Diabetes mellitus

22 marzo 2016

El objetivo del tratamiento de la presión arterial en personas con diabetes puede depender de las cifras iniciales

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El efecto del tratamiento antihipertensor en los pacientes con diabetes para empezar puede depender de sus cifras de presión arterial sistólica (PAS), señala un nuevo metanálisis.
Un análisis de 49 estudios que incluyó a 73.738 participantes, publicado en versión electrónica el 25 de febrero en BMJ, “respalda considerablemente el tratamiento de la presión arterial en personas con diabetes mellitus si la PAS es superior a 140 mmHg”.
“Si la PAS ya es inferior a 140 mmHg, no obstante, añadir más compuestos farmacológicos podría ser perjudicial”, señalan Mattias Brunström y el Dr. Bo Carlberg, del departamento de salud pública y medicina clínica de la Universidad de Umeå en Suecia.
El análisis fue realizado para tratar de dar respuesta a la interrogante esquiva de los objetivos apropiados en cifras de presión arterial en personas con diabetes. Durante muchos años, la recomendación fue tratar de lograr menos de 130/80 mmHg, pero las directrices más recientes se han modificado de nuevo y han aumentado a menos de 140/90 mm Hg las cifras establecidas como objetivo.
Ahora se habla una vez más de cambiar las cifras, con la publicación del estudio SPRINT (Estudio de Intervención en la Presión Arterial Sistólica) en el último otoño, que mostró tasas más bajas de complicaciones cardiovasculares y mortalidad por todas las causas relacionadas con objetivos de PAS de menos de 120 mmHg frente a menos de 140 mmHg en pacientes con incremento del riesgo cardiovascular pero que no tenían diabetes.
Ha resultado controvertible si los resultados del estudio SPRINT debieran o no aplicarse también a las personas con diabetes.
“Desde la publicación de SPRINT, se ha discutido en torno a si reducir las dianas de presión arterial en general y si los resultados del estudio SPRINT debieran extrapolarse a las personas con diabetes. Nuestros resultados parecen indicar que la recomendación actual para tratar a las personas con diabetes de menos de 140 mmHg es adecuada y no se debiera modificar a consecuencia de SPRINT”, dijo a Medscape Medical News el Sr. Brunström.
Sin embargo, otro investigador principal de SPRINT, Dr. William C. Cushman, profesor de medicina en la Universidad de Tennessee, en Memphis, dijo a Medscape Medical News que los hallazgos del nuevo metanálisis no añaden mucho a lo que ya se sabe. “Se ha realizado una serie de metanálisis diferentes. En el mejor de los casos, se está generando la hipótesis de que no es beneficioso tratar cifras más bajas, pero la mayor parte de los estudios utilizados para determinar las cifras más bajas de PAS no fueron concebidos para evaluar esta interrogante específica”.
De hecho, dijo el Dr. Cushman, el análisis incluyó sólo un estudio que fue diseñado para evaluar en forma prospectiva si las dianas de presión arterial más bajas podrían beneficiar a pacientes con diabetes, ACCORDION (Acción para Controlar el Riesgo Cardiovascular en Diabetes), que se había iniciado antes de SPRINT y que fue el motivo de que SPRINT excluyese a los pacientes con diabetes.
Si bien los resultados iniciales de ACCORD mostraron una reducción no significativa en los episodios cardiovasculares después de cerca de cinco años de tratamiento activo intensivo reductor de la presión arterial, el seguimiento persistente de estos pacientes (ACCORDION) ahora parece indicar que después de todo algunos diabéticos pueden beneficiarse significativamente de una reducción de la presión arterial.
“El estudio ACCORD señala la posibilidad de beneficio, aunque ciertamente no la demuestra…. En algún momento necesitamos realizar otro estudio sobre la evaluación de objetivos de presión arterial más bajos en diabéticos…. No podemos un metanálisis basado en un estudio”, dijo el Dr. Cushman, quien fue el investigador principal del grupo de presión arterial de ACCORD.
Sin embargo, el Sr. Brunström defendió el enfoque del metanálisis, señalando que es el análisis más extenso realizado hasta el presente en evaluar los efectos del tratamiento a diferentes valores de presión arterial en personas con diabetes, e incluyó todos los estudios de metanálisis previos más una gran cantidad de datos no publicados.
“Con base en los análisis sistemáticos previos en no diabéticos… es aceptable suponer que el efecto de diferentes fármacos antihipertensores sobre la enfermedad cardiovascular se debe principalmente a la disminución de la presión arterial y, por tanto, los resultados de los estudios de resultados de fármacos antihipertensores debieran poder responder a las preguntas en torno a la disminución de la presión arterial en general”.
Además, añadió el Sr. Brunström, “estratificamos nuestros análisis principales de acuerdo con la presión arterial sistólica inicial, que fue muy cercana a la de la situación clínica”.
Una relación en forma de U
En el metanálisis se incluyeron estudios aleatorizados controlados con una media de seguimiento de 12 meses o más y se incorporaron 100 o más participantes con diabetes. Para poder incluirse, los estudios tenían que comparar cualquier fármaco antihipertensor con placebo, cualquiera de dos compuestos contra uno o cualquier diana en cifras de presión arterial con otra. Se excluyeron las comparaciones directas y los estudios de tratamiento combinado.
Hay que reconocer que no sabemos con exactitud cuáles son los objetivos que se debieran establecer para la PAS en la diabetes
Un total de 25 estudios con 26.625 participantes constituyeron los subgrupos de diabéticos de estudios más grandes, en tanto que 24 estudios con 47.113 participantes incluyeron únicamente a aquellos con diabetes. Entre estos, estaban 12 estudios no publicados con 8916 participantes, obtenidos a través del contacto con los autores, compañías farmacéuticas o autoridades. La mediana de seguimiento fue 3,7 años.
En los pacientes con una PAS inicial superior a 150 mmHg, el tratamiento antihipertensor redujo el riesgo de mortalidad por todas las causas (riesgo relativo [RR]: 0,89), la mortalidad cardiovascular (RR: 0,75), infarto de miocardio (RR: 0,74), accidente cerebrovascular (RR: 0,77) y nefropatía en etapa terminal (RR: 0,82). En todos los casos, el intervalo de confianza del 95% no cruzó 1,0.
Entre los participantes con una PAS de 140 a 150 mmHg, el tratamiento adicional redujo la mortalidad por todas las causas (RR: 0,87), infarto del miocardio (RR: 0,84) e insuficiencia cardiaca (RR: 0,80). De nuevo, estos resultados fueron estadísticamente significativos.
Sin embargo, en los individuos con una PAS inicial inferior a 140 mmHg, el tratamiento adicionalincrementó en grado significativo el riesgo de mortalidad cardiovascular (RR: 1,15), con una tendencia no significativa hacia un incremento en el riesgo de mortalidad por todas las causas (RR: 1,05). Las diferencias en los otros criterios de valoración no fueron significativas.
Se ha demostrado previamente en estudios de observación el concepto de una curva en forma de J o en forma de U para la relación entre la presión arterial y las enfermedades cardiovasculares, señalan el Sr. Brunström y el Dr. Carlberg, advirtiendo que la explicación biológica más probable es que el tratamiento intensivo altera el flujo sanguíneo en órganos terminales, lo cual da por resultado isquemia.
Información para las directrices
El Sr. Brunström dijo que los nuevos hallazgos cuestionan las directrices de la American Diabetes Association que señalan cifras de presión arterial elegidas como objetivo más bajas para los diabéticos que son más jóvenes o que tienen albuminuria o factores de riesgo ateroesclerótico adicionales.
“La evidencia en que se basan estas recomendaciones no es muy sólida y con base en el principio de no dañar, se podrían cuestionar estas recomendaciones tomando en cuenta nuestro estudio”.

