Diabetes mellitus

8 marzo 2016

Interrogantes en relación al rol de los antagonistas del SRA en la hipertensión de personas con diabetes

Filed under: Noticias — Arturo Hernández Yero @ 10:10

La diabetes no es una “indicación convincente” para el empleo de antagonista del sistema renina-angiotensina (SRA) en pacientes con hipertensión que no tienen nefropatía, señala un nuevo análisis sistemático y metanálisis.
Los hallazgos fueron publicados en versión electrónica el 11 de febrero en BMJ por el Dr. Sripal Bangalore, director de investigación en el laboratorio de cateterismo cardiaco y profesor asociado de medicina en la Escuela de Medicina en la Universidad de Nueva York, Nueva York, y sus colaboradores.
En su análisis de estudios aleatorizados y comparativos de 25.414 pacientes para un total de 95.910 años/paciente de seguimiento, el Dr. Bangalore y su equipo no descubrieron diferencias significativas entre los antagonistas del SRA -que comprenden los inhibidores de ECA y los antagonistas de receptor de angiotensina (ARA)- y otros antihipertensores por lo que respecta a los riesgos de muerte, muerte por causas cardiovasculares, infarto de miocardio, angina de pecho, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardiaca, revascularización o el criterio de valoración “duro” consistente en nefropatía en etapa terminal, en pacientes diabéticos con hipertensión, la mayoría de los cuales no tenía nefropatía al inicio.
“Cuando algo se convierte en una indicación convincente, significa que realmente hay que hacerlo. Sin embargo, sabemos que algunos pacientes no toleran determinados medicamentos y en algunos sistemas es posible que algunos fármacos sean más económicos que otros. Siempre es mejor tener opciones”, dijo el Dr. Bangalore a Medscape Medical News.
Reconoció que los antagonistas del SRA por lo general son bien tolerados y que todas las clases de antipertensores se comercializan en forma genérica, de manera que el costo no debiera ser un problema importante. Sin embargo, dijo, el aspecto importante es que “no es necesario agobiar a los pacientes diciéndoles que necesita este medicamento porque tienen diabetes… si hay un efecto secundario y el paciente no lo puede tolerar, esta representa otra opción”.
Sin embargo, en un comentario editorial complementario, el Dr. Sumit R. Majumdar, profesor de medicina en la Universidad de Alberta, Edmonton, dijo que los hallazgos pueden no significar mucho para los profesionales clínicos atareados que atienden a estos tipos de pacientes.
“Primeramente, muchos pacientes con diabetes ya tienen otras indicaciones convincentes para los antagonistas del SRA. En segundo lugar, dado que la mayoría de las personas con diabetes necesitan al menos dos o tres compuestos para controlar adecuadamente la presión arterial, probablemente no importa cuál compuesto se utilice primero, cualquiera de los esquemas que se suelen utilizar será eficaz”.
Opiniones contradictorias con respecto al empleo inicial de los antagonistas del SRA
Las directrices actuales difieren en esta cuestión. La American Diabetes Association (ADA), la American Society of Hipertension/International Society of Hipertensión y la National Kidney Foundation-Iniciativa para la Calidad de los Resultados en la Nefropatía recomiendan los antagonistas del SRA como antihipertensores de primera opción en todos los pacientes con diabetes.
Por otra parte, la Sociedad Europea de Cardiología y la Sociedad Europea de Hipertensión y el Octavo Comité Nacional Conjunto (JNC8) sobre Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial recomiendan cualquier clase de antihipertensor en personas con diabetes, con preferencia por los antagonistas del SRA solo cuando hay proteinuria o microalbuminuria.
Al pedirle su comentario sobre el artículo, el jefe científico de la ADA y funcionario médico Dr. Robert E. Ratner, dijo que la organización no estaría modificando su recomendación con base en este artículo. Primero que nada, dijo “los metanálisis muy raras veces dicen algo más allá de los artículos  individuales… prefiero analizar los datos originales y juzgar con base en ellos”.
