Diabetes mellitus

28 enero 2013

Estudios podrían generar tratamientos más eficientes para la diabetes

Filed under: Noticias — Arturo Hernández Yero @ 9:44

Varios investigadores australianos lograron descifrar el mecanismo de fijación y de funcionamiento de la insulina en el receptor celular, al que describieron como una especie de “apretón de manos molecular”, reporta Telesur.
Este descubrimiento podría ser crucial para millones de diabéticos en el mundo, porque la insulina es la hormona encargada de retener el azúcar contenido en la sangre para transformarlo en energía.
Al establecer un modelo de la hormona fijada en su receptor (una proteína) gracias a un acelerador de partículas, “nosotros mostramos que la insulina y su receptor se modifican gracias a una interacción”, destacó Mike Lawrence, profesor asociado del Walter and Eliza Hall Institute de Melbourne.
Según los expertos, los conocimientos adquiridos les permitirán elaborar nuevos tratamientos con insulina más eficientes, con lo cual, por ejemplo, millones de enfermos pueden esperar una importante mejora de su calidad de vida, gracias al fin de las inyecciones cotidianas.
También permite la esperanza de que en los países emergentes se podrá producir una insulina más estable que resista a temperaturas elevadas sin refrigeración, así como para los enfermos de Alzheimer y de ciertos tipos de cáncer asociados a la resistencia de insulina.
La destrucción de células beta productoras de insulina conduce a la diabetes de tipo 1, mientras que la perturbación de su funcionamiento provoca la forma más corriente de la enfermedad, la diabetes de tipo 2 .
La diabetes tipo 2 afecta a más de 300 millones de personas en el mundo, cifra que podría duplicarse en los próximos años debido a la epidemia de obesidad y las formas de vida sedentaria, acompañadas de una alimentación demasiado rica en grasas y glúcidos.
La diabetes es una enfermedad silenciosa y cuando aparecen las señales (sed, necesidad frecuente de orinar, tasa de azúcar en la sangre muy elevada) es porque ya ha evolucionado desde hace muchos años. Durante ese período, el deterioro de los órganos ya comenzó.
Juventud Rebelde
12 de Enero del 2013 15:44:04 CDT
http://www.juventudrebelde.cu/ciencia-tecnica/2013-01-12/estudios-podrian-generar-tratamientos-mas-eficientes-para-la-diabetes/

Aprueban 3 nuevas formulaciones de alogliptina

Filed under: Noticias — Arturo Hernández Yero @ 9:40

La FDA ha aprobado 3 diversas formulaciones de la alogliptina inhibidor selectivo de la dipeptidil-pedtidasa -4 para el tratamiento del tipo 2 diabetes. El 25 de eneror se la FDA anunció la aprobación de 3  formulaciones de tabletas: Nesina (alogliptina),  Kazano(combinación a dosis fija de alogliptina y clorhidrato del metformina),  y   Oseni (alogliptina y pioglitazona) para el uso con dieta y ejercicio en mejorar el control de la glucosa de la sangre en adultos con  diabetes tipo 2. Los 3 son fabricados por Takeda Pharmaceuticals América, inc..  La alogliptina es un inhibidor selectivo de la DPP-4 retardando la inactivación de las hormonas GLP-1 (péptido similar al glucagon tipo-1) y GIP (péptido insulinotrópico glucosa-dependiente) del grupo de las incretinas implicadas en la regulación de la glucosa en la sangre.
La  FDA había rechazado el uso anterior de Takeda para la alogliptina en julio de 2009, citando datos cardiovasculares escasos. La compañía resometió los usos para la alogliptina y la combinación de alogliptina/pioglitazona en julio de 2011, pero en abril de 2012,  la FDA solicitó otros datos.
La aprobación actual se basa en datos de los estudios separados para las 3 formulaciones. La monoterapia de alogliptina fue estudiada en 14 ensayos clínicos que implicaban a 8500 pacientes con diabetes tipo 2 , en los cual se produjo disminución de A1c de 0.4 a 0.6% en 26 semanas comparadas contra placebo.
La  FDA está requiriendo 5 estudios postmercado para la alogliptina, incluyendo 3 estudios pediátricos, un ensayo cardiovascular de los resultados, y un programa realizado sobre  farmacovigilancia  para afectación hepática, pancreatitis  y las reacciones severas de  hipersensibilidad.
La combinación de alogliptina/metformina fue estudiada en 4 ensayos clínicos que implicaban a 2500 pacientes. Se observaron  reducciones de A1c de 1.1% para alogliptina solamente, y 0.5% para metformina  en 26 semanas. Como en la monoterapia de la metformina, llevará una advertencia en la caja sobre el riesgo para la acidosis láctica. Dos nuevosestudios postmercado serán requeridos para esta formulación.
Para alogliptina/pioglitazona, 4 ensayos clínicos que incluyeron a  más de 1500 pacientes mostraron reducciones adicionales de Aic de 0.4 a 0.6%  sobre la monoterapia con pioglitazona, y 0.4 a 0.9% para la alogliptina. Como con los otros 2, el FDA está requiriendo la farmacovigilancia  para los efectos adversos severos. Y, como con la pioglitazona, llevará una advertencia en la caja para el daño cardíaco.
Alogliptina ahora será el cuarto inhibidor de la DPP-4  licenciado en los Estados Unidos. En el 2008 en que la FDA publicó los nuevos requisitos de seguridad cardiovasculares para todas las medicaciones nuevas de la diabetes. Esto significó que Takeda tuvo que comenzar  con nuevos ensayos, mientras que 3 competidores  como  sitagliptina (Januvia, Merck), saxagliptina (Onglyza, AstraZeneca y Bristol-Myers Squibb), y la linagliptina (Tradjenta, Boehringer Ingelheim y Lilly)  — podían competir con la  alogliptina.
http://www.medscape.com/viewarticle/778235?src=nl_topic