Hay que reconocer que no sabemos exactamente cuáles debieran ser las metas de PAS en la diabetes.

No obstante, el Dr. Cushman dijo que prevé que las nuevas directrices sobre presión arterial del American College of Cardiology (ACC) y la American Heart Association (AHA) reflejarán los resultados del estudio SPRINT, pese a la falta de datos directos de los pacientes con diabetes.
“Hay que reconocer que no sabemos exactamente cuáles debieran ser las metas de PAS en la diabetes. Lo que las directrices recientes han recomendado es 140 pero creo que después del estudio SPRINT, habrá una nueva serie de directrices. Si el ACC y la AHA recomiendan de nuevo cifras más bajas para los pacientes diabéticos, no será una recomendación de nivel A, pero los médicos pueden analizarla y decidir si resulta aceptable o no”.
Hasta que se disponga de más datos, dijo el Dr. Cushman, “Creo que la evidencia es muy clara de que en los diabéticos debiéramos tratar de reducir la PAS por debajo de un mínimo de 140 o 150 mmHg. En el caso de las cifras de 140 mmHg la evidencia es bastante indirecta. Pero aun este metanálisis parece indicar que debiéramos tratar a las personas con cifras por arriba de 140 mmHg a menos”.
Este estudio fue financiado por el Consejo del Condado de Västerbotten. Los autores no tienen más relaciones económicas relevantes que declarar. Tanto el estudio ACCORD como SPRINT fueron financiados por el National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) y el National Institutes of Health (NIH). El Dr. Cushman refiere recibir apoyo para beca institucional de NHLBI/NIH y Eli Lilly y participar en consultorías no remuneradas para Takeda.
Miriam E. Tucker
Referencias
1.    BMJ Publicado en línea el 25 de febrero de 2016. Artículo

Fuente: Medscape
Fecha:  08 de marzo de 2016.