Por lo demás, dijo el Dr. Ratner, la elección de las variables del análisis no refleja los resultados que importan más a las personas con diabetes.
“¿Por qué tratamos la hipertensión en personas con diabetes? El principal motivo individual es disminuir el avance de la insuficiencia renal. Lo que sabemos es que los inhibidores de la ECA y los antagonistas de receptor de angiotensina (ARA) claramente tienen un efecto útil sobre la evolución de la albuminuria y en el incremento de la creatinina sérica al doble. Detener el avance a la nefropatía realmente hace una enorme diferencia”.
Es más, añadió, “es difícil obtener datos definitivos sobre variables duras que tardan 40 años en ocurrir”.
El Dr. Majumdar está de acuerdo. “La principal limitación del nuevo estudio está relacionada con los criterios de valoración renales. Bangalore y sus colaboradores llegaron a la conclusión de que los antagonistas del SRA no confieren ninguna ventaja para el desenlace infrecuente pero fácil de tomar en cuenta que es la nefropatía en etapa terminal. Los autores descartan “el incremento al doble en la creatinina sérica” como una variable blanda, aunque se acepta en general como una medida sustitutiva robusta.
El Dr. Ratner también señaló que los compuestos alternativos tienen desventajas, entre ellas, el incremento de la glucemia y la hipopotasemia con los diuréticos tiazídicos y los resultados inferiores de los antagonistas de los canales del calcio en la insuficiencia cardiaca.
De hecho, añadió el Dr. Ratner, la recomendación de la ADA permite la elección y otorgó solo una calificación “C” a la evidencia para la recomendación de los inhibidores del SRA como primera opción precisamente porque proviene en su mayor parte de variables del ínterin “blandos”.
“No puedo discutir que la elección no sea mejor o que ante la falta de algún indicio de nefropatía no sea útil cualquier medida que reduzca la presión arterial. Sin embargo, me resulta difícil identificar un motivo para no utilizar los inhibidores de la ECA y los ARA en personas con diabetes que tienen algún signo de nefropatía y pueden tolerarlos”.
En algunos estudios no se observaron diferencias en las variables duras
En el metanálisis del Dr. Bangalore, la media de seguimiento fue 3,8 años. Quince estudios comparaban los antagonistas del SRA con un antagonista de los canales del calcio, tres con un diurético tiazídico y dos con un betabloqueante. En 14 estudios, los antagonistas del SRA eran inhibidores de la ECA y en seis eran ARA.
Todos excepto dos estudios alistaron a pacientes con diabetes e hipertensión, pero solo tres incluyeron a individuos con microalbuminuria o proteinuria.
Cabe hacer notar que los investigadores habían descartado los estudios que incluyeron a pacientes con insuficiencia cardiaca dada la eficacia conocida de los antagonistas del SRA en tal grupo, así como los estudios que compararon a los antagonistas del SRA con placebo, ya que el tratamiento antihipertensor es el patrón de tratamiento actual.
En comparación con otros compuestos antihipertensores, los antagonistas del SRA se relacionaron con un riesgo similar para la muerte por todas las causas (13 estudios; riesgo relativo [RR] 0,69), muerte por causas cardiovasculares (10 estudios; RR: 1,02), infarto de miocardio (nueve estudios; RR: 0,87), angina de pecho (cuatro estudios; RR: 0,80), accidente cerebrovascular (13 estudios; RR, 1,04), insuficiencia cardiaca (ocho estudios: RR: 0,90) y revascularización (cuatro estudios; RR: 0,97).
La variable combinada de efectos cardiovasculares adversos importantes no fue diferente entre los dos grupos [antagonistas del SRA frente a otros antihipertensores; RR; 0,97], ni la frecuencia de la etapa terminal (tres estudios; RR 0,99) o retirada del fármaco debido a efectos secundarios adversos (cinco estudios; RR: 0,89).
