados con adquirir un seguro.
“No se trata de hablar con los pacientes sobre algo que se gana, es hablarles sobre algo que se pierde”, dijo Weiss, quien no participó en esta investigación. “Si se tratase de seguros de incendio, estaría subsidiando los siniestros muy infrecuentes que podrían ocurrir. Podría no ocurrir ningún incendio y nunca saber si habría ocurrido. Pero si tengo un incendio, al menos estoy protegido”, explicó.
“Estos son los tipos de conversaciones en las que somos buenos cuando se trata de los cardiodesfibriladores implantables -que básicamente son pólizas de seguro-. En vez de ganar, como en el caso de una lotería, se trata más de prevenir el riesgo”.
Las ventajas “distan mucho de ser uniformes”
El riesgo cardiovascular en la actualidad se evalúa “en periodos fijos que suelen ser más breves que la esperanza de vida de un individuo sano”, señalan los investigadores. Así que al comentar la prevención primaria con los pacientes, “los médicos clínicos no tienen información sobre la repercusión esperada en la sobrevida, y qué tanto difiere ésta entre los individuos”.
En este estudio, el aumento de la longevidad por una intervención se calculó utilizando los datos de mortalidad en el Reino Unido publicados. Y la distribución de la probabilidad del aumento de la sobrevida a un nivel individual se calculó utilizando una simulación para los pacientes con las mismas características de riesgo CV.
“Es notable que aunque el riesgo y la reducción del riesgo absoluto por la intervención aumentan con la edad, esto no se traduce en que la media de aumento de la sobrevida se incremente con la edad a la que se inicia la intervención”, informan los investigadores. Más bien, el aumento potencial de la sobrevida disminuyó a medida que se incrementó la edad de inicio. Por ejemplo, el inicio a los 50 años produjo un incremento que fue casi dos a tres veces el de alguien que inició el tratamiento a los 80 años.
Además, se realizaron encuestas en persona al público de la calle entre mayo y junio de 2014 en tres ciudades del Reino Unido e incluyeron a 396 participantes (55% hombres; media de edad 40 años; IM o accidente cerebrovascular previos, 4%). A todos se les pidió que escogieran su preferencia entre una certeza de recibir un aumento de un año en la sobrevida o alguna posibilidad pequeña de recibir 10 años de aumento.
Más encuestados optaron por la opción de certeza cuando la mayor ganancia sólo tuvo una probabilidad de ocurrir de 2% a 10%. Sin embargo, más optaron por apostar si había una probabilidad de 20% de aumentar 10 años por contraposición a la certidumbre de un año, y una enorme mayoría optó por una probabilidad de 50% de mayores ganancias por contraposición a la certeza de un año.
Por lo general, “nuestro estudio demuestra que la distribución de la probabilidad del beneficio esperado del tratamiento de prevención primaria en los individuos a partir de un inicio idéntico, dista mucho de ser uniforme”, señalan los investigadores, añadiendo que la encuesta parece indicar que el aumento de la sobrevida debiera presentarse en términos que expliquen las probabilidades.
“Tal vez debiéramos decir a las personas que tienen una probabilidad de una extensión en la esperanza de vida de 10 años con la administración de esa medicación. Y si preguntan cuál es la probabilidad, entonces se pueden hacer los cálculos de su riesgo”, dijo Francis.
“Sin embargo, la mayoría de las personas están muy interesadas en la magnitud de la recompensa y no en las probabilidades”, añadió.
Se necesita “un lenguaje simple”
“Las conclusiones como éstas tienen repercusiones importantes en el ejercicio clínico de manera que no se debieran aceptar sin pensarlo”, señala el Dr. Rahul Bahl, un editor asociado de Open Heart, en un editorial concomitante.[2]
“Es importante recordar que aun cuando el artículo esté basado en cifras de mortalidad del Reino Unido reales, los hallazgos son el resultado de modificaciones hipotéticas”, señala. “Es un experimento en pensamiento estadístico”.
Bahl añade que es improbable que los resultados pudieran confirmarse con datos de la vida real. Además, aunque el estudio demostró que las estatinas conferían más ventajas para los que iniciaron el tratamiento antes y por tanto podrían “ser recomendables prácticamente para todos”, señaló que muchas personas dirían que este paso es excesivo.
“Tal vez una mejor opción sea compartir estas decisiones con los pacientes, de manera que se puedan tomar en colaboración, dependiendo de los grados de riesgo del propio paciente y cómo ponderan éstos”, señala.
Weiss está de acuerdo, señalando que el estudio “proporciona un gran estímulo” para las conversaciones con los pacientes. “No creo que hacemos un gran trabajo discutiendo el riesgo en medicina, sobre todo el riesgo a largo plazo”.
Dijo que el mensaje fundamental del estudio es que nadie sabe cuáles pacientes se beneficiarán de estos tratamientos y cuáles no, “así como no sabemos cuáles casas se incendiarán. Es por eso que compramos seguros”, reiteró Weiss.
“Hasta que mejoremos en nuestra predicción, vamos a tener que proyectar una red más amplia en la prevención. Es aceptable señalar a las personas que el beneficio absoluto para ellas probablemente es relativamente pequeño. Sin embargo, también es aceptable puntualizar que no sabemos si son una de las pocas que se podrían beneficiar”.
También señaló que la mayoría de los pacientes no comprenden muy bien la probabilidad. “Así que es importante explicar algunos de estos conceptos estadísticos complicados en un lenguaje un poco más sencillo que puedan entender”.
El estudio fue financiado por la British Heart Foundation y el National Institute of Health. Los autores del estudio, Bahl y Weiss informan no tener relaciones económicas pertinentes.
Referencias
1. Finegold JA, Shun-Shin MJ, Cole, GD, et al. Distribution of lifespan gain from primary prevention intervention. Open Heart 2016; DOI:10.1136/openhrt-2015-000343. Article
2. Bahl R. Examining uncertainty in the primary prevention of cardiovascular disease. Open Heart 2016; DOI:10.1136/openhrt-2016-000401. Editorial

Deborah Brauser
29 de marzo de 2016
Fuente: ¿Debieran los médicos modificar la forma en que hablan con los pacientes sobre las estatinas? Un nuevo estudio afirma que sí. Medscape. 29 de marzo de 2016. http://espanol.medscape.com/verarticulo/5900284

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Autor: Arturo Hernández Yero | Contáctenos
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