Diseñan un parche indoloro para la diabetes que libera células productoras de insulina

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El objetivo era diseñar un parche inteligente de insulina, del tamaño de una moneda y cubierto de pequeñas agujas que liberarían células beta productoras de insulina
Investigadores de dos universidades de Carolina del Norte (Estados Unidos) han conseguido diseñar un parche sintético capaz de liberar células beta productoras de insulina para controlar la diabetes que resultaría mucho más eficaz e indoloro que las inyecciones actuales.
En este sentido, este método permitiría a los pacientes controlar los niveles de azúcar en sangre sin riesgo de causar hipoglucemia, según los autores de dicho hallazgo en el último número de la revista Advanced Materials.
El objetivo era diseñar un parche inteligente de insulina, del tamaño de una moneda y cubierto de pequeñas agujas que liberarían células beta productoras de insulina.
Y las primeras pruebas realizadas en pequeños modelos animales con diabetes tipo 1 demostraron que podrían reducir rápidamente los niveles de azúcar en sangre y al mismo tiempo mantenerlos constantes durante al menos diez horas.
En concreto, el estudio en ratones demostró que los niveles de azúcar en sangre en ratones diabéticos se redujeron rápidamente hasta niveles normales y, para ver si podía regularlos sin hacerlos bajar demasiado, probaron con un segundo parche que, sin embargo, no causó una producción excesiva de insulina que diera lugar a una hipoglucemia. En cambio, este segundo parche permitió prolongar el tratamiento a 20 horas.
“Este estudio proporciona una posible solución para el problema del rechazo resistente, que ha asolado durante tanto tiempo los estudios sobre los trasplantes de células pancreáticas para la diabetes”, ha explicado Zhen Gu, profesor de Ingeniería Biomédica y uno de los autores del estudio.
Estas células beta se encuentran en el páncreas, donde se encargan de producir de forma natural la insulina del organismo. Y en las personas con diabetes se encuentran dañadas o son incapaces de producir suficiente insulina para mantener los niveles de azúcar en sangre bajo control.
Se buscan alternativas desde los años 70
Desde la década de 1970 los investigadores han investigado el trasplante de células productoras de insulina como tratamiento alternativo para la diabetes. El primer trasplante con éxito de células beta humanas se llevó a cabo en 1990, y desde entonces cientos de pacientes diabéticos se han sometido al procedimiento.
Sin embargo, sólo un pequeño porcentaje de pacientes tratados alcanzó los niveles normales de azúcar en la sangre ya que en la mayoría de casos el trasplante era rechazado, o bien porque los tratamientos inmunosupresores utilizados tras la intervención acaban interfiriendo en la actividad de las células beta y la insulina.
Esto llevó a Gu y su equipo a diseñar un dispositivo que permitiera controlar los niveles de azúcar en la sangre gracias a las células beta sin que éstas quedaran al alcance del sistema inmune del paciente.
Microagujas del tamaño de una pestaña
Para ello, los parches utilizan cientos de microagujas del tamaño de una pestaña que liberan células beta previamente encapsuladas y recubiertas con alginato biocompatible, de modo que cuando se aplica en la piel puede alcanzar el tejido interno.
“Controlar la diabetes es difícil para los pacientes, ya que tienen que pensar en ello 24 horas al día, siete días a la semana, durante el resto de sus vidas”, ha reconocido John Buse, coautor del estudio, que admite que este parche podría “dar un respiro a los pacientes en el autocuidado de su enfermedad”.
No obstante, los autores creen que todavía se necesitan más ensayos preclínicos y clínicos en humanos antes de pensar en estos parches como un tratamiento alternativo a los actuales.
Fuente: El Médico Interactivo
Fecha: 16/03/2016

21 marzo 2016

Una mutación relacionada con el aumento del colesterol HDL, considerado cardiosaludable, incrementaría el riesgo de enfermedades coronarias.