Así mismo, hubo diferencias en los resultados en las comparaciones de los antagonistas del SRA con cada una de las otras clases de antihipertensores individuales, excepto que los antagonistas del SRA se relacionaron con una reducción importante en la insuficiencia cardiaca en comparación con los bloqueantes de los canales del calcio (RR: 0,78).
Solo tres estudios compararon los antagonistas del SRA con diuréticos y solo dos con betabloqueantes, de manera que los intervalos de confianza para estas dos comparaciones fueron amplios, señalan los autores.
Así mismo, aunque las cifras son muy pequeñas, no hubo ninguna diferencia en los desenlaces para los pacientes que tenían nefropatía al inicio (p > 0,05)
¿Más allá de reducir la presión arterial?
Hubo y todavía hay un debate en torno a si el efecto nefroprotector de los bloqueantes del SRA se extiende más allá de su capacidad para reducir la presión arterial.
Como lo explica el Dr. Majumdar: “los agrupadores” concluyen que las ventajas de los antagonistas del SRA son atribuibles del todo a la disminución de la presión arterial, en tanto que los “separadores” señalan ventajas protectoras vasculares adicionales. “Los separadores” reconocen pero a menudo descartan los 3 a 5 mm Hg de reducción de la presión sistólica comunicados en los grupos de estudio con antagonista del SRA, aun cuando esta sea una reducción clínicamente útil.
Tal vez debiéramos también invertir menos tiempo y menos recursos en distraernos con cuál fármaco específico utilizar primeramente y solo tratar a estos pacientes con alto riesgo.
El Dr. Bangalore dijo que básicamente está de acuerdo en que para los pacientes con nefropatía con o sin diabetes, los antagonistas del SRA posiblemente sean la mejor opción. Sin embargo, señaló, esto se basa en estudios más antiguos en que se compara el bloqueo del SRA con placebo, no con otros compuestos.
Sin embargo, “al menos existen algunos datos que indican que el empleo de estos en pacientes con problemas renales podrían ser una buena opción”.
Sin embargo, el Dr. Ratner contestó que hay varios estudios directos que muestran el beneficio de los antagonistas del SRA con respecto a los otros compuestos.
Estos comprenden el estudio FACET (estudio aleatorizado de episodios cardiovasculares con fosinopril frente a amlodipino) en pacientes con hipertensión y diabetes de tipo 2 (Diabetes Care, 1998; 21:597-603); el Estudio de Nefropatía Diabética e Irbesartán en pacientes con diabetes de tipo 2 y nefropatía manifiesta (Ann Intern Med. 2003; 138: 542-549); y el estudio LIFE (Intervención con losartán para la reducción del objetivo en hipertensión, The Lancet; 2002: 359: 995-1003).
Ninguna ventaja se observó con los antagonistas del SRA en el estudio ALLHAT  (Tratamiento antihipertensor e hipolipidemiante para evitar el infarto de miocardio; Arch. Intern med. 2005; 165:1401-1409); pero este fue un estudio “muy mal efectuado”, dijo el Dr. Ratner.
Al final, comenta el Dr. Majumdar, la elección del antihipertensor específico puede realmente no ser tan importante como otras medidas.
“Dadas las tasas abismales de control de la presión arterial en esta población con alto riesgo… en conjunto necesitamos invertir más tiempo y recursos en descifrar cómo reducir de manera constante y persistente la presión arterial utilizando métodos de sistemas, nuevos recursos tecnológicos, profesionales de la salud afines y diversas estrategias de educación y cooperación del paciente”.
Continuó: “Dada toda la evidencia sintetizada ya disponible, tal vez debiéramos también invertir menos tiempo y recursos en distraernos con cual fármaco especifico utilizar primeramente y solo continuar con el tratamiento de estos pacientes con alto riesgo”.
El Dr. Bangalore recibe honorarios de Abbott, Boehringer Ingelheim, Daiichi Sankyo, Merck, Gilead y Pifzer; las declaraciones de conflicto de interés de los coautores se enuncian en el artículo. El Dr. Majumdar y el Dr. Ratner no tienen conflictos de interés económico pertinente que declarar.
BMJ. Publicado en versión electrónica el 11 de febrero de 2016. Artículo, Editorial.
Miriam E Tucker
03 de marzo de 2016

