Diabetes mellitus

22 marzo 2016

El objetivo del tratamiento de la presión arterial en personas con diabetes puede depender de las cifras iniciales

Filed under: Noticias — Arturo Hernández Yero @ 8:54

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El efecto del tratamiento antihipertensor en los pacientes con diabetes para empezar puede depender de sus cifras de presión arterial sistólica (PAS), señala un nuevo metanálisis.
Un análisis de 49 estudios que incluyó a 73.738 participantes, publicado en versión electrónica el 25 de febrero en BMJ, “respalda considerablemente el tratamiento de la presión arterial en personas con diabetes mellitus si la PAS es superior a 140 mmHg”.
“Si la PAS ya es inferior a 140 mmHg, no obstante, añadir más compuestos farmacológicos podría ser perjudicial”, señalan Mattias Brunström y el Dr. Bo Carlberg, del departamento de salud pública y medicina clínica de la Universidad de Umeå en Suecia.
El análisis fue realizado para tratar de dar respuesta a la interrogante esquiva de los objetivos apropiados en cifras de presión arterial en personas con diabetes. Durante muchos años, la recomendación fue tratar de lograr menos de 130/80 mmHg, pero las directrices más recientes se han modificado de nuevo y han aumentado a menos de 140/90 mm Hg las cifras establecidas como objetivo.
Ahora se habla una vez más de cambiar las cifras, con la publicación del estudio SPRINT (Estudio de Intervención en la Presión Arterial Sistólica) en el último otoño, que mostró tasas más bajas de complicaciones cardiovasculares y mortalidad por todas las causas relacionadas con objetivos de PAS de menos de 120 mmHg frente a menos de 140 mmHg en pacientes con incremento del riesgo cardiovascular pero que no tenían diabetes.
Ha resultado controvertible si los resultados del estudio SPRINT debieran o no aplicarse también a las personas con diabetes.
“Desde la publicación de SPRINT, se ha discutido en torno a si reducir las dianas de presión arterial en general y si los resultados del estudio SPRINT debieran extrapolarse a las personas con diabetes. Nuestros resultados parecen indicar que la recomendación actual para tratar a las personas con diabetes de menos de 140 mmHg es adecuada y no se debiera modificar a consecuencia de SPRINT”, dijo a Medscape Medical News el Sr. Brunström.
Sin embargo, otro investigador principal de SPRINT, Dr. William C. Cushman, profesor de medicina en la Universidad de Tennessee, en Memphis, dijo a Medscape Medical News que los hallazgos del nuevo metanálisis no añaden mucho a lo que ya se sabe. “Se ha realizado una serie de metanálisis diferentes. En el mejor de los casos, se está generando la hipótesis de que no es beneficioso tratar cifras más bajas, pero la mayor parte de los estudios utilizados para determinar las cifras más bajas de PAS no fueron concebidos para evaluar esta interrogante específica”.
De hecho, dijo el Dr. Cushman, el análisis incluyó sólo un estudio que fue diseñado para evaluar en forma prospectiva si las dianas de presión arterial más bajas podrían beneficiar a pacientes con diabetes, ACCORDION (Acción para Controlar el Riesgo Cardiovascular en Diabetes), que se había iniciado antes de SPRINT y que fue el motivo de que SPRINT excluyese a los pacientes con diabetes.
Si bien los resultados iniciales de ACCORD mostraron una reducción no significativa en los episodios cardiovasculares después de cerca de cinco años de tratamiento activo intensivo reductor de la presión arterial, el seguimiento persistente de estos pacientes (ACCORDION) ahora parece indicar que después de todo algunos diabéticos pueden beneficiarse significativamente de una reducción de la presión arterial.
“El estudio ACCORD señala la posibilidad de beneficio, aunque ciertamente no la demuestra…. En algún momento necesitamos realizar otro estudio sobre la evaluación de objetivos de presión arterial más bajos en diabéticos…. No podemos un metanálisis basado en un estudio”, dijo el Dr. Cushman, quien fue el investigador principal del grupo de presión arterial de ACCORD.
Sin embargo, el Sr. Brunström defendió el enfoque del metanálisis, señalando que es el análisis más extenso realizado hasta el presente en evaluar los efectos del tratamiento a diferentes valores de presión arterial en personas con diabetes, e incluyó todos los estudios de metanálisis previos más una gran cantidad de datos no publicados.
“Con base en los análisis sistemáticos previos en no diabéticos… es aceptable suponer que el efecto de diferentes fármacos antihipertensores sobre la enfermedad cardiovascular se debe principalmente a la disminución de la presión arterial y, por tanto, los resultados de los estudios de resultados de fármacos antihipertensores debieran poder responder a las preguntas en torno a la disminución de la presión arterial en general”.
Además, añadió el Sr. Brunström, “estratificamos nuestros análisis principales de acuerdo con la presión arterial sistólica inicial, que fue muy cercana a la de la situación clínica”.
Una relación en forma de U
En el metanálisis se incluyeron estudios aleatorizados controlados con una media de seguimiento de 12 meses o más y se incorporaron 100 o más participantes con diabetes. Para poder incluirse, los estudios tenían que comparar cualquier fármaco antihipertensor con placebo, cualquiera de dos compuestos contra uno o cualquier diana en cifras de presión arterial con otra. Se excluyeron las comparaciones directas y los estudios de tratamiento combinado.
Hay que reconocer que no sabemos con exactitud cuáles son los objetivos que se debieran establecer para la PAS en la diabetes
Un total de 25 estudios con 26.625 participantes constituyeron los subgrupos de diabéticos de estudios más grandes, en tanto que 24 estudios con 47.113 participantes incluyeron únicamente a aquellos con diabetes. Entre estos, estaban 12 estudios no publicados con 8916 participantes, obtenidos a través del contacto con los autores, compañías farmacéuticas o autoridades. La mediana de seguimiento fue 3,7 años.
En los pacientes con una PAS inicial superior a 150 mmHg, el tratamiento antihipertensor redujo el riesgo de mortalidad por todas las causas (riesgo relativo [RR]: 0,89), la mortalidad cardiovascular (RR: 0,75), infarto de miocardio (RR: 0,74), accidente cerebrovascular (RR: 0,77) y nefropatía en etapa terminal (RR: 0,82). En todos los casos, el intervalo de confianza del 95% no cruzó 1,0.
Entre los participantes con una PAS de 140 a 150 mmHg, el tratamiento adicional redujo la mortalidad por todas las causas (RR: 0,87), infarto del miocardio (RR: 0,84) e insuficiencia cardiaca (RR: 0,80). De nuevo, estos resultados fueron estadísticamente significativos.
Sin embargo, en los individuos con una PAS inicial inferior a 140 mmHg, el tratamiento adicionalincrementó en grado significativo el riesgo de mortalidad cardiovascular (RR: 1,15), con una tendencia no significativa hacia un incremento en el riesgo de mortalidad por todas las causas (RR: 1,05). Las diferencias en los otros criterios de valoración no fueron significativas.
Se ha demostrado previamente en estudios de observación el concepto de una curva en forma de J o en forma de U para la relación entre la presión arterial y las enfermedades cardiovasculares, señalan el Sr. Brunström y el Dr. Carlberg, advirtiendo que la explicación biológica más probable es que el tratamiento intensivo altera el flujo sanguíneo en órganos terminales, lo cual da por resultado isquemia.
Información para las directrices
El Sr. Brunström dijo que los nuevos hallazgos cuestionan las directrices de la American Diabetes Association que señalan cifras de presión arterial elegidas como objetivo más bajas para los diabéticos que son más jóvenes o que tienen albuminuria o factores de riesgo ateroesclerótico adicionales.
“La evidencia en que se basan estas recomendaciones no es muy sólida y con base en el principio de no dañar, se podrían cuestionar estas recomendaciones tomando en cuenta nuestro estudio”.