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La distinción clínica se ha hecho popular: hay un colesterol”malo” -la lipoproteína de baja densidad o colesterol LDL- y un colesterol “bueno” -la lipoproteína de alta densidad o colesterol HDL-. Sin embargo, es una idea que debemos revisar, a tenor de una investigación que ha sido publicada en la revista Science.
Los científicos examinaron el genoma de 852 personas con el HDL anómalamente elevado y lo compararon con el ADN de otros 1.156 individuos que tenían niveles normales. Lo primero que descubrieron es que algunos de los primeros presentaban mutaciones genéticas que afectaban a la producción de una proteína llamada SR-B1, vinculada al aumento del HDL, algo nada sorprendente. Pero lo que no esperaban es que su riesgo de padecer una enfermedad coronaria era también más alto. Porque la doctrina imperante afirma justamente lo contrario.
Es verdad que hasta ahora no se había establecido una relación concluyente entre el HDL y la salud cardiovascular; de hecho, algunos experimentos con ratones respaldan que el déficit de la proteína SR-B1 tenía las dos consecuencias apuntadas por el nuevo estudio: elevaba los niveles del HDL y, a la vez, aumentaba la incidencia de aterosclerosis (estrechamiento de las arterias) en los animales de laboratorio.
“Nuestro trabajo demuestra que los efectos protectores del HDL dependen más de cómo funciona esta lipoproteína que del mero dato de que haya más o menos cantidad en la sangre”, ha explicado Daniel J. Rader, médico de la Universidad de Pensilvania y principal responsable del estudio. “Tenemos que aprender mucho aún sobre el papel que juega el HDL en el riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares”.”Tal vez deberíamos dejar de llamarlo colesterol bueno”, afirma tajante Sekar Kathiresan, del Hospital General de Masachusetts, otro de los autores del trabajo

Fuente: Revista Muy Interesante

Desarrollado con éxito XIV Congreso Centroamericano y del Caribe de Endocrinología

Filed under: Noticias — Arturo Hernández Yero @ 10:16

Entre el 11 y el 12 de marzo se efectuó el XIV Congreso Centroamericano y del Caribe de  Endocrinología, en el salon de convenciones del Hotel Hard Rock en Panamá,  con un amplio e importante programa académico, al cual asistieron la Dra. Ileydis Iglesias directora del Instituto Nacional de Endocrinología(INEN), el Dr. Frank Carvajal presidente de la Sociedad Cubana de Endocrinología y Delegado de la ALAD por Cuba, así como las colegas Dra. Silvia Turcios, jefa de sala clínica del INEN, Dra. Liset Padilla del servicio de endocrinología del Hospital Cmdte Fajardo y el Dr. Arturo Hernández Yero, editor clínico del sitio web de diabetes quién impartió una conferencia con el título “Testosterona y riesgo cardiovascular”. Es de destacar que en la reunión de presidentes en la cual participó el Dr. Carvajal, este quedó elegido como vocal de la Federación Centroamericana y del Caribe de Endocrinología.  Un justo reconocimiento a las labores destacadas de nuestros endocrinólogos en Centroamérica y el Caribe.

8 marzo 2016

Interrogantes en relación al rol de los antagonistas del SRA en la hipertensión de personas con diabetes