http://espanol.medscape.com/verarticulo/5900225_3

Contaminación del aire como factor de riesgo de muerte

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contaminacion-por-carrosUn nuevo estudio muestra que más de cinco millones y medio de personas murieron prematuramente en 2013 a causa de la contaminación del aire interior y exterior. Se trata de un dato incluido en una investigación sobre la carga global de la contaminación atmosférica realizada por un grupo de investigadores de Canadá, China, India y Estados Unidos en colaboración con el Instituto para la Medición y la Evolución de la Salud.
“La contaminación del aire es el cuarto factor de riesgo de muerte en el mundo y con mucha diferencia el primer factor de riesgo ambiental de enfermedades” asegura el profesor de la Universidad de Salud Pública de Vancouver, Michael Brauer, y uno de los autores del estudio.
El informe, presentado en la reunión anual de la Asociación Estadounidense para el Avance de la Ciencia en Washington, muestra en un mapa los lugares donde se han producido más fallecimientos por esta causa en 2013 y divide la contaminación atmosférica en dos grupos: por un lado la que se produce al aire libre y que es causada por automóviles, la industria o la agricultura y por otro la contaminación interior producida principalmente por cocinas de carbón o quema de madera.
Las zonas más afectadas
Según el informe presentado, Asia es el continente que más sufre este fenómeno siendo China e India los países peor parados ya que concentran más de la mitad de estas muertes con 1.6 y 1.4 millones de defunciones respectivamente. Indonesia y Paquistán son otros de los países que más se ven afectados por la contaminación del aire.
Este estudio también muestra cómo se dividen las muertes en diferentes regiones del mundo. Asia concentra el 64% de las defunciones y el resto del mundo el 36%, estando en primer lugar los países desarrollados seguido del este de Europa y Asia Central, África subsahariana, Oriente Medio y norte de África y en último lugar América Latina y el Caribe.
En el mapa se puede observar cómo los países donde se produjeron más muertes en 2013 están en rojo, mientras que en los que menos fallecimientos hubo (de cuatro mil a cien mil aproximadamente) están en azul. Hay un grupo intermedio, en amarillo, que son los países donde murieron en torno a 100 000 personas por esta causa que son Estados Unidos, Rusia y Nigeria.
Contaminación exterior e interior
El gráfico realizado por el Instituto para la Medición y Evaluación de la salud en la Universidad de Washington muestra que no hay una gran diferencia entre el número de muertes provocadas por contaminación interior y exterior. Por ejemplo, en China se produjeron 910.000 fallecimientos debido a la polución exterior y cien mil menos por contaminación en espacios cerrados. En el caso de India, las muertes en espacios cerrados superaron a las provocadas por contaminación exterior en 330.000.
El informe indica que en el caso de China la quema de carbón al aire libre es la principal causa del mal estado del aire y sólo esto ha provocado 366.000 muertes en 2013 en el país. También se advierte de que en caso de que China no imponga más restricciones a la quema de carbón, se producirán en 2030 sólo por esta causa de 990.000 a 1.3 millones de defunciones prematuras.
En India el principal problema según el estudio son las muertes en espacios cerrados. La combustión de madera para cocinar o su uso como calefacción es muy habitual en las casas de este país y hace que muchas familias estén expuestas en sus casas a partículas en suspensión.
El Instituto afirma que en los últimos veinte años la contaminación del aire ha disminuido en los países con ingresos más altos y destaca las medidas adoptadas por Europa occidental, Norteamérica y Japón para combatirla. Sin embargo, indica que a nivel mundial los niveles de polución han aumentado principalmente por países como China y el sur de Asia.
Enfermedades
El estudio muestra las principales enfermedades que precedieron a las muertes y que tipo de contaminación las causó. La polución exterior causó sobre todo enfermedades coronarias (sólo esto causó en 2013 1.1 defunciones) y derrames cerebrales. En tercer lugar se sitúa el cáncer del pulmón seguido de infecciones respiratorias y la obstrucción de las vías respiratorias.
En el caso de la contaminación del aire producida en espacios cerrados, la obstrucción de vías respiratorias fue la primera causa de muerte, seguido del derrame cerebral, las enfermedades coronarias, las infecciones respiratorias y el cáncer de pulmón.