Actualidad y beneficios del propóleo en Cuba

Filed under: Temas varios — Arturo Hernández Yero @ 9:11

propoleo

A pesar de sus probados beneficios y los disímiles usos de los cuales se sirven hoy numerosos pacientes en Cuba, del propóleo (resina que se obtiene de la paredes de la colmena de las abejas) apenas se oye hablar, luego del boom promocional en sus inicios.
Pero el aparente olvido no ha sido óbice para que diversos especialistas continúen en el estudio de sus propiedades y bondades, camino a su aplicación cada vez más extensa y diversificada.
Rafaela Bordonado Ramírez, licenciada en Farmacia y doctora en Ciencias Químicas, lleva más de 20 años en la investigación de productos naturales, específicamente del própolis, como también se le conoce, reconocido con la patente cubana 21 mil 875, de la Academia de Ciencias de Cuba.
Graduada desde 1985 en Licenciatura en Farmacia, recibe personas de todas las provincias del país y atiende padecimientos popularmente desconocidos como la llamada enfermedad del Peyronie, placa fibrosa que sale en el pene, provoca curvatura y muchas veces dolor, molestia que en ocasiones solo se resolvía por vía quirúrgica.
La sufrió Luis XV, rey de Francia, durante gran parte del siglo XVIII, y la descubrió el médico galo Fracois Gigot de La Peyronie, cirujano del monarca y a quien se debe el nombre de la patología.
En diálogo con la AIN, Bordonado Ramírez explicó que la dolencia, hasta hace poco sin cura a nivel mundial, se combate hoy en Cuba con cápsulas de propóleo de 300 milígramos, lo cual ha permitido la mejoría, incluso la cura, de muchos pacientes.
Urólogos de Santiago de Cuba, Matanzas, Holguín y La Habana envían a los diagnosticados con este mal al hospital Freyre Andrade, también conocido como Emergencias, de la capital, donde labora la especialista desde 1999.
“La etiología de esta enfermedad es desconocida, precisó. Las causas son diversas: pueden ser inmunológicas, genéticas o traumáticas. Esta última es la que abunda en Cuba.
“Aunque también se ha visto la incidencia del déficit inmunológico, el propóleo, como inmunomodulador y antinflamatorio, trabaja positivamente en estos enfermos”.
Comentó que en el país ya son casi tres mil quienes la padecen. “Aparece en hombres de cualquier edad, el más joven que atendemos, señaló, tiene 16 años y el de más edad, 83″.
“Al principio, reconoció la Doctora, se pensaba que esta no era una enfermedad muy común en el país, pero los casos crecen por día y aún hay, alertó, quien no acude a consulta porque desconoce la patología. No obstante, sugirió, el tema deberá constituir objeto de estudio”.
En el hospital Freyre Andrade se preparan más de 20 formulaciones del propóleo, muchas ellas entregadas de manera gratuita -servicio único de su tipo en el país-, entre las que destacan el aerosol, las gotas nasales y las elaboradas para niños con cero presencia de alcohol.
La licenciada Rafaela Bordonado Ramírez explicó que por vía oral no aplican ese antiséptico por ser inductor del metabolismo hepático, y además todas sus formulaciones deber ser idóneas según el modo en que son suministradas.
“Ello implica, precisó, evitar secuelas, rechazos y cualquier otra reacción adversa que normalmente se producen con las tinturas de propóleos de uso a nivel nacional”.
También recetan gotas orales para pequeños con déficit inmunológico. Estos casos son remitidos por Pediatras e Inmunólogos al Freyre Andrade, porque allí radica la patente cubana de purificación del propóleo.
Además, comentó, disponer de la aplicación que no contiene alcohol y se administra por vía oral, la convierte en medicamento de elección para niños y hasta para ancianos, cuyos metabolismos están disminuidos.
Cuentan, además, con diversas fórmulas para los casos de dermatología contra hongos en la piel, quemaduras y otras afecciones. Igualmente para pacientes de las consultas de Maxilofacial o de Parasitología y Gastroenterología, donde se emplea la suspensión del propóleo para combatir la metaplasia gástrica, “pócima que -aclaró- en este momento no se está elaborando pero ha dado muy buenos resultados”.
A pesar de solo disponer de un pequeño espacio para la fabricación de este producto y sus diversas modalidades, alcanzan cifras mensuales entre 25 y 30 mil unidades de medicamentos, y atienden al año alrededor de 30 mil pacientes de las diferentes instituciones médicas del país.
La experiencia cubana en este campo de la salud también ha tenido repercusión internacional en países como España, Brasil, México y Chile.
Dar solución a todos los casos que reciben es prioridad para este colectivo, en busca de buenas y mejores prácticas de laboratorio y producción.