Filed under: Noticias — Arturo Hernández Yero @ 10:10

La diabetes no es una “indicación convincente” para el empleo de antagonista del sistema renina-angiotensina (SRA) en pacientes con hipertensión que no tienen nefropatía, señala un nuevo análisis sistemático y metanálisis.
Los hallazgos fueron publicados en versión electrónica el 11 de febrero en BMJ por el Dr. Sripal Bangalore, director de investigación en el laboratorio de cateterismo cardiaco y profesor asociado de medicina en la Escuela de Medicina en la Universidad de Nueva York, Nueva York, y sus colaboradores.
En su análisis de estudios aleatorizados y comparativos de 25.414 pacientes para un total de 95.910 años/paciente de seguimiento, el Dr. Bangalore y su equipo no descubrieron diferencias significativas entre los antagonistas del SRA -que comprenden los inhibidores de ECA y los antagonistas de receptor de angiotensina (ARA)- y otros antihipertensores por lo que respecta a los riesgos de muerte, muerte por causas cardiovasculares, infarto de miocardio, angina de pecho, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardiaca, revascularización o el criterio de valoración “duro” consistente en nefropatía en etapa terminal, en pacientes diabéticos con hipertensión, la mayoría de los cuales no tenía nefropatía al inicio.
“Cuando algo se convierte en una indicación convincente, significa que realmente hay que hacerlo. Sin embargo, sabemos que algunos pacientes no toleran determinados medicamentos y en algunos sistemas es posible que algunos fármacos sean más económicos que otros. Siempre es mejor tener opciones”, dijo el Dr. Bangalore a Medscape Medical News.
Reconoció que los antagonistas del SRA por lo general son bien tolerados y que todas las clases de antipertensores se comercializan en forma genérica, de manera que el costo no debiera ser un problema importante. Sin embargo, dijo, el aspecto importante es que “no es necesario agobiar a los pacientes diciéndoles que necesita este medicamento porque tienen diabetes… si hay un efecto secundario y el paciente no lo puede tolerar, esta representa otra opción”.
Sin embargo, en un comentario editorial complementario, el Dr. Sumit R. Majumdar, profesor de medicina en la Universidad de Alberta, Edmonton, dijo que los hallazgos pueden no significar mucho para los profesionales clínicos atareados que atienden a estos tipos de pacientes.
“Primeramente, muchos pacientes con diabetes ya tienen otras indicaciones convincentes para los antagonistas del SRA. En segundo lugar, dado que la mayoría de las personas con diabetes necesitan al menos dos o tres compuestos para controlar adecuadamente la presión arterial, probablemente no importa cuál compuesto se utilice primero, cualquiera de los esquemas que se suelen utilizar será eficaz”.
Opiniones contradictorias con respecto al empleo inicial de los antagonistas del SRA
Las directrices actuales difieren en esta cuestión. La American Diabetes Association (ADA), la American Society of Hipertension/International Society of Hipertensión y la National Kidney Foundation-Iniciativa para la Calidad de los Resultados en la Nefropatía recomiendan los antagonistas del SRA como antihipertensores de primera opción en todos los pacientes con diabetes.
Por otra parte, la Sociedad Europea de Cardiología y la Sociedad Europea de Hipertensión y el Octavo Comité Nacional Conjunto (JNC8) sobre Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial recomiendan cualquier clase de antihipertensor en personas con diabetes, con preferencia por los antagonistas del SRA solo cuando hay proteinuria o microalbuminuria.
Al pedirle su comentario sobre el artículo, el jefe científico de la ADA y funcionario médico Dr. Robert E. Ratner, dijo que la organización no estaría modificando su recomendación con base en este artículo. Primero que nada, dijo “los metanálisis muy raras veces dicen algo más allá de los artículos  individuales… prefiero analizar los datos originales y juzgar con base en ellos”.
Por lo demás, dijo el Dr. Ratner, la elección de las variables del análisis no refleja los resultados que importan más a las personas con diabetes.
“¿Por qué tratamos la hipertensión en personas con diabetes? El principal motivo individual es disminuir el avance de la insuficiencia renal. Lo que sabemos es que los inhibidores de la ECA y los antagonistas de receptor de angiotensina (ARA) claramente tienen un efecto útil sobre la evolución de la albuminuria y en el incremento de la creatinina sérica al doble. Detener el avance a la nefropatía realmente hace una enorme diferencia”.
Es más, añadió, “es difícil obtener datos definitivos sobre variables duras que tardan 40 años en ocurrir”.
El Dr. Majumdar está de acuerdo. “La principal limitación del nuevo estudio está relacionada con los criterios de valoración renales. Bangalore y sus colaboradores llegaron a la conclusión de que los antagonistas del SRA no confieren ninguna ventaja para el desenlace infrecuente pero fácil de tomar en cuenta que es la nefropatía en etapa terminal. Los autores descartan “el incremento al doble en la creatinina sérica” como una variable blanda, aunque se acepta en general como una medida sustitutiva robusta.
El Dr. Ratner también señaló que los compuestos alternativos tienen desventajas, entre ellas, el incremento de la glucemia y la hipopotasemia con los diuréticos tiazídicos y los resultados inferiores de los antagonistas de los canales del calcio en la insuficiencia cardiaca.
De hecho, añadió el Dr. Ratner, la recomendación de la ADA permite la elección y otorgó solo una calificación “C” a la evidencia para la recomendación de los inhibidores del SRA como primera opción precisamente porque proviene en su mayor parte de variables del ínterin “blandos”.
“No puedo discutir que la elección no sea mejor o que ante la falta de algún indicio de nefropatía no sea útil cualquier medida que reduzca la presión arterial. Sin embargo, me resulta difícil identificar un motivo para no utilizar los inhibidores de la ECA y los ARA en personas con diabetes que tienen algún signo de nefropatía y pueden tolerarlos”.