Fecha: 1/3/2016
Fuente: Cubadebate.cu

Eficacia y seguridad de agentes antihiperglucémicos añadidos a la terapia metformina más sulfonilureas en diabetes tipo 2

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Mearns ES, Saulsberry WJ, White CM, et al. Efficacy and safety of antihyperglycaemic drug regimens added to metformin and sulphonylurea therapy in Type 2 diabetes: a network meta-analysis. Diabet Med. 2015 Dec;32(12):1530-40. doi: 10.1111/dme.12837. Epub 2015 Jul 17. (Review) PMID: 26104021

Objetivos: Determinar la eficacia y la seguridad de agentes antihiperglicémicos de tercera línea en personas con diabetes mellitus  tipo 2  que fracasan en el control con metformina más sulfonilureas.
MÉTODOS: Se buscaron resultados en  MEDLINE, la CENTRAL, clinicaltrials.gov y reguladores de sitios Web   y se conduce una búsqueda manual de referencias en los estudios identificados. Ensayos seleccionados al azar que evalúan agentes antihiperglicémicos  en los adultos con  diabetes tipo 2 que presentan pobre control glucémico  a pesar de terapia optimizada de metformina y de sulfonílureas ( metformina 1500 mg o  dosis máxima tolerada; ≥ 50% de la dosis máxima de sulfonilurea por ≥ 3 semanas) fueron incluidos. Extracción de datos incluida: características del estudio; cambiar en la concentración de HbA1c; peso; presión arterial sistólica; y riesgo relativo de la hipoglucemia, infecciones del tractus genitourinario. Se realizó meta-análisis.
RESULTADOS: Fueron incluidos  un total de 20 ensayos que evaluaban 13 agentes antihiperglucémicos. Comparados con placebo/control, todos los agentes antihiperglucémicos redujeron los niveles de HbA1c, no obstante por las magnitudes que diferenciaban [ rango 7 mmol/mol (0.6%) para la acarbosa a 13 mmol/mol (1.20%) para la liraglutida ]. Los inhibidores 2 del contransportador de sodio-glucosa redujeron el peso (1.43-2.07 kilogramos) mientras que las tiazolidinedionas, la glargina y la sitagliptina  causaron  aumento del peso (1.48-3.62 kilogramos) comparado con placebo/control. Los inhibidores 2 del cotransportador sodio-glucosa, la rosiglitazona y la liraglutida  disminuyeron la presión arterial sistólica comparada con placebo/control (2.41-8.88 mm Hg).  La glargina, las tiazolidinedionas, la liraglutida, la sitagliptina y la canagliflozina aumentaron el riesgo de la hipoglucemia comparado con placebo/control (riesgo relativo 1.92-7.47), mientras que glargina y la rosiglitazona aumentaron la hipoglucemia comparada con la mayoría de los otros agentes(riesgo relativo 2.81-7.47). Ningún agente antihiperglicémico aumentó el riesgo de la infección genito-urinaria, pero la canagliflozina aumentó el riesgo de la infección genital en  en 3.9 comparado con placebo/control.
CONCLUSIONES: Cuando se agregan a la metformina y a una sulfonilurea, los agentes antihiperglicémicos tenían efectos que variaban en puntos finales de la eficacia y de seguridad. Estas conclusiones deben ser consideradas cuando los clínicos eligen entre estos

Fuente:http://plus.mcmaster.ca/EvidenceUpdates/LFE.aspx?XCAUAQIMCLABLNGXTVJI&r=68114&AID=6411046

Autor: Arturo Hernández Yero | Contáctenos
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