20 diciembre / Fuente original: Juventud Rebelde
por Ana Ivis Galán García

http://www.cuba.cu/noticia.php?archivo_noticia&id=14615

Una victoria de la Medicina Cubana en Angiología y Cirugía Vascular

Filed under: Artículos cubanos — Arturo Hernández Yero @ 9:04

Revista Cubana de Angiología y Cirugía Vascular. 2013; 14(1)
EDITORIAL

Dr. José Ignacio Fernández Montequín
Director de la Revista Cubana de Angiología y Cirugía Vascular

20 enero 2013

El bypass gástrico laparoscópico es más seguro

Filed under: Noticias — Arturo Hernández Yero @ 13:23

La cirugía mínimamente invasiva para adelgazar es más segura que la intervención abierta, ya que los pacientes tienen menos complicaciones, según revela un estudio sobre más de 150.000 personas con un bypass gástrico en Estados Unidos.
Además, el equipo de la Stanford University, en California, halló que los pacientes operados laparoscópicamente abandonan el hospital antes y con costos algo más bajos que aquellos operados con la técnica abierta.
“Desde la perspectiva del cirujano, la posibilidad de ver (durante) la cirugía mejora cuando se realiza laparoscópicamente”, dijo la doctora Anita Courcoulas, profesora y cirujana especializada en estas técnicas del Centro Médico de la University of Pittsburgh, que no participó del estudio.
“Desde el punto de vista de los pacientes, sienten mucho menos dolor, pueden caminar, moverse y retomar antes a las actividades cotidianas”, agregó.
Los resultados respaldan estudios previos que habían sugerido que el procedimiento menos invasivo es más seguro, y son “importantes” porque reflejan las complicaciones y la mortalidad en el país, según agregó Courcoulas.
El equipo del doctor John Morton analizó información de las cirugías para adelgazar realizadas anualmente en 1.000 hospitales estadounidenses entre el 2005 y el 2007, y que formaban parte de la Muestra Nacional de Internaciones.
Ese registro incluía 41.000 bypass gástricos con técnica abierta y 115.000 cirugías con técnica laparoscópica.
Los autores hallaron que el 19 por ciento de los pacientes operados con la técnica abierta habían tenido por lo menos una complicación, como neumonía o necesitar una transfusión, comparado con un 12 por ciento de aquellos tratados con la técnica menos invasiva.
Uno de cada 500 obesos operados con la técnica abierta murió durante o inmediatamente después del procedimiento, comparado con uno de cada 1.000 pacientes tratados laparoscópicamente.
Además, las personas tratadas con la técnica abierta tuvieron también internaciones más prolongadas (3,5 versus 2,4 días), publica el equipo en Archives of Surgery. Y esas intervenciones fueron algo más costosas que las laparoscópicas: 35.000 versus menos de 33.000 dólares.
El registro carecía de información sobre las complicaciones en el largo plazo o cómo los pacientes con sobrepeso llegaban a la cirugía.
“Los pacientes que se someterán a una cirugía para adelgazar, en especial el bypass gástrico, deberían conversar con el cirujano sobre el enfoque a utilizar. La técnica laparoscópica debería ser de el enfoque de primera elección si fuera posible”, concluyó Courcoulas.
“Cada vez hay más consenso para sugerir primero el uso de la técnica laparoscópica”, dijo Morton, autor principal del estudio, que comentó que cerca del 90 por ciento de los bypass gástricos se realiza con laparoscopía.