En algunos estudios no se observaron diferencias en las variables duras
En el metanálisis del Dr. Bangalore, la media de seguimiento fue 3,8 años. Quince estudios comparaban los antagonistas del SRA con un antagonista de los canales del calcio, tres con un diurético tiazídico y dos con un betabloqueante. En 14 estudios, los antagonistas del SRA eran inhibidores de la ECA y en seis eran ARA.
Todos excepto dos estudios alistaron a pacientes con diabetes e hipertensión, pero solo tres incluyeron a individuos con microalbuminuria o proteinuria.
Cabe hacer notar que los investigadores habían descartado los estudios que incluyeron a pacientes con insuficiencia cardiaca dada la eficacia conocida de los antagonistas del SRA en tal grupo, así como los estudios que compararon a los antagonistas del SRA con placebo, ya que el tratamiento antihipertensor es el patrón de tratamiento actual.
En comparación con otros compuestos antihipertensores, los antagonistas del SRA se relacionaron con un riesgo similar para la muerte por todas las causas (13 estudios; riesgo relativo [RR] 0,69), muerte por causas cardiovasculares (10 estudios; RR: 1,02), infarto de miocardio (nueve estudios; RR: 0,87), angina de pecho (cuatro estudios; RR: 0,80), accidente cerebrovascular (13 estudios; RR, 1,04), insuficiencia cardiaca (ocho estudios: RR: 0,90) y revascularización (cuatro estudios; RR: 0,97).
La variable combinada de efectos cardiovasculares adversos importantes no fue diferente entre los dos grupos [antagonistas del SRA frente a otros antihipertensores; RR; 0,97], ni la frecuencia de la etapa terminal (tres estudios; RR 0,99) o retirada del fármaco debido a efectos secundarios adversos (cinco estudios; RR: 0,89).
Así mismo, hubo diferencias en los resultados en las comparaciones de los antagonistas del SRA con cada una de las otras clases de antihipertensores individuales, excepto que los antagonistas del SRA se relacionaron con una reducción importante en la insuficiencia cardiaca en comparación con los bloqueantes de los canales del calcio (RR: 0,78).
Solo tres estudios compararon los antagonistas del SRA con diuréticos y solo dos con betabloqueantes, de manera que los intervalos de confianza para estas dos comparaciones fueron amplios, señalan los autores.
Así mismo, aunque las cifras son muy pequeñas, no hubo ninguna diferencia en los desenlaces para los pacientes que tenían nefropatía al inicio (p > 0,05)
¿Más allá de reducir la presión arterial?
Hubo y todavía hay un debate en torno a si el efecto nefroprotector de los bloqueantes del SRA se extiende más allá de su capacidad para reducir la presión arterial.
Como lo explica el Dr. Majumdar: “los agrupadores” concluyen que las ventajas de los antagonistas del SRA son atribuibles del todo a la disminución de la presión arterial, en tanto que los “separadores” señalan ventajas protectoras vasculares adicionales. “Los separadores” reconocen pero a menudo descartan los 3 a 5 mm Hg de reducción de la presión sistólica comunicados en los grupos de estudio con antagonista del SRA, aun cuando esta sea una reducción clínicamente útil.
Tal vez debiéramos también invertir menos tiempo y menos recursos en distraernos con cuál fármaco específico utilizar primeramente y solo tratar a estos pacientes con alto riesgo.
El Dr. Bangalore dijo que básicamente está de acuerdo en que para los pacientes con nefropatía con o sin diabetes, los antagonistas del SRA posiblemente sean la mejor opción. Sin embargo, señaló, esto se basa en estudios más antiguos en que se compara el bloqueo del SRA con placebo, no con otros compuestos.
Sin embargo, “al menos existen algunos datos que indican que el empleo de estos en pacientes con problemas renales podrían ser una buena opción”.
Sin embargo, el Dr. Ratner contestó que hay varios estudios directos que muestran el beneficio de los antagonistas del SRA con respecto a los otros compuestos.
Estos comprenden el estudio FACET (estudio aleatorizado de episodios cardiovasculares con fosinopril frente a amlodipino) en pacientes con hipertensión y diabetes de tipo 2 (Diabetes Care, 1998; 21:597-603); el Estudio de Nefropatía Diabética e Irbesartán en pacientes con diabetes de tipo 2 y nefropatía manifiesta (Ann Intern Med. 2003; 138: 542-549); y el estudio LIFE (Intervención con losartán para la reducción del objetivo en hipertensión, The Lancet; 2002: 359: 995-1003).
Ninguna ventaja se observó con los antagonistas del SRA en el estudio ALLHAT  (Tratamiento antihipertensor e hipolipidemiante para evitar el infarto de miocardio; Arch. Intern med. 2005; 165:1401-1409); pero este fue un estudio “muy mal efectuado”, dijo el Dr. Ratner.
Al final, comenta el Dr. Majumdar, la elección del antihipertensor específico puede realmente no ser tan importante como otras medidas.
“Dadas las tasas abismales de control de la presión arterial en esta población con alto riesgo… en conjunto necesitamos invertir más tiempo y recursos en descifrar cómo reducir de manera constante y persistente la presión arterial utilizando métodos de sistemas, nuevos recursos tecnológicos, profesionales de la salud afines y diversas estrategias de educación y cooperación del paciente”.
Continuó: “Dada toda la evidencia sintetizada ya disponible, tal vez debiéramos también invertir menos tiempo y recursos en distraernos con cual fármaco especifico utilizar primeramente y solo continuar con el tratamiento de estos pacientes con alto riesgo”.
El Dr. Bangalore recibe honorarios de Abbott, Boehringer Ingelheim, Daiichi Sankyo, Merck, Gilead y Pifzer; las declaraciones de conflicto de interés de los coautores se enuncian en el artículo. El Dr. Majumdar y el Dr. Ratner no tienen conflictos de interés económico pertinente que declarar.
BMJ. Publicado en versión electrónica el 11 de febrero de 2016. Artículo, Editorial.
Miriam E Tucker
03 de marzo de 2016