Hay que reconocer que no sabemos exactamente cuáles debieran ser las metas de PAS en la diabetes.

No obstante, el Dr. Cushman dijo que prevé que las nuevas directrices sobre presión arterial del American College of Cardiology (ACC) y la American Heart Association (AHA) reflejarán los resultados del estudio SPRINT, pese a la falta de datos directos de los pacientes con diabetes.
“Hay que reconocer que no sabemos exactamente cuáles debieran ser las metas de PAS en la diabetes. Lo que las directrices recientes han recomendado es 140 pero creo que después del estudio SPRINT, habrá una nueva serie de directrices. Si el ACC y la AHA recomiendan de nuevo cifras más bajas para los pacientes diabéticos, no será una recomendación de nivel A, pero los médicos pueden analizarla y decidir si resulta aceptable o no”.
Hasta que se disponga de más datos, dijo el Dr. Cushman, “Creo que la evidencia es muy clara de que en los diabéticos debiéramos tratar de reducir la PAS por debajo de un mínimo de 140 o 150 mmHg. En el caso de las cifras de 140 mmHg la evidencia es bastante indirecta. Pero aun este metanálisis parece indicar que debiéramos tratar a las personas con cifras por arriba de 140 mmHg a menos”.
Este estudio fue financiado por el Consejo del Condado de Västerbotten. Los autores no tienen más relaciones económicas relevantes que declarar. Tanto el estudio ACCORD como SPRINT fueron financiados por el National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) y el National Institutes of Health (NIH). El Dr. Cushman refiere recibir apoyo para beca institucional de NHLBI/NIH y Eli Lilly y participar en consultorías no remuneradas para Takeda.
Miriam E. Tucker
Referencias
1.    BMJ Publicado en línea el 25 de febrero de 2016. Artículo

Fuente: Medscape
Fecha:  08 de marzo de 2016.

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Autor: Arturo Hernández Yero | Contáctenos
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