En otro estudio publicado en la misma revista, los autores hallaron seis investigaciones sobre unas 16.000 personas a las que se les había extirpado el apéndice laparoscópicamente.
Los resultados revelaron que las cirugías también tuvieron menos complicaciones y muertes, e internaciones más breves, que las operaciones abiertas.
FUENTE: Archives of Surgery, 18 de junio del 2012
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/news/fullstory_126546.html

Un grave problema sanitario mundial ¿Como mejorar la adherencia al tratamiento?

Filed under: Temas de IntraMed — Arturo Hernández Yero @ 13:17

Este artículo enumera y revisa las estrategias disponibles y en investigación que pueden llevar a un mejor cumplimiento de los tratamientos farmacológicos por parte de los pacientes.

El cumplimiento del tratamiento farmacológico se refiere a la medida en que un paciente cumple con las recomendaciones médicas sobre un tratamiento respecto del momento, la dosis y la frecuencia en el día a día. La Organización Mundial de la Salud (OMS) reconoce dos categorías de incumplimiento: evitables (olvido, mala interpretación) y no evitables (eventos adversos graves). Con frecuencia, los pacientes no cumplen con los tratamientos farmacológicos esenciales

Cuándo no utilizar HbA1c para el diagnóstico de diabetes

Filed under: Temas interesantes — Arturo Hernández Yero @ 12:57

glucometro-4

Desde enero de 2011 la OMS ha recomendado que la HbA1c se utilize para el diagnóstico de diabetes como alternativa a la determinación de glucosa normal para diagnosticar la diabetes tipo 2.  Como recordatorio se plantea para el umbral de diagnóstico para la diabetes es una HbA1c de 48  mmol/mol (6.5%).
¿Por qué cambiar para la HbA1c? Pues para empezar no es necesario que los pacientes estén hambrientos, la hemoglobina glicosilada es más estable en  su transporte al laboratorio y es un buen indicador de complicaciones futuras. Aunque los costos comunicados para la HbA1c se señalan que son más elevados que para las pruebas de glucosa previas, se ha argüido que los ahorros en tiempo invertidos por el personal y la comodidad del paciente posiblemente contrarresten estos costos. En algunos pacientes son más recomendables las otras pruebas tradicionales para el diagnóstico de la diabetes.
La HbA1c no se debiera utilizar en una serie de trastornos en que las concentraciones de glucosa pueden cambiar rápidamente o la HbA1c puede no ser representativa, tales como:
-Niños y personas jóvenes
-Embarazadas o mujeres que han tenido un parto en los últimos dos meses
-Toda persona en que se sospeche que tiene diabetes tipo 1
-Individuos con síntomas de diabetes de duración breve
-Pacientes con alto riesgo de diabetes que presentan una exacerbación aguda
-Pacientes que reciben fármacos durante menos de dos meses, tales como corticosteroides o antipsicóticos que pueden causar un incremento rápido en la glucosa
-Pacientes con VIH, con insuficiencia renal o con problemas pancreáticos
-Algunos tipos de anemia, como la anemia ferropénica grave pueden interferir con la determinación de HbA1c.
Referencias
http://www.bmj.com/content/345/bmj.e7566