http://espanol.medscape.com/verarticulo/5900225_3

Contaminación del aire como factor de riesgo de muerte

Filed under: Noticias — Arturo Hernández Yero @ 9:59

contaminacion-por-carrosUn nuevo estudio muestra que más de cinco millones y medio de personas murieron prematuramente en 2013 a causa de la contaminación del aire interior y exterior. Se trata de un dato incluido en una investigación sobre la carga global de la contaminación atmosférica realizada por un grupo de investigadores de Canadá, China, India y Estados Unidos en colaboración con el Instituto para la Medición y la Evolución de la Salud.
“La contaminación del aire es el cuarto factor de riesgo de muerte en el mundo y con mucha diferencia el primer factor de riesgo ambiental de enfermedades” asegura el profesor de la Universidad de Salud Pública de Vancouver, Michael Brauer, y uno de los autores del estudio.
El informe, presentado en la reunión anual de la Asociación Estadounidense para el Avance de la Ciencia en Washington, muestra en un mapa los lugares donde se han producido más fallecimientos por esta causa en 2013 y divide la contaminación atmosférica en dos grupos: por un lado la que se produce al aire libre y que es causada por automóviles, la industria o la agricultura y por otro la contaminación interior producida principalmente por cocinas de carbón o quema de madera.
Las zonas más afectadas
Según el informe presentado, Asia es el continente que más sufre este fenómeno siendo China e India los países peor parados ya que concentran más de la mitad de estas muertes con 1.6 y 1.4 millones de defunciones respectivamente. Indonesia y Paquistán son otros de los países que más se ven afectados por la contaminación del aire.
Este estudio también muestra cómo se dividen las muertes en diferentes regiones del mundo. Asia concentra el 64% de las defunciones y el resto del mundo el 36%, estando en primer lugar los países desarrollados seguido del este de Europa y Asia Central, África subsahariana, Oriente Medio y norte de África y en último lugar América Latina y el Caribe.
En el mapa se puede observar cómo los países donde se produjeron más muertes en 2013 están en rojo, mientras que en los que menos fallecimientos hubo (de cuatro mil a cien mil aproximadamente) están en azul. Hay un grupo intermedio, en amarillo, que son los países donde murieron en torno a 100 000 personas por esta causa que son Estados Unidos, Rusia y Nigeria.
Contaminación exterior e interior
El gráfico realizado por el Instituto para la Medición y Evaluación de la salud en la Universidad de Washington muestra que no hay una gran diferencia entre el número de muertes provocadas por contaminación interior y exterior. Por ejemplo, en China se produjeron 910.000 fallecimientos debido a la polución exterior y cien mil menos por contaminación en espacios cerrados. En el caso de India, las muertes en espacios cerrados superaron a las provocadas por contaminación exterior en 330.000.
El informe indica que en el caso de China la quema de carbón al aire libre es la principal causa del mal estado del aire y sólo esto ha provocado 366.000 muertes en 2013 en el país. También se advierte de que en caso de que China no imponga más restricciones a la quema de carbón, se producirán en 2030 sólo por esta causa de 990.000 a 1.3 millones de defunciones prematuras.
En India el principal problema según el estudio son las muertes en espacios cerrados. La combustión de madera para cocinar o su uso como calefacción es muy habitual en las casas de este país y hace que muchas familias estén expuestas en sus casas a partículas en suspensión.
El Instituto afirma que en los últimos veinte años la contaminación del aire ha disminuido en los países con ingresos más altos y destaca las medidas adoptadas por Europa occidental, Norteamérica y Japón para combatirla. Sin embargo, indica que a nivel mundial los niveles de polución han aumentado principalmente por países como China y el sur de Asia.
Enfermedades
El estudio muestra las principales enfermedades que precedieron a las muertes y que tipo de contaminación las causó. La polución exterior causó sobre todo enfermedades coronarias (sólo esto causó en 2013 1.1 defunciones) y derrames cerebrales. En tercer lugar se sitúa el cáncer del pulmón seguido de infecciones respiratorias y la obstrucción de las vías respiratorias.
En el caso de la contaminación del aire producida en espacios cerrados, la obstrucción de vías respiratorias fue la primera causa de muerte, seguido del derrame cerebral, las enfermedades coronarias, las infecciones respiratorias y el cáncer de pulmón.

Fecha: 1/3/2016
Fuente: Cubadebate.cu

Eficacia y seguridad de agentes antihiperglucémicos añadidos a la terapia metformina más sulfonilureas en diabetes tipo 2

Filed under: Temas interesantes — Arturo Hernández Yero @ 9:51

Mearns ES, Saulsberry WJ, White CM, et al. Efficacy and safety of antihyperglycaemic drug regimens added to metformin and sulphonylurea therapy in Type 2 diabetes: a network meta-analysis. Diabet Med. 2015 Dec;32(12):1530-40. doi: 10.1111/dme.12837. Epub 2015 Jul 17. (Review) PMID: 26104021

Objetivos: Determinar la eficacia y la seguridad de agentes antihiperglicémicos de tercera línea en personas con diabetes mellitus  tipo 2  que fracasan en el control con metformina más sulfonilureas.
MÉTODOS: Se buscaron resultados en  MEDLINE, la CENTRAL, clinicaltrials.gov y reguladores de sitios Web   y se conduce una búsqueda manual de referencias en los estudios identificados. Ensayos seleccionados al azar que evalúan agentes antihiperglicémicos  en los adultos con  diabetes tipo 2 que presentan pobre control glucémico  a pesar de terapia optimizada de metformina y de sulfonílureas ( metformina 1500 mg o  dosis máxima tolerada; ≥ 50% de la dosis máxima de sulfonilurea por ≥ 3 semanas) fueron incluidos. Extracción de datos incluida: características del estudio; cambiar en la concentración de HbA1c; peso; presión arterial sistólica; y riesgo relativo de la hipoglucemia, infecciones del tractus genitourinario. Se realizó meta-análisis.
RESULTADOS: Fueron incluidos  un total de 20 ensayos que evaluaban 13 agentes antihiperglucémicos. Comparados con placebo/control, todos los agentes antihiperglucémicos redujeron los niveles de HbA1c, no obstante por las magnitudes que diferenciaban [ rango 7 mmol/mol (0.6%) para la acarbosa a 13 mmol/mol (1.20%) para la liraglutida ]. Los inhibidores 2 del contransportador de sodio-glucosa redujeron el peso (1.43-2.07 kilogramos) mientras que las tiazolidinedionas, la glargina y la sitagliptina  causaron  aumento del peso (1.48-3.62 kilogramos) comparado con placebo/control. Los inhibidores 2 del cotransportador sodio-glucosa, la rosiglitazona y la liraglutida  disminuyeron la presión arterial sistólica comparada con placebo/control (2.41-8.88 mm Hg).  La glargina, las tiazolidinedionas, la liraglutida, la sitagliptina y la canagliflozina aumentaron el riesgo de la hipoglucemia comparado con placebo/control (riesgo relativo 1.92-7.47), mientras que glargina y la rosiglitazona aumentaron la hipoglucemia comparada con la mayoría de los otros agentes(riesgo relativo 2.81-7.47). Ningún agente antihiperglicémico aumentó el riesgo de la infección genito-urinaria, pero la canagliflozina aumentó el riesgo de la infección genital en  en 3.9 comparado con placebo/control.
CONCLUSIONES: Cuando se agregan a la metformina y a una sulfonilurea, los agentes antihiperglicémicos tenían efectos que variaban en puntos finales de la eficacia y de seguridad. Estas conclusiones deben ser consideradas cuando los clínicos eligen entre estos

Fuente:http://plus.mcmaster.ca/EvidenceUpdates/LFE.aspx?XCAUAQIMCLABLNGXTVJI&r=68114&AID=6411046

Autor: Arturo Hernández Yero | Contáctenos
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