El monitor de glucosa Navigator superó al resto

Filed under: Noticias — Arturo Hernández Yero @ 12:51

 En un nuevo estudio, el monitor continuo de glucosa Navigator (Abbott Diabetes Care) fue más preciso que Seven Plus (DexCom) o Guardian (Medtronic) en las personas con diabetes tipo 1.
El Navigator ya no está disponible en Estados Unidos, pero las otras dos marcas fueron actualizadas, lo que para uno de los autores es “una buena noticia” para los pacientes.
El doctor Steven J. Russell dijo por correo electrónico: “Hallamos que la precisión y la confiabilidad variaron significativamente entre los distintos monitores continuos de glucosa, algo que los diabéticos y los desarrolladores del páncreas biónico deberían tener en cuando al elegir uno de estos dispositivos”.
El equipo de Russell, del Hospital General de Massachusetts, Boston, comparó los tres dispositivos en tres hombres y tres mujeres de unos 52 años en promedio y con diabetes desde hacía 32 años.
En Diabetes Care, el equipo describe que a todos los pacientes se les colocaron los sensores y los transmisores, que se utilizaron simultáneamente en el centro donde se realizó la investigación en dos experimentos de control de la glucosa en sangre durante 51 horas.
En cada período hubo seis comidas. Los participantes hicieron 30 minutos de ejercicio en una bicicleta fija. Cada 15 minutos se les realizaron controles de referencia de la calidad de la glucosa en sangre y se emparejaron y compararon con los resultados de los monitores.
El Navigator fue más preciso con una diferencia media relativa agregada de todos los puntos emparejados del 11,8 por ciento. Los valores correspondientes para Seven Plus y Guardian fueron del 16,5 y el 20,3 por ciento.
La confiabilidad de los dispositivos según la razón de valores de glucosa que emitió el receptor durante el estudio con respecto de la cantidad total posible para ese período fue de casi un 100 por ciento para Navigator y Guardian, pero de un 76 por ciento para Seven Plus.
Los autores admiten que la configuración de circuito completo para el control de la glucosa en sangre hizo que los valores de glucosa se concentraran “en un rango más estrecho que el habitual que aparece con la terapia estandarizada de la diabetes tipo 1″.
Para los investigadores, “Navigator fue el más preciso de la actual generación de monitores continuos de la glucosa, seguido de Seven Plus y Guardian”. El modelo de Navigator que se probó ya no se comercializa en Estados Unidos. Abbott explicó por escrito que el retiro del mercado fue por problemas de suministro.
En nombre de Abbott Diabetes Care, Jeffrey Christensen dijo por correo electrónico que “el Sistema Navigator FreeStyle de Monitoreo Continuo de la Glucosa se discontinuó en Estados Unidos en marzo del 2012 y sigue así”.
“El sistema Navigator FreeStyle II aún no está disponible en Estados Unidos. Aun así, seguimos desarrollando nuestra siguiente generación de dispositivos con la tecnología de sensado de Navigator FreeStyle”.
Russell agregó: “Uno de los dispositivos probados (Seven Plus) fue reemplazado con una versión actualizada y el otro (Guardian) tiene una actualización que espera la aprobación de la FDA. Finalizamos una revisión de los nuevos dispositivos con el mismo enfoque y nuestro análisis preliminar sugiere que han mejorado. Esto es una buena noticia para los usuarios”.
El coautor del estudio, doctor Edward R. Damiano, de Boston University, indicó por correo electrónico que el Navigator está disponible en algunos países de Europa e Israel y que ha habido “un lanzamiento silencioso del Navigator FreeStyle II, que está disponible en Alemania”.
Por David Douglas
14 ene (Reuters) –
FUENTE: Diabetes Care, 2012.
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/news/fullstory_133083.html

11 enero 2013

La guía completa y actualizada para el diagnóstico, tratamiento y prevención de las complicaciones de la diabetes mellitus.

Filed under: Temas de IntraMed — Arturo Hernández Yero @ 8:57

IntraMed publica las nuevas recomendaciones acerca del diagnóstico y tratamiento de la diabetes mellitus publicadas en Enero de 2013 por la ADA(American Diabetes Association)

La guía completa y actualizada para el diagnóstico, tratamiento y prevención de las complicaciones de la diabetes mellitus.

Dr. José Alex Casallas Osorio 

10 enero 2013

Células de la mano pueden transformarse y producir insulina

Filed under: Noticias — Arturo Hernández Yero @ 15:29
Un grupo de científicos argentinos obtuvo células del dorso de la mano, a las que convirtieron en células de tipo pancreático, capaces de producir insulina. Se trataría de un importante paso para lograr derrotar la enfermedad.
En una nota reproducida por el diario Tiempo Argentino, este grupo de científicos obtuvieron células de la piel del dorso de la mano, y cambiaron su función convirtiéndolas en células pancreáticas capaces de producir insulina. El método es inédito a nivel mundial, y lejos de ser parte de una historia de ciencia ficción, se trata de un descubrimiento argentino que podría permitir la prueba de nuevas drogas in vitro, y a futuro, convertirse en una cura a la diabetes.
La investigación “Transformando piel en células tipo pancreáticas” realizada por el Instituto de Ciencias Básicas y Medicina Experimental (ICBME) del Hospital Italiano de Buenos Aires, e investigadores del CONICET, demostró que es posible obtener células productoras de insulina transformando células de la piel de pacientes diabéticos. El método nada tiene que ver con la utilización de células madre, ni la modificación genética, sino en un trabajo con agentes químicos que llevan adelante la transformación.
El trabajo científico comenzó cuatro años atrás, y se valió de las células cutáneas de cuatro voluntarios. Cada una de las muestras ofreció 10 millones de células, lo que permitió guardarlas y generar bancos.
La experimentación es llevada a cabo en ratones diabéticos que, por manipulación genética no tienen sistema inmune, lo que les permite recibir células humanas. “Por medio de un trabajo químico logramos activar los genes de la insulina que no están activos por tratarse de piel y no de páncreas”, destacó Pablo Argibay, titular del Instituto de Ciencias Básicas y Medicina Experimental del Hospital Italiano y director del proyecto. De esta forma, las células convertidas se inyectan en una arteria por medio de un catéter, y logran revitalizar al órgano dañado. “Estamos estudiando si los ratones revierten la diabetes con la inyección de nuestras células. Hasta el momento, pudimos demostrar que comienzan a producir insulina humana”, explicó Argibay.
Los investigadores calculan que aplicar la inyección celular a un paciente diabético para lograr su curación “es el objetivo último, pero aún falta mucho recorrido, quizás en cinco o diez años estemos más cerca de la meta”. El estudio también permitirá comprender mucho mejor la enfermedad y trabajar en la prevención de sus daños colaterales como la ceguera y el daño a las arterias, y por otro lado mejorar la calidad de vida del diabético. La diabetes es una enfermedad crónica que se caracteriza por presentar niveles aumentados de azúcar en sangre (glucemia) y puede dañar las arterias y algunos órganos, en especial el páncreas. La diabetes de tipo 1 comienza generalmente antes de los 30 años. Su tratamiento requiere seguir un plan de alimentación adecuado y la aplicación de inyecciones de insulina. “Se estima que el 30% de los pacientes desarrollan complicaciones vinculadas a la insulina”, expresó.
Argibay. Fue a partir de ese dato, que el equipo comenzó a estudiar alternativas a la insulina. “Sabemos que el uso excesivo de insulina puede ocasionar problemas como la hipoglucemia que provoca desmayos, o en otros casos más severos se produce ceguera, insuficiencia renal o alteraciones cardiovasculares”, explicó el científico.
Mayor amplitud
En este sentido, el estudio podría ofrecer un tratamiento biológico para pacientes diabéticos insulino-dependientes, permitiendo que las inyecciones se aplicasen cada seis meses o un año.
Los resultados también serían aplicables en el tratamiento de la diabetes tipo 2, que suele ser consecuencia de la obesidad, o la mala alimentación entre otros factores que producen un “agotamiento del páncreas”, señaló el científico, quien también manifestó que la investigación “es promisoria y estamos muy orgullosos”.
Fuente:
Cristina de la Mata
cristinadelamata@yahoo.com.ar
delamata@cimero.org.ar
www.cristinadelamata.com.ar
 
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Autor: Arturo Hernández Yero | Contáctenos
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